CITOLOGA DEL LQUIDO SINOVIAL 1.

Introduccin Las articulaciones estn tapizadas por la membrana sinovial, que consiste en un revestimiento recubierto por clulas sinoviales. Estas clulas producen protenas y tienen capacidad de fagocitosis. El tejido conectivo y adiposo subyacente presenta una rica red vascular. El lquido sinovial est sintetizado por la membrana sinovial y compuesto por plasma y mucopolisacridos. El anlisis del lquido sinovial es bsico para el diagnstico de las enfermedades articulares, especialmente en las artritis infecciosas y en las artropatas por depsito de cristales. Estos dos grandes grupos de enfermedades constituyen las indicaciones ms frecuentes para realizar una artrocentesis. Es importante, sin embargo, comparar los resultados de laboratorio y relacionarlos con la historia clnica, la exploracin fsica y los estudios radiolgicos, para llegar a un diagnstico definitivo y correcto. Pueden obtenerse cinco tipos de resultados citolgicos, que engloban la mayor parte de las enfermedades: No inflamatorio. Inflamatorio. Infeccioso. Con cristales. Hemorrgico (traumtico). 2. Recogida de la muestra No se conocen contraindicaciones para la artrocentesis. Las complicaciones spticas son excepcionales. Parte del material obtenido puede ser enviado para estudio analtico y microbiolgico y otra parte puede reservarse para el estudio citolgico. La muestra se procesa de manera habitual. Es importante anotar una descripcin macroscpica detallada. Se aconseja centrifugar el lquido antes de fijarlo. 3. Recuento de clulas El nmero normal de leucocitos en el lquido sinovial vara de 200 a 750 por l. Sin embargo, a efectos prcticos, puede considerarse como lmite mximo 200 por l. Habitualmente, el recuento se realiza en una cmara de FuschRosenthal. La frmula, o el recuento diferencial, debe realizarse sobre una fina extensin teida por mtodos convencionales. El lquido sinovial normal contiene aproximadamente un 65% de monocitos e histiocitos. En condiciones normales, el examen con luz polarizada, no revela la presencia de cristales. Un alto porcentaje de polimorfonucleares (ms del 80%) puede puede ser sugestivo de una artritis sptica, teniendo en cuenta la cantidad total de leucocitos. Cuando el porcentaje de polimorfonucleares es muy elevado, se aconseja realizar una tincin de Gram para buscar bacterias intracelulares. Los linfocitos, entre ellos los linfocitos transformados en inmunoblastos, son el tipo de clula predominante 1

en los estadios iniciales de la artritis reumatoide; ms adelante, puede haber un predominio de polimorfonucleares, paralelamente a la evolucin clnica del enfermo. Los monocitos pueden estar asociados a ciertas enfermedades de tipo viral, como la hepatitis y la rubola. Se ha observado eosinofilia en la urticaria crnica, la fiebre reumtica, la infeccin parasitaria, la artritis reumatoide, como consecuencia de una artrografa, y despus de radiacin, as como en las metstasis. 4. Clulas de lquido sinovial Las clulas que pueden encontrarse en un lquido sinovial son: polimorfonucleares, linfocitos, clulas plasmticas, monocitos, eosinfilos, macrfagos, clulas sinoviales y clulas del lupus eritematoso. Los linfocitos y los polimorfonucleares son semejantes a los que se observan en sangre perifrica, aunque los polimorfonucleares pueden contener vacuolas, grmenes y cristales. Es frecuente que presenten picnosis y cariorrexis. Los fagotitos, englobando dentro de este trmino a los monocitos, macrfagos e histiocitos, varan en cuanto a su morfologa, y pueden ser difciles de diferenciar de las clulas sinoviales; stas son semejantes a las clulas mesoteliales. Los ragocitos, o clulas de la artritis reumatoide, son neutrfilos que contienen grnulos citoplasmticos obscuros. Estas clulas no son especficas de la artritis reumatoide, y pueden verse tambin en casos de gota y de artritis sptica. Tambin se han descrito las clulas del lupus eritematoso en el lquido en pacientes que padecen esta enfermedad. En la artrosis pueden observarse clulas gigantes multinucleadas de origen cartilaginosos, y a veces aparecen tambin en algunos otros tipos de artritis. En la sinovitis villonodular pigmentada es habitual hallar acumulaciones papilares de clulas sinoviales, y clulas con pigmento de hemosiderina, junto con clulas multinucleadas de cuerpo extrao. En los traumatismos, suele aparecer, como consecuencia de los mismos, un lquido hemorrgico en el que se encuentran gotitas lipdicas en leucocitos o libres en el lquido, como resultado de la destruccin tisular. Estos lpidos causan una reaccin inflamatoria secundaria. Es frecuente la aparicin de calcificaciones. 5. Cristales Debe emplearse, como procedimiento de rutina, el examen del lquido sinovial con luz polarizada, lo ms precozmente posible despus de su extraccin con el fin de evitar la aparicin de artefactos. Los tipos de cristales que pueden encontrarse son: urato monosdico, pirofosfato clcico, colesterol, esteroides y cristales de apatita. Los cristales de urato monosdico son indicativos de gota, y pueden localizarse intra o extracelularmente. Tienen forma de agujas finas de longitud variable, y se encuentran en un elevado nmero de pacientes con ataque agudo de gota. Con luz polarizada, se observan birrefringentes y brillantes. Despus de varios ataques repetidos de gota, se depositan en forma de tofos, y se acompaan de clulas inflamatorias y clulas gigantes de cuerpo extrao. 2

La presencia de cristales de fosfato clcico es indicativa de un grupo de enfermedades que se denominan pseudogota o condrocalcinosis. Se observan tambin en artritis de tipo degenerativo y asociado a enfermedades metablicas como hiperparatiroidismo, hipotiroidismo, diabetes, etc. Los cristales son alargados laminados o romboidales, y se ven plidos con luz polarizada. Cuando la artritis tiene una evolucin crnica, se acompaan de clulas inflamatorias y de clulas gigantes. Es frecuente que haya un nmero elevado de polimorfonucleares. En enfermedades crnicas (artritis reumatoide y artrosis), pueden aparecer cristales de colesterol que generalmente son cuadrangulares, aunque a veces son como agujas o como rombos. Los cristales de hidroxiapatita son muy difciles de observar, pero con tincin de Wright se ven como inclusiones de color prpura. Los cristales no son birrefringentes. Aparecen en artritis con depsitos de calcio, de etiologa variada. Cualquier tipo de artefacto puede ser confundido con los cristales mencionados, pero deben ser reconocidos por su aspecto y su refringencia. Los cristales de esteroides pueden verse varias semanas o mese despus de la inyeccin intraarticular del frmaco. Son semejantes, en cuanto a tamao y forma, a los de cristales de urato monosdico y a los de pirofosfato clcico. Tambin se puede encontrar en los lquidos articulares material plstico procedente de prtesis o de manipulaciones quirrgicas previas. 6. Anlisis complementarios El estudio de la glucosa, las protenas, el cido hialurnico, el cido rico o los niveles de ciertas enzimas son todos ellos, de gran ayuda en el diagnstico diferencial de diferentes artritis: tambin lo son los estudios inmunolgicos y el examen microbiolgico cuando se precise. 1