CLASES DE CONDICIONAMIENTO VICARIO

Condicionamiento vicario primario: En este la experiencia consiste en la observacin de

la forma en que otro organismo experimenta el condicionamiento (clsico o instrumental). Dado este caso depende de la observacin de la conducta de un modelo, otro trmino para referirse a ste sera modelamiento conductual. a) condicionamiento clsico vicario A un observador se le muestra un modelo que est experimentando condicionamiento clsico, apetitivo o defensivo. b) condicionamiento instrumental vicario Un observador es expuesto a un modelo sometido a condicionamiento instrumental, Como sabemos existen cuatro procedimientos instrumentales: reforzamiento positivo, reforzamiento negativo, castigo positivo y castigo negativo. Un espectador puede observar mientras un modelo experimenta cualquiera de estos procedimientos.

El condicionamiento vicario secundario: En este los estmulos y respuestas en realidad

no son mostrados, ms bien representados de manera simblica. Hay que dudar que dicho modelamiento simblico se pueda aplicar al condicionamiento vicario clsico pero puede ser aplicado al vicario instrumental, que a su vez se puede aplicar al dar una direccin en forma de modelamiento lingstico. Como explica Bandura (1971) "Al consultar las descripciones escritas en los manuales de instrucciones, las personas reciben ayuda para ensamblar y operar equipo complicado o para aprender la conducta apropiada en casi cualquier situacin. a) extincin vicaria Bandura y Frances Menlove (1968) la utilizaron para ayudar a nios a sobreponerse de su miedo a los perros. Les mostraron una serie de ocho pelculas, dos cada tercer da, algunos vieron a un nio de su misma edad interactuando con un sabueso, conforme avanzaban las pelculas el nio interactuaba cada vez ms con el perro. Un segundo grupo de nios observo pelculas similares slo que en este caso haba ms modelos, varios nios que interactuaban con varios perros de diferentes edades y tamaos (ambos). El resto de los nios vio pelculas sobre Disneylandia y Marinelandia. Los resultados mostraron que los nios que haban recibido extincin vicaria haban perdido el temor. b) modelamiento participante Otra tcnica de observacin que ha demostrado ser efectiva combina los procedimientos vicarios con el condicionamiento directo, sta tcnica es el modelamiento participante y fue diseada por

Brumhilde Ritter (1968). En ste, el espectador primero observa la forma en que el modelo realiza el acto deseado y en seguida ste dirige al observador para que realice la misma conducta. La extincin vicaria y el modelamiento participante han mostrado ser efectivos para modificar la conducta adquirida por medio del condicionamiento vicario o del condicionamiento directo. Las formas verbales de modelamiento son utilizadas ampliamente debido a que por medio de las palabras se puede transmitir una variedad casi infinita de patrones cuya demostracin conductual sera extremadamente difcil y llevara mucho tiempo hacerla".

CASOS CLNICOS

PRIMER CASO
Evaluacin y Tratamiento Psicolgico de un Caso de Alcoholismo Severo

Autores: Fco. Javier Lpez-Gonzlez. (Psiclogo especialidad Clnica y de la Salud. Investigador Principal en Ansiedad/Asma. Servicio Neumologa. Hospital de san Juan de Alicante. Doctorando en Medicina Interna. UMH. Elche. Gabinete de Psicologa del Centro Mdico Estacin). ALICANTE.

M Teresa Prez Marn. (Estudiante en prcticas de Psicologa U.N.E.D.). Madrid. TAS. Centro Socio-Asistencial Dr. Esquerdo. Santa Faz. Alicante.

RESUMEN (ABSTRACT) En el texto que sigue exponemos la presentacin de un caso de evaluacin y tratamiento cognitivo-conductual de alcoholismo. Adems de la descripcin del tratamiento psicolgico, se menciona brevemente el farmacolgico, al llevar el sujeto una larga evolucin de su cuadro, (patrn de ingesta de muchos aos y, abusivo) siendo as necesario para su desintoxicacin.

Como patologa co-mrbida o cuadro psicolgico de base encontramos un problema de fobia social con dficit en habilidades sociales y asertividad; condiciones causantes como pudimos comprobar en la terapia- de que el sujeto consumiese de forma reiterada alcohol de manera exagerada. Otros problemas a nivel ms psicolgico generados por el consumo insistente de la bebida fueron: de tipo marital, de distanciamiento de los hijos, de insomnio de mantenimiento, problemas sexuales y prdida de reforzadores externos que, fueron remitiendo tras la intervencin psicolgica y farmacolgica. PALABRAS CLAVE (KEY WORDS): alcoholismo, tratamiento psicolgico, fobia social, patologa dual. INTRODUCCIN El consumo abusivo de alcohol es un grave problema sanitario y social para el pas de Espaa, en el que se estima que haya unos tres millones y medio de alcohlicos aproximadamente segn las ltimas estadsticas del ministerio de Sanidad y Consumo. Del mismo modo, el ya tradicional consumo de bebidas -como el vino o cerveza- de baja graduacin alcohlica, se han visto reemplazadas por un consumo cada vez mayor de bebidas con un alto nivel de la misma. Los graves problemas que sufre nuestro pas y sus jvenes con el conocido botelln, en el que se combinan refrescos con destiladas en cantidades alarmantes de consumo en fin de semana, pone de relieve la triste realidad de que para salir y divertirse, hay que beber abusivamente o de forma desmesurada. Por otra parte, cada vez se dispone de ms evidencia a travs de los estudios realizados, acerca del hecho de que antes del consumo abusivo (que en un principio poda ser normal), existe una patologa psicolgica de base que, hace del alcohol el medicamento ms usado desde la antigedad y, respuesta que se mantiene conductualmente por reforzamiento negativo; es decir, por alivio del malestar ocasionado por cualquier otro trastorno de base. En el caso que les proponemos se trataba entre otras conductas problema- la fobia social (trastorno de ansiedad social), del sujeto que nos hizo pensar que sera el desencadenante del cuadro y de su mantenimiento. Decir, para terminar la introduccin que existen en la actualidad, diversos modelos de intervencin para el alcoholismo, que integran varios componentes o ingredientes activos. Tal es el caso de la Community Reinforcement Approach, (CRA), de Hunt y Azrin, 1973. Del mismo modo, se sucedieron distintos paquetes de tratamiento, casi todos incluan entrenamiento en habilidades sociales (de afrontamiento o estndar), y/ habilidades de comunicacin; todos ellos comparados frente a grupos control (lista de espera u otras formas de tratamiento, como el tpico consejo mdico educativo, grupos de discusin, o terapia conductual familiar). De todos ellos el que mostr mejores indicadores de efectividad y eficacia fue el pionero de Hunt y Azrin (La aproximacin CRA). No es ocioso tampoco recordar que la prevencin de la recada debe ser fundamental en cualquier abordaje teraputico por lo que se hace imprescindible tenerla muy en

cuenta a la hora de aplicar el mismo. Un ejemplo de ella lo podemos encontrar en el programa de Marlatt y Gordon, 1985. La terapia conductual familiar mostr tambin resultados estadsticamente significativos frente a otras formas de tratamiento, consejo o recomendaciones mdicas, como as lo sealan las investigaciones de McCrady, et al 1986; McCrady et al, 1991. EXPOSICIN DEL CASO Sujeto. El varn Jos M., de 54 aos de edad acude a consulta del gabinete remitido por uno de los mdicos del mismo Centro de Especialidades mdicas, acompaado de su esposa. Solicita tratamiento aduciendo presiones por parte de su mujer. En esta ocasin ya le ha dicho concretamente que: coge sus cosas y a sus hijos y se va de casa porque no puede soportar el problema por ms tiempo. Tiene tres hijos, dos chicos de 24, 20 y una chica de 13 aos respectivamente. Es trabajador de banca y su esposa trabaja como maestra de primaria. Poseen un nivel socio-econmico medio-alto. Viven en una urbanizacin privada con jardines, pistas de tenis, paddle, gimnasio, etc., en una zona residencial frente al mar, en una ciudad costera. Historia del problema. Jos M., dice beber desde los 14 o 15 aos. Cuando comienza a salir con los amigos y a relacionarse con chicas durante los fines de semana. Comenta que: tena ms soltura para pedir bailar o dirigirse a una chica sino: me senta incapaz. Posteriormente durante el estudio de su carrera en la universidad, se apuntaba a todas las fiestas de la facultad (como excusa para poder beber ms, ya que dice: nadie me ganaba). Le consideraban como una esponja En la universidad fue entonces cuando conoci a su mujer y al quedar con ella a diario y observar sus conductas, pensaba que el patrn de bebida de Jos M., era normal. Tras dos aos de relacin se casaron y fue cuando empezaron a hacerse notorios y/o ms patentes los consumos de alcohol (sobre todo durante los fines de semana). Aproximadamente coincidiendo con el nacimiento de su ltima hija, Jos comienza a beber de manera ms desmesurada, llega ms tarde de lo habitual a su casa algunos das de la semana, poniendo excusas de todo tipo (laborales, horas extras, averas con el vehculo, encuentro con viejos amigos, etc.). Situacin que en ltimo ao se ha hecho insostenible por producirse de manera cotidiana (con el consiguiente gasto econmico) e inclusive producindose el hecho de regresar a casa de madrugada, con sntomas evidentes de embriaguez severa. En una ocasin lo tuvieron que llevar a casa sus amigos del bar en un estado de semi-inconsciencia que precis su traslado al servicio de urgencias del hospital de su ciudad, dnde se le administr vitamina B6 y se deriv al domicilio, con derivacin a su mdico de Atencin Primaria. En su casa ya, la situacin se haba vuelto insostenible para aqul entonces: sus hijos mayores son conscientes del problema de su padre y su hija de 13 aos comienza a realizarle sondeos a su

madre del tipo: a pap se le nota raro, pap ya no quiere estar conmigo tanto tiempo como estaba antes. Ha visto reducido su crculo de amistades restringindolas a las de bar, no tienen por as decir, actividad social alguna ms que la que tiene su esposa de forma separada (con sus amigas de tomar caf, tiendas, etc.). Alguna relacin que mantena con varios compaeros de trabajo, se ha visto mermada tambin por su problema: cuenta como si le hubiesen dado de lado. La actividad sexual es otra fuente de asperezas en la pareja ya que a pesar de que Jos est como ms activo en este sentido, su mujer se queja en otra entrevista separada, por supuesto- de que se ha vuelto ms torpe o lerdo y tosco a la hora de iniciar la relacin, le cuesta ms que antes tener y mantener la ereccin y en una ocasin la quiso forzar. En su trabajo asimismo presenta problemas, ya que en alguna que otra ocasin por sus sntomas y malestar ha dejado de acudir, poniendo a su esposa en la tesitura de mentir a sus jefes aduciendo causas de otra ndole como gripes, otras enfermedades infecciosas, etc., ella reconoce que claramente lo que estaba haciendo es encubrirlo en realidad. Tambin por las maanas, en el mismo, aduce ponerse nervioso ante las exigencias de las labores a realizar, poniendo como ejemplo que a veces evita realizar llamadas de telfono relacionadas con sus gestiones en el banco o, las deriva o delega en otros compaeros. Aunque ms tarde nos comenta que: casi todos se aprovechan de m As, por las maanas, el motivo que relata a veces (para no ir al trabajo), es el de encontrarse con gran ansiedad y bastante mal cuando se levanta, (solicitando bajas laborales por gastroenteritis, etc..,) vomitando a veces o con nuseas, temblores en las manos casi siempre, calambres y entumecimiento en las piernas. Y por las noches cada vez duerme peor; ya que, est muy intranquilo, desasosegado y tiene muchas pesadillas. No parece que tenga trastorno del nimo grave, y, aunque ahora est muy suspicaz, no parecen existir delirios paranoides, de persecucin o perjuicio. Solicita tratamiento motivado por las presiones por parte de su mujer. En esta ocasin ya le ha dicho concretamente que: coge sus cosas y a sus hijos y se va de casa porque no puede soportar el problema por ms tiempo. Su esposa nos cuenta que cada vez se emborracha con ms frecuencia, (olvidando al mismo tiempo casi todo lo sucedido el da anterior); en repetidas ocasiones la pareja discute porque la mujer argumenta que su marido se pone muy irritable cuando bebe: parece que no sea la persona que conoc, y sus celos, en principio normales, van en aumento: se molesta sobremanera cuando piensa que me miran otros hombres. Afirma asimismo, que ha tenido asimismo varios problemas en el trabajo en el ltimo ao, al haber tenido discusiones con varios compaeros. Aprovechando que su aseguradora trabaja con el Centro Mdico, consulta varias veces con mdico de general y especialistas que tras realizar las exploraciones y anlisis, pruebas complementarias, etc., revelan 1: una cardiopata, (alteracin en intervalos de ondas), 2: polineuritis, 3: hepatopata etlica (marcadores hepticos seis veces superiores a la normalidad) y volumen corpuscular medio

alterado. Es decir, que haba una destruccin de tejido heptico que pudiese remitir si cesaba en su consumo. (Estado pre-cirrtico). Jos M., tras hablar con los distintos especialistas y, comentarles que en alguna ocasin ha realizado intentos infructuosos de dejar la bebida, (de acuerdo con el estado de contemplacin de Prochaska y DiClemente, 1983), stos estn de acuerdo en su mayora, en que sea remitido al gabinete de Psicologa del Centro, a pesar del tratamiento farmacolgico instaurado, a lo que el sujeto accede, aunque con algo de renuencia a ser visitado por psiclogos. EVALUACIN. Entrevista. J. M. relata en el modelo de la entrevista conductual, (Llavona, 1997), que ha sido desde siempre vergonzoso y tmido, poco aceptado por sus amigos y compaeros de trabajo. Que beba, ya para no notar esos sntomas tan desagradables, templar sus nervios, que acontecan cuando se levantaba por las maanas y que l atribua a otras causas. (El saber que tena que soportar el ambiente laboral). Se le nota algo ansioso y balbuceante, as como preocupado por si lo suyo tendr solucin. Se le nota preocupado en exceso ante la necesidad laboral de mantener reuniones en las que tiene que hablar en pblico, con una periodicidad de dos o tres veces por semana. (No emite opinin alguna y sus respuestas se limitan a monoslabos).Cuando el terapeuta pregunta sobre sus relaciones sociales, se pone tenso y a la defensiva diciendo que se ruboriza cuando habla con desconocidos (o con personas poco asiduas) y, sobre todo, con las personas del sexo opuesto. Aspecto que dice no le ocurra cuando beba o se tomaba al menos alguna copa. Reconoce su consumo abusivo de alcohol, aunque no lo toma tan en serio como su mujer, y en alguna ocasin haba llegado a planterselo (estadio de contemplacin), como para presionarlo a que: se pusiese en manos de mdicos. As pues incluimos como nica motivacin/estrategia para el cambio, la respuesta disuasoria de Mara y la escasa duda sobre la preparacin para la accin de Jos. Ante las preguntas del psiclogo responde con sinceridad aunque algo receloso ya que, nunca ha ido a uno. Se le explica en qu consiste una intervencin psicolgica: entrevista, evaluacin, tratamiento y seguimiento; as como que sus desajustes psicosociales le impedimentan la vida, acepta pues, la misma, un tanto resignado ante las amenazas de su mujer. Al explorar los niveles de actividad, nos encontramos con que dice que ha dejado de lado toda actividad social (cenas o comidas de empresa, celebraciones, reuniones familiares, etc.), cindose su escasa vida social a sus compaeros de bar y, en menor medida, los del trabajo. Participa escasamente en las reuniones de empresa. (Por lo que se le apercibi en una ocasin). Tambin ayudaba a su hija menor en los deberes y ahora no lo hace, y tena intereses como la pesca, caza y tiro olmpico con conocidos que no frecuenta por beber excesivamente y, ocupar, obviamente, su tiempo en las estancias en los bares.

Entrevista (con su mujer a solas), Mara dice sentirse desbordada ante el problema de Jos, que muchas veces le ha dicho que deje de beber por sus hijos y por l mismo y no le ha hecho caso; que est afectando el problema a todas las esferas: sociales, familiares, etc., que en su trabajo ella tambin ha notado que no rinde como antes al desvelarse por las noches y no descansar bien, que las discusiones en casa (tanto con ella como con los hijos) cada vez son ms frecuentes; as como que en el terreno sexual ella le ha cogido cierta aversin por su hedor a alcohol y su descuido en la limpieza o aseo personal. Del mismo modo nos indica que pasa mucho tiempo fuera de casa sin necesidad en el bar, cosa que antes no haca dedicndose ms a sus hijos. En algunas ocasiones no iba a casa a comer, dada la hora laboral (maestra), de su esposa. Le explica Mara al psiclogo que ante su desesperacin fue a hablar con un abogado por recomendacin de una amiga y de su hermana; y que en su casa tiene los documentos para iniciar su trmite de separacin, porque ya no puede resistirlo ms. El terapeuta le explica que no est as porque l quiere; que la dependencia al alcohol, est considerada como enfermedad; y que pasa tantotiempo fuera de casa, en el bar por que necesita beber; que su marido es probable que tenga un problema de interaccin o actuacin social y que sea ste el que lo mantiene; que entiende su ansiedad pero que tenga un poco de paciencia ya que muy probablemente tras la evaluacin y el correspondiente tratamiento, empiece a notar cambios en su persona. Se le dice asimismo que se precisar de su colaboracin dndole pautas o directrices a seguir para solucionar conjuntamente y como observadora externa el problema de Jos. Se validan exteriormente los datos obtenidos en la primera entrevista con Jos, contrastndose que lo que dijo era cierto y se evala el manejo de contingencias familiar inicial, respecto a los comportamientos motivo de intervencin, objetivndose asimismo otro problema asociado, pero relativamente resuelto, que es el econmico, al tener alguna deuda derivada de sus excesos y haber tenido que saldarla por medio de un prstamo familiar que abonan mensualmente al allegado. Instrumentos de Evaluacin. Para la evaluacin primaria del problema, al resultar multidisciplinar, se recurri a solicitar en un principio, ayuda especializada mediante un hemograma completo, un ECG, y la exploracin por parte de un neurlogo. Desde la objetividad bio-mdica, presentaba una alteracin en determinadas ondas del ECG; polineuritis, a nivel neurolgico y su hgado presentaba (en conjuncin del anlisis con una ecografa) una hepatitis alcohlica, que podra conducir a cirrosis si no se cesaba en el consumo. As pues, este paciente no se pudo beneficiar de un programa de bebida controlada al uso, como las propuestas de Cceres, 1984 o Buceta, 1987, por la cardiopata, la neuropata y, la hepatopata detectadas, cuadros stos que desaconsejaban absolutamente el consumo de alcohol si quiera en cantidades mnimas. Para la evaluacin cognitivo-conductual del problema o problemas asociados, se utilizaron: la entrevista conductual de Luis Mara Llavona, 1999, la escala de asertividad de Rathus, (Rathus,

1973); el SPAI (Turner et al, 1989), (Social Phobia and Anxiety Inventory), la escala de ajuste marital de Locke y Wallace, 1959), el test MALT para diagnstico de alcoholismo, (traduccin de Rodrguez Martos, 1989) en el que extrajo 4 de puntuacin, confirmando as el alcoholismo; el BDI y auto-registros ad hoc de actividades cotidianas, as como de conductas problema. Anlisis Topogrfico y Funcional. A continuacin presentamos el anlisis tanto funcional como topogrfico de la conducta de beber, como de aquellas respuestas disfuncionales y, a las que haba que prestar tratamiento o intervencin segn nuestro criterio: Beber alcohol. Se constata a travs de las analticas y lo relatado por el sujeto que ingiere cantidades notorias de alcohol, en concreto: dos copas de coac en ayunas, tres o cuatro cervezas antes de la comida y casi una botella de vino durante la misma, a mitad de tarde dos combinados de tnica con ginebra y un par de whiskies tras la cena, en la que tambin tomaba algo de vino. (Todo esto desde hace cuatro o seis meses aprox.). El patrn de conducta de beber es impulsivo, solitario o a escondidas en la mayora de las ocasiones, siempre tiene algn pretexto para consumir, apura hasta la ltima gota de todo el vaso donde se le sirve e incluso demanda a veces que se lo llenen hasta el borde. Una vez inclusive tena dicho en el bar al camarero que, cuando viese el vaso vaco, lo llenase sin mediar palabra. Se hace constar as que el antecedente ms inmediato de la conducta de beber de Jos, era el evitar el sndrome abstinencial que tena como consecuencia una reduccin de la ansiedad y malestar general, refuerzo negativo por un lado y, pensamos que positivamente, adems de por su efecto euforizante (desinhibicin social). Interacciones sociales y asertividad Se confirma que el antecedente ms relevante de la conducta de beber en el sujeto es de tipo social o asertivo; es decir, cada vez que interacciona o debe demandar algo, reivindicar sus derechos, no ceder ante las pretensiones de jefes, compaeros, etc., as como relacionarse con compaeras o personas del sexo opuesto, le lleva a beber ms cuando tiene algn evento de este tipo o afrontar estresores de tipo social. Como consecuentes se sealan un decremento de las respuestas de ansiedad ante el consumo, as como una satisfaccin subjetiva difusa que no saba explicar Jos. Problemas maritales Dficit en el nivel de comunicacin que se ve exacerbado por los alejamientos de casa, (para pasar ms tiempo en el bar), esposa como estmulo discriminativo negativo ante el propsito de dejar de beber y, por ltimo disfunciones sexuales como consecuencia de beber alcohol en exceso, as como ligera aversin por parte de su esposa Problemas de distanciamento con los hijos.(Pasar ms tiempo en casa).

Debido a sus largas estancias en espacios donde se expende alcohol y a que Mara muchas veces no quera que sus hijos lo vieran en ese estado lamentable de ebriedad, mandaba a stos a casa de sus abuelos. Producindose un progresivo distanciamiento en la relacin padre/hijos. Abandono de reforzadores externos. Debido a que su estado fsico en la actualidad es deplorable o est muy deteriorado, ha tenido que restringir sus actividades ldicas arriba reseadas hasta el punto de abandonarlas por completo. Adems de que stas sean incompatibles con la conducta de beber y su estancia en bares. Insomnio de iniciacin y mantenimiento Siempre se recuerda como insomne y, a pesar de que el alcohol en un principio acte interrumpiendo el proceso de sueo en algunas ocasiones y personas, a costa de perseverar en su ingesta, como buen depresor del Sistema Nervioso Central, consigue una sedacin que se convierte en conciliacin de ste, por lo que pensamos que tambin se mantiene por refuerzo negativo la conducta de beber en este caso. TRATAMIENTOS. Tratamiento Farmacolgico. Como dijimos al principio, desde el punto de vista multidisciplinar se instaur como primer paso en el tratamiento mdico, por los distintos especialistas, la frmaco-terapia siguiente: cianamida clcica o Colme, nombre comercial, trazodona, (Deprax), Hidroxyl B12, B6 B1 y clorazepato dipotsico (Tranxilium) de 10 mg., uno en desayuno, comida y cena. Los primeros das se intaur (para el sndrome de abstinencia el frmaco clometiazol, (Distraneurine), as como para evitar un delirium potencial, que se redujo en dosis escalonadamente, hasta su eliminacin completa en dos semanas. Para el insomnio se le administr el ingrediente activo lormetazepam, (Loramet ), unindosele adems, el efecto sedante de la trazodona. De ellos el que ms nos interesa a nivel psicolgico es el interdictor o disuasor Colme, ya que se utiliza en combinacin como terapia aversiva, produciendo unos efectos muy desagradables al consumir alcohol, debido a que el principio activo modifica el metabolismo heptico del alcohol, llevando en muchos casos al hospital de urgencia al paciente si consume, por la alarmante sintomatologa de la reaccin alrgica, disneica y de otro tipo como: rubefaccin, palpitaciones en cabeza, taquicardia, visin borrosa, etc. En suma un cuadro que en la mayora de las ocasiones (no as el disulfiram), lleva a la monitorizacin hospitalaria del enfermo. Tratamiento Psicolgico. Ya que a travs de la evaluacin y los auto-registros y, a pesar de la terapia farmacolgica, constatbamos que el paciente tena como patologas de base: a) dficit en asertividad; (escala Rathus); b) trastorno de Ansiedad Social DSM-IV-TR, (APA, 2000), (SPAI); c) trastorno del estado de nimo moderado, (medido mediante el BDI), y d) desajustes maritales, derivados del propio

consumo excesivo de alcohol y, evaluados mediante la escala de Locke y Wallace; otras como la fobia social que parece ser la desencadenante, nos interesamos por iniciar una intervencin individualizada y acoplada de los paquetes comunitarios al uso, como los de Hunt y Azrin, (1973) Community Reinforcement Approach (CRA), que son los que mayor sustento ofrecen en cuanto a eficacia, efectividad y eficiencia; alcanzndose tasas de abstinencia en un estudio del 97%. (Cifr. Por Rosa, Olivares & Mndez, 2004), mostrndose superiores (en condiciones experimentales idneas), a otras formas de tratamiento o al mero control lista de espera. Del mismo modo, no es ocioso recordar que existen en el mercado distintos paquetes de tratamiento especficos para la fobia social (tanto en adultos como en adolescentes, Olivares 2004). As nos encontramos con el IAFS que aunque est diseado para poblacin adolescente, pensamos que ser validado en un futuro para adultos. (Olivares, et al 2003). En esta lnea, ya en poblacin adulta nos encontramos con el CBGT de Cognitive Behavior Group Therapy de Heimberg, 1991; y el SET de Turner et al, 1994. As pues, comenzamos la terapia, una vez desintoxicado el sujeto, con estrategias de comunicacin; a saber: 1.- Iniciar, mantener y cerrar una conversacin de manera adecuada y adaptativa; 2.- Educacin sobre los estilos de comunicacin: pasivo-agresivo y asertivo; 3.- A no ceder o decir NO cuando uno lo desea, etc. Para las disfunciones familiares se combinaron tcnicas operantes (sobre todo refuerzo positivo), con terapia de pareja al modo de la propuesta por Cceres y Carrasco, 2000, con las siguientes estrategias: pille a su pareja haciendo algo agradable; y hgaselo saber, la caja de los deseos, etc Para el deseo o craving de alcohol, se le entren en tcnicas de afrontamiento haciendo especial hincapi en los cebos de la vida social que puedan hacer que aumentasen la probabilidad de tener una recada. En este aspecto en concreto se utiliz como estrategia de eleccin lasensibilizacin encubierta (previo entrenamiento en imaginacin). Como actividades ldicas que suplieran a los reforzadores perdidos, que ya posea: incompatibles la mayora con el consumo de alcohol, (pesca, paddle, tenis, y caza o tiro olmpico), se propuso una lista de 89 actividades (como las propuestas por Lewinson que), tras realizar una criba y, adecundose a su estatus socioeconmico, se escogieron una docena de ellas, para ir cumplindolas en consonancia con lo descrito ms arriba. Se propuso tambin combinar el tratamiento con la asistencia a un grupo de ex alcohlicos o abstemios de su localidad, una vez a la semana, con el objeto de reforzar la conducta de no-beber, as como la de establecer nuevos lazos sociales, esta vez, no relacionados con el consumo de alcohol y participar en los grupos de discusin all formados, fomentando as una especie de primera estrategia de exposicin a su fobia social larvada.

Todo ello se implement por ltimo, en Tcnicas de Exposicin para el miedo o ansiedad al hablar en pblico, utilizando como cmplices o co-terapeutas del auditorio, a personal del propio Centro Mdico: enfermeras, auxiliares, etc. En concreto el grupo sola constar de 7 miembros generalmente, ms el terapeuta que coordinaba y orientaba las sesiones. Al paciente se le dejaba un tiempo prudencial para que esquematizase un tema a exponer, con el que adems se poda ayudar en caso de necesidad. RESULTADOS A continuacin, al ser la exposicin de un caso nico se describen (en grficos*), los datos de evaluacin pre tratamiento, post, y, en el seguimiento a los tres, seis meses y al ao, en respuesta a los distintos cuestionarios y escalas administradas al sujeto. * = las tablas se reservarn para el anlisis funcional de las distintas conductas problema, a continuacin tambin de los grficos. GRFICO N 1: Puntuaciones obtenidas en la escala RAS de asertividad de Rathus. Tras el aprendizaje asertivo que se le brind al sujeto, como hemos descrito anteriormente, Jos comenz a mostrase mucho ms habilidoso (socialmente hablando), como podemos comprobar, a travs del tiempo, en el grfico n 1: (Puntuaciones RAS).

GRFICO N 2 Puntuaciones del sujeto en el Inventario de Depresin de Beck. (BDI).

Puntuaciones totales e interpretacin. Puntaje 04 59 10 18 19 29 30 63 > 40 Interpretacin Nula, escasa sintomatologa depresiva. Poblacin normal Depresin leve Depresin moderada Depresin severa Posible exageracin de la depresin

Como se puede observar, antes del tratamiento el sujeto puntuaba 22 en el BDI, (depresin moderada), hasta que fue disminuyendo la puntuacin tras el tratamiento a 18 (depresin leve), y donde en el seguimiento ya al ao puntu 6, (dentro de los lmites de la poblacin normal). GRFICO N 3: Puntuaciones obtenidas en el SPAI (Social Phobia and Anxiety Inventory, Turner et al, 1989).

Como se puede comprobar mediante la observacin de las respuestas al test SPAI, la fobia social del sujeto fue disminuyendo a lo largo del tiempo tras el tratamiento y durante el seguimiento a los tres, seis meses y al ao; (en concreto: Pre-TTo. = 130; Post-TTo. = 58; Seguto. 3 meses = 53; Seguto. 6 meses = 49; seguto. al ao = 46. Punto de Corte del Test en 60). Por ltimo, presentamos el grfico referente a las conductas disfuncionales en la pareja, medidas mediante la escala de Ajuste Marital de Locke y Wallace. Grfico n 4: GRFICO N 4: Puntuaciones del sujeto a la escala de ajuste marital de Locke y Wallace.

Consecuentemente al tratamiento descrito antes basado en Cceres y Carrasco, el ajuste de la pareja fue incrementndose paulatinamente como se observa en el grfico. En concreto: Pre-Tto.: 23; Post-Tto.: 86; Seguto. 3 meses: 91; a los seis meses: 96 y 98 al ao de finalizar el seguimiento.

TABLA 1: Resumen del Anlisis Funcional (AF), de las distintas conductas-problema.

CONCLUSIONES A pesar de que el detonante o, el estmulo instigador de la decisin de dejar de beber que tuvo Jos, fue debido a la actitud de Mara, vindose presionado con que su esposa se marchase de su hogar junto a sus hijos, habiendo iniciado trmites legales de separacin, debemos considerar que el sujeto fue cumplidor en referencia a la adherencia al tratamiento; tanto psicolgico, como farmacolgico. Razones por las cuales se nos hizo ms moldeable el caso. Existen personas bajo sus mismas condiciones que, debido a su estatus socio-econmico o poseer escaso apoyo socio-

familiar, por ejemplo, no se pueden beneficiar muy lamentablemente- de este tipo de tratamientos. La nica medicacin no psico-activa que mantuvo el sujeto durante el tratamiento psicolgico, fue la cianamida clcica o Colme. Existe cierta controversia en si mantener este tipo de terapia aversiva o disuasoria disminuye la probabilidad de recada en los sujetos alcohol-dependientes. Lo cierto es que en contextos clnicos lo que observamos es que disminuye la recada y la persona se encuentra ms tranquila o segura, sabiendo que si consume alcohol, tendr una consecuencia fisiolgica muy desagradable de tipo reaccin alrgica. En cuya consecuencia se abstiene y autocontrola de beber alcohol. Otro punto de discordancia por ltimo, es si los Programas de Bebida Controlada en Adultos funcionan eficazmente. Existiendo esta postura que tiene sus defensores (artfices de este tipo de tratamiento en auto-control y, probados en estudios como los que referenciamos), lo cierto es que tambin tienen sus detractores, que postulan el cese total e integral de todo consumo. En cualquiera de los casos, segn nuestra experiencia, es que de este tipo de tratamientos no se podra beneficiar un dependiente al alcohol (DSM-IV-TR, APA, 2000), mientras que un sujeto cuyo patrn de consumo sea meramente abusivo- segn los referidos criterios del sistema multi-axial, sin ms, es probable que tenga esperanza con estos programas. Aunque insistimos, siempre dentro de un contexto clnico. No hemos realizado investigacin alguna al respecto y sera bueno que otros profesionales asimismo se hicieran eco de la problemtica y, ensayarla con ms recursos. (mbito de investigacin grupal, por ejemplo). Si el clnico se encontrara ante la tesitura de elegir un programa de beber controlado socialmente, ha de saber que segn los estudios de profesionales de gran prestigio en Espaa, han constatado que unos buenos criterios para su desarrollo seran: a) No beber ms de tres unidades estndar de bebida al da; b) No beber ms de cuatro das a la semana, (al objeto de ir reduciendo la tolerancia al alcohol), c) No beber en situaciones de riesgo, como de afrontamiento de estrs, etc., d) No beber ms de una unidad estndar de bebida por hora y, por ltimo, e) Dilatar entre 15-30 minutos la decisin de beber y el beber realmente, para que as reconsidere y reevale las razones que le llevan a beber o a no hacerlo. Alicante, abril de 2009 REFERENCIAS. American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders. (Cuarta edicin, texto revisado). DSM-IV-TR. Washington DC: Author. Beck, A. T.; Rush, A. J.; Shaw, B. F. & Emery, E. (1983). Cognitive Therapy of Depression. Nueva York: Guilford. (Traduccin castellana en Bilbao: Descle de Brower, original de 1979).

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