Luxacin Acromio-cIavicuIar grado III

ARTCULO 99


LUXACION ACROMIO-CLAVICULAR GRADO III
TRATADA CON TECNICA DE BOSWORTH MODIFICADA


Estudio descriptivo transversaI en pacientes con Iuxacin
acromio-cIavicuIar tratados en eI hospitaI RooseveIt,
Durante eI ao 2001

Por: Dr. Rony DanieI Romero Mrida ( * )

( * ) Mdico Residente deI Departamento de Ortopedia y TraumatoIoga deI hospitaI RooseveIt.
rea de investigacin. Fase IV. FacuItad de Ciencias Mdicas. GuatemaIa.

I. RESUMEN

Se realiz una investigacin, descriptiva transversal en pacientes con
luxacin acromio-clavicular tratados con la tcnica de Bosworth modificada, en el
hospital Roosevelt durante el ao 2001, con el objeto de demostrar que esta tc-
nica es una de las ms indicadas para la recuperacin rpida del paciente.
Se entrevistaron a los pacientes en la consulta externa del departamen-
to de Traumatologa y Ortopedia del Hospital Roosevelt y se llev una boleta de
recoleccin de datos, durante 16 semanas.
Con este estudio se estableci que la mayora de los pacientes que fue-
ron tratados con esta tcnica llevaron su vida normal al cabo de 12 semanas sin
ninguna dificultad.
Las dos nicas complicaciones que se observaron fueron: un paciente
con infeccin de la herida operatoria por no haber tomado medicamentos en el
perodo postoperatorio, y la otra complicacin fue la protrusin del material de os-
teosntesis ya que el paciente no realiz reposo absoluto y no obedeci las indi-
caciones que se le brindaron.
Por lo anterior, se puede decir que la tcnica de Boswoth es un proce-
dimiento rpido y que rehabilita al paciente de forma eficaz para realizacin de su
vida normal.


II. INTRODUCCION
La luxacin de la articulacin acromio-clavicular grado lll, particularmente su tratamiento, ha sido
un tema de controversia desde los escritos mdicos an ms tempranas que Hipcrates (460-377 a. c) de
los que se tiene noticia. Su incidencia ha ido aumentando en los ltimos aos, por el tipo de trabajo que
los hombres en Guatemala realizan diariamente. Los pacientes que cursan con este problema tienen que
dejar de realizar trabajos de rutina, por el tipo de tratamiento que en los ltimos aos se le ha dado y por
su lenta recuperacin. Por eso mismo, muchos de los pacientes no cumplen con el tratamiento y se em-
pean en volver a realizar su trabajo normal, lo cual no podrn realizarlo al 100 % de sus capacidades.

Desde hace varios aos se ha intentado encontrar un adecuado tratamiento para este problema,
por lo que se realiza este estudio, para comprobar la eficiencia de la tcnica de Bosworth como una de
las ms indicadas, para el tratamiento de este tipo de luxacin acromio-clavicular grado lll, ya que hasta
el momento no se cuenta con una tcnica adecuada que pueda ayudar al paciente a recuperarse lo ms
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rpidamente posible para volver a realizar sus labores diarias. Este estudio se realiz con pacientes que
ingresaron al hospital Roosevelt que fueron tratados con la tcnica de Bosworth durante el ao 2001 y
poder demostrar que esta tcnica es una de las ms adecuadas.

III. MARCO TEORICO
A. HISTORIAL

La luxacin de la articulacin acromio-clavicular, particularmente su tratamiento, ha sido un tema

de controversia desde los tiempos de Hipcrates (460-377 a. c.) (3).

Galeno (129 199 d. c.) obviamente haba puesto mucha atencin a Hipcrates, porque l diag-
nostic su propia luxacin acromio-clavicular recibida desde la lucha en la palestra. Este mdico del pe-
rodo Grecorromano trat en s mismo, de la manera cmo Hipcrates reduca las luxaciones, con los
vendajes ajustados para retener la clavcula saliente en su lugar, mientras reposaba el brazo en un ca-
bestrillo. El abandon el tratamiento despus de unos das porque era muy incmodo. Es apropiado que
uno de los casos ms tempranos informados en la literatura, era relacionado a los deportes, y ahora par-
ticularmente en deportes, es seguramente en los que hay ms luxaciones acromio-claviculares (3).

Desde las publicaciones ms tempranas, en el tiempo de Paulo de Egina (7mo siglo), las luxa-
ciones de la articulacin acromio-clavicular han llegado a ser mejor reconocidas. Su tratamiento, sin em-
bargo, ha permanecido esencialmente sin cambiar. Hipcrates constantemente deca que ningn impe-
dimento, pequeo o grande, resultara de tal dao; que habra una tumefaccin o la deformidad, para el
hueso, que no puede restaurarse de forma adecuada a su situacin natural. Esta declaracin aparente-
mente era, ha sido, y ser recibida por la comunidad ortopdica como un desafo. Quiz no hay otra arti-
culacin en el cuerpo, que se haya tratado de tantas maneras diferentes, como la articulacin acromio-
clavicular en intentos para la restauracin a su situacin natural (3).

B. MECANISMO DE LA LESIN

B.1 La fuerza directa

El dao por la fuerza directa es producido cuando el paciente cae sobre el punto de unin del
hombro con el brazo al lado, en una posicin Aductora. Esta es la causa ms comn de dao acromio-
clavicular. La fuerza dirige el acromio con direccin descendente y medial. Beam mostr que el desalo-
jamiento descendente de la parte distal de la clavcula, se restituye mediante una fijacin de los ligamen-
tos estemo-claviculares. Una fuerza dirigida hacia abajo y adentro, aplicada al dorso del acromio frecuen-
temente resulta en dao a la articulacin acromio-clavicular, o a la articulacin estemo-clavicular, o el eje
de la clavcula. Sin embargo Wurtz y Lancourt han informado que, combinadas las fuerzas, producen
fractura de la clavcula y luxacin acromio-clavicular. Si no se produce fractura, primero ocurre una torce-
dura leve del ligamento Acromio-clavicular, luego se rasga este ligamento por torcedura moderada, poste-
riormente se involucra el ligamento costo-clavicular, y finalmente, si la fuerza descendente contina, se
rasgan los msculos Deltoides y Trapecio, desde la clavcula y posteriormente se desgarra el ligamento
Coraco-clavicular, producto de una severa torcedura acromio-clavicular, que completa la luxacin. A este
punto, la extremidad superior ha perdido su apoyo de suspensin desde la clavcula y se coloca en posi-
cin descendente (4).

El mecanismo que se produce en la luxacin inferior de la clavcula por debajo de la apfisis Co-
racoides es mediante una fuerza directa muy severa, en la superficie superior de la parte distal de la cla-
vcula, conjuntamente con el impedimento del brazo y la retraccin del omplato (20, 22).

Clsicamente, la literatura indica que el desalojo ascendente de la clavcula, es diagnstico de
una luxacin completa acromio-clavicular. Aunque puede ser que un desalojo ascendente mnimo de la
clavcula por el tirn del msculo Trapecio, da el aspecto anatmico caracterstico de un hundimiento des-
cendente del hombro y brazo (19).
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La clavcula se mantiene en su relacin anatmica normal, mediante un sistema de enlace for-
mado por dos mecanismos. El primero, y probablemente el ms importante, es el enclavamiento del fuer-
te ligamento Esterno-clavicular, que resiste cualquier importante desalojo descendente del tercio de la
clavcula. El segundo mecanismo es el apoyo ascendente del msculo Trapecio, que se hace en la parte
distal de la clavcula (13).

El omplato y la extremidad superior adjunta, se suspenden desde la clavcula en primer lugar
por el ligamento Coraco-clavicular y luego mediante el ligamento Acromio-clavicular y la musculatura de
circunvalacin. Por lo tanto, cuando una fuerza severa descendente se aplica a secas sobre el hombro,
los ligamentos Coraco-claviculares se desgarran, aunque no exista fractura de clavcula ni desgarro del
ligamento Esterno-clavicular. El sistema de suspensin del omplato y de la extremidad superior desde
la clavcula se pierde. Consiguientemente, el brazo cuelga porque su peso no se sostiene ms desde la
clavcula. Puede haber un tirn ascendente discreto, por el msculo Trapecio sobre la clavcula. Sin em-
bargo, la deformidad importante, vista en una luxacin acromio-clavicular completa, da un desplazamien-
to descendente del hombro (20).


C. CLASIFICACION DE LUXACION ACROMIOCLAVICULAR

TIPO 1
Elongacin del ligamento Acromio-clavicular.
Conjunto Acromio-clavicular intacto.
Ligamentos Coraco-claviculares intactos.
Msculos Deltoides y Trapecio intactos.

TIPO II:
Ruptura del ligamento Acromio-clavicular.
Separacin vertical delgada cuando se compara con el hombro normal.
Elongacin de los ligamentos Coraco-claviculares.
Msculos Deltoides y Trapecio intactos.

TIPO III:
Ruptura del ligamento Acromio-clavicular.
Luxacin de la articulacin Acromio-clavicular y el hombro se desplaza hacia abajo
Ruptura del ligamento Coraco-clavicular.
Msculos Deltoides y Trapecios intactos, distalmente en la clavcula.
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TIPO IV:
Ruptura del ligamento Acromio-clavicular.
Luxacin de la articulacin Acromio-clavicular y la clavcula se desplaza hacia atrs por efecto del
msculo Trapecio.
Ruptura del ligamento Coraco-clavicular.
El espacio Coraco-clavicular puede desplazarse, pero tambin puede aparecer como hombro normal.
Msculos Deltoides y Trapecio intactos.

TIPO V:
Ruptura del ligamento Acromio-clavicular.
Ruptura del ligamento Coraco-clavicular.
Luxacin de la articulacin Acromio-clavicular y disparidad franca entre la clavcula y el omplato, de
100 % a 300 % mayor que el hombro normal.

TIPO VI:
Ruptura de los ligamentos Acromio-clavicular y Coraco-clavicular.
Luxacin de la articulacin Acromio-clavicular y la clavcula desplazada hacia abajo.
Msculos Deltoides y Trapecio rotos.

D. SIGNOS Y SINTOMAS TIPO III:

El paciente con una luxacin completa de la articulacin Acromio-clavicular, el Tipo lll, caracte-
rsticamente muestra con la extremidad superior, una posicin elevada la cual releva el dolor en la articu-
lacin acromio-clavicular. El complejo del hombro se ve deprimido cuando se compara con el hombro
normal. La clavcula puede destacarse superficialmente hacia la piel. El dolor moderado es la regla, y
cualquier movimiento del brazo, aumenta el dolor (14, 24).
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E. DATOS RADIOLOGICOS DE LUXACION TIPO III:

En casos obvios de luxacin completa de la articulacin acromio-clavicular, se desplaza totalmen-

te el fin de la clavcula, hacia arriba del acromion y el ligamento coraco-clavicular interpuesto es significa-
tivamente mayor que en el hombro normal. Cuando el caso es discutible, que es lo frecuente, las pelcu-
las de tensin que comparan los hombros lastimados y normales darn conocer una discrepancia
importante en las distancias coraco-claviculares. La fractura pueden notarse sobre la parte distal de la
clavcula o sobre el acromion (26).

Rara vez, una luxacin completa de la articulacin acromio-clavicular se acompaa de una frac-
tura del coracoides, proceso que se produce ms bien por interrupcin de los ligamentos coraco-
clavicular (26).




F. TRATAMIENTO TIPO III:

Cuatro tipos bsicos de procedimientos sepueden poner en prctica: (1) Reparacin acromio-
clavicular; (2) reparacin coraco-clavicular; (3) escisin distal de la clavcula; (4) traslados dinmicos de
msculos. Muchos de los procedimientos especficos usados actualmente, son las combinaciones, modi-
ficaciones, o modificacin de las modificaciones de procedimientos anteriormente descritos (5, 7).

La reparacin extra-articuIar coraco-cIavicuIar:

La tcnica de poner un tornillo entre la clavcula y el coracoides era descrita por Bosworth en
1941. El tornillo se puso perpendicularmente, usando anestesia local y gua con fluoroscopia. Con el pa-
ciente en una posicin sentada, se realizaba una herida pequea en la parte superior del hombro en un
punto, 3.8 cm medial respecto al extremo distal de la clavcula. Bajo fluoroscopia y despus de crear un
orificio en la clavcula, el ayudante la deprima y reduca la luxacin, y posteriormente se le colocaba el
tornillo de Bosworth (11,12, 13).

Tcnica modificada de Bosworth en Ia reparacin de Iuxacin acromio-cIavicuIar grado III:

En sala de operaciones en posicin supina, bajo efectos de anestesia general, se procede a ex-
poner la articulacin acromio-clavicular, el extremo de la clavcula y la apfisis coracoides a travs de una
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incisin curva anterior. Luego se identifica el origen del msculo deltoides y se libera de la clavcula y el
acromion para exponer la cpsula de la articulacin acromio-clavicular.

Luego se separa el deltoides hacia fuera y abajo y se expone la punta de la apfisis coracoides y
los ligamentos coraco-clavicular, se examina la articulacin acromio-clavicular y se elimina toda la obs-
truccin que se encuentre para poder reducir la luxacin. Despus se sostiene la clavcula en la posicin
de reduccin, con una pinza de campo, mientras se realiza el orificio a travs de la clavcula hacia la
base de la coracoides. Posteriormente se selecciona el tornillo micro-maleolar de longitud adecuada y se
coloca a travs de ambos orificios. Finalmente se ajusta el tornillo hasta que la superficie superior de la
clavcula se encuentre al nivel de la superficie superior del acromion.






Postoperatorio:
En general, para la inmovilizacin se utiliza un cabestrillo. A partir de la primera semana se le
permitir al(la) paciente, la ejecucin de ejercicios suaves. El cabestrillo puede ser eliminado luego de
una semana y las suturas son extradas a las 2 semanas. La abduccin en ms de 90 grados, el levan-
tamiento forzado de peso y los ejercicios extenuantes deben iniciarse despus de las 8 semanas. Se
permitirn entonces ejercicios ms vigorosos y la actividad completa puede ser reiniciada a las 10 sema-
nas.

G. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIERURGICO

lnfeccin
Osteomielitis
Artritis Acromio-clavicular
Mullido - tejido de osificacin
La erosin de hueso por el metal
Fractura mediante los hoyos de implante en el hueso
La reserva de un segundo procedimiento operativo para quitar el dispositivo de fijacin
La migracin de alfileres o cables
El fracaso del metal
La compra inadecuada de la fijacin
La deformidad recurrente.




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IV. RESENTACION DE RESULTADOS

TABLA N 1. Tiempo de recuperacin con

Ia tcnica modificada de Bosworth








Fuente: BoIeta de recoIeccin de datos

Como se puede evidenciar, la mayora de los pacientes evolucionaron satisfactoriamente vol-
viendo a su vida normal despus de las 14 semanas. Slo un paciente tuvo su recuperacin despus de
20 semanas, por falta de fisioterapia.


TABLA N 2. CompIicaciones postoperatorias
con tcnica modificada de Bosworth

CompIicacin Casos
lnfeccin 1
Retiro material en s. de op. 3
Fracaso del material 1
TotaI 5
Fuente: BoIeta de recoIeccin de datos.

En esta Tabla, se observa que slo un paciente resulto con infeccin al nivel de la herida operato-
ria, ya que no tom el medicamento postoperatorio como se le indico; pero sali satisfactoriamente des-
pus de una semana de tratamiento. Tambin a tres pacientes se tuvo la necesidad de llevarlos a sala
de operaciones para extraerles el material que estaba interpuesto en el callo seo. En un paciente no dio
resultado satisfactorio esta tcnica, ya que a las dos semanas protuy el material de osteosntesis; se le
consider como un paciente que no es buen colaborador, pues ya se le haba puesto un Phemister, pero
sac los clavos una semana despus.



TABLA N 3. FuncionaIidad deI miembro tratado
con tcnica modificada de Bosworth

FuncionaIidad Casos
Abduccin < de 90 1
Abduccin de 90 0
Abduccin de 135 1
Abduccin de 180 17
Fuente: BoIeta de recoIeccin de datos
Se aprecia en la Tabla, que la mayora de los pacientes llegaron a una adecuada funcionalidad
despus del postoperatorio. En uno de ellos no se puedo lograr una adecuada funcionalidad ya que pro-
tuyo el material de osteosntesis y se dej con tratamiento conservador y fisioterapia. Y un paciente no
logr rpidamente su funcionalidad por la falta de fisioterapia indicada en las consultas, aduciendo que
tena temor.
Tiempo recuperacion N
De 9 a 10 semanas 0
De 11 a 12 semanas 8
De 13 a 14 semanas 10
De 15 o ms semanas 1
TOTAL 19
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TABLA N 4. Tiempo de inmoviIizacin.
Tcnica modificada de Bosworth.

Tiempo Casos
Dos semanas 17
Tres semanas 1
Cuatro semanas 1
Fuente: BoIeta de recoIeccin de datos.

A la mayora de los pacientes se le dieron dos semanas de inmovilizacin, con ejecucin de
ejercicios suaves despus de una semana. Un paciente necesit ms tiempo la inmovilizacion por haber
cursado con infeccin de herida operatoria. Y por ltimo, otra paciente necesit 4 semanas por haberse
protuido el material de ostersntesis.


V. DISCUSION

La luxacin acromio-clavicular grado lll, ha ido en aumento en los ltimos aos en nuestro pas,
por el tipo de trabajo que los hombres realizan diariamente. Desde ya hace varios aos se ha tratado de
encontrar un adecuado tratamiento para este problema, por lo que se realiz este estudio para comprobar
que la tcnica de Bosworth es una de la ms indicadas, para este tipo de luxacin ya que puede ayudar
al paciente a recuperarse ms rpidamente y poder realizar sus labores diarias.

Con base en los objetivos de este estudio se pudo demostrar que el tiempo de recuperacin es
rpido (8 semanas), los pacientes llegan a tener una funcionalidad del miembro afectado, en 100% y que
el tiempo de inmovilizacin es corta (2 semanas). En comparacin con otras tcnicas de tratamiento, la
de Bosworth es menos invasiva en cuanto al tamao de la herida quirrgica, con relacin a la tcnica de
Phemister y tampoco es laboriosa como lo es la tcnica de Weaver-Dann, donde hay que hacer una inci-
sin grande y reinsertar ligamento. En cuanto a la recuperacin, es ms lenta. Quiz lo ms importante
con la tcnica de Bosworth es la infeccin mnima comparndola con las otras tcnicas.

Por lo anterior se puede decir que la tcnica de Bosworth, es la ms indicada si se quiere que el
paciente regrese rpidamente a sus labores diarios.


VI. CONCLUSIONES

De acuerdo a los resultados obtenidos en este estudio con el uso de la tcnica de Bosworth modi-
ficada en el Hospital Roosevelt, en el departamento de Traumatologa y Ortopedia, se observ que esta
tcnica para la reparacin de la luxacin acromio-clavicular grado lll, es una de la mejores ya que rehabi-
lita a los pacientes a su vida diaria al cabo de 8 semanas, realizando sus labores adecuadamente. Se
observo tambin que no produce complicaciones postoperatorias, si el paciente cumple las indicaciones
que se le brindan en cada consulta que realiza y adems no se necesita otra ciruga especial.


VII. RECOMENDACIONES

1. Realizar la tcnica de Bosworth modificada, en las personas que tengan indicaciones para dicho pro-
cedimiento.
2. Al momento de ingresarlo a sala de operaciones, llevar el material indicado para dicho procedimiento.

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3. Tratar de inmovilizarlo slo por 2 semanas como mximo, para que el paciente inicie su rehabilitacin
lo ms temprano posible.
4. Si hay signos de infeccin leve, iniciar rpidamente un tratamiento con antibiticos por l5 das y
evaluarlo cada semana.
5. Retirar el material a las 8 semanas como mximo, para que el paciente realice al 100% su rehabilita-
cin.


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