Dolor lumbar en nios y adolescentes diagnsticos diferenciales.

Claves de manejo por el fisioteraputa

AUTOR: EFISIOTERAPIA FECHA: 09 MAYO 2011

Share on linkedin AUTOR: SERGIO VELSQUEZ VLEZ - FISIOTERAPUTA, UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA ESPECIALISTA: VALORACIN DEL DAO CORPORAL, UNIVERSIDAD CES. MEDELLN COLOMBIA Bien sabemos que el dolor lumbar en nios y adolescentes contina en crecimiento constante a nivel internacional y su epidemiologa as lo demuestra y por lo tanto, todos quienes estamos inmersos en su manejo multidisciplinario, tales como, profesionales de la salud, includo por supuesto nuestro quehacer fisioteraputico, padres, profesores escolares, personal deportivo entre otros, estemos muy atentos y vigilantes ante la etiologa multifactorial que puede originar dicho dolor en esta especfica poblacin etrea y que tiene en muchos de los casos, marcadas diferencias en su enfoque si lo comparamos con el dolor lumbar en poblacin adulta. En mi calidad de fisioteraputa y especialista en Valoracin del Dao Corporal aprecio como en la realidad actual ,cada da van en aumento las demandas en responsabilidad civil , por daos causados por parte de los profesionales de la salud, ente ellos nosotros, por una referencia inadecuada del paciente, por un error de diagnstico, por una opcin de manejo inadecuada, por una prdida de la oportunidad y que en muchos de los casos, lgicamente comprobados como nexo causal, causan ante la judicatura, impericia, imprudencia y negligencia y en el enfoque que estamos tratando del dolor lumbar en nios y adolescentes podra presentarse. En cuanto a los factores de riesgo implicados en este dolor lumbar especfico en la poblacin a la cual nos estamos refiriendo y ahora mas en el mundo moderno, surgen a menudo consideraciones epidemiolgicas a tener muy en cuenta, como lo pueden ser, el sedentarismo, la obesidad, antecedentes familiares , genticos, factores sico-sociales, deporte y actividades fsicas mal programadas y ejecutadas, el uso de mochilas escolares inadecuadas, la mala postura y desafortunadamente es menester comentarlo, el precoz uso del tabaquismo y el consumo incipiente de alcohol y de otras sustancias nocivas en dicha

poblacin de adolescentes, que definitivamente pueden incrementar los potenciales factores de riesgo. Entrando pues en materia profesional de nuestro campo profesional de fisioterapia cuando atendemos a estos pacientes, debemos sopesar ,analizar y ejecutar opciones y tcnicas de manejo, basados siempre en una evaluacin cuidadosa en relacin, con factores desencadenantes de dicho dolor lumbar, test y maniobras de confirmacin, interpretacin adecuada de la rden mdica de referencia, con fallas en muchos casos, interpretacin funcional de los exmenes de imagenologa relacionados con la funcionalidad , el movimiento y el dolor, que considero son la esencia de nuestra actuacin profesional en esta consideracin del tratamiento del dolor lumbar en nios y adolescentes. Al respecto de esta ltima consideracin de anlisis imagenolgico, pienso que en nuestra profesin se debe abordar con mayor nfasis esta temtica de comprensin por parte del fisioteraputa en interpretacin funcional y es as como propongo a los organizadores de este certmen de publicacin de artculos y a los colegas que puedan leerme, que ahondemos en dicha interpretacin imagenolgica y de mi parte les ofrezco y propongo con mucho cario, a todos mis colegas y a las facultades de pregrado y de educacin continuada, un curso corto de capacitacin en esta rea que actualmente estoy dictando a nivel nacional e internacional. As que todas estas consideraciones anteriores deben tenerse muy en cuenta como claves de xito en nuestros enfoques fisioteraputicos, porque es muy comn interpretar el dolor lumbar, desde una ptica muy limitada solamente basada en consideraciones de atencin por lumbalgia mecnica y espasmos musculares, que simplemente son una minora ante los numerosos diagnsticos diferenciales de presentacin de este dolor lumbar y que analizaremos posterioremente. BASES DE GUAS DIAGNSTICAS EN LA HISTORIA CLNICA EN LA ATENCIN DEL DOLOR LUMBAR EN NIOS Y ADOLESCENTES POR PARTE DEL FISIOTERAPUTA EDAD: 4-5 AOS Tener muy en cuenta antes de iniciar nuestra actuacin profesional fisioteraputica: Fiebre disminucin del peso corporal. Dolor nocturno, alteracin de esfnteres ( por posibilidad de base de infecciones y causas tumorales ) Sensacin de debilidad entumecimiento en extremidades inferiores , dificultad para la marcha ( franco compromiso neurolgico )

El tipo de manifestacin del dolor, su tiempo de evolucin, su ritmo horario, su intensidad, si cede con el reposo, si aumenta con la actividad, si hay dolor con rigidez matutina, si hay asociacin con anorexia y prdida de peso, ansiedad y molestias urinarias , entre otras. Consignar y analizar de nuestra parte, si hay evidencia de antecedentes traumticos o de esfuerzos fsicos aislado o repetitivos Recordar bien, que las causas por espondilo-artropatas, son mas comunes en el sexo masculino. EXMEN FSICO Palpacin abdominal: por si puede existir dolor lumbar referido de tipo visceral Manchas en la piel de la regin lumbar, color caf con leche: originadas por neurofibromatosis Actitud esttica corporal: hiperlordosis, escoliosis, hipercifosis dorsal, esta ltima posiblemente asociada en estas edades a a la enfermedad de Scheuermann Dismetra de miembros inferiores Movilidad en arcos de movimientos de columna lumbar Alteracin de la marcha: muy comnmente asociada con presencia inflamatoria, por Discitis y espondilo-artropatas en sus fases agudas Palpacin: en apfisis espinosas y transversas, para reconfirmar msculos involucrados de acuerdo a sus inserciones Evaluar la regin sacro-ilaca y su dolor referido a la zona gltea con los test y maniobras especficas semiolgicas Exploracin neurolgica: test de confirmacin positiva de Lasegue, Bragard para descartar radiculopata citica . Examinar sensibilidad y reflejos. Indagar por disfuncin de esfnteres. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES. CLAVES PARA EL FISIOTERAPUTA 1. TRAUMA ESFUERZO SOBREUSO Interpretacin funcional adecuada de la imagen de radiologa convencional de columna lumbar y recordar que fracturas asociadas a osteopenia en estas edades pueden tener relacin con patologas de base, tales como: artritis idioptica juvenil,

lupus eritematoso y dosis altas de corticoides ( ejemplo en pacientes asmticos) Sugiero interconsulta con mdico ortopedista Dolor con espasmo muscular lumbar, que suele afectar tejidos blandos seos 2. HERNIA DE DISCO LUMBAR Rara presentacin en estas edades, pero que pueden originar lumbo-citica, limitacin dolorosa del arco de movimiento articular y escoliosis antlgica, de acuerdo al espacio discal involucrado y que debemos consignar y analizar en relacin con el miotoma y dermatoma afectado. Sugiero interconsulta con mdico neurlogo 3. ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN. 14-17 AOS Observar hipercifosis dorsal. Franca alteracin postural Dolor que empeora con la actividad Tratamiento: ortesis adecuada para mejorar la curvatura de la columna Ejercicios especficos de flexibilidad y potencia muscular de columna integral Opcin quirrgica correctiva Sugiero, interconsulta con ortopedista 4. ESPONDILOLISIS Se observa en rayos X oblicua ( imgen del perro escocs ) Comn en prcticas deportivas que conllevan gestos de extensin y rotaciones de columna lumbar y con mayor porcentaje en nias entre 9 y 15 aos de edad. Hay dolor irradiado a zona gltea y al miembro inferior Lo debemos confirmar con el test unipodal positivo de Stork Aumenta con la actividad y cede con el reposo El paciente en el cuadro agudo doloroso presenta marcha con pasos cortos y ligera cojera. Tratamiento: reposo fsico-deportivo mientras cede el dolor Medicacin por parte del mdico tratante Foratalecer abdominales glteo medio musculatura core Flexibilidad de isquiotibiales y gastrosleos Ortesis especfica Opcin quirrgica en casos renuentes Sugiero interconsulta con el ortopedista 5. ESPONDILOLISTESIS: 10-15 AOS Dolor por presencia de deslizamiento vertebral Dolor glteo y contractura marcada de isquiotibiales Posibilidad de compresin del canal medular Tratamiento: Restriccin de la actividad fsica mientras haya dolor rtesis adecuada: faja lumbar corset Medicacin analgsica por parte mdica Electro-analgesia: tens analgsico u otra modalidad indicada Corregir imbalance muscular. Clave la flexibilidad de isquiotibiales

Opcin quirrgica en casos renuentes Sugiero interconsulta con ortopedista 6. HIPERLORDOSIS: 11- 15 AOS DE EDAD Configura debilidad de abdominales e isquiotibiales Dolor con rigidez de la fascia lumbo-sacra Rigidez del recto femoral Tratamiento: Correccin de imbalances musculares especficos. Clave los ejercicios de basculacin de la pelvis y el programa de estabilizacin lumbo-plvic Medidas de electroterapia analgsica por diferentes modalidades a criterio del fisioteraputa Sugiero interconsulta con el ortopedista 7. INFECCIONES a): DISCITIS: 2 - 5 -10 AOS Cuadro febril asociado a dolor irradiado al abdmen Rigidez muscular lumbar. Marcha con cojera Sugiero interconsulta inmediata con mdico Tratamiento usual: reposo medicacin antibitica por parte del mdico tratante. Diagnstico por imgenes para confirmar dicho proceso. Opcin quirrgica b) ABSCESO EPIDURAL Fiebre dolor de tipo neurolgico irradiado, posibles parestesias asociadas Requiere referencia inmediata al mdico. Confirmacin por imagenologa y opcin quirrgica 8. ENFREMEDADES REUMTICAS. MAYOR EN GNERO MASCULINO Presencia de dolor asociado a espondilitis anquilosante , artritis psorisica o artritis reumatoidea juvenil Sugiero interconsulta con mdico especialista en reumatologa 9. TUMORES: 5-17 AOS Dolor constante, permanente y que no cede al repos, de tipo nocturno y diurno Dolor que progresa con el tiempo. Hay compromiso de esfnteres Dolor irradiado a una las dos extremidades inferiores Suelen inducir a curvas escoliticas compensatorias para resguardo del dolor De gran riesgo de expansin a causa de una aplicacin errnea de nuestra parte con medios fsicos y de electroterapia Remisin inmediata al personal mdico y ojala al onclogo BENIGNOS: Osteoma osteoide, osteoblastoma, quiste seo aneurismtico MALIGNOS: Leucemia, condrosarcoma, sarcoma de Ewing, histiocitiosis 10. DOLOR LUMBAR REFERIDO Dolor referido a causa de litiasis renal y pielonefritis

Dolor referido de causa ginecolgica, dismenorrea . Dolor referido por causas metastsicas, en algunos casos de tumor de la prstata CONCLUSIONES El dolor lumbar en nios y adolescentes conlleva a un exhaustivo compromiso de su diagnstico, evaluacin y manejo de tratamiento interdisciplinario del personal de salud responsable en la atencin del paciente, por la correlacin de numerosos factores etiolgicos, que pueden tener diferencia de anlisis comparado con el dolor lumbar en la poblacin adulta y que no bien manejados pueden dar origen a complicaciones ulteriores, que pueden configurar dao corporal y potencial demanda legal en responsabilidad civil, si se configura dicho nexo causal. Por lo tanto nosotros los Fisioteraputas tan solicitados para tratar estos pacientes no debemos escatimar esfuerzos, dados los numerosos diagnsticos diferenciales, para reconocer las diferentes patologas posiblemente involucradas, basados en un correcto exmen y evaluacin fsica, detectar la sintomatologa asociada muy puntual, una historia clnica adecuada y una muy buena interpretacin funcional relacionadas con el movimiento y dolor de las imgenes diagnsticas, que prcticamente son mandatorias ante este tipo de manejo del dolor en esta poblacin etrea Datos del autor SERGIO VELSQUEZ VLEZ Medelln Colombia Educacin Continuada: Guas de rehabilitacin en ortopedia Fisioteraputa. Especialista en Valoracin del Dao Corporal Conferencista nacional e internacional Prctica clnica privada: Clnica Medelln el Poblado. Consultorio 1014