CLNICA I ACTIVIDAD ORIENTADORA 08 TTULO: PRINCIPALES SNTOMAS Y SIGNOS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

MORFOFISIOLOGA

Como recordarn de sus estudios de Morfofisiologa, el aparato circulatorio contribuye a la homeostasis de otros aparatos y sistemas del organismo, a travs del transporte y distribucin de la sangre a los tejidos, entregando sustancias como oxgeno, nutrientes y hormonas, y retirando los desechos.

De esta afirmacin se deduce que cualquier alteracin en su funcionamiento conduce a trastornos en el organismo, que de no tratarse rpidamente provocaran severos daos y en ocasiones la muerte.

INTERROGATORIO

En la maana de hoy durante la clase prctica, observaron la realizacin del ex fsico cardiovascular y seguro que durante tu prctica docente en el consultorio has asistido a un paciente que padece de enfermedad cardiovascular, stas en s; son responsables de la mayor parte de la morbilidad en adultos que concurren a la consulta mdica ambulatoria y de urgencia.

Deben recordar de las asignaturas precedentes, los aspectos anatomo funcionales de este sistema, lo que les permitir comprender la sintomatologa, y hallazgos durante la exploracin.

En este sistema el interrogatorio, es el que nos coloca en condiciones de llegar al diagnostico, ya que en ocasiones se encuentran pocos hallazgos al ex fsico o este resulta normal. Por lo que decimos que el interrogatorio es la llave del xito en estos casos.

SNTOMAS Y SIGNOS CARDIOVASCULARES

Es por ello que debemos resaltar la importancia de la anamnesis prxima y remota, veamos algunos aspectos:

La edad: es un factor de importancia, en las primeras edades se presentan las anomalas congnitas con mayor frecuencia y en las edades avanzadas las patologas coronarias.

El sexo es otro factor que no determina pero tiene importancia, en el sexo femenino por ejemplo durante el embarazo pueden aparecer enfermedades de este sistema.

Entre los antecedentes personales cobran inters los hbitos txicos como el consumo de alcohol y del tabaco.

La profesin que se desempea es importante pues los pacientes que estn ms expuestos a tensiones emocionales y estrs son los ms propensos a padecer de estas enfermedades.

Aunque no se ha demostrado la herencia en las enfermedades cardiovasculares si existe una predisposicin a ellas entre miembros de una familia.

Profundiza estos elementos en tu libro de texto.

Los principales sntomas de este sistema son el dolor, la disnea, las palpitaciones y las manifestaciones enceflicas

El dolor y la disnea, los que unidos a los signos del choque de la punta, el roce pericrdico, y los soplos cardiacos, sern abordados en la actividad de hoy.

Estos y otros sntomas se presentan de forma aislada y combinada en diversos sndromes cardiovasculares.

DOLOR DE CAUSA CARDIOVASCULAR

Comenzaremos por el dolor de causa cardiovascular.

La tendencia es localizar el dolor cardiovascular en el trax; y no todo dolor torcico es debido a esta causa, lo que ya fue profundizado durante el estudio del sistema respiratorio.

Se trata de dolor provocado en el corazn o los grandes vasos que salen de l, lo que se llama dolor central; aquel que se origina en arterias y venas de los miembros se denomina dolor perifrico.

Por la importancia y frecuencia nos dedicaremos al dolor central.

En las ltimas dcadas del pasado siglo se puso de manifiesto la teora aceptada que explica el dolor refirindose a la accin de las prostaglandinas y sus precursores que estimulan los receptores, y la

participacin del reflejo viscerosensitivo como parte del mecanismo directo del dolor.

Profundiza la fisiopatologa del dolor en tu libro de texto.

DOLOR CARDIOVASCULAR

El dolor de causa central, se clasifica en dolor anginoso, dolor precordial y algia precordial.

Ante todo dolor precisars las caractersticas semiogrficas: su localizacin, Calidad, Irradiacin, Duracin, intensidad, condiciones de aparicin y sntomas asociados, el dolor anginoso se caracteriza por ser agudo ,localizarse en la regin precordial, de carcter profundo, de duracin de unos segundos a minutos que el paciente refiere la sensacin de

muerte inminente o angustia, que se irradia al hombro izquierdo, brazo izquierdo en particular a la porcin cubital o interna del brazo hasta el dedo meique, al cuello y que aparece relacionado al esfuerzo a emociones, al fro y en ocasiones en reposo.

Su causa fundamental es la isquemia del msculo cardiaco.

SEMIOLOGA DEL DOLOR

Algunas preguntas que debemos realizar al paciente frente a un dolor precordial de posible etiologa cardiovascular son las siguientes:

Se relaciona con el esfuerzo? Cul es su duracin? Qu tipo de actividades desencadenan el dolor? Que tan intenso es??? Descrbalo en una escala el 1 al 10 Se irradia al cuello, espalda hombro o brazo? Se acompaan de otros sntomas Cules son? Como se alivia?

SEMIODIAGNSTICO

El Semiodiagnstico anginoso.

considera tres tipos fundamentales del dolor

Los que se distinguen por la duracin, las condiciones de aparicin, y por el cuadro clnico.

Dolor de La insuficiencia coronaria aguda sin oclusin: Es un evento producido por el dficit de circulacin coronaria de forma brusca y acentuada sin oclusin del vaso, ejemplo: durante un gran esfuerzo, shock traumtico o quirrgico o grandes hemorragias con cada brusca de la tensin arterial, el dolor se caracteriza por ser breve asociado a hechos anteriormente citados.

Dolor de la angina de pecho tambin se llama angina de esfuerzo por ser este el que lo origina, pero no es exclusivo porque en ocasiones se presenta al reposo, dura varios minutos, es fugaz, y se debe a oclusiones parciales de la luz de la arteria coronaria.

Dolor del infarto de miocardio se caracteriza por aparecer en reposo o al levantarse, su duracin es ms prolongada puede durar horas, es

intenso prolongado, con sntomas acompaantes que lo delatan como son nauseas, vmitos, frialdad de la piel, sudoracines, shock, moderada alteraciones del ritmo a la auscultacin es producido por embolia o

trombosis de las coronarias, es un evento oclusivo mecnico.

Debes profundizar en el semiodiagnstico en tu libro de texto.

El dolor precordial simple

definido como dolor superficial, es de

intensidad moderada, de escasa irradiacin. Se presenta en afecciones del pericardio como, la pericarditis, afecciones articas como las aortitis sifilticas, a veces en sujetos sensibles con extrasstoles entre otras causas.

Las algias precordiales se localizan en cualquier punto, son bien localizadas, acompaada de de hiperestesias cutneas, disnea nerviosa, palpitaciones, las que se consideran de causa psicgena. Otras causas seran lesiones osteoarticulares, dilatacin gstrica y espasmo del cardias, entre otras.

Revisa en tu libro de texto bsico la semiognesis y semiografa de estas y en el material que aparece en tu CD.

DOLOR TORCICO DE CAUSA CARDIOVASCULAR

Hasta aqu hemos abordado los distintos tipos de dolor torcico de causa cardiovascular, sus caractersticas, el semiodiagnstico, la

semiognesis y su clasificacin lo que te permite valorar la importancia de un interrogatorio bien dirigido, sin despreciar ni olvidar ningn hallazgo o elemento semiolgico.

Hay

que

destacar

una

causa

de

dolor

torcico

de

origen

cardiovascular, que es agudo, repentino muy profundo, de localizacin retroesternal, con sensacin de desgarro, causado por el aneurisma disecante de la aorta lo que representa un cuadro muy grave y mortal, que puede simular un infarto agudo del miocardio.

El dolor torcico por su importancia ser objeto de estudio en el seminario de la semana y en la discusin de caso clnico lo que te permitir profundizar en este tema.

DISNEA

Otro sntoma frecuente como ya citamos es la disnea de causa cardiovascular.

La disnea fue estudiada entre los sntomas respiratorios con sus diferencias y caractersticas distintivas.

En este caso se debe a trastornos de la hematosis producida por el pulmn congestionado lo que da lugar a:

Disminucin de la capacidad de los alvolos, rigidez pulmonar, disminucin de la permeabilidad capilar, y broncoespasmo reflejo.

Otros factores que contribuyen son: La composicin fisicoqumica de la sangre. La disminucin del debito cardiaco. Los Factores reflejos en el pulmn ingurgitado. El aumento del consumo de oxigeno. La disminucin del debito sanguneo pulmonar. El factor fundamental de la disnea cardiaca es pulmonar.

Todos

estos

Factores

han

sido

estudiados

en

asignaturas

precedentes, y deben ser revisados en tu libro de texto

DISNEA CARDIACA

Un dato semiolgico de gran importancia es diferenciar si la disnea es respiratoria o de origen cardiovascular??? Un buen interrogatorio, la

observacin y el examen fsico detallado te conducirn a distinguirla.

La disnea de causa cardiovascular Se clasifica en:

 Disnea de esfuerzo, como su nombre lo indica aparece al esfuerzo, a los pequeos, a los medianos,, y grandes esfuerzos o disnea de escalera. Disnea de decbito aparece al acostarse y se alivia o disminuye al adoptar una posicin erecta, llamada ortopnea. Disnea paroxstica de aparicin brusca casi siempre de noche, y no es motivada por el esfuerzo, los ejemplos ms conocidos son: el edema agudo del pulmn y el pseudoasma cardiaco los que se distinguen por su semiografia. Disnea continua es permanente y se presenta en enfermos con gran anasarca por congestin visceral

Arritmia respiratoria ya estudiada en sistema respiratorio, estos tipos de disnea.

Debes diferenciarla de la disnea nerviosa o jadeante.

Todas ellas deben ser revisadas en tu libro de texto. Podrs observarla en tu prctica docente en cualquiera de los escenarios donde te encuentres.

DISNEA PAROXISTICA

Por sus caractersticas y frecuencia nos detendremos en la disnea paroxstica.

Esta aparece generalmente en horas nocturnas, de forma sbita, no es motivada por esfuerzos, y es producida por un mismo fenmeno.

Como expresamos anteriormente, sus ejemplos ms caractersticos son: el edema agudo del pulmn que es un grado ms avanzado del pseudoasma cardiaco.

Ambos procesos son de comienzo sbito, despiertan al paciente y le causan angustia, producen sudoracin, palidez, tos poco intensa, con escasa expectoracin, viscosa y en ocasiones sanguinolenta.

La causa fundamental de este tipo de disnea es la congestin pulmonar brusca, producida por el dficit funcional del ventrculo izquierdo.

EXAMEN FSICO

La toma del pulso y la tensin arterial constituyen elementos inseparables del examen fsico CV, esto ya fue estudiado en asignaturas precedentes y demostrado en la clase prctica de hoy, debes profundizarlo en tu estudio independiente y precisaras las alteraciones ms frecuentes en la prctica diaria en los diferentes escenarios de la atencin mdica junto a tu profesor.

Recuerda su tcnica adecuada pues puedes establecer errores diagnsticos

El examen fsico del sistema cardiovascular requiere de educacin del odo y seguir las recomendaciones para su realizacin.

Las 4 maniobras se realizan con la metdica mostrada durante la clase prctica, donde la auscultacin tiene preponderancia, y la percusin es realizada con menor frecuencia, sin dejar de subestimarla.

La palpacin complementa la inspeccin, pero de hecho se combinan en este sistema para obtener signos de valor semiolgico en diferentes regiones.

Nos referiremos a la regin precordial donde el latido de la punta o pex cardiaco puede estar alterado.

La inspeccin y palpacin Nos permitirn apreciar si existen alteraciones del choque de la punta, ya conoces sus caractersticas normales.

Ahora nos referiremos a sus alteraciones

Describirs sus caractersticas semiogrficas: ritmo, frecuencia, situacin y forma.

Las principales alteraciones del choque de la punta atendiendo a su localizacin son:

Desplazamiento hacia la izquierda por hipertrofias de aurcula izquierda.

Hacia arriba en casos de hipertensin abdominal por ascitis y quistes gigantes.

Hacia abajo por hipertrofia de ventrculo derecho.

A la derecha como es el caso del derrame pleural izquierdo.

Algunas caractersticas distintivas lo definen como: choque en cpula de Bard cuando es ms prominente, amplio e impresiona como un globo inflado y ocurre por hipertrofia de ventrculo izquierdo por estenosis artica.

Revisa estos contenidos en tu libro de texto

Durante la auscultacin, resulta de vital importancia detectar la presencia de soplos para ello es indispensable identificar un patrn normal e identificar los componentes de los ruidos valvulares, sus diferencias, y su proyeccin en la pared torcica.

Estos se atribuyen a turbulencias al paso de la sangre por los orificios valvulares, los que pueden estar estrechos o cerrarse de manera insuficiente la vlvula.

Atendiendo a esto pueden ser sistlicos, diastlicos y sisto diastlicos.

Para cada uno

de ellos se definen atributos o caractersticas que

permite diferenciarlos y estos son: intensidad, tiempo, timbre, momento en que Aparecen, duracin, sitio donde se auscultan mejor, propagacin o irradiacin, modificaciones que sufren con: la respiracin, el esfuerzo, cambios de posicin y tratamiento.

Observa y recuerda los sitios de auscultacin cardiaca, los que se relacionan con la proyeccin valvular.

Cuando se ausculta un soplo se deben definir las siguientes caractersticas que son de gran valor semiolgico.

La intensidad se representa en 6 grados que van desde muy dbil casi imperceptible hasta intensidad mxima la que puede escucharse aun sin la utilizacin del estetoscopio.

El tono: puede ser desde grave hasta agudo.

El Timbre est en relacin con la lesin valvular: puede ser suave, aspirativo, rasposo, o spero,

El Momento en que se escuchan: ya sea la sstole, la distole ambas. La Duracin: es cunto tiempo ocupa durante la sstole o la distole.

El Sitio: si se ausculta en la punta, en la base, o en el mesocardio,

La Irradiacin: est en dependencia de la vlvula afectada y

Modificaciones que sufren: a los cambios de posicin, la respiracin, al esfuerzo, o al tratamiento, es necesario expresar que los soplos orgnicos generalmente no se modifican por la posicin

SOPLOS CARDIACOS ORGANICOS MS FRECUENTES

Para mejor comprensin de los principales soplos cardiacos te recomendamos revisar la fisiopatologa del ciclo cardiaco y el material que aparece en tu CD donde se organizan las caractersticas de cada unos de los soplos. La simple clasificacin no es lo que te permitir la comprensin,. solo la conseguirs con la interpretacin fisiopatologa e identificacin semiolgica.

Insistimos que lo ms importante no es referir estas, si no identificarlas en la prctica.

Durante el trabajo independiente realiza un cuadro sinptico con las caractersticas semiogrficas de los principales soplos cardacos y su semiodiagnstico.

SEMIODIAGNSTICO

Los Soplos del mesocardio patolgicos a nivel del corazn.

tambin revelan entidades o procesos

Los soplos sistlicos a este nivel se relacionan con comunicacin inter ventricular, llamada enfermedad de Roger producida por la presencia de un orificio en el tabique ventricular lo que permite el paso de la sangre del ventrculo izquierdo al derecho, esto origina un soplo holosistlico, de regurgitacin, de gran intensidad, agudo, rasposo,, e irradia en forma de barra a la regin precordial.

Tiene origen congnito y se presenta en la infancia.

ESTENOSIS MITRAL

La estenosis mitral o estrechez de la vlvula mitral se observa frecuentemente como complicacin de la fiebre reumtica, por

calcificaciones y de etiologa congnita.

Produce una valvulopatia caracterstica desde el punto de vista auscultatorio.

Sus caracteres distintivos a la auscultacin son:

La presencia de un soplo a nivel

de la punta del corazn, que puede

holodiastolico, de tono grave, en forma de rodamiento,

irradiarse al mesocardio, se ausculta mejor en decbito lateral izquierdo, y se ha descrito su ritmo caracterstico como ritmo de Duroziez que tiene como particularidades: Chasquido de apertura de la vlvula, arrastre diastlico, reforzamiento o soplo presistlico y un segundo ruido reforzado.

Revisa la semiografia y semiodiagnstico de este soplo en tu libro de texto.

Esta valvulopata ser integrada de ESTA semana.

objeto de

estudio en la discusin clnica

Escucha atentamente el ritmo de Durozies.

ROCE O FREMITO PERICARDICO

Otro ruido que es posible encontrar se relaciona con las hojas del pericardio inflamadas durante una pericarditis en sus inicios. El roce entre ambas es capaz de generar un ruido que se sobrepone a los normales del corazn y se llama frote pericrdico, el cual, si es intenso, puede dar un frmito pericrdico.

Son ruidos speros y se sobreponen a los ruidos normales. Conviene auscultarlos estando el paciente en apnea espiratoria, sentado e inclinado hacia delante y aplicar algo de presin con el estetoscopio. Los ruidos se pueden auscultar en la sstole y en la distole; cuando se ubican slo en la sstole se pueden confundir con un soplo. La localizacin es variable, pero se escuchan mejor en el 3er espacio intercostal, a la izquierda del esternn.

Revisa estos elementos en tu libro de texto.

DIAGNSTICO

Los medios diagnsticos disponibles en la actualidad han favorecido y esclarecido las patologas cardiovasculares en especial las valvulopatias.

Un medio diagnostico no invasivo de utilidad para el registro de la funcin cardiaca es la electrocardiografa ambulatoria o prueba de Holter, que recibe este nombre en honor a su creador, el cual consiste en el

registro

del

electrocardiograma

del

paciente

mientras

realiza

sus

actividades habituales. Suele estudiarse en un perodo de 24 a 48 horas.

Las principales indicaciones del electrocardiograma ambulatorio son:

Evaluar sntomas relacionados con alteraciones del ritmo.

Valorar el riesgo de eventos cardacos futuros en pacientes sin sntomas de arritmias.

Medir la variabilidad de la frecuencia cardaca en pacientes con riesgo de arritmias.

Evaluar tratamiento antiarrtmico.

Evaluar la funcin de marcapasos.

Y el Control de la isquemia.

ESTUDIO INDEPENDIENTE

Otros sntomas y signos de origen vascular estn previstos como parte del estudio independiente, entre estos se encuentran: lipotimia, sincope, vrtigo, claudicacin intermitente, cianosis, alteraciones del pulso y de la tensin arterial, reflujo hepatoyugular , edema, circulacin colateral, alteraciones del ritmo, de los que debes precisar su semiotecnia semiografa, semiognesis y semiodiagnstico

Revisa los sntomas y signos generales que pueden constituir valiosos aportes semiolgicos en los procesos cardiovasculares.

EVIDENCIAS IMAGENOLGICAS

El estudio del sistema cardiovascular por imgenes tiene como pilar fundamental el telecardiograma. Proviene de dos palabras: tele que significa lejos y cardiograma que significa corazn. Consiste en una radiografa simple de trax posteroanterior realizada a una distancia de 72 pulgadas, lo cual evita la distorsin de la imagen cardaca.

El telecardiograma contiene 4 vistas fundamentales que son frontal o posteroanterior, oblicua anterior derecha, oblicua anterior izquierda y lateral, esta ltima es opcional su realizacin.

En la vista frontal del telecardiograma visualizamos en su contorno derecho la vena cava superior y el arco derecho de la aurcula derecha. En el contorno izquierdo se observa la aorta, la arteria pulmonar, la orejuela izquierda de la aurcula izquierda y el ventrculo izquierdo.

La vista oblicua anterior derecha nos informa si existe crecimiento de la aurcula izquierda pues desplaza el esfago. La vista oblicua anterior izquierda informa el crecimiento de la aurcula izquierda cuando desplaza hacia arriba el bronquio izquierdo. Cuando la punta del corazn rebasa la columna vertebral refleja el aumento de tamao del ventrculo izquierdo.

El ndice cardiotorcico informa el tamao del rea cardaca para determinar la existencia de cardiomegalia.

Se traza una lnea horizontal que une los bordes internos de los arcos costales pasando por los hemidiafragmas, esa distancia se denomina dimetro transversal torcico (DTT). Se trazan dos lneas, la primera desde el borde externo de la aurcula derecha al centro del mediastino (A) y la segunda desde el centro del mediastino al borde izquierdo del ventrculo izquierdo (B), cuando la suma de A+B es menor que la mitad del DTT, el

ndice cardiotorcico es normal. Cuando dicha suma es mayor que la mitad DTT diagnosticamos cardiomegalia.

El aumento de tamao del ventrculo izquierdo conocido como cardiomegalia a predominio izquierdo se caracteriza por aumento del ndice cardiotorcico con descenso de la punta del corazn hacia el diafragma.

Es importante visualizar correctamente los hilios del pulmn ya que el fallo ventricular izquierdo conlleva a la ingurgitacin vascular de los mismos como un signo de insuficiencia cardaca.

EVIDENCIAS IMAGENOLGICAS OPACIFICACIONES VASCULARES

La opacificacin vascular de las arterias coronarias recibe el nombre de coronariografa, examen fundamental para el estudio de las

coronariopatas. Puede realizarse por cateterismo selectivo o por angiotac. Mostramos una coronariografa por cateterismo selectivo donde se aprecia estenosis de la arteria coronaria derecha. En la imagen se aprecia una coronariografa por angiotac donde existen mltiples estenosis arterias coronarias. de las

Esta imagen corresponde a una tomografa axial computarizada multicorte donde se observan calcificaciones de la pared de la arteria coronaria izquierda.

La opacificacin vascular de las venas se denomina flebografa, estudio que tiene gran valor para el diagnstico de la insuficiencia venosa, las vrices y la trombosis venosa. En la imagen se aprecia la opacificacin del eje venoso espleno portal con la presencia de vrices esofgicas tratadas.

La aortografa es la opacificacin vascular de la aorta traco abdominal. En las imgenes se observa una aortografa abdominal que evidencia una hiperplasia fibromuscular de la arteria renal derecha y una aortografa torcica que revela coartacin de la aorta torcica.

La opacificacin vascular de las arterias cerebrales recibe el nombre de angiografa cerebral. Mostramos una imagen donde se aprecia un aneurisma de la arteria cerebral media.

EVIDENCIAS IMAGENOLGICAS

Como

complicacin

del

infarto

agudo

del

miocardio

puede

desarrollarse en la pared ventricular izquierda una dilatacin denominada aneurisma ventricular. En el RX de trax se observa deformidad y abombamiento del Ventrculo izquierdo. En la TAC simple y a color se aprecia la dilatacin aneurismtica.

EVIDENCIAS IMAGENOLGICAS DOPPER

El examen doppler determina el flujo sanguneo. Permite obtener una grfica denominada espectro donde lo que se registra por encima de la lnea es positivo y es sangre que se acerca al transductor, lo que se registra por debajo es negativo y constituye la sangre que se aleja del transductor. Esto facilita conocer la direccin del flujo sanguneo.

El doppler a color refleja en color rojo la sangre que se acerca al transductor y en color azul la sangre que se aleja del mismo. Es un estudio de gran valor para el diagnstico de las cardiopatas congnitas.

El doppler dupplex consisten en poder registrar simultneamente el espectro y la imagen a color, lo que es muy importante para el diagnstico de las lesiones valvulares estenticas.

CONCLUSIONES

Los datos personales del paciente aportan elementos tiles y no pocas veces fundamentales para la orientacin diagnstica, razn por la cual deben ser puntualizados antes del anlisis de los sntomas y signos. Las afecciones del aparato cardiovascular pueden originar dolor por diversos mecanismos y en cualquier sector del organismo, pero el ms comn es el dolor de origen isqumico. La disnea originada por una afeccin cardiovascular suele manifestarse cuando aumentan las demandas metablicas y en

consecuencia por el esfuerzo muscular y la tensin emocional presente an durante el reposo fsico y mental.

o estar

La Auscultacin es el mtodo exploratorio que brinda mayor

informacin en el examen fsico cardiovascular. Los soplos cardacos son elementos semiolgicos de gran importancia en la prctica mdica diaria y su correcta identificacin necesita de un entrenamiento sistemtico. La informacin que brinda el electrocardiograma ambulatorio no solo tiene valor diagnstico sino que tiene valor pronstico en diferentes patologas. Los mtodos imagenolgicos en su conjunto permiten evaluar la anatoma, patologa y funcin cardaca en forma no invasiva, con alta

capacidad tcnica, diagnstica y teraputica y riesgo y costo bajos.