BAB I Definisi dan Sinonim Definisi Sindrom steven Johnson (SSJ) merupakan sindrom yang mengenai kulit, selaput

lendir di orifisium, dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari ringan sampai berat, kelainan pada kulit berupa erithema, vesikel/bula, dapat disertai purpura.1 SSJ: < 10% pelepasan epidermal. SSJ/NET: 10 30% pelepasan epidermal. NET: >30% pelepasan epidermal.2

Sinonim Berbagai sinonim dipakai untuk penyakit ini, diantaranya eritema multiforme mayor, namun yang lazim dipakai adalah SSJ.1 Eritema multiforme adalah reaksi inflamasi kulit dan mukosa dan bukannya penyakit sistemik. Lesi ini apabila menjadi bula, dan di panggil SSJ apabila kondisi lesi menjadi berat dan terjadi penyebaran deskuamasi permukaan mukosa.3

BAB II Epidemiologi Insidens SSJ dan nekrolisis epidermal toksik (NET) diperkirakan 2 3 % per juta populasi setiap tahun di Eropa dan Amerika Serikat. Umumnya terpadat pada orang dewasa. Pada dewasa imunitas telah berkembang dan belum menurun seperti pada usia lanjut.1 Boleh terjadi pada semua umur, tetapi paling banyak pada dewasa lebih 40 tahun. Jumlah insiden yang sama pada kedua jenis kelamin, dan factor risikonya adalah pada pasien dengan sistemik lupus eritematosus dan HIV/AIDS. Ada juga penelitian yang mengatakan rasio laki laki berbanding perempuan yang mengidap SSJ adalah 2:1. 2,7 Faktor risiko dapat disimpulkan seperti berikut: 5 a. Penyakit penyakit yang dideritai seperti infeksi virus, penyakit yang menurunkan imunitas seperti HIV dan sistemik lupus eritomatosus dan Chronic inflammatory disease. b. Genetic. Mempunyai genetic yang membawa gen HLA B12 menyebabkan seseorang lebih rentan terhadap SSJ. Pada bagian Asia Selatan iaitu negara negara seperti Malaysia, Hong kong, Taiwan dan Singapura, agen terbanyak menyebabkan SSJ ialah allupirinol.7 Lebih daripada 2 per 3 kasus SSJ, pasien baru sahaja menderita infeksi saluran nafas atas sebelumnya.7

Etiologi Penyebab utama adalah alergi obat, lebih dari 50%. Sebagian kecil karena infeksi, vaksinasi, penyakit graft versus host ,neoplasma, dan radiasi. Pada penilitian Adhi Djuanda selama 5 tahun (1998 2002) SSJ yang diduga alergi obat tersering adalah disebabkan analgetik / antipyretic (45%), disusul karbamazepin (20%) dan jamu (13,3%). Sebagian besar jamu dibubuhi obat. Kausa yang lain ialah amoksisilin, kotrimoksasol, dilantin, klorokuin, seftriakson, dan adiktif. 1 Pasien dewasa dan tua biasanya disebabkan oleh penggunaan obat obatan dan keganasan, manakala pada pasien pediatrik, biasanya lebih cenderung disebabkan oleh infeksi daripada obat obatan dan keganasan.7 Obat obatan dan risikonya menyebabkan SSJ / NET: 2 Risiko tinggi Allupirinol Risiko rendah Ridiko dicurigai Tiada bukti risiko Aspirin

Asam acetic NSAIDs Paracetamol ( contoh: diklofenak) (acetaminophen) Pyrazoline analgesics Corticosteroid NSAID yang

Sulfamethoxazole Sulfadiazine Sulfapyridine

Aminopenicillin Cephalosporins Quinolones

Sulfonylurea Thiazide

lain Furosemide

kecuali aspirin Sulfadoxine Sulfasalazine Cyclines Macrolides Sertraline Aldactone Calcium blockers Carbamazepine Lamotrigine B blockers Angiotensin channel

converting inhibitors Phenobarbital Angiotensin

enzyme

II

receptor antagonis Phenitoin Phenylbutazone Nevirapine Oxicam NSAIDs Thiacetazone Statin Hormone Vitamins

Penyebab infeksi pula biasanya disebabkan oleh, 6,7 a. Herpes (herpes simplex atau herpes zoster) b. Influenza. c. HIV d. Diphtheria. e. Typhoid. f. Hepatitis. g. Malaria dan trikomonas. h. Coccidiomykosis, dermatifitosis dan histoplasmatosis. i. Virus Epstein barr dan enterovirus pada anak anak. Selain itu, SSJ dapat juga disebabkan oleh terapi radiasi dan cahaya ultraviolet.

Pathogenesis Penyakit ini menurut Adhi Djuanda dan Mochtar Hamzah adalah sama dengan NET disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas tipe II (sitolitik) menurut klasifikasi Coomb dan Gel. Gambaran klinis atau gejala reaksi tersebut bergantung kepada sel sasaran (target cell).1 Sasaran utama SSJ dan NET ialah pada kulit berupa destruksi keratinosit. Pada alergi obat akan terjadi aktivitas sel T, termasuk CD4 dan dan CD8, IL 5 menigkat, juga sitokin sitokin yang lain. CD4 terutama terdapat di dermis, sedangkan CD8 pada epidermis. Keratinosit epidermal mengekspresi ICAM 1, ICAM 2, dan MHC II. Sel Langerhans tidak ada atau sedikit. TNF a di epidermis meningkat.1

Gejala klinik Sindrom ini jarang dijumpai pada usia 3 tahun ke bawah karena imunitas belum berkembang. Keadaan umumnya bervariasi dari ringan sampai berat. Pada yang berat kesadarannya menurun, pasien dapat soporous sampai koma. Mulainya penyakit akut dapat disertai gejala prodromal berupa demam tinggi, malese, nyeri kepala, batuk, pilek dan nyeri tenggorokan. Dalam beberapa hari, sebagai tambahan pada erosi pada membrane mukosa multiple, beberapa blister berkembang macula purpura atau atypical target lesion. Kejadian ini seterusnya mengakibatkan permukaan kulit mati dan menggelupas1,4,6 Gejala gejala sistemik lain adalah seperti: Demam: demam lebih tinggi pada NET daripada SSJ. Sistem kardiovaskular: nadi mungkin melebihi 120x/menit. Renal: boleh terjadi tubular nekrosis dan gagal ginjal akut.2 Pada SSJ ini terlihat trias kelainan berupa kelinan kulit, kelainan selaput lendir di orifisium dan kelainan mata.1 a. Kelainan kulit Kelainan kulit terdiri atas eritema, vesikel, dan bula. Vesikel dan bula kemudian memecah sehingga terjadi erosi yang luas. Disamping itu dapat juga terjadi purpura. Pada bentuk yang berat kelainannya generalisata. b. Kelainan selaput lendir di orifisium. Kelainan selaput lendir yang tersering ialah pada mukosa mulut (100%), kemudian disusul oleh kelainan di lubang alat genital (50%), sedangkan di lubang hidung dan anus jarang ( masing masing 8% dan 4%). Kelainannya berupa vesikel dan bula yang cepat memecah hingga menjadi erosi dan ekskoriasi dan krusta kehitaman. Di mukosa mulut juga dapat terbentuk

pseudomembran. Di bibir kelainan yang sering tampak adalah krusta bewarna hitam yang tebal. Lesi di mukosa mulut dapat juga terdapat di faring, traktus respirotarius bagian atas, dan esofagus. Stomatitis dapat menyebabkan pasien sukar / tidak dapat menelan. Adanya pseudomembran di faring dapat menyebabkan keluhan sukar bernapas. c. Kelainan mata Kelainan mata merupakan 80% diantara semua kasus, yang tersering adalah konjungtivitis kataralis. Selain itu juga dapat berupa simblefaron, ulkus kornea, iritis dan iridosiklitis. Di samping trias kelainan tersebut dapat pula terdapat kelainan lain, misalnya: nefritis dan onikolisis. Apabila terdapatnya gejala gejala di bawah ini, pasien dinasihatkan untuk pergi mendapatkan perawatan kegawatdaruratan sedini mungkin, antara gejalanya adalah: 5 a. Nyeri pada kulit yang meluas tanpa diketahui penyebabnya. b. Udem pada muka. c. Blister pada kulit dan jaringan mukosa lain. d. Urtikaria kronis. e. Pembengkakan lidah. f. Rash merah atau ungu pada kulit yang menyebar. g. Kulit menggelupas.

Komplikasi Komplikasi yang tersering ialah bronkopneumonia, yang didapat sekitar 16% diantara seluruh kasus. Komplikasi yang lain ialah kehilangan cairan/darah, gangguan keseimbangan elektrolit, dan syok. Pada mata dapat terjadi kebutaan.1 Pada kulit, boleh terjadi pembentukan parut, hipo dan hiperpigmentasi, erupsi nevomelanocytic nevi, pertumbuhan abnormal pada kuku. Boleh juga menyebabkan infeksi sekunder pada kulit sehingga dapat menyebabkan meningitis atau sepsis.2, 5 Komplikasi yang lain pula dapat menyebabkan sepsis. Sepsis terjadi apabila bacteria dari infeksi yang massif masuk ke dalam peredaran darah. Sepsis seterusnya dapat menyebabkan syok dan kerosakan alat alat dalam.5 Kerosakan organ organ dalaman juga boleh terjadi. Ini karena SSJ menyebabkan lesi- lesi pada organ organ hingga dapat menyebabkan inflamasi pada paru ( pneumonitis ), jantung ( myocarditis ), hati ( hepatitis ) dan ginjal ( nephritis ).5 Pada mata, kelainan yang boleh terjadi adalah sjogren like sicca syndrome dengan defisiensi mucin pada air mata, entropion, trichiasis, metaplasia squamosa, neovaskularisasi pada konjungtiva dan kornea, symblepharone, keratitis pungtata, parut pada kornea, fotofobia persisten, mata rasa terbakar, gangguan penglihatan, kebutaan.2 Pada anogenitalia, kelainan yang boleh terjadi ialah phimosis dan sinekia pada vagina.2

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium Hasil laboratorium tidak khas. Jika terdapat leukositosis, penyebabnya kemungkinan karena infeksi bacterial. Kalau terdapat eosinofilia kemungkinan karena alergi. Jika disangka penyebabnya karena infeksi dapat dilakukan kultur darah.1 Histopatologi Gambaran histopatologisnya sama dengan erithema multiforme, bervariasi dari perubahan dermal yang ringan sampai nekrolisis epidermal yang menyeluruh. Kelainan berupa: 1 1. Infiltrate sel mononuclear di sekitar pembuluh darah dermis superficial. 2. Edema dan ekstravasasi sel darah merah di dermis papilar. 3. Degenerasi hidropik lapisan basalis sampai terbentuk vesikel subepidermal. 4. Nekrosis sel epidermal dan kadang kadang di adneksa. 5. Spongiosis dan edema intrasel di epidermis. Rontgen dada Indikasi rontgen dada adalah jika dicurigai penyebabnya adalah pneumonitis, jika tidak suspek penyakit ini, biasanya pemeriksaan ini tidak dilakukan.7

Diagnosis banding Diagnosis SSJ tidak sulit karena gambaran klinisnya khas yakni terdapat trias kelainan seperti yang telah disebutkan. Karena NET dianggap sebagai bentuk parah SSJ. Maka hendaknya dicari adakah terdapat epidermolisis. Umumnya pasien berbaring, jadi diperiksa punggungnya. Apabila terdapat epidermolisis, maka diagnosisnya menjadi NET. Pada NET keadaan umumnya lebih buruk daripada SSJ.1 Sebagai diagnosis banding ialah NET. Penyakit ini sangat mirip dengan SSJ. Pada NET terdapat epidermolisis generalisata tidak terdapat pada SSJ. Perbedaan lain biasanya keadaan umum pada Net lebih buruk.1 Selain itu, diagnosis banding SSJ adalah luka bakar, Staphylococcal Scalded Skin Syndrome, toxic shock syndrome dan pemphigus.7

Pengobatan Stevens-Johnson syndrome memerlukan perawatan di rumah sakit, sering di unit perawatan intensif atau unit luka bakar. 2,6 Menghentikan obat penyebab Langkah pertama dan paling penting dalam mengobati sindrom Stevens-Johnson adalah untuk menghentikan obat yang mungkin penyebabnya. Karena sulit untuk menentukan obat mana yang mungkin menyebabkan masalah, dokter dapat merekomendasikan kepada pasien supaya berhenti memakai semua obat yang tidak penting.6

Perawatan supportif Saat ini tidak ada rekomendasi standar untuk mengobati sindrom Stevens-Johnson. Perawatan supportif yang mungkin diberikan sementara dirawat di rumah sakit meliputi: Pengganti cairan. Karena kulit hilang dapat mengakibatkan kehilangan yang cairan tubuh yang signifikan, mengganti cairan adalah bagian penting dari perawatan. pasien mungkin menerima cairan dan nutrisi melalui sela yang ditempatkan melalui hidung dan masuk ke perut pasien (nasogastrik tube).6 Perawatan kulit. Kompres dingin dan basah akan membantu menenangkan lecet sementara kulit sembuh. Tim perawatan kesehatan dengan lembut akan membuang kulit mati, dan kemudian, pada daerah kulit yang terbuka akan ditutup dengan perban mengandungi salep anestesi topikal jika diperlukan. Namun, pada penelitian yang lan mengatakan tindakan debridement tidak dianjurkan. 2,6 Apabila melibatkan oropharing, perlu dilakukan suction sesering mungkin tuntuk mengelakkan aspirasi pneumonitis.2

Diagnosis dan berikan perawatan infeksi, termasuk sepsis ( demam, hipotensi, dan perubahan status mental ).2

Lesi pada mata perlu dirawat sedini mungkin dengan erythromycin ointment.3 Ciclosporin dan thalidomide pernah digunakan.4

Obat-obatan Obat umum digunakan dalam pengobatan sindrom Stevens-Johnson meliputi:6

* obat penahan nyeri untuk mengurangi ketidaknyamanan. * Antihistamin untuk meringankan gatal. * Antibiotik untuk mengendalikan infeksi, bila diperlukan. * steroid topikal untuk mengurangi peradangan kulit.

Selain itu, pasien mungkin diberikan obat obat berikut yang saat ini sedang dipelajari sebagai pengobatan sindroma Stevens-Johnson: * Intravena kortikosteroid. Obat ini dapat mengurangi keparahan gejala dan memperpendek waktu pemulihan pasien jika dimulai dalam waktu satu atau dua hari ketika gejala pertama muncul. Glukokortikoid sistemik diadministrasi sedini mungkin dan dosis tinggi dikatakan menurunkan morbiditas dan mortalitas penyakit ini. Namun, jika penyakit ini sudah lama, penggunaan glukokortikoid dikontra indikasikan. 2,6 * Imunoglobulin intravena (IGIV). Obat ini mengandungi antibodi yang dapat membantu sistem kekebalan pasien menghentikan proses sindroma Stevens-Johnson. Namun penggunaan obat ini masih diperdebatkan. 2,6

Pencangkokan kulit Jika area kulit yang cidera luas, pencangkokan kulit, iaitu menghilangkan kulit dari satu daerah tubuh pasien dan meletakkannya pada tempat yang cidera, mungkin diperlukan untuk membantu penyembuhan. Perawatan ini jarang diperlukan. 6

Jika penyebab sindrom Stevens-Johnson dapat dieliminasi dan reaksi kulit berhenti, kulit biasanya mulai tumbuh dalam beberapa hari. Pada kasus yang parah, pemulihan penuh mungkin memakan waktu beberapa bulan.6 Konsultasi Pakar kulit (dermatologist) adalah yang paling mungkin mendapatkan diagnosis, dengan atau tanpa biopsy.7 Kasus yang berat mungkin memerlukan penglibatan ahli luka bakar atau ahli bedah plastic. Spesialis penyakit dalam da spesialis anak diperlukan untuk perawatan rawat inap. Spesialis mata dikonsultasikan jika melibatkan mata. Tergantung pada organ organ yang terlibat, pasien mungkin dikonsulkan ke spesialis gastroenterology, spesialis paru, spesialis urologi.7 Follow up

Kompres

saline

dapat

diberikan

pada

kelopak

mata,

bibir,

dan

hidung.

Pemeriksaan yang teliti harus diperlukan setiap hari untuk memantau superinfeksi sekunder. Profilaksis antibiotik sistemik tidak bermanfaat, terutama di era resistensi multi-obat ini. Antimikroba diindikasikan pada kasus infeksi saluran kemih atau kulit karena boleh menyebabkan bakteremia.7

Prognosis Kalau kita bertindak cepat dan tepat, maka prognosisnya cukup memuaskan. Bila terdapat purpura yang luas dan leukopenia prognosisnya lebih buruk dan terdapat bronkopneumonia penyakit ini dapat mendatangkan kematian.1 Mortalitas sekitar 5%. Penyakit ini mungkin memburuk pada 10 hari pertama sebelum membaik kurang lebih dalam 30 hari. Kerosakan pada mata mungkin permanen dan dapat menyebabkan kebutaan. 5 Untuk menduga prognosis pada penderita SSJ atau TEN, kita gunakan skore scoring system for patients with epidermal necrolysis ( SCORTEN ) iaitu:2 SCORTEN Faktor prognosis Umur lebih 40 tahun Nadi lebih 120x/menit Kanker atau malignan Luas permukaan lebih 10 percent Level urea serum lebih 10mM Level serum bikarbonat kurang 20mM Level glukosa serum lebih 14mM Poin 1 1 1 1 1 1 1

SCORTEN 0-1 2 3 4 Lebih 5

Kadar kematian (%) 3.2 12.1 35.8 58.3 90

Pencegahan Pasien harus mengetahui dan sentiasa awas terhadap obat yang boleh memberikan kesan seperti ini padanya, dan obat obat yang lain dengan tipe yang sama. Obat obatan ini jangan pernah diadministrasi.2