Trastornos

del desarrollo

asociados con la exposicin al alcohol durante el embarazo y la lactancia

Francisco Alcantud Marn Yurena Alonso Esteban Esteban Jimnez Pina

Dpto. Psicologa Evolutiva y de la Educacin Universitat de Valncia

Presidente de honor: David Crystal Directora de la coleccin: Gema de las Heras, e-mail: Gema.Heras@uclm.es Consejo Asesor: Marisa Prez Juli Estrella Garrido Francisco Alcantud Marn Josep Llus Barona i Villar M Luisa Calero Vaquera Julio Calvo Prez Nadia Collette Juan Miguel Company i Ramn Andrea Cucatto Fernando Cuetos Vega Ral Espert Tortajada Milagros Fernndez Prez Pablo Ferrando Garca Carlos Hernndez Sacristn ngel Herrero Blasco Ricard Huerta Ramn Juan Lagardera Otero ngel Lpez Garca Juan de Dios Luque Durn Juan Martos Prez Jos Luis Miralles Adell Isabel Navarro Ruiz Francisco Roca Sebastin M Concepcin Roncal Snchez Vicente Rosell Clar Francisco Javier Soto Jose Francisco Val Alvaro

Francisco Alcantud Marn Yurena Alonso Esteban Esteban Jimnez Pina Derechos de edicin: Nau Llibres Periodista Bada 10. Tel.: 96 360 33 36 Fax: 96 332 55 82 46010 Valencia E-mail: nau@naullibres.com web: www.naullibres.com Imprime: Ulzama Impreso en Espaa. Printed in Spain. ISBN13: 978-84-7642-903-7 Depsito Legal: V- 2.118 - 2012 Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin por escrito de los titulares del Copyright, bajo las sanciones establecidas por las leyes, la reproduccin total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidas la reprografa y el tratamiento informtico. Imagen de la portada: SAF, 2012. J.M. Alonso Diseo de portada e interiores: Artes Digitales Nau Llibres y Pablo Navarro Roncal

ndice
Prlogo..................................................................................................................................5 Captulo 1. Consumo de alcohol.....................................................................................9 1. Datos estadsticos sobre el consumo de alcohol............................................. 10 2. Consumo de alcohol en mujeres embarazadas............................................... 15 3. Consecuencias del consumo de alcohol en mujeres embarazadas.............. 16 Captulo 2. Del Sndrome Alcohlico Fetal (SAF) al Trastorno del Espectro Alcohlico Fetal (TEAF)............................................................................................... 19 1. Evolucin del trmino......................................................................................... 19 2. Sntomas y rasgos caractersticos de los trastornos del espectro alcohlico fetal...................................................................................................... 22 3. Alteraciones asociadas a los trastornos del espectro alcohlico fetal......... 25 Captulo 3. Sistemas de diagnstico y deteccin....................................................... 27 1. Deteccin de consumo de alcohol.................................................................... 29 2. Marcadores biolgicos......................................................................................... 32 3. Criterios diagnsticos.......................................................................................... 32 4. Diagnstico diferencial....................................................................................... 38 5. Factores de riesgo.................................................................................................. 42 Captulo 4. Prevalencia del Sndrome Alcohlico Fetal y de los Trastornos del Espectro Alcohlico Fetal.............................................................................................. 45 1. Datos epidemiolgicos........................................................................................ 46 2. Mtodos de medida.............................................................................................. 47 Captulo 5. Prevencin del consumo de alcohol....................................................... 51 1. Prevencin primaria............................................................................................. 53 2. Prevencin secundaria......................................................................................... 59 3. Prevencin terciaria.............................................................................................. 61 Captulo 6. Intervencin con nios............................................................................. 63 1. Dficit cognitivo y concepto de retraso mental............................................. 63 1.1. Dficit cognitivo en la funcin ejecutiva................................................. 67 1.2. Inhibicin conductual................................................................................. 67 1.3. Dficit en memoria operativa o de trabajo.............................................. 68

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2. Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDA-H).......................................... 69 3. Trastornos del espectro autista........................................................................... 72 4. Resultados de las intervenciones....................................................................... 75 4.1. Atencin temprana...................................................................................... 75 4.2. Entrenamiento en habilidades cognitivas y acadmicas....................... 77 4.3. Intervenciones con padres.......................................................................... 78 4.4. Entrenamiento en habilidades adaptativas.............................................. 79 4.5. Intervenciones farmacolgicas................................................................... 79 Captulo 7. Recomendaciones y futuras direcciones................................................ 81 Bibliografa........................................................................................................................ 83 Glosario terminolgico................................................................................................... 99 Otros ttulos de la coleccin:.......................................................................................111

Prlogo

Casi todos los nios evolucionan en el tiempo y se desarrollan a nivel fsico, a nivel motriz, a nivel intelectual y a nivel emocional siguiendo ciertas pautas o etapas confirmadas estadsticamente como normativas. Un cierto nmero de nios, sin embargo, por diferentes causas (pre-natales, peri-natales o post-natales) alteran este desarrollo, se estancan en algn estadio, no evolucionan o no evolucionan con el ritmo normativo previsto o incluso en algn caso involucionan. Los nios que presentan esta alteracin o trastorno en la pauta de su desarrollo pueden mantenerlo a lo largo de toda su vida o solo de forma transitoria. Entendemos como trastornos del desarrollo la alteracin o desviacin significativa de la pauta normativa de evolucin en cualquier dimensin (socio-emocional, cognitiva, motora, etc.). Desde las primeras intervenciones sistemticas y organizadas realizadas a finales del siglo XIX y principio del siglo XX, se desestim un planteamiento estrictamente mdico, siendo los propios profesionales sanitarios los que plantearon la necesidad de desarrollar sistemas de intervencin que fueran ms all de lo estrictamente mdico e iniciaron planteamientos teraputicos educativos, como es el caso de Philippe Pinel, Jean Etienne Esquirol, Gaspard Itard, Edouard Sguin o Mara Montessori. En la actualidad, la deteccin, diagnstico e intervencin educativa en nios con trastornos del desarrollo es un rea de trabajo interdisciplinar donde intervienen pediatras, neuro-pediatras, psiquiatras infantiles, psiclogos infantiles, psicopedagogos, pedagogos, etc. El concepto de trastornos del desarrollo se generaliz en el ltimo tercio del siglo pasado (finales de los aos setenta), como alternativa a etiquetas diagnsticas estigmatizadoras, como retraso mental, oligofrenia, subnormalidad, autismo o parlisis cerebral, para englobarlas a todas. Surge de la traduccin del trmino ingls Developmental Disabilities y plantea desde su origen un

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modelo netamente habilitador, puesto que no podemos curar a una persona con ceguera, sordera, con autismo o retraso mental, intentemos ensearles habilidades, actitudes, conocimientos, procedimientos, etc. para facilitarles su vida de adultos (Garca Snchez, 1999). En el Developmental Disabilities Act de 1977, se definen los trastornos del desarrollo como crnicos, severos y atribuibles al retraso mental, parlisis cerebral, epilepsia o autismo, porque tales condiciones consisten en alteraciones similares del funcionamiento intelectual general y de la conducta adaptativa y requieren servicios y tratamientos similares (Schopler, 1983). Desde hace ya algn tiempo, hemos sido testigos de un incremento del nmero de nios afectados por diferentes tipos de trastornos, como los trastornos del espectro autista, los trastornos por dficit de atencin e hiperactividad y otros trastornos quizs menos conocidos. Estos trastornos se caracterizan por ser un conjunto de sntomas, ms que una enfermedad en s misma. La causa de su aparicin es desconocida, aunque su base es orgnica pues en todos los casos parece existir una alteracin neuro-psicolgica. Aunque no conociendo la causa es difcil poder desarrollar un programa preventivo, sabemos que existen algunas causas o factores de riesgo genricos, como es el caso de la ingesta de bebidas alcohlicas u otras sustancias teratgenas durante la gestacin. Por este motivo, cuando hace un ao se presento la oportunidad de desarrollar un programa de prevencin del consumo de alcohol en mujeres gestantes, nos pusimos manos a la obra. Podemos encontrar referencias en la literatura, desde antes del siglo XIX, sobre los efectos de las bebidas alcohlicas consumidas durante la gestacin. La ingesta de alcohol durante la gestacin es causa de malformaciones en los fetos o en los nios/as y de alteraciones en su comportamiento o en su proceso de aprendizaje. Sin embargo, los efectos del alcohol como agente teratgeno fueron descritos posteriormente por Lemoine et al (1968) y por Jones y Smith (1973). A estos ltimos autores se les atribuye la definicin del Sndrome Alcohlico Fetal. Los teratgenos son agentes que pueden causar defectos congnitos cuando estn presentes en el ambiente fetal. Bajo esta definicin se incluye una amplia variedad de drogas, medicamentos o agentes infecciosos, fsicos y metablicos que, afectando en mayor o menor medida a la madre, estn presentes tambin en el ambiente intrauterino, puesto que son permeables a la membrana placentaria, afectando adversamente el desarrollo del feto. Los agentes teratgenos provocan cerca del 7% de las malformaciones congnitas (Alvarenga, 1997). Existe evidencia clara sobre la capacidad del alcohol como teratgeno para interrumpir o alterar el desarrollo del embrin o feto en cualquiera de las etapas de gestacin: el alcohol
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 Prlogo

aumenta el riesgo de aborto, de retraso en el crecimiento intrauterino y de malformaciones congnitas. El mecanismo por el cual se producen tales efectos es extremadamente complejo y heterogneo, y puede producirse muerte celular, alteraciones del crecimiento celular y/o interferencia en la diferenciacin celular. Estas funciones, como otros procesos morfogenticos, son las responsables del crecimiento de las clulas y del desarrollo de los organismos. Al verse afectado el proceso de desarrollo celular, se produce ms de una manifestacin en el embrin en desarrollo o en el feto, afectando tanto la forma (malformaciones congnitas) como la funcin (crecimiento, aprendizaje y alteraciones de conducta), pudiendo causar tambin la muerte embrionaria y/o fetal. Los efectos producidos en el desarrollo del embrin y/o el feto por el consumo materno de alcohol durante la gestacin se conocen bajo la denominacin de Sndrome Alcohlico Fetal (SAF). El SAF incluye retraso en el crecimiento, alteraciones en el sistema nervioso central y malformaciones faciales caractersticas. No existe un marcador biolgico de la presencia de alcohol durante la gestacin, por lo que el diagnstico del SAF implica, como resulta obvio, el reconocimiento por parte de la madre del consumo de alcohol u otras sustancias. Este reconocimiento no se produce en la mayora de las veces, o se da en las circunstancias ms graves y adversas, cuando existen malformaciones faciales que lo evidencian. Por otra parte, tambin existen casos en los que, no existiendo rasgos fsicos en el nio, es conocida la ingesta de alcohol por parte de la madre durante el embarazo y se observan las alteraciones del SAF de orden psicolgico (dficit de atencin, hiperactividad, problemas metacognitivos, falta de control ejecutivo, retraso mental, etc.). Este hecho ha llevado a desarrollar una categora clasificatoria de mayor alcance, los Trastornos del Espectro Alcohlico Fetal, que, incluyendo el Sndrome Alcohlico Fetal, tambin contempla todos los trastornos derivados del consumo de alcohol aunque no desarrollen signos fsicos faciales caractersticos. El consumo de alcohol durante el periodo gestacional es responsable de dao fsico y psquico irreversible en el individuo, y es quizs la causa ms importante de los trastornos del desarrollo, en particular del retraso mental, prevenible. La intervencin preventiva se hace ms necesaria al conocer los resultados de las encuestas sobre consumo de alcohol, que evidencian que el consumo de las mujeres en edad de gestacin se ha aproximado ms al consumo de los hombres, por lo que en trminos relativos ha aumentado su consumo. En este texto, expondremos las consecuencias del consumo de alcohol por la mujer durante la gestacin, la evolucin del concepto de Sndrome Alcohlico
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Fetal y, en la ltima parte, algunas directrices sobre la intervencin con nios que presentan la sintomatologa psicolgica ms frecuente, como son los trastornos de dficit de atencin e hiperactividad, los dficits meta-cognitivos, el retraso mental, etc.  Dr. Francisco Alcantud Marn Catedrtico de Psicologa Evolutiva y de la Educacin de la Universitat de Valencia Director del Centre Universitari de Diagnostic i Atenci Primerena (CUDAP)

Captulo 1.

Consumo de alcohol

El consumo de bebidas alcohlicas est estrechamente ligado a nuestra cultura desde tiempos inmemoriales. El alcohol es y ha sido, sin duda, la droga por excelencia en el mundo occidental. Sus efectos embriagantes fueron utilizados como vnculo litrgico por egipcios, griegos, romanos, hebreos y cristianos. El devenir histrico ha convertido las bebidas alcohlicas en sustancias ampliamente utilizadas y con una enorme aceptacin social, presentes en casi todos los rituales sociales vinculados a la cultura occidental. La cultura del siglo XX ha llevado a la universalizacin del consumo de bebidas alcohlicas y a los problemas derivados del mismo. (Pons y Berjano, 1999). El consumo abusivo de bebidas alcohlicas es el principal problema de salud pblica en las sociedades industrializadas. El alcohol ha sido considerado por la O.M.S. como una de las drogas potencialmente ms peligrosas para la salud fsica, psquica y social de las personas, por encima de sustancias tales como la cocana, los estimulantes sintticos, los alucingenos o los derivados del cannabis (Berjano y Musitu, 1987). La toxicidad asociada a sus caractersticas farmacolgicas, las alteraciones sensoriales y motoras derivadas de su ingesta excesiva y la enorme capacidad adictiva de esta droga explican la anterior consideracin. La disponibilidad de bebidas alcohlicas en Espaa es enorme. Baste comprobar la situacin de la produccin de las mismas y la posicin de Espaa en el mbito internacional: Espaa es el tercer pas productor mundial de vino, solo por detrs de Francia e Italia, con ms de 32 millones de hectolitros1. Es tambin el tercer productor de cerveza a nivel europeo, despus de Alemania y Reino Unido2, y noveno en la produccin de bebidas alcohlicas destiladas (espirituosas).
1 2 Instituto Espaol de Comercio Exterior. El vino en cifras. (http://www,winesfromspain.com) Asociacin de cerveceros de Espaa, http://www.cerveceros.org

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El patrn de consumo y el perodo gestacional en que tuvo lugar influyen tambin en la frecuencia y gravedad de las alteraciones. Adems de estos efectos sobre el hijo que nace vivo, hay que recordar que el alcohol aumenta el riesgo de abortos espontneos y de mortinatos (Guerri y Rubio, 2006). As, un estudio dans reciente (Kesmodel et al., 2002a, 2002b) indica que el consumo materno semanal de 5 o ms copas, comparado con el de hasta una copa a la semana, multiplica por 3 el riesgo de aborto. Un estudio con embarazadas de Missouri de 1989 a 2005 muestra el mecanismo por el que se produce morbilidad y mortalidad debidas al alcohol asociado a los sndromes asociados a la placenta (Salihu et al., 2011). Sudfrica tiene la mayor prevalencia de Trastornos del Espectro Alcohlico Fetal (TEAF)9del mundo y un estudio muestra que existen factores asociados a TEAF y al consumo de alcohol por mujeres durante el embarazo relacionados con la edad, el estado civil, las condiciones de vida, el consumo de tabaco, el tiempo de embarazo hasta el primer reconocimiento, el nmero de parejas sexuales, la violencia de pareja y los sntomas depresivos (OConnor et al., 2011). Por otro lado, durante la lactancia, el alcohol pasa a la leche y produce en el nio trastornos en el ritmo del sueo y en el desarrollo motor, por lo que se recomienda la abstencin de bebidas alcohlicas, al menos varias horas antes de amamantar (Little et al., 1989; Guerri y Sanchis, 1986). En resumen, las evidencias clnicas y de laboratorio sobre el efecto teratgeno del etanol (bebidas alcohlicas) son incuestionables. En cuanto a la existencia de un umbral mnimo de seguridad, las diferencias individuales hacen pensar que no existe ningn nivel mnimo seguro aunque las evidencias apuntan a una relacin entre cantidad de bebidas alcohlicas ingeridas y gravedad de los efectos en el feto. Por ultimo, con respecto al momento de la gestacin en el que se produce la ingesta de nuevo, no existe ningn momento en el que se pueda decir que no existe riesgo de dao. Tambin en este caso, las evidencias clnicas apuntan a un dao mayor y ms generalizado cuando el consumo se realiza en los primeros meses de gestacin pero no se asegura que no exista dao en otro momento, incluso durante la lactancia.

9 Para mayor clarificacin del concepto hemos dedicado el captulo II ntegramente a la conceptualizacin de Sndrome Alcohlico Fetal y Trastornos del Espectro Alcohlico Fetal.
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Captulo 2.

Del Sndrome Alcohlico Fetal (SAF) al Trastorno del Espectro Alcohlico Fetal (TEAF)

1. Evolucin del trmino

Los efectos del alcohol sobre el feto se han descrito y observado hace ya muchos aos. As, podemos encontrar descripciones en textos como Anatoma sobre la melancola, de Robert Burton, en 1621, e Inquiry into the Effects of Spiritous Liquors upon the Human Body, de Benjamin Rush, en 1808. Pero fue en 1968 cuando Lemoine et al. describen formalmente los sntomas asociados con la exposicin prenatal al alcohol en la literatura cientfica y, en 1973, cuando Ken Jones, David Smith et al., publican dos artculos en los que describen una serie de caractersticas comunes en 11 nios cuyas madres eran declaradamente alcohlicas y con evidencias de haber continuado consumiendo durante el embarazo. Estos patrones les llevaron a determinar la existencia de un sndrome consecuencia del alcoholismo o, mejor dicho, del consumo de alcohol por las madres gestantes que denominaron Sndrome Alcohlico Fetal (SAF). El SAF es la condicin ms severa y mejor descrita en los descendientes vivos de las mujeres que consumen alcohol durante el embarazo. Se caracteriza por malformaciones faciales, deficiencias de crecimiento y dficits del sistema nervioso central ( Jones and Smith, 1973) que cursar, consecuentemente, con retraso mental. El

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natal e infantil, aun en bajas dosis, permite la oportunidad para el procesamiento de estos atributos, para establecer asociaciones entre ellos o incluso para adquirir recuerdos relacionados con el contexto emocional que rodea el contacto inicial con el alcohol. Estas primeras experiencias pueden tener efectos a corto y largo plazo sobre la capacidad de respuesta posterior al alcohol en trminos de facilitar el posterior reconocimiento, la discriminacin y hasta la aceptacin de las propiedades quimiosensoriales de la droga (Molina et al., 2007). Los nios con trastornos del espectro del alcoholismo fetal (TEAF) presentan problemas cognitivos, neuropsicolgicos y conductuales, y numerosas trastornos secundarios, incluyendo depresin y trastornos de ansiedad. En general, la investigacin sugiere que existen mecanismos que relacionaran los TEAF con la aparicin en trminos estadsticos de mayor afectacin y numero de enfermedades mentales (Hellemans et al., 2010). As, por ejemplo, Olson et al. (1998) sugieren que los individuos con TEAF son constitucionalmente ms vulnerables, lo que hace que surjan ms problemas cuando son expuestos a factores de estrs. El tipo de problemas asociados suelen ser asimilables a los presentados por nios con trastornos por dficit de atencin e hiperactividad o trastorno negativista desafiante, con los mismos problemas de atencin y control de la conducta. La problemtica de la identificacin, la indefinicin y la confusin en el diagnostico llevan a no detectar estos problemas y, como consecuencia de la falta de atencin, a desarrollar cuadros ms graves que sern detectados en el momento de la escolarizacin. Barry et al. (2007) analizan el gran nmero de nios expuestos al alcohol durante la gestacin que no fueron identificados y derivados a programas de intervencin temprana, por lo que la evolucin de la sintomatologa se agrav significativamente.

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Captulo 3.

Sistemas de diagnstico y deteccin

Los trastornos del desarrollo relacionados con las alteraciones producidas por el consumo de alcohol durante la gestacin son susceptibles de ser detectadas y tratadas de forma precoz. La efectividad de la atencin temprana se relaciona directamente con la precocidad de la intervencin, la intensidad de la misma y la gravedad de la afectacin. En la actualidad no existe un tratamiento mdico especfico para el Sndrome Alcohlico Fetal o los Trastornos del Espectro Alcohlico Fetal en general. En el caso que nos ocupa, la intervencin en atencin temprana no va a depender de que se haya diagnosticado el sndrome o no. Nuestra intervencin es sintomtica y actuaremos ante un retraso psicomotor o un dficit de atencin o el sntoma que primero se evidencie. Se debe contemplar, en este sentido, el valor aadido que comporta el conocimiento del diagnstico de la causa de tales sntomas y las implicaciones psicosociales a nivel familiar. El sentimiento de culpabilidad que puede desarrollarse en padre y/o madre por el consumo no consciente o consciente puede llevar a una crisis que desencadene una ruptura familiar. Por tanto, deberemos valorar hasta qu punto es necesario o no indagar sobre los hbitos de vida y consumo de alcohol a nivel familiar en general, y particularmente, por parte de la madre durante la etapa de gestacin. En muchas ocasiones, nos encontramos con nios o adultos que presentan un cuadro de trastornos por dficit de atencin e hiperactividad, retraso mental e incluso algn trastorno dentro del espectro autista, etc. En cualquier caso,

Kaufman (1990) hacen una revisin de trabajos sobre esta cuestin, concluyendo que el impacto del alcoholismo paterno sobre los hijos/as, tiene lugar en seis reas: 1. Dificultades en el desarrollo de la identidad y la autonoma, y sentimientos de miedo e inseguridad. 2. Inadecuado desarrollo de los estadios de desarrollo psicosocial esperables. 3. Trastornos de ansiedad y sntomas de depresin. 4. Trastornos afectivos diversos. 5. Hiperactividad. 6. Trastornos de personalidad, especialmente compulsividad, rasgos pasivoagresivos, de dependencia y evasin, y rasgos antisociales.

Captulo 4.

Prevalencia del Sndrome Alcohlico Fetal y de los Trastornos del Espectro Alcohlico Fetal

Establecer la prevalencia y otras caractersticas epidemiolgicas del Sndrome Alcohlico Fetal (SAF) y los Trastornos del Espectro Alcohlico Fetal (TEAF) es un reto debido a dos problemas fundamentales: en primer lugar, la falta de consenso en la definicin del significado de los SAF y TEAF la falta de claridad o criterios diagnsticos apropiados y la inexistencia de pruebas biolgicas adecuadas hace que exista una cierta confusin en la informacin recogida por diferentes fuentes; en segundo lugar, las diversas tcnicas de recogida de informacin utilizadas, que implican que muchos estudios no puedan contrastarse debidamente. La mayora de los estudios sobre la prevalencia del SAF suelen dejar de lado los trastornos del espectro alcohlico fetal debido a las dificultades en su delimitacin. De este modo, muchos casos no son considerados y no queda claro el patrn y la prevalencia de los TEAF. Uno de los problemas ms importantes por los que no se desarrollan estudios de prevalencia de TEAF es la naturaleza multidisciplinar de su evaluacin. Es necesaria la concurrencia de trabajadores sociales, psiclogos y mdicos para poder afrontar con xito un diagnstico de TEAF, y los equipos de atencin primaria no suelen disponer de este personal. As mismo, es muy difcil realizar el diagnstico de los efectos relacionados con el alcohol fetal (ARBD y ARND) si no tenemos una confirmacin del consumo

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que han utilizado estos mtodos clnicos y activos suelen basarse en poblaciones de alto riesgo (Abel, 1995). La conclusin es que la mayora de estudios de prevalencia han subestimado los casos de identificacin de SAF y TEAF en poblaciones generales. Los estudios basados en la poblacin general dan una visin diferente de los sntomas del TEAF y, ms probablemente, una ms completa prevalencia de la mayora de categoras de TEAF. No solo la prevalencia est subestimada en los TEAF; tambin las caractersticas de los nios en los estudios clnicos son sustancialmente diferentes de las que existen en poblacin general. Los estudios pasivos o clnicos no reflejan el verdadero catlogo de sntomas con su verdadera frecuencia o el nmero apropiado de nios con TEAF. As mismo, los estudios en poblacin escolar indican que muchos nios con TEAF no estn tan afectados comportamental e intelectualmente como los de estudios clnicos. Solo los nios con los signos y sntomas fsicos y comportamentales ms obvios han sido estudiados y descritos en estudios clnicos, pasivos e incluso activos. El resto de nios con sntomas menos claros es probable que no estn diagnosticados. La investigacin de epidemiologa de TEAF en la escuela mejora la eficacia de la identificacin de casos y la logstica (los clnicos van a las escuelas), reduce costes, provee de servicios necesarios y resuelve problemas de selectividad, porque los nios en la escuela representan la poblacin general. Tambin el control metodolgico disminuye el estigma que afecta a la informacin de la madre sobre riesgos maternales. En conclusin, la prevalencia de SAF y TEAF totales en poblacin general es bastante ms alta que lo estimado previamente. Est claro que hay muchos ms casos de Sndrome Alcohlico Fetal Parcial y Trastornos del Desarrollo Relacionados con Alcohol (ARND) de los que han sido diagnosticados en el pasado. Observando todos los estudios de TEAF, se estima que actualmente la prevalencia de TEAF en poblaciones de nios escolares jvenes puede ser de 2-5% en EEUU y pases occidentales (May et al., 2009). Es verdad, entonces, que los TEAF son un problema de salud pblica mayor de lo que los investigadores haban estimado.

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Captulo 5.

Prevencin del consumo de alcohol

Cuando hablamos de prevencin, hacemos referencia a todo aquello que se hace con objeto de disminuir la incidencia de un suceso, de una enfermedad o trastorno en una determinada poblacin, reduciendo, de este modo, el riesgo de que aparezcan nuevos casos. La prevencin del consumo de alcohol debe abordarse y entenderse dentro del concepto ms amplio de Educacin para la Salud (Sieres, 1992). Con la finalidad de ubicar la prevencin en este marco, profundizaremos en los tres niveles de prevencin que clsicamente asume la comunidad cientfica, y que se fundamentan en las distintas fases de desarrollo en que se halle el fenmeno a modificar en el momento de comenzar la accin preventiva. De esta manera, podemos distinguir entre prevencin primaria, secundaria y terciaria. Entenderemos por Educacin para la Salud el proceso educativo dirigido a dotar a las personas y a la comunidad de la capacidad de aumentar su control sobre los factores que tienen influencia sobre la salud (Conselleria de Sanitat i Consum, 1993). El objetivo fundamental de la educacin para la salud ser que el mayor nmero posible de ciudadanos puedan disponer en su repertorio conductual de la mayor cantidad posible de conductas compatibles con su propio bienestar fsico, psquico y social. La conducta de salud es el resultado de mltiples variables y de complejas interacciones entre ellas. Adems de las variables provenientes del sujeto, de sus contextos sociales inmediatos y de su medio sociocultural, nos encontramos con las interacciones entre este conjunto de factores. Todos estos factores determinan

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En los TEAF, la prevencin terciaria entra en juego despus de que las enfermedades o eventos ya hayan ocasionado daos a un individuo. El objetivo es limitar la discapacidad y la restauracin de personas con su capacidad mxima posible (Anderson y McFarlane, 2000). Se trata de evitar que empeoren las consecuencias propias del trastorno ya existente, y que el nio se deteriore ms. Comprende todos los aspectos de la rehabilitacin o habilitacin, as como los de integracin y/o reinsercin social. Es aqu donde se han situado, en una primera fase de su evolucin, las tcnicas de atencin temprana. Dejar de beber durante el embarazo puede cesar o reducir las alteraciones, incluso si el feto ya est afectado. En individuos que nacen con alteraciones relacionadas con el alcohol, un diagnstico precoz es el factor ms importante contra alteraciones secundarias. Por eso es tan importante la realizacin de screening para detectar la presencia de estos nios y sus factores de riesgo (Barr y Streissguth, 2001). El principio en el que se basan los programas de Atencin Temprana es la plasticidad neuronal de los primeros aos. Asumiendo la existencia de unos procesos neuropatolgicos iniciales (PNI), se intenta evitar un incremento de la gravedad por acumulacin de alteraciones neurolgicas secundarias (ANS). Como sabemos, el desarrollo humano consiste en los cambios estructurales y funcionales que se dan en el individuo por influencias biolgicas y ambientales. Se trata de cambios progresivos y acumulativos de complejidad creciente y jerarquizada (Craig, 1997). Una vez nacido el nio, el proceso de desarrollo depender en gran medida del contexto, del entorno del nio. En muchas ocasiones, el nio nacido con SAF o TEAF puede tener un entorno poco estimulante. En otras, debido a las alteraciones neuropatolgicas iniciales (PNI), los procesos de aprendizaje naturales, que se dan en cualquier nio de forma no estructurada en el seno de las familias, no se darn o requerirn una estructuracin y sistematizacin. El papel de los centros de atencin temprana como centros educativos consiste precisamente en planificar los procesos de aprendizaje y las situaciones estimulantes para que se den estas etapas evolutivas, evitando la aparicin de dao o alteraciones neurolgicas secundarias (ANS). Para conseguir este fin, es indispensable una deteccin precoz. Recurdese, por ejemplo, que el proceso de mielinizacin del cerebro y la plasticidad cerebral disminuyen despus de los dos aos de vida.

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Captulo 6.

Intervencin con nios

Con independencia de las consecuencias de la exposicin al alcohol durante la gestacin, existen muchos nios y nias que presentan algn tipo de retraso en su desarrollo. Como concluamos en el captulo anterior, los programas de prevencin terciaria pretenden precisamente que el dao producido por la accin prevenida sea el menor posible. La descripcin del Sndrome Alcohlico Fetal y en general de los trastornos del espectro alcohlico fetal nos ha dejado un listado de posibles problemas que encontraremos en nios y nias. Pero, para la intervencin con nios, no es necesario conocer cul es el origen de los problemas, si hubo o no exposicin al alcohol. La intervencin se desarrollar bajo un prisma psico-educativo. Dado que la posible lesin ya se ha producido, lo que se intentar es que los nios se desarrollen con su mximo potencial, evitando la instauracin de patologas secundarias. La actuacin es, por tanto, fundamentalmente sintomtica. Para clarificar mejor este punto, desarrollaremos primero algunos de los rasgos caractersticos de los nios afectados por SAF y TEAF.

1. Dficit cognitivo y concepto de retraso mental

El concepto de cognicin hace referencia a la facultad de procesamiento de informacin desde la percepcin de los estmulos del entorno hasta la ejecucin o no de una respuesta al mismo. Implica por tanto un conjunto de procesos mentales:

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codificacin o decodificacin de la informacin del entorno en los mecanismos receptores, trasmisin a la memoria sensorial, proceso de integracin cognitiva por el que damos significado a la informacin de entrada, almacenamiento de la informacin en la memoria a largo plazo o modificacin de la existente, generador de respuesta, etc., incluyendo las funciones ejecutivas de control. Figura 14. Esquema de procesamiento de informacin bsico (adaptado de (Gagn, 1985))
Entorno Receptor Memoria sensorial Memoria a corto plazo Memoria de trabajo Memoria a largo plazo Mecanismos efectores

Generador de respuestas

Se escapa de los objetivos de este texto hacer una descripcin pormenorizada de la teora del procesamiento de la informacin y toda la literatura que su aplicacin ha generado. Nos centraremos en una seleccin de aquellos resultados o aquellos principios que son relevantes para el objetivo de este texto. - El registro sensorial. Nuestros receptores sensoriales estn constantemente estimulados por diversos tipos de estmulos. El propsito del registro sensorial es retener la informacin el tiempo suficiente para confirmar si deseamos procesarla. La informacin que no se atiende selectivamente ni se reconoce se descompone o desaparece del sistema. Los procesos cognitivos relacionados con el registro sensorial son el reconocimiento y la atencin. - La memoria a corto plazo (MCP). Si el estmulo es atendido suficientemente o reconocido, se transfiere a la memoria a corto plazo. La memoria a corto plazo est condicionada por el tiempo en que la informacin est activa y la cantidad de informacin que puede mantener a la vez. As, se considera MCP el tiempo que se puede retener una informacin sin ejercer sobre ella ningn tipo de accin o estrategia de recuerdo. Este tiempo en personas promedio
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Funcin Ejecutiva

Captulo 7.

Recomendaciones y futuras direcciones

La evidencia recogida sobre la plasticidad neurolgica en el desarrollo temprano del cerebro ( Johnston, 2009) sugiere que las intervenciones tempranas en nios con TEAF pueden ser una oportunidad crtica para remediar el dao cerebral provocado por la exposicin prenatal al alcohol. Lo mismo ocurre con el diagnstico temprano, ya que el diagnstico suele realizarse en edad escolar (9,5 aos, en el estudio de Olson et al., 2007). Por lo tanto, los esfuerzos deben dirigirse a un diagnstico e identificacin de nios con TEAF a una edad mucho ms temprana y proveerles de una intervencin apropiada. La persistencia a lo largo de la vida de los dficits primarios y secundarios lleva a la necesidad de apoyo y servicios a lo largo de toda la vida. Para facilitar el diagnstico y el tratamiento de TEAF, es obligatorio que los profesionales de salud, educacin, servicios sociales y sistema judicial estn entrenados adecuadamente en cmo reconocer individuos con exposicin prenatal al alcohol y en cmo intervenir. En algunos casos, es importante tambin cambiar las actitudes de los profesionales que tratan con individuos expuestos al alcohol y sus familias. Algunos piensan que el dao est hecho y no ven posibilidades de tratamiento, o provocan actitudes de culpa en los padres, que llevan a estos a no buscar servicios de ayuda. Es necesario para el tratamiento un acercamiento exhaustivo a la intervencin y coordinacin de mltiples sistemas de cuidado (Olson et al., 2007). Se han desarrollado varios programas en este sentido, como New Choices (Niccols y Sword, 2005) o el PCAP (Grant et al., 2004).

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Hay una serie de tratamientos que pueden remediar con efectividad algunos dficits asociados con la exposicin prenatal al alcohol. Los acercamientos futuros al tratamiento con poblaciones de alto riesgo deben dirigirse a dficits primarios y secundarios del TEAF. Otra direccin potencial de la intervencin futura es desarrollar y probar la eficacia de acercamientos multinivel ms exhaustivos en mltiples reas de funcionamiento para buscar efectos negativos, no solo de la exposicin prenatal al alcohol, sino tambin del ambiente postnatal adverso.

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Bibliografa

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Glosario terminolgico

Abstinencia. Resultado de evitar el consumo de drogas, ya sea por motivos de salud, personales, religiosos, morales, legales, etc. Frecuentemente, en encuestas o trabajos de investigacin, el abstinente es definido como una persona que no ha consumido drogas en un determinado perodo anterior, si bien es necesario ser cuidadoso con la definicin que en cada caso se hace de este trmino ya que, en ocasiones, las personas que han consumido drogas una o dos veces en un ao son tambin considerados abstinentes. Abuso de alcohol. Es un patrn desadaptativo de consumo de alcohol. El abuso de alcohol se diferencia del alcoholismo en que este no incluye el deseo o la necesidad compulsiva de beber alcohol, la prdida de control o la dependencia fsica. Va acompaado por una o ms de las siguientes situaciones en un periodo de 12 meses: No cumplir con las responsabilidades del trabajo, la universidad o el ho gar. Beber alcohol durante actividades que son fsicamente peligrosas tales como operar con maquinarias o conducir un automvil. Tener problemas frecuentes relacionados con el alcohol, tales como ser arrestado por conducir bajo la influencia de alcohol o causar lesiones fsicas a alguien mientras est embriagado. Continuar bebiendo a pesar de tener constantemente problemas al relacionarse con otras personas, que son causados o empeorados por los efectos del alcohol. Abuso de sustancias. Una definicin es el uso de una droga psicoactiva en la medida en que sus efectos pueden interferir seriamente con la salud o el

Otros ttulos de la coleccin:

Autismo. Un enfoque orientado a la formacin en Logopedia Martos, J. y Prez, M. (Coor.) 9788476426548 Tecnologas de ayuda en personas con trastornos de comunicacin Alcantud, F. y Soto, F.J. (Coor.) 9788476426821 Los errores lingsticos Hernndez Fernndez, A. Sndrome de Angelman: del gen a la conducta Brun, C. y Artigas, J.

9788476427019

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