Curso de Semiologa Psiquitrica Dr.

Hugo Marietn Enfermedad y anormalidad La razn humana tiene el peculiar destino de cargar con cuestiones que no puede repudiar, pero que tampoco puede responder. Kant, Crtica de la razn pura Introduccin Parte de la confusin de ciertos conceptos en psicologa y psicopatologa, se debe a que, por un lado, se estudian hechos (comportamientos, bioqumica cerebral, etctera) que corresponden a las ciencias fcticas, y por otro, se estudian entes ideales (ideas, pensamientos, etctera) que corresponden a las ciencias formales (que estudian smbolos). Son planos distintos, y al tratar de conjugarlos sin tener en cuenta esto, se produce la confusin conceptual. Pero a su vez, si separamos estrictamente los planos, caemos en un dualismo metodolgico. Si bien la conjuncin plena no es posible y la separacin estricta nos llevara a nuevos tipos de errores, una alternativa es mencionar desde qu plano (fctico o formal) estamos analizando la cuestin. Si nos limitramos estrictamente al plano formal, invariablemente reificaramos algunos conceptos, con lo cual confundiramos smbolos (yo, ello, etctera) con hechos y terminaramos hablando de entes ideales como si tuvieran existencia real, concreta. Y por ltimo, si trabajramos slo con hechos mensurables, propios de las ciencias fcticas, nos veramos obligados a abandonar el estudio de esencias humanas que corresponden al terreno formal, con lo cual el anlisis se tornara incompleto. Normalidad-anormalidad Pittaluga(14) dice que la idea de normalidad se da en un fenmeno natural cuando ste rene las siguientes condiciones: 1) Un cierto grado de uniformidad tipolgica (uniformidad espacial y formal); tendencia a la identidad en la forma; 2) Un cierto grado de frecuencia (uniformidad en el tiempo; ritmo de aparicin; constancia relativa del nmero); 3) Un cierto lmite mximo y mnimo de variacin en las dos condiciones anteriores; 4) Una cierta correspondencia entre el fenmeno, el ambiente en que se manifiesta y el momento o tiempo de su manifestacin. Los fenmenos que no obedezcan al conjunto de estas cuatro condiciones son anormales. La normalidad es, pues, una forma de ver las cosas, de estimar los hechos y los acontecimientos. En el anlisis de los conceptos de normalidad-anormalidad se puede observar de qu manera juegan estos planos. Existen dos criterios bsicos de los cuales derivan los conceptos de normalidad vigentes el criterio estadstico y el criterio normativo y criterios mixtos: Criterio estadstico El criterio estadstico(13) establece como normal al "hombre promedio", aquel que por sus caractersticas se aproxima a la media aritmtica de las caractersticas del grupo al que pertenece. Es un criterio cuantitativo y "realista" basado en hechos de observacin, ya que tiene en cuenta cmo el hombre "es", y no cmo "debe ser". Es decir que si un individuo tiene una conducta semejante a las conductas mayoritarias de su comunidad, es normal; est "adaptado" (del latn ad, a, y aptare, acomodar: ajustar una cosa a otra). Aquellos que se alejan del promedio (como en los extremos de la curva de Gauss), son considerados anormales. Antecedentes histricos Carlos Federico Gauss (1777-1855), matemtico y astrnomo alemn (uno de los ms grandes de todos los tiempos), estableci la llamada "curva de los errores", en la que los valores ms frecuentes se agrupaban en torno a un valor (por ejemplo 50) y el resto se desviaba hacia uno u otro lado de la media (por ejemplo -25, +75), que graficados sobre ejes cartesianos muestran el dibujo de una copa invertida.(1) El ingls Francis Galton (1822-1911), primo de Charles Darwin, es considerado el padre de la psicometra e impulsor de la estadstica en psicologa ("Siempre que puedas, cuenta" era su lema). Aplic los conceptos matemticos de Gauss sobre correlacin y la ley de las desviaciones de la media de Qutelet (1796-1874) en su libro El genio hereditario: investigacin de sus leyes y consecuencias, publicado en 1869, donde razonaba: "Debe haber una capacidad media regularmente constante, y las desviaciones de esa media hacia arriba hasta el genio, y hacia abajo hasta la estupidez deben seguir la ley que gobierna las desviaciones de todas las medias verdaderas".(2)

Galton dej una importante escuela de psicometra y estadstica, continuada entre otros por K. Pearson y R. Weldon en Inglaterra, y por Cattell en Estados Unidos; Cattell fue el primero que introdujo la estadstica en la psicologa, en la escuela americana (1888). En Psiquiatra, Kurt Schneider(3) utiliza como criterio de normalidad el del trmino medio: "Las personalidades anormales son variaciones y desviaciones de un campo medio, imaginado por nosotros, pero no exactamente determinable de las personalidades". Criterio normativo El criterio normativo tiende a considerar como hombre normal al que se asemeja a un modelo de perfeccin humana que rene las caractersticas deseables (ideales) de acuerdo con un sistema de valores imperante. Establece cmo "debe ser" el hombre normal, es decir, es un criterio axiolgico para el cual la normalidad es una condicin cualitativa (vase como ejemplo los criterios de madurez de R. Vispo(6) en el captulo "Pensamiento", tema "Pensamiento infantiloide"). Criterios mixtos De estos criterios bsicos derivan criterios mixtos. Por ejemplo para la OMS la salud mental es "la capacidad del hombre para adaptarse al medio social (criterio estadstico) y de lograr satisfaccin para s y para sus semejantes (criterio normativo)". Encontramos subsumido el concepto de normalidad en el de salud, como se muestra en los siguientes ejemplos:(4) 1) "La salud mental es amar y trabajar" (Freud). 2) "La salud mental es la adaptacin de los seres humanos al mundo y a los otros, con un mximo de eficacia y felicidad" (Karl Menninger). 3) "Es sana o normal la persona que puede cumplir con sus roles sociales" (Erich Fromm). 4) "Salud mental es la capacidad para establecer relaciones personales armnicas" (OMS). 5) Segn Jahoda, es mentalmente sano el que se adapta o tiene intentos activos de dominio del ambiente, conserva unidad de la personalidad y capacidad de percibir correctamente al mundo y a s mismo. 6) "La enfermedad mental configura una prdida de la libertad, dado que al evadirse de la realidad y no realizarse como proyecto, el individuo no cumple su destino existencial. Si la salud, en este sentido, es libertad para definirse, optar y comprometerse como ser humano en la accin, la enfermedad es limitacin, rigidez y estereotipia".(11) 7) Para Hughling Jackson la enfermedad mental se produce por un dficit en un plano superior del SNC, mientras los planos inferiores continan funcionando.(11) 8) Para B. Llopis, "el sndrome axial comn a todas las psicosis, o a la serie de estados constitutivos de la psicosis nica, no es otra cosa que la misma sucesin de estados de conciencia, por los que todos pasamos diariamente en la transicin de la vigilia al sueo".(11) 9) Segn Adolf Meyer, "la enfermedad mental es una respuesta psicobiolgica a la situacin vital especial y compleja, dentro de la cual es colocado un individuo".(11) 10) Para Ginsburg, "la salud mental es la capacidad de mantenerse en un trabajo, de tener una familia, de evitar problemas con la justicia y de disfrutar de las oportunidades habituales de placer (amor, juego y trabajo)".(12) Salud-enfermedad Hace 45 siglos el pueblo asirio babilonio crea que la enfermedad era una impureza moral o espiritual provocada por los dioses como rplica a una transgresin moral. La "culpa" (del latn culpa: falta, pecado) se buscaba en la biografa del enfermo.(11) Para los griegos la enfermedad tambin era de origen divino, pero la impureza ya no era moral, sino fsica, y por lo tanto, tratable con baos purificadores. Esto fue un salto conceptual enorme, ya que si la enfermedad era causada por los dioses y significaba una impureza del alma, el hombre no tena acceso a ella, es decir, no poda ser curado por otros hombres, sino slo por el perdn de un dios. Pero si la impureza estaba en lo fsico (asunto de los hombres), un hombre que conociera las leyes de la naturaleza (physis), poda curar a otro. Los griegos pensaban que la naturaleza se guiaba por leyes y tena un orden, una armona (idea pitagrica). As, si se conoca las leyes propias de la naturaleza del organismo, la fisiologa, cuando un hombre enfermaba, otro hombre poda ayudar, acompaar a la naturaleza en el proceso de restitucin de la armona (la salud), cuidar al otro, hacer medicina (del griego medein: cuidar a). El trpode del concepto de enfermedad El concepto de enfermedad deriva de tres ideas bsicas: intrnseca (generada por un desequilibrio interno del individuo), extrnseca (generada fuera del individuo, y ste la incorpora) y mixta (el individuo presenta una predisposicin que lo sensibiliza a ciertos agentes externos):

Idea intrnseca Alcmeon de Crotona (520 a.C.),(8, 9) mdico de la escuela pitagrica, deca que la salud era el equilibrio de las potencias: lo hmedo y lo seco, lo fro y lo clido, lo amargo y lo dulce. El predominio de una de estas potencias (monarkia) sera la enfermedad. Alcmen coloca el origen de la enfermedad en el propio individuo: la causa es interna, es una desarmona (trmino muy caro a los pitagricos), un desorden, un desequilibrio en la naturaleza de la persona. Este modelo de explicar la enfermedad es el adoptado por la mayora de las concepciones mdicas: exceso o dficit de sustancias qumicas y alteraciones estructurales o funcionales que desequilibran otras estructuras o funciones. Por ejemplo, en Psiquiatra es usada preferentemente por la tendencia biolgica, como es el caso de las teoras aminrgicas de la depresin o la esquizofrenia. stas seran, en realidad, teoras patognicas ms que etiognicas. La teora cognitiva coloca el acento en una alteracin del procesamiento de la informacin (una alteracin estructural, en ltimo anlisis). En resumen: el modelo intrnseco de enfermedad dice que todos pueden enfermar a consecuencia de un desequilibrio. Sydenham, siguiendo a Hipcrates en su reactivismo, deca: "Aunque sus causas daen al cuerpo humano, la enfermedad no es otra cosa que un esfuerzo de la naturaleza para exterminar la materia mrbida, procurando con todos sus medios la salud del enfermo".(10) Ideas extrnseca Este modelo tiene sus races en las posturas mgico-religiosas, donde fuerzas o influencias externas inciden sobre el hombre y lo enferman. Como comentbamos anteriormente, no seguir los preceptos religiosos generaba el enojo de los dioses, que castigaban con la enfermedad al transgresor. Una idea emparentada con sta, ya en lo mgico, sustenta que ciertos objetos, personas, animales o circunstancias pueden influir sobre la persona y enfermarla. Esta idea ancestral est profundamente arraigada en la humanidad, y cuando lo aprendido racionalmente se resiente lo suficiente, aparecen frescas y lozanas, aun en la mente de los ms "lgicos". Lo mgico irrumpe con la ruptura del orden (de lo lgico, lo coherente, lo conocido, lo previsto): es la prdida de confianza (de seguridad) en el conocimiento establecido, legal, oficialmente reconocido, cuando ste ya no ayuda o no sirve. En lo mgico hay un matiz de rebelda ante lo que se presenta como realidad, es el "yo no acepto esto tal como se da, debe haber otro camino". Es una hipertrofia del deseo, que trata de romper las limitaciones, sobrecargando afectivamente lo que "tiene que ser" con respecto a lo que "es", y ejerciendo la voluntad y la fe en busca de un equilibrio a otro nivel (irracional, creencial) y de un refugio. Popularmente la idea de la enfermedad como castigo suele expresarse con el consabido "Qu hice para merecer esto!". La idea de influencia tambin se ejemplifica con las personas a las que se les atribuye "buena o mala onda", "mirada fuerte" (mal de ojo), etctera. De este modelo la Psiquiatra toma la influencia de las circunstancias y de las personas sobre el individuo. As, la teora psicoanaltica habla de circunstancias que producen conflictos, de un medio ambiente opresor, de las influencias parentales en la gnesis de las neurosis, etctera. Pertenecen a la concepcin del pensamiento mgico la tesis de la "madre esquizofrengena" (que armada de sus "dobles mensajes", "paradojas", etctera, "transforma" a su hijo en un esquizofrnico) un "hechizo" adornado con una florida terminologa, o la teora de la comunicacin familiar anmala que genera un "chivo expiatorio" (la familia anmala elige quin ser el enfermo), etctera. En resumen, para esta postura todos podemos enfermar si estamos sometidos a ciertas influencias o circunstancias. Idea mixta Claudio Galeno (130-200 d. C.) dice que la enfermedad es una predisposicin del cuerpo, o sea: 1) El factor previo es un desorden en la naturaleza del individuo (factor intrnseco). 2) A este factor se agrega la presencia de una causa externa enfriamiento, veneno, etctera (factor extrnseco). 3) El factor extrnseco acta sobre un individuo sensible (o predispuesto) a ste y produce la enfermedad. Para Galeno, "la enfermedad (nosos) es una disposicin preternatural del cuerpo por obra de la cual padecen inmediatamente las funciones vitales. En otras palabras: es una afeccin pasiva (pathos) de la actividad vital, producida inmediatamente por un desorden instantneo de la naturaleza individual (alteracin preternatural) y causada en forma mediata por un factor externo o primitivo que actuando sobre un individuo sensible o predispuesto, determina en su cuerpo una modificacin anatomofisiolgica anormal y ms o menos localizada". (10)

En clnica el ejemplo tpico es el alrgico. En Psiquiatra encontramos este modelo en las teoras constitucionales (Kretschmer), que afirman que ciertos fenotipos estn ms predispuestos a sufrir determinadas patologas que otros (por ejemplo los leptosmicos la esquizofrenia y los pcnicos la mana-depresin). El factor gentico, como predisposicin, ante situaciones estresantes o etapas del desarrollo manifestara la enfermedad. En resumen: no todos enferman ante determinadas circunstancias, slo los predispuestos (no enferma el que quiere, sino el que puede). Sobre este trpode conceptual se asientan las mltiples combinaciones sobre la teora de la enfermedad. Sin embargo, un segundo anlisis nos demuestra que ninguno de los modelos por s mismo consigue satisfacer la completud terica que requiere el tema: son tiles para entender parcialmente algunas patologas. La misma insatisfaccin producen los criterios de normalidad, fcilmente rebatibles. H.C. Rmke,(5) al versar sobre estos temas, deca: "No creo exagerar si afirmo que estamos rozando el problema central, del que depende la solucin de todos los problemas. Se hace necesario conocer las leyes de la salud, las bases en que ella se funda y las fuerzas que la rigen. Esas fuerzas y esas bases nos son desconocidas. No sabemos qu es en su esencia la salud". Mdico-enfermo: vivencias El "sentirse mal" es algo concreto para el enfermo. Para l, la serie de sntomas que experimenta, una vez superados sus conocimientos para neutralizarlos ("Yo solo no puedo solucionarlo"), lo obliga a consultar a alguien a quien reconoce como ms idneo para ayudarlo en el trance (religioso, brujo, curandero, lder familiar, mdico, etctera). La salud es el bienestar que le permite recuperar su nivel de accin habitual. Los grados de sintomatologa van de la simple "molestia", superada con prestarle poca atencin, a la "incapacidad", que concentra la mxima atencin en el sntoma. El grado de atencin que el individuo utiliza para sus sntomas depende de factores como sensibilidad, inseguridad, experiencias de padecimiento de cuadros similares (ejemplo: dolor precordial en anginosos, etctera), es decir, la manera particular con que la persona vivencia el miedo generado por el sntoma (desde la hiposensibilidad a la hipersensibilidad). El sntoma, salvo muy pocas excepciones, es desagradable, subjetivo, intransferible, poco comunicable (entre otras cosas por las caractersticas enunciadas ms arriba). Genera inseguridad y en consecuencia, miedo. Existen estados de euforia patolgica o groseras fallas en la evaluacin del estado interior (como en las psicosis, oligofrenias, etctera), donde el "sntoma" (como vivencia subjetiva) no existe y la valoracin de la distorsin es realizada por un observador. En estos casos, desde luego, al no existir el "sentirse mal", tampoco existe la necesidad de ayuda. El enfermo valora la enfermedad de acuerdo con su grado de "sentirse mal" y con la incapacidad que le produce. Para el mdico la enfermedad es algo que "tiene" el otro. No se da en el plano de su sentir, sino en el plano de la lgica: la enfermedad es un conjunto de sntomas y signos que responden (o no) a un patrn, ubicable en la clasificacin nosolgica, que es de su conocimiento. Es un trabajo intelectual asociativo, relacional, donde los sntomas (conocidos y transmitidos por el enfermo, por lo tanto concretos para l y subjetivos para el mdico), los signos (observados por el mdico, concretos para el mdico, a veces conocidos por el enfermo) dan como resultado un cambio de nivel (de lo concreto a lo abstracto) que le permite al mdico rotularlos como "una" enfermedad (en la mayora de los casos). La impenetrabilidad en el otro (el hiato Yo-Otro) hace que este paso sea el nico posible y que el mdico slo se maneje con conjeturas y suposiciones, dando lugar a la posibilidad de error. El mdico, por lo general, reifica la enfermedad, la concretiza, la personaliza, la extrae de la persona y la convierte en un ente viviente, con el cual "debe enfrentarse". Por eso se refiere a "la catatona", "el cncer", "la esquizofrenia", etctera. Esto, que es operativo y cmodo para resumir frases como "la seora tal, que padece sntomas compatibles con lo que, por convencin, se llama catatona", se convierte, con el uso, en una distorsin conceptual: separar la enfermedad del paciente, como cuando el mdico dice "la catatona de la cama 23". Consecuencias Este alejamiento de la persona del paciente tuvo dos consecuencias: por un lado aument el grado de conocimiento de los aspectos tcnicos de la enfermedad, pero, por el otro, disminuy la comprensin de la resonancia que el padecimiento tena en el individuo. Es decir, el concentrar la atencin en campos cada vez ms estrechos (clnico, infeccioso, microbiolgico, bacteriolgico, molecular, etctera), permite que el saber sobre ese campo aumente, en detrimento del resto. Slo al agotarse las respuestas de esta metodologa se vuelve al procedimiento inverso: aumentar los lmites del campo de estudio hasta abarcar la totalidad de la persona, y aun saltar a planos sociolgicos, etctera, haciendo una nueva separacin, para caer esta vez en el otro extremo: olvidarse de los elementos concretos de la enfermedad, concentrndose slo en los aspectos psicolgicos y sociolgicos. Este reciclar (atomismo-holismoatomismo), se da permanentemente en la historia de la medicina, cuya evolucin es en espiral. Evolucin del concepto de enfermedad mental Un ejemplo de ello es la bsqueda de explicacin de las enfermedades mentales; el concepto sobre enfermedad mental sigue la siguiente secuencia:

1) Como castigo divino (concepcin mgico religiosa); 2) Como posesin diablica (poca de la Inquisicin); 3) Como enfermedad mdica (Waldeyer, Vives, etctera); 4) Como alteracin de la estructura cerebral (Griensinger, Wernicke, Kleist, etctera); 5) Como transmisin hereditaria en familias "degeneradas" (Morel, Magnan); 6) Como resultado de conflictos psquicos (psicoanlisis); 7) Como reaccin de inadaptacin social (Adolf Meyer); 8) Como trastorno de la comunicacin familiar (Bateson, sistmicos); 9) Como refugio ante la presin social (Laing, Cooper); 10) Como trastorno en el procesamiento de la informacin (cognitivos); 11) Como alteracin de la bioqumica cerebral (aminas, etctera); 12) Como alteracin de las estructuras cerebrales (los trabajos con TAC, RNM, PET); 13) Como manifestacin de una alteracin gentica. Este rpido e incompleto esquema permite visualizar la evolucin en espiral de las ideas que trataron de explicar el fenmeno de las enfermedades mentales: cada etapa realiza su aporte, y al agotar sus respuestas, deja paso a la siguiente etapa, y as sucesivamente. Tambin se observa el reciclaje holismo-atomismo-holismo, etctera, y el trpode extrnseco-intrnseco-mixto. Desde luego que cada etapa tiene sus lderes absolutistas e integradores: los absolutistas profundizan la temtica que defienden, aferrndose slo a sus propios postulados; los integradores tratan de ligar los resultados de distintas temticas a travs de puntos comunes. Conclusin A pesar de los distintos puntos de vista con que se elaboraron los variados conceptos sobre estos temas, no se ha conseguido la unidad de criterio necesaria para tener principios operativos de utilidad para la prctica psiquitrica cotidiana. ste es uno de los casos en el cual lo pragmtico supera ampliamente a lo terico. El comn de la gente puede determinar con relativa facilidad cundo alguien es anormal (cuando esta anormalidad es moderada o grave). As, tambin la prctica hospitalaria con alienados, al cabo de un tiempo, crea en el terapeuta "el olfato", la intuicin, que le permite detectar cundo un examinado es, por ejemplo, un psictico, sin que pueda explicar exactamente qu lo ha llevado a diferenciarlo. Desde luego, esto que mencionamos va ms all del anlisis semiolgico corriente. Existe una captacin global de lo normal y de lo enfermo, que uno va incorporando a travs de toda su vida como insercin y aprendizaje implcito en el medio cultural. Es una experiencia comn para cualquier docente primario, y aun de jardn de infantes, cmo los chicos que padecen anormalidad (fsica o intelectual) son marginados y objeto de burla por el resto de los nios; a veces mucho antes que el maestro, e inclusive los padres, se den cuenta de esta anormalidad. Esto da pie a la sugestiva idea de que podra existir para la normalidad una memoria de especie y otra derivada de los modelos aprendidos. Esta segregacin natural de los anormales y enfermos ha creado el concepto de la enfermedad como un disvalor social o, como dice Jaspers(7) es un juicio de valor: "enfermo implica desde cualquier punto de vista, nocivo, indeseado, inferior". Otro obstculo para llegar a una generalizacin que concite el acuerdo universal radica en la particularidad del ser humano, que por un lado incorpora patrones de conducta comunes a su cultura y a su tiempo, pero por otro posee un grado de libertad que le permite su sello personal, de tal manera que no existen dos individuos iguales. Esto hace que la valoracin sobre la normalidad y la anormalidad slo pueda realizarse en forma parcial. De acuerdo con esto, hay una doble va de valoracin para establecer la normalidad: por un lado, si la persona responde a determinados patrones comunes, y por otro, la evaluacin de las caractersticas especficas del individuo y sus circunstancias. Las propias vivencias del terapeuta, lo quiera o no, son un elemento de peso para la construccin de su propio concepto de normalidad y van a incidir en el juicio que haga del examinado. Encontrar el sutil lmite entre normalidad y anormalidad, o sano y enfermo, es tal vez pretender demasiado. En esta frontera difusa que posibilita la imperfeccin, el error, la enfermedad, pero tambin la libertad y la salud, quiz se encuentre lo esencial y distintivo del ser humano. La entrevista psiquitrica(1) Podemos estar seguros de que vemos al paciente tal como verdaderamente es o de que lo conocemos en su propia realidad o estamos simplemente proyectando sobre l nuestras propias teoras?(3) Introduccin Se prefiri el trmino entrevista en la acepcin que da el diccionario: "Encuentro concertado entre personas para tratar un asunto", porque le da una finalidad al encuentro (para tratar un asunto), un acuerdo previo (concertado) e indica participacin (entre personas). Todo esto entornado por el calificativo "psiquitrica" que limita el tema. Esta situacin se da en la gran mayora de los casos.

Se desech la palabra "anamnesis" (traer a la memoria), porque hace girar la cuestin sobre el recuerdo de una de las partes y da la imagen irreal de pasividad de la otra. Tampoco se us el trmino "interrogatorio" (acto de dirigir las preguntas), por ser parte, en ocasiones, de la entrevista, y en consecuencia, es incompleto. La entrevista psiquitrica Cul es el concepto de la entrevista psiquitrica? Es un encuentro entre personas en situacin especial, donde se aplica una tcnica de investigacin mdica que permite la obtencin de informacin semiolgica, para sintetizar un diagnstico presuntivo sobre un trastorno o una enfermedad mental. Quines participan? 1) Una persona en su rol de tcnico en la materia que en este caso es el terapeuta, el mdico psiquiatra, el entrevistador (M). 2) Y otra persona que necesita de este tipo de conocimiento: el paciente o entrevistado (P). Estas personas interactan en un tipo especial de relacin interpersonal, llamada clsicamente "relacin mdicopaciente", en la que M aporta su personalidad y sus conocimientos y P aporta su personalidad y su "problema": ambos estn ligados bi-unvocamente en una interaccin que influye mutuamente. Desde ambas partes se experimenta un desnivel subjetivo:

1) En P, porque coloca a M en un nivel superior, en la ubicacin del que "sabe" y puede resolver lo que l no pudo (esto genera esperanza), pero paralelamente est presente la duda: "Lo podr resolver?" Estas dos vivencias contrarias pujan durante la entrevista, hasta que P encuentra las seales necesarias que hacen prevalecer una de ellas. 2) En M, por considerar a P como una incgnita a resolver, debiendo cotejar lo observado con sus conocimientos. Desde el momento que lo tiene enfrente se puede preguntar: "De qu problema se tratar?, Tendr capacidad suficiente para solucionarlo?" Es decir, es una incgnita: "Una incgnita que nos mira". Esta situacin provoca en M la duda: "Lo podr resolver?" Al producirse la duda ante lo que todava no conocemos (miedo a lo desconocido), deviene la ansiedad. Es decir, existen dudas por ambas partes, y "esto genera ansiedad".(2) La ansiedad de M va cediendo a medida que encuentra las claves semiolgicas, ubica los signos y sntomas y encuentra una orientacin diagnstica. Esta baja de la ansiedad de M se transmite de alguna manera a la relacin. La ansiedad de P va cediendo a medida que capta que su problema es comprendido por M. En realidad estamos hablando de miedo, esperanza, confianza, ansiedad (de parte del paciente): "Y todo esto qu es?" Qu tipos de movimientos internos son los que se producen? Son corrientes afectivas que interactan en uno y otro. El nexo entre estas dos personas es la afectividad, en sus mltiples formas. A medida que se desgranan los elementos semiolgicos en el paciente la sintomatologa que el paciente expresa, el terapeuta encuentra las distintas claves de acuerdo con su sapiencia, y a su vez el paciente mide constantemente las reacciones del terapeuta: juzga (a veces subliminalmente) cada cosa que hace el mdico, cada elemento verbal que usa, el tono y la postura. As como el terapeuta lo estudia a l, el paciente estudia al terapeuta. Qu respuesta est obteniendo a lo que est diciendo? Qu comprensin logra en el terapeuta? Existen tambin elementos intuitivos que escapan al anlisis, que tal vez correspondan a vivencias tanto del paciente como del terapeuta: una captacin global, inmediata, sobre la personalidad de los dos, lo que puede determinar la aceptacin o el rechazo en ambas partes. Hay personas que sin saber por qu, "no nos gustan". El terapeuta puede ser un excelente tcnico, y sin embargo no ser aceptado. En realidad no tenemos la certeza de por qu se da este fenmeno. Existen varias teoras al respecto y varios nombres, pero en realidad no sabemos por qu ocurre. Lo vamos a llamar simplemente "rechazo", otro elemento de la afectividad. No salimos, en la relacin entre estas dos personas, de la afectividad. Y cuando se produce el rapport. Qu es en realidad? Podramos decir que es una corriente de afectividad positiva. Yo dira algo ms simple: es una relacin de afecto. Esta relacin se manifiesta entre el afecto y el rechazo, se mueve entre esta graduacin de la afectividad. Cuando el mdico consigue un buen rapport, ya tiene el 50% del tratamiento ganado. El resto del porcentaje va a depender de la teraputica farmacolgica aplicada y de las otras tcnicas que use. Esto es vlido, en mi opinin, cualquiera sea la escuela de psicoterapia que se siga. Dnde se realiza la entrevista? En un consultorio, por lo siguiente: - Es un lugar especfico y adecuado para esa tarea. - Es reconocido claramente por el paciente (en la gran mayora de los casos). - Es el mbito habitual de trabajo del mdico. - Es aceptado para estos fines por la sociedad. De esta manera el paciente sabe dnde va o a dnde es llevado (en caso contrario el mdico debe aclarrselo desde un principio). El mdico tiene un adecuado manejo del lugar, lo que le permite una actitud ms relajada de su parte, y adems tiene importancia mdico-legal ante la eventualidad de un problema o accidente. Existen muy pocas excepciones para las entrevistas a domicilio: casos de severo impedimento fsico, agorafobia grave o alguna circunstancia verdaderamente grave, y las entrevistas periciales indicadas por un juez. Cundo se realiza la entrevista? - A una hora previamente determinada (turno). - En el momento en que se presente el paciente (en el caso de las Guardias, por ejemplo). Por qu se realiza la entrevista (motivo)?

Porque en determinados casos una persona es superada en su individualidad para resolver el problema o trastorno mental por s misma. Esto puede ser inferido por el paciente mismo (es el caso en que ste solicita ayuda: neurticos, algunos casos de depresin, etctera), o por otras personas (familiares, vecinos, polica, etctera) en casos de psicticos, psicpatas, etctera. Cul es la finalidad de la entrevista? - Para P, conseguir alivio a su padecimiento o al menos clarificar su problema. - Para M, obtener un diagnstico que permita una teraputica y un pronstico a fin de beneficiar al paciente. Cunto debe durar una entrevista? El tiempo empleado depender siempre del caso, por lo general sesenta minutos. Etapas de la entrevista Estas son tres: 1) Pre-entrevista; 2) Entrevista propiamente dicha, con sus tres momentos: principio, desarrollo, final; 3) Post-entrevista. Pre-entrevista Para algunas escuelas, la sistmica por ejemplo, la entrevista comienza cuando el paciente llama por telfono para solicitar la consulta. He pensado que existe una instancia anterior, y es cuando el paciente tiene "noticias" del mdico o terapeuta que lo va a atender. Considero a esta instancia como muy importante, porque es aqu donde se crea la expectativa y una predisposicin hacia el terapeuta, que va a depender de la manera en que se entera sobre la existencia del mdico. Por ejemplo, si es derivado por otro colega o un paciente, ex paciente o familiar, la persona va bien predispuesta a la entrevista, con cierto grado de sugestin favorable al terapeuta. Los mal predispuestos son aquellos que son llevados a la consulta o los que por razones laborales o judiciales deben realizarla. Predomina la incertidumbre en aquellos que piden una entrevista por haber visto "la chapa", consultado la lista de mdicos de las obras sociales, o por aviso publicitario profesional. Esta etapa termina cuando P decide solicitar turno. Principio de la entrevista La entrevista comienza cuando se lleva a cabo el encuentro personal. Es importante tener en cuenta si el paciente concurre solo o acompaado y el retraso o adelanto respecto de la hora acordada. Es recomendable saludar al paciente estrechndole la mano y llamndole por su apellido. Si no es del conocimiento del paciente, el mdico debe presentarse con su nombre y especialidad (no es bueno comenzar una relacin con una mentira). El tono del saludo debe ser corts, pero no efusivo ni cortante. En este primer paso vamos a notar varios elementos semiolgicos: El paciente se para (en la sala de espera, por ejemplo) y ya estamos observando cmo camina, cmo est vestido, si viene encorvado, si nos mira o no. El dar la mano es un hecho muy significativo: la mano dada con moderada firmeza, que puede transmitir seguridad; la mano laxa tipo "pescado"; la mano "formal" porque s, que transmite indiferencia; la mano que se aferra al terapeuta, como pedido de apoyo; el saludo "rompemano", de aqul que quiere transmitir una seguridad que no tiene; la mano transpirada, del ansioso; la mano que slo roza, para no contagiarse, de algunos obsesivos; la mano del que rehuye el saludo, etctera. La forma de mirar: la mirada de frente, la mirada esquiva, la mirada baja del depresivo o tmido, la mirada de soslayo del desconfiado, la mirada desafiante. El rostro y su gesto: el gesto de autoridad del paranoide y de los megalmanos. El gesto de abatimiento del depresivo. El indiferente de algunos esquizofrnicos. El gesto de perplejidad de algunos confusos. El gesto de desesperacin en las crisis de angustia. El gesto sobreactuado del histrico. La vestimenta: la prolijidad y el detalle en algunos paranoides, el descuido en el depresivo grave, la ornamentacin del delirante megalmano, el descuido y la falta de aseo en algunos esquizofrnicos, el acento seductor de ciertas histricas, etctera. La marcha: el paso firme y arrogante de los paranoides y megalmanos, el paso lento del melanclico, la marcha a pequeos pasos del parkinsoniano, y las propias de las alteraciones neurolgicas.

Estos y otros detalles objetivos ms, son de gran utilidad semiolgica y luego se integrarn al resto de la informacin del examen psiquitrico para dar la "impresin diagnstica". A continuacin se le solicita al paciente que pase y se le indica el lugar donde debe sentarse (estos pequeos detalles alivian la ansiedad). Durante estos momentos y a lo largo de toda la entrevista se produce una evaluacin mutua. El paciente valora el grado de inters que demuestra el terapeuta, su habilidad para crear un clima adecuado, la forma y tono que utiliza para hacer las preguntas, y a su manera evala tambin los conocimientos del mdico. Una vez sentados, si M lo considera necesario, puede realizar una breve conversacin con el fin de aflojar tensiones. Se anotan en la tarjeta o la historia clnica los datos de identificacin. El terapeuta debe aclarar desde el principio que todo lo que va a decir P estar protegido por el secreto profesional y no ser divulgado. Debe averiguar quin lo deriv o cmo tom conocimiento del terapeuta. Hay que tener en cuenta que el hecho de ser "recomendado" puede condicionar a M por el deseo de confirmar la buena imagen. Luego de estos pocos minutos se puede abordar el tema de las siguientes formas: 1) Con una pregunta que d amplitud para que el paciente desarrolle su problema; por ejemplo: - En qu le puedo ser til, Prez? - Qu lo ha decidido a consultarme, De Pino? - El Dr. R. me solicita que lo atienda, por qu no me dice usted cmo ve el problema? Estas preguntas abren el panorama, son preguntas globales y dan la impresin, adems, de que el terapeuta se pone al servicio del paciente, en actitud de ayuda: Qu puedo hacer por usted? 2) Tomar los datos de identificacin. sta es una manera de relajarse tanto del terapeuta como del paciente. Es apoyarse en algo como para distender un poco el clima. La toma de datos a su vez es til por el hecho de que vamos conociendo al paciente, y no puede prolongarse ms all de tres o cuatro minutos, de lo contrario "enfra" la relacin y es contraproducente, aun ms si el paciente est muy ansioso. 3) No utilizar una forma estandarizada, sino improvisar segn el paciente. Aqu juega ms lo intuitivo porque da ms plasticidad a la entrevista, pero a su vez necesita de mayor experiencia de parte del terapeuta: de lo contrario se pierde mucho tiempo en cosas banales. La eleccin de estas formas de comienzo depende, entre otras cosas, de la personalidad del terapeuta, de la del paciente y de la patologa a tratar. Conviene desechar las preguntas del tipo: "Qu le pasa?" "Qu le ocurre?" (Precisamente para contestarse estas preguntas es por lo que P va a consultar a M.) No es conveniente usar el modo imperativo del tipo: "Hable!" "Comience!", etctera, pues el propsito es facilitar la comunicacin en un clima ya entorpecido por la ansiedad del primer encuentro. En todo momento el terapeuta debe mostrar su inters. Las muestras de fastidio o cansancio son lujos que un psiquiatra no puede darse (un psiquiatra cansado nunca puede realizar bien su trabajo, porque gran parte de ste se basa en su atencin: en estos casos es mejor suspender la entrevista y/o derivar). Cuando el paciente comienza a narrar su caso, entramos en el desarrollo de la entrevista. El desarrollo de la entrevista La entrevista inicial, tal vez por su dinamismo, por lo irrepetible del encuentro, por lo particular de cada participante, por las mltiples variables que intervienen, en muchos aspectos es un arte, pero manejar un esquema bsico facilita la tarea. No se trata de seguir secuencialmente un plan, ni tampoco dejarla librada a la improvisacin. Se intenta lograr un punto intermedio que posibilite el relato libre del paciente, modulado por las intervenciones del terapeuta para extraer los datos significativos. En el desarrollo se realiza la presentacin y anlisis del problema. El objetivo prioritario es la obtencin de la informacin necesaria para llegar a un diagnstico presuntivo: sin este requisito la entrevista se convierte en una mera charla entre dos personas. La atencin debe estar focalizada sobre el paciente, observando gestos y actitudes, escuchando el contenido verbal de la exposicin, su tono afectivo, los silencios, tratando de captar la personalidad del entrevistado y los sntomas y signos de valor semiolgico. La tarea esencial es abstraer los signos y sntomas significativos del conjunto de lo expuesto y observado. Existe una trada sintomtica que se debe valorar desde un principio: el estado de conciencia, el juicio de la realidad y el riesgo de suicidio. Tipos de pregunta Con la forma de realizar la pregunta condicionamos de alguna manera la respuesta. As tenemos diversos tipos de preguntas: 1) Que posibilitan respuestas no limitadas (no sugestivas).

2) Que limitan las respuestas (alternativas). 3) Con respuesta sugerida (sugestiva). 1) Preguntas que posibilitan respuestas no limitadas: Ejemplo: "En qu puedo serle til?" "Sobre qu quiere hablar?" Este tipos de pregunta, llamadas no sugestivas por Kretschmer,(4) facilitan que el paciente se explaye con libertad sobre el tema que considera como problema. Suele ser muy til en el inicio de la entrevista, pero tiene el inconveniente (si no se canaliza con otras preguntas) de que puede dar pie al divague por detalles intrascendentes. 2) Preguntas que limitan las respuestas (alternativas): Ejemplo: "Se siente ms triste a la maana o a la tarde?" Con esta frmula dirigimos la respuesta para conseguir la informacin que necesitamos para completar una orientacin diagnstica o precisar un sntoma. Evita las divagaciones, pero quita espontaneidad al discurso del paciente. 3) Preguntas con respuesta sugerida (sugestiva activa): Ejemplo: "Usted se siente triste, no es verdad?" Esta frmula orienta la respuesta. Se puede usar para inducir (presionar) una respuesta. Ejemplo: "En este momento est escuchando voces, no es verdad?" "Usted est pensando en suicidarse, no es cierto?" Rpidamente se comprende que este tipo de preguntas se debe realizar cuando otros indicios hacen sospechar una respuesta afirmativa. Aqu se puede cometer el error de no percatarse de haber realizado una pregunta sugestiva, tomar la respuesta como espontnea y valorarla inadecuadamente. Tambin facilita una respuesta afirmativa en aquellos pacientes complacientes que creen que sa es la respuesta que espera el mdico. Es preferible preguntar por un sntoma a la vez y evitar las preguntas del tipo "Alguna vez se sinti triste, desganado, irritable, por ms de dos semanas?" Aqu el paciente no slo debe buscar cada uno de estos sntomas en su memoria, sino adems combinarlos y ubicarlos temporalmente. Obliga en cierta manera a considerar a esta trada como un bloque y contestar por s o no, perdindose precisin. Tipos de respuesta 1) Monosilbicas breves 2) Prolijas 3) Confusas: - por disgregacin - por debilitacin o insuficiencia mental - por trastorno de conciencia - por fuga de ideas, etctera. 4) Fraccionadas: - por interceptacin - por ausencia epilptica - por acercamiento al ncleo delirante - por llanto - por reticencia - por cercana al conflicto. 5) Evasivas 6) Para-respuestas 7) No responde. 1) Monosilbicas breves: Ejemplo: "S"; "No"; "Puede ser..." Los pacientes parcos requieren un mayor estmulo por parte del terapeuta y una gran dosis de paciencia (virtud que debe poseer en abundancia el que ejerza esta especialidad). Se debe requerir ejemplo de cada respuesta. A veces es til que conteste una escala de autoevaluacin, Beck por ejemplo, y preguntar sobre esas respuestas. 2) Prolijas (minuciosas): El paciente sobreabunda en detalles innecesarios, ideas secundarias, comentarios insustanciales, etctera. Tomamos entonces debida nota de esto (que tambin es un dato semiolgico, en la epilepsia por ejemplo) y a continuacin trataremos (no sin esfuerzo) de limitar la respuesta usando preguntas del tipo alternativo (por s o por no). 3) Confusas: No consiguen hilvanar una respuesta adecuada. a) Por disgregacin (esquizofrenia). b) Por trastorno de conciencia (confusos). c) Por debilitacin (demencia) o insuficiencia mental (oligofrenia).

d) Por fuga de ideas (manacos). e) Por simulacin, etctera. 4) Fraccionada: La respuesta se inicia pero se interrumpe: a) Por interceptacin (esquizofrenia). b) Por ausencia epilptica. c) Por acercamiento al ncleo delirante (paranoicos). d) Por llanto en depresivos y neurticos. e) Por reticencia. f) Por conexin con conflictos, en neurticos, etctera. 5) Evasiva: No aborda el tema preguntado, sino que hace innumerables rodeos (no confundir con prolijidad). Ejemplo: Verborrgicos, lo encontramos en personalidades pasivo-agresivas. 6) Para-respuesta: Contesta con un tema diferente al preguntado. Ejemplo: "Es usted el menor de sus hermanos?" "Mi hermano es ingeniero" (esquizofrenia). 7) No responde: Esta cuestin requiere un apartado especial. Ser tratada ms adelante. El tiempo de la respuesta Es importante medir el tiempo de la respuesta de dos maneras: 1) El tiempo de respuesta interpersonal, es decir con respecto a otras personas. Este tiempo es lento, por ejemplo en melanclicos, confusos, parkinsonianos, etctera, y acelerado en la excitacin psicomotriz. 2) El tiempo de respuesta intrapersonal, con respecto a la misma persona en el transcurso de la entrevista. Esto ocurre con algunas preguntas de impacto emocional. Ejemplo: En alucinados cuando preguntamos: "Escucha voces?" En depresivos con intenciones suicidas: "Pens en suicidarse?" Tambin en delirantes cuando "tocamos" su ncleo delirante o neurticos cuando abordamos el conflicto (no confundir con la interceptacin o la ausencia epilptica). Explicamos este tema ms adelante. El retardo que se puede producir, la reaccin emocional observada (rubor, palidez, crispacin, abatimiento), son valiosos datos semiolgicos. El apoyo al discurso Se emplea cuando el terapeuta considera necesario que el relato ya iniciado sea lo ms espontneo posible y su intervencin mnima o neutra. Se vale entonces de interjecciones como: "Ah...", "Hum", "Bien?" "Y entonces...?", "Luego qu pas?" Otro recurso es repetir las ltimas palabras del paciente. De esta manera se demuestra atencin y se estimula a continuar el discurso sin provocar sugestiones. La actitud del paciente frente a la pregunta La respuesta no verbal que provoca escuchar una pregunta determinada se observa a travs de los gestos mnimos, los cambios de posicin, la desviacin de la mirada, el llanto, la sorpresa, etctera. Tambin se debe valorar la correspondencia entre el mensaje verbal de la respuesta y el mensaje no verbal. Algunos esquizofrnicos relatan grandes sufrimientos mientras tienen una actitud gestual de indiferencia o de alegra. El paciente que no habla Segn las nociones elementales de la comunicacin, en todo dilogo hay un emisor, un receptor, y un mensaje. Cuando emitimos una idea y somos recepcionados podemos captar la respuesta al mensaje, ya sea por la emisin de un mensaje verbal o por lo no verbal, y as se establece la comunicacin. Pero, qu pasa si el paciente al que debemos entrevistar no habla, no responde de manera verbal a nuestras preguntas, sin padecer, desde luego, alteracin orgnica que se lo impida (mudez, sordera, coma, alteracin neurolgica, etctera?). Tenemos un objetivo que cumplir: arribar a un diagnstico presuntivo o al menos al sndrome o a la serie de signos y sntomas que nos oriente hacia un diagnstico. Nos valemos habitualmente de una va regia: el discurso del paciente. Lo que dice, lo que no dice, sus silencios, sus tonos, etctera, nos permiten indirectamente saber algo de su "mundo privado", de sus pensamientos, de sus vivencias. De ellos inferimos las ideas delirantes, las fobias, las obsesiones, las ideas fijas, el respeto por las reglas lgicas, la armona entre lo que dice y hace, etctera. Escuchar al paciente es, sin duda, una de nuestras principales herramientas semiolgicas. Qu nos queda entonces, si el paciente nos priva de su discurso? Nos queda la observacin. As como el ciego debe exacerbar la sensibilidad de su tacto y odo y el sordo su visin, el terapeuta, privado del discurso del paciente debe llevar al lmite su capacidad de observacin: atento a la mmica, al gesto mnimo, a la postura, al movimiento, a la conducta.

Trataremos de entender el mensaje no verbal, el mensaje del cuerpo, la expresin corporal. Una pregunta para hacerse: El paciente no habla porque no quiere? (ejerce su voluntad), porque no puede (involuntario) o porque quiere pero "no lo dejan" (alucinados)? "Mutismo" viene del latn "mutus" que significa "mudo". Se define como el estado de un individuo que no articula ninguna palabra. Si se le da la acepcin general, comprende al mutismo voluntario de los alienados y de los simuladores, al mutismo temporario de los sordos que pueden aprender a hablar, y al mutismo por detencin del desarrollo cerebral de los oligofrnicos profundos. Para la terminologa psiquitrica, mutismo es la inhibicin voluntaria del habla que se observa en los enfermos psquicos.(5) El mutismo se puede presentar en la esquizofrenia por indiferencia; por imperativo de "las voces" que le ordenan no hablar; en el sndrome catatnico; en delirantes con ideas de persecucin, por reticencia; en depresivos graves, con introversin profunda; en oligofrnicos profundos, y en simuladores. Tambin est descripto el mutismo psicgeno, tras un impacto emocional, y el mutismo de los nios autistas. Los esquizofrnicos escuchan y comprenden lo que se les dice, pero por sus ideas delirantes y sus alucinaciones no contestan, pero pueden sonrer (con lo que a veces dan la sensacin de estar burlndose, muy propio de estos enfermos), cambiar de posicin, mover las manos, asentir o negar con la cabeza, hacer una mueca o un gesto o permanecer imperturbables, pero tensos. Por estos signos sabemos que somos escuchados. Si estn alucinados, pueden hacer el gesto de taparse los odos, o musitar, o expresiones de atencin a un imaginario interlocutor, girar la cabeza para "ver" si hay alguien atrs, etctera. A veces no contestan, pero s responden a rdenes simples como: "Levante la mano derecha" "Prese!", "Escriba su nombre" (pueden tener la "orden" de no hablar, pero no la de no escribir) por ejemplo. En el sndrome catatnico el mutismo se acompaa de todo el cortejo de las manifestaciones psicomotrices alteradas propias de este cuadro: flexibilidad crea, obediencia automtica, extravagancias, negativismo (activo, cuando hace lo contrario a lo pedido, o pasivo cuando no hace ninguna manifestacin ante una orden). Ejemplo de negativismo activo es cuando le indicamos que se siente y el paciente se levanta. El catatnico puede deambular de un extremo al otro del consultorio en forma permanente o quedarse inmvil en un sector. No responde a nuestras preguntas, pero si le extendemos la mano en gesto de saludo, puede estrecharla tantas veces como nosotros repitamos el gesto (proscinecia). Es decir, tambin nos escucha, recibe nuestro mensaje, pero no lo contesta, al menos de la manera convencional a que estamos acostumbrados. A veces se los observa muy pasivos, pero hay que recordar que estos pacientes pueden tener reacciones agresivas repentinas. En el catatnico el diagnstico lo hacemos por sus manifestaciones psicomotoras alteradas. En el depresivo grave, el melanclico o estuporoso, la mmica del rostro del que sufre intensamente, la postura abatida, acompaan su mutismo, producto de la introversin de su temtica delirante displacentera, desesperanzada. A veces un llanto profuso acompaa el cuadro general; otras un quejido persistente, sin lgrimas. Al delirante reticente lo denuncia su postura de atencin exacerbada a los detalles externos que pueden significar peligro, la mirada de soslayo del desconfiado, la rigidez del porte y la tensin muscular generalizada frente a lo que genera inseguridad. Es un hombre en peligro y en lucha a la vez. Y esa concepcin delirante se traduce en toda su conducta. No habla porque tal vez el que lo interroga "puede ser uno de ellos", sta o cualquier otra posicin delirante persecutoria puede ser la causa. Aqu es donde se prueba la capacidad de persuasin del terapeuta. "Quebrar" el crculo defensivo que protege al ncleo delirante requiere tiempo, habilidad y talento. El simulador tiene un compromiso con su inters, por eso debe "esforzarse" por mantener el "cuadro" psiquitrico que imita. Esto le quita autenticidad y tie de artificialidad toda su conducta. No tiene el derrumbe vital del depresivo, la indiferencia inimitable del esquizofrnico, ni la riqueza en alteraciones psicomotoras del catatnico, ni la conviccin irreductible del delirante. A stos los sustenta lo incomprensible de lo psictico; a aqul lo comprensible de un motivo. No puede durar mucho entonces ante la observacin sagaz del terapeuta entrenado. Hay simuladores que son excelentes actores. Pero ningn actor puede estar en escena todo el tiempo. La tensin que provoca ser estudiado por un "experto" genera fatiga, olvido de detalles. Aqu nuestras armas son el tiempo, la paciencia y la repeticin, porque en ella es donde se produce la mayor constatacin de los errores. Estos casos enumerados estn basados en el supuesto de que el paciente no est acompaado por familiares o personas que pueden aportar informacin que el paciente se niegue a dar. Enriquecen a los datos de la conducta, la indumentaria y el aseo. Tanto el esquizofrnico como el depresivo grave se presentan con una vestimenta descuidada y falta de aseo manifiesto, que no suele observarse en el paranoico que quiere dar la impresin de "seor" o "enviado", de personaje importante. Final de la entrevista Este momento consta de: - Un resumen y conclusin de la entrevista. - Recomendaciones y prescripciones.

- Fijar la fecha de la prxima consulta. - Cobro de honorarios. - Despedida. El terapeuta debe realizar una rpida valoracin que incluya: - La informacin suministrada: su verosimilitud, su coherencia, el modo, los antecedentes, etctera. - La personalidad (sus rasgos histrinicos, paranoides, esquizoides, pasivo-agresivos, dependientes, obsesivos, fbicos, etctera) y su influencia en la patologa que presenta. - Una evaluacin sobre la entrevista. - Una hiptesis diagnstica. Arnold Lzarus(6) elabor una serie de preguntas que debe realizarse el terapeuta al final de la primera entrevista: 1) Hubo algn signo de "psicosis", como ser trastornos del pensamiento, delirios, incongruencia en las emociones, conductas groseramente extravagantes o inadecuadas? 2) Cules fueron los problemas presentes y sus principales eventos precipitantes? 3) Hubo evidencia de auto-recriminacin, depresin, o de tendencia homicida o suicida? 4) Cmo era la apariencia del paciente con respecto a las caractersticas fsicas, arreglo, manera de hablar y actitud? Hubo alguna actividad motora alterada: tics, amaneramiento, postura rgida, agitacin? 5) Qu antecedentes significativos aparecieron en la biografa del paciente? 6) Quin o qu parece estar manteniendo las conductas inadaptadas del paciente? 7) Cules son algunos de los "puntos fuertes" y atributos positivos del paciente? 8) Pude poner en prctica una relacin mutuamente satisfactoria, o el paciente deber ser derivado a otro colega? 9) Sali el paciente con fundamentos legtimos de esperanza? Si no se tiene an una orientacin diagnstica, cosa frecuente en la primera entrevista, se contina en una segunda, pero se le dice al paciente, al menos, los hallazgos semiolgicos significativos que puedan ser de utilidad para que se lleve la impresin de que ha sido comprendido y que nosotros estamos encaminados hacia un diagnstico. Desde luego, esto requiere tacto a fin de no ser alarmistas ni generar temor, y menos que menos improvisar rtulos diagnsticos (un claro acto iatrognico). Se debe advertir al paciente que la mayora de las personas no conocen las propiedades de los nuevos psicofrmacos y se guan en sus opiniones por viejos prejuicios y el temor a lo desconocido. Por lo tanto es muy posible que un familiar o vecino tenga una opinin desfavorable sobre la medicacin y pueda generar dudas sobre sta. Las expresiones ms frecuentes que va a escuchar son: "Tantas pastillas tens que tomar?" "Tomar eso tan fuerte, no te har mal?" "X tom eso y qued peor." "Te noto mal hoy, no sern las pastillas?" "Cuidado! Toms ahora esas pastillas y despus no las pods dejar ms" (el prejuicio del adicto impuesto). "Y cuando dejes de tomar los medicamentos, qu va a pasar?" Todas estas frases son altamente sugestivas, ya que son pronunciadas por personas de confianza del paciente y generan primero duda y luego temor, convirtindose en un factor muy negativo para la teraputica y motivo, a veces, de que el paciente no tome la medicacin o "tome menos, para probar primero" o abandone el tratamiento. Una de las formas de amortiguar esto es "ganarles de mano" y prevenir al paciente. Otra es reunir a la familia y explicarle los fundamentos de la toma de medicacin, sus beneficios y sus efectos secundarios ms frecuentes. Adems dejar un medio de comunicacin (telfono, direccin) para que el paciente consulte ante cualquier duda. Pero lo ms importante es la buena relacin mdico-paciente conseguida en la entrevista y la claridad con que se explique el por qu de la medicacin y sus efectos beneficiosos. Las prescripciones de medicacin deben ser fundamentadas, hay que cerciorarse de que fueron bien comprendidas y anotarlas legiblemente en un recetario con el nombre del paciente, fecha y los horarios y dosis de cada frmaco. Tambin el mdico debe decidir si el control de los medicamentos los realizar el paciente o un familiar. Se deben solicitar los estudios complementarios: Psicodiagnstico, EEG, anlisis de laboratorio, etctera. Es de buena prctica solicitar la participacin activa del paciente en el tratamiento o recomendaciones a seguir. Todo paciente puede ayudarse en la medida de sus posibilidades; el tratamiento es una responsabilidad compartida y cada uno debe hacer su parte. Antes de la despedida es recomendable generar una esperanza argumentada, no un insustancial: "No se haga problemas, todo va a salir bien", o similar, sino remarcar los elementos positivos en la persona y/o en el tratamiento que fundamenten un moderado optimismo. La despedida nunca debe ser abrupta ("Ya es la hora", "aqu terminamos", etctera). Es bueno recordar que a nadie le gusta que lo echen. Debe sugerrselo con frases como: "Bien, finalizando..." - "Para terminar, desea realizar alguna pregunta?"

- "Una ltima indicacin..." - "Este tema lo analizaremos en detalle en la prxima..." El saludo de despedida debe ser breve pero corts. La post entrevista Esta etapa consiste en la impresin general que dej la entrevista tanto en el mdico como en el paciente. Este ltimo, si se sinti comprendido, si la personalidad y el accionar del mdico psiquiatra le posibilitaron disminuir su nivel de ansiedad, valorar la entrevista como positiva, verbalizando esto con frases como: "Me siento mejor", "estoy un poco ms aliviado", etctera. Si el paciente valora la entrevista como insustancial o negativa, puede optar por realizar otra, como segunda oportunidad, o abandonar el tratamiento. El mdico har las anotaciones correspondientes y las consultas posteriores necesarias, tanto bibliogrficas como a otros colegas. Esta serie de pautas enunciadas para la entrevista fueron pensadas para aquel que recin se inicia (a aquellos con un poco de experiencia muchos detalles habrn resultado muy obvios). Desde luego que estas indicaciones no son vlidas para todos los casos. Son slo referencias, no para tomarlas rgidamente (lo rgido y la Psiquiatra se llevan muy mal), sino para adoptarlas cuando el caso cuadre. El diagnstico en la patologa mental Introduccin Utilizamos el diagnstico para orientarnos ante la pregunta: cul es la enfermedad, alteracin o trastorno por el cual nos consulta una persona? Dice Kant que "orientarse significa, en el propio sentido de la palabra, encontrar a partir de una regin celeste dada (dividimos el horizonte en cuatro regiones) las dems regiones y, sobre todo, el oriente. Pero para eso necesito absolutamente el sentimiento de una diferencia en mi propio sujeto, a saber, la diferencia entre la mano izquierda y la mano derecha. La orientacin puede ser en el espacio, o sea matemticamente, o en el pensamiento, o sea lgicamente. En este segundo caso la razn, en la determinacin de su propio poder de juzgar, ya no se encuentra en situacin de someter sus juicios a una mxima determinada segn fundamentos objetivos, sino nicamente a un fundamento subjetivo de diferenciacin. Orientarse en el pensamiento en general significa por lo tanto dada la insuficiencia de los principios objetivos de la razn, determinarse en el tener por verdadero segn un principio subjetivo de la razn".(1) Como lo explica Kant, orientarse es buscar un punto de referencia. El diagnstico es eso: buscar un punto de referencia, una gua lgica que nos dirija en nuestro accionar, hallar los fundamentos lgicos y consensuados por los que obramos (la tekn de los griegos), y es a travs de los conocimientos que llegamos a una formulacin que se llama diagnstico (griego dia: a travs de, y gnosis: conocimiento). Esto lo hacemos siguiendo una secuencia: 1) El primer paso es agrupar los signos y sntomas con significacin semiolgica. 2) El segundo es relacionarlos con un sndrome. 3) El tercer paso es ubicar este sndrome respecto de una enfermedad que tenga un lugar en la nosologa que estamos usando, de la que se vale el terapeuta. No es la misma la nosologa del psicoanalista que la del psiquiatra clsico. Nosografa y nosologa La nosografa (griego nsos, enfermedad, y graph, descripcin), es la descripcin de la enfermedad en s, cules elementos le son especficos y le dan identidad. Por ejemplo, el DSM-IV establece los siguientes criterios para la esquizofrenia tipo desorganizado (hebefrenia): 1) Ideas delirantes; 2) Alucinaciones; 3) Lenguaje desorganizado; 4) Comportamiento gravemente desorganizado; 5) Sntomas negativos; 6) Disfuncin social/laboral. Estos sntomas estn acompaados por: a) Lenguaje desorganizado, b) afectividad inapropiada o aplanada. La nosologa (griego nsos + lgos, estudio, tratado), es la ubicacin de esta enfermedad respecto de un grupo de pertenencia. Da los caracteres distintivos y semejantes por los cuales una enfermedad pertenece a un grupo y no a otro, es decir, permite el diagnstico diferencial y poder ubicarla en una clasificacin. En el ejemplo anterior, la hebefrenia, por compartir los primeros seis criterios, pertenece al grupo de las esquizofrenias, pero los criterios a) y b) la ubican en un tipo distinto al paranoide o al catatnico. Y a su vez, el grupo de las esquizofrenias posee caractersticas distintivas respecto del grupo de las demencias, las oligofrenias, etctera. Diagnstico El diagnstico es una hiptesis de trabajo, una conjetura, una suposicin.

Por ejemplo, presumimos que una persona padece una depresin cuando observamos una conducta inhibida, escuchamos un discurso con ideas pesimistas, y que nos informa sobre sus angustias, su falta de sentido del placer, la falta de ganas, la prdida del apetito sexual y las alteraciones vegetativas. Y si estos sntomas tienen tal intensidad o duracin, que los consideramos no normales (es decir, que no corresponde a la forma de reaccionar del promedio criterio estadstico de normalidad), inferimos que son seales indirectas de una patologa subyacente. La presencia de un criterio (por ejemplo, conducta inhibida) no nos conforma; por s mismo no le damos entidad patolgica, no tiene para nosotros completud y buscamos ms informacin. Esta inquietud intelectual nuestra deviene del aprendizaje nosolgico: la depresin debe componerse de varios sntomas caractersticos. Por eso, al detectar uno de ellos, indagamos por los otros, y si los encontramos, estamos condicionados a etiquetar al problema como depresin: ya manejamos una hiptesis. El poder observar los otros sntomas refuerza dicha hiptesis; estos son: discurso con ideacin melanclica, anhedonia, disminucin de la vitalidad, alteraciones vegetativas, etctera. Pero es slo una hiptesis de trabajo, nunca es algo definitivo, menos en Psiquiatra, donde no tenemos diagnstico de certeza, ya que no conocemos la etiologa y la patogenia de los trastornos mentales. A qu est ligado el diagnstico? Siguiendo a P. Marchais,(2) podemos responder: 1) A la afeccin en s. 2) A la competencia del observador. Esta ltima depende de: a) Adaptacin a la personalidad del enfermo y sus trastornos. b) El rigor y precisin que tenga para ordenar el conocimiento de los fenmenos observados. c) La discriminacin entre los fenmenos que son susceptibles de ser objetivados y aquellos que son subjetivos, es decir, que quedan en el dominio de la interpretacin. Son fenmenos objetivos aquellos que pueden ser constatados a su vez por un conjunto de personas, y subjetivos los que inferimos que el paciente tiene. Ejemplo: Un trastorno del lenguaje, un neologismo, puede ser constatado por un grupo de observadores; en cambio la alucinacin auditiva del enfermo es un elemento subjetivo, y nos informamos de l slo cuando es transmitido por el paciente. El valor semiolgico de un sntoma subjetivo depende de muchas variables: la manera de expresarlo del paciente, la decodificacin que hace el terapeuta, el grado de verdad, el grado de exageracin, la personalidad, etctera. Los fenmenos subjetivos estn sujetos a inferencias o interpretaciones, con lo cual la informacin es indirecta. En los fenmenos objetivos tambin hay interpretacin. Por ejemplo: un terapeuta puede concluir que "cuando el esquizofrnico us el neologismo casama se refera a la casa de su madre", criterio que puede no ser compartido por otro colega. d) La capacidad de liberarse de los puntos de vista tericos que orientan la observacin. Observamos de acuerdo con la teora que tenemos. Nos agrade o no, estamos contaminados por elementos tericos, por la lnea ideolgica que seguimos, y de alguna manera orientamos la jerarquizacin de nuestra observacin por la red terica que nos sustenta. Por ejemplo, un biologista le da mayor importancia a determinados sntomas o signos, como el aminograma; un psicologista le dar ms importancia a los mecanismos de defensa del yo. El observador tiene que tratar de liberarse de sus esquemas tericos rgidos, esforzarse por captar lo semiolgicamente ms importante que viene del paciente, y obtener la mayor cantidad de informacin til. e) La capacidad de abstraccin para establecer relaciones entre los datos de la observacin. La capacidad de poder integrar y de agrupar los distintos datos, para tener algo estructurado que nos oriente hacia un posible sndrome. 3) Al sistema nosolgico de referencia. Ubicamos los cuadros clnicos dentro del esquema nosolgico que adoptamos. Tipos de diagnsticos Son los siguientes: 1) Diagnstico presuntivo. 2) Diagnstico diferencial. 3) Diagnstico por eliminacin o por descarte. 4) Diagnstico de espera. 5) Diagnstico final. 1) Diagnstico presuntivo: Es una sntesis a partir de los datos recogidos en la observacin, una asociacin de sntomas y signos. Es el resultado de elecciones de sntomas, ya que entre la multiplicidad de sntomas y signos que puede presentar un paciente, se seleccionan aquellos que tienen significacin patolgica o anormal. Constituye la primera conclusin acerca del problema.

2) Diagnstico diferencial: Algunos sntomas hallados pueden corresponder a distintos cuadros psiquitricos. Por ejemplo, la angustia puede estar presente en una depresin, una esquizofrenia, una histeria, una enfermedad somtica grave o un duelo normal. Este elemento comn (angustia) obliga a repasar la conformacin semiolgica de todos los cuadros clnicos en que se encuentra. Los otros sntomas que la acompaan van acotando las posibilidades hasta lograr la nosografa de la enfermedad, su identidad. 3) Diagnstico por descarte: Cuando se hacen los diagnsticos diferenciales y la patologa no es acorde a ninguno de ellos, pero "se aproxima" a un tipo nosogrfico, se trabaja operativamente con esta posibilidad hasta que la evolucin aclare el panorama. 4) Diagnstico de espera: Se utiliza en los casos en los que el tiempo es un componente ms dentro del diagnstico. Ejemplo: Un drogadicto intoxicado por anfetaminas puede presentar un cuadro que se asemeja en mucho a una esquizofrenia, pero sera apresurado diagnosticarla como tal hasta que los efectos de la intoxicacin cedan. El DSM-IV impone una espera de dos meses ante la presencia de los sntomas caractersticos (delirio, alucinaciones, lenguaje desorganizado, conducta extravagante o catatnica, sntomas negativos), antes de realizar el diagnstico de esquizofrenia. Mientras tanto, lo tipifica como sndrome esquizofreniforme. 5) Diagnstico final: Una vez hechos los diagnsticos presuntivos y diferenciales, habiendo pasado el suficiente tiempo y realizados los estudios complementarios, se hacer constar en la epicrisis el diagnstico final. Decimos final y no definitivo, ya que en las patologas mentales no estn dilucidadas las etiologas ni las patogenias. En consecuencia, los diagnsticos son slo acuerdos, convenciones, que pueden variar ante una recomposicin de las clasificaciones o los hallazgos de las investigaciones. Para qu hacer el diagnstico? El diagnstico sirve para trabajar teraputicamente sobre el paciente y elaborar un pronstico. Pronstico viene de pronos, que significa "adelante", y gnosis, que quiere decir "conocimiento": adelantarse en la evolucin de una patologa. El pronstico depende: 1) De los conocimientos generales de la patologa observada, de la experiencia, de casos similares, de las estadsticas, los estudios, etctera. En una demencia precoz, este tipo de pensamiento nos hace esperar el defecto, la permanencia despus del brote de los llamados "sntomas negativos" (aplanamiento afectivo, hipobulia, anhedonia); en una demencia de Alzheimer esperamos un deterioro global (un debilitamiento global de todas las funciones cognitivas); en una depresin mayor, la restitucin ad integrum luego de la fase. 2) Del conocimiento particular acerca de un paciente. Por ejemplo, la observacin de fases anteriores en un depresivo. Sabemos que la depresin cursa por fases: si ya tuvo un episodio anterior que evolucion favorablemente con una medicacin y dur ocho meses, podemos presumir que ahora, en una segunda fase, la evolucin va a ser semejante. El valor de la interconsulta con el clnico (no lo sabemos todo) Uno de los errores a superar cuando se realiza un diagnstico consiste en la sobrevaloracin de lo psquico en la relacin dualista mente-cuerpo. Este disbalance se produce por la lectura casi exclusiva, en la mayora de los profesionales, de la problemtica psquica en detrimento de la mnima actualizacin sobre la patologa corporal. Este hiato, que es notable en los psiquiatras, se hace mayor en los psiclogos, que no cuentan con informacin mdica de base. Las consecuencias de este error pueden subsanarse con el peridico control por el mdico clnico, y la derivacin al mismo ante la sospecha de patologa corporal, aun cuando sean fuertes las sospechas de somatizacin, conversin o ideas hipocondracas. En estos casos ms vale pecar por exceso que por defecto: una consulta al clnico sin resultados positivos es preferible a retardar el tratamiento de un proceso somtico. Para hacer continua esta prctica hay que vencer varios obstculos, algunos propios del terapeuta, como el conocimiento de su ignorancia, el miedo a la prdida del paciente, temor a la descalificacin por el otro profesional; y otros propios del paciente, como el miedo frente a la patologa orgnica, la utilizacin de tiempo en otras consultas, etctera. Una rpida revisin de algunos casos trae a la memoria a una paciente hipocondraca que durante aos fatigaba con sus quejas corporales y a la que mediante un chequeo clnico exhaustivo se le descubri un cncer con mltiples metstasis. El hecho de encontrar una patologa orgnica (esta vez) no invalida el diagnstico de hipocondra, trastorno psquico que la paciente padeca desde su juventud. Pero es un hecho que en los hipocondracos el terapeuta, por agotamiento, termina bajando la guardia clnica frente a las reiteradas quejas. Esto, desde luego, puede pasarle tambin al clnico, como el caso de otra paciente hipocondraca en la que el clnico minimiz los dolores abdominales y

fue el psiquiatra el que con una simple compresin de la fosa ilaca derecha determin una apendicitis aguda en curso. Podemos agregar los mltiples casos de depresiones secundarias a trastornos orgnicos: anemias, endocrinopatas, ulcus, hepatopatas, neoformaciones, cefaleas crnicas por tumores o malformaciones vasculares intracraneanas, astenia o irritabilidad por problemas tiroideos, etctera. Recuerdo a una joven con ansiedad oral, muy excedida de peso e hirsutismo, que motiv la derivacin al endocrinlogo, quien, comparando la curva de glucemia con la curva de insulina, determin una alteracin pancretica que era el fundamento orgnico del cuadro, y que sin esto bien hubiera pasado por una bulimia. Muchos son los ejemplos que podemos dar para reafirmar el concepto del cuidado clnico del paciente psquico, pero tal vez una frase ayude: frente al paciente con quejas somticas, recordar la fbula de Pedro y el lobo, y dejar un lugar para la duda. El error del pre-concepto (o el impulso etiquetador) La ansiedad que genera el deseo de encuadrar rpidamente en una referencia nosolgica la enfermedad de la persona que nos consulta, puede llevar a sobrevalorar algunos sntomas que coinciden con un sndrome y etiquetarlos apresuradamente, depreciando otros elementos semiolgicos que requieren de una larga observacin para que nos percatemos de ellos. El controlar este impulso etiquetador, fuente inagotable de errores, es producto de la experiencia. A fuerza de equivocarse uno aprende a ser prudente, a esperar otros matices detrs de lo florido, a tolerar la incertidumbre, a usar adecuadamente la duda para plantear otras posibilidades y buscar nuevos sntomas y signos. Debemos elaborar una orientacin diagnstica abierta que nos permita operar sobre el problema, pero, a su vez, debemos ser lo suficientemente plsticos para ir modificndola a medida que incorporamos nuevas informaciones, y esperar un suficiente tiempo de estudio para dar nuestro diagnstico. No siempre podemos tener la suerte de Arqumedes, que mientras se baaba encontr la solucin al problema, y sali sin vestirse a proclamarlo en la calle: el xito lo salv del ridculo de encontrarse desnudo y gritando en pblico. El temor al ridculo puede tener dos efectos: quedar paralizados por la duda y no realizar el diagnstico, o una vez hecho el mismo, aferrarse a l a pesar de que las evidencias demuestren el error, y desconocer que el diagnstico es, como dijimos antes, una hiptesis de trabajo perfectible, algo a elaborar, no es definitivo. El diagnstico es una de las pocas herramientas con que contamos en la diaria tarea de enfrentar el ancestral misterio de la patologa mental. Frente a tamao problema, la humildad debe llevarnos a aceptar nuestra ignorancia, para que "sta sea la causa de nuestros lmites y no de nuestros errores". Partes de la historia clnica Malos testigos son los ojos y los odos para los hombres que tienen almas brbaras. Herclito, frag. 111 La historia clnica: conceptos bsicos De su necesidad La Historia Clnica (HC) es necesaria como instrumento mdico y jurdico, adems de ser de utilidad en la investigacin, la estadstica, la docencia y la administracin. Cuando se habla de Historia se suponen cuatro momentos tericos distintos: 1) La recoleccin de material (datos). 2) Su seleccin significativa. 3) Su interpretacin. 4) La conclusin. Pero estos pasos no se realizan anrquicamente, sino que son orientados por una idea rectora del tema o asunto a esclarecer.(1) Cuando indagamos en la historia de una persona que padece, lo que buscamos son los hechos y vivencias de su biografa, anteriores y actuales. Esos hechos, entornados por el conocimiento terico que aplicamos, nos permiten extraer una informacin que da un sentido (que tiene cierto encadenamiento lgico) y que nos lleva a entender o comprender su sufrimiento y/o enfermedad. Es decir, se requiere de una observacin orientada hacia un objetivo (la extraccin de datos significativos), lo que implica: 1) Conocimiento terico y prctico sobre el tema. 2) Eliminacin de datos superfluos. 3) Una postura crtica del investigador que lo lleve a ir despejando las incgnitas hasta obtener una coherencia en el cuadro individual que est analizando. No se trata en consecuencia de la mera recoleccin de datos porque s, ni tampoco del apego frreo a esquemas prehechos, sino de la plasticidad de ir adaptando los datos de la observacin nueva (la informacin) del caso

individual a nuestro conocimiento ya adquirido, y a su vez, en un camino bidireccional, de ir ajustando lo asimilado a la nueva informacin. Desde luego que la habilidad para realizar una determinada HC requiere un tiempo de aprendizaje terico prctico: La lectura de los textos ayuda, pero no es suficiente. El "estar" con pacientes termina por convertirnos slo en "prcticos". Es la sabia amalgama entre estos dos factores, ms nuestras propias vivencias (que tien de manera nica todos nuestros actos), lo que nos va a dar como resultante, si la mezcla es buena, un criterio correcto. La HC se escribe siempre para otro. Por lo tanto se debe hacer de forma tal que al que la lea se le representen, lo ms aproximadamente posible, las observaciones esenciales del caso, de manera tal que pueda sacar sus propias conclusiones. Quedan desde ya descartadas las anotaciones tipo telegrama as como las "noveladas". La letra ininteligible tiene el mismo valor que la pgina en blanco, y es una falta al respeto. La HC es un instrumento del que se valen varias personas: el mdico, el psiclogo, el asistente social, el forense, el juez, el enfermero, el personal de estadstica y el de administracin, los mdicos de otras especialidades en las interconsultas o estudios, el investigador, el docente, el estudiante, etctera, hasta el anatomopatlogo y el historiador. Sirva esta enumeracin para que por s sola hable de la importancia de la HC y de la claridad con que debe ser redactada. Las HC son instrumentos pblicos en el caso de los hospitales o establecimientos, y estn protegidas por el secreto mdico (art. 156 del Cdigo Penal). Utilidad mdica La HC permite la recoleccin y valoracin de datos que fundamentan el diagnstico. Dan idea de una posible evolucin (pronstico), orientan a una teraputica y a los estudios necesarios y permiten que se realice el seguimiento del caso. Adems consigna una evolucin que implica la confirmacin o cambio tanto del diagnstico como de la teraputica implementada. El objetivo de la HC es dejar documentada la prctica mdica ejercida en un paciente. Importancia legal La necesidad de la HC desde el punto de vista jurdico est contemplada en la Ley 22.914/83, que en su art. 7 dice: "La direccin del establecimiento confeccionar una historia clnica de cada internado, en la que constatar con la mayor precisin posible: - Sus datos personales. - Los exmenes verificados. - El diagnstico. - El pronstico. - La indicacin del ndice de peligrosidad que se le atribuya. - El rgimen aconsejado para su proteccin y asistencia. - Las evaluaciones peridicas del tratamiento. - Las fechas de internacin y egreso". A la HC se agregarn: - Las solicitudes de internacin y egreso, que debern contener los datos personales del peticionante. - Las rdenes judiciales y las disposiciones de la autoridad policial. - Copia de las comunicaciones y notificaciones a que se refiere esta ley, con las constancias de su recepcin por los destinatarios. Recordemos que la HC hospitalaria y sanatorial son instrumentos pblicos y pueden ser exigidos por la justicia. No as la HC privada (de consultorio), que es un instrumento privado; en consecuencia el mdico puede ampararse en el secreto mdico (art. 156 del Cdigo Penal); no obstante, el juez tiene la facultad de relevarlo del secreto mdico y utilizar la HC privada a los fines judiciales. Partes Constitutivas de la Historia Clnica Ordenaremos la HC en cinco partes: 1) Identificacin e informacin legal y social. 2) Informacin mdico-psicolgica. 3) Programacin teraputica. 4) Evolucin. 5) Pre-externacin y externacin. 1) Identificacin e informacin legal y social: Su objetivo es la correcta identificacin del paciente y sus familiares y todo lo relacionado con los requisitos legales. a) Identificacin: nombre, apellido, documento, edad, etctera. b) Identificacin de los familiares: dem anterior.

c) Certificado de Internacin. d) Juzgado, juez, secretario del Juzgado, direccin, telfono, todo lo relacionado con las comunicaciones del Juzgado. e) Nmero de registro de la HC para la estadstica. f) Informacin econmico-social: ingresos, trabajo, vivienda, etctera. 2) Informacin mdico psicolgica: Su objetivo es el diagnstico preciso. a) Antecedentes personales: clnicos y psiquitricos. b) Antecedentes familiares: clnicos y psiquitricos, informacin gentica. c) Enfermedad actual: - Entrevista inicial: libre y semiestructurada. - Usos de escalas psiquitricas. - Sntomas hasta el presente. - Examen psiquitrico sistematizado. - Conclusiones y diagnstico presuntivo. d) Psicodiagnstico. e) Diagnsticos diferenciales. f) Exmenes complementarios. g) Interconsultas mdicas (clnicas, quirrgicas, etctera). h) Ateneos. 3) Programacin teraputica: Su objetivo es la remisin de sntomas, disminucin del ndice de peligrosidad y externacin. a) Tratamiento farmacolgico. b) Tratamientos biolgicos. c) Psicoterapia: individual, grupal, asambleas. d) Control clnico y diettico. e) Teraputica familiar: diagrama de visitas y salidas, estudio de la familia. f) Laborterapia: taller, musicoterapia, tareas especficas, juegos. 4) Evolucin: Su objetivo es el seguimiento de los resultados obtenidos con la Programacin Teraputica, sus ajustes y conclusiones. 5) Pre-externacin y externacin: Su objetivo es la diagramacin y la valoracin de las salidas. Conclusin final Se prepara el alta del paciente, que incluye un resumen completo desde el cuadro inicial, el diagnstico presuntivo, la programacin teraputica, sus resultados, las modificaciones al diagnstico inicial, diagnstico final, pronstico, recomendaciones para la etapa ambulatoria, derivacin a Consultorios Externos, Hospital de Da, etctera. Certificado mdico para la internacin de alienados mentales Internar a una persona es privarla de su libertad. Por lo tanto esta privacin debe ser legal, es decir autorizada por un juez para la asistencia necesaria de la persona cuando sta es peligrosa, lo que requiere el seguimiento de una serie de normas especificadas por las leyes vigentes. De lo contrario puede convertirse en una privacin ilegal, que ya corresponde al captulo de los delitos. Conceptos previos Concepto jurdico de demencia Segn el art. 140 del Cdigo Civil (CC): "Ninguna persona ser habida por demente, para los efectos que en este Cdigo se determinan, sin que la demencia sea previamente certificada y declarada por juez competente". Existen diferencias sobre lo que se entiende por demencia desde el punto de vista mdico o desde el punto de vista jurdico. Demencia en sentido jurdico: Se denomina as a cualquier cuadro psictico o de alienacin mental. Demencia en sentido mdico: Es una forma clnica (demencia senil, presenil, etctera) dentro de la patologa psiquitrica.(1) Adems existen alienados mentales que no son dementes desde el punto de vista psiquitrico, como por ejemplo los esquizofrnicos, manacos, melanclicos, etctera. Es decir, desde el punto de vista mdico, no todos los alienados son dementes. Pero como los mdicos extienden sus certificados que informan al juez, el cual considera a todos los psicticos y alienados mentales como dementes, se utilizan las siguientes expresiones: "demente en sentido jurdico" o "demencia en sentido jurdico". Ejemplo: "El seor X es un alienado mental" (demente en sentido jurdico).(1) Ri-Tavella consideran incorrecta la expresin "El seor X es demente jurdico", ya que no existe el cuadro de "demencia jurdica".

El art. 141 del CC establece: "Se declaran incapaces por demencia las personas que por causa de enfermedad mental no tengan aptitud para dirigir su persona o administrar sus bienes, por lo que son pasibles de un juicio de insania". El CC agrega tambin "los insuficientes mentales graves, o sea, los oligofrnicos en grado imbeclico e idicico, y los sordomudos que no pueden hacerse entender por escrito".(1) Concepto de peligro y de estado peligroso Ri-Tavella detallan que peligro deriva del latn "periculum". El trmino expresa riesgo o contingencia eminente de que suceda algn mal. El mdico debe evaluar el peligro en estas tres posibilidades: 1) Peligroso para s (autoagresin): esta posibilidad est presente en todo alienado, pero debe ser contemplada tambin en todo cuadro psiquitrico. Se observa con ms frecuencia en los trastornos afectivos: "Todo depresivo reviste peligrosidad para s hasta que se demuestre lo contrario".(1) 2) Peligroso para terceros (heteroagresin): es vlida aqu tambin la aclaracin del prrafo anterior (en los depresivos se da, a veces, el llamado "suicidio ampliado"). Se observa con ms frecuencia en pacientes delirantes y alucinados. 3) Peligroso por indefensin:(1) segn Ri-Tavella se da en los casos de insuficiencia mental grave (imbecilia e idiocia), y en deterioros importantes (demencia senil y otras demencias). El peligro deviene aqu por estar indefenso el paciente "frente a las mltiples contingencias del cotidiano vivir... Su enfermedad le impide a veces la realizacin de sus necesidades fisiolgicas ms elementales, como as tambin eludir los riesgos ms simples". (Ejemplo: dejar el gas abierto, confundir txicos por alimentos, etctera.) Estos autores definen el peligro, desde el punto de vista psiquitrico, como "una condicin que puede presentarse en las alteraciones de la salud mental, por la cual le confiere al individuo el riesgo de una actividad agresiva, tanto para s como para terceros, o una contingencia disvaliosa eminente en los estados de indefensin."(1) El estado peligroso, en cambio, no es de valoracin mdica, sino exclusivamente criminolgica, y "consiste en la probabilidad que un individuo cometer o volver a cometer un delito". (Jimnez de Asa, citado por Ri-Tavella.) (1) Resumiendo, y una vez evaluado el peligro, la expresin correcta para el certificado es: "Debe ser internado por ser peligroso".(1) Elementos del certificado para internacin 1) Debe ser extendido por un mdico que puede pertenecer a cualquier especialidad. 2) Debe reunir los elementos requeridos por la Ley 17.132, que son los siguientes: a) Ser hecho en un formulario (por lo general el Recetario), donde debe constar impreso: - Nombre y apellido del mdico. - Nmero de matrcula profesional. - Profesin: mdico (y no "doctor", por ser un ttulo inespecfico).(2) - Domicilio y nmero de telfono. b) Si el certificado es extendido en un recetario hospitalario: - Nombre del hospital o institucin; - Nmero de sala o unidad; - La firma del mdico debe ser aclarada; - Debe constar el nmero de matrcula profesional y la palabra "mdico". c) El certificado debe ser manuscrito, en castellano, fechado y firmado (Ley 17.132, art. 19, inc. 7). Adems debe colocarse la hora en que fue realizado. d) Segn la misma Ley, art. 19, inc. 5, el mdico est obligado a "promover la internacin en establecimientos pblicos o privados de las personas que, por su estado psquico o por los trastornos de conducta, signifiquen peligro para s o para terceros". e) Datos del paciente que deben constatarse: - Nombres y apellido completos; - Tipo de documento (LE, LC, DNI, CI o Pasaporte, en caso de ser extranjero), el nmero correspondiente, y por qu autoridad fue extendido; - Edad; - Estado civil; - Nacionalidad; - Si carece de documentacin se debe colocar al pie del certificado la impresin dgito pulgar derecho. Expresiones a usar 1) "Certifico", evitndose palabras como "conste", "dejo constancia", etctera. 2) "Que en el momento del examen", porque existen cuadros psiquitricos agudos que remiten en pocas horas, y de esta manera el mdico queda a resguardo de posibles contingencias que puedan llegar a presentarse.

3) "Se halla afectado de alienacin mental (demencia en sentido jurdico)", expresin que no debe ser reemplazada por otros tipos de diagnstico o giros como: "Padece sntomas de enfermedad mental" o "enajenacin mental" o "psicosis". 4) "Debe ser internado por ser peligroso". Aqu deben ser desechadas palabras como "aconsejo", "recomiendo", "sugiero".(1) Expresado en la forma correcta "permite al juez tener una clara nocin de la necesidad de la internacin y su fundamento para la misma: ser peligroso".(1) El art. 432 del CC dice: "El demente no ser privado de su libertad, sino en los casos en que sea de temer, que usando de ella, se dae a s mismo o dae a otros". Es decir, ser alienado mental no es causal suficiente para ser internado: debe ser peligroso.(2) 5) "En caso de que se proceda a la internacin, las autoridades del frenocomio harn la respectiva denuncia al juez competente". El CC, art. 432, establece que la internacin debe hacerse con autorizacin (consentimiento) judicial. En caso contrario es delito.(2) 6) Para internar un paciente se requieren: dos (2) certificados mdicos extendidos por distintos profesionales, excepto en el caso en que el enfermo sea internado por la Polica. Una copia se elevar al juez.(1) 8) La validez del certificado es de cuarenta y ocho (48) horas. 10) Es conveniente escribir los certificados con tinta (lapicera fuente o similares), que son las nicas que en peritaje caligrfico permiten establecer la antigedad de la escritura, cosa que no ocurre si se escribe con bolgrafo.(1) 11) Se debe colocar a quin es dirigido (ejemplo: al seor director de la Clnica Psiquitrica tal), y el familiar del paciente a quien es entregado. Utilidad del certificado El documento solicitado puede ser utilizado para: 1) Internacin en un Instituto Psiquitrico, oficial o particular. 2) Iniciar un proceso de declaracin de incapacidad de demencia (art. 624 CPCC, o inhabilitacin, art. 152 bis del CC). Para el caso 2) se elimina el ltimo prrafo que se refiere a la denuncia del juez. Calificacin mdica El juez designar tres mdicos (psiquiatras o legistas) para que en el trmino de 30 das realicen la calificacin mdica del paciente, segn el art. 631 del CPCC). stos, al informar sobre la enfermedad, debern expedirse con la mayor precisin posible sobre los siguientes puntos: 1) Diagnstico. 2) Fecha aproximada en que se manifest la enfermedad. 3) Pronstico. 4) Tratamiento aconsejado para la proteccin y asistencia del presunto insano. 5) Necesidad de internacin. Una vez terminado el correspondiente estudio, los tres peritos mdicos elevarn al Tribunal el pertinente informe pericial, cuyas conclusiones debern expedirse sobre si el presunto insano padece de demencia en sentido jurdico, y la forma clnica que la misma afecta (diagnstico, punto 1), qu antigedad reviste aproximadamente la afeccin (punto 2), qu evolucin es pasible de tener (punto 3), qu tratamiento corresponde realizar (punto 4), y si debe o no permanecer internado en razn de la peligrosidad que posea (punto 5). Texto de un certificado "Certifico que el seor Juan Prez (DNI 90.025.352), de 48 aos, casado, argentino, ha sido examinado en la fecha, presentando al momento del examen un estado de alienacin mental (demencia en sentido jurdico) bajo la forma de depresin grave con alto riesgo de suicidio, por lo que debe ser internado en un Instituto Psiquitrico por ser peligroso, siendo su pronstico reservado. Si se procede a su internacin, las autoridades del Instituto harn la respectiva denuncia al juez competente. Este certificado es entregado a Joaqun Pristicio, hermano del paciente, en sobre cerrado. Quilmes, 29 de abril de 1996 a las 17.30 horas. Firma y sello del mdico." Evolucin del pensamiento Pensamiento primitivo Vamos a especular con el desarrollo de los tipos de pensamiento para comprender la evolucin histrica de los conceptos psiquitricos. La primera etapa de la humanidad se caracteriza por el pensamiento arcaico o primitivo. Surge cuando el hombre capta que es impotente frente a ciertos hechos o fenmenos de la naturaleza que indudablemente lo superan. Los truenos, las tormentas, los rayos, los terremotos, los cambios climticos le resultan incomprensibles. Entonces genera en su mente la nocin de fuerza, de influencia externa. Estas fuerzas externas no pueden ser dominadas por l y para explicarlas debe creer en la existencia de poderes. En esta etapa del pensamiento primitivo o arcaico, el hombre acepta qu cosas puede hacer y qu cosas son producto de esos poderes. La fuente de este

lmite es el miedo originado por los fenmenos que no puede manejar y los atribuye a poderes. stos, personificados, van a crear la idea de los dioses y de la fuerza de los dioses. El hombre personifica los miedos para hacerlos ms asimilables. No se le ocurre ponerse frente al poder, est debajo del poder de los dioses que gobiernan la naturaleza y que no comprende. Esta nocin de gobierno de que las cosas estn de alguna manera regidas por algo es la gnesis de la idea de que existe un orden y de que alguien est manejando ese orden. Las tormentas, los terremotos y todos los fenmenos naturales no son hechos naturales per se, sino que el hombre necesita un esquema de explicacin. Y nace entonces este tipo de pensamiento. Esos fenmenos los atribuye a poderes y encontramos aqu la gnesis de la idea de Dios. Algo que est por encima de l, algo que no puede dominar: sa es la idea bsica del pensamiento primitivo y la aceptacin lisa y llana de los poderes suprahumanos. Pensamiento mgico Hacemos una divisin entre pensamiento primitivo y pensamiento mgico, porque el pensamiento mgico significa un paso fundamental en el desarrollo del pensamiento abstracto, tan o ms importante que el pensamiento racional. Es ir de la impotencia al intento de dominio. Aqu existe una de las gnesis de la megalomana humana basada en la voluntad. El hombre intenta dominar estos poderes, estas fuerzas, para conseguir un beneficio para s. Obsrvese este pararse frente a la naturaleza y decir "Yo puedo invocar a esas fuerzas, dominarlas y determinar algo que quiero lograr". Ese pararse frente a las fuerzas, a los poderes, ese dominar el miedo es un paso gigantesco desde el punto de vista conceptual. El hombre se enfrenta con lo desconocido y le dice: "Yo te invoco para m en funcin de mi voluntad para que consigas lo que quiero lograr". Es el dominio de las fuerzas supranaturales a travs de una persona. En el pensamiento mgico es fundamental el quin, el dnde, el cmo, y el cundo. El "quin" es bsico. Cualquiera no puede tener la capacidad de manejar los poderes, debe ser alguien especial de la tribu, el chamn, el hechicero, que maneja las fuerzas del bien, o el brujo que maneja las fuerzas del mal. Hay una persona elegida que se para delante del resto y le dice "Yo soy", o el resto lo elige a l porque recibi la seal de que era el agente intermediario entre el hombre y los poderes. La manera con que se ejerce el poder requiere de un rito, el "cmo", que es una manera especial de invocar a estos poderes. Tambin interesa el "dnde", porque los ritos se llevan a cabo en un lugar especial. No en cualquier lugar, no en cualquier momento. Los ritos sagrados siempre tenan su lugar y su poca (el "cundo"). El pensamiento mgico tiene tres caractersticas, estudiadas por la lgica: 1) Es global, no descompone los puntos constituyentes del todo; 2) Es por apariencia, no por esencia, y 3) Se fundamenta en dos principios: a) Principio de semejanza externa: dos cosas parecidas morfolgicamente estn dotadas de las mismas propiedades (ejemplo: las estampitas). b) Principio de proximidad: dos cosas prximas entre s se influencian adquiriendo las mismas propiedades. El principio de semejanza existe en todas las culturas primitivas, como por ejemplo con el ttem, y en la nuestra por medio de las estampitas, que reproducen una imagen a la que atribuimos poderes. Pensamiento religioso Del pensamiento mgico pasamos al religioso y no a la inversa, porque lo religioso es la estructuracin de lo mgico. En el pensamiento religioso hay una estructuracin, un ordenamiento y una jerarquizacin. El "quin" de lo mgico est depositado en el sacerdote; el "dnde" en una iglesia o templo determinado y jerarquizado. El "cmo", o sea el ritual, est totalmente determinado y escrito, al igual que el "cundo", las fechas sagradas. Los dioses ya no son cualquiera, sino determinados dioses, o es un dios. sa es la diferencia bsica. Hay un intermediario, de nuevo, entre los hombres y los dioses, que ahora son el sacerdote, los orculos, los ministros del dios. Y luego, algo ms importante todava, hay una base doctrinaria, o sea cierto atisbo racional que apoya lo religioso, como en el caso del catolicismo, Santo Toms de Aquino, la Biblia, etctera. En el caso de lo mgico, cuando muri el mago se acab todo. En cambio, muere el Papa y se elige otro Papa. Hay una continuidad. Y tambin hay un control y un manejo del poder. Esta continuidad va a tener una influencia decisiva en la formacin de las llamadas "civilizaciones", va a ser un elemento aglutinador que determine el mantenimiento de una coherencia de los grupos. Debe tenerse en cuenta el paso que significa esta clarificacin que va de lo arcaico a lo mgico y de lo mgico a lo religioso. Todos los das se ven ejemplos: cuando hay una sequa se renen todos para rezar, invocar a Dios o a la Virgen. Pedimos a los intermediarios que intercedan ante los que tienen poder. El pensamiento racional Histricamente y por falta de otras pruebas, el origen del pensamiento racional se ubica en Grecia. Y comienza inclusive con un hombre, Tales de Mileto, que vivi entre el 624 y el 546 a.C., en Jonia. Tales busca el principio de la realidad ltima de las cosas, prescindiendo de toda fundamentacin religiosa o mstica. Busca la sustancia, el arkh primordial, aquello que es el fundamento de todo. Aqu la megalomana del hombre empieza a crecer hasta

su punto culminante: "Yo, Tales, busco el origen de las cosas. Y lo busco con un instrumento: mi pensamiento, mi razonamiento. No voy ms all de m mismo. No voy a buscar en los dioses la explicacin, la busco yo. El poder del conocimiento est en m. La realidad est ordenada, responde a leyes que yo voy a descubrir; simplemente lo que tengo que hacer es observar, razonar y saber cules son estas leyes que gobiernan la realidad". La enfermedad Hicimos un somero anlisis de lo que era el pensamiento arcaico, mgico y religioso. En ste la fuerza, el poder, vena de afuera del hombre, era extrnseco. sta es una de las primeras ideas acerca de la enfermedad. Si lo bueno y lo malo venan de afuera, el enfermarse, la etiologa, la causa de la enfermedad, tambin deba venir de afuera. Es una de las concepciones que tenemos acerca de la enfermedad. El pensamiento arcaico tiene sus reglas primarias: todo aquel que transgrede las reglas puede hacer "enojar" o "provocar la ira de los dioses", y es castigado con la enfermedad o la muerte. En el caso del pensamiento religioso ya est estructurado lo que es la creencia, cmo se debe creer, los preceptos y la doctrina. sa es la idea directriz: que la enfermedad viene de afuera, el ser humano es un ser pasivo que recibe esta fuerza negativa y la padece. Entonces la teraputica tiene que ser exactamente al revs: realizar aquellos ritos que puedan calmar a los dioses (purificaciones y ayunos donde haba un sufrimiento del cuerpo), o el sacrificio de un animal en el que se colocaba todo lo malo y se lo ofreca a los dioses (chivo expiatorio). Un sacrificio para que el dios se calmara y devolviera la salud o favoreciera la cosecha, etctera. O bien lo que ahora se conoce como hacer una promesa o llevar alguna ofrenda. Lo importante para nosotros es que la esencia de este pensamiento est en que la enfermedad tiene como causa algo externo. La humanidad, el cerebro estuvo acostumbrado a pensar as durante milenios. Esto quiere decir que es muy difcil contrarrestar esta idea. Siempre hay un basamento bastante importante en nuestra manera de pensar, que son nuestras creencias. Y a esa idea de que "la cosa viene de afuera" le llamamos "suerte", "desgracia", etctera. sta es la primera concepcin acerca de la enfermedad: es fundamental y an est vigente. El pensamiento mgico ahora es llamado creencial: aglutina todas las creencias. Es un pensamiento basal en nuestra programacin, se podra decir desde la ciberntica. Si lo analizamos, todo lo basamos en nuestras creencias. La creencia es simplemente pensar, sin analizar mucho, que las cosas van a seguir siendo como nosotros las consideramos. El otro gran movimiento del pensamiento humano, decamos, se produce en un lugar determinado. Tales de Mileto es el primero que se pregunta por el principio originario, la causa primaria, la causa de las causas, el arkh, que es el origen de todas las cosas. Rompe con el pensamiento religioso, mgico, mstico. Se saca a los dioses de la cabeza y se pregunta: Cul es el principio de todas las cosas, el arkh? Cul es la sustancia fundamental? Y se contesta: "El agua". Porque el agua est en todas las cosas, etctera. Lo importante es la pregunta "Por qu?" Es fundamental la ruptura con la explicacin tranquilizadora de lo mgico, causada por los dioses. Aqu comienza lo que se llama el pensamiento racional. El hombre descubre que tiene un instrumento de conocimiento y ese instrumento es la razn, que puede ser fuente de conocimiento, a partir de la cual se puede acceder a las causas con slo pensar. Es decir, un razonamiento puede llevar a encontrar las causas elementales. A la fuente de conocimiento se llegaba siempre a travs de los iniciados, de los sacerdotes, del mago, que eran un nexo entre el conocimiento y los seres humanos. Aqu el ncleo del conocimiento vuelve al propio hombre. Adems, mientras antes el conocimiento era selectivo y exclusivo de ciertos hombres especiales, ahora cualquier hombre puede llegar al conocimiento usando la razn. Llegamos a la universalidad del conocimiento a travs de la razn. El maestro que est detrs de todo esto es Scrates. Anaximandro dice que la sustancia primera es el apeiron, o sea lo indeterminado. Anaxmenes dice que es el aire. Parmnides inicia la gran discusin sobre el ser, asocindolo a lo estable, lo inmutable, lo quieto. Y va a tener su gran contrincante en Herclito, en una discusin an no terminada. Herclito dice que el hombre es devenir, que las cosas estn en permanente cambio. Las escuelas an lo discuten, por supuesto con argumentos que se nos escapan por su profundidad. Desde el punto de vista psiquitrico vamos a poner el acento en estos dos hombres: Pitgoras y Alcmeon de Crotona. Pitgoras era un revolucionario, un poltico muy hbil (cuando nos referimos a Pitgoras estamos hablando de un movimiento, de una escuela). Pitgoras haba pensado que el valor absoluto era la abstraccin de cantidad. Haba descubierto que en la base de los tonos musicales y de la armona se encontraban intervalos cuantitativamente determinados. La msica, que era la perfeccin de lo armnico, del orden, tena una base cuantitativa. sa es la esencia del pensamiento pitagrico. Los pitagricos la extrapolan y amplan a la explicacin de todo. Lo cuantitativo se visualiza en los nmeros. Por eso esta escuela habla de la armona de las esferas, del simbolismo matemtico y de la mstica de los nmeros. Esta mstica de los nmeros y este acento en la cantidad va a crear la idea de proporcin. Todo est compuesto por una relacin de cantidad, por proporciones. Lo armonioso sigue una ley proporcional de sus componentes. A

raz de eso, Pitgoras habla de la transmigracin de las almas, la idea de que las almas van pasando de ser en ser. Esto proviene de los rficos, de Oriente. Pitgoras crea un poder poltico bastante importante, va al sur de Italia, a Crotona y ah funda una colonia, donde la secta adquiere su renombre. Uno de sus discpulos es Alcmeon. Segn algunos fragmentos que se le atribuyen, Alcmeon pasa a la historia de la Psiquiatra por haber observado cadveres de animales y encontrar que las vas de los sentidos terminaban en el cerebro. Por lo tanto, el cerebro tena que ser la fuente integradora de los sentidos y tambin la fuente del pensamiento. Alcmeon de Crotona aplica a la enfermedad y a la salud esta idea de la armona, del equilibrio pitagrico. Luego afirma que la salud es el equilibrio de las potencias, lo hmedo y lo seco, lo fro y lo clido, lo amargo y lo dulce. Y dice que si predomina uno de estos componentes en lugar de ser armnico, se produce la "monarka", o sea el desequilibrio, y por lo tanto la enfermedad. Aqu tenemos la segunda idea sobre el concepto de enfermedad, que es la intrnseca. Ahora la enfermedad no se produce por algo externo al individuo, sino por algo interno. Por un desequilibrio interno, por una alteracin de las proporciones causada por el predominio (o defecto) de algunos de los componentes. sta es la gnesis de la segunda concepcin de la enfermedad. Toda la carrera de Medicina se basa en este pensamiento, que viene de Alcmeon de Crotona. Estamos viendo la esencia de por qu pensamos como pensamos. La tercera idea sobre el concepto de enfermedad es la de predisposicin que agrega Galeno despus. Galeno deca que para que exista la enfermedad tiene que haber, por un lado, una debilidad primaria del individuo, que ya deba estar latente. A esa latencia se le agrega la causa externa y entonces se desencadena la enfermedad. Galeno combina los dos elementos: la causal de la enfermedad es mixta. Sobre la predisposicin acta el agente extrao (fro, por ejemplo) y va a desencadenar la enfermedad. Eso explica por qu algunos se enferman y otros no, estando en el mismo ambiente, sometidos a agentes similares. Las tres ideas hoy estn plenamente vigentes. Sobre la ltima se est trabajando de tal manera que el concepto actual sobre esquizofrenia dice que es producto de una hipoplasia, una falta de desarrollo de ciertos sectores del cerebro, derivada de un problema gentico. Como el cerebro evoluciona por etapas, si hay una zona hipoplsica, es decir, una zona que no se ha desarrollado plenamente, cuando le toca responder a determinadas situaciones, por ejemplo la pubertad, se encuentra con que no puede hacerlo adecuadamente y se produce lo que conocemos como esquizofrenia. Estos son trabajos que se estn haciendo en estos momentos en todo el mundo y slo van a dar sus frutos dentro de algunos aos. Curso de semiologa psiquitrica Funciones bsicas Introduccin Mientras los animales inferiores slo estn en el mundo, el hombre trata de entenderlo. Mario Bunge Definiciones bsicas Qu es y de qu se ocupa la Psiquiatra? 1) La Psiquiatra es una rama de la Medicina, en consecuencia comparte con ella los mismos objetivos: la praxis, la accin sobre el hombre enfermo para aliviarlo y/o curarlo de sus sufrimientos. 2) Para distinguirse del resto de las ramas de la Medicina, la Psiquiatra debe tener suficientes elementos diferenciadores como para producir dicha divisin. Se ocupa entonces de: a) Pacientes que estando afectados del cerebro no responden in toto a los parmetros de la neurologa (espaciales) (Ejemplo: S. Korsakoff, etctera). b) Pacientes que responden a sintomatologa compatible con algunos cuadros clnicos, pero que no responden adecuadamente a la teraputica para esos cuadros clnicos o que semiolgicamente no son coherentes, a pesar de estar bien diagnosticados (Ejemplo: hipocondracos, histricos, psicosis cenestsicas.) c) Pacientes que estando clnicamente bien, presentan conductas (motoras o verbales) exageradas y/o absurdas (Ejemplo: psicosis, delirios, depresiones), no debidas a intoxicaciones. d) Pacientes que presentan desadaptaciones sociales graves (psicopatas), intranquilidad interior parcialmente incapacitante (neurosis, psicopatas). e) Pacientes en quienes el sufrimiento, el malestar (subjetivo y/u objetivo), existe, pero que no encajan en las dems ramas de la Medicina. Cul es la metodologa de la Psiquiatra? La metodologa teraputica es pragmtica-reactiva: al hiperexcitado se lo trata de inhibir; al inhibido (depresivo) se lo trata de excitar; al desadaptado se lo intenta adaptar. Es decir, restablecer el desempeo equilibrado de la persona de acuerdo con sus parmetros individuales y culturales. Para ello se siguen los siguientes pasos: - Observacin; - Descripcin; - Estudios auxiliares (EEG, TAC, RNM, anlisis clnicos, derivaciones, etctera);

- Deduccin diagnstica; - Clasificacin nosolgica; - Accin teraputica (frmacos, contencin, reclusin, acompaamientos peridicos, psicoterapia, etctera). La psicopatologa Las observaciones producen generalizaciones, y cuando a partir de estas generalizaciones tratamos de formular una teora, es decir, una serie de pensamientos coherentes acerca de los hechos observados, salimos del terreno de la Psiquiatra (eminentemente prctica) y entramos en los dominios de la psicopatologa. Aqu nos manejamos con abstracciones, mientras que en la Psiquiatra nos manejamos con elementos concretos. La psicopatologa, entonces, da cuerpo y estudia los sistemas tericos derivados de la observacin, descripcin y resultados de la teraputica psiquitrica. En consecuencia, la psicopatologa tiene dos fuentes: por un lado la accin psiquitrica, que le da los elementos primarios; y por otro lado la filosofa, que aporta los sistemas de pensamientos, necesarios para formular las teoras. Por qu la filosofia y no una ciencia psicopatolgica? Porque la Psiquiatra es, en la actualidad, bsicamente descriptiva (sntomas, signos); con ellos puede llegar a una primera generalizacin (sndromes) o segunda generalizacin (cuadros), pero ya el tercer paso es psicopatolgico, es decir, debe formular una clasificacin, una teora acerca de los hechos observados. Luego utiliza la deduccin, y hasta ah se llega. Para que sea una ciencia debe utilizar la induccin, que es propia del mtodo experimental (muy en paales aun en nuestra especialidad). Es decir, para que la psicopatologa sea una ciencia, le falta completud metodolgica. Por eso debe depender an de la filosofa. Como vimos anteriormente, la psicopatologa llega solamente a sistemas clasificatorios. Tanto el sistema de Kraepelin como el de Wernicke, Bonhoffer, Freud, DSM-IV, CIE-10, etctera, son clasificaciones, nosologas, que varan de acuerdo con el enfoque observacional y el sistema filosfico en que se basan. La clnica psiquitrica Todo el accionar profesional que realizamos sobre un paciente enfermo mental es propio de la clnica psiquitrica: desde el primer contacto (la entrevista inicial, los estudios especficos, el diagnstico, los tratamientos, seguimiento de la evolucin) hasta el alta mdica. La semiologa es una parte de la clnica psiquitrica que se ocupa de diferenciar los sntomas significativos para llegar a un diagnstico. La programacin teraputica es el accionar orientado por el diagnstico, realizado sobre el paciente y que tiende a restablecer el bienestar del mismo e incluye: tratamientos farmacolgicos, tratamientos biolgicos, psicoterapia, control clnico y diettico, teraputica familiar, laborterapia, evolucin (ajustes y conclusiones de la programacin teraputica), diagramacin de las salidas, preexternacin y externacin, etctera. La semiologa El objetivo de estas clases es ofrecer nocin de los elementos que forman parte de las enfermedades mentales, es decir, los sntomas y signos. Para ello es necesario aprender un lenguaje con el cual describirlos. La herramienta primaria que se usa en la semiologa es la observacin: dado que no podemos entrar en la mente humana, dependemos de la transcripcin que haga el paciente de sus propias vivencias, es decir, dependemos de su discurso. El paciente debe pasar de un nivel vivencial a un nivel verbal. Ese pasaje nos da una transcripcin indirecta, y por supuesto, no del todo precisa. El receptor debe interpretar lo escuchado, con lo cual la decodificacin del mensaje verbal se vuelve menos confiable aun. La serie de imprecisiones que se van sumando facilita que el error se incremente. Otro elemento que debemos tener en cuenta es la conducta, lo no verbal: debemos prestar atencin a los distintos giros del lenguaje, como ser el tono de voz, el nfasis; la expresin corporal que acompaa al discurso, la armona entre los gestos y lo que el paciente expresa verbalmente. En este punto observamos a veces una desarmona en los esquizofrnicos, quienes dicen una cosa y expresan otra a travs de sus manifestaciones no verbales. Interviene tambin la interpretacin del observador, quien distorsiona con su marco terico lo observado. Son tantas las variables a tener en cuenta en las enfermedades mentales, que evidentemente la posibilidad de error es muy amplia. Concepto La semiologa psiquitrica se ocupa de los sntomas y signos que traducen los enfermos mentales, con el fin de llegar a un diagnstico. Metodologa La metodologa de la semiologa es tomar los contenidos, por ejemplo un discurso o una conducta, y aislar las formas, que llamamos sntomas. Si el paciente nos dice, por ejemplo, que est triste, angustiado, que no le encuentra sentido a la vida, y esto va acompaado de posturas y gestos acordes con un estado de desgano y flexin, constituye en su conjunto un contenido del que aislamos las formas que son semiolgicamente significativas, lo que nos permite llegar a los

sntomas, de ellos a los sndromes, y luego realizar un diagnstico presuntivo, para finalmente orientar la teraputica. Objetivo El objetivo de la semiologa es el diagnstico, y el objetivo del diagnstico es la teraputica. Caso clnico Analicemos un caso clnico real para comprender la importancia de los conocimientos semiolgicos: Una joven de 28 aos viene a la consulta despus de haber sufrido una crisis. Est bien vestida, presenta clara diccin y denota en su discurso una buena preparacin cultural. Informa que es pintora. Est empleada en una empresa importante, en la que hubo un conflicto muy serio con gran resonancia pblica. La paciente habra participado involuntariamente en ese problema administrativo. La joven deca que tena un insomnio que dur dos noches seguidas, que estaba agitada y muy apenada por lo que haba pasado. Le pregunto si est triste y me dice que s. Lloraba, se senta culpable, crea que el problema haba devenido a causa de su accionar. Tena una marcada inhibicin, deca que no poda dormir ni hacer cosas, no tena voluntad. Senta opresin precordial y sensacin de no poder respirar, como una cosa que le molestaba en el pecho. Este sntoma de angustia es muy frecuente cuando la tristeza desborda lo psquico y pasa a manifestarse fsicamente. La actitud era de afliccin: tena el cuerpo flexionado hacia adelante, que es muy propio de los estados de angustia. Llamaba la atencin una midriasis (dilatacin pupilar). El discurso era coherente, ya que los gestos y lo verbal eran armnicos. Deca que se senta triste, culpable, sin ganas, y a su vez lloraba con el cuerpo flexionado. El todo conformaba algo armnico. Tena trastorno del sueo, del apetito, y haba bajado de peso. A travs de lo que narra, automticamente vamos separando los elementos semiolgicos: tristeza, culpabilidad, inhibicin, llanto, predominio de la flexin, discurso coherente, armona entre el discurso y la expresin, trastorno del sueo, baja de peso y trastorno del apetito. Toda esta serie de sntomas constituyen un sndrome: el sndrome depresivo. La tristeza, si tiene una intensidad o una duracin ajustada al motivo, no constituye algo patolgico. En el ejemplo, la tristeza de haber provocado un dao puede estar encuadrada en lo normal. Si practicamos la empata (colocarse en el lugar del otro), podemos decir que nosotros, en esas circunstancias, tambin estaramos tristes. La tristeza, el llanto y la culpabilidad son en este caso, y desde el punto de vista de Dilthey, comprensibles. Estos elementos semiolgicos se valoran de acuerdo con dos parmetros bsicos: la intensidad y la duracin. Si se mantienen dentro de ciertos rangos, podemos valorarlos como estndar. Un duelo, por ejemplo, si se prolonga por seis meses no llama la atencin, pero si dura ms de un ao, es materia analizable. Aqu la midriasis desentona, ya que indicara una sobreestimulacin del simptico, mucha adrenalina, o podra el producto de una intoxicacin por drogas. Todo el resto dara un sndrome depresivo. Le pregunto si hay ms elementos, algn otro sntoma, y dice que no. La impresin que da esta joven es la de una persona muy sensible, insegura, melindrosa. La madre confirma estos rasgos de personalidad. As, la primera entrevista termina con una orientacin diagnstica de sndrome depresivo y una contencin psicofarmacolgica prudente de espera: ansiolticos solamente para calmar la ansiedad y la angustia y permitir el sueo. Mientras, se contina el estudio semiolgico de la paciente para sacar mayor informacin que confirme la depresin, o nos reoriente hacia otro cuadro. El diagnstico no se hace en una sola entrevista: es necesario observar la evolucin. Las dos entrevistas siguientes transcurren con los mismos parmetros. La paciente no mejora, aunque est menos ansiosa. Se siente muy culpable, entonces le recuerdo los trminos del contrato teraputico que se establece en la primer entrevista. Como se trabaja con informacin que da la paciente, se insiste en que sta no debe ser falsa ni se debe omitir informacin, es decir, se espera sinceridad. Le vuelvo a preguntar por los hechos, y en la cuarta entrevista dice lo siguiente: "Lo que pasa es que yo unos das antes de este escndalo fui a consultar a un lugar malo, donde haba una vidente que me dijo cosas". (Es una catlica practicante). Frente a un discurso como ste hay que percatarse de que la paciente est dando slo los titulares de la noticia; es aconsejable entonces inquirir por los detalles y no realizar una escucha pasiva. La vidente le haba dicho qu iba a pasar con cada uno de los miembros de la empresa. La cuestin es que la paciente pensaba que la bruja haba incidido en el escndalo econmico. Se produce el siguiente dilogo: De qu manera incidi? A travs de la informacin que yo le di. Qu informacin?. Le di los nombres de los involucrados en el episodio administrativo.

La vidente, qu hizo con esos nombres? Seguramente se los dio a los poderosos. Poderosos en qu aspectos? Altos ejecutivos. Con qu objeto, con que fin la vidente iba a usar tu informacin para drselos a un superior jerrquico? Para perjudicar al jefe, a mi familia, a m. (Ideas de perjuicio). Le argumento que no era necesario que ella le informara a la vidente quines eran los involucrados, ya que son figuras muy conocidas en el medio, y que el escndalo al que se refera era pblico, entonces me dice enfticamente: "Sin embargo, es as." A pesar de un intento suave de convencerla de un posible error, nos encontramos con una marcada conviccin (certeza). Y por qu no creerle? Se puede dar un caso as, donde se use informacin para perjudicar a un personaje importante? Pero ella slo haba mencionado a la vidente nombres muy conocidos, el valor de la informacin era insignificante. No encontramos mucho sentido a la relacin que hace entre dar slo nombres y el perjuicio a la empresa. A pesar de eso, la paciente crea haber gravitado en el desencadenamiento del problema empresario (ideas megalmanas). Cuando comienza a hablar ms libremente, cuando se rompe el cerco de la reticencia, salen ms elementos. Deca, por ejemplo, que cuando hablaban a su casa por telfono, las mismas personas le decan a la madre una cosa y a ella otra (suspicacia). Le pregunto en qu haba consistido su error administrativo, y dice que se haba equivocado en un nmero de formulario. Le digo que eso tiene un recorrido: de ella a su jefe, de su jefe al otro, etctera, es decir que su error haba sido visto por varias personas. Pero la que se senta culpable era ella. Esto constituye una sobrevaloracin de su papel en la empresa, es una idea megalmana. A las ideas de persecucin y perjuicio (la vidente, los de la administracin, los poderosos), se le agrega una sobrevaloracin de su importancia en el problema y una manera extraa, anmala, de relacionar hechos. La desconfianza, la certeza acerca de sus conclusiones, que no modifica con la contraargumentacin, y el sentido autorreferencial, completan el cuadro. En un primer anlisis semiolgico obtenemos una orientacin diagnstica (sndrome depresivo), y luego, una investigacin ms fina agrega otra presuncin diagnstica (sndrome delirante). El tipo de contencin psicofarmacolgica de un sndrome delirante es distinta a la de un sndrome depresivo. Se comprende entonces la importancia de realizar un anlisis semiolgico adecuado, el valor de la paciencia y el no quedarse con la primer etiqueta diagnstica. Al preguntarles, tanto a la madre como a la hija, por qu no haban comentado esto desde el principio, objetaron que era una cosa muy delicada, y teman que si trascenda las podan perjudicar laboralmente. La idea de certeza en sus convicciones delirantes les quita a estos pacientes la nocin de estar enfermos. Ella deca que vea claramente las cosas y que no estaba enferma: en consecuencia trataba de boicotear el tratamiento, es decir, no tomaba adecuadamente los comprimidos. S reconoca el sndrome depresivo, pero no su sndrome delirante, ya que la cosa era "as", como ella lo pensaba. La madre seal que se pasaba horas explicndole a su hija que su importancia en todo ese problema era nfima, que en realidad todo se deba a una maniobra de tipo gerencial. Despus que terminaba toda su argumentacin (de horas de hablar), la hija mantena su conviccin inicial: la ideacin era irreductible al razonamiento. Se instrumenta una teraputica con neurolpticos con el fin de neutralizar la idea delirante, ya que ocupa mucho del pensamiento de la persona: la congoja va aumentando y le da la sensacin a la paciente de que los dems no la entienden. Como ella trata de explicar y la contrarrestan, concluye que no la interpretan, entonces toma la actitud de aislarse. No le encontraba sentido a hablar o expresarse, porque no iba a ser comprendida. Luego de cuatro o cinco das segua igual. Una de las caractersticas de los neurolpticos es que, suministrados a dosis bajas, llegan a su efecto completo al cabo de varios das. No as en el caso de los cuadros agudos, tratados a dosis altas en la Guardia del hospital. Pasada una semana ms la paciente "amortigua" su cuadro delirante: las ideas de perjuicio aminoran, habla ms y se conecta ms con sus amigas. Para ella sus amigas haban participado de todo. Deca, por ejemplo, que hablaban de cosas de siempre, pero en realidad estaban en "algo". Esto, en semiologa, lo tipificamos como la sensacin de cosa artificial o preparada. Para algunos delirantes lo que sucede est armado especialmente para l (autorreferencia): no es producto de la casualidad, todo es causal. A partir de que el sndrome delirante se debilita, la paciente est activa, se re ms, cuenta chistes, es decir, disminuye tambin su sndrome depresivo sin haberla medicado con antidepresivos, ya que lo depresivo era causado por la ideacin delirante. Un mes despus realiza una crtica de su cuadro diciendo que haba estado mal, que era posible que las cosas no hubieran pasado como se las imaginaba: hace una crtica de sus ideas delirantes.

Pero aun as hay que estar alerta para evaluar si la paciente est mejorando o simplemente se siente mejor y hace otra coraza ms, es decir, no da informacin sobre sus certezas delirantes. Por eso es necesario realizar un seguimiento expectante. En esto consiste el trabajo semiolgico. La persona que consulta es una incgnita para nosotros, ya que no sabemos qu padece. Emite un discurso que analizamos, observamos sus expresiones, y tratamos de sacar la mayor informacin posible del paciente y/o de sus familiares. Se debe tener paciencia, persistencia, y esperar: un diagnstico no se hace en una sola consulta. Existen a veces esas intuiciones que permiten captar rpidamente el cuadro, pero por lo general el diagnstico psiquitrico se realiza despus de todo un trabajo que incluye, adems de lo observable, la consulta con otras especialidades, el psicodiagnstico, el pedido de anlisis comunes y especiales, estudios especficos como resonancia magntico nuclear, mapeo cerebral, etctera. Sensopercepcin Concepto Todo ser vivo necesita informarse sobre su entorno, es decir, bajar su nivel de incertidumbre para sobrevivir y adaptarse. La funcin por la cual dicha informacin es captada recibe el nombre de "sensopercepcin". Esa funcin es ejercida por el individuo no en forma pasiva, sino que activamente va regulando la informacin que percibe de acuerdo con la sensibilidad (umbral) de sus receptores, sus necesidades biolgicas, sus experiencias y sus motivaciones. El organismo est dotado de sensores, receptores, analizadores especficos que captan diferencias de ondas lumnicas (visuales), ondas sonoras (auditivas), de presin (tctiles) o variaciones qumicas (gusto, olfato), ubicados estratgicamente de tal forma y con tal especificidad, que a un estmulo lo transforman en una seal elctrica que va al cerebro. All la informacin es procesada. Veamos un ejemplo simplificado: la luz, como estmulo, llega a la retina, que transforma el estmulo lumnico en una seal elctrica, y viaja por el nervio ptico hasta la primera estacin neuronal del cerebro. Sensacin Este paso, desde el estmulo que modifica un receptor hasta la primera informacin que impacta en el cerebro, se llama "sensacin". En este ejemplo llega al lbulo occipital, rea 17 de Brodman. Las diferencias entre luz y sombra producidas por un objeto, la luz que refracta el objeto es captada por la retina y decodificada, transformando este estmulo y transmitindolo al lbulo occipital. La retina es una organizacin neuronal muy compleja, que est proyectada para recibir distintas frecuencias de energa lumnica, pero a nuestros efectos digamos solamente que capta fraccionada la informacin lumnica. En la primera estacin neuronal lo que llega es esa informacin fraccionada. Se entiende as que esta informacin que aporta la sensacin deba ser interpretada. Percepcin Y esto es la percepcin: la interpretacin de la sensacin. Esta serie de puntos, rayas y diferencias cromticas llegan a la segunda estacin neuronal, reas 18 y 19 de Brodman, y all a la informacin externa (sensacin) se le agrega el material que ya tenemos almacenado (memoria). La memoria va cotejando esta informacin fraccionada, empalmando lo percibido con lo almacenado, y da una primera configuracin. Finalmente, en el lbulo temporal se termina de armar el percepto, es decir, un tipo de imagen de lo percibido. Captacin binaria Lo que nosotros captamos del mundo exterior es una informacin binaria (0,1) que nos informa si ha habido una seal (1) o no (0) captados como luz-sombra, derecho-inclinado, vertical-horizontal, sonido-silencio. Esta informacin, totalmente segmentada, es interpretada por la memoria y elaborada juntamente con la informacin derivada de los otros sentidos, pasando as de lo difuso a lo ntido, pero a travs de un proceso de interpretaciones. Es decir que en realidad estamos construyendo. Construimos una interpretacin del objeto, obtenemos un tipo de informacin bsica externa, y sobre esto, construimos una hiptesis sobre el estado del medio externo. Percepcin de lo til De toda la informacin que recibimos del exterior, qu es lo que tomamos? Captamos lo que nos es til en tanto humanos, y la forma de interpretarlo, en esencia, va a responder a las necesidades biolgicas y a nuestras motivaciones. Como dice Philipp Lersch, (1) no es lo mismo el mundo de una mosca, compuesto de luz, sombra y movimiento, que el mundo de un humano. Las necesidades son distintas, la captacin es distinta, el umbral, el lmite de sensibilidad es distinto, las armas de sobrevivencia son distintas. Por ejemplo, la velocidad de reaccin de una mosca es 1/18 segundos, til para huir de sus depredadores, y la nuestra, 1/9, es mucho ms baja y por eso nos resulta difcil atrapar una mosca, que a su vez no nos interesa como presa. Nosotros no necesitamos tanta velocidad de reaccin ni tanta sensibilidad olfatoria como el perro o agudeza visual como el guila o la termosensibilidad de una serpiente.

Hay un principio de economa general: no se siente todo (slo lo que permite el umbral de nuestros receptores); no se percibe todo lo que se siente: hay una seleccin, una reduccin de los datos sentidos (se percibe lo prioritario, lo til para esas circunstancias). Adems, no todos los individuos perciben de la misma forma; amn de la sensibilidad innata, existe el entrenamiento que permite que, por ejemplo, un botnico perciba una gama amplsima de vegetales en el mismo lugar donde nosotros slo vemos pasto. La percepcin es una construccin La percepcin es un proceso que da como resultado un percepto. A ste, convencionalmente, y de acuerdo con el receptor predominante, lo nominamos visual, auditivo, tctil, gustativo, olfativo. En consecuencia, la sensopercepcin es una construccin activa que hace el individuo de resultas de una interrelacin con su medio, por lo que la significacin de la realidad es relativa a nuestra condicin de humanos, tanto en lo natural como en lo cultural. As es que tomamos como parmetro de la realidad lo consensuado por los otros, lo que decodifica la mayora. Las conclusiones que obtenemos de los datos sensibles, una vez que pasaron el filtro de la autocrtica, se llaman "juicio de realidad". Las constantes en la percepcin(2, 3) 1) El todo es ms que la suma de las partes: el conjunto de lo percibido es ms que la suma de las percepciones elementales. La percepcin de un paisaje es cualitativamente distinta si se percibe cada uno de sus componentes (rbol, montaa, cielo) por separado. 2) Tendencia a la estructuracin: los elementos perceptivos aislados tienden espontneamente a la organizacin de formas. 3) Tendencia a la generalizacin perceptiva: se percibe la forma y un significado. Si se percibe una cruz, ms tarde la reconoceremos como cruz, aunque vare su tamao o el material con que est hecha. 4) Tendencia a la pregnancia: es la facilidad con que un objeto es percibido como figura respecto del fondo. Las figuras simtricas y completas tienen ms pregnancia que las asimtricas e incompletas. 5) Principio de constancia: las figuras tienden a ser percibidas como completas y simtricas aunque no lo sean. Caractersticas de los perceptos(2, 4) 1) Los perceptos son vivenciados como corpreos. 2) Aparecen en el espacio objetivo externo. 3) Tienen un diseo determinado, estn completos y con todos sus detalles ante nosotros. 4) En las percepciones de los diversos elementos de la sensacin, tienen toda la frescura sensorial. 5) Los perceptos son constantes y pueden ser mantenidos fcilmente de la misma manera. 7) Los perceptos son independientes de la voluntad, no pueden ser suscitados arbitrariamente y no pueden ser alterados. Son admitidos con un sentimiento de pasividad. Tipos de perceptos(2) Percepto sensorial: es el que se obtiene y elabora por el estmulo que acta sobre los aparatos receptores sensoriales. Percepto consecutivo: es la persistencia de la imagen (percepto) sensorial despus de desaparecido el estmulo, habitualmente cuando ste ha sido intenso. Pareidolias: es cuando la imaginacin completa como figura un material sensorial difuso, siendo concientes de que es una creacin de la imaginacin, como por ejemplo ver una cara en la mancha de la pared o un barco en una nube. La percepcin y el contexto(5) Si la percepcin es concebida como un mecanismo regulador de la accin adaptativa, debe tener en cuenta todos los aspectos del contexto en los cuales se incluye esa accin. Toda accin supone a cada instante anticipaciones y expectativas organizadas en funcin de la finalidad representada por la accin. Los mecanismos perceptivos habrn de tener en cuenta esas expectativas, las actitudes dirigidas hacia las metas determinadas por las necesidades, las motivaciones y los intereses del sujeto. Una accin debe implicar aspectos defensivos contra las perturbaciones que podran comprometer su desenvolvimiento. Esquemas perceptivos(5) La hiptesis de J.S. Bruner dice que el acto fundamental de la percepcin consiste en confrontar una estimulacin actual con las huellas dejadas por las anteriores, de modo que la primera entre en una de las categoras que definen dichas huellas. stas constituyen, para P. Fraisse (1961), esquemas perceptivos. Fcilmente se admitir que el esquema de una palabra empleada con frecuencia est ms disponible y sea encontrada con mayor facilidad que el esquema de la que se emplea raramente. La actitud perceptiva(5) El esquema perceptivo est ms o menos disponible en funcin de todo el contexto dentro del cual se inserta la percepcin, antes de que la informacin proporcionada por los mensajes sensoriales sea introducida en los

mecanismos perceptivos. Esta estructuracin preparatoria y orientada de dichos mecanismos constituye una actitud perceptiva. Percepcin y personalidad La organizacin perceptiva depende de las experiencias anteriores del sujeto, de sus necesidades, motivaciones y mecanismos de defensa. Estas condiciones de la percepcin no slo se definen por las particularidades inmediatas y cambiantes de la situacin actual, sino por las caractersticas propias del sujeto, que las particularizan de un modo relativo, general y duradero. Apercepcin Es la captacin de una totalidad en un momento dado y no la suma de una serie de estmulos.(6) M. Bleuler dice que "es la identificacin (concordancia, igualdad) de un grupo de sensaciones, mutuamente relacionadas entre s, con otras sensaciones anlogas y anteriormente adquiridas". La apercepcin es la que integra lo percibido y permite una captacin global. No es la identificacin de un objeto (percepcin), sino de todos los objetos en relacin. Es una resultante de todas las percepciones que se dan en determinado momento. Le da un sentido a lo percibido, a lo identificado. La percepcin reconoce un objeto, mientras que la apercepcin identifica, capta una situacin, ubica los distintos objetos registrados por la percepcin y los integra, dando la vivencia de contexto y situacin. La importancia de lo invariable La variabilidad constante del medio nos mantendra en un estado de alerta permanente tratando de decodificar y clasificar toda la informacin para lograr adaptarnos. Esto significara un desgaste intolerable. La permanencia en un medio facilita la formacin de rutinas perceptivas, mapas de informacin sensorial preformados por la repeticin, que nos permiten captar una constancia aperceptiva. Es este tipo de invariabilidad la que crea el concepto de "conocido", familiar, y nos permite tener una actitud relajada y captar rpidamente lo nuevo en lo invariable. Si estoy en mi consultorio aperceptivamente capto si hay alguna modificacin en la disposicin de los muebles o cualquier otro objeto. No necesito decodificar unitariamente cada uno de los objetos que lo componen, pues tengo ya una rutina perceptiva de cada uno de ellos, un mapa de la disposicin de los muebles, libros, etctera. Incluso sin percibirlos (a oscuras, por ejemplo) s donde est la silla, el escritorio, etctera. Esto nos quita el asombro ante lo cotidiano, y nos permite, con pocas seales, ubicarnos rpidamente en ese contexto. Las representaciones Necesitamos definir este concepto para luego integrarlo a este tema. Las representaciones son imgenes surgidas en la conciencia, reconocidas como un producto del sujeto mismo, son ntimas, carecen de vivacidad y nitidez, dependen totalmente de la actividad psquica y se modifican con la voluntad. (2) Representar viene del latn re-praesento: poner ante los ojos. En la representacin el objeto es imaginario y reviste caractersticas de subjetividad y de no estar sensorialmente presente. (4) Segn Weitbrech, la representacin es un percepto reproducido. (6) Caractersticas de las representaciones Jaspers(4) da las siguientes caractersticas y tipos de representaciones: 1) Son vivenciadas como incorpreas. 2) Aparecen en el espacio subjetivo interno. 3) Tienen un diseo indeterminado, estn incompletas y slo con algunos detalles ante nosotros. 4) No tienen la frescura sensorial de los elementos de las sensaciones como en el percepto. 5) Se descomponen y desmenuzan y deben ser creadas siempre de nuevo. 6) Son dependientes de la voluntad, pueden ser provocadas y modificadas segn el deseo. Son producidas con un sentimiento de actividad. Tipos de representaciones 1) Mnsicas: presentacin espontnea o provocada de una imagen sensorial sin estar presente el objeto que la produjo. 2) Fantsticas: es una creacin producto de la imaginacin. 3) Eidtica: se da en ciertas personas que tienen la capacidad mnsica de evocar voluntariamente una imagen con caractersticas sensoperceptivas y ubicarlas como si provinieran del espacio exterior, siendo conscientes de que es un hecho voluntario. 4) Onricas: son aceptadas como reales en el soar. Son poco ntidas, dinmicas, inestables, sin conexin temporal y muchas veces absurdas. Resumen Ejemplo: nuestros sensores captan variaciones de luces, olores, ruidos, texturas, etctera. Esas sensaciones son identificadas por la percepcin como "cama", "ropero", "olor a sbanas limpias", "tictac de un reloj", etctera. Estos perceptos son integrados por la apercepcin, dando el concepto situacional de "dormitorio" en el que hay una cama, un ropero, un reloj, un olor a sbanas limpias, etctera. El cuarto paso es la integracin de mi persona en ese contexto (lo apercibido), es decir, la lucidez cognitiva (ver), el conocimiento de mi persona respecto de la situacin: "Estoy en un dormitorio".

Trastornos sensoperceptivos y aperceptivos Reiteramos nuestra posicin de que si bien una perturbacin puede acentuarse en determinada funcin, sta repercute en todas las funciones psquicas. Lamentablemente, por cuestiones didcticas debemos recurrir a la separacin de los sntomas por funciones. Aunque estos fenmenos deben ser estudiados no aisladamente, sino integrados al sndrome del que forman parte. Agnosias Alteracin neuronal de las reas cerebrales donde se hace el reconocimiento de las sensaciones, con conservacin de los rganos de los sentidos, de la va aferente y de la zona de proyeccin primaria. La persona se siente incapacitada de reconocer la sensacin presente. No se puede realizar la concordancia entre la sensacin presente y el material mnsico que permite su reconocimiento. Hay distintas clases de agnosias: 1) pticas: el no reconocimiento de los objetos; 2) Acsticas: del significado de las palabras, melodas, etctera; 3) Somatoagnosia: de su propio cuerpo; 4) Autoagnosia: de partes de su propio cuerpo; 5) Estereoagnosia: es la incapacidad de reconocer los objetos por el tacto. Falsas hiptesis sensoriales. Ilusin La ilusin es definida clsicamente como la percepcin deformada de un objeto real. Pero se entiende que si es perceptivo se trata de un objeto real, no hay percepcin sin objeto real. La ilusin es un error en el proceso perceptivo de identificacin. Por eso proponemos la siguiente definicin: La ilusin es un falla de identificacin en la percepcin. Determina una hiptesis de identidad errnea sobre el objeto percibido. Esta falla en la identificacin es facilitada por la expectacin (lo que esperamos ver o escuchar), el contexto, el entorno del objeto a identificar, las seales semejantes (respondiendo a las leyes gestlticas de proximidad, continuidad, similitud, simetra, clausura), o la falta de nitidez o claridad en los objetos. Parte de lo que observamos est presente sensorialmente, pero lo completamos errneamente. Tipos de ilusiones Segn Jaspers (7) existen tres tipos de mecanismos por los cuales se produce la ilusin: 1) Ilusiones por inatencin: el sujeto no presta durante tiempo suficiente la necesaria atencin e interpreta errneamente al mundo real. Se confunde con una voz la campanada de un reloj. 2) Ilusiones catatmicas: origina la ilusin la fuerte tensin afectiva o un especial estado de nimo. 3) Ilusiones pareidlicas: partiendo de impresiones sensoriales imperfectas, nuestra fantasa les presta elementos conducentes a imgenes ilusorias de perfecta nitidez. La contemplacin de nubes durante largo rato hace que veamos en ellas montaas nevadas. Estas ilusiones se diferencian de las alucinaciones por la posibilidad de corregir la imagen sensorial aguzando los sentidos. Un ejemplo clsico: si esperamos ansiosamente a una persona en una esquina, nuestra expectacin nos confunde y creemos verla venir, y al acercarse nos damos cuenta que slo se le pareca. Gestlticamente unimos algunas caractersticas comunes y la expectacin, lo afectivo, completa la figura, dando el error. Una identificacin falsa: es Juan, por ejemplo. Otro clsico: vamos caminando en un lugar solitario y oscuro y vemos un bulto y creemos que es alguien agazapado. Es decir, lo que nos informa la sensacin en la primera etapa es correcto, pero la construccin perceptiva falla en la identificacin final: es errnea. La ilusin es un fenmeno normal, pero de acuerdo con su frecuencia e intensidad puede ser considerada como patolgica. De hecho se da en muchos cuadros psiquitricos. Alucinacin Ahora pasamos al desconcertante caso en que la mente humana crea una imagen con la siguiente caracterstica: la vivencia en el mismo lugar y simultneamente con los objetos reales. La alucinacin se define clsicamente como percepcin sin objeto o percepcin sin objeto que estimule nuestros sentidos. Sin embargo consideramos que para que haya percepcin debe existir un objeto real. En la alucinacin lo extrao es que se percibe adecuadamente, pero cuando se componen los perceptos se agrega algo que no est presente en la realidad. Los objetos estn bien identificados, es decir la percepcin no est distorsionada. A lo percibido se le agrega una representacin. Esta representacin es vivenciada como integrada a lo percibido, por lo que el alucinado no puede discriminar lo percibido de lo representado y lo vivencia como un percepto ms. Lo integra errneamente. Por eso la alucinacin es una distorsin de la apercepcin, que es la que integra lo percibido y permite una captacin global. Por ejemplo, en una alucinacin visual se ve una habitacin y su contenido (que son reales) y adems lo alucinado (creado). Las alucinaciones son fenmenos globales con repercusin en la mayora de las funciones psquicas. El alucinado es un sorprendido por la alucinacin. Lo vivencia como algo ajeno, externo a su Yo.

Por lo expuesto proponemos la siguiente definicin de alucinacin: La alucinacin es una distorsin aperceptiva en la que no se discrimina entre lo percibido y lo representado, integrndolos como perceptos. La certeza se origina en el hecho de que lo alucinado est integrado al resto de los perceptos, lo cual le da al paciente una conviccin refractaria a toda contraargumentacin. Su realidad es distinta a nuestra realidad. Resumen(11) Todo ser vivo necesita informarse sobre su medio para conseguir su comida, guardarse de no ser comido por otros y tratar de reproducirse. Para informarse cuenta con los sensores, rganos especficos que se estimulan de acuerdo con un rango de sensibilidad determinado por las necesidades de la especie. Los sensores responden a las variaciones de presin, temperatura, ondas lumnicas, sonoras, sustancias qumicas (olores y sabores), etctera. Una vez que el estmulo supera el umbral del sensor, ste realiza una conversin energtica especfica (por ejemplo, la retina convierte energa lumnica en una variacin qumica que genera un potencial elctrico de membrana). Esta primera etapa de la estabilidad a la variacin constituye un cambio, es decir, una informacin. Algo pas. A esta informacin externa pura ("en bruto", no significada) la denominamos "sensacin" (S). Por ejemplo, las variaciones de presin del aire (ondas) hacen vibrar la membrana timpnica y de esta manera se capta la informacin de ruido. La segunda etapa, la percepcin, consiste en interpretar la sensacin. Este interpretar necesita recurrir a informaciones ya almacenadas (memoria) para identificar y significar la sensacin. En nuestro ejemplo ese ruido es cotejado por la memoria para compararlo con "ruidos ya almacenados" (representaciones) e identificarlo, por ejemplo, como "una voz". La secuencia de sensaciones y percepciones permite una serie de decodificaciones hasta lograr el significado de las palabras. La percepcin es, entonces, una construccin en la que intervienen sensaciones (S) y representaciones (R). La simultaneidad de percepciones originadas en los distintos sentidos (en un espacio y momentos dados) permite una captacin global del entorno, es decir, una apercepcin. As, por ejemplo, las percepciones (identificaciones) de mesas, sillas, pocillos, botellas, mozos, clientes, olor a caf, etctera, permite la apercepcin de bar. Ms sintticamente: S1 + R1 = P1 (mesa), S2 + R2 = P2 (sillas), etctera, y P1 + P2 + P3, etctera = bar (apercepcin). La cuarta etapa consiste en la integracin del percipiente con su entorno: "Yo estoy en un bar", para nuestro ejemplo. Es decir el conocimiento (conciencia) no slo de las cosas (lo percibido) y la captacin global del entorno (apercepcin), sino tambin de la propia persona en relacin a lo percibido y apercibido. Veamos cmo funciona este modelo para la ilusin y la alucinacin: En la ilusin hay una sobrecomplementacin de la representacin con respecto a la sensacin, determinando una falla en la identificacin de lo percibido. Sintticamente: s3 + R4 = "P4". En el ejemplo clsico de la ilusin por expectacin: - Esperamos ansiosamente en una esquina, la llegada de Juan (R4); - Vemos llegar a una persona semejante a Juan (s3); - Concluimos que es Juan ("P4"); - Al acercarse comprobamos que no era Juan. Es decir, nuestro deseo de ver a Juan sobrecomplementa una sensacin insuficiente (alguien parecido a Juan), determinando una hiptesis de identificacin falsa: es Juan. Como dijimos anteriormente, el fenmeno alucinatorio se da simultneamente con las percepciones y es integrado errneamente como percepto en la apercepcin. En nuestro ejemplo del bar: percibimos adecuadamente las cosas: mesas, sillas, mozo, clientes, etctera, y de pronto "vemos" ntidamente en ese entorno un lagarto (que no existe en realidad), lo integramos al entorno como un percepto ms, y concluimos que en el bar hay un lagarto. Es decir, a una representacin pura le otorgamos la categora de percepto. Sintticamente: S1 + R1 = P1 (mesa), S2 + R2 = P2 (sillas) + ... + R7 = "P7" (lagarto), y P1 + P2 + P3 + ... + "P7" = apercibimos un bar donde hay un lagarto. Se comprende entonces, de acuerdo con nuestro modelo, que la alucinacin no es una falla perceptiva (las sensaciones se corresponden con sus representaciones complementarias), sino que una representacin (que no complementa ninguna sensacin) es tomada como un percepto e integrada errneamente al resto de los perceptos. La falla es, entonces, aperceptiva. Aunque sabemos que la gnesis primaria de estos fenmenos reside en una falta de discriminacin entre lo interno y externo al Yo, creemos que un modelo como el presentado mejora en precisin las clsicas definiciones sobre alucinacin e ilusin. Cualidades de la alucinacin Vallejo Ngera(7) da las siguientes cualidades de las alucinaciones:

1) Intensidad: oscila entre imgenes vivsimas y objetos nebulosos. 2) Localizacin: tiene idntica localizacin que los perceptos ordinarios. Se vivencian como provenientes del exterior. 3) Impresin de realidad: constituye la cualidad principalsima de las alucinaciones verdaderas, el convencimiento del sujeto de la realidad de la imagen alucinatoria. Tipos de alucinaciones(7) Sensoriales: van a recibir su nombre de acuerdo con el sentido involucrado de manera predominante. As se las denomina alucinaciones auditivas, gustativas, visuales, olfatorias y tctiles. Alucinaciones auditivas El paciente cree or voces de personas casi siempre invisibles y en otros casos son impersonales como si provenieran de una pared, de electrodomsticos, satlites, extraterrestres, etctera. En ocasiones pueden ser una o varias voces que dialogan entre s o que comentan los actos del alucinado.(7) Esquizofrenia, 12 aos: "Tengo miedo de la ventana. Me parece or la voz de mi abuelo, le hablo y me contesta. A veces me dicen que me tranquilice" Quines te dicen? Un bien y un mal. Siento las voces en todo momento. A veces hablo sola con mi abuelito. Los dems piensan que hablo sola, pero yo estoy hablando con l. A veces no lo puedo creer pero me estn hablando. El mal me amenaza. Cmo son las voces que escuchs? Es todo una voz, como si una voz me dijera no, otra me dijera s. Alucinaciones visuales Se observan ms frecuentemente en los intoxicados, epilpticos, afiebrados y psicticos. Es de buena prctica respetar el axioma "Toda alucinacin visual es de causa orgnica hasta que se demuestre lo contrario". Dentro de stas encontramos las alucinaciones extracampinas de Bleuler, cuando se localizan fuera del campo visual; las autoscpicas, cuando el enfermo ve reflejada su propia imagen fuera de su cuerpo o visualiza alguno de sus rganos; liliputienses, cuando visualiza pequeos personajes o animales; zopticas, cuando se visualizan animales. Esquizofrenia, 22 aos: "Yo tendra 14 aos y vi una sala de bebs, fue un flash: vi la muerte de mi abuelo paterno. Vi lo que pas con mi madre cuando era chica. Yo no tengo mucha imaginacin visual, por eso me llama la atencin ciertas imgenes que se me aparecen. Se me aparecen unos seres chiquititos con mucha movilidad." Esquizofrenia, 12 aos: "Antes haba visto a Melany que no me quera hablar. Creo que sa fue la primera vez. Melany estaba pasando unos das en casa de mi prima. Yo la vi en casa. Le habl y no me contest. Se fue caminando, agarr unas flores y se fue. Pero Melany no estaba en casa de tu prima? Pero yo la vi en casa. Ahora no estoy segura dnde estaba." Alucinacin extracampina Hay otro tipo de alucinacin que se da en la esquizofrenia que es la alucinacin extracampina: el paciente percibe fuera de su campo perceptivo. Una paciente internada durante una entrevista me dice: Mire lo que est haciendo. Quin? Esa mujer. Dnde?. Ah, atrs. Todo esto lo deca sin mirar hacia atrs, como si lo viera con "la nuca". Era una paciente con esquizofrenia hebefrnica. Alucinaciones gustativas y olfatorias Se alucinan olores o sabores desagradables. Hay que descartar patologa del uncus cerebral. Una paciente epilptica aseguraba sentir "olor a muerto" por momentos. Un esquizofrnico se negaba a comer cuando "ola a veneno" en su plato. Alucinaciones tctiles Son activas cuando el sujeto cree tocar una cosa que no existe, y pasivas cuando percibe la sensacin de que lo toca una persona u objeto. Son poco frecuentes, se observan en el delirium tremens, en el delirio ectoparasitario y esquizofrenias.(7) Deca Aristteles que el tacto era el sentido confirmador, y en verdad, cuando queremos cerciorarnos de algo, si es posible, lo tocamos. Por lo que la creencia de tocar y ser tocado debe provocar, en el caso de la alucinacin, una conviccin muy fuerte. "Me tocaron el hombro y me llamaron por mi nombre; gir rpidamente pero ya se haban ido". "Me molestan constantemente agarrndome de la cintura, me tocan la cola, me empujan...". Esquizofrenia. Alucinaciones cenestsicas

Tienen como base los rganos corporales.(7) Lo alucinado se agrega a la informacin del estado de nuestros rganos y funciones (sensibilidad propioceptiva). Por ejemplo, pueden referirse al tamao de los rganos (el corazn ocupa todo el pecho, el cerebro se ha atrofiado), otras a desplazamientos de su posicin habitual (el corazn ha descendido al vientre); o bien los rganos se han podrido, han desaparecido, se han convertido en piedra, etctera. En otros casos los pacientes afirman que tienen alojada en la cavidad abdominal una serpiente o que se hallan embarazados. Son muy frecuentes las alucinaciones genitales, con sensacin de coito completo, de violacin, de masturbacin forzada. Otra alucinacin que se observa es aquella donde el paciente cree que tiene parsitos que caminan debajo de su piel, como se da en los cocainmanos y los delirios ectoparasitarios de Ekbon. Para G. Huber(10) el trmino "cenestesia" significa que los sntomas primarios no son una actitud defectuosa constitucional o neurtica o una delusin hipocondraca, sino extraas sensaciones corporales cualitativamente anormales. Entre las mltiples cenestesias debemos distinguir algunos tipos bien definidos, aunque es imposible categorizarlos sistemticamente: 1) Sensaciones de entumecimiento y rigidez. a) Despersonalizacin somatopsquica, es decir, los pacientes experimentan su propio cuerpo, rganos y miembros como extraos o no presentes: no tienen la sensacin de estmago o vejiga llena. 2) Sensaciones de debilidad motora, a veces en forma creciente hasta llegar a los as llamados "estados de fascinacin" (spellbound). 3) Sensaciones circunscriptas de dolor (perforacin, corte, quemadura), con crecimiento y disminucin en forma paroxstica o gradual. 4) Sensaciones errantes, es decir, sensaciones corporales vagas de fluctuacin, tironeo, giro, elevacin; igual que las sensaciones circunscriptas de dolor, pueden crecer hasta alcanzar un punto de intolerancia penoso y agonizante y empujar el paciente al suicidio. 5) Sensaciones elctricas. 6) Sensaciones trmicas de calor y fro, ms difusas o ms circunscriptas; por lo general ocurren sin una proyeccin externa. 7) Sensaciones de movimiento, tironeo o presin dentro del cuerpo o en su periferia. 8) Sensaciones de peso o liviandad anormales y vaco, hundimiento, levitacin y elevacin. 9) Sensaciones de disminucin, contraccin y constriccin, o de aumento, extensin y dilatacin (elongacin). stos ya son desrdenes del patrn de la imagen corporal. 10) Sensaciones cinestsicas (pseudomovimientos de los miembros). 11) Sensaciones vestibulares (perturbaciones cualitativamente extraas de la orientacin y equilibrio corporal). 12) Sensaciones provocadas por estmulos acsticos, emocionales y tctiles; estas ltimas son hiperpatas y por lo tanto ya son un sntoma neurolgico. Raramente se pueden encontrar hipoestesias e hipalgias circunscriptas y a veces unilaterales; las sensaciones espontneas pueden ocurrir tambin en slo una mitad del cuerpo. Por lo general las cenestesias se combinan con malestar vital, fatiga y agotamiento creciente. Alucinaciones cenestsicas vaginales: "Tena penetraciones de coito, por algo. Caras, cosas, que se me introducan. Me obligaban a sentir deseos por mi padre. Me dio asco y lo rechac. Esto me llev a rechazar el sexo y tambin la comunicacin con los otros. Me estimulaban en exceso sin que yo lo quisiera; y cuando quera masturbarme no senta nada." Alucinaciones Cinticas Tienen como base las articulaciones y los msculos. El paciente tiene vivencia de ser movido, rotado, empujado. Sensacin de que el suelo se levanta o se hunde, que el cuerpo vuela o pesa como una pluma, o que levita. Se incluyen aqu las alucinaciones de la imposibilidad de efectuar movimientos o las verbomotrices en la que el paciente alucina los movimientos en la laringe, de las palabras, y cree decir algo y no dice nada. Alucinaciones negativas Se observan muy rara vez y consisten en la no percepcin de objetos reales. Ocurren en esquizofrnicos y pueden provocarse por sugestin en los histricos e hipnotizados. Alucinaciones hipnaggicas e hipnopmpicas Se producen en sujetos normales al iniciar el proceso del sueo por descenso de la energa del sistema sueovigilia, con la consiguiente hipolucidez, donde la produccin de representaciones no es discriminada de los perceptos. Suelen ser figuras simples, a veces figuras, impresiones visuales que se produjeron en el da, y con menos frecuencia, audiciones. Si se producen al comenzar a dormitar se llaman "hipnaggicas", y si es al iniciar el despertar "hipnopmpicas". Pseudoalucinaciones Se dan en el campo de las representaciones. El enfermo no reconoce sus representaciones y las vivencia como ajenas, dndole categora perceptual. Para nosotros la pseudoalucinacin es una falla en la identificacin del propio pensamiento. En consecuencia no es un trastorno de la percepcin, sino del conocimiento (vase el

subcaptulo "Aspecto cognitivo de la lucidez"), de la produccin de sus propios pensamientos; el paciente tiene, de acuerdo con nuestro concepto de lucidez, una hipolucidez cognitiva parcial. Vallejo(7) seala que se las conoce bajo la denominacin de "pseudoalucinaciones" (Kandinsky), "alucinaciones psquicas" (Baillarger), y "alucinaciones perceptivas" (Kahlbaum). Los pacientes pueden describirlas como originadas en cualquiera de sus sentidos o en sus rganos. El paciente no ubica la pseudoalucinacin en el exterior y la vivencia como producida interiormente, "en su cabeza", sin corporeidad. Si un esquizofrnico dice escuchar voces que describe provenientes de su cabeza, se las denomina "pseudoalucinaciones auditivas". Si las vivencia como provenientes del exterior, las llamamos "alucinaciones auditivas". Esta discriminacin va perdiendo vigencia en los autores modernos. Estadsticamente es ms frecuente la pseudoalucinacin auditiva en los esquizofrnicos. Tambin son descritas en alcohlicos crnicos e intoxicados por drogas. Frente al paciente la pregunta debe ser directa: "Escucha voces?" El esquizofrnico dice s o bien queda impactado. Sabe perfectamente a qu nos estamos refiriendo. El hombre sano pregunta "De qu voces me habla?" Les he preguntado a esquizofrnicos: "Esa voz que usted oye, es la voz de una persona?" "S", suelen contestar. "Esa voz es igual a la que est escuchando cuando le hago esta pregunta o a la voz de cualquier otra persona?" Y contestan que no, que es otro tipo de voz. O sea que distinguen la voz de la alucinacin de la voz no alucinada. No saben explicarla, pero la distinguen. Luego debe preguntarse de dnde proviene la voz, si es de un hombre, mujer o nio y el contenido de lo que dice. Las alucinaciones auditivas de tipo imperativa, es decir donde el paciente escucha que le ordenan lo que debe hacer, son ndice de peligrosidad si el contenido es agresivo hacia s mismo o hacia terceros. Unas veces el paciente lucha contra esa orden, otras obedece pasivamente, como un autmata. Usted Escucha voces? Escucho informacin que me dan que hacen con derecho de pedir a Dios y a la Madre Mara que ellos me dan informacin. Desde dnde las escucha? De aqu, de mi cabeza. Esas voces, opinan sobre lo que usted hace? Lo hacen en secreto, para perjudicarme a m. Y usted, las alcanza a or? Yo teatralizo con el fleje y recibo la informacin cuando se da y la recibo con el fleje para saber qu hacer. (Desgrabacin de una entrevista, esquizofrenia, 42 aos.) Otro ejemplo: "S que no es una verruga: soy hermafrodita. Estaba leyendo un libro de Cristian Barnard sobre medicina y una voz me dijo: "Vos sos esto". Y era un captulo de hermafroditismo. Y despus de eso me puse a investigar. Encontr eso (la verruga) y lo comprob. Por eso ahora nadie me puede convencer." (Esquizofrenia, 22 aos.) Alucinosis Para H. Cloude la alucinosis es cualquier alucinacin reconocida en el momento mismo de producirse, como un fenmeno anormal: el sujeto critica su trastorno y no cree en la realidad del objeto representado. Para Wernicke es un delirio alucinatorio. En la alucinosis de los bebedores hay un estado delirante subagudo sin alteracin importante de la conciencia, con intensas alucinaciones acstico-verbales que duran algunos das o semanas. La alucinosis peduncular producida por una lesin de la calota de los pednculos cerebrales, frecuentemente por causa vascular o toxoinfecciosa, transcurre con imgenes exclusivamente visuales, mltiples, mviles, coloreadas, en relieve, que representan personajes o animales. Aparecen paroxsticamente al caer la noche y por un corto tiempo (horas).(8) Comentario de los propios actos Hay otros fenmenos en donde participan voces (aunque para nosotros deben ser tratados como fallas en la identificacin del propio pensamiento, ms que alteraciones sensoperceptivas), como es el comentario de los propios actos, uno de los sntomas primarios de Schneider(9) para la esquizofrenia. Consiste en que el paciente oye en su cabeza a un relator que va comentando todo lo que hace en ese momento: "En este momento ests leyendo, ahora pass al otro rengln, das vuelta la pgina, etctera." Eco del pensamiento Otro sntoma primario de Schneider para la esquizofrenia es el llamado eco del pensamiento. Esto hay que diferenciarlo de las alucinaciones. Consiste en que el paciente escucha sus propios pensamientos, pero en un alto volumen interior. Habitualmente el pensamiento es subvocal, pero en este caso el paciente lo escucha como si fuera en voz alta. Es su propio pensamiento y su propia voz. En la alucinacin lo vive como una voz ajena. Es uno de los primeros sntomas que se presenta en los esquizofrnicos y que causa gran perplejidad, miedo, angustia. Causa terror porque el enfermo escucha su propio pensamiento y no sabe qu est ocurriendo. No puede explicarse qu es lo que pasa. No es externo, ni impuesto, ni otra voz: es su propia voz.

Lo mismo ocurre con eco de la escritura y de la lectura, donde lo que escribe o lee es audible para el paciente, aunque lea o escriba en silencio, por supuesto. Pero tambin aqu es su propia voz. Y a veces queda ms perplejo porque su voz se adelanta a lo que va a leer o escribir. (En realidad la vista es ms rpida que la vocalizacin, lo que ocurre es que al ser subvocal la lectura no lo percibimos, pero se hace claro en este fenmeno.) Clsicamente esto se ubica entre las alteraciones sensoperceptivas, pero pensamos que es un fenmeno global: en todo caso son ms cercanas a los trastornos en el conocimiento del propio pensamiento. Los sntomas de Schneider sern tratados en el captulo sobre esquizofrenia, en el segundo tomo. Atencin y memoria Atencin La atencin es la focalizacin de la conciencia (siempre la analoga es hacia la luz). Se trata de una "actividad direccional energizadora que participa y facilita el trabajo de todos los procesos cognitivos. En consecuencia la atencin sera un mediador funcional indispensable de todos los procesos cognitivos, y adems (esto es fundamental) no contiene informacin. Es el proceso encargado de la admisin (input) sistemtica de los datos perceptuales en la conciencia".(3) La amplitud de la aprehensin de objetos es variable, pero oscila en alrededor de 8. Las limitaciones atencionales se deben a que nos es posible tratar con ms de un input (entrada) simultneamente. De ah que la funcin de la atencin sea seleccionar datos. Y esta seleccin no es aleatoria, ya que puede ser "programada" para que se respeten ciertas preferencias que harn que se d prioridad a ciertos estmulos y no a otros (teora del filtro). Por ejemplo, el umbral de aprehensin de palabras conocidas es ms bajo que para las desconocidas. Esto llev a Treisman(3) a definir la atencin como un juego de elevacin y descenso de umbrales (para la entrada de informacin). La capacidad de la atencin (Kahneman)(3) se refiere a la distribucin de la atencin de acuerdo con los objetivos; los factores que influyen son: 1) Disposicin estable: indica un sistema permanente de atencin, de tipo involuntario, relacionado con las seales de peligro y situaciones donde se necesita una respuesta rpida del organismo. 2) Objetivos transitorios: la distribucin de la atencin se corresponde con necesidades transitorias, como el alimento cuando se tiene apetito o las seales de trnsito cuando se est manejando. Una vez satisfechas estas acciones, dichos estmulos pasan inadvertidos. 3) Evaluacin del esfuerzo: el quantum de atencin se regula de acuerdo con el esfuerzo y la duracin que determina la tarea a realizar. El estudiar cuatro horas requiere una capacidad de atencin distinta que mirar televisin una hora. Tampoco es igual la atencin que se presta a una tarea muy conocida que a otra que se est aprendiendo. 4) Nivel de arousal: factores independientes influyen en el nivel de atencin; como por ejemplo: el sueo, ciertas drogas, la fatiga, la hora del da, etctera. Para la Psiquiatra clsica existen dos tipos de atencin: espontnea y voluntaria. Es voluntaria cuando somos concientes del esfuerzo que realizamos para mantener el foco de nuestra conciencia en un objeto determinado. Por ejemplo, al estudiar. La espontnea es la que oscila de acuerdo con los estmulos exteriores. Es una especie de reflejo atencional. Un estmulo novedoso, un ruido inesperado, nos obliga a concentrar la atencin en l. Est relacionada con nuestro sistema de alerta y nuestro sentido de preservacin. Hay situaciones lmites en las que este tipo de atencin y los reflejos nos pueden salvar la vida. La atencin espontnea requiere un mnimo esfuerzo. La atencin voluntaria requiere un gasto energtico conciente. Concentrarse es mantener la atencin voluntariamente sobre un estmulo. Esta capacidad est disminuida en los estados depresivos, en la fatiga, en personas estresadas, en demencia, alteraciones de conciencia, etctera. En estos casos la persona fcilmente cae en la distraccin, durante la cual un estmulo distinto aparta la atencin del objeto anterior. Si el balance entre estos dos tipos de atencin es el estndar para una situacin dada, decimos que es euprosxico. El prefijo eu significa normal y prosexia, atencin. En todo momento existe una mezcla de los dos tipos de atencin. Por ms concentrados que estemos en el estudio de un tema (atencin voluntaria), un porcentaje de nuestra atencin est captando el entorno (atencin espontnea). Si la atencin est disminuida notablemente decimos que hay hipoprosexia. La hipoprosexia se da, por ejemplo, en la depresin, donde la energa vital est disminuida, y dentro de ella, la capacidad de focalizar la conciencia sobre los objetos. El depresivo dice "Me cuesta mucho esfuerzo leer", "Me cuesta esfuerzo realizar tal tarea que antes la haca automticamente". El depresivo puede tener una hipoprosexia para los hechos del entorno, pero una hiperprosexia para las vivencias relacionadas con su patologa. En ciertos estados neuropatolgicos, como en el coma, el nivel de atencin tiende a cero, entonces se habla de aprosexia.

La hiperprosexia es una exacerbacin de la atencin voluntaria, que se da cuando el estado de alerta es muy alto. Por ejemplo, cuando vivimos un estado de peligro real o imaginario, o patolgico como en el caso de los paranoicos, que estn hiperatentos al objeto de su delirio. La otra alteracin de la atencin, segn la Psiquiatra clsica, es la llamada paraprosexia. Se trata de un desequilibrio en la mezcla de los tipos de atencin. La atencin espontnea est marcadamente exacerbada en detrimento de la atencin voluntaria. Se da en la excitacin psicomotriz y en consecuencia en la mana. El manaco est tan acelerado que no puede mantener la atencin voluntaria. Para mantenerla necesitamos esfuerzo y focalizacin. El manaco no puede concentrarse. Los estmulos externos lo van llevando a que su atencin salte de un estmulo a otro, sin poder detenerse en ninguno demasiado tiempo. Tambin la taquipsiquia se manifiesta en el discurso: una palabra en la frase lo lleva a otra frase (asociacin por asonancia), que a su vez lo lleva a otra y as sucesivamente, producindose una locuacidad, que en caso de que el discurso sea muy confuso, se denomina fuga de ideas. Por eso no se puede tener un dilogo normal con un manaco. En los esquizofrnicos, el dficit cognitivo manifiesto puede deberse a una falla o disminucin en el procesamiento de la informacin, a un fallo para poner en funcionamiento los recursos atencionales, y a una inadecuada distribucin del esfuerzo atencional de acuerdo con los objetivos.(3) Memoria Se llama memoria al sistema por el cual el organismo retiene, recupera y elimina informacin. Para memorizar hay que atender. Si no se atiende no se percibe ni se graba informacin. Los tipos de memoria son dos: memoria de hechos, o declarativa, que implica representaciones mentales, y memoria de habilidades, o de procedimientos, que no las implican. Ejemplo de la primera es recordar nombres, fechas, episodios, etctera; ejemplo de la segunda es nadar, andar en bicicleta, manejar, etctera. Estos sistemas de almacenamiento tienen vas neuroanatmicas distintas. Esta distincin se pone de manifiesto en patologas donde se resiente la memoria de hechos, pero se mantiene la memoria de habilidades. Los hbitos son conductas aprendidas, estereotipadas (slidamente estructuradas), son el resultado de conductas exitosas. De acuerdo con el tiempo de captacin mnsica, las fases temporales de la memoria son: 1) El almacenamiento sensorial: es un mecanismo que permite retener informacin sensorial no procesada (precategorial) durante un tiempo mnimo, y que centra la atencin sobre la informacin relevante para su procesamiento. Si la captacin es visuoespacial se llama icnica (de cono, imagen) y dura medio segundo, si es auditiva se denomina ecoica y dura dos segundos.(4) 2) La memoria de corto plazo: se llama tambin memoria reciente, memoria de trabajo, memoria operativa. Es la captacin de informacin por segundos o minutos (no hay acuerdo entre los autores sobre la duracin), que permite retener, por ejemplo, un nmero de telfono nuevo, una frase recin escuchada, la pgina de un libro o un nombre. Su amplitud es limitada: nmero de 7 dgitos, lista de 7 nmeros o cinco palabras silbicas. Si no se repite, esta informacin se pierde. 3) La memoria de medio plazo se aplica en circunstancias transitorias donde se necesita retener por horas un recuerdo, como es el caso de estacionar el auto en un lugar no habitual y recordarlo horas despus, o un itinerario de uso inmediato, etctera. 4) La memoria de largo plazo es la que puede durar semanas, meses o aos. 5) La memoria permanente, de acuerdo con algunos autores, es aquella que parece continuar sin declinar durante el resto de la vida de un organismo, siempre que conserve salud.(5) Los recuerdos que permanecen meses o aos y luego se desvanecen, corresponden a la memoria de largo plazo. La memoria de corto plazo, reciente o antergrada (del latn para, movimiento hacia adelante), est alterada en la demencia y en los ancianos, que pierden la capacidad de grabar por alteracin en las neuronas del hipocampo. Y en los nios hipercinticos, por estar alterada su capacidad atencional. En el demente y los ancianos la memoria de largo plazo o retrgrada est conservada, por eso pueden recordar lo que pas hace treinta aos con lujo de detalles y no recordar cuatro cosas que deben comprar ese da, o dnde dejaron las llaves hace unos minutos. Los nios recuerdan pocos hechos hasta los 5 aos, y casi ninguno antes de los dos aos. La amnesia infantil(5) es un hecho curioso, ya que en esa poca los nios aprenden gran cantidad de cosas y experimentan episodios interesantes, y sin embargo, no los recuerdan aos despus. Freud sugiri que los recuerdos de esos aos estn reprimidos, pero la amnesia es tanto para recuerdos agradables como desagradables. Experimentos con animales hicieron llegar a la conclusin de que esta amnesia se produce por no poder recordar las memorias representacionales. No se pierden todos los recuerdos de la temprana infancia, sino un tipo especfico de ellos.(5) La evocacin como reconstruccin Es frecuente en los tribunales que los testigos de un mismo hecho den, de buena fe, descripciones distintas. Esto hace pensar que los recuerdos no se almacenan "completos", sino en forma fragmentaria. De tal manera que es necesario reconstruirlos para evocarlos, con lo que sufren variaciones, que se traducen en los matices que diferencian un testimonio de otro. Amn de los factores distorsionantes generales, como ser el grado de sensibilidad, la capacidad visual y auditiva, el grado de distraccin y de motivacin para traer el engrama a la conciencia y otros. Un hecho curioso es que los testigos estn convencidos de la veracidad de sus recuerdos, a

pesar de que lo cotejen con elementos objetivos (fotos, videos). En la ilusin de la memoria, estos componentes parciales del recuerdo estn tan "enriquecidos" con otros materiales mnsicos, que prcticamente forman un recuerdo distinto al vivenciado, el cual es reconocido por la persona como verdadero. La retencin y el olvido Parte del proceso mnsico incluye, como contrafigura, al olvido. ste impide la sobrecarga de datos intiles o de poco uso en el almacn de la memoria. Siguiendo las leyes de Ribot, se olvida primero lo ltimo aprendido. Un recuerdo poco repetido pierde fuerza de evocacin. Esto se tiene claro con el ejemplo del aprendizaje de idiomas: si no se lo practica, los trminos aprendidos se van borrando. Un estmulo nuevo que est asociado por semejanza, proximidad o temporalidad a engramas cotidianos, tiene menos posibilidades de ser olvidado (ste es uno de los principios de los recursos nemotcnicos). De la misma manera, las relaciones de sentido perduran ms que los hechos poco comprendidos o confusos. Es ms fcil memorizar si se capta primero la idea principal y luego los detalles. La repeticin activa, el inters y la concentracin facilitan la memorizacin. La represin, segn la teora psicoanaltica, es considerada un tipo de olvido activo, por tratarse de experiencias de contenido amenazador o evocadoras de ansiedad. Estos recuerdos no se pierden, sino que no son accesibles a la conciencia. Alteraciones de la memoria Las alteraciones cuantitativas de la memoria son: 1) Hipermnesia; 2) Hipomnesia; 3) Dismnesia y 4) Amnesia. Las alteraciones cualitativas son las paramnesias. 1) Hipermnesia: se refiere a un inusual incremento en la capacidad de retener y evocar hechos. En los casos de ahogados que sobrevivieron a esa experiencia, se da a veces la llamada memoria panormica donde pasan por la conciencia del individuo, como en una pelcula, todas las experiencias pasadas. Tambin se da en crisis epilpticas. En estados afectivos intensos se pueden recordar con detalles las vivencias del episodio. Una mujer que haba perdido su embarazo de cinco meses, muy deseado, recordaba (y sufra) hasta en los detalles mnimos y "como si fuera hoy", el lamentable suceso. Hay personas que tienen una inusual capacidad mnsica y pueden retener y recordar una cantidad impresionante de datos; esta cualidad parece estar desligada de la inteligencia, ya que se da tanto en genios como en oligofrnicos (los "tontos de saln" que son capaces de recordar largas listas de datos). En estados delirantes, como la paranoia, se exacerba la atencin y la memoria para aquellos acontecimientos relacionados con la temtica delirante. 2) Hipomnesias: se trata de una menor fijacin por dficit atencional hacia lo externo. Se presenta en la depresin o la esquizofrenia (falta de inters en lo circundante), en cuadros neurticos, personas estresadas, inicio de una demencia, etctera. 3) Dismnesia: se llama as a la dificultad para evocar un recuerdo en determinado momento, pero que luego puede ser evocado espontneamente. Esto ocurre en las personas normales en forma espordica, al tratar de recordar nombres propios, frmulas, etctera. En la senectud y en el comienzo de la demencia ste es uno de los sntomas iniciales que se da en forma permanente. Contaba una paciente que en reunin de amigas, todas mayores de 50 aos, trataban de comentar pelculas antiguas, y ante la frecuente interrupcin de los discursos por olvidos de nombres, una de ellas coment: "Chicas, se acuerdan cuando hablbamos de corrido?" 4) Amnesia: es la incapacidad total o parcial de registrar, retener o evocar informacin. La amnesia puede ser, de acuerdo con las reas que abarque, global (generalizada) o parcial (lacunar). Esta ltima toma slo episodios o perodos, y de acuerdo con el tipo de memoria que involucre se distinguen: a) La amnesia antergrada, prdida de fijacin de los recuerdos posteriores a la causa de la amnesia, con conservacin de los recuerdos anteriores; b) La amnesia retrgrada, que est relacionada con la memoria de largo plazo, donde se pierden los recuerdos anteriores a la causa de la amnesia, pero no la capacidad de fijar nueva informacin. "Lacunar", etimolgicamente, viene de "lago". Significa que recuerda todo, menos un sector de tiempo, un acontecimiento o un hecho. Se da, por ejemplo, en los traumatismos de crneo posteriores a un choque. El accidentado no recuerda acontecimientos anteriores a la prdida de conciencia. "Estaba manejando y me despert en el hospital". Este trastorno se observa tambin en cuadros neurticos como la histeria. Cuando la situacin a recordar produce un quantum de angustia muy importante, el recuerdo se encapsula y la va de acceso a ste se bloquea. Un caso de amnesia retrgrada global Una maestra fue raptada y violada. Y perdi la memoria de todo el episodio y de su vida anterior. Despus de la violacin era otra persona. Era tan profunda la amnesia que tampoco recordaba los sentimientos hacia sus hijos. La llevaron a su casa y no slo no reconoca a las hijas, sino tampoco el sentimiento de cario hacia ellas o hacia su esposo. Llevaba aos dando clases, pero para seguir trabajando tena que aprender todo de nuevo. Lo nico

que le qued fue la habilidad de manejar. Las habilidades psicomotrices (manejar, andar en bicicleta, nadar, etctera) se graban por un circuito mnsico distinto. Esto dur casi un ao. La mujer tuvo que reconstruir su vida, inclusive con afectos nuevos. Siempre la acompaaba una amiga ntima que conoca su historia, y ella le preguntaba cmo haba sido, cmo se vesta, cules eran sus gustos anteriores, etctera. Otra vida. Un ao despus est en un supermercado y de pronto ve a uno de los violadores (episodio que tena totalmente borrado). Mira a esa persona y ah hace el clic, su apertura al pasado. En ese mismo instante vuelve su pasado. Esto fue una amnesia retrgrada global psicgena producida por un shock emocional. Y se profundiz tanto, que perdi los afectos. Se haba perdido hasta uno de los sentimientos ms firmes, que es el que se tiene hacia los hijos. Una vez recuperada la memoria del pasado, olvid parcialmente lo ocurrido durante ese ao, es decir su "nueva vida". Tambin se da una merma de los sentimientos en algunos cuadros graves de depresin. Los pacientes depresivos dicen "No siento nada por mis hijos", y les causa ms angustia el hecho de no poder sentir afecto (vase el captulo "El sentimiento como memoria", ms adelante, donde se trata esta relacin). La amnesia psicgena describe una amnesia retrgrada sbita en ausencia de patologa orgnica. Generalmente es localizada (perodo breve) o selectiva (episodios concretos), aunque tambin puede ser generalizada.(4) Un caso de amnesia global por una lesin frontoparietal dur tres aos.(13) El paciente recordaba lo que pas antes del accidente y despus de esos tres aos que dur la amnesia. En esos tres aos tuvo un trastorno de conducta marcado, con delirios msticos. Ahora no recuerda por s mismo este perodo, sino por lo que le contaron los otros. Adopta los recuerdos de los otros. En la amnesia global se pierden totalmente los recuerdos, en donde tenemos guardado quines somos y dnde estamos, lo que nos ubica y nos da la historia. Bergson(2) deca que sin memoria "no tengo experiencia, ni educacin, ni me acuerdo lo que quiero mostrar. En consecuencia sin memoria no hay carcter ni personalidad ni persona. La memoria conserva el pasado y lo actualiza en el presente. Constantemente estamos fijando y evocando datos. Por la memoria existe la historia y el hombre tiene una de sus esencias: la historicidad". Otro caso: Se trata de una nena de 14 aos.(13) "Hace dos aos se qued como en blanco. No habl por un perodo de 10 horas. Lo nico que deca es que tena 3 aos. No conoca a nadie, quin era, cul era su casa. Estaba en ese momento en la casa de su abuela, y deca que sa era su casa. Sali de este cuadro y lo repiti dos veces ms. Tena mucha afinidad con una hija ma de casi la misma edad, y se haba quedado muy enganchada con el cumpleaos de quince de mi hija. Un da de verano mi hija estaba descalza y ella le mira los pies desnudos y dice Qu lindos zapatos!, y comienza a recordar el vestido, la fiesta, y va trepando con retazos de recuerdos. Trep a la fiesta, al lugar, a las caras e hizo como una metamorfosis en el rostro, se le desfigur y dijo Qu fro que tengo! y se olvid de ese perodo amnsico, que dur unos 20 das. Recuper sus recuerdos y se comport como si nada hubiese pasado." La memoria es un tema vital desde el punto de vista psquico. Porque por ella es lo que somos. Somos en tanto y en cuanto conservamos nuestra memoria. Sin ella no tenemos identidad. En cuanto a la amnesia de fijacin, tenemos el famoso caso de una persona, "H.M.", un epilptico grave que a los 27 aos fue operado de ambos temporales por W. Scoville en 1953,(11) perdiendo la memoria de fijacin. Conservaba la memoria retrgrada pero no poda grabar nada nuevo. Y para l todos los das todo deba comenzar de nuevo. Todos los das tena que aprender las mismas cosas. Sin embargo conversaba fcilmente y su cociente intelectual se mantena por encima de la media (118). "H.M." deca, segn relataba Milner, en 1970: "Cada da est aislado en s mismo, cualquiera que sea el placer o la pena que haya tenido". "Bien, ahora, estoy perplejo, he hecho o dicho algo malo? Ver, en este momento todo parece claro, pero qu ocurri inmediatamente antes? Esto es lo que me preocupa. Es como despertar de un sueo. Simplemente no puedo recordar."(5) Este caso es considerado la segunda observacin ms importante en neuropsicologa, despus de la de Broca acerca de la localizacin de la zona del lenguaje en el cerebro. Antes del caso "H.M." se discuta si existan dos tipos de memoria, antergrada y retrgrada, o uno solo; despus de esta histrica operacin, ya no quedaron dudas. A la inversa, tenemos el caso "S", de Luria,(12) que era un hombre que no poda olvidar nada. Era un periodista. En las clases de periodismo el profesor observ que "S" no anotaba nada: lo somete a un intenso interrogatorio sobre las clases anteriores, y "S" le responde todo. Y as fue como comenz a ser estudiado por los psiclogos rusos. Sin embargo, esa cualidad de ser memorioso no le serva para ser ms inteligente. No se destacaba. Luria escriba: "Le present a S una lista de palabras, luego de nmeros o de letras. S las lea lentamente y luego las repeta en el orden exacto tanto al derecho como en orden inverso. Le daba lo mismo que las palabras tuviesen significado o no, que fueran orales o escritas. Lo nico que le importaba era que entre cada elemento existiera una pausa. No haba lmite en su memoria en cuanto a la extensin de la lista, ni tampoco en lo temporal. A veces, sin previo aviso, le peda que repitiese una lista memorizada hace 16 aos o ms, y en tales casos S sentado, cerraba los ojos, haca una pausa y luego deca: S... s, esto fue en aqul departamento...estaba usted

entado tras el escritorio y yo en la mecedora... Usted vesta un traje gris y me observaba, as... pues... veo que usted me deca..., y ms adelante continuaba la repeticin exacta de la lista retenida." El duelo, un tipo de olvido "Conozco el caso de un hombre al que se le muri un hijo a los pocos das de nacer, y luego la madre. Pudo asistir al entierro de su hijo, pero no al velorio de su madre. Lo de mi hijo lo soport bien. Pero lo de mi madre no lo puedo superar."(13) Cuentan en este caso las vivencias que nos asocian con estas personas. Cuando perdemos a nuestra madre, perdemos a una persona eje en nuestras vivencias, en nuestra historia. En cambio, con el beb, las vivencias asociadas no estn o son pocas; en consecuencia, la memoria de los sentimientos no est o es poca. Por eso le resulta ms fcil elaborar el duelo para el padre de este caso. Hay casos en que la madre espera con mucha ansiedad a un hijo y se le muere. Y lo recuerda con dolor toda su vida. Pero ella lo vivenci durante meses en su vientre, se ilusion, fantase con l, fue creando lazos afectivos, sentimientos. Otro aporte: "Conozco el caso de una madre que perdi a su hija de dos meses, y ahora dice que tiene 7 aos."(13) En este doloroso caso la madre le "fabrica los recuerdos" al fantasma de su hija. Hay que analizar el presente de esa madre. El pasado se enriquece cuando el presente es pobre. En el duelo, que es un tipo de olvido, hay etapas. Existe un primer momento de perplejidad. De no saber ubicarnos bien en qu estamos: ni en nuestra situacin ni en la situacin del duelo. Estamos shockeados. A esa etapa le sigue la negacin. Lo entiende, sabe sobre la prdida, pero niega la realidad de la muerte. Luego viene la lucha contra lo irremediable. Se remite al pasado: "Si yo o nosotros hubiramos hecho tal cosa tal vez no hubiese muerto". Es decir, que si hubiesen variado las circunstancias, el resultado hubiera sido distinto. En el caso en que se muera un familiar en el hospital se pregunta siempre qu pas, quin es el responsable. No hay una aceptacin natural de la muerte. Para el familiar el culpable casi siempre es el mdico. Y finalmente viene el perodo de resignacin, de aceptacin. En el caso del duelo algunas estadsticas indican que su duracin promedio es de 6 meses. El duelo patolgico es el que persiste en duracin e intensidad por ms de 6 meses. Analicemos otro tipo de prdidas. Por ejemplo, el caso de un padre al que su hijo de 16 aos le comunica que es homosexual. Recibe esto con perplejidad primero. Despus de un tiempo entra en la etapa de negacin. "No puede ser, hay un error" y echa la culpa al mdico por la homosexualidad de su hijo. Luego viene la etapa de lucha, lo lleva en su auto y lo obliga a ver mujeres, trata de relacionarlo con una prostituta. Intenta persuadirlo con argumentaciones, etctera. Y por supuesto, lo saca de la "perversa terapia que despert ese demonio", segn l. O sea que en esta prdida, la masculinidad de su hijo, tambin se siguen las etapas del duelo. La muerte de lo macho en su hijo. Este esquema se repite en la prdida de la continuidad de las parejas, con mayor o menor duracin de algunas de las etapas. La actitud del terapeuta frente a un duelo normal es el acompaamiento. Los duelos y las prdidas no se "tocan", se acompaan. La intervencin debe ser la mnima posible, escuchar la "descarga" alivia al sufriente. Es prudente adoptar una actitud conservadora, porque es un proceso natural. Paramnesias Las paramnesias son errores de reconocimiento o localizacin del recuerdo. Podemos diferenciar la: - Reminiscencia, - Ilusin de la memoria, - Alucinacin de la memoria, - Fenmeno de lo ya visto, - Fenmeno de lo nunca visto, - Falsos reconocimientos, - Ecmnesia, - Criptomnesia, Paramnesias o amnesias de reconocimiento Se denomina paramnesia cuando el falso reconocimiento deviene de una patologa, y se distinguen las siguientes: Reminiscencia: es cuando se evoca un recuerdo y no se lo reconoce como tal, de manera que la idea parece nueva y personal. Esto se da, de buena fe, en los casos de plagio involuntario. Est presente al comienzo de la demencia, en casos de fatiga mental, etctera. Ilusin de la memoria: como hemos visto anteriormente, consideramos a la evocacin como una reconstruccin; en consecuencia el recuerdo original puede sufrir ciertas distorsiones por "enriquecimiento" de otros engramas mnsicos y la fantasa, llegando incluso a dar, en la ilusin de la memoria, un recuerdo distinto al original. Se evoca una imagen parcialmente correcta, a la que se le agregan elementos diferentes; la persona est convencida de que es un recuerdo original. Ya mencionamos el ejemplo de los testigos en juicio, y es ste el mecanismo esencial de la fabulacin, en las amnesias antergradas, para llenar las lagunas de la memoria, como es el caso del sndrome de Korsakoff, o la presbiofrenia de Wernicke.

Alucinacin de la memoria: clsicamente se designaba con este trmino a la creencia de evocar un hecho que nunca haba tenido lugar. El paciente est convencido de que son recuerdos verdaderos, como en el caso de las parafrenias fabulatorias: "Recuerdo con toda claridad cuando le dictaba a Julio Cortzar mi novela Rayuela, que se me haba ocurrido cuando record mis juegos de infancia. La estructur de tal manera que los tres primeros captulos fueran el pivote donde giraban los captulos restantes. No s que le pas a Julio, que era un muchacho, que un da se fue con los manuscritos y los public con su nombre." En la mentira patolgica un producto de la fantasa termina siendo credo como verdadero por el propio mentiroso. Su representacin ms grave se da en la pseudologa fantstica, donde el psicpata necesitado de estimacin urde un personaje para impresionar a los dems y termina creyendo ser ese personaje. Fenmeno de lo "ya visto" o duplicacin de la memoria: es la vivencia en la persona de estar en una misma situacin que aconteci anteriormente, de estar duplicando en ese momento la misma experiencia. Esto crea un estado de perplejidad, ya que la persona no acierta a ubicar cundo ocurri el hecho pasado que se est repitiendo de manera similar en ese momento. Se suele dar muy espordicamente en personas normales. Es comn el ejemplo del viajero que le parece haber estado ya en un lugar absolutamente desconocido. No es una mera sensacin de familiaridad, sino la certeza de estar reviviendo la situacin. Es de corta duracin. Esto puede generar la fantasa de haber estado en ese lugar en "otra vida". Una paciente que haba viajado a Italia por primera vez, narraba que al ver el Coliseo sinti la sensacin de haber estado all con anterioridad, que incluso poda anticipar lo que iba a ver luego. Se senta integrada al lugar de tal manera que estaba segura de que ya haba estado all en una vida pasada. Se da con frecuencia en varias patologas, entre ellas la esquizofrenia. La inversa de esta vivencia es el fenmeno de lo nunca visto, en el que hechos o circunstancias ya vividos resultan absolutamente nuevos. Ecmnesia: expresa el recuerdo anormal de hechos ocurridos en pocas pasadas y muy distantes, pero que alcanza tal precisin y nitidez, que el individuo cree realmente estar vivindolos o revivindolos. Se vincula por lo general con estados crepusculares de conciencia, en especial episodios de la epilepsia psicomotora de Gastaud. (7) Criptomnesia: es un fenmeno similar al anterior, pero que se circunscribe al perodo de la infancia, propio de la forma psicomotora de la epilepsia.(7) En ambos trastornos existe amnesia total o parcial de otras pocas de la vida.(6) Falsos reconocimientos o delirio palignstico: el individuo considera ya conocidos hechos o personas con las que entra en contacto en ese momento. Es caracterstico de los estados confusionales, algunas demencias y en el sndrome de Korsakoff.(7) Una paciente que padeca este sndrome deca que el mdico, que la atenda por primera vez, haba estado en su casamiento. Una de las preguntas semiolgicas de aplicacin en estos casos es: "Usted conoce a esta persona?" El paciente con Korsakoff nunca deja de responder afirmativamente y la ubica en un recuerdo de su vida. Todo esto lo expresa de manera natural y amable. Sndrome de Korsakoff Descripto inicialmente por Korsakoff en 1889 como psicosis polineurtica, este sndrome incluye la incapacidad de recordar las impresiones nuevas, la prdida de los recuerdos adquiridos durante los ltimos aos, la produccin de fabulaciones que tratan de compensar la falla mnsica, la desorientacin temporoespacial, los falsos reconocimientos de personas, las perseveraciones, la apata ms o menos eufrica y la carencia de iniciativa. Van der Horst, en 1932, seal que este cuadro se deba a un trastorno de la temporalizacin, es decir, de la incapacidad de hacer una apreciacin consciente de la continuidad del tiempo vivido, lo que se traducira sobre todo en la imposibilidad de sealizar cronolgicamente las vivencias y de estimar la duracin del tiempo vivido. Este autor repeta que "los defectos en el establecimiento de las referencias temporales, son el origen del sndrome amnsico y no la consecuencia".(8) Talland(9) ha descripto seis sntomas principales de la enfermedad: 1) Amnesia antergrada: los pacientes son incapaces de formar memorias nuevas. 2) Amnesia retrgrada: abarca la mayor parte de su vida adulta. 3) Fabulacin: inventan historias acerca de acontecimientos ocurridos en el pasado, antes que admitir la prdida de la memoria. Con frecuencia estas historias se basan en experiencias anteriores. Son como recuerdos sacados del marco temporal en que se produjeron. 4) Escaso contenido de la conversacin: esto es debido a la amnesia. 5) Ausencia de perspicacia: desconocen completamente su defecto de memoria. 6) Apata. El sndrome de Korsakoff se observa con frecuencia en alcohlicos crnicos por falta de ingestin de tiamina (vitamina B1). Tambin se ha descripto en cuadros con alteraciones cerebrovasculares. Posiblemente sea provocado por lesin en el tlamo medio y los cuerpos mamilares, acompaado por una atrofia cerebral generalizada.(9) Transcribimos parcialmente el relato de Korsakoff:(9)

"El trastorno de la memoria se manifiesta con una amnesia extraordinariamente peculiar, en la que la memoria de los acontecimientos recientes, los que acaban de ocurrir, resulta perturbada, mientras el pasado remoto es recordado bastante bien. Esto se manifiesta en que el paciente formula constantemente las mismas preguntas y repite las mismas historias. Al principio, durante la conversacin con un paciente as, es difcil observar la presencia de un trastorno psquico: la persona da la impresin de estar en total posesin de sus facultades, ya que todo lo razona perfectamente bien, hace observaciones divertidas, juega al ajedrez o a las cartas; en una palabra, se comporta como una persona mentalmente sana. De vez en cuando el paciente olvida lo que le ha pasado hace slo un momento: te encuentras con el paciente, conversas con l y te alejas un minuto; entonces te lo encuentras otra vez y no tiene absolutamente ningn recuerdo de que acabas de estar con l."(10) Conciencia y orientacin Introduccin A este tema lo encararemos de la siguiente manera: primero expondremos un enfoque clsico y luego lo discutiremos. Enfoque clsico Concepto Conciencia (seguimos los conceptos recopilados por Bonnet(1) en este tema) deriva de los vocablos latinos conscientia (con ciencia, con conocimiento) y conscius (sabedor), que fue empleado por Crisipo (276 a.C.) para significar de ese modo el "darse cuenta". Conciencia se refiere a la aptitud para discernir, entender, comprender, interpretar, apreciar, reflexionar, resolver o advertir, respecto de un hecho, cosa o persona determinada. M. Portnoy(9) describe el siguiente concepto en su libro La conciencia (al que remitimos para la total comprensin de la definicin): "La conciencia es una estructura compleja, irreflexiva (emprica-reflexionante), reflexiva (reflexionada), intencional, temporal (no espacial), dinmica, de flujo constante no detenible pero si tetanizable, unificada unificante con sustrato orgnico, constituida por la integracin de todas las funciones psquicas en su permanente accionar, cuyo producto final es el conocimiento (sntesis vivencial) o reconocimiento de algo real o no, interior o exterior y del Yo por s mismo". Conciente y consciente Freud diferencia(1) conciencia de consciente. Considera a la primera como un elemental rgano sensorial para la percepcin de las cualidades psquicas, y por lo tanto con una funcin muy inferior a la del consciente, que adems de ser un regulador de la energa psquica (libido), tiene a su cargo la "seleccin" de lo "pensante", impidiendo que surja lo reprimido. La intencionalidad como distincin Para Franz Brentano la caracterstica fundamental de los fenmenos psquicos a diferencia de los fsicos es la intencionalidad, es decir, el "hallarse dirigido a" un objeto determinado. Conciencia es, para este autor, conciencia de algo. Niveles de conciencia Segn Delay-Pichot,(2) se pueden describir siete niveles de conciencia: 1) Nivel I: consiste en una vigilancia excesiva como consecuencia de emociones intensas. La conciencia del mundo exterior se encuentra debilitada y la atencin no puede fijarse, es difusa, engaa. El EEG tiene un trazado desincronizado. El comportamiento es poco eficaz y mal controlado. 2) Nivel II: es la conciencia vigilante por excelencia, que corresponde a la existencia de atencin selectiva, capaz a su vez de flexibilidad en funcin de las necesidades de adaptacin, pertenecindole la concentracin. El EEG muestra un trazado parcialmente sincronizado. El comportamiento es eficaz, las reacciones son rpidas y ptimas en su adaptacin. 3) Nivel III: corresponde a la existencia de una atencin "flotante", no concentrada, con produccin de asociaciones libres en el pensamiento y con descenso relativo de la conciencia del mundo exterior. El EEG muestra un trazado sincronizado, con ritmo alfa ptimo. Vigilancia relajada, donde se sitan, por una parte, la actividad automtica, y por otra algunas formas del pensamiento creador. 4) Nivel IV: es la conciencia tal como se observa en la ensoacin. Los estmulos del mundo exterior son percibidos de manera muy atenuada. La conciencia afecta sobre todo el desarrollo de las ideas, que a menudo se expresan en forma de imgenes visuales. En el EEG se observa una disminucin de ondas alfa y aparicin ocasional de ondas lentas de baja amplitud. Hay adormecimiento. La calidad del comportamiento es mala, con falta de coordinacin, y desordenado en el tiempo. 5) Nivel V: la prdida de la conciencia de los estmulos del mundo exterior es prcticamente total, el contenido de la conciencia es el pensamiento del sueo. En el EEG, desaparicin de las ondas alfa. Trazado de bajo voltaje, relativamente rpido. La aparicin de una actividad fusiforme indica el paso a un estado ms profundo, sin actividad de soar. Sueo ligero.

6) Nivel VI: la prdida de la conciencia de los estmulos es completa. No existe ningn contenido de conciencia del que podamos acordarnos. En el EEG, ondas lentas de gran amplitud. Respuesta motora a los estmulos moderados. Sueo profundo. 7) Nivel VII: igual al anterior, pero las respuestas motoras a los estmulos son dbiles o no estn. En el EEG, ondas lentas irregulares que tienden a un trazado isoelctrico. Coma. Conciencia del Yo(4) Vamos a repasar primero, rpidamente, los atributos del Yo desde el punto de vista fenomenolgico o fenomnico, dado por Jaspers,(4) Schneider(5) y Grhle. Los atributos del Yo son: 1) Vitalidad del Yo, conciencia del existir, es la vivencia de ser concientes de que tenemos un cuerpo y que somos una persona, de que estamos vivos. A esto nos referimos cuando hablamos de vitalidad del Yo, y pasa a ser la parte nuclear del resto de los atributos. Poseemos esos atributos en tanto y en cuanto nos consideremos vivos. Una paciente dice que est muerta, que no tiene cuerpo, que es slo espritu. Lo que ve es apariencia. Puede levitar y trasladarse a cualquier parte del planeta o del universo. 2) Actividad del Yo: se refiere a la vivencia de que uno es actor de sus propios actos, que todo lo que acontece en su interior le pertenece, que uno "maneja" su psiquismo, que lo que hace, piensa o siente le es propio. En la esquizofrenia, donde esta propiedad del Yo est alterada, la persona no se considera actuante, sino manejada e influenciada por otros. La persona tiene la sensacin de ser manejada a control remoto. El paciente no es el que hace lo que hace, sino que le hacen hacer lo que hace. En esta patologa se pierden los hilos, la conduccin del propio Yo, que es lo ms desesperante que puede sucederle a un ser humano: perder el control de s mismo. No el control externo, observado por otros, sino el control observado por uno mismo. 3) Demarcacin del Yo, conciencia del Yo en oposicin a lo externo, viene de marco, de enmarcar. Es la diferencia que se establece entre el Yo y el no Yo. Mi Yo tiene su lmite en el otro, en los objetos o en lo externo. Est, de alguna manera, enmarcado en una unidad, con respecto a mi Yo y a lo externo. Se siente en la esquizofrenia que, o bien se traspasa el marco del propio Yo hacia lo externo, o bien lo externo lo invade. En lo que clsicamente se llama difusin del pensamiento, los pensamientos no son privados sino vivenciados como pblicos. El eco del pensamiento consiste en escuchar los propios pensamientos. El paciente entra en perplejidad al no comprender qu es lo que est sucediendo. Con el avance de la enfermedad, el eco del pensamiento va a generar la idea de difusin del pensamiento. Aqu el lmite entre el Yo y el no Yo se borra y es frecuente que si preguntamos algo a un esquizofrnico (por ejemplo: qu ests pensando?); ste nos mira, se sonre y dice "Si usted lo sabe". El esquizofrnico no percibe diferencia entre lo privado y lo pblico. 4) Consistencia del Yo, tambin llamado identidad o unidad del Yo, se refiere a que Yo soy Yo en los distintos tiempos en que he vivido. Yo he sido Yo cuando tena 3, 5, 10, 15 y 25 aos, y tambin soy Yo en los distintos espacios en que he estado. Es una unidad en cuanto evolucin en Tiempo y Espacio. Yo he estado en determinado Tiempo y Espacio, y estoy en este momento en determinado Tiempo y Espacio. Una paciente dice que ha sido otra persona en otros tiempos. Ha sido la ltima zarina, y ha muerto, pero vive en un cuerpo postizo que en el exterior tiene la fachada de una persona normal. En realidad ella ha muerto, como muchos de los que estn en este momento en el mundo, y que estn en cuerpos postizos con la apariencia de una persona normal. Este hecho de que uno ha sido una cosa en un tiempo y ahora es otra, es una prdida de esta caracterstica de consistencia o unidad del Yo. No se ha sido antes lo que se es ahora. 5) Imagen de s mismo: conciencia de la personalidad, es en realidad una conjuncin de todo el resto de los atributos, en cuanto es una resultante que uno tiene respecto de s mismo, qu cree que uno es. Cada uno construye su propia imagen, algunos se sobredimensionan, como los paranoicos; otros se minimizan, como los depresivos. La modificacin de la conciencia del esquema corporal es el conocimiento que tenemos, a cada instante, de la posicin relativa de las distintas partes corporales, y de su integracin en una nocin de la posicin de nuestro cuerpo en el espacio. Es esquema corporal est alterado en la anorexia nerviosa, sndrome confusional, sndrome de despersonalizacin, cenestopatas, delirio autoscpico, sndrome de transformacin corporal, delirio de negacin de Cotard, etctera. Alternancia y alteraciones de la conciencia Estados crepusculares(1) Se manifiesta bajo una forma de disminucin del grado de lucidez normal, que determina que los elementos de aprehensin intelectual (sensopercepciones, atencin, representaciones, pensamiento) lleven a cabo de manera incompleta el proceso de concientizacin del mundo circundante, es decir, que el "darse cuenta" resulta defectuoso, lo cual determina que la conducta de un individuo no sea adecuada a la lgica de las circunstancias. Para Jaspers,(4) la conciencia opacada presenta los siguientes rasgos: - Disminucin de la capacidad de fijacin y conservacin de imgenes (sensopercepcin, atencin y memoria). - Disminucin de la aptitud de orientarse temporoespacialmente (desorientacin parcial). - Disminucin de la capacidad de asociacin ideativa pensante y verbal (incoherencia). - Disminucin del juicio crtico.

- Desinters afectivo por el mundo exterior (apata), o por el contrario, exaltacin vivencial afecto-primitiva. - Hipotona de la voluntad (sugestionabilidad, labilidad de la conducta). - Amnesia fragmentaria e hipomnesia global de fondo, respecto de lo ocurrido una vez finalizado el cuadro clnico. Goldar y otros seala lo siguiente:(8) "En los pacientes enturbiados, la tpica fijacin imprecisa de la mirada se acompaa de actos realizados con inseguridad y, adems, de percepciones carentes de claridad... Adems, si bien existen distintos cuadros dentro del crculo del delirium, en todos ellos estn presentes la inseguridad en la realizacin de los actos, la falta de claridad en las percepciones, la inquietud ocupacional, la elaboracin de objetos alucinatorios predominantemente visuales y la agitacin que estos objetos generan." Alteraciones de los estados de conciencia Patio(6) describe las siguientes alteraciones fundamentales de la conciencia: 1) Falta de orden en los contenidos de la conciencia: prdida de sus relaciones asociativas habituales. Se presenta de preferencia en intoxicaciones leves, fatiga y cefaleas. 2) Estrechamiento del campo de la conciencia, con predominio notorio de una representacin o contenido psicolgico. Se presenta de preferencia en las crisis emocionales y existenciales profundas y en los estados de preocupacin grave. 3) Obnubilacin de la conciencia: se pierde subjetiva y objetivamente la claridad de percepcin, comprensin, elaboracin y respuesta. Se presenta en las confusiones mentales de cualquier tipo. 4) Parcelacin de la conciencia: es un tipo muy particular de obnubilacin. Metafricamente se puede describir como imagen de espejo estrellado. Se presenta en cuadros que clnicamente corresponden al histerismo clsico. Se conocen ahora como "cuadros disociativos". 5) Suspensin de la conciencia: como funcin puede tener un carcter paroxstico, episdico, breve o prolongado. Se presenta sobre todo en las epilepsias y en las crisis paroxsticas de sueo (narcolepsia). 6) Apagamiento de la conciencia: este fenmeno se produce por somnolencia, letargia, estupor o coma. Se presenta en cuadros orgnicos, sobre todo txico-infecciosos o metablicos graves. 7) Distorsin funcional de la conciencia: se pierde por momentos la capacidad de aprehensin por alteraciones fisiopatolgicas y psicopatolgicas. Esto se aprecia a menudo en los esquizofrnicos, en los manacos y en los melanclicos. Sin embargo, en sentido estricto, persiste la claridad de conciencia. El comn denominador de todos los trastornos de la conciencia es la disminucin o prdida de las capacidades de vigilancia, reflexin e inhibicin. En este sentido existiran alteraciones de conciencia en las oligofrenias por falla en la integracin de los valores, en la atencin y en el juicio crtico. En las demencias se agregan a las anteriores la falla en la memoria y pueden existir perturbaciones en los rganos de los sentidos, en cuanto a campo, nitidez o veracidad, segn existan estrechamiento de la conciencia, enturbiamiento, ilusiones y alucinaciones de diferentes tipos. En la esquizofrenia, aun cuando exista conciencia clara, est perturbada la posibilidad del enfermo de percatarse de lo que ocurre en s mismo y en el medio, y reaccionar en forma adecuada ante lo que acontece. Segn nos ensea Goldar y otros:(8) "Debemos sealar que los brotes esquizofrnicos pueden poseer la figura del estado crepuscular. Los viejos psiquiatras saban muy bien que a veces, en el curso de la esquizofrenia, aparecen estados agudos con sntomas de enturbiamiento. Es preciso, en este punto, presentar una nota de inters. En los pacientes jvenes, que han sufrido pocos estados crepusculares, el enturbiamiento se percibe con facilidad, sobre todo en la mirada imprecisa; pero en los pacientes de mayor edad, que han pasado por numerosos crepsculos, suele ser ms difcil captar el enturbiamiento, y es entonces cuando el primer plano del cuadro contiene manifestaciones impulsivas, mientras el enturbiamiento se esconde, por as decirlo, en los planos posteriores, de manera que slo una atenta inspeccin de los ojos puede revelar la imprecisin de la mirada." Sndromes de paso de Wisck A diferencia de las confusiones mentales, los sndromes de paso de Wisck (1956),(6) pueden conceptuarse como el conjunto de alteraciones mentales agudas y reversibles que transcurren con conciencia clara. Son de fundamento corporal y corresponden a las "psicosis sintomticas" de la Psiquiatra clsica. Los sndromes de paso ms frecuentes son: las formas alucinatorias y paranoides; las formas afectivas no timopticas; las formas psicomotoras que oscilan entre la apata y la excitacin psicomotriz. La importancia de estos sndromes de paso es que pueden ser confundidos con psicosis endgenas, esquizofrenias, o psicosis manaco-depresivas. Inconciencia Inconciencia(1) es significativo de ausencia de juicio crtico de realidad, intencionalidad, trascendencia, memoria, conexin con el mundo y sentido comn. Las formas agudas son: estado de inconciencia patolgica, ebriedad completa, emocin violenta, ebriedad del sueo, narcolepsia, epilepsia paroxstica, hipnotismo, sonambulismo, mana transitoria, confusin mental (simple y onrica), reaccin aguda exgena de Bonhoeffer. Orientacin

Vallejo Ngera,(7) denomina orientacin al complejo de funciones psquicas que nos permite darnos cuenta, a cada instante, de la situacin real en la que nos hallamos. Es fruto y resultado de la apercepcin (vase en el captulo "Sensopercepcin" ms arriba) y elaboracin de las experiencias adquiridas, lo que permite que tengamos conciencia de nuestra propia persona, y de nuestra situacin en el espacio y en el tiempo. Los trastornos en las funciones psquicas pueden traducirse en una desorientacin total o parcial. Para una orientacin perfecta es necesaria la integridad de los rganos sensoriales y de todas las funciones psquicas. Clases de orientacin(7) 1) Alopsquica: - Orientacin en el tiempo: es la apreciacin de su sucesin. Esto se explora preguntando la fecha actual, la hora, el mes, el ao, tiempo de internacin y cualquier referencia cronolgica. Se debe ser criterioso al realizar este tipo de preguntas y evaluar el grado de lucidez e instruccin de la persona, para evitar realizar preguntas obvias que pueden resultar insultantes. - Orientacin en el espacio: es el conocimiento de las magnitudes, formas y distancias de las cosas entre las cuales vivimos y nos movemos, y de la nocin de la localizacin de las cosas. Est alterada en la esquizofrenia, por falta de capacidad de integrar la dimensin espacial en sus justos lmites, y en las intoxicaciones. Se pregunta por la distancia de la persona respecto de los objetos, y su volumen aproximado. - Orientacin de lugar: es una funcin de la memoria e implica el reconocimiento, por medio de recuerdos anteriores, de un lugar. Se encuentra alterada en el sndrome confusional y en las amnesias. Las preguntas estn dirigidas al lugar en que se encuentra en ese momento, el tipo de hospital, el nombre de la ciudad, calle donde vive, etctera. 2) Autopsquica: - Orientacin de persona: se diferencia la orientacin sobre la propia personalidad (autopsquica), de la orientacin sobre las personas del medio ambiente. Se indaga por el nombre, la edad, la profesin, por sus familiares y edades, fecha de nacimiento, etctera. En la orientacin de las personas del medio se apunta al reconocimiento del mdico, los enfermeros y personas que lo frecuentan en el medio de internacin. - Orientacin somatopsquica: es la referida al propio cuerpo y a ella pertenecen la conciencia de enfermedad, sensacin de enfermedad y nocin de enfermedad. Se pregunta si la persona se siente enferma, de qu, cundo comenz la enfermedad, qu tipo de enfermedad tiene y qu tipo de enfermos estn internados en el hospital. Si est triste, qu nota de extrao, etctera. Sensacin, conciencia y nocin de enfermedad Con clara distincin, Vallejo Ngera(7) ensea lo siguiente: "Respecto a la posicin psquica del paciente frente a su enfermedad, depende esencialmente el estado de la afectividad; pero no as la sensacin de enfermedad, la conciencia de enfermedad y la nocin de enfermedad, cualidades muy diferentes como veremos en seguida, aunque los lmites entre una y otra sean muy tenues. "A la sensacin de enfermedad mental, a la impresin subjetiva que amenaza una catstrofe inminente, se concede excepcional importancia pronstica, pues se considera posible signo de esquizofrenia procesal. La sensacin de enfermedad no debe confundirse con las representaciones hipocondracas de los deprimidos y neurastnicos, que son hipervaloraciones de insignificantes molestias. "La conciencia de enfermedad depende del estado del sensorio: cuando est obnubilado impide el registro de las sensaciones cenestsicas y del mundo externo. La nocin de enfermedad mental est ligada al estado de independencia que le permite reconocer o negar la morbosidad de los sntomas que padece. Tal nocin de enfermedad existe raramente en las psicosis, y es tendencia conocida del loco negar su locura. Algunos enfermos tienen nocin de enfermedad somtica (sensacin de enfermedad) y niegan su enfermedad psquica." Debe recordarse que los pacientes crnicos, de muchos aos de internado, a fuerza de que se les pregunte lo mismo por los distintos profesionales que los evalan, terminan "aprendiendo" que deben decir que estn "locos". Esta respuesta que da el paciente para que lo dejen tranquilo no debe confundirse con creer que tiene "nocin" de enfermedad. Trastorno de la orientacin alopsquica Son los desrdenes de la orientacin y de la capacidad para orientarse en el espacio y en el tiempo. Kraepelin y Jaspers(7) distinguen los siguientes tipos: Desorientacin aptica: el enfermo percibe con nitidez el mundo externo, pero carece de la suficiente energa psquica para elaborar la sensopercepcin o no se interesa por el medio ambiente, como sucede en la esquizofrenia. Es tpico de este cuadro ignorar no slo la fecha sino el tiempo que lleva internado, el nombre de los mdicos y personal que lo atiende durante aos. En la depresin melanclica puede darse tambin desorientacin aptica por inhibicin psquica. Desorientacin lagunar: es la prdida de orientacin para determinado espacio y tiempo, durante el cual el sujeto padeci una grave obnubilacin del sensorio. Desorientacin amnsica: se produce por amnesia de fijacin, como ocurre en los cuadros demenciales. Desorientacin por confusin mental: deriva de un sndrome confusional, como en el onirismo, delirium tremens, etctera.

Desorientacin delirante: a pesar de estar lcido, el paciente elabora patolgicamente las sensopercepciones, de lo que resulta un falseamiento de la situacin en el espacio y tiempo. Ejemplo: un paciente delirante dice vivir en un castillo en la Edad Media. Informe para la Historia Clnica 1) Si el paciente est orientado auto y alopsquicamente, colocar: "Est globalmente orientado". 2) Cuando est desorientado auto y alopsquicamente, informar: "Est globalmente desorientado". 3) Si est desorientado en espacio y orientado en tiempo: "Parcialmente desorientado: orientado en tiempo y desorientado en espacio". Hay que describir en qu consiste la desorientacin. A la inversa si la desorientacin es en tiempo. 4) Para poder informar que un paciente est lcido se debe contestar afirmativamente estas preguntas: a) Percibe con claridad? b) Se orienta correctamente? c) Comprende lo que se le pregunta? d) Conserva la capacidad de memorizar? 5) Se informa la posicin psquica del paciente frente a su enfermedad, y adems la: a) Sensacin de enfermedad mental, c) Conciencia de enfermedad mental, c) Nocin de enfermedad mental, d) Nocin de enfermedad somtica, pero no de enfermedad mental, El concepto de lucidez A qu se considera estar lcido? La palabra "lcido" viene de "luz". Es importante saber si la persona que est frente a nosotros est lcida o si tiene una alteracin de la conciencia, un sndrome confusional, por ejemplo. La mayora de los autores consideran que est lucida una persona cuando puede orientarse, tener un dilogo coherente, tener claridad en las ideas, conciencia de situacin y de s mismo. El concepto de lucidez se delimita a travs de la descripcin del estado de las funciones psquicas. Bleuler(10) dice: "En los estados lcidos no existe alteracin alguna de la conciencia y la capacidad de orientacin es buena. Un melanclico inhibido es capaz de pensar y de orientarse normalmente: se dice de l, por lo tanto, que est lcido. La mayora de los estados crnicos de esquizofrenia, aun cuando los enfermos obren, en ocasiones, del modo ms absurdo, no carecen de lucidez, pues en tales casos la funcin de pensar se realiza en su mayor parte correctamente, la capacidad de orientacin es buena y se halla conservada la capacidad de poder entenderse acerca de ciertos asuntos con el paciente. Son signos objetivos de lucidez la capacidad de orientacin, la de comprender preguntas y la de fijar algo en la memoria." M. Portnoy(9) seala que ningn psictico puede ser lcido, y dice: "Se llama lucidez mental al estado de la conciencia capaz de lograr la mxima concentracin intencional normal de su actividad ordenada; haciendo que sus contenidos posean claridad, nitidez y distincin. Una persona tiene conciencia lcida cuando tiene todas sus funciones psquicas normales, lo que lleva a una correcta orientacin auto y alopsquica." Discusin La conciencia no es una funcin sino un estado mental en el que participa armoniosamente la casi totalidad de las funciones psquicas y neurolgicas. Estar conciente no es slo atender, percibir, entender, comprender, interpretar, juzgar, reflexionar, memorizar (lo cognitivo); sentir (lo afectivo), desear, actuar (lo conativo), sino que es el basamento energtico de todos esos rendimientos. Estar conciente es, primariamente, un hecho neurofisiolgico. No hay claridad de conciencia si no existe indemnidad de los sistemas neurofisiolgicos que la sustentan. Slo sobre esta base se pueden "encender" los rendimientos psquicos. Esto est demostrado ya que ante el menor descenso energtico de los sistemas neurofisiolgicos (por intoxicacin, por infeccin, por lesin, por noxas), se produce un mal rendimiento de estas funciones. La oscilacin biorrtmica sueo-vigilia marca el modelo normal de los estados de la conciencia. Mayor energa en el estado vigil, superior en el estado de alerta, menor en el adormecimiento, y mnimo en el sueo. Entonces, los sistemas neurofisiolgicos responsables del ciclo sueo-vigilia proveen el quantum energtico necesario, de acuerdo con la fase del ciclo circadiano, que posibilita la activacin de los rendimientos mentales. Denominamos a la armona de dicho funcionamiento neurofisiolgico "conciencia". Y al consiguiente autoconocimiento del rendimiento pleno de las funciones mentales lo denominamos "lucidez". En consecuencia, a las alteraciones que involucran el sustrato neurofisiolgico del sistema sueo-vigilia las llamaremos "alteraciones de la conciencia"; a las que producen una sintomatologa semejante, pero con indemnidad de dichos sistemas, y se deban a disarmona en los rendimientos psquicos, las llamaremos "trastornos de la lucidez".

Por consiguiente, una alteracin de conciencia dar siempre como resultado un trastorno de la lucidez, pero un trastorno de la lucidez puede trascurrir sin una alteracin de la conciencia, como es el caso de la hipolucidez en una esquizofrenia y otros ejemplos que veremos ms adelante. A fin de poder entender mejor las patologas pertinentes, didcticamente podemos distinguir en la lucidez tres aspectos o tipos de saberes: cognitivo, afectivo y conativo. Pienso que este constructo facilitar la comprensin de dnde se halla la opacidad, la hipolucidez en las distintas patologas mentales. El aspecto cognitivo de la lucidez implica el conocer: 1) Los objetos del mundo exterior, 2) Los del mundo interior, 3) La diferencia entre el mundo exterior y el interior, 4) La propia actividad personal (ya sea reflexiva o ejecutiva), 5) La finalidad de los objetivos y acciones, 6) La expansin de su persona y sus lmites, 7) La relacin de espacialidad y temporalidad en s mismo y respecto de los dems, 8) El sentido de unidad de s mismo ahora y en el pasado (la continuidad del ser en el tiempo), 9) La imagen de s mismo, 10) La consecuencia de sus actos. Este aspecto de la lucidez le permite al individuo atender y percibir con claridad, memorizar, orientarse correctamente, comprender y relacionarse con los dems. Y es este el tipo de autoconocimiento al que alude el Cdigo Penal en el art. 34, inc. 1, de inimputabilidad, cuando se refiere a "comprender la naturaleza del crimen". El aspecto afectivo de la lucidez implica el funcionamiento claro del rendimiento afectivo que nos permite entrar en resonancia emocional con nosotros mismos, con los otros y los objetos; y tambin implica el darse cuenta (cognicin) de los propios sentimientos y tener empata hacia los sentimientos de los dems. El aspecto conativo de la lucidez implica vivenciar las pulsiones, impulsos, apetitos, tendencias, inclinaciones y voliciones como propias y comprender (cognicin) su sentido. A ello se refiere el art. 34 con "dirigir sus acciones". Cuando hablamos, por ejemplo, de aspecto afectivo de la lucidez, no nos estamos refiriendo a la afectividad como funcin psquica, sino al conocimiento que tiene la persona sobre su afectividad, a la claridad del saber sobre lo afectivo. Es el darse cuenta de sus afectos, sentimientos y pasiones, de sus sentires; y a la vez captar lo afectivo en los otros. Esta claridad puede estar afectada en una melancola, donde la persona no acierta a entender la exacerbacin de su afectividad. Desde esta perspectiva el melanclico es hipolcido. La falta de sensibilidad hacia el sufrimiento del otro, el no poder comprender empticamente lo afectivo, como es el caso de los psicpatas desalmados, es otro ejemplo de hipolucidez afectiva. Tambin lo es en los esquizofrnicos, que pierden la resonancia emocional con lo externo y no tienen el autoconocimiento de esta falla en su afectividad. Podemos aplicar lo mismo en el aspecto conativo. Se trata de saberse moviente, dueo de sus actos, poseedor de sus impulsos y tendencias, actor de sus acciones. Es claro el ejemplo de hipolucidez conativa de la esquizofrenia donde los enfermos vivencian el no control conativo, sienten que "estn dirigidos por otros Pensamiento Slo puedo comunicarme con el otro en la medida en que l y yo damos sentido al universo de la misma manera y expresamos ese sentido en los mismos trminos. D.G. Boyle(7) Introduccin La funcin del pensamiento es permitirnos actuar con referencia a lo que est distante en tiempo y espacio, aun cuando en el presente no estimule nuestros sentidos. Es decir, planificar, prever, reflexionar, prevenir. El pensamiento, dice V. Fatone,(8) es el resultado de una accin. Esa accin es el pensar, que como toda accin se da en un tiempo y en un espacio (cerebro). Al pensar lo estudia la psicologa (motivos, contenido: qu se piensa) y la neurofisiologa (el basamento anatomofisiolgico: con qu se piensa). Desde esta ltima posicin, Roland (1985)(10) define el pensar, para diferenciarlo del sueo, como: "Un trabajo cerebral, en la forma de operaciones con informacin interna, hecho por un sujeto despierto." Consume energa metablica por incremento de la circulacin sangunea cerebral. Distintos pensamientos aumentan el flujo sanguneo cerebral en diferentes reas cerebrales. La recuperacin de la memoria (recuerdo) tambin consume energa. Es posible distinguir macroscpicamente, dice Roland, diferentes tipos de pensamientos. El pensar es producido por una recuperacin de informacin desde el cerebro en s mismo. Fatone dice que pensar es una actividad mental que da como resultado el pensamiento. ste es intemporal e inespacial y se expresa en lenguaje verbal y no verbal.

A la psicologa le interesan las variables internas y externas que componen el proceso de pensar. Motivos, deseos, inclinaciones, tendencias, inters, etctera. La psicologa trata de explicar o comprender cmo se produce el pensamiento. La lgica analiza el pensamiento en s. No le interesan los elementos previos (psicolgicos) que dan como resultante el pensamiento. Estudia el pensamiento como objeto, independientemente de los factores volitivos y afectivos que lo facilitaron o dificultaron. El pensamiento tiene dos fuentes principales: 1) La asociacin y elaboracin intelectual de los hechos de la experiencia, que da el pensamiento emprico y, 2) La invencin e intuicin fantstica, que da el pensamiento fantstico. Algunos conceptos lgicos La lgica estudia los elementos que componen el pensamiento y los enlaces que relacionan esos elementos. Estudia la estructura del pensamiento. Todo pensamiento es el establecimiento de una relacin. El razonamiento es un pensamiento complejo compuesto de juicios relacionados de cierta manera. El juicio es un pensamiento compuesto de conceptos relacionados que se expresa en oraciones. Los conceptos, que tambin son pensamientos, se expresan en trminos. El juicio es la operacin fundamental del pensamiento, es una conclusin que afirma o niega algo sobre algo. En consecuencia puede ser verdadero o falso, segn las escuelas lgicas clsicas. Otras escuelas agregan que pueden existir juicios indemostrables y juicios sin sentido. Criterio de la verdad Fatone rescata la definicin de verdad de Santo Toms: "La verdad es la concordancia del pensamiento con el objeto (real, ideal, imaginario)". En un juicio es la verificabilidad lo que nos asegura su verdad. El criterio de la verdad es la evidencia. La palabra evidencia deriva de ver. La verdad se ve. De acuerdo con este criterio, la evidencia es la claridad misma de la verdad, y esa claridad es tal que coacciona al espritu imponindole su aceptacin. Dice Descartes, en la primera regla de su Mtodo: "No aceptar jams como verdadero nada que no conociese evidentemente que era tal...y no admitir, en mis juicios, nada ms que lo que se presentase a mi espritu tan clara y distintamente que yo no tuviese manera alguna de ponerlo en duda". La ausencia de contradiccin es otro criterio de la verdad. Finalmente, otro criterio de la verdad muy utilizado es el de la autoridad. La autoridad es un testimonio que consideramos digno de crdito. Cuando decimos "Se ha comprobado que...", todo lo que sabemos es que tales personas afirman que han comprobado eso. Es en realidad un acto de fe. "Porque Freud dice...", "Einstein afirm...", son frases que se valen de este principio. Certeza y duda La certeza, dice Santo Toms, "es la firmeza de adhesin de la capacidad cognoscitiva a su objeto cognoscible". En la certeza el espritu queda fijado a su objeto, y tiene una sola direccin, no vacila. Descartes defina a la certeza como la imposibilidad de poner en duda. La duda es el estado del espritu en que la razn de la verdad de un juicio y la razn de su falsedad se nos aparecen como igualmente insuficientes. La certeza tiene una sola direccin; es como "un reposo del espritu" que resulta de su determinacin hacia un solo objeto. En la duda la direccin del espritu es inestable, doble.(8) Concepto semiolgico Para la semiologa psiquitrica el pensamiento tiene un curso, un contenido y una finalidad. Todo pensamiento es pensamiento de significaciones, dice Jaspers.(1) Se piensa en funcin de un objetivo o una finalidad, siempre se apunta hacia algo. El pensar es un hecho privado, ya que mientras el que piensa no comunique lo que est pensando, no podemos captar ese pensamiento. Cuando el pensamiento se expresa, entramos en el terreno de la comunicacin. Juicio El juicio es la conclusin que se obtienen al relacionar ideas. La conclusin puede ser verdadera o falsa. Por ejemplo: "Me persiguen". Esto es verdadero o falso, no hay otra alternativa. Los juicios son siempre relacionales, y el concatenamiento de juicios da como resultado el razonamiento. Etapas y tipos de juicio J.C. Betta(9) distingue en el proceso del juicio, la etapa 1) De elaboracin, donde se realizan los juicios de relacin, que relacionan conceptos nuevos con conocidos, y los juicios de identificacin, que identifican el concepto; y la etapa 2) Crtica, donde se compara y valora, dando los respectivos juicios. Este autor, sobredimensionando la significacin del juicio, dice: "Cuando analizamos los juicios de una persona recogemos de inmediato un informe sobre su capacidad, de all que se considere al juicio como una capacidad. En definitiva el juicio trasunta la nocin de cantidad que es sealada por el quantum de inteligencia y por el quantum de cultura". As, habla de: 1) Juicio insuficiente, que se pone de manifiesto en la dificultad para realizar "sntesis mentales" y la escasa comprensin para los conocimientos abstractos; siendo de observacin en las oligofrenias; 2) Juicio debilitado por disminucin paulatina de la capacidad de comprensin, abstraccin y sntesis, originados en el debilitamiento de la atencin y la capacidad retentiva; se observa en demencias;

3) Juicio suspendido, alteracin de la facultad de juzgar secundaria a un trastorno de conciencia (confusin mental); y 4) Juicio desviado, donde "la desviacin es debida a la interferencia de una carga afectiva siempre de gran intensidad, que inhibe al juicio para una exacta y lgica valoracin, lo cual le impide el reconocimiento del error; como consecuencia el individuo cae en la alienacin, permanece ajeno a la realidad". Este tipo de juicios es propio de melanclicos, delirantes y manacos. Discusin Nosotros preferimos reemplazar los conceptos de juicio desviado, insuficiente, suspendido y debilitado, ya que los consideramos muy puntuales y no reflejan la realidad clnica, por los trminos ms abarcadores, y siguiendo a Kraepelin, de insuficiencia psquica. Con esta expresin queremos significar que cualquier proceso morboso psquico repercute globalmente, y no puntualmente, en la psiquis de un individuo, generando un dficit que se va a traducir en una incapacidad en la persona. Podemos clasificar dicha insuficiencia de la siguiente manera: 1) Segn su grado en leve, moderada o grave; 2) Segn su permanencia en permanentes o transitorias; 3) Segn su forma de abarcar: global o parcial; 4) Segn su modo de aparicin: gnico, congnito o adquirido; 5) Segn su modo de expresin: tipo y grado de incapacidad que genera. Desarrollaremos esta clasificacin en profundidad en el segundo tomo de esta obra, que tratar sobre la nosografa y nosologa. Para adelantar, describiramos la idiocia como una insuficiencia psquica grave, permanente, global, congnita, que genera una incapacidad severa, por la cual el individuo no supera un nivel de desarrollo intelectual y conductual superior a los tres aos. Razonamiento Es una actividad intelectual que encadena juicios persiguiendo, como objetivo final, la demostracin y confirmacin de una verdad (de la verdad que el juicio propone). El razonamiento trata de comprobar si los juicios son verdaderos o falsos y cmo se relacionan entre s. Dado que los pasos a dar en el razonamiento son mltiples y diversos, se dice que los razonamientos son correctos o incorrectos. El razonamiento puede ser global (por analoga) o analtico (por esencia). Pensamiento mgico "Las supersticiones son productos catatmicos de la tradicin, el hbito y la educacin (por eso resisten al conocimiento por la experiencia); forman los prejuicios que estn ntimamente relacionados con los intereses vitales del individuo, generando un pensamiento impregnado del miedo, la esperanza, el deseo, el odio, que resisten a las contradicciones lgicas."(3) En el pensamiento mgico prevalece la creencia de que con el uso de la voluntad, ciertos conocimientos o ritos pueden producir efectos contrarios a las leyes lgicas e influir sobre los hechos concretos. Esto lo observamos, por ejemplo, en los obsesivos, que mediante un rito tratan de "neutralizar" un posible hecho negativo. Otro elemento del pensamiento mgico es el animismo, que consiste en dotar de vida a los objetos (propio de una etapa de la evolucin en el nio), lo que determina un "mundo encantado", donde todo es posible. Cualquiera puede recordar a una persona que "recrimina" a su auto porque se descompuso como si fuera "a propsito", le habla o le otorga ms cuidado que a sus familiares o le atribuye nobleza o fidelidad: "Nunca me dej de a pie". Recuerdo a una paciente que cuando golpeaba accidentalmente a un mueble, le peda perdn porque "Quin puede asegurar que no sienten?" En el pensamiento mgico se utiliza el razonamiento global, el cual no descompone los puntos constitutivos del todo ni relaciona por esencias, sino por proximidad, por apariencia, por continuidad, por contigidad y por semejanza. Vallejo Ngera(3) describe dos leyes fundamentales que rigen en el pensamiento mgico: 1) El intercambio de propiedades entre los objetos o cosas prximas en la unidad temporoespacial; 2) La concesin de propiedades semejantes a los objetos que se parecen exteriormente. La explicacin del mundo externo se realiza estableciendo analogas. Todo lo que es semejante tiene los atributos de lo aparentado. Es el caso de la estampita que tiene impresa, por ejemplo, una virgen. Dado que se asemeja a la Virgen tiene los atributos y los poderes de la Virgen. Todo lo que est prximo comparte las cualidades. Este tipo de pensamiento es el que se utiliza en las cbalas: "Si fui con tal objeto o ropa y di bien un examen, para el prximo llevar lo mismo", o cuando se le atribuyen poderes de proteccin a determinados objetos (talismanes) o colores (rojo). Hay palabras que no deben mencionarse porque no son de buen augurio (cncer, muerte); ciertas personas tienen fama de "mufa", etctera. Todos conservamos nuestro quantum de pensamiento mgico. Lo vemos en algunos intelectuales, ateos acrrimos, que ante una enfermedad terminal, recurren finalmente a curanderos como si su ltimo refugio fuera la magia. El pensamiento mgico, al basarse en el razonamiento global, puede inducir a errores por ser esencialmente subjetivo y estar impregnado de afectividad (catatimia), que lo hace inestable.

Podemos observar este tipo de pensamiento como expresin de una etapa de desarrollo psicoevolutivo en el nio, o bien en algunos cuadros psicopatolgicos donde predomina la regresin, como en las fobias, obsesiones, histeria, esquizofrenia, etctera. A mayor desestructuracin mayor pensamiento mgico. "Yo no pasaba por los nichos de nenes, pensaba que si pasaba se iba a morir Anita." "A las muecas no las puedo dejar paradas, tienen que estar sentadas. Tampoco deben estar una encima de otra o con la cara tapada. Esas son seales de muerte." Obsesin, paciente de 48 aos. Presentimientos El diccionario lo define como movimiento interior que nos hace prever lo que va a suceder. Adivinar una cosa antes que suceda. Este tipo de vivencias se da espordicamente en personas normales, y generalmente estn asociadas con intuiciones, informaciones incompletas o indicios, que son integrados con proyeccin hacia el futuro. Generan un estado de ansiedad y siempre hay margen para la esperanza de que el hecho presentido, generalmente desgraciado, no ocurra. Sin embargo, en los estados patolgicos (como delirios msticos, esquizofrenia) adquieren el grado de certeza y el paciente cree adivinar el porvenir. Otras veces estos pacientes, por alteracin mnsica, creen haber presentido hechos que ocurren. "Dije que salga el sol y as es y as sea, y el sol sali. "Una vez sent que se iba a morir un amigo y de pronto apareci esa frase as es y as sea, y no me dio tiempo a retroceder para que no pase. Tuve malos pensamientos sobre el hijo de un profesor y a los dos aos falleci en Mar del Plata, muri junto al padre, la hermana y la madre. "Yo me sent como cometiendo eso, culpable. Porque no puedo frenarlo. Las cosas lindas no se cumplen." Esquizofrenia, paciente de 30 aos. Intuicin Bergson(11) entiende por instinto "una facultad, presente en los hombres y los animales, que consiste en utilizar instrumentos naturales, es decir, no creados artificialmente. Por esta razn permanece siempre en contacto directo con las cosas; su accin es espontnea, casi inconsciente. "La inteligencia, en cambio, es una facultad desarrollada de modo preferente por el hombre a fin de dotarse de instrumentos artificiales en su lucha contra la naturaleza o contra otros hombres. De ella surge un conocimiento que no es directo, sino conocimiento de relaciones entre las cosas, conocimiento til, que establece, en consecuencia, conceptos abstractos, generalizaciones. stos son extraordinariamente tiles para el hombre, pero tiene el inconveniente de que dejan escapar la profunda unidad de lo real. "Hay cosas que slo la inteligencia es capaz de buscar, pero que, por s misma, no encontrar nunca. Slo el instinto las encontrara, pero jams las buscar. De ah se deduce que la verdadera facultad cognoscitiva no reside ni en el instinto ni en la inteligencia, sino en la fusin de ambos, esto es, en la intuicin. nicamente mediante la intuicin es posible superar las limitaciones del instinto esas cosas que podra encontrar, pero que jams busca, al tiempo que trascender el nivel conceptual, en el que se fundamentan las leyes de las relaciones entre las cosas, leyes que jams atrapan la verdadera naturaleza de la realidad." Pensamiento lgico La base del pensamiento racional o lgico es el razonamiento analtico, el cual analiza, es decir, descompone, el todo en sus partes constituyentes e intenta encontrar la esencia de la cuestin tratada, evitando la apariencia. El pensamiento lgico se fundamenta en los siguientes principios: - Principio de la identidad: "Una cosa es lo que es, en este momento, y en estas circunstancias (A es A)"; - Principio de no contradiccin: "Es imposible que algo sea y no sea al mismo tiempo y en el mismo sentido"; - Principio de tercero excluido: "Todo tiene que ser o no ser"; - Principio de razn suficiente: "Todo lo que es, es por alguna razn que lo hace ser como es y no de otra manera", "Nada se da aislado"; - Principio de causalidad: "Toda accin tiene una causa que origina un efecto"; - Principio de subordinacin jerrquica: "El todo es antes que las partes. Un objeto es parte de un todo, y a su vez es un todo constituido por partes. Hay un orden bidireccional de lo simple a lo compuesto". Al basarse en el razonamiento analtico, el pensamiento lgico es objetivo, racional, estable y es de elaboracin conciente y voluntaria. El razonamiento puede ser inductivo o deductivo. Razonamiento inductivo El razonamiento inductivo parte de lo particular para llegar a lo general. Se fundamenta en el principio de causalidad o determinismo: "Todo fenmeno es por una causa, no hay efecto sin causa". sta es la base de la metodologa explicativa causal. Ejemplo de su aplicacin es el experimento cientfico que parte de la observacin de un hecho particular, plantea el problema y elabora una hiptesis. Luego trata de verificarla con el objeto de obtener una ley de aplicacin universal. Razonamiento deductivo El razonamiento deductivo parte de principios ms universales para llegar a principios particulares. Es la base del razonamiento matemtico y los silogismos filosficos. Se hace hincapi en el uso de este tipo de razonamiento en el pensamiento del paranoide (vase ms adelante, en este mismo captulo, el pensamiento paranoide).

Bonnet(2) dice que "una vez planteada una cuestin se hace un anlisis crtico que determina las condiciones y los lmites de la validez de los conocimientos adquiridos, luego la reflexin examina las ideas con el objeto de modificarlas o combinarlas de modo diferente. La reflexin utiliza la abstraccin, que significa poner aparte, y la generalizacin. La premeditacin es la reflexin que precede a una accin determinada y no est presente en los actos reactivos." Discusin En general estamos adiestrados en el pensamiento lgico; el sistema educativo se basa casi totalmente en incorporar el sistema lgico a la persona. Y muchos de los errores que se cometen en la interpretacin de los hechos afectivos se debe a la exacerbacin del uso del pensamiento lgico en detrimento de la comprensin. Lo afectivo se comprende empticamente, no se explica. El racionalista tiende a creer que todo debe tener una explicacin basada en la lgica, de lo contrario est mal. La persona con ideacin paranoide vive buscando las claves lgicas a todos los hechos, para ella nada es al azar. El paranoico impregna de lgica todo su pensamiento. Caractersticas del pensamiento normal El pensamiento es expresin de la capacidad intelectual y el vigor psquico del individuo. El pensamiento normal se distingue por ser organizado, coherente, elstico, verstil, tener plasticidad, potencialidad ideoprxica y ritmo. Es organizado porque tiene una determinada finalidad que se expresa por una temtica (contenido) que mantiene una continuidad (curso). La temtica incluye una idea directriz que es complementada por ideas secundarias. La voluntad y el inters mantienen la constelacin de ideas asociadas hasta llegar a la finalidad propuesta. Las ideas secundarias son las responsables de la prosecucin del pensamiento, de que el pensamiento tenga continente. Es coherente porque sigue las leyes de asociacin y respeta, una vez expresado, la sintaxis gramatical sujetopredicado (alterado en la incoherencia). Es elstico porque puede incurrir en detalles (ideas secundarias) alejndose algo de la idea principal para luego volver a la misma (alterado en la prolijidad). Es verstil, puede variar de tema (alterado en la rigidez).

Tiene plasticidad, puede pasar de un tema a otro sin brusquedad. Tiene potencialidad ideoprxica porque una idea puede desarrollarse y generar una accin. El ritmo permite expresar o vivenciar el pensamiento con una armoniosa periodicidad de contenidos (alterado en la bradipsiquia, taquipsiquia, enlentecimiento o aceleracin del pensamiento). El pensamiento tiene otra caracterstica poco sealada: es el nico que puede neutralizar el instinto de conservacin y llevar al individuo a autodestruirse por medio de los ideales, las doctrinas, que son sistemas de pensamientos. Pensamiento y afectividad Lo afectivo siempre influye, de alguna manera, sobre el pensamiento. El inters conlleva un "querer", un apego sobre un determinado tema de pensamiento. En todo pensamiento hay una base afectiva que lo sustenta. Sin embargo, por razones didcticas y de uso, debemos discriminar el pensamiento lgico descripto siempre como racional, fro, impersonal, incontaminable por la afectividad del pensamiento que trata de expresar lo afectivo (emociones, sentimientos, pasiones). Los sentimientos, por definicin, son irracionales, inefables, se sienten. El trabajo mental (pensar) que implica la traduccin de esos sentimientos para poder expresarlos como pensamientos tiene un lmite sealado por Wittgenstein: el lenguaje. No contamos con suficientes cdigos para expresar en palabras los sentimientos. Los sentimientos se perciben difusos, por eso se "sienten" y no se entienden. La "nitidez" con que se "recortan" los conceptos que responden a la lgica razonante, al intelecto esa completud en el percibir, no se presenta en lo "afectivo", que nos "afecta" de tal manera, en forma tan individual, que la traduccin de nuestra propiocepcin al lenguaje o al cdigo lgico nunca es adecuada. Por ello los sentimientos son indescriptibles, intransferibles al lenguaje directo. Slo se infieren a travs de artificios indirectos como las analogas y las metforas. Aqu, lo no verbal (gestos, tonos, posturas), tiene mayor riqueza expresiva que las palabras. Lo afectivo y el pensamiento lgico transcurren por niveles distintos. No se puede aprehender lo afectivo lgicamente. Por eso cuando se aplican las leyes de la lgica para interpretar lo afectivo el resultado es impreciso y por lo general errneo. Pasar lo afectivo a cdigos lgicos es una accin que observamos cotidianamente. Por ejemplo, el intento de "explicar" por qu se quiere a una persona y no a otra. El resultado son descripciones de los atributos de esa persona, pero el "por qu" afectivo permanece inasible. Catatimia Cuando lo afectivo impregna el pensamiento determinando conclusiones tendenciosas, nos encontramos ante una catatimia. El trmino timia se refiere al humor. Lo afectivo distorsiona la lgica, le impide la claridad. Una caracterstica del pensamiento lgico es que tiende siempre a la claridad. Puede tener niveles de abstraccin que lo hacen parecer confuso cuando no se los alcanza, como en el pensamiento matemtico o el pensamiento filosfico de alta escuela. Pero la esencia del pensamiento lgico es la claridad. La irrupcin de lo afectivo sobre lo lgico enturbia el pensamiento, lo hace confuso y reiterativo. El pensamiento catatmico se da en personas normales y en cuadros patolgicos. Por ejemplo, el caso de la madre que opina que su hijo es el mejor de todos: "La maestra no lo quiere, por eso le puso esta mala nota". O en el enamoramiento, situacin donde la objetividad huye: "Lo vi andar en bicicleta: era un jinete!"! En la depresin tambin lo afectivo tie lo lgico. La culpa, los remordimientos, la visin pesimista de la vida, son todos juicios catatmicos. El depresivo puede generar pensamientos catatmicos como "Yo soy un intil, una carga para mi familia, nunca saldr de esta angustia, etctera". Son reiterativos y refractarios a la contraargumentacin de los amigos y familiares: "Vos tens una familia bien constituida, tens dinero, buen pasar, tus hijos te quieren, etctera." Para Fenous(6) la catatimia es una "perturbacin paroxstica de las funciones tmicas que afecta nicamente al humor, pero que provoca una completa perturbacin de la actividad mental. Trastornos del pensamiento Alteracin del curso Se denominan alteraciones del curso del pensamiento a las distintas disonancias al escuchar un discurso. ste, como traductor del pensamiento normal, debe tener sus caractersticas: ser organizado, coherente, elstico, verstil, tener plasticidad y ritmo. Aceleracin Es una alteracin del ritmo del pensamiento donde el paciente vivencia una mayor velocidad de la asociacin de ideas (taquipsiquia), y puede expresar un aumento de palabras por unidad de tiempo (taquilalia, verborragia) y/o un aumento de su actividad motora (inquietud). Por ejemplo, en la fuga de ideas la rapidez de las asociaciones hace que la idea directriz se diluya y discurra por la constelacin de ideas secundarias, traducindose en una verborragia con un engarce defectuoso de las frases y los trminos, que da la impresin de un discurso incoherente (pseudoincoherencia). No puede sostener ningn tema, pero en determinado momento llega a la finalidad. La mana es el cuadro tpico donde se observa la fuga de ideas, donde a la aceleracin del pensamiento se le agrega la exaltacin del humor y de la psicomotricidad. El manaco cambia permanentemente de tema y se nutre, para ello, del mundo circundante, a diferencia del esquizofrnico con verborragia, cuyo discurso gira en torno a su polimorfismo delirante. Tambin podemos observar la fuga de ideas en el primer perodo de la ebriedad, sndromes de excitacin psicomotriz, PGP y epilepsia psicomotora.

El mentismo (Chaslin)(2) es un tipo de taquipsiquia que produce angustia en los pacientes que vivencian un desfile incesante de ideas y temticas que no pueden dominar, y que les impide toda otra actividad pensante. Se diferencia de la fuga de ideas porque no hay euforia, y a veces no se expresa con verborragia. Se suele observar en el distrs, en los sndromes febriles o txicos y en algunos cuadros depresivos. Retardo o inhibicin Esta alteracin del ritmo se vivencia como un enlentecimiento del pensar, una carencia de ideas o dificultad para hacer progresar el pensamiento. Esto se objetiviza en un discurso de pocas frases, con largos silencios intercalados o con mutismo. Se manifiesta en algunos cuadros depresivos, estupor melanclico, esquizofrenia, algunas oligofrenias, etctera. En la depresin grave esta inhibicin suele ir acompaada, seala Strring,(17) por la imposibilidad de distraccin del depresivo, en contraste con el manaco. El enfermo es incapaz de desprenderse de un determinado complejo de pensamientos (autorreproches, temor a una desgracia, monoidesmo). Prolijidad Es una alteracin de la elasticidad. Se detiene en detalles secundarios alejndose de la idea directriz, que le resulta dificultoso retomar, dando lugar a un discurso con sobreabundancia de ideas secundarias y minuciosidades insignificantes. Muchas veces se ve acompaado de un tono monocorde que hace desagradable la escucha y aburrido el seguimiento del relato. Hay una disminucin de la capacidad de sntesis. Se encuentra en la epilepsia (como parte del pensamiento viscoso, ictafin o glischroide), la demencia y algunas oligofrenias. Rigidez Es una disminucin de la versatilidad. La persona est adherida a una idea y le resulta muy dificultoso pasar a otra, lo que condiciona fuertemente la conducta. Este sntoma, descripto inicialmente por Bleuler para la esquizofrenia, implica un trastorno general de la personalidad que hace que el paciente se mantenga aferrado tercamente a una idea determinada y genere ciertos actos que pueden llegar a serle perjudiciales, sin importarle las consecuencias. En un grado menor se observa tambin rigidez en las obsesiones y en algunos trastornos de personalidad. Perseveracin Consiste en un intercalamiento de trminos o frases que guardan relacin con el sentido del discurso. Al paciente le resulta difcil encontrar las ideas secundarias que dan plasticidad al discurso, y se vale de estos intercalamientos a fin de ganar tiempo y completar su finalidad. Por eso repiten (iteran), los ltimos trminos pronunciados o las preguntas del interlocutor (ecolalia de apoyo). Se encuentra en epilepsia, confusin mental, dbiles mentales y en la afasia sensorial. Estereotipia Se trata de un intercalamiento que no guarda relacin con el discurso. No siempre es psicopatolgica, como en el caso de las muletillas "este", "viste", etctera. En la esquizofrenia catatnica est acompaada a su vez de estereotipia de gestos, movimientos y de lugar. "Estreo" significa slido. La estereotipia de movimiento es la repeticin constante de un movimiento. El movimiento se "solidifica" y se hace reiterativo. La estereotipia musical es la repeticin constante de una frase musical. Estereotipia situacional o de lugar es la que se observa muy bien en el catatnico. Cuando se pregunta al enfermero por un catatnico, lo ubica rpidamente porque siempre est en el mismo lugar. Verbigeracin Es una estereotipia verbal, pero con carga afectiva displacentera. Puede o no tener sentido. Por ejemplo, en los melanclicos: "Ay, mi Dios! Qu desgracia!" Tambin se observa en las descargas afectivas de los esquizofrnicos y en el Sndrome de Cotard. Bonnet la diferencia de los otros dos intercalamientos: en la estereotipia la repeticin es fija, automtica, habitual, de palabras o frases que son siempre las mismas y estn absolutamente desconectadas del resto del discurso. En la perseveracin la repeticin de palabras o frases est desprovista de toda carga afectiva y conectada al resto del discurso; es producida por un retardo asociativo. Neologismos Consiste en la creacin de palabras nuevas. Es utilizado con frecuencia por los esquizofrnicos para tratar de expresar sus vivencias. "Tengo tritia que me hace or. Con el fleje que me hace autoimaginar en vivo una persona, un punto o algo." Esquizofrenia. Interceptacin Es una interrupcin brusca e inesperada del discurso. El enfermo puede continuar luego con la misma temtica o con otra. Se ve particularmente en la esquizofrenia. No debe confundirse con la inhibicin del curso del pensamiento. El paciente tiene conciencia de lo que est ocurriendo, suele vivirlo con angustia. Interpreta en forma delirante que le robaron el pensamiento. Est acompaada de interceptacin cintica, hay una discontinuidad en la gestualidad del paciente. La interceptacin es centrpeta y autorreferencial. Debe diferenciarse de la ausencia epilptica, donde el epilptico tiene amnesia lacunar y no es conciente de ella.

La interceptacin(18) consiste en la ruptura de la lnea del discurso. El enfermo est hablando, y de pronto para el discurso, luego lo contina o contina con otra cosa. Podemos discriminar tres pasos: 1) Ruptura de la lnea del discurso. 2) El paciente es actor del fenmeno, es conciente absoluto de lo que est pasando. 3) Realiza la interpretacin delirante del fenmeno. Dice "Me robaron el pensamiento". Los dos primeros pasos componen la llamada interceptacin, que como efecto secundario da una interpretacin delirante. Por ejemplo, el paciente est hablando de cualquier tema: "S, porque esta maana en la sala me pas tal cosa", y de pronto se para, gira la cabeza, hace un giro como para escuchar mejor, se re o hace una mueca, y dice "Vio lo que me hicieron? Me vaciaron la cabeza". Se rompe la lnea del discurso, el paciente es actor, y recuerda qu es lo que est pasando. Como conclusin dice: "Me robaron el pensamiento, me hicieron un vaco, me sacaron el pensamiento o me pusieron otro", pero generalmente es "Me sacaron el pensamiento, yo estaba pensando una cosa y me la sacaron". Y lo recuerda con perfecta nitidez, es actor, participa en el fenmeno y es conciente del fenmeno: tiene un corte en el discurso y a su vez tiene una actitud gestual sobre ese corte. Para qu hacemos tanto hincapi en esto? Para diferenciarlo de otro fenmeno semejante: la ausencia epilptica. En la ausencia epilptica primero tenemos una ruptura del discurso, el ausente epilptico est hablando con ustedes, se detiene y sigue hablando de lo mismo. Entonces le preguntamos: - Qu te pas? - Qu me pas qu? - Y... estabas hablando y... - No, qu pasa? No hay conciencia, el ausente epilptico no es actor, no recuerda lo que le pas; este segundo paso no est. Est el corte del discurso, pero el epilptico no lo registra, est ausente del fenmeno. Y, por supuesto, no hace, como efecto secundario, la interpretacin delirante. Qu va a interpretar, si para l nada ha acontecido? Tambin se lo tiene que diferenciar de los cortes del discurso en la depresin grave que se produce por la bradipsiquia y el esfuerzo que le significa continuar pensando sobre un tema; pero este corte del discurso no conlleva la interpretacin delirante de robo del pensamiento y est acompaada de toda la gestualidad propia de estos cuadros. El semilogo argentino Carlos Pereyra(15) le da a la interceptacin la categora de sntoma principalsimo de la esquizofrenia: "Es el fenmeno fisiopatolgico bsico dice en su tesis sobre la esquizofrenia, subjetivamente existe desde el comienzo de la enfermedad... a su presencia debe atribuirse la ruptura de la continuidad en la actividad psquica, la imprecisin de objetivos y falta de plenitud de los actos, lo que psicolgicamente trasunta por la perturbacin del Yo libre que decide (aspecto volitivo), sentimiento de amenaza, sorpresa e injerencia de fuerzas extraas con secuelas delirantes de influencia". Y este autor subraya en su conferencia sobre esquizofrenia:(16) "... detrs y antes de toda sintomatologa (refirindose a la esquizofrenia), existe una expresin morbosa que es tal vez la nica patognomnica, que precede y explica el resto de la edificacin psicopatolgica en los sucesivos esfuerzos de adaptacin del enfermo a su triste realidad: me refiero a la interceptacin". Disgregacin Se trata de una alteracin del curso por debilitamiento progresivo de la idea directriz, la estructura del pensamiento se pierde o se relaja. Se observa en el defecto esquizofrnico, en algunas psicosis orgnicas y txicas. Se caracteriza por la incomprensibilidad (la prdida del sentido de la frase) consecutiva a la ruptura de la unidad estructural de cada idea. No se asocian los conceptos a sus habituales complementos, establecindose asociaciones remotas y absurdas. Se entiende fragmentariamente, pero no en su sentido final. Wyrsch(17) dice que slo merced a un conocimiento exacto de la personalidad del enfermo, de su biografa, de sus conflictos, de sus ideas directrices y de sus ideas delirantes particulares, es posible reconocer un cierto sentido en la disgregacin. El esquizofrnico defectuado no es conciente de su propia disgregacin. Hay que diferenciar este sntoma de la incoherencia, donde hay una prdida total de la sintaxis, y de la fuga de ideas. "No me dice nada ni me dio ninguna todava porque yo hago bien. Yo cuido mi puesto de soldado, legalmente voy bien. Viene informacin si yo hago algo mal. Yo en combate voy diez a seis bien. Lo que yo hice caso fue rdenes de dos. El me pidi que con mi derecho a pedirle a la seora Calegari, la Madre Mara, un aplique de muerte, yo lo hice por pedido del ejrcito, pero tambin entre Argentina y Chile que combatir y los judos y me pidi un aplique de muerte y me pidi una seora inglesa y por eso acept antes de ganar seis a cero de muerte." Defecto esquizofrnico, desgrabacin de un fragmento de entrevista. Incoherencia

Se produce una prdida definitiva, irreversible, de la idea directriz, por lo que el discurso no se entiende ni siquiera fragmentariamente. No cumple con las leyes asociativas lgicas ni con las reglas de la sintaxis, no se identifica el sujeto y el predicado. Son ejemplo de esto la jergafasia y la ensalada de palabras. Se ve en los esquizofrnicos muy defectuados, en la demencia terminal (desde el principio est alterado el proceso intelectual) y en la obnubilacin mental. La fuga de ideas se diferencia de la incoherencia en que en la primera, a pesar de que hay cambios constantes del tema central, se asocian correctamente las partes del discurso. Y de la disgregacin porque se entienden partes del discurso, aunque fragmentariamente. Alteracin del contenido Se refiere a la temtica del discurso. De los contenidos patolgicos del pensamiento describiremos los siguientes: idea fija, pensamiento sobrevalorado, fantasioso, fbico, obsesivo, infantiloide, paranoide y delirante. Idea fija Siguiendo a Bonnet,(2) la idea fija proviene de una vivencia placentera o displacentera y se caracteriza por los siguientes elementos: 1) Guarda relacin con la vivencia que atae directamente a la persona. 2) Se refiere, en consecuencia, a un hecho vivido por el sujeto, sea en el orden familiar, laboral, cultural, cientfico, sociopoltico, etctera. 3) No perturba el resto del pensamiento. 4) Es voluntaria, por lo tanto, aceptada como real por el juicio crtico. 5) El "Yo conciente" no lucha contra la idea fija, no la rechaza, y en consecuencia no suscita angustia. 6) La idea fija es rectificable por la sana lgica en razn de que el juicio crtico permanece indemne. 7) No condiciona la conducta del sujeto. 8) La carga emocional propia de la vivencia generadora tiende a atenuarse o a disiparse con el tiempo, sea por la desaparicin de la idea fija o por la solucin del hecho que la puso en marcha. Se da en personas normales y anormales. Para Bumke las ideas fijas normales activas son las que caracterizan, por ejemplo, al cientfico que va detrs de la solucin de un problema, o el artista que busca plasmar en la tela o en el mrmol un motivo definido. Vemos las ideas fijas normales pasivas en la madre que permanentemente tiene presente al hijo ausente, o en la persona cuyas penurias econmicas le impiden realizar sus proyectos. Pensamiento sobrevalorado Fue descripto inicialmente por Wernicke como ideas sobrevaloradas. Este autor da el siguiente concepto:(5) "Las ideas sobrevaloradas se diferencian ntidamente de las ideas autctonas porque no son consideradas por el enfermo como intrusos extraos en la conciencia: por el contrario, los enfermos ven en ellas la expresin de su ser ms ntimo y al luchar por ellas emprenden en realidad una lucha por la propia personalidad. A pesar de eso, a menudo se la encuentra martirizante, y los enfermos se quejan con frecuencia de que no pueden pensar en otra cosa. Sin embargo, estn muy separadas de las ideas forzadas, porque se las considera normales y justificadas, completamente explicadas por su modo de surgimiento, mientras que las ideas forzadas se consideran injustificadas y a menudo directamente insensatas. Con respecto al mecanismo de surgimiento, que an no tiene explicacin, podemos observar que en general derivan de recuerdos de alguna experiencia particularmente afectiva". Da como ejemplo de esto ltimo el ser perjudicado en la distribucin de una herencia, el suicidio de una persona amiga, una sentencia judicial injusta, etctera. Para Jaspers, las ideas sobrevaloradas son convicciones acentuadas por un estado afectivo muy fuerte, comprensible por la personalidad del individuo y por su vida, y que, a causa de esa fuerte acentuacin que identifica la personalidad con la idea, son tenidas falsamente por verdaderas. Strring las define como "un grupo de ideas que en razn de su carga afectiva predominan sobre las restantes y determinan un descenso del juicio crtico en relacin con ellas; de ah que el fanatismo de cualquier naturaleza no puede ser explicado sino mediante las ideas sobrevaloradas". Bonnet(2) describe los siguientes componentes del pensamiento sobrevalorado: 1) Puede ser tanto normal como anormal, segn Strring. Bonnet lo considera siempre anormal, ya que est implicando una falla del juicio crtico. 2) Integra siempre un desarrollo de la personalidad, psicoptico o psicgeno, ante un determinado evento vivido. 3) El evento vivido puede ser placentero, pero en la gran mayora de los casos es psicotraumtico. 4) No es compulsivo ni coercitivo del Yo, el que, por el contrario, lo asimila ntimamente. 5) Perturba el juicio crtico de realidad. 6) Es difcilmente accesible a la persuasin y de ah su carcter "pasional o fantico". 7) No es experimentado como extrao, inversamente a lo que ocurre con el pensamiento obsesivo. Este tipo de pensamiento se da en los fanticos, sectarios, idealistas, depresivos, paranoides, pendencieros, necesitados de estimacin.

Algunos autores lo consideran como un paso anterior al pensamiento delirante. Schneider lo designa como paradelirante, deliroso o deliroide. El diagnstico diferencial con la idea obsesiva se realiza de la siguiente manera: El pensamiento sobrevalorado se instala por voluntad del sujeto, no interfiere con el resto del pensamiento, no es considerado como extrao y por lo tanto no suscita la lucha del Yo contra l. La motivacin proviene de vivencias psicotraumticas y se atenan o apagan con stas; el juicio crtico se halla comprometido catatmicamente en relacin con el ncleo pensante sobrevalorado. Es considerado por la persona como normal o lgico. No es penoso ni angustiante. Terica y prcticamente puede llegar al delirio. Raramente llega al suicidio. Por el contrario, el pensamiento obsesivo sorprende al sujeto cuando aparece. Interfiere con el resto del pensamiento. Es considerado como parsito y suscita una lucha del Yo contra l. La motivacin proviene del inconciente, por lo que no se atena y puede acentuarse con el tiempo. El juicio crtico no se halla comprometido, es penoso y angustiante. Pueden llegar al suicidio como forma de evadirse de su pensamiento angustiante. Contenido fantstico o fantasa El pensamiento fantstico, dice Bonnet,(2) es el pensamiento creador o la aptitud para crear imgenes; su forma mxima es la inspiracin creadora. Habitualmente se describen los siguientes tipos de fantasas: 1) Ensueo, es el libre divagar de las imgenes generalmente consecuentes a un deseo. 2) Mentira, es la negacin de la verdad de modo conciente, voluntario, episdico; es siempre utilitaria (Dupr). Generalmente por temor, vanidad, necesidad de estima, la malignidad, el odio, el espritu de venganza, el resentimiento, etctera. 3) Fabulacin: Dupr llama as a la creacin espontnea, imaginativa, seguida del correspondiente relato de acontecimientos efectuados con natural aplomo, sin finalidad utilitaria y por exclusiva vanidad. 4) Fabulacin patolgica o mitomana, segn Dupr. Es la tendencia a la reiterada deformacin o negacin de la verdad, a la mentira, a la fabulacin y a la simulacin con fines de malignidad en primer trmino, y de provecho o lucro, en segundo trmino. Para Dupr es una verdadera "arma de guerra", tanto ms peligrosa cuanto ms inteligente su portador. "A los 17 aos sal Miss Mundo. Me acompa mi ta mdica. A pesar de haber sido elegida, mis padres me ocultaron esto. Yo era muy parecida a Marilyn Monroe, casi me confundan. Gan el concurso por un voto, que fue el que puso mi marido." Contenido fbico "Fobia" deriva del griego phobos, temor. Se habla de fobia cuando la persona manifiesta un miedo intenso, repugnancia o aversin hacia algo (por lo general siempre lo mismo): un ser, un objeto, una situacin; ese miedo es evaluado como exagerado o inadecuado por un observador normal, y genera una conducta franca de evitacin. Produce cierto grado de incapacitacin en el desempeo del individuo. "Ataca a los enfermos de un modo increble una angustia espantosa ante situaciones y realizaciones del todo naturales", dice Jaspers.(1) El DSM-IV(4) lo define como: "Miedo persistente e irracional hacia un objeto, situacin o actividad especfica (el estmulo fbico) que da lugar a un deseo incoercible de evitarlo. Esto suele conducir a evitar el estmulo fbico o a afrontarlo con terror". Lo fbico se relaciona siempre con algo: "Tengo miedo a (perros, ascensores, espacios abiertos, etctera)". En la fobia el temor est objetivado (miedo), es distinto de la llamada "angustia flotante", donde se tiene temor, pero no se puede precisar el objeto al cual se teme. La conducta evitativa conlleva distintos grados de prdida de la libertad de accin, que van desde la prdida de tiempo en realizar maniobras para no confrontarse con el objeto fobgeno hasta el enclaustramiento en la agorafobia intensa. El estado emocional vara desde el miedo controlado a la prdida total del control emocional. En la fobia, estmulos de baja peligrosidad pueden activar mecanismos de respuesta propios de la reaccin ante grandes peligros o catstrofes, llegando al pnico. Por eso el fbico desarrolla un particular sistema de alerta que consiste en anticipar el quantun de angustia que le puede significar llevar adelante una accin; de la conclusin depende si la realizar o no. Crea grados importantes de dependencia hacia determinadas personas que le dan la "seguridad" que le falta (contrafbicos), ya sean stos familiares o amigos. Para Marks(12) cuatro son las caractersticas que permiten definir un temor concreto como fbico: 1) Es desproporcionado a la situacin que lo crea. 2) No puede ser explicado o razonado. 3) Se encuentra fuera del control voluntario. 4) Conduce a la evitacin de la situacin temida. Contenido obsesivo: la duda y el presagio Dice Ferrater Mora(13) que "el trmino duda significa primariamente vacilacin, irresolucin, perplejidad. Estas significaciones se encuentran ya en el vocablo latino dubitatio. En la dubitatio hay siempre (por lo menos) dos proposiciones o tesis entre las cuales la mente se siente fluctuante; va, en efecto, de una a otra sin detenerse.

Por este motivo la duda no significa falta de creencia, sino indecisin respecto de las creencias. En la duda hay un estado de suspensin del juicio." El estado de duda llevara a la persona a la paralizacin, al no poder optar. Sin embargo, este elemento, muy importante por cierto, no es suficiente para explicar la conducta obsesiva. Es preciso otro partcipe necesario que impulse hacia una decisin por el estado de tensin que genera, y ste es el presagio. El diccionario define "presagio" como "seal que indica, previene y anuncia un suceso favorable o contrario. Especie de adivinacin o conocimiento de las cosas futuras por las seales que se han visto o por movimiento interior del nimo que las previene". El presagio, producto del pensamiento mgico, y la duda, lo ms excelso del pensamiento lgico, coactan para dar esta resultante que llamamos "obsesin". Preferimos utilizar el trmino "presagio" por su connotacin mgica en vez de los trminos "anticipacin" o "planificacin", que designan pensamientos que se orientan a las posibilidades futuras pero analizando lgicamente las variables presentes. Lo que deviene de la magia se neutraliza mgicamente. Por eso la tensin displacentera que genera el presagio se neutraliza con el rito. En el rito no se pronuncia cualquier palabra ni se realizan movimientos al azar, sino que estos ltimos responden a una ceremonia establecida. "Antes de salir debo besar a todas las estampitas y crucifijos. No por m, sino para proteger a los que no estn en ese momento en casa. Si no lo hago les puede pasar algo a mis parientes. Beso a un ngel, que est vestido de celeste, para los varones, al vestido de rosa para las mujeres y a la virgen grande para las personas mayores. Me molesta hacer eso, es algo absurdo. A todo esto lo veo como un ritual, pero no puedo dejar de hacerlo. Es como si tuviera el cerebro divido en dos: uno razona y el otro no. El que no razona lo domina. Me digo, no lo voy a hacer, pero al final lo hago". Absurdo y parsito El pensamiento obsesivo tiene la particularidad de que el contenido le resulta absurdo al propio generador de este pensamiento. Es la caracterstica bsica que lo distingue de la idea delirante. Otra caracterstica es que la persona no cree que le sea impuesto ese pensamiento absurdo. O sea que deviene de su propio Yo, lo reconoce como parte de s misma, para diferenciarlo del pensamiento delirante de los esquizofrnicos que muchas veces lo ven como un pensamiento impuesto desde afuera. El obsesivo hace la autocrtica, dice: "Es una tontera, yo lucho pero no puedo dejar de hacer tal rito". Para Jaspers en la obsesin "el Yo se sita frente a un contenido que quiere expulsar, pero no puede expulsar en pie de lucha. Los lmites de la obsesin posible estn all donde estn los lmites de mi voluntad. El individuo est convencido de lo infundado de la angustia, de lo absurdo del impulso, de la imposibilidad de la idea". Para J. Vallejo(12) "la obsesin es un tipo de cognicin intrusa, parsita, repetitiva, pasiva y egodistnica que genera rechazo por parte del sujeto que la padece, mientras que la compulsin es un fenmeno activo, ya que supone una pugna entre la tendencia a la accin (motora o verbal), y la resistencia a sta (hacer-no hacer, decirno decir, etctera), de forma que no siempre el acto llega a realizarse." La resistencia es la lucha interna del paciente contra el impulso o el pensamiento intruso. "Las ideas obsesivas constituyen el ncleo de la patologa obsesiva. Su carcter intruso y repetitivo, la vivencia angustiosa que el paciente experimenta y que emana de s mismo (a diferencia de lo que ocurre con el delirante) y la imposibilidad de controlarlas eficazmente, si no es de forma transitoria a travs de rituales, constituyen las caractersticas bsicas de estas ideas".(12) Para Pujol y Savy (1983),(12) las caractersticas esenciales de las obsesiones son: 1) Carcter inslito y parsito. El sujeto las reconoce como patolgicas procedentes de s mismo, aunque se oponga a ellas. El origen endgeno de las obsesiones configura su carcter fatalista, que el paciente experimenta con profunda desazn, ya que escapan al control voluntario e invaden progresivamente su actividad cognitiva de forma agobiante. 2) Carcter repetitivo y punzante. 3) Lucha ansiosa del psiquismo. El agobio psquico que crean las obsesiones origina una intensa ansiedad, que el paciente intenta conjurar a travs de defensas de diversa ndole (rituales), que configuran y complican la sintomatologa inicial. 4) Atmsfera de duda. Contenido infantiloide Proponemos llamar contenido infantiloide del pensamiento, en una persona adulta, cuando se infiere, por su discurso o su conducta, que se vale de algunos parmetros propios de los nios: animismo, pensamiento mgico, concretismo, pensamiento ldico, egocentrismo, actitud irresponsable y despreocupada. Esto le conferir una particular desadaptacin en relacin con los individuos de su misma edad, que la valorarn generalmente como "inmadura". Este tipo de pensamiento disminuye en relacin inversamente proporcional al grado de madurez, aunque siempre queda un quantum en el adulto, que no le impide un desempeo normal ni su ajuste adaptativo al medio. Lo vemos de manera acentuada en las personalidades histrinicas, dependientes, evitativas, narcisistas, obsesivo-

compulsivos y borderline, segn la clasificacin del DSM-IV, pero particularmente en los cuadros neurticos histricos, fbicos y obsesivos. Encontramos tambin algunos rasgos de este tipo de pensamiento en los adultos con defectos esquizofrnicos, deterioro demencial, delirantes y oligofrnicos. Caractersticas del pensamiento infantil Recurrimos a Piaget(19) para describir el pensamiento infantil, el cual tiene estas caractersticas: 1) Precausalidad: el nio no logra discriminar plenamente lo que corresponde al sujeto o al objeto. Se expresa como si siempre hubiera una respuesta posible. Los nios fabulan con extrema facilidad y deforman las relaciones lgicas y causales. 2) Sincretismo, es decir, pasan de las premisas a las conclusiones de un salto sin emplear ninguna regla de deduccin, sino imgenes y analogas. Adems lo acompaan de un sentimiento de seguridad y creencia que prescinde de todo ensayo de demostracin. 3) Transduccin: construyen conceptos slo por el uso. El nio est ligado a lo individual, concreto, y pasa de lo singular a lo singular concretamente: la contradiccin no lo perturba. 4) Realismo: hasta los 8 aos el nio tiende a conferir un estado fsico, exterior, a lo que es un proceso ntimo, psicolgico. 5) Animismo: como contrapartida, el nio otorga a la cosa fsica propiedades vitales, concientes y morales. 6) Artificialismo: de esta confusin entre el mundo interior y exterior, el nio cree que los objetos del mundo exterior han sido creados por el hombre y giran alrededor de las necesidades humanas. 7) Realismo nominal: otorga a los nombres un valor intrnseco en lugar de conferirle una significacin convencional. 8) Lgica egocntrica: falsea las perspectivas de las relaciones lgicas porque supone que los dems lo entienden y estn de acuerdo con l desde el comienzo, y que las cosas giran alrededor suyo con el nico propsito de servirlo y de asemejarse a l. 9) Autismo puro: pensamiento anlogo a los sueos y ensueos, donde la verdad se confunde con el deseo. A cada deseo corresponde inmediatamente una imagen, una ilusin, que transforma el deseo en realidad gracias a una pseudoalucinacin o juego. 10) Causalidad psicolgica: magia. Creencia en que un deseo cualquiera puede influir en los objetos, y en la obediencia de las cosas externas. Reacciones infantiles al estrs Agregamos a esto los conceptos de A. Brenner(20) sobre las reacciones de los nios al estrs, para completar la nocin de pensamiento infantiloide. Los nios utilizan algunas de las siguientes maniobras bsicas de evitacin del estrs, aunque actan sin pensar que se hallan bajo su efecto. A ellos les parecen buenas soluciones para sus propios problemas, sin importar cun estpidas, ilgicas o autodestructivas puedan parecerle a los dems (adultos): 1) Negacin: se comporta como si el estrs no existiera. Por ejemplo, contina jugando con su mueca mientras le dicen que su padre muri. Pueden negar usando la fantasa para ignorar la realidad, evocar amigos imaginarios para que les hagan compaa o abandonarse a mgicas fantasas que los protejan a ellos y a los que aman. 2) Regresin: la vemos cuando los nios actan como si tuvieran menos edad y se acoplan a comportamientos pasados. Se convierten en dependientes y exigentes, con lo cual reciben ms afecto y consuelo que los habituales y alivian el estrs existente. 3) La renuncia: abandonan fsica y mentalmente la escena. Escapan del medio portador del estrs o permanecen quietos y casi invisibles. Concentran su atencin en animalitos domsticos y objetos inanimados o se entregan a ensueos para huir mentalmente, ya que no lo pueden hacer fsicamente. Sus esfuerzos les permiten descansar de la tensin durante un tiempo. 4) El acto impulsivo: los nios actan impulsivamente y a veces de manera espectacular para evitar pensar en el pasado o en las consecuencias de sus actos habituales. Ocultan su sufrimiento haciendo que los dems se enojen con ellos. Persiguen procedimientos rpidos y fciles para detener su dolor. 5) El disimulo: permite dejar de lado temporariamente las preocupaciones. Por espacio de algunas horas se olvidan de sus preocupaciones y luego vuelven a ellas. 6) La sublimacin: tratan de vencer sus temores o expresar sus tristezas dejndose absorber por juegos, deportes u hobbies. 7) El humor: toman en broma dificultades y emplean el humor para expresar ira o dolor. 8) Altruismo: ayudan a los dems en las circunstancias estresantes para sentirse tiles. Narcisismo En la personalidad narcisstica podemos encontrar un ejemplo de pensamiento infantiloide. Al narcisista le parece natural que los dems estn a su servicio, que lo rodeen de atenciones y suplan inmediatamente sus necesidades, sin pedirle nada a cambio. Refunfua ante la postergacin de sus deseos y cree firmemente que le basta desplegar sus gracias innatas para vencer las resistencias externas. Es un fantico de la empata unidireccional, todos deben comprenderlo, anticiparse a lo que quiere y solucionarle sus problemas, pero l

avanza despreocupadamente ante las angustias y carencias de los otros; no es retributivo. Es intolerante, pero sus berrinches e impulsos tienen que ser soportados sin quejas. Es un prncipe (un rey tiene muchas responsabilidades) y obra en consecuencia: como en un eterno juego, siempre est "en pose". Todo lo aparente es muy tenido en cuenta: la ropa, los gestos, el vocabulario, el lugar. Y no entiende ni lo entender jams, porque su fantasiosa grandiosidad no se refleja palmo a palmo en ese extrao espejo que es el mundo de los otros. Criterios de madurez emocional Como contraste damos los criterios de madurez emocional de R. Vispo(14): "Recorriendo los trabajos que varios autores realizaron sobre el concepto de madurez humana, encontramos una serie de cualidades que debe reunir la persona madura y en la que la gran mayora coinciden. Aclaramos que no se considerarn los conceptos de salud mental o de normalidad con los que suele confundirse el concepto de madurez. Las cualidades a que nos referamos pueden agruparse desde el punto de vista de la conducta externa o social y desde el punto de vista interno o intrapsquico". Cualidades externas Una persona madura necesita ser capaz de aceptar la realidad tal como es, tener una percepcin objetiva de sta, distinguirla del pensamiento que es expresin de deseos, ser capaz de evaluarla y apreciarla. Tambin necesita cierta armona y adaptacin al ambiente que la rodea, ya sea el trabajo, la familia o los amigos. El trmino "independencia" se refiere a ser capaz de llegar a nuestras propias conclusiones, de ser capaces de dar y recibir, cuya mayor expresin es la capacidad de amar en un verdadero nivel genital heterosexual. La tolerancia debe mostrarse en dos aspectos: por un lado poder tolerar frustraciones, tensiones y fracasos; por otro ser tolerante con los dems. Para ser maduro es necesario aceptar la responsabilidad por nuestras acciones, nuestras decisiones y por las personas que estn bajo nuestro cuidado. "Autoexpresin" significa la capacidad para comunicar los propios sentimientos e ideas y expresarse totalmente como ser humano. En cuanto a la creatividad, ser creativo en este caso apunta a ser capaz de explorar diferentes caminos del pensamiento y la accin, fuera de los caminos usuales, sin sentirse amenazado. Es permitirse el asombro. Cualidades internas El insight es considerado fundamental por todos los autores. Es la capacidad de enfrentarse consigo mismo, con nuestras limitaciones, motivaciones y posibilidades. Tambin es necesario un mnimo de ansiedad flotante y de agresin; esta ltima, sublimada en la direccin correcta, es la mquina generadora de todas nuestras actividades y producciones. La madurez implica que la persona est en paz consigo misma, que se acepta tal como es y que no trata de proyectar una falsa imagen de s misma en el mundo circundante. Desde esta paz se desarrolla un sentimiento de satisfaccin con la vida, de aceptacin de las cosas buenas y malas que deben encararse diariamente. Estas cualidades internas permitirn una continuidad o consistencia de la personalidad, lo que no quiere decir que no se tendr momentos de conductas regresivas (curiosidad infantil, juegos, fantasas). Finalmente, una persona madura debe ser capaz de estar sola, que no es lo mismo que el sentimiento de soledad. Implica aceptar el hecho de que el dilogo con nuestros semejantes es relativo, y que nuestra fuerza proviene esencialmente del interior de cada uno. Las cualidades sociales e intrapsquicas se unen para expresar el sistema de objetivos y valores que darn forma y razn a la existencia. Contenido paranoide El sufijo "oide" significa semejante, por eso se designa como paranoide a la persona que presenta rasgos atenuados que hacen recordar a la psicosis delirante paranoica. Desconfianza El rasgo paranoide se caracteriza por girar alrededor de un ncleo que es la desconfianza. La falta de confianza, en ltima instancia, es un problema de fe. En la fe, que es el fundamento de la creencia, no hay lugar para la duda o el anlisis, es creer sin que importe entender. Si bien tiene su mxima expresin en lo mstico y religioso, la fe se enseorea en todos los terrenos de lo mental. Somos personas confiadas, confiamos en nuestro entorno, confiamos en que la rutina que tuvimos a lo largo de nuestra vida se va a repetir en el da de hoy, y luego en el da de maana y as sucesivamente. Hay una confianza bsica, ingenua, en el sistema y en el medio que vivimos. Tambin tenemos confianza en el resto de la gente; ms all de la crtica que podemos hacer, bsicamente confiamos en nuestra comunidad, en nuestros familiares. De no existir esa confianza, esa fe, el grupo se disgregara. Es una confianza ingenua, porque si nos ponemos a analizar, slo se basa en la repeticin, en la costumbre, y eso es lo que descubre el paranoide. Es un hombre o una mujer que se planta frente al consenso y se pregunta el por qu de las bases de ese consenso y obtiene una conclusin negativa: que no estamos asentados en una comunidad que pueda darle tranquilidad absoluta y que las personas que lo rodean pueden ser potencialmente sus enemigos, no son leales o fieles. Aqu falta entonces la adhesin al sistema de creencias comn, a lo consensuado. Abuso del razonamiento deductivo

Si alguien desconfa de un sistema de creencias consensuado, evidentemente debe formar, si no se desmorona como persona, su propio sistema de creencias. ste se va a basar en un uso abusivo del razonamiento, de la interpretacin, que formar una posicin muy particular en relacin con el resto de las personas. Utiliza bsicamente un tipo de razonamiento deductivo que parte de un prejuicio, por ejemplo: "Me quieren perjudicar", que los hechos particulares slo confirman o no. Es este prejuicio el origen de muchos de sus juicios falsos, y hace que interprete las acciones de los dems como rebajantes, amenazantes y hostiles; en consecuencia, siempre son obstinados, rgidos y estn a la defensiva. "El pensar razonado es el juez infalible sobre el ser o el no ser. Ninguna cosa inmediata debe aceptarse de por s como real: todo debe fundamentarse. Slo es real lo que puede explicarse. Lo que no puede explicarse mediante axiomas libres de contradiccin no existe."(21) Bsqueda de las claves Los paranoides tratan de buscar las claves que revelan las intenciones de los dems, buscan la segunda intencin, la prueba que demuestre que estaban en lo cierto. Dividen a las personas entre los que estn con ellos y los que estn en contra, no hay trminos medios. Evitacin de la intimidad Se mantienen firmes en su postura; evitan la intimidad por temor a dar informacin que pueda ser utilizada como arma por sus enemigos. "Evito la intimidad, el contacto, mantengo un tipo de relacin superficial, y por supuesto que voy a ser susceptible, voy a estar alerta ante las actividades de los dems. Detalles que para otros pueden ser cosas triviales, banales, para m encajan perfectamente en un patrn concatenador de hechos, que pueden llegar a ser indicios de un complot o algo que estn tramando en mi contra." Estado de alerta Por eso estn muy alertas. Se nota en el paranoide, cuando se lo observa, el estado de alerta, de tensin. Es una persona que est en lucha: "olfatea" el ataque, el complot y la infidelidad donde los otros nada ven. Rencorosos Son rencorosos, recuerdan los agravios, las humillaciones y los insultos por siempre, y estn a la espera del retrueque y la venganza. La sobrevaloracin, la intolerancia a la crtica, la autojustificacin de los errores, el humor irnico y la necesidad del contrincante (siempre estn peleando con alguien), completan los rasgos de esta personalidad. Desde el punto de vista clsico se caracteriza a estas personalidades por los siguientes tems: desconfianza, susceptibilidad, proyeccin, autorreferencia, grandiosidad. En este caso, proyeccin es atribuirle a los dems intenciones que coinciden con los prejuicios del paranoide. Grandiosidad Decimos "grandiosidad" porque tienen su propia manera de ver el mundo y le dan un alto grado de validez respecto de la forma en que lo evalan los dems. "La diferencia entre los otros y yo es que pienso; lo que digo lo razono en todos los detalles y las otras personas no. En consecuencia las conclusiones que saco son mejores y verdaderas, lo he comprobado muchas veces. Es as. Mi mujer, por ejemplo, tiene dos neuronas: una para controlar los esfinteres y la otra para mantener el equilibrio. Si usa una de ellas la otra se descontrola, o se hace pis o se cae al piso. As que opta por no usarlas, no pensar." El porte Si lo describimos, observamos que es muy detallista, puntilloso; es una persona de porte prolijo, no es un desaliado o un bohemio: es atildado y conserva una postura erecta, desafiante; la mirada es hacia los ojos, de estudio. Mira a los ojos o de costado. Los rasgos suelen ser duros, el entrecejo ceido. Inspira respeto. Cuando est frente a nosotros nos estudia, sentimos la sensacin de estar rindiendo examen. Sopesa constantemente lo que decimos, cmo lo decimos, y sobre todo cmo nos dirigimos a l. Se considera una persona respetable y de valor. No es conveniente tutear a un paranoide, hacerlo esperar o no mantener ciertas reglas mnimas de cortesa. Un hombre de dos caras Si tenemos oportunidad de hablar con un familiar, vamos a encontrar un rasgo cuya descripcin an no he hallado en la literatura: el paranoide tiene una conducta bifronte: tiene un tipo de conducta para los allegados y otra muy distinta para los otros. "En casa siempre est malhumorado, poco comunicativo, pero con sus amigos o en el trabajo es otra persona: hace bromas, charla con todos, se hace querer." "Hay algo que me da mucha bronca de mi padre, en casa lee el diario, mira televisin, siempre con mala cara. Si cualquiera lo llama por telfono, se convierte en otra persona, es parlanchn, chistoso. Cuelga el tubo y vuelve a tener mala cara." Respeto por la jerarqua Otro rasgo es el respeto por la jerarqua. A pesar de la desconfianza, el paranoide valoriza mucho la jerarqua. Es ste un elemento muy importante para ser tenido en cuenta por el psicoterapeuta. Tienen un sistema de jerarquas, respetan a unos y desvalorizan a otros. Y as en todos los tems de la vida. En la familia o en el trabajo, por ejemplo, respetan slo a las personas a las que les atribuyen cualidades suficientemente valiosas. Al resto los descalifican. Slo consiguiendo el respeto de un paciente paranoide podemos realizar un tratamiento eficaz. Y esto depende, amn de nuestra personalidad y conocimientos, de una actitud franca y coherente, sin

ocultamientos (es un experto en captarlos), y del trato que le dispensemos. "Respeto, deca Baruch Espinosa, es lo que hay que tener para conseguir." Contenido delirante Pensamos que el pensamiento delirante es siempre secundario a un proceso morboso cerebral que da primariamente la psicosis. "Cuando el delirio aparece, la psicosis es vieja", deca Clerambault. Apoyamos esta tesis y no estamos de acuerdo con el concepto de idea delirante primaria en cuanto a que genera por s la psicosis: la aparicin sbita de un pensamiento delirante debe ser subsecuente a un proceso morboso tambin agudo. Otra realidad El neurtico significa de la misma manera que el comn la realidad, pero la sufre. El psicpata tambin, pero su manera de valorar algunos aspectos de la realidad es distinta. El psictico significa la realidad de manera tal, que parece tener "otra" realidad, si la comparamos con el comn de la gente. La realidad del psictico no es la realidad. Llamamos "delirio" a este aferrarse a tal manera de significar la realidad. El pensamiento delirante es ininfluenciable y sera, entonces, el resultado de un pensar morboso, derivado de alteraciones cerebrales, que genera una particular y no consensuada manera de significar la realidad. Definiciones clsicas Para Bonnet el pensamiento delirante es "un error patolgico y persistente del juicio de realidad, dotado de gran poder de autoconviccin, y por lo tanto irreductible a los argumentos ms convincentes de la lgica. Bumke lo define como una alteracin del juicio crtico que da un error incorregible originado patolgicamente. Jaspers seala las siguientes caractersticas: 1) Juicio de realidad errneamente patolgico; 2) Firme conviccin subjetiva; 3) Impermeabilidad, ininfluenciabilidad e incorregibilidad de la idea a las refutaciones y objeciones de la sana lgica; 4) Inverosimilitud del contenido; 5) Comprensibilidad o incomprensibilidad del delirio segn tenga un origen vivencial o endgeno. En cuanto al pensamiento delirante, dice Jaspers, deriva de juicios falseados. El otro elemento que caracteriza al delirio es la certeza. Incomparable evidencia de certeza, dice Jaspers, no es una certeza comn; el delirante tiene absoluta certeza de lo que est pasando o lo que va a pasar. Una certeza incomparable que condiciona la conducta, dice H. Grhle, idea retomada luego por Jaspers. Y es, al decir de Jaspers usando ya la tesis comprensiva de Dilthey, psicolgicamente incomprensible. Error patolgico La certeza nos va a llevar a que el delirio no pueda ser reducido ni por el razonamiento ni por la experiencia, es decir es ininfluenciable. A un delirante podemos hablarle cuatro o cinco das seguidos si queremos, pero no va a cambiar su certeza. Podemos hacer variar el argumento de cualquier persona si ese argumento es dbil y generamos duda. En la certeza no hay margen para la duda. Error simple A cualquier persona le pueden ocurrir cosas que a otra persona la llevara a pensar que est en un error. Porque estamos reconfirmando constantemente nuestra conducta, directa o indirectamente, con los otros: un amigo dice: "Mir, ests equivocado, esto es as", entonces lo pensamos y modificamos. O bien por experiencia, se comete un error, algo sale mal y se piensa: "Este mtodo que us no es adecuado, no es correcto". Nada de eso es posible en el delirio. Si un delirio ha sido aparentemente modificado o reducido slo por medio del razonamiento y el delirante dice: "Sabe que usted tena razn", pueden haber pasado dos cosas: 1) No era un delirio o 2) El paciente no quiere seguir hablando de ese asunto y est mintiendo. El delirio tiene certeza incomparable, no cede, no hace la autocrtica en el perodo de estado. Delirio y creencia Veamos algunas diferencias entre el delirio y la creencia. No concensuado Otro elemento del delirio es que no es consensuado. Esta es la caracterstica que lo diferencia de las creencias. Es individual. El delirante es un individuo que delira, no hay un grupo que delira, no hay delirios compartidos. Intransferible El delirio es individual, intransferible. La psicosis no es contagiosa. A esto se opone la idea de que hay gente que delira de a dos o en conjunto; por ejemplo: las sectas, como el caso de los japoneses que echan gases en los subterrneos, o bien los musulmanes que ponen coches bombas, etctera. Insisto en que el delirio es intransferible y no consensuado. Por qu? Porque puede haber un delirante que sea el lder, y los otros son los que le creen. En toda secta hay un consenso, hay un grupo de fanticos. El fanatismo

es propio de los grupos estables, en mayor o menor medida; cuando el fanatismo es intenso tenemos estos grupos de fundamentalistas o las sectas, pero son consensuados, "Yo creo lo mismo que vos o que ella, todo nuestro grupo cree en tal cosa". Es lo que pasa en las religiones o en las supersticiones. Lo cultural En el litoral, por ejemplo, hay un pjaro que se llama cabur, que tiene una mirada muy particular que hace que los otros pajaritos queden "hipnotizados", "fascinados" sera la palabra correcta, circunstancia que aprovecha el cabur para comrselos. Entonces, por el pensamiento mgico que describimos antes, por el principio de proximidad, los lugareos toman una plumita de cabur y la envuelven en una tela, roja por lo general, y a eso le llaman "pay" o "amuleto", y lo usan los muchachos para fascinar a las chicas. Se entiende cmo es el pensamiento mgico? "Si yo tengo esto que pertenece a aqul que tiene tal poder, me lo puede transmitir." Y andan con eso, y a lo mejor les da seguridad y terminan fascinando en serio. Apresuradamente podemos decir que se trata de un delirante que toma una pluma y cree que gracias a esa pluma tiene el poder de fascinar a las mujeres. Pero eso es propio de una regin, es una creencia, es consensuado, lo cree desde el cura hasta el profesor que da filosofa all, es propio del lugar. En cambio el delirio no es consensuado, es intransferible. Psicolgicamente incomprensible El delirio es psicolgicamente incomprensible y cuando decimos as no hablamos del entendimiento. Por ejemplo, un delirante puede decir, como deca uno en un pabelln del Hospital "Jos T. Borda": "Yo soy vegetariano y estoy en contra de todos los que consumen carne y de los carniceros", y haba hecho una campaa entre todos sus vecinos para que sean vegetarianos, aludiendo a ciertos perjuicios que implicaba el consumo de carne. Empata Hasta ah, desde el punto de vista del entendimiento, es entendible: la persona tiene una teora, est bastante sustentada, en consecuencia es razonable. Yo, puesto en su lugar, puedo razonar as. Pero el terapeuta debe ser paciente. El delirante pone muchas vallas, muchas paredes mentales que uno tiene que ir derrumbando despacio con la paciencia. Un delirante por lo general tiene un delirio de persecucin; en el trasfondo del delirio siempre hay algo de persecucin, siempre hay una idea de perjuicio de base. Desconfianza Otro de los elementos bsicos en este tipo de delirio es la desconfianza. Hasta que los delirantes no capten que el terapeuta no pertenece a los "otros", a los perseguidores, no ceden sus barreras. Y eso se obtiene con paciencia, escuchndolos, mostrndoles cierta actitud de comprensin, no estando apurado, no mostrndose ansioso, siendo flexible con el horario; a veces hay que escuchar horas a un delirante hasta que manifieste su delirio. Hay un elemento que es propio de la fisiologa del cerebro, que es la fatigabilidad: el paciente puede mostrar cierto vigor psquico para mantener su valla de no transmitir el delirio. Pero llega un momento en que si se lo escucha, se relaja y empieza a expresar algunas ideas delirantes, entonces el psiquiatra engancha eso y paulatinamente va desplegando el delirio. Puede pasar una hora o dos, o a lo mejor no se da en la primera entrevista, sino en la segunda o en la tercera. Un delirante, desde ya, es un psictico, eso es obvio. Un delirante es un psictico No es un neurtico que delira ni un psicpata que delira: es un psictico, en ese momento est en un estado psictico. Incomprensibilidad Retomamos ahora la caracterstica de que el delirio es psicolgicamente incomprensible: cuando nosotros ahondamos, una vez que pasamos estas vallas, ganamos la confianza y aparece el delirio, ya no podemos hacer la empata. Por ejemplo, el enfermo del que hablamos deca: "Cuando paso frente al carnicero me mira raro, y a veces sale a la puerta y est con una cuchilla". Se puede razonar: "Si este hombre est alborotando el barrio y le est arruinando el negocio, es evidente que el carnicero puede tener cierta actitud amenazante". Hasta ah est todo bien, pero despus el delirante continuaba diciendo que haba un auto frente a su casa, que en realidad perteneca al gremio de carniceros que lo estaba vigilando, y que muchas veces se daba cuenta que haba autos que lo seguan y que eran de los carniceros que lo queran atrapar. Ah ya resulta absolutamente incomprensible. Un carnicero puede ser, pero todo el gremio de carniceros detrs de l, no. Uno ya no puede compartir esa idea, por eso es psicolgicamente incomprensible; si bien se entendi todo el resto, llega un punto en que se pierde la empata. Falsa nocin de enfermedad Hay que tener en cuenta que muchas veces los pacientes del hospital estn muy trabajados porque los ve un psiclogo, despus un psiquiatra, despus otro psiclogo y al final terminan aprendiendo qu es lo que tienen que decir. Pueden responder a la pregunta de por qu estn en el hospital diciendo: "Y... yo estoy ac porque estoy loco", pero en realidad es simplemente una expresin, porque piensan que eso es lo que hay que decir para no ser molestados.

Condiciona la conducta Recordamos las caractersticas del delirio: certeza, juicio falseado, no consensuado, irreductible. Al tener una certeza, lo hace irreductible, y al ser irreductible, qu pasa con la correccin del error? No se realiza porque es impermeable al razonamiento y a la experiencia. Nos movemos en funcin de lo que creemos, tenemos un patrn de creencias y en funcin de eso nos conducimos. Si el patrn de creencias es un delirio, el delirante se va a mover en funcin de ste, es decir que el delirio condiciona la conducta, como decan los clsicos. La confianza bsica Por qu un delirante se aferra tanto a su creencia? Por ejemplo:(18) Veo que pasa un gato negro, entonces hago el comentario en voz alta porque me parece inslito que en el aula del Borda aparezca un gato negro. Entonces pregunto: "Vieron el gato negro?, lo viste?" "S!" "Vos?" "S!" Qu estoy haciendo?. Estoy cotejando con los otros si lo que pens o lo que vi es real, es decir, les tengo confianza a ustedes, hay una confianza en los otros. Yo pienso: vi un gato negro (no voy a dudar de m), pero, lo habrn visto los otros? Necesito la confirmacin. Hay una reciprocidad en cuanto a la confianza. La confianza en los otros es lo que est deteriorado en el delirante. Un delirante pensara: "Yo veo un gato negro y si ustedes me dicen que no lo ven, es que a ustedes algo les pasa. O estn complotados para hacerme creer que no lo ven, o no tienen la facultad de verlo". Confianza viene de tener fe (con-fiar, con-fe), y la fe, como vimos, es absolutamente irracional: uno tiene fe, no se argumenta por qu se tiene fe, simplemente se cree. El hbito, la costumbre, la reiteracin, hace que bajemos las defensas en cuanto a su sentido preventivo y no hagamos un anlisis constante de las cosas. La prdida del azar El delirante perdi la confianza bsica; en el delirante no existe el azar, la casualidad. Todo es causal: si pasan las cosas es porque hay una causa, y esa causa por lo general es autorreferencial, se relaciona con l. Por lo tanto, si esta persona pierde la fe en los dems, pierde la fe en los hbitos y en las costumbres. Evidentemente, para l, todo lo que sea producido por los otros, en cuanto a contraargumentacin, va a ser minimizado o no tenido en cuenta. Todo lo que le ocurre, dado que no existe la casualidad sino la causalidad, va a ser resignificado en funcin de la temtica delirante. Entonces vemos en el delirante una postura firme, irreductible, una condicin de vida que ha adquirido, una visin del mundo nueva e intransferible: por eso decamos que el delirio es algo individual. La prdida de la empata De acuerdo con esto se va a entender el otro axioma del delirio. Grhle dice que el delirio es psicolgicamente incomprensible. Lo retoma Jaspers en su Psicopatologa General. Es decir, si yo me pongo en lugar del delirante, jams voy a poder pensar igual. Por qu? Porque tengo una estructuracin, un plano del mundo distinto, y por lo tanto no puedo encajar en su sistema de pensamiento. Yo, puesto en el lugar del otro, no puedo generar un pensamiento similar. Luego, lo que dice esta persona, el discurso, la temtica, nos parece extranjera, alienus, alienada, fuera de nuestro territorio mental. De ah viene "alienado" y "delirar" (de delirare, fuera de surco). Hasta aqu nos hemos referido a la forma del delirio y a los elementos a tener en cuenta para detectarlo. La temtica delirante Otra cosa es la temtica, el contenido del delirio, o sea el discurso del delirante que va a depender de su biografa. El delirante lo llena con lo que sabe, con los datos que tiene almacenados. Decimos que una temtica es verosmil; si el discurso que tiene el delirante es creble, es decir, tiene posibilidades de ser cierto, genera una duda en el interlocutor. Como es el caso, por ejemplo, de un delirio celotpico. Decimos inverosmil cuando la argumentacin o la temtica que estuvo utilizando, "la novela" delirante, como decan los franceses, no encaja para nada con lo que consideramos la realidad, como el que dice que es el representante de Jpiter en la Tierra. Otra cosa que nos hace parecer verosmil una temtica delirante, por ejemplo en el caso de los paranoicos, es que por lo general son hiperrazonantes, son personas que trabajan constantemente su delirio, su tema delirante, con argumentaciones y contraargumentaciones. Si alguien que escucha por primera vez el delirio, intenta refutarlo, como el delirante tiene tan trabajadas sus argumentaciones, puede contestar rpidamente con una buena fundamentacin, convenciendo al interlocutor de que no lo ha pensado lo suficiente. Es por eso que hay que ejercer una de las cualidades bsicas del terapeuta, que es la paciencia. Hay temticas que son tan verosmiles que es muy difcil descubrir el delirio. La estructura Clsicamente, de acuerdo con su estructura, el delirio se clasifica en bien sistematizados, mal sistematizados y polimorfos. Si la temtica est bien armada, si tiene una estructura "lgica" bastante bien trabajada, si tiene un ncleo, decimos que es de estructura bien sistematizada, como es el caso del delirio de los paranoicos. Si son varios ncleos y hay ciertas fallas en cuanto a la presentacin de su delirio, decimos que es poco sistematizado o mal sistematizado, como en los cuadros parafrnicos.

Si tiene muchos ncleos, decimos que es polimorfo, como en el caso de los delirios en los esquizofrnicos y algunos parafrnicos muy deteriorados. La paranoia habitualmente comienza en los adultos, ms all de los 25 aos; es un solo tema delirante, son hiperrazonantes por lo general, de buen vigor psquico y pueden funcionar socialmente bien, en el resto de las cosas que no se relacionen con su ncleo delirante. Los parafrnicos a veces pueden tener una vida bastante aceptable. Como dice H. Ey, cabalgan entre dos mundos, se manejan bien, aceptable o relativamente bien, en el mundo real, el de todos, y a su vez tienen su mundo delirante. La temtica delirante puede ser reforzada por estmulos externos comunes o patolgicos como las alucinaciones, ilusiones, sugestin, mecanismos onricos, etctera, que no desencadenan el delirio como se pensaba antes, sino que "alimentan" la temtica. El delirio mal sistematizado es aquel que tiene varios ncleos delirantes. Por ejemplo: por un lado tiene ideas de persecucin que la polica lo persigue por determinados motivos y por otro lado cree que es el Prncipe de Australia. Lo nuclear no es la temtica: debe buscarse la forma. La temtica debe usarse para configurar la forma y no al revs. Si se presta atencin a la temtica simplemente se encontrarn aspectos biogrficos o cosas distorsionadas de la realidad. La percepcin con interpretacin delirante La mal llamada percepcin delirante (la percepcin no delira, se significa anmalamente lo percibido) es un fenmeno frecuente en algunos cuadros delirantes, sobre todo en la esquizofrenia. La percepcin con interpretacin delirante es bimembre. Involucra dos pasos: lo percibido y la significacin de lo percibido. Constantemente percibimos y significamos lo percibido, vamos estructurando lo percibido en funcin de lo almacenado. Por ejemplo, percibo un gato negro que entra, y qu significado le doy a eso? Creo que es casualidad, es un gato negro que encontr un lugar y se meti. En la percepcin con interpretacin delirante, lo percibido se percibe de la misma manera: entra un gato negro. No hay una distorsin perceptiva, pero se le da una significacin anmala, en sentido de seal, mensaje, y siempre autorreferencial: entr el gato negro, eso significa una seal, un aviso, un mensaje, "Te van a matar", y es autorreferencial, lo mandaron para l. Habitualmente nadie piensa que le van a mandar un gato negro para comunicarle algn mensaje. Para producir la percepcin con interpretacin delirante se utiliza lo externo ms lo interno. Por ejemplo, una paciente deca: "Yo iba por la calle tal, y de pronto haba un cartel que deca clausurado, no pasar por esta calle, entonces ah me di cuenta que fulanito de tal me estaba diciendo que lo llame". Se le pregunta: "El cartel deca algo, tena una notita?" "No, no, no se da cuenta? Estaba el cartel que deca no pasar, eso quiere decir que si no puedo seguir, tengo que llamarlo a fulano". Este relato es psicolgicamente incomprensible, no tiene sentido para el que lo escucha. "Mis vecinitas entran a preguntarme cosas. Me hacen rer. Son tan tontas para vigilarme! El diariero que est frente a mi casa tambin me vigila." "Es terrible! Voy en colectivo y hay varias mujeres policas, chicos con guardapolvo, todos me vigilan. Creo que en la Iglesia tambin me vigilan." "Ellos me cortaron el agua. Suelen hacer eso. Le pregunt al encargado y me quiso hacer creer que se haba roto la bomba de agua." "Otra consigna que vi en el camino: Gamuza Azul (un negocio de zapatos)." Ah!, y otra seal: haba un tipo moviendo una hoja. Y eso qu significa? Que iba a tener que ir a ese lugar. Qu lugar? A Gamuza Azul. Para qu? Porque iba a recibir un mensaje, eso es lo que interpret. La ocurrencia delirante En cambio en la ocurrencia delirante se trabaja siempre con representaciones, con datos internos derivados de la imaginacin o la memoria. No sale de lo interno, es unimembre; ejemplo de ella son los casos de creerse enviado de Cristo, descendiente de tal rey, etctera. A esto tambin se le llama en la literatura "intuicin delirante" u "ocurrencia delirante". "La diosa Juno se haba reencarnado en m, tena la sensacin de que todos los seres vivientes eran mis hijos. Yo era la madre de la humanidad, el primer protozoario que haba dado origen a todos los seres vivos." Los sentimientos segn Schneider y Scheler En su recopilacin del tema de los sentimientos, del que aqu hacemos un resumen, Alonso Fernndez(1) nos ofrece una serie de definiciones confusas y difusas e inclusive una claudicacin de Jaspers sobre el tema en 1959, quien dice: "Se llama sentimiento a lo que no se sabe llamar de otro modo".

Alonso Fernndez trata de limitar el concepto de sentimiento de manera espacial, diciendo "el permetro de los sentimientos comprende los tipos de vivencias que consisten en estados pasivos del Yo, agradables o desagradables... Los sentimientos no pertenecen, pues, ni a la conciencia de los objetos, como ocurre con la sensopercepcin y los pensamientos, ni a los estados activos del Yo, donde campean los instintos, las tendencias y las voliciones". Bleuler R. Battegay et al.(2) define el afecto, en frmula simplificada, como "un movimiento emocional y anmico de carcter agudo e intensivo, unido a un angostamiento de la conciencia, reduccin del control de la voluntad y fuerte repercusin en la esfera corporal. Le acompaan fenmenos neurovegetativos (sudoracin, entre otros) y movimientos expresivos inconscientes, cuasi instintivos, de ndole muy diversa: alegra, angustia, miedo, ira, odio, etctera". Segn James y Lange, "los fenmenos somticos concomitantes se identifican en cierto modo con los afectos. Lo que constituye el afecto es, aparte del diverso tono cualitativo, el modo de lo cuantitativo: lo dinmico, lo energtico". Dice Battegay: "Entendemos por afectividad (E. Bleuler), en principio de modo ms bien fenomenolgico descriptivo, la esfera de los estados de nimo, de los sentimientos, de la emotividad en todos sus matices, incluida su conexin con impulsos y necesidades cuasi instintivos (pulsiones). Junto a este aspecto ms bien cualitativo de la afectividad, se da tambin un aspecto ms dinmico-funcional: capacidad de reaccionar, capacidad de vibracin, modulacin y consonancia, y no slo este parmetro en s, sino tambin en su relacin con procesos psquicos superiores (procesos cognitivos, pensamiento, etctera). El choque o impulso afectivo que brota de esta esfera emocional, acta marcando una direccin a todos los contenidos vivenciales o del pensamiento correspondientes tambin a los estmulos de dolor; su propia cualidad afectiva, en cambio, en el sentido de vivenciar estados de nimo y de sentimientos ms finos, queda reprimida por esta actividad del pensamiento, y slo despus de su extincin (latencia) es susceptible de vivenciarse. As, la actividad intelectual intensa (tambin la motora) apenas permite aflorar a la conciencia las cualidades ms finas del vivenciar afectivo, ya que las priva de su trasfondo anmico-sentimental. Una proyeccin intensa, por ejemplo paranoide o hipocondraca, neutraliza el estado anmico. Tambin un miedo concreto desvanece la angustia (la angustia carece de contenido). La actividad intelectual y el vivenciar afectivo ms fino se encuentran, pues, en una cierta relacin de exclusin mutua en cuanto a su concienciacin, y probablemente existan diversos umbrales o grados ptimos de excitacin en los sectores de la

conciencia, coordinados con la esfera racional y la esfera afectiva. No obstante, la bimodalidad de los dos estratos est tambin condicionada, seguramente, por los diversos modos funcionales o rasgos estructurales en el aspecto energtico y de capacitacin". Schneider K. Schneider (1948) clasifica las sensaciones en objetivas, es decir, aquellas que pueden ser comprobadas a su vez por otros (visuales, auditivas); objetivas y subjetivas a la vez (olfativas, gustativas, tctiles y trmicas); y las subjetivas (el dolor, la sensacin de posicin, equilibrio, y las vitales). Las sensaciones subjetivas son cualidades del Yo corporal, de carcter localizado o difuso. La nota de pasividad existente en los sentimientos permite distinguirlos de las tendencias, pero no de las sensaciones en cuanto estados pasivos del Yo corporal. Para K. Schneider, la nota esencial de los sentimientos frente a las sensaciones reside en la peculiaridad de ser agradables o desagradables. Como vemos, Schneider llama sentimiento a la significacin de la sensacin. Scheler Max Scheler (1921) llega a la conclusin de que hay cuatro especies distintas de sentimientos: los sentimientos sensoriales, los sentimientos vitales, los sentimientos anmicos o psquicos, y los sentimientos espirituales o de la personalidad. Los sentimientos sensoriales: - Son una conjuncin de sensaciones a las que se agrega la vivencia de agrado o desagrado. - Los caracteriza el hecho de estar localizados en determinados puntos del organismo, como por ejemplo el dolor. - No tienen intencionalidad, son actuales, es decir, no hay ningn recuerdo sentimental autntico de ellos: el recuerdo de dolor no es lo mismo que sentir dolor. - Son puntiformes, es decir, sin continuidad de sentido; son los menos afectados por la voluntad, estn ligados a la sensacin, pero le agregan una cualidad a tono independiente de ella. - Son estticos. Los sentimientos vitales: - Se diferencian de los sensoriales por su carcter difuso, se extienden por todo el cuerpo y no en una determinada regin; por ejemplo las sensaciones de comodidad, incomodidad o relajacin. - A diferencia de los sentimientos psquicos, se sienten muy ligados al cuerpo: yo no soy cmodo o incmodo, sino que me siento cmodo o incmodo con todo mi cuerpo, hasta la ltima clula. En ese "me", se halla expresada la corporalidad de los sentimientos vitales, que los distingue de los anmicos. - Poseen la nota de relacin, y adems cierto carcter intencional. Son manifestaciones de la propia experiencia de la continuidad personal a travs del cuerpo; son sentimientos llenos de futuracin que nos ponen a distancia en contacto con los acontecimientos temporales y espaciales, es decir en una apretada sntesis los sentimientos vitales son difusos y estn ligados al cuerpo, son dinmicos, recordables, duraderos, tiene cierta intencionalidad. Los sentimientos psquicos: - Son sentimientos dirigidos y globales. - Segn Lersch, se trata de sentimientos reactivos frente al mundo exterior. Nos ponemos alegres o tristes por determinadas noticias, y por consiguiente es el comienzo de la participacin del Yo activo, cosa que no ocurra en los dos otros sentimientos. - Este tipo de sentimiento no se liga a la percepcin misma, sino de un modo muy especfico al significado que tiene lo percibido. - Los sentimientos psquicos no son una funcin del Yo, sino una modalidad del Yo. Una tristeza motivada, por profunda que sea, nunca tiene la difusin corporal y casi plasmtica de un malestar vital. Su carcter intencional determina que cuando responden a algn acontecimiento externo, lo hagan valorndolo y citndolo en la trama de las perspectivas personales. - En resumen, podramos decir que son sentimientos dirigidos, intencionados; son una modalidad del Yo activo, dan el significado de lo percibido y corresponden a una valoracin supravital. Ejemplo: tristeza o alegra por una causa. Los sentimientos espirituales: - Surgen del mismo punto de donde emanan los actos espirituales. - Ya no son estados del Yo; en la serenidad del nimo, por ejemplo, aparece borrado todo lo que es modo de estar. - Esos sentimientos son tan absolutos, que no pueden apoyarse en determinados valores: no podemos estar desesperados por algo o ser felices por algo, en el mismo sentido en el que podemos estar alegres o tristes, ser afortunados o desafortunados por algo. Con toda razn puede decirse que cuando puede indicarse y est dado el algo en que o por lo que estamos o somos felices y desesperados, no somos an felices ni estamos desesperados. Mientras podamos identificar el motivo o la causa, an no hemos llegado a esa plenitud vivencial que denominamos "felicidad" o "desesperacin". - Cuando estos sentimientos se gestan realmente, se funden con el ser mismo, son ya modos de ser en lugar de modos de estar. Ejemplos de sentimientos espirituales son los artsticos, metafsicos o religiosos.

Scheler distingue entre varios planos intencionales: el preintencional de los sentimientos sensoriales, el preintencional de los vitales, y el supraintencional de los espirituales. Existe una aproximacin de Scheler a las ideas de Nicolai Hartmann sobre la ordenacin categorial del mundo, con los estratos material, biolgico, psquico y espiritual. Discusin Haciendo un anlisis crtico, para Scheler, los llamados sentimientos sensoriales son la aplicacin de un juicio de valoracin de carcter afectivo agradable o desagradable sobre las sensaciones. Scheler entiende por sentimiento vital el juicio valorativo de carcter afectivo que se realiza sobre la informacin propioceptiva que determina una forma de estar. Los sentimientos psquicos son un juicio valorativo de una situacin externa y su resonancia afectiva. El llamado "sentimiento espiritual" es un modo de ser, de ser feliz o desesperado. A nuestro juicio, es simplemente una sntesis del modo global de estar, es decir, es un juicio valorativo sobre el estado afectivo global. Para nosotros esta afirmacin de Scheler no es una descripcin de los estados afectivos, sino un juicio, una forma de valoracin de las sensaciones de lo propioceptivo, de nuestra forma de reaccionar y de nuestra forma global de estar. Lo que Scheler llama "sentimiento" es la respuesta a la pregunta: Esa sensacin me result agradable o desagradable? El sentimiento vital es la respuesta a la pregunta: Toda la informacin sensitiva global, propioceptiva de mi organismo, me resulta agradable o desagradable? El llamado "sentimiento psquico" es la respuesta a la pregunta: Lo percibido exteriormente me result agradable o desagradable? En el sentimiento espiritual la pregunta sera: El conjunto de las sensaciones sensitivas, propioceptivas, reactivas, me resulta agradable o desagradable? Para nosotros Scheler no se refiere a los estados afectivos, sino a la forma de valorarlos. Es el sentimiento un juicio a la emocin? Es una forma de valorar una emocin? Existe otra alternativa para lo afectivo que el par agrado-desagrado? Lo afectivo es una forma particular de juicio? Esta estratificacin de Scheler no habla sobre la naturaleza de los sentimientos; los personifica como jueces, e inclusive como jueces intencionados, como si existieran entes dentro de nuestro cerebro que van hacia las sensaciones, hacia lo perceptivo. En definitiva, aporta poco ms que Carus en 1846, que deca: "Llamamos sentimientos a todo lo que procede de la noche del inconsciente y resuena a la luz de la vida anmica consciente", una metfora con mucho de poesa, pero nada de claridad cientfica. Adems seala: "El sentimiento procede como si de pronto fuera un personaje que desde las sombras avanza hacia los estados de la conciencia". Para nosotros la unidad afectiva, la esencia de la afectividad, es la emocin: una conmocin, un movimiento interno, una vivencia de que nos pas algo; luego la valoracin de esa vivencia, de esa conmocin, de ese movimiento interno, es otra cosa. Si esa vivencia es sometida a un juicio por el cual llegamos a una sntesis, a la conclusin de que nos result agradable o desagradable, eso corresponde a un paso posterior, ya cognitivo. El sentimiento como memoria y lo emocional como sentido La hiptesis a demostrar en este trabajo es que el sentimiento es, en esencia, un tipo de memoria, y que la emocin se manifiesta como un patrn de respuestas tambin relacionado con la memoria. La emocin es la respuesta a un estmulo, que puede ser externo o interno. Estmulo externo: es el que proviene del mundo que nos rodea, al cual reaccionamos con miedo, alegra o ira. Estmulo interno: es aquel que se produce al imaginarnos alguna situacin agradable o desagradable. Llamamos "reaccin emocional" a la vivencia interna de conmocin en nuestro organismo. Por conmocin entendemos la vivencia particular de movimiento interno, la vivencia de que "algo nos pas". A esta vivencia se le agrega la valoracin de agradable o desagradable. La sensacin y su resonancia tmica Denominamos "sensacin" a la informacin de que un estmulo ha llegado a uno de nuestros sentidos; por ejemplo, la sensacin de un aroma en nuestra nariz. Ese estmulo es decodificado en ciertas reas cerebrales, que recogen esa informacin de olor y recurren a los almacenes de la memoria para identificarlo. Es decir que en esta segunda etapa el proceso es de identificacin. Gracias a l podemos comprobar que lo que nuestra nariz ha sentido es un estmulo compatible con lo que hemos almacenado y reconocemos como "olor a...". Denominamos "percepcin" a este segundo paso, a esta etapa donde se lleva a cabo la identificacin del estmulo. Existe una tercera etapa que consiste en determinar la resonancia tmica, la resonancia de agrado o desagrado de esa sensacin de estmulo de la nariz, y que identificamos por ejemplo como perfume a lavanda. Evidentemente, esa decodificacin de agrado o desagrado corresponde tambin a los almacenes de memoria, por vivencias anteriores ante circunstancias estimulantes similares. La repeticin de este mecanismo de estmulo, sensacin, percepcin, vivencia de agrado o desagrado, es aprendida por el individuo y llega a conclusiones como por ejemplo "A m me gusta el aroma a lavanda". Es decir, el estmulo produce la sensacin de un olor; la percepcin de lavanda y la valoracin de agrado o desagrado, corresponde simplemente a una decodificacin del almacn de la memoria sobre esos gustos.

La repeticin, y por lo tanto el refuerzo de esta experiencia, fija nuestro gusto, y as podemos llegar, en un momento determinado, a tener una inclinacin, una tendencia a elegir entre un perfume a lavanda y uno de pino. Es decir, que las vivencias van estableciendo condicionamientos para evitar las experiencias desagradables y repetir las placenteras. Cuando nosotros decimos: "Me gusta el olor a lavanda", estamos apelando a nuestra memoria. Ya "sabemos" que la vivencia de oler lavanda nos produce placer. La emocin y los dos tipos bsicos de memoria La vivencia de conmocin interna, a la que llamamos "emocin", tambin responde a un patrn de memoria. Las emociones bsicas, que son el miedo, la ira y la alegra, responden a dos tipos bsicos de memoria: 1) La memoria de especie o filogentica, y 2) La memoria biogrfica. La memoria filogentica es aquella donde la especie ha incorporado, por ejemplo, los elementos que le son peligrosos, como puede ser el miedo a perder la base de sustentacin. Esto lo seala Piaget con experimentos en bebs, a quienes colocaba sobre una mesa e instintivamente no avanzaban ms all del permetro. Tambin los nios que son suspendidos en el aire manifiestan terror. El hecho de que este miedo sea sentido por cualquiera, es decir, sea universal, nos indica que ya lo tenemos incorporado filogenticamente en nuestra memoria de la especie: este patrn de respuestas desencadenadas ante la proximidad de un precipicio correspondera a un programa heredado. Otros miedos aprendidos tempranamente, como es el miedo a las serpientes (filogentico para algunos autores), parecen universales. Cualquiera, ante la presencia de una vbora, se conmociona, tiene la vivencia de un movimiento interno desagradable que decodifica como miedo. Esto se refiere a la Gestalt de la vbora, es decir, a la imagen global de la misma. Cualquiera, un nio o un adulto que no tenga conocimiento sobre estos animales tendr el mismo pavor ante una vbora peligrosa que ante una inofensiva. Solamente quienes han aprendido a diferenciar unas de otras pueden eliminar ese miedo, es decir, los que realizan un reaprendizaje del aprendizaje bsico. As, son considerados por el resto de la especie como motivo de atraccin o de asombro, como aquel que ha superado ese miedo bsico. Un ejemplo de esto lo tenemos en los vendedores en las plazas que se colocan una boa alrededor del cuello para llamar la atencin. Tambin existen alegras universales o motivos de ira universales. Todo esto correspondera a la memoria de la especie. La memoria biogrfica nos permite reaccionar emocionalmente ante aquello que para nosotros tiene un significado, y est ntimamente relacionado con nuestra vida. Por ejemplo: dos personas presencian la llegada de una visita. Una de ellas, que desconoce al visitante, slo observar que se trata de una persona de alrededor de sesenta aos, canoso, gordo, ya que no lo tiene registrado significativamente en su biografa. En cambio, la otra persona puede reaccionar emocionalmente ante la presencia del visitante, en caso de que sea su padre. Las dos personas perciben lo mismo, pero la significacin de esa percepcin es totalmente distinta en uno que en otro. En uno, provoca una vivencia cercana a la indiferencia y en el otro, de agrado. La diferencia entre uno y otro es simplemente una relacin de memoria. Uno de ellos est conmovido por todas las vivencias que ha tenido con su padre a lo largo de su vida; desde su infancia ha aprendido que la presencia de esa persona le produce placer, agrado. O bien que la resultante entre las vivencias de agrado y las de desagrado determina una tendencia hacia el agrado. De la reaccin emocional al sentimiento como memoria Esta vivencia emocional primaria de agrado que se repite y, como diran los conductistas, que se refuerza al repetirse, forma un engrama, un sistema de respuestas a ese mismo estmulo, es decir, se realiza un aprendizaje de respuestas de tal forma que, ante la repeticin del estmulo, tenemos respuestas parecidas. Proponemos llamar "sentimiento" a este sistema de respuestas incorporado a nuestra memoria, que tiene la caracterstica de perdurar y de ser estable. Por ejemplo, si sabemos que va a venir nuestro padre, sabremos tambin que nos vamos a poner contentos. Nuestra memoria nos indica que, ante ese estmulo, vamos a tener una serie de respuestas vivenciadas como agradables. Es decir que poseemos memoria del estmulo y memoria de las respuestas a ese estmulo. Llamamos "sentimiento" a este par incorporado a nuestra memoria y lo expresamos como "Yo quiero a mi padre", es decir, su presencia me produce agrado, placer, apego, me conmociona internamente de manera agradable. La bsqueda de lo placentero Experiencias realizadas con ratas a las que le han colocado electrodos en el rea septal, rea anatmica que produce placer, han demostrado que la rata busca reiterar el estmulo que lo produce. Inclusive, algunas dejan de comer en funcin de autoestimularse constantemente, y hasta pierden la vida por eso. La vivencia de placer produce tendencia a buscarlo, la necesidad de vivenciarlo, quererlo. El recuerdo de la situacin placentera nos induce a reproducirla, nos crea una necesidad. De la misma manera, la vivencia de desagrado nos aleja del estmulo, lo rechazamos, no lo queremos. Se conoce desde siempre el impedir que el estmulo agradable se repita para evitar la formacin del sentimiento. Por ejemplo, se recomienda a una madre que tiene la intencin de desligarse de su hijo despus de nacer, que no

lo vea, que apenas nazca se lo lleven y no lo vea nunca ms, para evitar la emocin repetitiva, placentera, que le produce el hijo. Lo que le estn aconsejando es no recibir estmulos, no formar el engrama, la memoria, no tener un sentimiento. De la misma forma, se sabe que a un hijo adoptivo lo mejor es adoptarlo durante los primeros meses de vida, cuando el chico no ha incorporado plenamente la imagen materna. Entonces puede recibir las vivencias de agrado a partir de la madre adoptiva, y el sentimiento de cario, el sentimiento de amor hacia la madre se va a formar hacia la madre adoptiva y no hacia ese ser desconocido no recordado que biolgicamente es su madre. Otro elemento a nivel popular que determina este conocimiento intuitivo del sentimiento como memoria queda expresado en las palabras de dos personas que se aman, por ejemplo, cuando uno le dice al otro: "No me olvides", "Recurdame", "Extrame", que son todas apelaciones a la memoria. Tambin ante un amor no correspondido: "Debo olvidarla", como sinnimo de "Debo dejar de quererla", o "No voy a recibir ms ese estmulo placentero y voy a borrar de mi memoria todo ese patrn de respuestas emocionales que me produca". Otro consejo popular: "Si quieres olvidar a una persona, haz un viaje, pon distancia", o sea, no la veas ms, no recibas ms su estmulo para evitar el desencadenamiento de ese patrn de respuestas agradables, que al no tener continuidad en el futuro, producir frustracin. Otro ejemplo del sentimiento como memoria es el llamado "amor a la patria", que todos sabemos que se ensea a travs de la repeticin constante de los valores y smbolos impersonales. Se incorpora en el nio el sentimiento, por aprendizaje, de amor a la patria. Es llamativa la versin que indica, por ejemplo, que en los hogares llamados "bien constituidos", es decir, donde se puede dar al nio un aprendizaje de amor, donde se le demuestra cario, afecto, proteccin, el ndice de delincuencia y drogadiccin es menor. Tambin tienen tendencia a formar familia con mayor frecuencia que los otros. Al parecer, el aprendizaje de la demostracin de amor por parte del nio o nia, facilita luego la relacin con el sexo opuesto, tendiente a formar una familia. Esto se debe al aprendizaje de demostracin del amor, es decir, tiene la informacin necesaria como para desreprimir el sentimiento base hereditario. Para corroborar nuestra tesis, podemos citar un caso clnico: una paciente padece amnesia global, y no slo desconoce a sus hijas, sino que adems tampoco siente que las quiere. Ellas "ya no le significan nada", es decir, se han borrado de su memoria las experiencias placenteras repetidas y el aprendizaje de amor hacia sus hijas. Como consecuencia, el sentimiento desaparece. Tambin hay ejemplos en la prctica clnica que refuerzan el concepto de sentimiento como memoria: en el campo de la teraputica existe un mtodo llamado terapia electroconvulsiva (TEC) de aplicacin emprica, es decir, que an no se conocen exactamente las causas por las cuales acta favorablemente para el paciente, sobre todo en el caso de depresiones profundas o personas muy angustiadas, o delirios muy intensos. La prctica ha demostrado que produce un real beneficio al paciente. Luego de un estado confusional pasajero y de una prdida de la memoria que puede durar tres o cuatro meses prdida de la memoria selectiva para algunas cosas, el paciente manifiesta que se siente mucho mejor, que sus ideas de suicidio ya no lo torturan, que esas vivencias de angustia han pasado. Nos preguntamos ahora, desde el punto de vista que proponemos, en funcin de que los sentimientos son memoria, si no est aqu uno de los elementos beneficiosos del TEC. Otro de los casos comprobados, ahora farmacolgicamente, es la propiedad que tiene la benzodiazepina de producir alteraciones de la memoria antergrada, tal es as que es utilizada, en dosis adecuadas, en los preoperatorios para borrar en el paciente las vivencias desagradables de los preparativos de la operacin. Efectivamente, luego de la operacin el paciente no recuerda lo que ha pasado. Entonces aqu nos preguntamos si las benzodiazepinas producen una falta de impresin mnsica de los acontecimientos que estn ocurriendo, y un borramiento leve de algunas de las memorias de las emociones y de los sentimientos. Ante el enfrentamiento con una situacin estresante que nos va a producir angustia, tomamos un sedante y podemos afrontar esa situacin con menos angustia que si no lo hubisemos tomado. Qu pas ah? Este mecanismo tambin est presente en el alcohlico, que antes de afrontar una situacin estresante toma una dosis de alcohol. Qu hacen el alcohol o la benzodiazepina? Borra la vivencia anticipatoria desagradable? Al hacerlo, nos tranquiliza? Es decir, actan sobre la memoria de lo emocional o de los sentimientos? Los psiquiatras tenemos en la experiencia clnica un cuadro que es muy frecuente en los alcohlicos, llamado sndrome de Korsakoff, donde la intoxicacin repetida con alcohol produce una alteracin neta y manifiesta en el sistema de la memoria. El paciente no puede recordar y adems mantiene un estado de humor placentero como producto de la alteracin del circuito Papez, entre otros. Sabemos tambin que cuando se toma una dosis pequea de alcohol, pero suficiente para provocar el primer grado de embriaguez, el "estar alegres" de la expresin popular, se siente una sensacin placentera y de seguridad. Qu hizo el alcohol aqu con el humor medio, de indiferencia o displacer, y con los sentimientos de inseguridad? Actu sobre la memoria emocional? Borr la vivencia de anticipacin de un posible peligro? A

qu se debe esa tranquilidad, ese humor placentero y esa sensacin de seguridad que produce el alcohol en la primera fase de intoxicacin? Bloquea el alcohol un tipo de emocin? En otro cuadro, en el cual se manifiesta una alteracin de la memoria, es el sndrome de abstinencia de alcohol, el llamado "delirium tremens", donde hay una experiencia de angustia. Qu mecanismos mnsicos se han liberado aqu, ante la falta de alcohol? Qu mecanismos emocionales se han desreprimido? A un obsesivo le preguntamos por qu realiza el rito, y el obsesivo nos contesta: "Si yo no hago este rito, me angustio". Es decir, tiene una vivencia interna desagradable, reacciona emocionalmente de manera displacentera. El obsesivo sabe, tiene incorporadas en su memoria las vivencias desagradables, y tambin conoce la manera de neutralizarlas. O sea que tiene incorporadas en la memoria tanto la vivencia angustiosa como la que le va a aliviar la angustia. Qu funcin cumple el rito que impide la aparicin de la angustia? No es el rito un contraaprendizaje? Las benzodiazepinas y los antidepresivos son borradores de la memoria sentimental y emocional? Son desensibilizadores que impiden la reaccin emocional ante los mismos estmulos? Son bloqueadores de la memoria o del programa emocional correspondiente a ese estmulo? Por qu el paciente manifiesta estar tranquilo, no tener ya ese miedo y esa angustia? Qu se bloque en estos casos? Sentimos tranquilidad cuando no estamos en alerta, cuando no vislumbramos un peligro, es decir, cuando tenemos la certeza de que no vamos a tener miedo. La emocin como sentido La respuesta emocional vara con la intensidad del estmulo. Estas respuestas, que son repetitivas, indican que existe un mecanismo automtico; en consecuencia se incluye tambin la memoria, el programa. Hemos demostrado que existen fundamentos para pensar que los llamados "sentimientos" (amor, odio), son memoria de emociones. La cuestin est entonces en preguntarse: Qu es una emocin? Ya dijimos cmo se manifiesta: lo hace a travs de un programa de respuestas. ste est condicionado tanto por la especie como por la biografa del individuo y por el temperamento. Dijimos tambin por qu nos conmocionamos, por qu tenemos incorporada una serie de emociones que reconocemos como sentimientos. Pero, esencialmente, qu es una emocin? Los estudios neurobiolgicos nos indican que existen reas anatmicas que reproducen lo emocional. Por ejemplo, electrodos colocados en el rea septal reproducen la reaccin emocional que reconocemos como placer; electrodos colocados en la amgdala reproducen la emocin de ira. Por lo tanto tenemos localizadas reas anatmicas, reas emocionales. Sabemos que el sentido del olfato tiene una localizacin cerebral, el sentido auditivo tambin, al igual que el sentido del tacto. Podemos decir, audazmente, que lo emocional es tambin un sentido? En los sentidos tambin existe un par estmulo-respuesta que puede ser externo o interno, como ocurre en lo emocional. Decimos "interno" porque la reproduccin de un estmulo visual, tctil, gustativo, etctera, puede llevarse a cabo durante el sueo, al igual que la reproduccin de los estados emocionales. Quin no ha tenido una pesadilla y no ha experimentado la emocin de miedo? Cuntas veces nos enojamos si nos despiertan cuando tenemos un sueo placentero? Aqu la emocin parte de un estmulo interno que tenemos almacenado en la memoria y se debe al desencadenamiento de un programa almacenado en ella. Por ejemplo, el sueo de que entra un ladrn a nuestra casa es producto de nuestra imaginacin, de representaciones, o sea de nuestros almacenes de la memoria, pero provoca tambin una reaccin de miedo. Este patrn de respuesta de miedo tambin est almacenado en nuestra memoria, ya que es fcil comprender que externamente no est ocurriendo absolutamente nada. Si en ese momento nos despertamos, como lo hacemos habitualmente en algunas pesadillas o en los laboratorios de sueos, vamos a narrar una vivencia de miedo, de angustia. Temperamento y sensibilidad El temperamento que se hereda determina la sensibilidad de un individuo, es decir, la intensidad de la respuesta emocional ante un estmulo. As, podemos diferenciar en la prctica cotidiana personas que son hipersensibles, normosensibles e hiposensibles. De igual manera, una persona nace con cierta hipersensibilidad para captar los sonidos, y decimos que tiene odo musical. O para captar las variaciones de la luz, los matices de los colores, y decimos que tiene talento hacia la pintura. Sabemos que los sentidos pueden ser educados, es decir, se puede perfeccionar su sensibilidad. El sentido auditivo puede ser educado a travs de la prctica musical, el tacto en los ciegos, etctera. Tanto el ejercicio como el conocimiento de la tcnica permite el perfeccionamiento de los sentidos, es decir, el aprendizaje. Sabemos tambin que existen drogas, por ejemplo el LSD, la cocana, que sensibilizan los sentidos, imprimen vivencias sensoriales que no son cotidianas e intensifican notablemente lo sensitivo. Estas drogas producen, en cuanto a lo emocional, un estado de xtasis en los llamados "buenos viajes", y un estado de terror intenso en los llamados "malos viajes". Y tambin la aparicin de emociones no vivenciadas cotidianamente e incomunicables (paratimias).

Por otra parte, sabemos respecto del contraaprendizaje de las reacciones emocionales, que culturalmente se aprende a sentir determinadas cosas ante distintos estmulos, es decir, que podemos aprender a sensibilizarnos ante determinadas cosas y desensibilizarnos ante otras. Esta desensibilizacin es uno de los mecanismos que utiliza la terapia conductista, por ejemplo, para quitar el miedo en el caso de una fobia. Qu es lo que se desensibiliza? Estamos determinando un nuevo programa mnsico, contrario al programa mnsico original de respuestas desagradables, que determina, por ejemplo, un miedo fbico? Sabemos que la respuesta emocional puede ser controlada: todos soportamos una reaccin ante un determinado estmulo desagradable, frente a ciertas circunstancias. Esto depende tambin de lo cultural: no es la misma la reaccin de un italiano que la de un japons. Es decir, podemos aprender a controlar el desencadenamiento de la respuesta emocional. No olvidemos que toda esta base de sensibilidad emocional o sentimental est relacionada con el temperamento, es decir, lo que se trae incorporado en la memoria gentica. Heredamos nuestra hipersensibilidad al miedo, a la ira, a la alegra. Las experiencias cotidianas desreprimen esta predisposicin. Los reforzamientos que se producen por estas experiencias cotidianas, en trminos de agradabilidad o desagradabilidad, es lo que determina la repeticin o la evitacin de una conducta. Condicionamos nuestra conducta a lo emocionalmente vivenciado. Buscamos lo agradable, evitamos lo desagradable. Sabemos, para cada uno de nosotros, qu es lo agradable o qu conductas, qu vivencias van a despertar nuestro agrado y cules van a despertar nuestro desagrado; es decir, ya lo tenemos incorporado a nuestra memoria. El tacto discrimina entre las sensaciones de presin, de fro, de calor, de suavidad o rugosidad, y el gusto discrimina entre lo salado, lo agrio, lo dulce y lo amargo. El sentido emocional discrimina entre el miedo, la ira y la alegra? Si esta hiptesis es correcta, as como los sentidos tienen vas sensitivas perfectamente conocidas, lo emocional debe tener tambin sus vas. En neurobiologa conocemos algunos hechos. As como el sentido del tacto tiene su sede cerebral en las reas 5 y 7 de Brodman, el auditivo en las reas 41, 42 y 22, hay ciertos ncleos que estn relacionados con la emocin, como la amgdala, el rea septal y la zona lmbica. Tambin cabra pensar si la emocin es un sentido o un integrador de sentidos, otorgndoles una significacin de agrado o desagrado, o sea, una sntesis superior de lo sensorialmente percibido, otro nivel de informacin de lo percibido. Como apoyo a la posible existencia de una va emocional, estn las experiencias de Geschwind, mencionadas en Cerebro lmbico, de Goldar:(1) un mono es situado frente a dos figuras, una cruz y un crculo. Si presiona la cruz, obtiene una pastilla agradable, si presiona el crculo, una desagradable. El animal aprende rpidamente a presionar la figura con forma de cruz, porque as recibe una recompensa, y evita al mismo tiempo presionar el crculo. Este aprendizaje depende en primer lugar de la vista, pero en el fondo vital de esta adquisicin existe el agrado por la recompensa. La incapacidad en el aprendizaje visual observado en los monos con lobectoma bitemporal parece depender de una desconexin visuolmbica, o sea una interrupcin de la corriente existente normalmente entre la vista y la emocin. Existe una desconexin entre el intelecto, la discriminacin visual y la esfera vital, o sea una desconexin visuolmbica, segn Geschwind. En el caso de los monos de Akert, donde se da una falta de respuestas defensivas, la desconeccin es entre el lbulo occipital y la amgdala. Se entiende que una lesin amigdalina puede originar docilidad y dficit defensivo, ms o menos semejante a la falta de miedo. Otro experimento interesante es el Downer. Este autor destruy la amgdala de un mono lesionndole las comisuras cerebrales y el quiasma ptico a travs de la lnea media. Debido a esta seccin comisural y quiasmtica, cada ojo est conectado slo con el hemisferio cerebral homolateral. Cuando el animal utiliza el ojo conectado con el hemisferio sin amigdalectoma, es muy agresivo, intratable. Opuestamente, la utilizacin del ojo conectado con el hemisferio agmidalectomizado, transforma al mono en un animal dcil. Esta docilidad, caracterizada por falta de agresividad y miedo, desaparece cuando el mono es estimulado por otro canal sensorial, tctil por ejemplo. Puede decirse que se trata de un mono con dos temperamentos pticos. Como comenta Gloor,(1) en el hemisferio amgdalectomizado la percepcin visual ha perdido su significacin motivacional, emocional diramos nosotros. Esto indica que los canales entre el tacto y la emocin no atraviesan la corteza temporal basolateropolar. Es evidente que en la experiencia neurobiolgica existen muchos experimentos que hablan a las claras de la presencia de vas emocionales y de zonas neurobiolgicas que son centros emocionales, y cuya ablacin produce un cambio en el sentir emocional del individuo o del animal. Desde luego, es importante un estudio o aclaracin para comprender la naturaleza de patologas en las que existe una exacerbacin emocional o sentimental, como en el caso de depresiones y manas, y aquella en que se da una anulacin parcial del sentido emocional, como es el caso de las esquizofrenias y ciertas demencias, as como algunos traumatizados del cerebro o los postquirrgicos cerebrales.

"Funcionalmente, la corteza temporal basolateropolar es un centro necesario para establecer valores, o sea, significaciones vitales de los acontecimientos intelectualmente captados".(1) En definitiva, existiran fundamentos neurobiolgicos y conexiones entre el conocimiento del mundo (esfera intelectual) y la respuesta emocional. En lo afectivo lo distintivo es la emocin, lo dems es memoria. Afectaciones Introduccin Los sentimientos se perciben difusos, por eso se "sienten" y no se entienden claramente. La "nitidez" con que se "recortan" los conceptos que responden a la lgica razonante, al intelecto, esa completud en el percibir, no se presenta en lo "afectivo", sino que nos "afectan" de tal manera, en forma tan individual, que la traduccin de nuestra propiocepcin al lenguaje o al cdigo lgico, nunca es adecuada. Nos aproximamos al "como si" de la poesa o la metfora, la analoga o la comparacin. Pero en esencia el sentimiento permanece tan inexpresable como desde siempre. Wittgenstein deca que lo metafsico era inexplicable, "se muestra a s mismo, es lo mstico. El amor, la libertad, Dios, pertenecen a esta parte alejada de lo verbal, al dominio de lo inefable". Trataremos aqu algunas de las maneras de ser conmocionados y reaccionar. Y el aprendizaje de ese par de estados que determinan formas de conductas persistentes. Caractersticas de lo afectivo Cabello(11) da seis caractersticas de lo afectivo: 1) Son procesos vividos subjetivamente, fundidos al estado de nimo y con nuestro propio estado de conciencia; 2) Poseen una referencia intencional en relacin con las mltiples situaciones estimables de nuestra vida y de los objetos que nos rodean, asignndoles un valor; 3) Impregna toda la actividad psquica, concedindole una tonalidad particular acorde con los sentimientos; 4) Es dinamgeno por excelencia; 5) Tiene intensidad variable: gradundose como sentimientos, emociones y pasiones; 6) Los afectos oscilan bipolarmente: alegra-tristeza, placidez-angustia. Reacciones emocionales Para Delay-Pichot,(2) el comportamiento emocional evoluciona segn tres fases sucesivas: 1) Respuesta inmediata: De breve duracin, corresponde a la emocin propiamente dicha. Ejemplo: comportamiento de sorpresa, de miedo-clera, el sncope. 2) El comportamiento de sorpresa es un tipo de comportamiento idntico de un sujeto a otro (de observacin en todas las personas, excepto los epilpticos) y de una duracin muy breve: el conjunto de la reaccin dura de un cuarto a medio segundo; a veces es difcil reconocerlo sin medios adecuados de observacin. Es desencadenado por un estmulo inesperado. Consiste en una modificacin rpida de la posicin del cuerpo: los msculos del cuello se contraen, los hombros se levantan, los brazos se llevan ligeramente hacia delante, aparece parpadeo y la boca se contrae en un rictus. El comportamiento miedo-clera tiende a preparar al sujeto para una actividad violenta, necesaria para su conservacin (fuga o ataque), cuando percibe la situacin como amenazadora. Puede producir un efecto paralizante (pnico). Un estmulo emocional intenso puede producir un sncope en algunos casos. ste va precedido de una sensacin de debilidad muscular, de transpiracin, de nuseas, de bostezos y de oscurecimiento de la vista. Entonces sobreviene la prdida de conocimiento (colapso), que en algunas ocasiones puede acompaarse de prdida de control de los esfnteres. El conjunto de este comportamiento va ligado a un descenso de la presin venosa, que lleva consigo una acumulacin de sangre en las partes inferiores del cuerpo, y por lo tanto una anoxia cerebral. Cabello,(1) al tratar el tema de la emocin violenta, menciona que son tres los entes psicolgicos fundamentales: a) Representacin mental sbita, sorpresiva, de una situacin disvaliosa o valiosa; b) Conmocin afectiva intensa; c) Respuesta psicomotora. Estos tres entes psicolgicos traducen una marcada exaltacin de los afectos, una inhibicin de las funciones intelectuales superiores y un predominio de la actividad automtica y neurovegetativa. En consecuencia el individuo tiene un recuerdo parcial y fragmentario de las acciones realizadas en este estado emocional. 2) Respuesta secundaria: De duracin variable, pero relativamente corta, salvo si es patolgica, expresa el perodo de recuperacin a la respuesta emocional inmediata y generalmente se caracteriza por sensaciones de fatiga, apata y depresin. 3) Los efectos persistentes de las emociones: Consecuencias de la respuesta secundaria, son hbitos emocionales persistentes que corresponden a los sentimientos. El individuo tiende a desarrollar hbitos dirigidos a prolongar o producir los efectos secundarios agradables y a eliminar los efectos desagradables. Estos hbitos emocionales tienen valor adaptativo.

En esta perspectiva la pasin no es considerada sino como un efecto duradero de las emociones, cuya particular intensidad y consecuencias sobre el comportamiento determinan una direccin particular en la orientacin de vida de la persona. Ejemplo de ello son la pasin por las artes, el conocimiento, etctera. Reacciones inmediatas patolgicas Se producen cuando los recursos del organismo son insuficientes para integrar de manera adecuada la experiencia emocional. Es un desequilibrio entre la intensidad del estmulo y la capacidad adaptativa del sujeto. La circunstancia estimulante debe tener un valor afectivo particular para la persona. 1) Reaccin explosiva de clera: Puede deberse a predisposicin individual, a alteraciones psicopatolgicas o neurolgicas. Un estmulo mnimo puede provocar una clera incontenible con agresiones violentas sin consideracin de las consecuencias. Este efecto se puede producir por acumulacin de situaciones estresantes y el estmulo desencadenante "es la chispa que enciende la plvora" (Kretschmer), como es el caso en los presos y algunos crmenes pasionales. Es clsico el ejemplo de la ebriedad patolgica, donde pequeas dosis de alcohol pueden provocar este tipo de reaccin. Tambin la epilepsia en el perodo intercrtico y la epilepsia temporal son ejemplos donde podemos observar estos comportamientos. 2) Reaccin de miedo y la angustia: La reaccin de miedo patolgico se encuentra en la ansiedad intensa. Se produce una anticipacin aprensiva de un dao o desgracia futuros, acompaada de un sentimiento de disforia o de sntomas somticos de tensin. El objetivo del dao anticipado puede ser interno o externo.(4) En el pnico (crisis de angustia), que el DSM-IV describe como "aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intenso, de inicio brusco que incluye algunos de los siguientes sntomas: Palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardaca; sudoracin; temblores o sacudidas; sensacin de ahogo o falta de aliento; sensacin de atragantarse; opresin o malestar torcico; nuseas o molestias abdominales; inestabilidad, mareo o desmayo; desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar separado de uno mismo); miedo a perder el control o volverse loco; miedo a morir; parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo); escalofros y sofocaciones." Se llama angustia a un miedo sin objeto aparente (angustia flotante). Cuando la angustia es, en apariencia, consecuencia de un estmulo que normalmente no producira este tipo de reaccin, se habla de "angustia fijada". No se emplea en este caso el trmino "miedo" (que siempre es hacia algo concreto), porque el papel del estmulo no es ms que simblico, como en el caso de la angustia fbica. Desarrollos afectivos patolgicos y procesos Cuando aparecen reacciones afectivas patolgicas que son consecuencia de una exageracin de hbitos reaccionales preexistentes hablamos de "desarrollo". Jaspers(9) dice que "se habla de desarrollo de una personalidad cuando en ella se encuentran fenmenos patolgicos pero que se pueden comprender y explicar a partir del juego mutuo de las relaciones psicolgicas y racionales que se encuentran incrustadas dentro de una conexin psicolgica objetivada de predisposicin originaria, y unitaria a pesar de toda la desarmona y falta de consistencia". Por ejemplo, una personalidad paranoide (desconfiada, suspicaz, susceptible, sobrevalorada, orgullosa, etctera), puede desarrollar una paranoia que es la exageracin de estas caractersticas previas, con alteracin del juicio de realidad. En cambio se habla de proceso cuando los sntomas morbosos irrumpen sin que existan sntomas semejantes previos, dando la vivencia de incomprensibilidad en el observador, a diferencia de lo que ocurre en el desarrollo. Jaspers(9) define como procesos a lo que conduce a una transformacin incurable, es decir, a un cambio permanente; "Los procesos son cambios en la vida psquica incurables, heterogneos a la personalidad anterior, que irrumpen en sta, ya sea una vez y aisladamente o en forma repetida y en general, y dentro de estas posibilidades, en todas sus transiciones invaden la personalidad". Este tema ser ampliado cuando tratemos delirios crnicos y esquizofrenia. Estrs-Distrs Se llama estrs a la reaccin general de adaptacin del organismo frente a circunstancias obstaculizantes o adversas. Para la OMS(10) el estrs es "el conjunto de reacciones fisiolgicas que prepara el organismo para la accin". El organismo cuenta con "amortiguaciones" fisiolgicas para soportar un quantum de estrs, y cuando ste es sobrepasado, se presenta una serie de repercusiones somticas (lcera, hipertensin, asma, etctera) representadas por signos y sntomas morbosos que denominamos distrs. O. Slipak(10) dice que "si las demandas del medio son excesivas y/o prolongadas, aun siendo agradables, y superan la capacidad de resistencia y de adaptacin del organismo, llegamos al distrs o mal estrs". La muerte de un familiar, casamiento, mudanza, jubilacin, prdida de empleo, divorcio, etctera, son situaciones que pueden provocar distrs. Los factores causantes de estrs seran iguales para todos los individuos, pero la va elegida (autonmica o neuroendcrina) estara ligada al grado de vulnerabilidad del sujeto y a su perfil psicolgico. As tendramos distintos patrones de conducta. Los de tipo A,(10) donde predominan las respuestas excesivas, son individuos agresivos, hiperactivos, ambiciosos, irritables, impulsivos, impacientes, dominantes, tensos y competitivos. Tienen mayor predisposicin a padecer patologas cardiovasculares por activacin de las catecolaminas, nicotismo y obesidad.

El patrn de conducta tipo C, est representado por individuos introvertidos, obsesivos, pasivos, resignados y apacibles, extremadamente cooperadores, sumisos y conformistas, siempre controlan las expresiones de hostilidad y son deseosos de aprobacin social. Estn ms predispuestos a reumas, infecciones, alergias, dermatopatas, cncer e inhibicin inmunitaria. El patrn de conducta tipo B se observa en personas tranquilas, confiadas, relajadas, abiertas a las emociones, incluidas las hostiles. Variaciones del humor Corresponde a Kretschmer(2) una forma de clasificar a los individuos en funcin de la cualidad de su humor. Es as que describi la ciclotimia y la esquizotimia como variaciones normales, y el humor melanclico, manaco y esquizofrnico como variaciones patolgicas: 1) En la ciclotimia se pasa fcilmente de la alegra a la tristeza, del jbilo al dolor. El elemento fundamental es la capacidad de vibrar con el ambiente (sintona de Bleuler). Estas variaciones pueden manifestarse varias veces a lo largo del da o transcurrir como fases prolongadas de semanas o meses. Los ciclotmicos son socialmente extravertidos. 2) La esquizotimia es un humor ms fro, asintnico con el medio, de una aparente insensibilidad. La oscilacin es entre sensibilidad y frialdad. Los esquizotmicos son socialmente introvertidos. 3) El humor melanclico se manifiesta por la intensa angustia que puede inhibir (hasta llegar al estupor) o desorganizar al individuo, como la agitacin producida en la melancola ansiosa. 4) El humor manaco es un jbilo morboso que aparece en los cuadros de excitacin psicomotriz y especficamente en la mana. 5) El humor esquizofrnico se manifiesta con frialdad, distanciamiento afectivo, prdida del estusiamo, afecto incongruente y afecto aplanado. El afecto incongruente es la expresin inadecuada del afecto con relacin al discurso del paciente. Por ejemplo: rerse mientras describe la muerte de un pariente querido. El afecto aplanado indica un embotamiento afectivo o carencia en la demostracin de afecto. El miedo El miedo es un estado de tensin generado por la espectacin real o imaginaria de peligro, dolor o displacer. En el miedo existe la posibilidad, aunque sea mnima, de que el hecho temido no ocurra o en el caso de ocurrir no implique el peligro espectado; pero si no existe ese margen, si no hay esperanzas, si el hecho ocurre s o s, caemos en la desesperacin o en la resignacin (entregarse, rendirse a las circunstancias). El miedo integra los valores preventivos, deviene del instinto de conservacin y evita que el individuo se coloque en una situacin de peligro. Marca los lmites de la expansin del accionar, es inhibitorio, y al poner en marcha los sistemas defensivos le quita espontaneidad a los movimientos. Es decir, una persona temerosa es desconfiada, se siente insegura y est tensa. Frente a una posibilidad interpretada como peligrosa, las reacciones primarias son de enfrentamiento para eliminarla (lucha) o de alejamiento (huida). Sin embargo, hay reacciones complejas que enmascaran, en mil formas, estas dos reacciones primarias, lo que da una imagen engaosa a los dems o se engaa a s mismo. Muchas veces el trabajo teraputico consiste en quitar los ropajes y enfrentar a la persona con sus miedos. Rescatamos de Emilio Mira y Lpez(5) sus seis niveles de intensidad del miedo: prudencia, cautela, alarma, angustia, pnico y terror. 1) Prudencia: La persona trata de no entrar en conflicto con el ambiente, renunciando a todo lo que implique riesgo, aun los objetivos placenteros. Se autolimita y adopta un perfil bajo. Se autojustifica racionalizando (negacin del deseo), crendose una autoimagen de generoso o creyndose previsor y reflexivo. 2) Cautela: Hay un estado de preocupacin, desconfianza, expectacin, temor al fracaso, pesimismo, inseguridad. Los movimientos pierden espontaneidad, son cautelosos y concentrados. Mantiene la apariencia de tranquilidad exterior con actos secundarios como cantar, silbar, fumar, mover las manos o los pies, hacer un chiste, etctera. 3) Alarma: Ya tiene plena conciencia del miedo, siente que no puede controlar su mente ante la presuncin de un inminente dao; hay vivencia de insuficiencia con prdida de la claridad del pensamiento. Toma una actitud de alarma y desconfianza intensa. Aparecen movimientos superfluos, vacilantes, inseguridad en el control psicomotriz, temblores, movimientos de retroceso y torpeza. 4) Angustia: Vivencia de angustia ansiosa, con una mezcla de temor y furor; la persona se siente "enloquecer". Hay una desorganizacin funcional generalizada que le impide el autocontrol de la motricidad; aparicin de movimientos automticos y trastornos viscerales. 5) Pnico: El sujeto apenas se da cuenta de lo que ocurre, hay liberacin de automatismos y reacciones primitivas. La persona no se controla ni puede ser controlada. Las reacciones, por escapar al control cortical, son imprevisibles y desorganizadas. Pueden ir desde las convulsiones a la inmovilidad o a un despliegue de movimientos y de fuerzas inusitados, con la aparicin de la "fuga hacia adelante", atacando al generador del miedo sin medir consecuencias. No hay recuerdo ntido de esta situacin, a veces se lo evoca como una pesadilla o fragmentariamente. 6) Terror: El sujeto ha perdido no solamente su inteleccin y sensibilidad afectiva, sino toda su potencia reaccional motriz. Yace inmvil, inerte, "muerto de miedo", aterrorizado (confundido con la tierra). Hay una falta de reaccin

local, aun ante estmulos dolorosos. Slo se conservan las actividades neurovegetativas mnimas para asegurar la persistencia del ser. Est ajeno a todo cuanto acontece a su alrededor, con una absoluta apata, indolencia e indiferencia. Queda una amnesia irrecuperable de lo acontecido.

Mira y Lpez distingue como estmulos, objetos o agentes del miedo el dolor, la pena, la muerte, las enfermedades, la soledad, la vida, los instintos, la guerra, las revoluciones y los cataclismos naturales. El anlisis exhaustivo de todos ellos escapa a las posibilidades de este libro, por lo que remitimos al lector a la obra de Mira y Lpez.(5) Afecto y DSM-IV Dado el generalizado uso de los trminos impuestos por el DSM en sus distintas versiones, trascribimos algunos de ellos referidos al tema "afectividad".(4) 1) Afecto: Patrn de comportamientos observables que es la expresin de sentimientos (emocin) experimentados subjetivamente. Tristeza, alegra y clera son ejemplos usuales de afecto. A diferencia del humor, que concierne a un "clima" emocional ms generalizado y persistente, el trmino afecto se refiere a cambios ms fluctuantes en el "tiempo emocional". Lo que se considera gama normal de la expresin de afecto vara notablemente, tanto entre culturas diferentes como en cada una de ellas. Los trastornos del afecto incluyen las siguientes modalidades: a) Aplanado: Ausencia o casi ausencia de cualquier signo de expresin afectiva. b) Embotado: Reduccin significativa de la intensidad de la expresin emocional. c) Inapropiado: Discordancia entre la expresin afectiva y el contenido del habla o ideacin. d) Restringido o constreido: reduccin ligera de la gama y la intensidad de la expresin emocional. 2) Estado de nimo: Emocin generalizada y persistente que colorea (sic) la percepcin del mundo. Son ejemplos frecuentes de estado de nimo la depresin, alegra, clera y ansiedad. Estos son los tipos de estados de nimo: a) Disfrico: Estado de nimo desagradable, tal como la tristeza, ansiedad o irritabilidad. b) Elevado: Sentimiento exagerado de bienestar, euforia y alegra. c) Eutmico: Estado de nimo dentro de la gama "normal", que implica la ausencia de nimo deprimido o elevado. d) Expansivo: Ausencia de control sobre la expresin de los propios sentimientos, a menudo con sobrevaloracin del significado o importancia propios. e) Irritable: Fcilmente enojado y susceptible a la clera. Fracaso El fracaso conlleva la realizacin de la accin, que se ve malograda. Est asociado siempre con la decisin de la persona, que es voluntaria y consciente. La accin es malograda por improvisacin, ineptitud, falta de clculo, sobredimensionamiento de posibilidades externas o propias del ejecutor, confianza en el azar, etctera. Es decir, en el fracaso la persona interviene activamente, es responsable. En el fracaso la accin es llevada a cabo, pero con un resultado adverso al esperado, que pudo evitarse. Por eso el resultado psicolgico es la culpa y consecuentemente la pena y el autorreproche. Como consuelo queda algunas veces el hecho de haberlo intentado. Deja siempre la enseanza sobre el error cometido; que ste pueda ser ignorado, asumido, negado o proyectado corre por cuenta de la capacidad de la persona. Ante el fracaso la persona puede desalentarse hasta abandonar el objetivo o hacer un nuevo intento compensando el error hallado. Tomado positivamente, el fracaso templa el espritu, hace que el individuo se cargue de bros y comience la lucha otra vez; es el caso del cientfico que falla en sus experimentos, del artista que no consigue plasmar su obra, del estudiante que da mal un examen, pero que persisten hasta el logro de sus objetivos. Tomado negativamente es un veneno mental que puede llevar al abandono de otros proyectos posibles, a la justificacin de un desempeo mediocre, al pesimismo y a la depresin. Frustracin Frustrar es dejar sin efecto un propsito contra la intencin del que procura realizarlo. Privar a uno de lo que esperaba. En la frustracin la accin no se lleva a cabo o ni siquiera empieza a ejecutarse por influencia externa. Existe un obstculo insalvable ante el propsito. Genera en la persona la vivencia de "no poder", de impotencia y consecuentemente de rabia. Conflicto y frustracin Para algunos autores el conflicto es un tipo particular de frustracin, dependiendo de la naturaleza del obstculo. Cuando el conflicto pone en juego intereses vitales para el individuo, y ste no encuentra la respuesta adecuada para resolverlo, se produce la frustracin. Colacilli de Muro,(6) partiendo de la base de que todo conflicto implica un enfrentamiento (de causas, motivos, razones, fuerzas, intereses, valores, etctera), los clasifica de la siguiente manera: 1) Conflicto de negacin o prohibicin: A este grupo pertenecen todos los conflictos suscitados por una prohibicin. 2) Conflicto de incompatibilidad o contrariedad: No es posible aceptar dos situaciones simultneamente, pero es posible rechazar las dos al mismo tiempo. Ejemplo: una mujer es invitada a la vez por dos amigos a lugares distintos. 3) Conflicto de inclusin o subcontrariedad: Pueden ser aceptadas las dos situaciones simultneamente, pero no es posible rechazar las dos simultneamente (si se rechaza una, debe aceptarse la otra). Ejemplo: un padre le propone a su hijo: "Si quieres seguir viviendo en casa tendrs que trabajar o estudiar". El hijo puede decidir trabajar y estudiar, pero no puede rechazar las dos propuestas simultneamente.

4) Conflicto de implicacin directa o subalternacin: Ambas situaciones pueden ser simultneamente rechazadas, pero la aceptacin de la primera obliga a la aceptacin de la segunda. Ejemplo: un estudiante no quiere estudiar para un examen y tampoco desea reprobar. Si elige presentarse sin estudiar, tambin debe aceptar la consecuencia de desaprobar. 5) Conflicto de transposicin o subordinacin: Ambas situaciones pueden ser simultneamente aceptadas, pero si se rechaza la primera, debe rechazarse la segunda. Es lo inverso al caso anterior. Ejemplo: un empleado debe realizar un curso de perfeccionamiento para obtener un ascenso jerrquico. Si resuelve no hacer el curso no puede pretender el ascenso. 6) Conflicto de conjuncin o iteracin: dos o ms situaciones deben ser aceptadas o rechazadas simultneamente; si una de ellas es aceptada (o rechazada) anula el efecto de todas las dems. Ejemplo: en las clusulas de una capitulacin, el vencedor impone al vencido (so pena de destruccin total) lo que debe hacer o lo que le est prohibido realizar. 7) Conflicto de equivalencia o del todo o nada: Pueden aceptarse simultneamente ambas situaciones o rechazarse ambas, pero no pueden aceptarse o rechazarse por separado. Ejemplo: si una mujer se enamora de un hombre divorciado y con hijos, debe aceptar estas dos condiciones o rechazarlas. No puede aceptar slo una. 8) Conflicto de exclusin o superconflicto: es imposible aceptar o rechazar las dos situaciones simultneamente. Si se acepta una debe rechazarse la otra y viceversa. Ejemplo: el obstetra le dice al esposo de la parturienta: "Si hago nacer al nio, morir tu mujer. Si salvo la vida de tu mujer, morir tu hijo, puedo salvar a tu mujer o a tu hijo, pero no a ambos. Qu hago?" ste es el conflicto aceptacin-evitacin de Lewin y el que mayores consecuencias acarrea para la personalidad. Reacciones a la frustracin Los conflictos pueden resolverse o no. En este ltimo caso se produce la frustracin, cuya gravedad estar en relacin con la naturaleza del obstculo y el modo de reaccionar del sujeto. El individuo tiene una reaccin adaptativa a la frustracin cuando intenta eliminar o modificar sus causas; si en cambio slo intenta reducir o eliminar la ansiedad sin obrar sobre la causa tiene una reaccin no adaptativa. J. Coleman(6) determin en 1956 tres tipos de reacciones adaptativas: la agresin (auto y heteroagresin), la huida y la sustitucin. Las reacciones no adaptativas son las que conocemos con el nombre de mecanismos de defensa: represin, desplazamiento, sublimacin, proyeccin, identificacin, racionalizacin, compensacin, regresin, conversin, negacin, aislamiento, etctera. J.M. Brown(12) considera los mecanismos de defensa como reacciones comunes de adaptacin. Reacciones comunes de adaptacin 1) Reacciones orientadas hacia la tarea: a) Resolucin de problemas: conducta dirigida hacia una meta, que implica aumento de esfuerzo, respuestas de ensayo y error y metas sustitutivas. b) Persistencia: conducta dirigida hacia una meta mediante respuestas repetitivas. 2) Reacciones orientadas hacia la defensa: a) Agresin: ataque a personas, objetos o situaciones con el propsito de perjudicar o destruir. b) Desplazamiento: direccin de la hostilidad u otros sentimientos hacia objetos o personas sustitutivas. c) Represin: exclusin de la conciencia de pensamientos, recuerdos, impulsos, acciones y sentimientos especficos. d) Negacin: reaccin que implica represin; negativa a aceptar o reconocer situaciones. e) Fantasa: creacin imaginaria de objetos, personas, acontecimientos o condiciones que satisfagan los motivos. f) Regresin: retorno a una conducta tpica de un perodo anterior de aprendizaje o desarrollo. g) Racionalizacin: dar razones o justificaciones aceptables respecto de creencias, conductas o motivos que podran reflejarse en forma desfavorable sobre el self o recibir la desaprobacin social. h) Proyeccin: - Desconocimiento: imputacin a otros de las faltas no reconocidas como propias o de los motivos inaceptables. - Asimilativa: suposicin de que los otros poseen los mismos caracteres y motivos que uno. i) Identificacin: asuncin de las conductas de rol, rasgos, caractersticas, condicin, valores y logros de otra persona, grupo o institucin. Puede involucrar imitacin e introyeccin. j) Introyeccin: proceso de aceptacin e incorporacin de los valores y normas de otra persona como propios; precede al desarrollo de la identificacin. Denominada "identificacin defensiva" cuando es impulsada por motivos adversivos tales como el temor al castigo o la prdida de amor. k) Sublimacin: satisfaccin de motivos socialmente inaceptables mediante una conducta socialmente aceptable. l) Formacin reactiva: expresin de conducta opuesta a motivos socialmente inaceptables. m) Compensacin: desarrollo de caractersticas y habilidades que sustituyen o compensan deficiencias de caractersticas o conductas que satisfacen ciertos motivos. n) Aislacin emocional: retiro hacia la pasividad para proteger al self de un dao. ) Aislamiento: interrupcin de la carga afectiva de situaciones perjudiciales o separacin de actitudes incompatibles mediante procesos impenetrables a la lgica.

o) Anulacin: expiacin y por lo tanto neutralizacin de deseos o actos inmorales. p) Simpatismo: esfuerzo por ganar la simpata de otros, reforzando as sentimientos de autoestima a pesar de los fracasos. q) Actuacin: reduccin de la ansiedad despertada por deseos prohibidos permitindoles expresarse en la accin. 3) Reacciones de tensin (estrs): a) Reaccin de alarma: reacciones fisiolgicas acompaadas de cambios en la respiracin, pulso, presin sangunea, secrecin de adrenalina, tensin muscular, etctera, que se experimentan como emocin. b) Ansiedad: conducta oscilante; aprensin, intranquilidad, miedo, inquietud, sentimientos difusos no especficos de tensin y pnico. Ambicin inadecuada La ambicin inadecuada no debe confundirse con el fracaso (intento malogrado) ni con la frustracin (obstculo que impide la realizacin de la accin). Es una inadecuacin entre la ambicin y las posibilidades reales del individuo para alcanzar las metas que fantasea. La persona no tiene nocin de sus limitaciones. Ejemplo: alguien con Cociente Intelectual descendido desea ser ingeniero nuclear. Generalmente en estos casos se hace una defensa aloplstica, es decir, se coloca la responsabilidad en lo externo y la persona interpreta que es vctima de circunstancias injustas. Esto es vivenciado con rabia y enojo hacia lo externo, y dado como justificacin de desempeos mediocres. Celo El celo es un sentimiento inadecuado de propiedad. Puede manifestarse en las relaciones laborales cuando la persona extralimita su accin y se "apodera" y considera como "suya" el trabajo o rea laboral donde se desempea, sin que existan indicaciones y presiones en ese sentido por parte de los superiores. La frase comn en estos casos es "Fulano se toma a pecho lo que hace". En consecuencia son hiperresponsables, susceptibles, desconfiados y acaparadores respecto del tema, y sufren sintnicamente cualquier oscilacin o avatar que ocurra en su rea laboral. En las relaciones afectivas se parte de un primer prejuicio: "El querer da derechos sobre la persona amada", y estos derechos que exige luego el celoso se refieren a la exclusividad sexual y afectiva y a la persistencia del amor. Efectivamente, para el celoso, la pareja "le pertenece", la objetiviza y la fagocita. As, la persona que sufre una pareja celosa ve recortada su libertad de accin, padece una constante censura sobre sus actos y es sometida a largos interrogatorios suspicaces sobre las actividades desarrolladas. Pero ninguna respuesta es satisfactoria, sino que es puente para otra pregunta, y as sucesivamente contina la tortura. En este sentido el celoso parte de un segundo prejuicio: "Me fue infiel, es infiel o lo ser", con lo que todo su accionar posterior responde a un razonamiento deductivo tendiente a que los hechos particulares, los actos del amado, slo comprueben la premisa inicial. Por eso, para el celoso patolgico, un detalle nfimo tiene el valor de una "prueba" o puede llevar a ella. Es fcil deducir el clima de tensin y angustia que esta patologa provoca tanto en el celoso como en el celado. Sobre la gnesis de los celos propuesta por distintos autores (inseguridad, neurosis, narcisismo, paranoia, etctera) no hay acuerdo completo. Jaspers(9) hace la gradacin siguiente: - Ideas de celos cambiantes que se incrementan por doquier, se olvidan y vuelven a estructurarse. Es la celotipia psicolgica. - Sistema celotpico, con ideas de desarrollo lento o rpido, pero estable, con demostraciones que se mantienen durante aos, que apenas si suelen olvidarse y que tienden a aumentarse. Es la celotipia morbosa no sistematizada, con conservacin de la autocrtica. - Celotipia delirante o deliroide: existe certeza de la infidelidad, no hay autocrtica. J.C. Romi(16) hace la siguiente anotacin sobre los celos: "El celo es un estado psquico por el cual se teme perder un bien que se tiene o que se considera propio por derecho. "Se diferencia de la envidia, que es el deseo de aquello que es de otro. Por consiguiente, se cela lo que se teme perder y se envidia lo que se desea del otro, con la depresin que causa el hecho de la posesin ajena. "Los celosos, segn Freud, son masoquistas (que se nutren de sospechas, dudas, etctera, buscando tormentos y nuevas inquietudes), inseguros y culposos, con sentimientos de inferioridad y tendencia al homosexualismo. "Los celos pueden ser: 1) No sexuales: son dirigidos hacia personas fsicas, bienes o cosas. 2) Criptosexuales: tienen base sexual, aunque no se expresan conductualmente como tal. Por ejemplo el Complejo de Edipo. 3) Sexuales: consiste en retener exclusivamente para s las prestaciones sexuales afectivo-genitales de una determinada persona. Pueden ser: a) Falsos: reaccin de finalidad con la que enmascaran lo que realmente sienten: odio, inters, etctera; b) Verdaderos: stos a su vez pueden presentarse de la siguiente manera: - Actuales: (sucesos presentes) se expresan por limitaciones constantes;

- Evocativos (recuerdos): se expresan por reproches eternos por hechos pasados; - Preventivos: posibles sucesos futuros; - Disimulados: por orgullo o temor al ridculo." Ejemplo de discurso celotpico: "...cuando viva con la otra, de noche me senta morir. No poda dejar de pensar. Me desesperaba tanto que no poda ni llorar, senta un dolor como si todo se me retorciera por dentro... Aunque ahora viva conmigo, no le creo cuando me dice que me es fiel. Cuando lo escuch por detrs de la puerta hablar por telfono con ese tono, sent que todo me daba vueltas alrededor, vea todo nublado, se estaba burlando de m, me estaba tomando por tonta. Cuando sali slo quera golpearlo. Encuentro montones de indicios y de evidencias, pero siempre me falta algo para desenmascararlo totalmente... pero ya llegar el momento..." El enamoramiento El amor no se verbaliza, sino que se manifiesta en actos. Es un tipo especial de comunicacin que supera la codificacin verbal. La persona entra en un estado tal de resonancia con el otro, que no encuentra la forma de hacrselo saber con palabras, slo puede iterar frases conocidas como "Te quiero", "Te amo", etctera. En el estado de enamoramiento lo que ms se deteriora es la lgica, a tal punto que es una de las herramientas ms intiles para comprender este fenmeno: transcurre en un plano distinto. El amor est o no. No necesita de explicaciones. Cuando una pareja comienza a analizar sus sentimientos para tratar de comprenderse, el amor ya est caminando por la vereda de enfrente. Los dilogos de pareja son parches de la lgica, a los que se recurre para autoconvencerse de continuar con la relacin afectiva deteriorada. La persona enamorada siente que tiene que entregarse total e incondicionalmente, entrega todas sus "llaves" y no lo hace por el otro, sino por ella misma. No tiene opciones, no puede elegir. Es una necesidad imperiosa de estar con el otro. La elacin de la afectividad es tan abarcadora que significa lo percibido de una manera inhabitual, en sentido autorreferencial y con una gran amplitud de sensibilidad. De modo que las experiencias negativas con la pareja producen un gran sufrimiento y las positivas un enorme placer. Desaparece, hasta en las cosas mnimas, la indiferencia. Nos sentimos integrados al otro. Y hacia l no hay servidumbre, asco o fealdad. Todo se realiza de manera espontnea, natural y gratamente. Narraba una mujer, madura y con hijos, que una de las cosas que le produca enorme placer era secar a su marido despus de la ducha. Tenda un gran toalln sobre la cama y le secaba parsimoniosamente cada parte del cuerpo: "Me encanta secarle cada uno de los dedos de los pies y besrselos, luego colocarle talco y las medias". Contaba un hombre de 47 aos, que tena una amante de su misma edad, y que su jefe, un cirujano, le reprochaba: "Pero, cmo pods estar enredado con esa vieja, negra y llena de vrices, teniendo una mujer joven y linda?" A lo que contestaba: "Lo de vieja y negra no me importa porque paso los mejores momentos de mi vida con ella, y en cuanto a lo que vos llams vrices, son para m algo hermoso en ella y se las beso una por una con un placer que jams vas a entender". No se trata en ninguno de estos casos, de la mera excitacin sexual, el deseo de penetrar o ser penetrado por el otro, aunque este componente siempre est presente, sino de una expansin del placer que incluye a toda la persona, sin limitarse a alguna de sus partes. Por eso no est el asco ni la fealdad. Tampoco se trata del cario, ese estado de agradabilidad que se establece entre personas y que permite una amable convivencia. El enamoramiento, tal como se conceptualiza aqu, es un episodio nico en la vida de una persona; puede volver a sentirse en ocasiones excepcionales, y existen individuos que no han pasado jams por esta experiencia. Los que se preguntan si alguna vez estuvieron enamorados, nunca lo estuvieron. Cuando se experimenta el amor no se tienen dudas. Muchos, a falta de esta vivencia confunden el entusiasmo, el cario o la atraccin sexual con el enamoramiento. El enamoramiento es una etapa en la relacin de una pareja, es como una simbiosis, una indiferenciacin entre las dos personas: no se sabe dnde termina uno y comienza el otro. Al pasar esta etapa se recupera la individualidad y se lucha por recuperar el propio espacio, es decir tiempo para hacer sus cosas, no sentirse invadidos, etctera. Aqu es donde se produce la primera crisis importante en la pareja, que en muchos casos termina separndola. Se recupera el deseo de realizacin personal, por lo general en la mujer. Si se supera esta etapa de crisis, la pareja se consolida ms a un nivel afectivo ms sereno pero persistente. Deca una mujer de 50 aos: "Lo conoc cuando yo tena 20 aos y l me llevaba otros 20 de diferencia. Cuando lo vea senta palpitaciones, inquietud y una gran emocin. Fui su amante hasta que unos aos despus l se fue a Europa por cuestiones de trabajo. No supe esperar y me cas, ahora lo reconozco, por conveniencia, por seguridad, con una persona que me quiso mucho. Pero cuando hacamos el amor, slo poda sentir algo de placer si lo recordaba a l. Le tengo cario a mi marido, es una buena persona. Pero cuando l volvi de Europa, continuamos siendo amantes estos ltimos 20 aos. A veces me reprocho esta vida paralela, pero cuando nos encontramos en un caf y l me toma la mano, siento esa emocin tan intensa como la primera vez y no me importa el riesgo ni nada, slo quiero estar a su lado, acaricindolo y besndole sus amadas arrugas". Si el amor se "apaga", la persona recupera la lgica, el sentido de justicia, la objetividad, la crtica, "como si una venda se le cayera de los ojos". En un reportaje una conocida cantante daba la siguiente justificacin del divorcio despus de estar casada diez aos con un no menos famoso compositor: "Lo que pasa es que l se duchaba, no

corra la cortina y enchastraba todo el bao, y yo tena que limpiarlo como una esclava". Y el periodista le pregunta: "Y desde cundo haca esto?"; "Ah, siempre lo hizo!" Recuerdo a otro paciente, un italiano, fogoso el hombre, y casado con una mujer frgida: "A mi marido lo nico que le interesa es eso, yo trato de decirle que hay otras cosas que son ms importantes, pero l insiste; as que, a pesar de que no siento nada, dejo que l se descargue; despus me voy a lavar rpido para sacarme esa cosa pegajosa y con ese olor". l deca: "S que ella es fra, quiero que sienta tanto placer como yo, pero no hay caso. Pero los das que quiere, despus del acto, viene la parte ms linda aun: fumo un cigarrillo, charlamos, yo la acaricio, le hago cosquillas... el amor, vio, doctor?" Sobre el enceguecimiento que produce este afecto deca un hombre de 30 aos: "Me convert lisa y llanamente en un tarado. Por estar con ella arruin mi trabajo, me alej de mis amigos y mis familiares. Nada ni nadie me importaba. Ahora, en fro me doy cuenta de las metidas de pata que me mand. Hizo conmigo lo que quiso. Pero en esos tiempos lo nico que deseaba y me haca bien, era estar con ella". ("Es zonzo el cristiano macho cuando el amor lo domina", dice el Martn Fierro). Erotomana Existe una patologa de este sentimiento que es la erotomana, donde la persona tiene la certeza de ser amada. Clrambault(13) presenta este cuadro en 1920, y dice que son tres los sentimientos incrementados en la erotomana: el orgullo, el deseo y la esperanza; y tres son los postulados bsicos: "Me ama", "No puede ser feliz sin m", "Es libre" (es decir su matrimonio o compromiso no son vlidos, slo meras fachadas). El erotomanaco somete a una intensa observacin y vigilancia a la persona amada, y las palabras y acciones de sta slo sirven para confirmar su idea delirante de ser amado, no importa si es rechazado mil veces: es slo apariencia, pues en el fondo la ama. Generalmente termina en la fase del rencor, con reacciones agresivas, venganzas y hasta puede llegar al "drama pasional". Perturbaciones de la reaccin afectiva Para tipificar las perturbaciones de las reacciones afectivas, ya en el terreno de la descripcin de la Psiquiatra clsica, seguimos bsicamente a Vallejo Ngera,(1) quien distingue las perturbaciones relacionadas de la manera que describimos a continuacin. Irritabilidad Es la desproporcin entre el estmulo y la reaccin; es una explosin brusca de los afectos. Se caracteriza por la propensin a los accesos de clera originados por la ocasin ms insignificante, alcanzando grados peligrosos en los epilpticos. Se observa en histricos, depresivos, psicpatas, etctera. "No tolero los ruidos, la presencia de mucha gente. El jugar de mis nietos, que los adoro, me crispa. Reacciono mal y los echo; despus me da mucha culpa, pero no los puedo aguantar". Cuadro: depresin bipolar. Disminucin de la expresin afectiva Una emocin intensa, una desgracia sbita e inesperada, sumen a muchas personas en un estado de shock o estupor afectivo, dando, en ocasiones, la apariencia de tranquilidad. Los grandes cataclismos, terremotos, bombardeos, producen en ciertas personas indiferencia afectiva, apata y estupor. "Cuando me dijeron que muri mam, no llor. Tampoco sent pena. Me hice cargo de los trmites del funeral y el entierro. No senta nada. Un mes despus, cuando casualmente escuch por la radio una cancin que ltimamente ella tarareaba, comenc a llorar". Indiferencia afectiva Es una falta de reaccin afectiva a las percepciones y vivencias. La inhibicin afectiva subjetiva es un estado patolgico donde el enfermo se siente imposibilitado de experimentar alegra o dolor, de sentir cario hacia sus familiares: le parece sentirse vaco, como si estuviese muerto. En el estupor afectivo el trastorno es mucho ms profundo: no se reacciona a ningn estmulo afectivo. Para Battegay y otros,(3) "un aspecto diferente ofrecen los trastornos afectivos en las psicosis esquizofrnicas; en efecto, siendo en ellas ms fuertes las alteraciones del pensamiento y las formaciones delirantes, los trastornos afectivos son ms duraderos y, en consecuencia, suponen ms bien un vaco, una prdida de dinamismo y una nivelacin del rea emocional. La disonancia que con frecuencia se advierte entre los contenidos del pensamiento y los afectos concomitantes se designa como paratimia. Tambin los estados de agitacin extrema (explosin afectiva) son ms propios del campo de estas psicosis, as como los estados de estupor, catatnicos o autistas, frecuentes en ellas, reflejan siempre tambin alteraciones de la afectividad". "Doctor le vengo a.. a avisar que el en bao (se re), que en el bao (se re) hay una chica... una chica...con la cabeza partida (se re), est toda rota". Alucinacin y paratimia. (Hebefrenia.) "Me parece que soy un monstruo, pero no siento nada de cario hacia mis hijas, las miro y nada, como si fueran extraas. Yo siempre fui muy cariosa con ellas, pero ahora no puedo, no me nace nada". Inhibicin afectiva. (Depresin mayor.) Con tono monocorde y sin afectacin: "Estbamos en el campo limpiando de yuyos el sembrado con mi primo, en eso vino mi padre y dijo no s qu cosa. Yo agarr la pala y le cort el cuello. Sangraba mucho. Mi primo gritaba, pero igual mi padre muri". Indiferencia afectiva. (Esquizofrenia). Apata

Consiste en la falta de inters generalizada, caracterizada por una deficiencia tmico-dinmica. Por ejemplo personas insensibles, apticas, flemticas, esquizofrnicos, etctera. Tenacidad afectiva Es una persistencia anormal de los afectos. Odios y rencores convierten a las personas en perpetuos malhumorados, pesimistas incorregibles. Tal tenacidad o adherencia afectiva es muy propia de los epilpticos, cuyo estado distmico habitual apenas se modifica con los acontecimientos exteriores que puedan originar reacciones afectivas. "Hace 20 aos que no le hablo a mi hermano, ni me interesa hacerlo. Esto empez por el tema de la sucesin de la casa de mi padre, pero qu fue lo que pas, bien no me acuerdo. Dos o tres veces me cruc con l, pero hice como que no lo vi". Labilidad afectiva Consiste en bruscos e inmotivados cambios del humor unidos a una inusitada intensidad de la reaccin afectiva y escasa persistencia. La observamos en los nios y los muy ancianos, en las psicosis orgnicas, en los oligofrnicos, epilpticos, psicpatas, etctera. "Mi padre se re a carcajadas y al rato llora. Cualquier pavada que ve ya lo hace lagrimear. A veces arma unos escndalos brbaros si no hay medialunas con el desayuno, otros das no dice nada". (Demencia Senil). Incontinencia emotiva Es la fcil productividad de reacciones afectivas asociada con la incapacidad para inhibirlas. La encontramos en oligofrenias y demencias. El "sndrome hiperestsico-emotivo", propio de todas las psicosis orgnicas (psicosis emocional), presenta una intensa reactividad afectiva (facilidad de estmulo, bajo umbral de estmulo por parte de los estratos afectivos, pero tambin por parte de campos sensoriales).(3) Ambivalencia afectiva Es la coexistencia de afectos de signo opuesto que producen una oscilacin que no permite la determinacin afectiva. La persona simultneamente teme y desea, ama y odia. Patolgicamente la observamos frecuentemente en neurosis y esquizofrenias. Inadecuacin afectiva Se produce cuando la expresin afectiva no es concordante con la situacin que la provoca o el discurso del paciente. Se observa en esquizofrenia. Euforia simple Es un estado de alegra armnico con la circunstancia. Hipomana Es una alegra inmoderada, generalmente inmotivada, con acompaamiento de vigor fsico, potencia y gran nimo de enfrentar los obstculos.(1) Las personas hipertmicas, constitucionalmente impulsivas, con intensas oscilaciones afectivas y en relacin con la capacidad de sintonizacin de su estado de nimo, muestran una tendencia a la formacin de hbitos, ideas y contenidos "sobrevalorados", anormales, y de gran carga afectiva (por ejemplo, cuadros hipocondracos, quejumbrosos, determinados desarrollos delirantes), que no se explican sin una permanente y excesiva carga impulsiva y afectiva. Suele darse en ellas la "hipermnesia" para determinadas situaciones, generalmente de tonalidad afectiva.(3) Mana (estado anmico en la mana) Strring(14) describe al estado de nimo manaco como una euforia o exaltacin psicolgicamente inexplicables y debe considerarse de origen psictico, siempre que no se demuestre la existencia de motivos provocadores. Los pacientes slo tienen ideas de tonalidad placentera, nada puede entristercerlos. Todo es visto a la luz ms favorable: lo que le ocurre al paciente y lo que hace es siempre satisfactorio y va acompaado de un sentimiento de ligereza y bienestar. Muestran una especial lozana corporal (buen color de cara, mejor turgencia de la piel). Resulta decisivo para el diagnstico que el paciente conserve su euforia a travs de cualquier circunstancia y presente adems falseamientos del juicio de gnesis morbosa. No existe un plan en la conducta. Hay impulsos exagerados a la actividad; los sentimientos de salud, felicidad e hipervaloracin propia son tambin exagerados y hay una acentuada irritabilidad. Beatitud y xtasis Se caracterizan por: 1) Supresin completa de toda actividad motriz; 2) Vivencia de conmocin interna; 3) Gran sensacin de gozo inefable. Se observa principalmente en esquizofrnicos y en los paroxismos epilpticos. A veces tambin en histerias y en delirantes msticos. Moria Es una jovialidad expansiva caracterizada por jocosidad, juegos de palabras, sin contenido que lo justifique. Tambin llamada alegra insulsa; fue descripta originariamente en lesiones del lbulo frontal. Neotimia

Consiste en una vivencia de sentimientos nuevos no experimentados por la persona normal. Se observa principalmente en esquizofrenias y adictos a las drogas. Humor esquizofrnico Carlos Pereyra(15) retoma el concepto kraepeliniano de que la demencia precoz o esquizofrenia es esencialmente juvenil y que una "psicologa propia de la adolescencia y la pubertad se perpetan morbosamente en la psicosis; de tal modo, los sntomas dichos secundarios: suficiencia, patetismo, pedantera, trascendencia, burla, huraera, manierismo, etctera, forman un conjunto de irremplazable valor diagnstico". Anota Pereyra que dentro de lo proteiforme del comienzo esquizofrnico es tal vez el cambio de carcter el elemento ms constante y pertinaz. El nuevo carcter no tiene un matiz definido: es ms bien la prdida de lo que antes se tena; todo es contradictorio, inasible, inestable, y hay una total desorientacin de la personalidad, que es fluctuante, ambigua y caprichosa. Es una imperfeccin del mecanismo volitivo el que, al principio, conciente, origina intensas crisis de angustia y luego acarrea desapego de los intereses inherentes a la vida por renunciamiento e impotencia para la lucha. La indiferencia, el hasto y la frialdad priman, y no hay cabida para los sentimientos ms delicados y estables como la moral, la ternura, la amistad o el amor. Es una espesa niebla que los separa, a pesar de ellos, del mundo circundante, y es una espantosa y desoladora soledad. Esquizofrenia, 12 aos: "Tengo algo que no me deja estar en la realidad y me distrae, creo que tiene que ver con el cambio de Alemania a Argentina. Como si fuera algo que me tapara los ojos y yo estoy como en el aire y voy caminando y no puedo ver las cosas como cuando era chica. Ahora no puedo entender lo que me pasa, hay una cosa que me hace caminar lento, rpido, como si estuviera en un puente que no termina, como si hubiera un vidrio y yo quiero salir de ese vidrio. Ver las cosas como vea antes y poder disfrutarlas. En la escuela me siento ms o menos. Todos los das me siento as, como en un vidrio, como polvos o pequeas cosas que me contienen y no me dejan ver bien. Muy pocas veces puedo romperlo y me vuelvo a encerrar, como un pimpollo de flor que se abre y se cierra, pero se queda cerrado". Angustia La angustia se siente como una mezcla de displacer, de una vivencia de tensin interna o de espera de un peligro indeterminado y de impotencia para enfrentarlo. Se acompaa de repercusiones somticas como molestias en el pecho, sensacin de opresin en la garganta, de falta de aire o dificultad para respirar, palpitaciones o malestares cardacos, sensacin de prdida de fuerzas, mareos, dolor difuso en la "boca del estmago" o de languidez o vaco en el estmago, alteraciones gastrointestinales y otros. Muchos sntomas derivan de las contracciones musculares del cuero cabelludo (sensacin de "casco o vincha apretada", de paso de corriente elctrica en la cabeza, de "hormigueos o calores", etctera), de los msculos del cuello y la espalda, dolor en la nuca, mareos, inestabilidad, prdida de fuerza y "hormigueos" en los brazos o las manos, "calores" y otros, de los msculos de la cadera y miembros inferiores (dolores, prdida de fuerza en las piernas, torpezas, movimientos involuntarios mioclonas, calambres, etctera). Todos estos sntomas obligan a la consulta con el clnico para descartar patologa orgnica. La tristeza vital es un concepto que utiliz Schneider para hacer una diferencia entre la tristeza normal y la patolgica, propia de los estados melanclicos. En sta predominan vivencias tan penosas, profundas y persistentes, que algunos autores proponen una distincin cualitativa respecto de la tristeza normal. El sufrimiento de los depresivos graves es de tal magnitud, que escapa a la comprensin emptica de las personas que no han pasado por una experiencia similar. De ah la intolerancia de los que rodean al melanclico y la sensacin de soledad del paciente (vase "Depresin" en el t. II). "Yo soy el culpable de lo que pasa, nadie ms que yo. Me falta inters, no disfruto las cosas. Quiero estar ms solo, ms encerrado. Me quedo en mi cuarto, sin luz ni ruidos. No aguanto los ruidos. Sufro mucho, y creo que esta vez no me recuperar. No tengo nimo, no pido ms que un poco de nimo. Me falta el apetito. Estoy muy triste, al borde de cualquier cosa, y rogndole a Dios continuamente. Tengo fe en que no me abandone. Es lo nico que me queda. Me tira la cama. Tengo dolores articulares, en el hombro y cuello. Estoy angustiado, con un poco de sensacin de opresin en el pecho. Ideas de estar flotando. No tengo fuerzas. Ni ganas". (Depresin bipolar, 9 fase, 65 aos). Perplejidad La perplejidad se produce cuando lo que se experimenta en un momento dado no tiene conexin alguna con las experiencias almacenadas en la memoria (la persona no las puede reconocer), y genera la vivencia de desorientacin y desconcierto de la persona respecto de s misma y/o de su entorno. H. Delgado,(8) siguiendo a Strring dice: "Cuando la mente no logra la sntesis del contenido de la atencin reconociendo a los fenmenos su concreta significacin y sus efectivas relaciones, de suerte que el sujeto no acierta a comprender la falta de justeza y regularidad de sus actos de conocimiento, entonces tenemos la perplejidad anormal. Mientras que la perplejidad normal es duda o indecisin frente a un estado de cosas objetivamente determinado, en la anormal no se trata slo de la dificultad subjetiva, sino de la conciencia de incapacidad de determinar cul es el problema objetivo, a causa de que las asociaciones de ideas fortuitas y

adventicias impiden la identificacin de los datos de la experiencia". Sntoma frecuente del comienzo de la psicosis, especialmente la esquizofrnica, acompaante de algunas reacciones neurticas, estrechamiento de conciencia, etctera. Este fenmeno suele estar asociado al sentimiento de extraeza, estado angustioso producto de la vivencia de cambio y transformaciones que el paciente no puede explicarse. "Me miro las manos, son mis manos, pero no s, es como si fueran de otro. Pero no s en qu no son iguales. Pero no estn como antes. Me paso largo rato mirndolas, son extraas. No s como explicarlo". (Perodo inicial de la esquizofrenia.) Estupor melanclico Se manifiesta por inmovilidad, rigidez y aparente suspensin de toda actividad fsica y psquica, con espordicas muestras de dolor moral, rictus de tristeza, gemidos, llanto silencioso, etctera. En estos pacientes es tal el estado de autoabandono, que es preciso prodigarles los cuidados bsicos: darles la comida en la boca (o parenteral), higienizarlos, cambiarlos de posicin, etctera. Se produce cuando la depresin alcanza un grado tal que llega a bloquear la capacidad vivencial para estmulos sensoriales, por ejemplo. Esto se observa en melancolas graves. Se debe diferenciar del estupor catatnico y confusional (vase "Estupor catatnico" en el captulo sobre la voluntad). Cataplejia Consiste en una ausencia paroxstica del tono muscular desencadenada por emociones intensas, como por ejemplo la risa, sorpresa o sobresalto, sin prdida de conocimiento. Suele asociarse a la narcolepsia (Sndrome de Gelineau). A veces se experimenta en el sueo parcial disociado, donde la persona se siente despierta, pero con el cuerpo totalmente paralizado. Voluntad y actividad Introduccin La voluntad es el potencial que traduce en actos nuestros pensamientos (seguimos en estos conceptos a Colacilli de Muro).(1) Est determinada por la libre eleccin del espritu, que toma la decisin de seguir o rechazar una inclinacin: aqu interviene la inteligencia. Para Baruch Espinosa,(4) "el esfuerzo, cuando se refiere al alma sola, se llama voluntad, pero cuando se refiere a la vez al alma y al cuerpo, se llama apetito; por ende, ste no es otra cosa que la esencia misma del hombre, de cuya naturaleza se siguen necesariamente aquellas cosas que sirven para su conservacin, cosas que, por lo tanto, el hombre est determinado a realizar. Adems, entre apetito y deseo no hay diferencia alguna, si no es la de que el deseo se refiere generalmente a los hombres, en cuanto que son conscientes de su apetito, y por ello puede definirse as: el deseo es el apetito acompaado de la conciencia del mismo. As pues, queda claro, en virtud de todo esto, que nosotros no intentamos, queremos, apetecemos, deseamos algo porque lo juzguemos bueno, sino que al contrario, juzgamos que algo es bueno porque lo intentamos, queremos, apetecemos y deseamos". La voluntad tiene dos fuentes: el querer (apetito) y el desear (volicin). La volicin debe tener un fin, y ese fin nos es conocido. Esto, que es objeto de conocimiento, que es conciente, diferencia a la volicin de la inclinacin y de la tendencia. Tendencia, inclinacin y volicin La tendencia es un apetito natural arraigado a lo orgnico y ligado a lo instintivo, que se da en todos los seres, pero que carece de fin racional. La inclinacin posee un fin determinado, aunque este fin no es objeto de conocimiento, pues se intuye y suele presentarse como incentivo. La volicin representa un apetito o deseo que de alguna manera ha sido objeto de conocimiento. La voluntad es un potencial dinmico: una motivacin generada por el pensamiento o por el sentimiento es sometida a una deliberacin, con lo cual se consigue el conocimiento de ese pensamiento, se sopesan las posibilidades y se lleva adelante el acto. De hecho, en la voluntad interviene no solamente el apetito, sino tambin la deliberacin: esto es bsico. El acto voluntario es deliberativo porque se tiene conocimiento de lo que se va a hacer. El apetito es la base instintiva que se traduce cognitivamente en deseo. Por lo tanto, en cuanto al conocimiento, esto va de lo ms oscuro a lo ms claro. Tenemos esta graduacin: lo instintivo, que est muy relacionado con un ajuste casi perfecto al medio (natural), pasa por la tendencia, que es el impulso, el moviente interno, que nos lleva a hacer cosas y est muy relacionado con lo orgnico. Por ejemplo, el apetito del hambre o el apetito sexual, muy arraigados en lo orgnico, de los cuales tenemos la vivencia pero no el conocimiento de dnde se originan. De esto pasamos a la inclinacin. Ya hay un poco ms de claridad, se reconoce a travs de la intuicin. Por ejemplo, tenemos inclinacin por determinadas cosas: la msica, la literatura, etctera, pero no sabemos en realidad de dnde deviene. Intuitivamente la podemos captar, pero no tenemos el conocimiento consciente de dnde procede. Llegamos as a la gradacin de mayor claridad, que es la volicin, en la cual el deseo se hace consciente. Adems de eso, tenemos conciencia de la finalidad, elemento que distingue el acto voluntario de cualquier otro

acto: sabemos a qu apuntamos. Y tambin tenemos conocimiento de las consecuencias de cada uno de los pasos para llegar a esa finalidad, es decir, sabemos que ejercemos determinado acto y cules son sus posibles consecuencias; la prevencin de alguna consecuencia no desea depende de la inteligencia. Resistencia al deseo La volicin no est en el plano de la ejecucin, sino en el psicolgico. Vamos a ver la representacin mental de todos los pasos: el conocimiento del deseo, el conocimiento de la finalidad, los mtodos para lograrlo y las consecuencias que van a tener esos pasos que vamos a dar. Eso es lo volitivo. Todo acto volitivo implica siempre una resistencia al deseo. No es resistencia interior, sino exterior, por eso se pone en marcha la voluntad. Para lograr nuestro deseo, tenemos que vencer cierta resistencia exterior. Si todo lo externo est facilitado para suplantar nuestras necesidades, no existira el apetito ni su correlato cognitivo: el deseo. ste se produce cuando las necesidades no son suplidas inmediatamente, es decir, cuando nos cuesta, por no disponer de los medios u objetos, satisfacerlas. Existe lo que llamamos resistencia externa. Vamos a ver un ejemplo muy simple: tengo una tendencia, a travs del apetito, a ingerir un alimento. Sopeso cules son las posibilidades de ingerir un alimento: observo que a tres metros hay un pan, entonces esta distancia, que se constituye en resistencia externa, posibilita la realizacin de un acto voluntario, un acto de volicin, porque tengo conocimiento del deseo, tengo conocimiento de actividad (hacia dnde voy?: hacia el pan), s que hay una dificultad a superar (yo estoy ac y el pan est all), y conozco las consecuencias que puede tener mi acto. Ah interviene el Yo, el principio de realidad: ese pan es mo, no es mo, lo como ahora, no lo como ahora. Siempre hay una resistencia, por eso se ejerce la voluntad. Si no existiera la resistencia exterior, sera una accin automtica. Ejecucin Estamos en el plano psicolgico. El otro plano, la ejecucin, es poner en movimiento los elementos orgnicos, todo lo que es sistema muscular. Pero en la volicin nos basta con una sola posibilidad: tenemos apetito, sopesamos racionalmente y deliberamos. La diferencia con la eleccin, es que all se sopesa ms de una posibilidad. Por ejemplo si existiera un pan y un pedazo de torta, ah tengo que excluir una de las posibilidades. Luego, el acto voluntario se caracteriza porque tiene una finalidad, y uno es conciente del deseo, del apetito. Interviene lo deliberativo, que lleva a la ejecucin. Actos no voluntarios Los actos no voluntarios son aquellos de los cuales no tenemos conocimiento y se ejecutan independientemente de nuestra deliberacin. Aqu lo intelectual no interviene, por ejemplo, las cosas propias de lo vegetativo, de las funciones de los rganos per se. Impulso El impulso es la tendencia casi irrefrenable a ejecutar un acto. Cuando decimos que el impulso es una tendencia, estamos hablando de un proceso oscuro en cuanto a claridad del conocimiento que vamos a tener de l. Nos referimos a que la fase deliberativa est muy baja. Decimos "tendencia prcticamente irrefrenable", porque casi no se puede frenar la realizacin de un acto. Sin embargo, el impulso tiene un quantum mnimo de deliberacin, por eso digo que a pesar de que sea oscuro sentimos la tendencia, y a veces podemos frenarla un poco, pero el acto prcticamente se ejecuta. Las veces que logramos frenar un impulso (a insultar, a gritar, a golpear, a acariciar, etctera) vivenciamos corporalmente el esfuerzo para reprimirlo, como que el cuerpo cuasi reflejamente se dispone a ejecutar el acto ("Se me hincharon las venas, sent el calor en la cara y la tensin en el cuerpo"), por lo que frenarlo conlleva un esfuerzo ("Me revent por dentro, pero no lo insult"). Motivo El motivo es la razn o el conocimiento de por qu se quiere o se desea algo, pero no es suficiente para que se convierta en acto, ya que uno puede tener muchos motivos, muchas razones para desear algo, y no por eso poner en funcionamiento los elementos orgnicos que llevan a ejecutar el acto. Deliberacin En el proceso de volicin, habamos dicho, estaba el deseo, el conocimiento, y el sopesar las consecuencias. La deliberacin, que es una parte de la volicin, es cuando uno, ejerciendo la inteligencia, calcula las consecuencias. Las personas que usan de manera acentuada esta fase de la volicin, son del tipo reflexivo: sopesan la mayora de las consecuencias de sus actos, son medidas, controladas, intentan ajustar sus actos a su entorno. El extremo sera el escrupuloso, que es el que exacerba lo deliberativo, reflexiona tantas veces, que muchas se queda sin realizar el acto. El escrupuloso es el que duda excesivamente, como Hamlet, que haba inspeccionado todo, que saba lo que tena que hacer, pero no poda desengancharse de todo ese crculo de pensamiento deliberativo. La contrafigura del tipo reflexivo es el impulsivo. Acentuamos: una cosa es el proceso psicolgico, y otra son los actos. Actos

Los actos son ejecucin. Uno puede tener todo este proceso (tendencia, inclinaciones, voliciones), y no llevarlo a cabo. Puedo sopesar las cosas, deliberar (Qu como? El pan o la torta?), y sin embargo todo puede quedar en el plano psicolgico: no llevo a cabo el acto. El acto se da cuando pongo en ejecucin todo mi sistema muscular, corporal, para llegar a su concrecin. Estn los actos voluntarios, que son producto de la reflexin, siguen los pasos de la volicin, y los no voluntarios, donde no interviene la voluntad, como son los actos del sistema vegetativo del organismo (respiracin, digestin, etctera). La expresin mxima de la actividad del individuo es la conducta, que es lo observable y la resultante de distintos tipos de actos: reflejo, instintivo, automtico y voluntario. Acto reflejo El acto reflejo es una respuesta inmediata a un estmulo, sin que pase por la conciencia. Fisiolgicamente corresponde al arco reflejo de base medular. Estn los actos reflejos complejos, por ejemplo, cuando uno se quema o sufre una descarga elctrica, inmediatamente retira el miembro afectado. Pavlov, en sus famosos experimentos con perros, colocaba el estmulo (un trozo de carne) y simultneamente haca sonar una campana. Esto se repeta el tiempo suficiente hasta que el perro produca con slo el campanazo todas las reacciones digestivas, como si estuviera ante un trozo de carne, es decir, creaba un reflejo condicionado. Acto instintivo Los actos instintivos son actos preprogramados por la especie y se ajustan perfectamente a necesidades basales sin que medie el aprendizaje; como el acto de mamar. Acto automtico Es un acto adquirido por aprendizaje repetitivo, ejecutado sin la participacin de la conciencia; por ejemplo, andar en bicicleta, nadar, manejar, escribir, etctera. Acto voluntario Finalmente, el acto voluntario, cuyas caractersticas ya fueron sealadas: existe el deseo, hay un conocimiento de ese deseo, una conciencia, hay una finalidad, y una deliberacin previa a la ejecucin. Factores coadyuvantes de la reaccin Qu factores pueden condicionar a una persona para que reaccione de determinada manera ante cierta situacin? Existen factores heredados, mixtos y adquiridos. 1) Heredados: por ejemplo la constitucin corporal. Frente a una situacin dada, que puede ser una posible agresin fsica, nuestra constitucin corporal va a tener mucho peso en la decisin de atacar o huir. El temperamento tambin influye, porque si somos sanguneos o colricos vamos a reaccionar de determinada manera; si somos flemticos de otra. Tambin interviene la inteligencia, la capacidad de elaborar y asociar frente a los distintos estmulos que se nos presentan en ese momento, extraer conclusiones sobre lo que debemos hacer, y la capacidad que tengamos para resolver el problema que se nos presenta en ese momento. 2) Mixtos: por ejemplo la complementacin entre el tipo de carcter, que es lo temperamental, ms lo que hemos aprendido. De la forma de modelar lo innato en nosotros va a depender el carcter que tengamos. 3) Adquiridos: es la experiencia previa que tenemos semejante a la situacin que se nos presenta. Tambin se tienen en cuenta el tipo medio de reacciones, es decir, cmo reacciona en general la poblacin en este tipo de circunstancias. No es lo mismo el comportamiento que vamos a tener en una cancha de ftbol que en la Academia de Medicina. Finalmente, el modo de captar la situacin: cul es la conclusin que extraemos de la situacin que se nos presenta en ese momento. Un delirante puede evaluar la situacin de una manera completamente distinta a una persona sin ese problema. Perfeccionistas, detallistas y obsesivos Ciertos actos propios del obsesivo tienen un quantum de impulso, pero se le agrega la conciencia de lo absurdo, es decir, la persona reconoce que ese acto que est realizando o est por realizar es propio de su Yo: l es quien lo va a realizar. A su vez, hace el juicio crtico y le da una valoracin (es absurdo, es ridculo lo que voy a hacer). Trata de evitar el acto, lucha mentalmente, compulsa, y sin embargo no puede dejar de realizarlo. En esta valoracin del acto como absurdo, en esta autocrtica que hace el individuo, est la clave del acto obsesivo. Debemos diferenciar, entonces, entre los actos propios de los obsesivos y las personas que son detallistas, ordenadas o perfeccionistas. Muchas veces decimos de una persona, porque se toma el trabajo de ordenar y limpiar sus cosas y es puntilloso, "ste es un obsesivo". Habra que preguntarle a la persona por qu lo hace, si no le parece absurdo o simplemente le gusta estar en un ambiente ordenado.

Eso es distinto de la obsesin, ya que en la obsesin la persona lucha contra esa idea; en cambio la persona ordenada, puntillosa y detallista, no. Es egosintnica con el rasgo, porque est acompaado por su gusto, su forma de ser, etctera. Se intenta simplemente rescatar la precisin en los trminos, es decir, llamar "obsesivo" al que es obsesivo: aqul que ejecuta actos a pesar suyo, compulsivamente, y l mismo los considera absurdos. Por ejemplo, una persona que se lava las manos antes de hacer un acto, puede ser una persona limpia; ahora, si la persona dice: "Considero estpido lavarme las manos, porque cuando tom la servilleta pens que la servilleta a su vez haba sido trada por el mozo que la toc y tal vez l no se lav antes las manos, etctera", todo eso es lo obsesivo. Un deportista que est buscando todas las posibilidades para mejorar su tcnica, no es un obsesivo: es perfeccionista. O un estudiante que estudia tres o cuatro horas por da, o una persona muy prolija, etctera. El obsesivo es aqul que lucha contra esas conductas. Gana la idea obsesiva y genera un quantum de angustia si no realiza el rito. Acto compulsivo En el acto compulsivo, muy propio de la obsesin, el acto deliberativo est, pero en exceso. Presenta un conflicto entre ideas contrapuestas, y una de ellas

es considerada como absurda por el paciente, que dice "no debo pensar tal cosa o imaginar tal otra", pero no puede dejar de hacerlo. La consumacin o ideacin del acto genera culpa, y de ah viene el concepto de lucha mental: si uno no considera absurdo algo, no lucha. La diferencia entre el acto impulsivo y el acto compulsivo es la lucha interna para no realizarlo en el compulsivo y la casi imposibilidad de no realizarlo en el impulsivo. Actos en cortocircuito En cuanto a los trastornos cualitativos de la actividad, tenemos los actos en cortocircuito de Kleist, donde no media absolutamente nada entre el estmulo y la respuesta, que es inmediata y casi refleja. Suele observarse en la esquizofrenia y la epilepsia. El acto en cortocircuito es contundente, inmediato y a veces muy agresivo. Por ejemplo, la agresin intensa de masacrar a una persona, imparable, por enceguecimiento, se suele dar en la epilepsia. Inclinacin, aficin y pasin En la inclinacin tenemos la posibilidad de frenar la actividad: "Tengo ganas de hacer tal cosa, pero la puedo postergar". En la aficin, el aficionado hace de ella algo sistemtico. Se busca un lugar y un tiempo para desarrollar su aficin. Por ejemplo, el ejercicio de un deporte. Y la pasin, que est muy implicada con el tema de lo afectivo, origina una conducta persistente hacia determinada actividad. Por ejemplo, hay apasionados de las artes, la poltica, el dinero, el poder. Determina una lnea de conducta persistente en la vida. En la pasin no importan los obstculos, ella hace que uno los salte. En la inclinacin, cuando hay un obstculo, uno delibera y dice "Bueno, lo postergo". En la aficin, uno trata de esforzarse un poco por saltar el obstculo, en cambio en el apasionado, el obstculo inclusive nutre su pasin, exacerba su voluntad. Est muy arraigado al tema afectivo. Coadyuvantes de la voluntad Para la concrecin de un proyecto no es suficiente que exista todo este proceso psicolgico (la tendencia, inclinacin y la volicin), sino que adems la voluntad debe estar acompaada de otras caractersticas, de otros factores, que son inherentes a la personalidad, al temperamento, inclusive al carcter de la persona. Frente al proceso mental llamado "volicin", podemos decir por ejemplo: "Quiero estudiar medicina"; luego sopeso las posibilidades: tengo cursado el secundario, econmicamente lo puedo hacer, etctera. Sin embargo, para concluir el proyecto necesitamos otros elementos: constancia, tenacidad (mantener el quantum de inters que nos lleve a continuar la realizacin de los actos para un fin), la resistencia, la vivacidad y la energa. O sea que con la ideacin de lo que quiero hacer y cmo lo puedo hacer (con el plano mental), no es suficiente. A veces nos falta energa, constancia, resistencia (quiero estudiar dos horas pero me canso), aptitudes fsicas, talento, etctera. Trastornos de la voluntad y de la actividad Abulia, hipobulia, apata Se encuentra en la literatura que abulia o hipobulia son trminos utilizados como sinnimos. Sin embargo, abulia sera la falta total de voluntad, y la hipobulia una disminucin. Pero el uso y abuso del trmino hace que en la prctica a un hipoblico se lo llame ablico. El hipoblico puede tener inters en realizar los actos, pero carece de la energa para llevarlos a cabo. La persona dice: "S, yo quiero tal cosa, pero no tengo fuerzas, me resulta muy laborioso". Suficientemente estimulado, podemos lograr que lleve a cabo el acto. Esto se observa en los depresivos, neurticos, etctera. En cambio, el aptico es aquel que no tiene inters, el que perdi la pasin (del griego "a", privado y "pathos", pasin). No es que no puede, sino que no le interesa, como por ejemplo el esquizofrnico que no es hipoblico, es aptico. Ambitendencia Hay ambitendencia cuando se presenta la duda ante la ejecucin de dos actos equivalentes y opuestos. Esto genera un estado de tensin e inquietud. Autismo El autismo es una "polarizacin de toda la vida mental del sujeto hacia su mundo interior y prdida de contacto con el mundo circundante. Esta actitud hace que el enfermo sea absolutamente impenetrable y su comportamiento incomprensible".(6) En la esquizofrenia "el autismo no es una actitud voluntaria, a favor de una predisposicin preexistente, sino una fatalidad sobrevenida a pesar del paciente, y tras una lucha vana e infructuosa por contactar con el medio. No hay en el autismo productividad. A medida que se cortan los lazos con el mundo, aumenta el vaco".(7) El autismo infantil, descripto por Kanner,(6) es una afeccin autnoma que aparecera desde los primeros aos, y acarreara la incapacidad de establecer relaciones normales con el medio ambiente, que inducira a pensar en un retraso o una sordera. Mutismo

El mutismo consiste en estar silencioso por propia voluntad o por imperativo de un trastorno mental, con indemnidad de los centros del lenguaje y sus rganos de expresin. As se distinguen:(6) 1) Mutismo voluntario: por reserva o temor a dar informacin. 2) Mutismo del simulador: variante del anterior, tambin puede simular sordera. 3) Mutismo histrico: producto de un fuerte impacto emocional, generalmente producido por afona, el paciente realiza la mmica de hablar sin emitir sonido. 4) Mutismo en los tmidos: por inhibicin emotiva. 5) Mutismo en el estupor: puede ser de origen catatnico, melanclico o por confusin mental (vase estupor). 6) Mutismo en la demencia: generalmente en los estados profundos, donde el mutismo es un correlato lgico a la insuficiencia de capital ideativo. 7) Mutismo en la esquizofrenia juvenil: producto de su perplejidad, su delirio, su desconexin con el mundo externo, o por vivencia de ser incomprendido por los dems y opta por esta actitud. 8) Mutismo en delirantes: generalmente por ideas de persecucin y perjuicio. Son reticentes en dar informacin por temor a que el que escucha sea uno de sus "enemigos" encubierto. Negativismo, oposicin En el negativismo no se realiza el acto sugerido u ordenado. Se suele diferenciar el negativismo activo del negativismo pasivo. El negativista pasivo simplemente no ejecuta el acto sugerido. El negativista activo realiza lo contrario a lo sugerido o hace una cosa absolutamente distinta. El negativista pasivo no realiza el acto, pero no se mueve, se queda mirndonos o haciendo un acto automtico propio. El negativista activo no realiza el acto que uno le pide, pero hace lo contrario. Se suele dar en el sndrome catatnico. El negativismo es distinto a la oposicin. En la oposicin tampoco se ejecuta el acto sugerido, pero existe la posibilidad de la persuasin para cambiar la voluntad de la persona. sa es la diferencia significativa entre el negativista y el oposicionista. Al que se opone, se lo puede convencer por un mtodo persuasivo de que cambie su actitud. Al negativista no. Afirmativismo Leonhard(8) llama a este fenmeno psicomotor, opuesto al negativismo, como tendencia afirmativa, en la cual "todo estmulo motor externo conduce automticamente a su correspondiente movimiento. Hemos descripto anteriormente este sntoma con el nombre global de proscinesia, por la que el enfermo toma y manosea los objetos que tiene a su alcance, principalmente sus vestidos, con movimientos reiterados como de abrocharse. Si le damos la mano, la toma enseguida; pero no una o varias veces, como ocurre normalmente, sino ininterrumpidamente y de un modo automtico; luego se va agotando el movimiento, de modo que la mano del explorador acaba por no ser tomada, sino slo rozada, y al final slo quedan movimientos insinuados de presin en manos y dedos. No debe confundirse este signo con el reflejo de prensin, de la hipofrontalidad, donde lo esencial es el cierre de las manos". Otro sntoma componente de la tendencia afirmativa es la prosecusin, donde con una leve presin del explorador el catatnico realiza un movimiento en el sentido indicado y mientras dure la presin. As, si se presiona ligeramente la nuca, el cuerpo se dobla continuamente hacia adelante, o basta una ligera presin en el hombro para hacer girar el cuerpo sobre su eje. Estos sntomas se diferencian de la obediencia automtica en que el explorador estimula, pero el paciente realiza un movimiento autnomo afirmativo de la sugerencia y no una adaptacin refleja muscular al movimiento pasivo. Se puede ubicar dentro de este grupo la ecomotilidad o ecopraxia y la ecolalia. Obediencia automtica Otro fenmeno, propio de la catatona, es la obediencia automtica, que tambin se ve en el defecto esquizofrnico. En la obediencia automtica, la persona recibe una orden y la ejecuta inmediatamente, sin reflexionar. Uno le puede ordenar cualquier acto a un catatnico con obediencia automtica o a un defectuado esquizofrnico: no reflexiona, no se opone, no dice nada. Se le puede decir: "Agchese, salte, levante el brazo, etctera", y lo hace automticamente. Recuerdo(2) el caso de un sofrlogo muy conocido que estaba en un Servicio del Hospital "Jos T. Borda". Estaba investigando el efecto de la sofrologa en los psicticos. Como se sabe, la hipnosis no se puede aplicar en los pacientes psicticos, porque uno no sabe qu contenidos mentales van a liberar. Pero este psiclogo era muy preparado en el tema de la hipnosis y se haba empeado en conseguir hipnotizar a un esquizofrnico. Un da yo estaba trabajando en el mismo Servicio, y me dice: "Te voy a presentar un caso en donde consigo que un psictico sea hipnotizado". Quin?, le digo. Fulano, dice. Pero record que Fulano es esquizofrnico. No importa, igual lo hipnotizo. Entonces, por curiosidad, fui.

Sienta al paciente, de aproximadamente 35 aos. Haba matado a su padre con una pala en un acto delirante, y haca 15 aos que estaba internado. El paciente se sienta, y el sofrlogo le dice: Reljese. S doctor. Coloque los brazos a los costados. S doctor. Cierre los ojos. Cierro los ojos. No diga nada. No digo nada. Le iba dando rdenes, y haca absolutamente todo, entonces deca: Lo tengo hipnotizado. No le digo no es hipnosis, eso es obediencia automtica. Qu es obediencia automtica? A ese tipo de respuesta a las rdenes la llamamos "obediencia automtica", porque no presenta ningn tipo de oposicin le inform. Pero de todos modos ese psiclogo, que saba mucho de sofrologa, pero poco de semiologa de la esquizofrenia, no le dio importancia a lo que le dije, y lo llev a la sala de filmaciones, tal vez para mostrar en sus cursos cmo se hipnotiza a los psicticos. Sugestin

La sugestin se da cuando un sujeto delega la fase deliberativa en otra persona y ejecuta dichas sugerencias. Se da en oligofrenias, personalidades histrinicas y otros. Ataxia En la ataxia, que tambin se ve en la esquizofrenia, el paciente se representa la ejecucin de un acto, pero ejecuta otro. Puede expresar lo que le pasa de la siguiente manera: "Yo quiero hacer tal cosa, y termino haciendo otra, una diferente o nada que ver con la que yo quera hacer". Esto es diferente a la influencia en el pensamiento, donde el paciente esquizofrnico cree que su pensamiento es dirigido por alguien o algo, y es obligado a ejecutar actos en contra de su voluntad. Lo puede expresar as: "Me sent obligado a hacer tal cosa". En la ataxia de la voluntad dicen, por ejemplo: "Yo quera tomar el pan, y resulta que despus termino sentado". El paciente vivencia extraeza, porque no estaba en sus planes sentarse. Estupor El estupor es un severo trastorno de la conciencia. Si se observa un paciente en estupor, casi no se perciben movimientos: el paciente mantiene una actitud postural prolongada. El estupor se observa en la catatona, depresin grave y confusin grave. En la catatona la persona permanece inmvil, por lo general en posicin fetal, rigidez generalizada, fijeza de la mirada, ausencia de parpadeo, mirada extraa, lagaas en los ojos.(9) Y puede permanecer en ese estado de estupor durante mucho tiempo, reaccionando solamente a estmulos intensos, como puede ser un pellizco, pero no al estmulo de la voz que le ordena ejecutar movimientos simples. Esta inmovilidad incluye el no comer y la prdida del control de esfnteres. Se mantienen solamente por su sistema vegetativo y algunos leves movimientos automticos y reflejos. Deben ser alimentados parenteralmente. Pierden mucho peso. He visto catatnicas adultas de 35 kilogramos, piel y huesos, de varios das sin comer, refractarias al tratamiento con psicofrmacos, que con dos o tres aplicaciones de electroshock se levantaban a comer vorazmente, como si se hubieran despertado de un largo sueo. A veces, al salir del estupor, el catatnico repite frases que escuch en ese perodo, lo que demuestra la inexistencia, en esos casos, de un tratorno de conciencia. En ocasiones estos enfermos pueden pasar abruptamente de la inmovilidad a una violenta hipercinesia descontrolada, lo que los convierte en peligrosos (vase "Catatona" en el t. II). Otro tipo de estupor es el melanclico, en las depresiones graves. Hay una absoluta inmovilidad, pero est acompaado del cortejo mmico del depresivo: rictus de tristeza, omega melanclica, gemidos, lgrimas o gestualidad de llanto, a diferencia del catatnico que tiene una expresin de indiferencia. En el estupor del sndrome confusional grave, que es de evaluacin neurolgica, tambin hay hiporrespuesta a los estmulos, pero, por supuesto, est acompaado de la sintomatologa de la causa que lo provoc: traumatismo de crneo, accidente cerebrovascular, intoxicacin, infecciones, etctera. Agitacin psicomotriz En el polo opuesto est la agitacin psicomotriz, que corresponde a los cuadros de mana con una hiperactividad muy manifiesta en todo lo conductual, lenguaje (logorrea), movimientos, gestos, y en donde no suele captarse adecuadamente la finalidad de esa hiperactividad. Parece, en los casos graves, que el paciente ha perdido el control sobre sus movimientos. Esto, en el furor manaco, lo convierte en un individuo muy peligroso para s mismo y para terceros. Apraxia Todo movimiento parte de un mapa mental, un esquema de los movimientos que vamos a ejecutar, de todos los pasos motores que llevaremos a cabo para conseguir la finalidad de la accin que nos proponemos. Por ejemplo, tomar una silla significa flexin y contraccin de precisos grupos musculares; orientar los brazos y el cuerpo de determinada manera, contrapesar para mantener el equilibrio, etctera. Se hace un mapa de cmo vamos a ejecutar esos movimientos, y despus la coordinacin psicomotriz pone en movimiento los msculos necesarios para llevar a cabo la accin. En la apraxia hay conservacin de los elementos ejecutores del acto (msculos, vas nerviosas perifricas, esqueleto, etctera), pero el movimiento no se realiza adecuadamente por falla en la formacin del mapa de movimientos a nivel cerebral. La persona quiere realizar el acto, no falla el inters, pero lo ejecuta mal. Existen distintos tipos de apraxias y distintas etiologas: por accidente cerebrovascular, demencias, traumatismos craneanos, etctera. Ausencia Variedad de paroxismo epilptico caracterizada por una suspensin brusca y pasajera de la conciencia, que no afecta las funciones vegetativas ni el tono de actitud. Dura unos segundos y no deja recuerdo del fenmeno para la persona. A pesar de ser fugaz, la disolucin de la conciencia es total y el vaco del pensamiento es absoluto, dejando una amnesia lacunar tan breve como el paroxismo.(6) Se debe diferenciar del estupor y de la interceptacin del pensamiento. Puerilismo

Conducta infantiloide que contrasta con la conducta habitual del paciente, como en el caso de crisis histricas, o bien es un tratorno que perdura, como por ejemplo en los dbiles mentales, en las esquizofrnias hebefrnicas, en demencias, sndrome de Ganser y otros. Fuga Se denomina fuga patolgica cuando el paciente cede a la necesidad imperiosa de trasladarse, a veces sin un destino determinado. Tres rasgos caracterizan a la fuga: es imprevista, desatinada y limitada en el tiempo. Por eso constituye siempre una sorpresa para los circunstantes. En algunas se conserva el recuerdo del hecho y en otras no, como en los estados epilpticos, crepusculares y segundos. Se describe este fenmeno tambin en traumatizados de crneo, alucinados, enfermedades infecciosas, esquizofrenia, melanclicos, histricos, etctera.(6) Gracia y agracia La gracia es la armona de los movimientos, la plasticidad nica que hace que un movimiento no llame la atencin, y si lo hace, causa una agradable impresin. A la prdida de esas carcteristicas proponemos llamar agracia. Ejemplo de ella se da en el sndrome catatnico y en la esquizofrenia, donde algunos movimientos de estos pacientes impresionan como artificiosos y grotescos, como si hubiera algo que no encajara adecuadamente; se distorsiona la gracia del movimiento. En el amaneramiento se agregan movimientos parsitos a los movimientos normales, como contorsin del cuerpo al cruzar una puerta, etctera, o bien gestos o posturas inadecuadas o exageradas para las circustancias. Se habla de extravagancia a la exageracin del amaneramiento. En algunos histrinicos la acentuacin de los movimientos y la afectacin de la voz le quitan espontaneidad y dan la impresin de estar "en pose", por lo que suelen ser tildados de "teatreros". Transcribimos de Goldar y otros esta fina y ejemplificadora descripcin:(3) "Cuando E.S. nos saluda, inclina el tronco hasta la posicin horizontal y luego se eleva lentamente, girando como una bailarina. Por su parte, cuando N.H. se pone a rezar, lo hace en medio del pasillo y a la hora de la limpieza; y, para explicar el abandono de la prtesis dental, junta las manos en actitud de splica, diciendo que ya es una viejita buenita. Finalmente, C.L. pide elementos de limpieza por medio de una trgica imploracin. Su pasin por la limpieza es pura exageracin, y sus mtodos (cubiertas y aislantes de plstico) son completamente estrafalarios. Adems, para saludar a los mdicos, se pone

de pie y adopta una pose militar. En los cuatro casos existe, entonces, una fuerte tendencia a la afectacin, al rebuscamiento, al amaneramiento". Estereotipia Estreo significa slido. La estereotipia de movimiento es la repeticin constante del mismo, como si el movimiento se "solidificara". En la estereotipia verbal se repite constantemente una frase, una palabra. En la estereotipia situacional o de lugar, que se observa muy bien en el catatnico, la persona, elige persistentemente el mismo lugar para estar: un lugar en la mesa, en el patio, etctera. En la estereotipia de actitudes, el paciente mantiene una posicin a veces muy incmoda. Tambin estn descriptas las estereotipias de ademanes, de actos complejos, etctera, pero todas caracterizadas por su iteracin, igualdad (se repite un gesto, una palabra, etctera, de la misma manera) e inutilidad o inadecuacin a la situacin en que se manifiesta. Se observan en delirios crnicos, esquizofrenia, demencias, oligofrenias, afasias, afecciones meningocerebrales, sindrome catatnico, letana de los melanclicos, sndrome de Cotard, etctera. Ecolalia La ecolalia es la repiticin de una palabra en el discurso o la repeticin de la ltima frase o serie de palabras del interlocutor, generalmente en el mismo tono (ecolalia de apoyo), como si fuera un eco de la otra persona. Se observa tambin en seniles, neurticos, dbiles mentales y otros cuadros psiquitricos. Ecopraxia, Ecomimia Es la repeticin por imitacin casi refleja, involuntaria, de los movimientos o gestos que observa en otra persona. En ocasiones, el paciente catatnico repite como un espejo los movimientos que observa en otro individuo. Tambin se la describe en oligofrnicos, dementes, etctera. Interceptacin del movimiento Semeja y acompaa a la interceptacin del pensamiento. Est haciendo un movimiento y lo interrumpe abruptamente, y luego lo contina. Desde ya que no realiza la interpretacin delirante de esto, o al menos no lo manifiesta, como en el caso de la interceptacin del pensamiento, como "robo del movimiento". Proscinesia Vase Afirmativismo. Flexibilidad crea (catalepsia) Otro elemento semiolgico de observacin en el catatnico es la flexibilidad crea, que es la capacidad corporal que tiene el catatnico para adoptar posiciones que normalmente no podra adoptar y mantenerla por mucho tiempo. Este signo deviene de la tensin muscular anormal, propia del catatnico, que a veces pueden tensar tan fuerte los msculos que le dan dureza de piedra, y luego volver a estar flccidos. Estos espasmos musculares transitorios pueden estar localizados en diferentes sistemas musculares como en la boca, los prpados, la cara, dndole un rictus de mscara, las manos, y otros. Se llama flexibilidad crea porque se puede llevar al catatnico a tomar actitudes molestas, como si fuera una estatua de cera que uno va modelando de acuerdo con lo que desee, sin que presente resistencia. Y esta actitud la mantiene hasta que se le ordene otro movimiento, sin manifestar molestia alguna. Esto se puede comprobar levantando la mano del paciente y soltndola: se queda en esa posicin. Tambin, puede quitrsele la almohada, y el catatnico mantiene la posicin como si mantuviera la cabeza apoyada ("almohada fantasma"). Acinesia Es un estado de inmovilidad prolongado. Refirindose a la acinesia en las psicosis de la motilidad Leonhard(8) dice: "Los pacientes pueden estar completamente inmviles. Estn echados y no reaccionan cuando se les llama; su cara es rgida. Al sentarles o moverles de modo pasivo dejan caer las extremidades levantadas o muestran contratensiones en sentido de oposicin o tendencia a la inercia, en sentido de permanecer en posicin forzada. En los casos leves de acinesia se realizan todava algunos movimientos; sin embargo, la rigidez de la posicin y de la mmica muestran a las claras la pobreza de movimientos".