A N A M N E S I S

Nombre: ______________________________________________________________
Sexo: __________________
Edad: _____ a. _____ m.

Fecha Nacimiento: ___________________

Escolaridad: __________________
Escuela: _______________________________________________________________
Informante: ____________________________________________________________
Historia escolar
Repitencias (veces, razn y reacciones): ______________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Dificultades de lectura: ___________________________________________________
Escritura: _____________________________________________________________
Clculo: _______________________________________________________________
Atencin / hiperactividad: _________________________________________________
Fsicas (audicin, visin, parlisis, etc.): ________________________________________
________________________________

Situacin familiar
Nombre de la madre:_____________________________________

Edad :________

Nombre del padre:_______________________________________

Edad:________

Situacin civil: __________________________________________________________

Escolaridad:
Padre: ________________________

Madre: ____________________________

Psic. Sussetty Altamirano Carrasco

Situacin laboral:
Padre: ___________________________________________________
Madre: ___________________________________________________
Atmosfera

familiar

(clima,

relaciones

interpersonales):

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Diversidad de criterios: ______ Separaciones: ______ Peleas: ______________________
Problemas econmicos: ______ Suceso perturbador reciente? ______ Cul?:
_____________________________________________________________________
Nmero de hermanos: ________ Edades y sexos: ________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Otros familiares o personas que vivan en el hogar: _______________________________
_____________________________________________________________________
Antecedentes de salud fsica: _______________________________________________
_____________________________________________________________________
Antecedentes de salud psicolgica: ___________________________________________
_____________________________________________________________________
Gestacin
Nio deseado?: _______ Medidas abortivas, cules?: ___________________________
Embarazo controlado: ______ N semanas de embarazo: _______ Sntomas de rechazo: __
Hipertensin: __________________ Hemorragias vaginales: ___________ Vmitos: _____
Psic. Sussetty Altamirano Carrasco

Medicamentos: __________________________________________________________
Golpes: ____________________ Drogas farmacolgicas: _________________________
Intoxicacin: ________________ Enfermedades infecciosas: ______________________
Radiaciones: __________________________ Incompatibilidad factor Rh: ____________
Otras complicaciones: ____________________________________________________
Parto
Primpara: ______ Presentacin anormal: ______________________________________
N de horas del parto: ______ Anestsicos: ____________________________________
Induccin: ________ Forceps: ______________ Cesrea: _________________________
(Nio) Llanto normal: ______ Peso: ________ Talla: __________ Color extrao?: ______
Problemas respiratorios?: __________ Espasmos?: __________ Convulsiones?: _______
Otras complicaciones?: ___________________________________________________
Desarrollo neuropsicolgico
Succin: __________________________ Deglucin: ____________________________
Desnutricin: (edad) ________________ Prdida importante de peso: ________________
Pecho: desde: _________ hasta: ________ Mamadera: desde: _________ hasta: _______
Chupete: desde: _________ hasta: __________
Edad control de esfnteres: urinario: _________________ anal: ____________________
Edad inicio del gateo: ______________ Edad inicio de la marcha: ____________________
Edad primeras palabras: ____________ Cules fueron?: __________________________
Edad emisin de lenguaje articulado: ______ Ejemplo: ____________________________
Psic. Sussetty Altamirano Carrasco

Ritmo y cantidad de sueo: _________________________________________________

Insomnio: ___________ Pesadillas: _______________ Sonambulismo: ______________
Problemas de atencin: _______________ Inquietud: __________ Impulsividad: _______
Destructividad: __________ Explosiones temperamentales: ________________________
Juegos tpicos actuales: ___________________________________________________
Adaptacin escolar: ______________________________________________________
Alimentacin actual: ______________________________________________________
Historia de morbilidad
Enfermedades alrgicas: ___________________________________________________
Operaciones: ___________________________________________________________
Intolerancia alimentaria: ___________________________________________________
Afecciones orgnicas (meningitis, encefalitis, etc.): _______________________________
_____________________________________________________________________
Febrilidad alta: _____________ Ausencias: ___________
Inconsciencia: __________________
TEC:
_____________________________________________________________________
Insolacin: ___________ Irradiacin: ____________
Corriente elctrica: __________________
Problemas metablicos:
_________________________________________________________
Endocrinos:
___________________________________________________________________
Psic. Sussetty Altamirano Carrasco

Vasculares:
___________________________________________________________________
Tumores:
____________________________________________________________________
Cefalas o Migraas:
___________________________________________________________
Intoxicaciones:
________________________________________________________________
Accidentes:
___________________________________________________________________

Hospitalizaciones: (edad, motivo, duracin, evolucin):

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Observaciones

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Psic. Sussetty Altamirano Carrasco

HABILIDADES BSICAS

PATRONES
CONTROL DE ESFNTERES

Llevar al nio al bao

Bajarse las prendas

Sentarse en el inodoro

Levantarse del inodoro y limpiarse

Subirse los pantalones

Lavarse las manos

HABITOS DE HIGIENE
LAVADO DE MANOS

Abrir la llave

Mojarse las manos

Ponerse jabn

Frotarse

Enjuagarse

Cerrar la llave

Secarse con la toalla

LAVADO DE CARA

Abrir la llave

Mojarse la cara

Ponerse jabn en la cara

Frotarse

Enjuagarse

Cerrar la llave

Secarse con la toalla

SONARSE LA NARIZ

Se pone el pauelo sobre la nariz manteniendo

cerrada una fosa nasal

Se suena en el pauelo

Retira el pauelo apretando la base de la nariz

Limpia la nariz con la parte limpia del pauelo

Repite el procedimiento con la otra fosa nasal

Arroja el pauelo al tacho de la basura

PEINARSE
Psic. Sussetty Altamirano Carrasco

Humedecer el cabello
Pararse frente al espejo
Coger el peine
Lisar el cabello de arriba hacia abajo y/o de adelante

Hacia atrs

VESTIDO

POLO, CAMISETA

Identificar su prenda de vestir

Identificar la parte posterior reconociendo la

etiqueta

Pasar el polo sobre la cabeza

Meter un brazo luego el otro por las mangas de

la prenda

Bajar el polo acomodndose

PANTALN

Identifica su prenda de vestir

Identifica la parte delantera reconociendo cierres

y bolsillos

Colocar los pies en cada pierna del pantaln

Subirlos hasta la rodilla, cadera y cintura

Subir el cierre

Abotonarse
MEDIAS

Identificar su prenda

Identificar punta y taln de la media

Remangar la media

Colocarla en la punta de los pies

Jalar hasta el taln

Jalar hasta arriba

PONERSE LOS ZAPATOS

Abrir el zapato

Levantar la lengeta

Colocar la punta del pie

Deslizar el pie hasta asentar el taln

Ajustar el zapato
ALIMENTACIN
COMER

Coger la cuchara y/o cubiertos adecuadamente

Llena la cuchara con el alimento

Llevar la cuchara a la boca

Psic. Sussetty Altamirano Carrasco

Retener el alimento con los labios

Retirar la cuchara
Masticar el alimento con la boca cerrada
Hacer uso de la servilleta

BEBER

Sostiene el vaso o taza

Lleva el vaso o taza a la boca
Inclina y bebe el liquido, contenindolo en la boca
sin derramar o gotear
Pone el vaso nuevamente en su lugar

Psic. Sussetty Altamirano Carrasco