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APLICACIN PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA VALORACION:

VALORACION BASADO EN RECOLECCION DE DATOS DE GORDON.

Antecedentes Personales
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Nombre: Rosendo Pez Edad: 74 aos. Direccin: no recuerda Estado Civil: Divorciado N de Hijos: 5 Fecha de Valoracin: 12/06/2012 Obra Social: no posee Fecha de Ingreso: 12/06/2012 a Hs: 22:00 Urgencia: Trasladado en mvil policial Enfermedades que padece: Diabetes, HTA Control de Enfermedades: tratamientos discontinuos debido a la carencia de Obra Social Antecedentes Quirrgicos: Apndice, Vescula, Diagnstico Mdico de Ingreso: hipotermia Nivel Educacional: Primaria incompleta

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Antecedentes de la Vivienda No recuerda la direccin especfica de su domicilio. Patrn de Mantenimiento - Percepcin de la Salud Usuario comenta que no consume tabaco (lo dejo hace ms de 20 aos, bebidas alcohlicas, ni drogas. No sabe si es alrgico a algn medicamento y refiere no ser alrgico a algn alimento.

Patrn de Actividad - Ejercicio Capacidad de autocuidado 0 = Independiente 1 = Aparato Auxiliar 2 = Ayuda de Otros 3 = Ayuda de otros equipos 4 = Dependiente/Incapaz 0 Comer / Beber Bao Vestirse / Arreglarse Evacuar Movilidad en Cama Traslados Caminar Subir Escaleras Orinar X X X X X X X X X 1 2 3 4

Observacin: paciente con mediano grado de independencia, todo lo que se refiera a traslados que sean caminando, como por ejemplo ir al bao, debe hacerlo con la ayuda de otras personas. Se encuentra gran parte del da acostado, generalmente en decbito supino y solo para comer se sienta, o se semisienta; refiere que solo se levanta para defecar, ya que tiene estable un deposito para la orina (pato) a su lado. Patrn Nutricional / Metablico Usuario se alimenta de forma oral. El rgimen alimentario durante la hospitalizacin se basa principalmente en el consumo alto de carbohidratos en las comidas. Los carbohidratos deben ser la mayor fuente de caloras en esta dieta. Consumo moderado de grasas (prescrito por el mdico). El incremento recomendado de grasas y carbohidratos ayuda a preservar las protenas en el organismo y prevenir su descomposicin excesiva. Las personas con dao heptico severo deben tener una estricta restriccin de las protenas y limitarse a cantidades mnimas de aminocidos esenciales (los que se obtienen a travs de suplementos nutricionales especiales). Uso de suplementos vitamnicos recomendados por un mdico, en especial el complejo B. Refiere no tener conocimientos dietticos. El apetito del cliente ha ido en aumento desde que ingreso al hospital, as como tambin han disminuido las nauseas; el vmito ya casi por completo ha desaparecido y no ha presentado disminucin de sentido del gusto. Paciente refiere que el no ha notado variacin en el valor de su peso, aunque reconoce que no le ha tomado mucha importancia, por lo que prefiere decir que no lo sabe. No presenta ningn trastorno de la deglucin y cuenta que su dieta se compone tanto de alimentos slidos como de lquidos.

Patrn de Eliminacin En cuanto a los hbitos de evacuacin en cliente refiere que la frecuencia es de una vez al da, con consistencia normal sin estreimiento ni diarrea y tampoco sufre de incontinencia, no presenta ostoma. Segn hbitos urinarios, la frecuencia va de 4 a 5 veces al da y que tiene como principal caracterstica una orina muy oscura (coluria), no presenta disuria ni hematuria, as como tampoco retencin ni incontinencia, presenta nicturia ya que debe orinar de 3 a 4 veces en las noches. No utiliza ningn tipo de aparatos auxiliares (sonda, intermitente-permanente, recolector o paales) Observacin: usuario presenta miccin excesiva, con nicturia importante y evidente poliuria (evidenciada y ampliada en revisin de documentos -balance hdrico- en ficha clnica); adems presenta coluria, no solo manifestada por el paciente, si no que tuve la oportunidad de observar el grado de oscurecimiento de su orina, que era demasiado evidente. Patrn de Sueo / Descanso En cuanto a los hbitos el usuario menciona que duerme alrededor de 4 horas por las noches, que no duerme siesta y que la calidad de su sueo es con problemas; adems se despierta temprano y sufre de insomnio, a veces tiene pesadillas. Observacin (situacin actual): paciente despierto pero con cierto grado de somnolencia, se nota algo cansado, adems est ojeroso y desganado. Patrn Cognitivo / Perceptual AUDICION: usuario sufre de hipoacusia bilateral con un mayor grado en odo izquierdo, no utiliza audfono; no presenta zumbidos y no tiene sordera total ni sufre de vrtigo. VISION: refiere tener visin un tanto borrosa, no presenta diplopa ni ceguera; su visin esta corregida y utiliza lentes para leer; catarata ojo izquierdo (intervenida), sin glaucoma. LENGUAJE: paciente con lenguaje poco claro, fonacin defectuosa por problemas de dentadura. Observacin: Paciente refiere tener dolor crnico en odo izquierdo, con puntuacin 5 en escala de EVA; segn descripcin del dolor, es como un zapateo constante y siente como apretones; la connotacin de crnico que recibe este dolor se evidencia por que el usuario manifiesta que el dolor suele disminuir pero nunca desaparece por completo, donde tambin encontramos fuertes episodios dolorosos que, segn l, son insoportables. No hay ningn control sobre este dolor, y no utiliza frmacos para calmarlo, solo toma aguas de hierbas en episodios fuertes. Patrn de Adaptacin / Estrs

El usuario se siente muy preocupado por su casa ya que refiere que no le gusta dejar tanto tiempo sola a su hija, adems tiene ganado caprino, el cual utilizan como principal fuente de ingreso monetario en el hogar. Esta ansioso por no saber que va a suceder con el con respecto a la hospitalizacin y a su proceso patolgico actual. Su estado emocional se ve evidentemente alterado, incluso con episodios de alto nerviosismo, los cuales refiere le dan sin razn preponderante. En lo que a eventos estresantes se refiere, no recuerda tener problemas, prdidas o cambios importantes en el ltimo ao. Patrn de Sexualidad Cliente no se realiza autoexamen testicular mensual, es ms, refiere no conocerlo y no reconoce en l algn tipo de disfuncin sexual ligada a su proceso patolgico. Patrn de Rol / Relaciones Su actividad principal hasta hace 2 aos era la minera, era pirquinero; desde entonces se ha dedicado a trabajar como pastor de ganado caprino (propio) y a la agricultura; dicha situacin laboral es no-estable, y es l junto a su hija, quienes aportan econmicamente al hogar (su hija trabaja con el en la crianza y pastoreo de su ganado), y la renta aproximada mensual es de unos $50.000 pesos.- Su sistema de apoyo se encuentra principalmente en quienes viven con l (su hija y una ahijada con trastornos del lenguaje la cual, refiere, ha criado desde pequea), luego estn sus vecinos, con los cuales tambin comparte y se apoyan entre si. Menciona no tener actividades recreativas. GENOGRAMA FAMILIAR OBSERVACIONES paciente refiere ser el cuarto hijo nacido en su familia, sus padres no eran casados solo haba relacin de unin; comenta no saber porque no llevo el apellido de su padre. Cuatro de sus hermanos estn muertos (dos mujeres y dos hombres), el resto vive, pero dice no tener relacin muy cercana con ellos. Vive con su cuarta hija y una hija adoptiva, con las cuales tiene vnculos muy estrechos; con el resto de sus hijos la relacin la defini como normal. Adems seal que no poda entregar informacin sobre los padres de su esposa, ya que no saba nada de ellos, ni tampoco saba si ellos habran tenido ms hijos, a parte de su esposa; ella falleci hace 6 aos a los 81 aos. Patrn de Valores y Creencias Usuario de religin catlica, sin restricciones religiosas y que refiere que le gustara recibir visita de sacerdote o religiosa.

VALORACION FISICA Aspectos Generales


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Nombre: ROSENDO PEZ PEZ.

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Edad: 77 aos Sexo: Masculino Peso: 88 kilos Talla: 170 cm. Estado Nutritivo: IMC 30.44 / Obesidad tipo I P.A.: 122 / 78 mm Hg Pulso: 72 x F.R.: 22 x T Ax.: 36,7 C Constitucin: Picnico Estado Mental: Alerta Posicin en la cama: Decbito supino Observaciones: adulto mayor de 77 aos con signos vitales normal, IMC 30.44; evidente obesidad.

Diagnstico Mdico Actual: ICTERICIA OBSTRUCTIVA Causa de Ingreso: Ictericia obstructiva - Colangitis Exmenes: Ex. de sangre-Ex. de orina - Perfil Heptico - Pruebas de Coagulacin. Tratamiento: (Farmacolgico), Heparina, Ranitidina, Ceftriaxona, Flagyl.