LA TERAPIA FAMILIAR SISTMICA Y EL DUELO

Psicoterapia

Irina Alina Bogza Grupo 81

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NDICE.

1. PERTINENCIA Y RELEVANCIA DEL TEMA 2. TERAPIA FAMILIAR SISTMICA 2.1. Recorrido por la Terapia Familiar Sistmica 2.2. La familia como sistema. Concepto 2.3. Algunos enfoques en Terapia Familiar Sistmica 3. EL DUELO 3.1. Qu es el duelo? 3.2. Tipos de duelo 3.3. Etapas del proceso de duelo normal 4. EL DUELO DESDE LA TERAPIA FAMILIA SISTMICA 4.1. Etapas del duelo familiar 4.2. Algunas tcnicas utilizadas 4.3. De la silla vaca al Tercero Pensante 5. UN CASO PARTICULAR DE DUELO: LA MUERTE PERINATAL 6. BIBLIOGRAFA

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1. PERTINENCIA Y RELEVANCIA DEL TEMA

La prdida de un ser querido es una de las mayores crisis a las que tiene que enfrentarse la familia a lo largo del proceso vital. Las consecuencias que derivan de esa prdida son mltiples y muy intensas; una de ellas es que la prdida de un ser querido amenaza la existencia de la familia, por lo que el mecanismo de adaptacin a la nueva situacin es crucial en estas circunstancias. Los ausentes, aunque por definicin, no estn presentes, forman parte de la familia. Por estos motivos, por la relevancia del duelo dentro de la familia, pienso que es interesante hacer un trabajo que recoja la intervencin en la familia, y no por separado en cada uno de los miembros de este sistema que nos acompaa e influye en nuestro modo de ser durante toda la vida. En primer lugar se har un anlisis profundo y exhaustivo de qu es la familia desde el enfoque sistmico, cules son las implicaciones que esta visin implica y cul es el recorrido histrico que esta terapia ha llevado. Tambin, en este primer punto, se har un repaso a los algunos de los principales enfoques en terapia familiar sistmica. En segundo lugar, se tratar el duelo, el significado del mismo, los tipos de duelo que existen y las etapas del llamado duelo normal. Una vez entendidas ambas partes, se har una fusin para entender el abordaje del proceso de duelo desde la Terapia Familiar Sistmica. Dentro de este punto de trataran varias cuestiones, dentro de las cuales las ms importantes pueden ser el proceso de duelo familiar, y las tcnicas utilizadas, tanto con un abordaje individual como familiar, para solucionar el proceso de duelo. En este mismo punto, se har un breve resumen de una terapia bastante reciente llamada el tercero pesante propuesta por Edith Goldbeter-Merinfeld. Por ltimo, y para finalizar el trabajo, se har una mencin sobre las principales cuestiones y recomendaciones a tener en cuenta en un tipo muy especial y muy duro de duelo: la muerte perinatal.

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2. TERAPIA FAMILIAR SISTMICA

2.1. R E CORR ID O H IS T R I CO P OR L A T E R AP I A F AM ILI AR S IS TM I CA .
En la prctica clnica y en la terapia convencional, lo ms habitual es la prctica individual, es decir el terapeuta y el cliente interactan, hasta conseguir las metas establecidas. En este sentido y teniendo en cuenta que la practica individual es lo ms habitual en la psicologa clnica, podemos decir que las psicoterapias sistematizadas son un logro en las actividades clnico-teraputicas. Las experiencias iniciales de la terapia familiar conjunta no se producen hasta la dcada de los cincuenta. Hasta ya avanzada la dcada de los sesenta no se plantea la necesidad de abordar las cuestiones fundamentales del trabajo teraputico con las familias. Es en los aos 70 cuando comienzan a consolidarse los criterios sistmicos como soporte conceptual del acceso teraputico de la familia. Todo esto no quiere decir que la familia del cliente no ha estado nunca presente en los procesos de terapia, sino que nunca ha estado con una identidad propia en el contexto del proceso teraputico. Los factores clnicos que desencadenan su nacimiento confluyen cuando distintos terapeutas, de forma independiente, toman la decisin de entrevistar al grupo familiar para obtener ms informacin sobre el cliente que acude a consulta. Esta experiencia, la de observar la dinmica familiar desplaza el inters de lo intrapsquico a las relaciones presentes en los componentes de la familia. A raz de estas observaciones surge la curiosidad de cmo influyen estas relaciones en la patologa del cliente. Foley (1974) considera a Nathan W. Ackerman como el precursor de la terapia familiar, por ser el pionero en incluir en su planteamiento teraputico, otorgndoles la misma importancia, los conceptos intrapsquicos e interpersonales. Ackerman mantiene que existe una continua interaccin dinmica entre los factores biolgicos y los factores del medio social dentro del cual, el ser humano interacta, y por tanto el conflicto interpersonal precede al conflicto intrapsquico, que en definitiva es el resultado de conflictos interpersonales interiorizados. Adems, piensa

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La Terapia Familiar Sistmica Y El Duelo Psicoterapia que la patologa familiar se debe a la falta de adaptacin a nuevos roles establecidos por el desarrollo de la familia. La terapia de Ackerman, denominada integrativa sirve de puente entre los terapeutas de orientacin meramente intrapsquica y los terapeutas que aplican la teora de sistemas al tratamiento familiar. Bajo su punto de vista, la finalidad de la terapia debe ir ms all de la remisin de los sntomas, es decir, hay que ensear a las personas como llegar a tener una vida mejor dentro de los valores y la cultura q ue posea cada familia particular. Bowen, desarrolla la teora familiar de sistemas que l diferencia de la teora general de sistemas de Bertalanffy. En 1954 inicia un proyecto de investigacin en el Instituto Nacional de Salud Mental de Washington donde trabaja con pacientes esquizofrnicos y con sus madres, para investigar la hiptesis simbitica, que sostena que la enfermedad del hijo era una consecuencia de un trastorno de la madre. A medida que Bowen investigaba se fue viendo como la relacin madre-hijo era un fragmento de la unidad familiar ms amplia, y esta relacin estaba implicada en el sntoma. Por tanto, define la familia como un sistema que incorpora una combinacin de variables emocionables y relacionales, siendo las primeras fuerzas que subyacen al

funcionamiento del sistema y las segundas determinan el modo en que se expresan las emociones. Por otro lado, en 1952, Gregory Bateson se empieza a interesar por los procesos de clasificacin de mensaje y por la forma en que pueden dar lugar a paradojas. Dos aos despus, Bateson se asocia con Don Jackson, que vena ya muy influenciado por la psiquiatra interpersonal de Sullivan. Comenzaron a estudiar la comunicacin de psicticos, y Bateson desarrollo la teora del doble vnculo, que describe el contexto comunicacional de la esquizofrenia. La expresin doble vnculo alude precisamente a los mensajes duales que contiene un antagonismo paradjico (Bateson, 1956). Esta consideracin de Bateson, supuso toda una revolucin, puesto que consideraba la locura y otros sntomas como conductas comunicativas entre las personas y no como fenmenos intrapsquicos. Posteriormente, Jay Haley y John Weakland se unieron al proyecto de Bateson que se divide, primero en un enfoque experimental y, segundo, en un proyecto de

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La Terapia Familiar Sistmica Y El Duelo Psicoterapia terapia familiar. El primero enfoque, el experimental, estudia en detalle las situaciones de doble vnculo, buscando la diferencia entre las comunicaciones disfuncionales de las familias sintomticas y no sintomticas. A raz de estos estudios, la teora del doble vinculo deriva hacia una teora ms general sobre la comunicacin. Don Jackson, funda en 1959 el Mental Research Institute (MRI) que se centra fundamentalmente en las interacciones entre los miembros del sistema familiar e incorpora principios de la ciberntica y de la teora general de sistemas. Los miembros del instituto asumen que los problemas psiquitricos derivan de los modos en que las personas interactan dentro de la familia. Sostienen que, debido a la imposibilidad de acceder a las percepciones de las personas, la terapia ha de operar con las interacciones, con las conductas observables que se producen entre los individuos que viven dentro de contextos tan organizados como la familia, la escuela o el trabajo. Segn estos autores, el funcionamiento familiar est sometido a unas reglas que son los principios reguladores de la vida de cada familia y que la disfuncin surge cuando esas reglas se hacen ambiguas, desembocando en una desorganizacin del grupo. Simultneamente, mientras esto emerge en Estados Unidos, los pensadores fenomenolgicos ingleses centran su atencin a la dinmica familiar, que consideran un reflejo de la dinmica social (Howells, 1968). En el ao 1958, R.D. Laing comienza a trabajar con familias de esquizofrnicos, bajo el postulado de que la sociedad se debe centrar en sus componentes ms dbiles. En 1962, Ackerman, y Jackson, crean la revista Family Process, lo cual contribuye a consolidar la terapia familia. Durante las dcadas de los 60 y los 70, aumenta la conciencia de que en la organizacin del ser humano podra encontrarse una nueva explicacin de la motivacin humana. Desde esta perspectiva, la familia se define como un grupo natural, donde el ncleo del tratamiento ya no es el individuo ni un sistema general, sino la organizacin del pequeo grupo de trabajo y la familia nuclear y extensa. Se enfatiza, adems, que toda organizacin es jerrquica. Los aos 80 y 90 se caracterizan por el constante desarrollo de las concepciones particulares de cada uno de los autores que ya hemos expuesto. En definitiva, para llegar a la actual Terapia Familiar Sistmica se ha recorrido un largo camino que comenz con planteamientos que tienen fundamentalmente un

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La Terapia Familiar Sistmica Y El Duelo Psicoterapia soporte epistemolgico causal, en los que se postula el concepto de linealidad, de causaefecto. Pasando esta consideracin, se tomo una nocin de circulada elemental para desembocar finalmente, en la Teora Familiar Sistmica, donde la familia es un sistema y funciona como tal.

2.2. L A F AMI LI A C OM O S IS TE M A . C ON CE P T O
El paradigma fundamental de la terapia familiar sistmica considera que ni las personas ni sus problemas existen en el vaco, sino que ambos estn ntimamente ligados a sistemas recprocos ms amplios de los cuales el principal es la familia. Un sistema familiar se compone de un conjunto de personas, relacionadas entre s, que forman una unidad frente al medio externo. Con objeto de definir quienes pertenecen a un sistema, es necesario definir tambin unos lmites, que por una parte funcionan como lneas de demarcacin y, por otro, como lugares de intercambio de comunicacin, afecto, apoyo, etc., entre dos sistemas o subsistemas. Estos lmites pueden ser: Extrasistmicos: delimitan al sistema con el medio externo Intrasistmicos: separan y relacionan los distintos subsistemas que forman el sistema ms amplio. La consecuencia ms inmediata de este postulado, es decir, de que el individuo no est en el vaco, es la que el funcionamiento familiar se tiene que tener en cuenta desde una perspectiva conjunta y no solo desde el paciente identificado, al que se le considera como portador de un sntoma. El origen de la sintomatologa suele situarse en las dificultades y crisis a las que se ven sometidos los grupos familiares en su devenir vital. El conjunto familiar suelen reclamar la ayuda de la terapia cuando se ven incapaces en cierta manera porque perciben que su problema es irresoluble a pesar los sacrificios y esfuerzos que hacen para superarlo. Por tanto, el terapeuta familiar se convierte en una persona que acude a la familia en momentos de crisis, razn por la cual es sumamente relevante que observe las facetas fuertes y los recursos que poseen sus miembros para generar una expectativa de lugar de control interno del cambio, con el fin de que puedan resolver los problemas por s mismos.

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La Terapia Familiar Sistmica Y El Duelo Psicoterapia Por estas razones no se puede considerar a la familia como un agente nocivo para la persona que porta el sntoma, sino ms bien al contrario, como un grupo humano con capacidades y recursos para ayudar a sus componentes a superar los problemas e incluso salir renovados e la crisis. Un sistema familiar se compone de ciertas propiedades que puede ayudarnos a entender algunas de las afirmaciones que acabamos de hacer. Las propiedades principales del sistema familiar son: 1. Totalidad. La conducta del sistema familiar NO puede entenderse como la suma de las conductas de sus miembros, sino que se trata de algo totalmente distinto, que incluye tambin las relaciones existentes entre ellos. Es decir, para que entendamos el funcionamiento de un grupo, no sirven con tan solo la evaluacin de los individuos, sino que para ello es necesario la interaccin entre ellos. 2. Causalidad circular. La causalidad circular describe las relaciones familiares como reciprocas, pautadas y repetitivas. Entre las conductas los integrantes de un sistemas existe una codeterminacin reciproca, de forma que en una secuencias de conductos muy simplificada se observa que la respuesta de un miembros A del sistema a la conducta de otro miembro B es un estimulo para que B a su vez de una respuesta, que nuevamente pueda servir de estimulo a A. De esta manera las familias incorporan ciertas formas de actuar dentro del sistema, lo cual no quiere decir que eso sea algo patolgico, sino que facilita la vida de sus integrantes al automatizar algunas de las relaciones. La secuencias sintomtica es por tanto el encadenamiento de conductas que se articulan en torno al sntoma reguladas por una causalidad circular. La derivacin ms evidente de esta concepcin circular es que el inters teraputico reside en el qu , d nde y cu ndo ocurre algo en lugar de centrar en el porqu. 3. Equifinalidad. Este concepto alude al hecho de un sistema puede alcanzar el mismo estado final a partir de condiciones iniciales distintas, lo que dificulta buscar una causa nica del problema. 4. Equicausalidad. Este concepto se refiere a que la misma condicin inicial puede dar lugar a estados finales distintos.

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Es i mportante aclarar que las propiedades 3 y 4, hacen que el que terapeuta abandone la bsqueda de una causa pasada originaria del sntoma. Por tanto, hay que centrarse fundamentalmente en el mo mento presente, en el aqu y ahora, lo que lleva a la evaluacin del problema a centrar en los f actores que mantienen el problema, con el f in de que puedan ser cambiados.

5. Limitacin. Cuando se adopta una secuencia determinada de interaccin disminuye la probabilidad de que el sistema emita otra respuesta distinta, por tanto la secuencia ya establecida se ve reforzada. En el caso de que esta secuencia encierre una conducta sintomtica, se convierte en patolgica porque contribuye a mantener circularmente el sntoma o problema. 6. Regla de relacin. En todo sistema existe la necesidad de definir cul es la relacin entre sus componentes. 7. Ordenacin jerrquica. La familia es una organizacin y en toda organizacin hay una jerarqua, en el sentido de que ciertas personas poseen ms poder y responsabilidad que otras para determinar que se va a hacer. La jerarqua que una persona posee incluye responsabilidades, la toma de decisiones, la ayuda que se ofrece, la proteccin, el consuelo y el cuidado. 8. Teleologa. El sistema familiar se adapta a las diferentes exigencias de los diversos estadios de desarrollo por lo que atraviesa, a fin de asegurar continuidad y crecimiento psicosocial a sus miembros. Este proceso se hace a travs de un equilibrio dinmico entre dos funcin complementarias: Morfostasis : tendencia del sistema a mantener su unidad, identidad y equilibrio frente al medios. Este concepto se empela para describir como el cambio en uno de los miembros de la familia se relaciona con el cambio en otros miembros, es decir, que un cambio en una parte del sistema es seguido por otro cambio compensatorio en otras partes del mismo que restaura el equilibrio. Morfognesis : es la tendencia del sistema a cambiar y a crecer. Comprende la percepcin del cambio, el desarrollo de nuevas habilidades y/o funciones para manejar aquellos que cambia, y la negociacin de una nueva redistribucin de roles entre las personas que forman la familia.

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2.3. A LG U N OS E N F OQUES E N T ER API A F AMI LI AR S IST MI CA .

TE RAP IA D EL M RI D E P ALO A LTO
Es un enfoque dentro de la terapia familiar sistmica que se consolid en el ao 1968, despus de la muerte de Don D. Jackson, quien fund Grupo del MRI en 1959. En la actualidad Watzlawick, Weakland, Fish y Segal integran el Brief Therapy Center del Mental Research Institute de Palo Alto. El trabajo que llevaban a cabo se caracteriza por intervenir sobre aquellas respuestas de los clientes y sus familias desarrollan para tratar de poner solucin a unos sntomas y que no han tenido xito. Se centran en una terapia breve, donde no se recomienda ms de diez sesiones, una por semana. Se basa en estrategias eficaces para evitar que siga n vigentes los elementos que mantienen el problema, que son, en definitiva, lo que les lleva a terapia. Las estrategias se apoyan en una hbil utilizacin de la postura del paciente y de sus familiares ante el problema, la terapia y el terapeuta con la finalidad de evitar confrontaciones que estorben el desarrollo del tratamiento. En este sentido es muy importante la influencia de las tcnicas de hipnoterapia gestadas por Milton Erickson, de quien son muchos los autores que han recibido sus influencias, que configuran el movimiento de la terapia familiar sistmica. Dentro de la evaluacin de este enfoque tenemos que tener en cuenta que el sntoma se origina en un cambio en la vida del cliente y de su familia, ese cambio, se denomina desde este enfoque dificultad. Esta dificultad precisa un tipo especfico de respuesta. Algunos autores consideran que los problemas ligados al ciclo vital son cuestiones muy relacionadas con la gestacin de estos sntomas que hemos mencionado. Tambin piensan que una dificultad se convierte en problema cuando se intenta resolver de manera equivocada y, despus del fracaso, se aplica una dosis ms elevada de la misma solucin ineficaz. La persistencia en una solucin intentada ineficaz lleva al agravamiento y al mantenimiento del problema. Los integrantes del MRI han establecido una tipologa de las soluciones intentadas por los pacientes y sus familias: forzar algo que slo puede ocurrir espontneamente; dominar un acontecimiento temido aplazndolo; llegar a un acuerdo mediante coaccin; conseguir sumisin a travs de la libre aceptacin; y confirmar las

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La Terapia Familiar Sistmica Y El Duelo Psicoterapia sospechas del acusador mediante la autodefensa. Su planteamiento principal es que alterando las soluciones intentadas, se rompe la cadena de sntomas, producindose de esta forma el cambio teraputico. No obstante, si el sntoma no es muy evidente, en la fase de evaluacin, el terapeuta debe asegurarse de tener toda la informacin al respecto para su posterior anlisis. Dentro de las tcnicas ms usadas en este enfoque para promover el cambio tenemos: redefiniciones, tareas directas y paradjicas, tcnicas de persuasin para que el paciente compre la tarea, metforas, ordalas (pacto con el diablo) y tcnicas hipnticas derivadas de la hipnoterapia de Milton Erickson.

TE RAP IA D EL G RUPO D E M IL N
La terapia del grupo de Miln se fund en el Centro de estudios de la familia en Miln y estuvo compuesto por Selvini Palazzoli, Cecchin, Prata y Boscolo. Este enfoque teraputico se aplica principalmente en casos de psicosis, trmino que se utiliza como sinnimo de trastorno mental grave, incluyendo tambin la mayor parte de los sndromes anorxicos y bulmicos. El grupo de Miln parte de una concepcin psicoanaltica y en 1971 adoptan el enfoque de Palo Alto y desarrollan la intervencin contraparadjica, diseada para anular el doble vnculo patolgico. Influidos por Bateson, en el ao 1975 cambian su concepcin de los sistemas familiares: primero los considerada principalmente homeostticos y paso a considerarse principalmente cambiantes. Tambin diferenciaban entre el nivel de significado (creencias) y nivel de accin (patrones conductuales). El grupo de Miln ha sufrido diversas separaciones a lo largo de su historia, no obstante, el pilar bsico de sus supuestos sigue siendo el juego familiar, concepto que engloba las relaciones de los miembros del sistema familiar, las creencias que tienen unos de otros, de s mismos y de la familia en conjunto. Por tanto, la evaluacin tiene por objeto conocer cul es el juego familiar (sobre el que establece una hiptesis inicial de trabajo) juego que en los sistemas que presentan una patologa deja de ser adaptativo para facilitar un buen funcionamiento familiar como sucede en las familias no patolgicas. Lgicamente, las diversas tcnicas de intervencin se dirigen a alterar dicho juego, cambiando las reglas rgidas y obligadas por otras ms flexibles y complejas.

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La Terapia Familiar Sistmica Y El Duelo Psicoterapia Dentro de las tcnicas que se han ido utilizando en el Grupo de Miln han ido variando paralelamente a la evolucin histrica del enfoque. La intervencin paradjica se ha ido abandonando en favor de intervenciones ritualizadas. Adems de las intervenciones conductuales directas se siguen manteniendo las intervenciones cognitivas, entre las que destacan la redefinicin y la connotacin positiva, aunque en determinados casos se emplean metforas.

TE RAP IA C ENTRADA E N L AS S OLU CION ES

El presupuesto fundamental de este enfoque es que la entrevista circular puede, en bastante ocasiones, producir el cambio, sin necesidad de echar mano de intervencin adicionales al final de la entrevista. Este tipo de terapia comenz con Karl Tomm, profesor en el Departamento de psiquiatra de la Facultad de medicina en la Universidad de Calgary y director del Programa de terapia familiar en la C lnica mdica de dicha universidad, junto con los integrantes del antiguo Grupo de Miln. Tomm es uno de los autores que mas sostienen la ortodoxia sistmica, evaluando para ello el sntoma dentro de su contexto relacional familiar e institucional. Mediante la entrevista circular, se producira el cambio gracias a las implicaciones de las preguntas del terapeuta y/o a travs de las respuestas verbales y no verbales de los miembros de la familia. Adems, este autor considera la entrevista completa como un conjunto de intervenciones continuas. En este sentido seala que los miembros del Grupo de Miln planifican detalladamente todos sus movimientos a lo largo de la sesin y no nicamente en la pausa previa a la intervencin, y que constantemente estn tomando decisiones consciente o inconscientemente para favorecer el cambio. Dentro de los tipos de preguntas que se realizaran en este enfoque tenemos: preguntas lineales, circulares, estratgicas, reflexivas, preguntas orientadas al futuro. Dentro de estas ltimas existen: preguntas que convierten al interrogado en observador, preguntas de cambio inesperado de contexto, preguntas con una sugerencia implcita, preguntas de comparacin normativa, preguntas que clarifican distinciones y preguntas que interrumpen la secuencia sintomtica en sesin,

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L A E NT REV ISTA C IRCULA R COM O INT ERV ENC IN

Steve de Shazer, el motor de este enfoque teraputico, desarrolla su trabajo desde 1978 en el Brief Family Center de Milwaukee. Autores como O'Hanlon y Weiner-Davis se han unido a su labor y han ayudado a la difusin de la nueva

orientacin centrada en las soluciones eficaces que emplean las personas para resolver sus problemas. Su forma de evaluar est totalmente sesgada por un propsito claro de favorecer las condiciones que lleven el cambio. De esta manera, durante la entrevista, se emplea el menor tiempo posible en conocer el sntoma y las circunstancias que lo envuelven. Sin embargo, el peso recae en averiguar cules son la situaciones en que la conducta problemtica no aparece o es controlada por los clientes, es decir, cules son las excepciones1 a la misma. La terapia centrada en las soluciones ha estado influida en sus comienzos por la terapia del MRI de Palo Alto y ms recientemente por Karl Tomm. Steve de Shazer ha llevado a la mxima expresin la bsqueda de excepciones al problema esbozada por los componentes del MRI. Se ha ido apartando de forma progresiva de la definicin concisa del sntoma y las soluciones generadas con objeto de superarlo, para recoger informacin detallada de las excepciones deliberadas o espontneas en torno a la conducta sintomtica que han pasado desapercibidas para los clientes. Al mismo tiempo se ha llevado a cabo un perfeccionamiento del uso que hace el MRI de la postura de la familia impedir posible obstculos y mantienen que si el terapeuta conoce la forma en sta colabora, el trabajo teraputico se optimizar. No cree que haya ningn movimiento homeosttico que impida el cambio. Por el contrario, mantienen que el paciente identificado y su familia estn motivados para liberarse del problema que les dificulta llevar una vida mejor. Como resultado de esto afirman que es ms correcto hablar de clientes que quieren mejorar que de pacientes. De la terapia centrada en soluciones ha adoptado el tipo de preguntas reflexivas para alterar la epistemologa de las personas y, por consiguiente, cierta predileccin por generar cambio en la sesin misma mediante preguntas que lo induzcan Dentro de las tcnicas utilizadas en este enfoque, podemos encontrar las redefiniciones, connotaciones positivas, metforas, tareas directas, ordalas, tareas paradjicas y rituales. Las redefiniciones son constantes a lo largo de toda la entrevista. Se acude a dos tipos de connotaciones positivas. Por un lado, cuando existen problemas

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La Terapia Familiar Sistmica Y El Duelo Psicoterapia para identificar soluciones eficaces, se puede variar el punto de vista que los clientes tienen del problema fijndole un nuevo significado, concretamente agregando intenciones y motivaciones positivas a las conductas relacionadas con el sntoma. Por otro lado, otra clase de connotacin positiva es la que se sita despus de la pausa (habitualmente se hace una nica pausa para preparar la intervencin final) y resalta aquellas capacidades positivas que los clientes han expuesto, tanto a lo largo de la sesin como fuera de la misma, en forma de recursos para superar problemas. A esta ltima modalidad de connotacin positiva se la denomina elogio . Los autores del enfoque han propuesto tres tipos de intervenciones generales: las que actan sobre la secuencia sintomtica, las que lo hacen sobre el patrn del contexto que rodea a dicha secuencia y las llamadas tareas de frmula .

TE RAP IA E ST RUCTU RAL

Minuchin entre los aos 1965 y 1970, funda un enfoque teraputico centrado en la estructura familiar, defendiendo que los procesos del sistema familiar se reflejan de forma temporal en sus estructuras. Son en estas variables estructurales especficas en las que se centra son los lmites, que implican reglas de participacin, y las jerarquas, que encierran reglas de poder. El peso del enfoque recae en la organizacin jerrquica del sistema familiar y en la descripcin de las distintas estructuras de comunicacin que conllevan los tipos de lmites. De esta forma, la terapia estructural acepta que el cambio de las reglas referentes a los lmites y las jerarquas tiene un impacto muy profundo en las transacciones familiares, produciendo un desequilibrio en los patrones de interaccin que contienen y mantienen el sntoma. Estas alteraciones hacen que la familia se vuelva a reestructurar sobre unas bases menos problemticas. Con fines rigurosamente pedaggicos podemos considerar que el proceso teraputico se lleva a cabo fundamentalmente en tres etapas: en la primera el terapeuta se une a la familia desde una posicin de liderazgo; en la segunda se desliga y evala la estructura familiar subyacente, y, en la tercera, crea las circunstancias que permitirn transformar dicha estructura. Como ya hemos dicho la terapia estructural se fundamenta en el concepto de estructura que hace referencia al conjunto de demandas de los integrantes de una familia reflejo de los procesos de interaccin familiar en un momento dado.

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La Terapia Familiar Sistmica Y El Duelo Psicoterapia Minuchin defiende que no se puede evaluar el sistema familiar como si fuera una unidad esttica, sino que el punto central de la experiencia diagnstica debe ser el proceso de interaccin de la familia con el terapeuta como agente del cambio, de forma que en este proceso tiene que salir a flote las estructuras, tanto manifiestas como latentes, que rigen la vida familiar. Por ello, la evaluacin parte de una serie de hiptesis sobre la interaccin sistmica entre el contexto familiar total y las conductas sintomticas de sus integrantes individuales y contina poniendo a prueba dichas hiptesis mediante un proceso interaccional del terapeuta con la familia denominado coparticipacin que permite adems crear una fuerte relacin teraputica. Las variables que el terapeuta evala son: el momento del ciclo evolutivo que est traspasando el sistema familiar y su rendimiento en las tareas adecuadas a ese estadio; las interacciones que sus integrantes despliegan en la entrevista; las alianzas y coaliciones familiares; los problemas de la distribucin jerrquica del poder; el tipo de lmites intra y extrafamiliares; las pautas de transaccin alternativas disponibles de acuerdo a la flexibilidad del sistema al cambio; las fuentes de apoyo y estrs dentro y fuera del grupo familiar, y, finalmente, la forma en que el sntoma es aprovechado por la familia para mantener sus pautas transaccionales. Los sntomas se explican en trminos de ciclo vital y de acuerdo con un retraso o detencin en el desarrollo del sistema familiar y el cambio se produce cuando la familia se reequilibra sobre una nueva estructura adecuada a la etapa del ciclo evolutivo que le corresponde. El objetivo teraputico es cambiar la organizacin familiar, los lmites entre subsistemas y las jerarquas, encajando novedad y diversidad en las estrategias de la vida de la familia que sustituyan a las modelos de rigidez y rutina crnicas que caracterizan un sistema patolgico. Considerando el sntoma como una falta de ajuste entre la estructura de la familia y el requerimiento de su desarrollo, la intervencin se centra en provocar una crisis, un desequilibrio, en la estructura familiar. Se asume que la transformacin permitir un funcionamiento distinto que facilite la superacin del problema,

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La Terapia Familiar Sistmica Y El Duelo Psicoterapia La crisis se consigue a travs de la tcnica del desafo, mediante la cual el terapeuta pone en duda la estructura exhibida por la familia, obligndola a buscar nuevos patrones conductuales que sustituyan a los antiguos disfuncionales. Dentro de las tcnicas en el enfoque estructural, se emplean algunas como: el desafo (la exageracin, ridiculizacin y desautorizacin de patrones transaccionales), la reestructuracin y la modificacin cognitiva, y se consolida mediante tareas para casa. Se utilizan redefiniciones, connotaciones positivas y tareas directas, y slo ocasionalmente intervenciones paradjicas.

TE RAP IA E ST RAT G ICA

Jay Haley y Cloe Madans han desarrollado un enfoque en terapia familiar sistmica muy influido por la terapia de Milton. Mantiene que el terapeuta debe asumir la responsabilidad de establecer una estrategia especfica (basada en la adecuacin, flexibilidad y creatividad) que d la oportunidad de resolver los problemas del cliente, siendo uno de los objetivos de la terapia familiar ayudar a la fa milia a afrontar los cambios importantes en su ciclo vital. Haley (1980) verifica que una de las

aportaciones ms importantes de la orientacin de la terapia familiar en sus inicios fue destacar que, el sntoma poda considerarse una conducta adaptativa a la situacin, en lugar de algo irracional basado en percepciones errneas que tiene su origen en los grupos sociales con los que se tiene una jerarqua incongruente que les somete a niveles conflictivos de comunicacin, dando lugar a una conducta sintomtica. Por estos motivos, tambin se tiene que evaluar e intervenir en la red social del cliente, incluyendo a los profesionales que tienen poder sobre el paciente identificado. Haley mantiene que la conducta sintomtica es una seal de que no hay ordenamiento jerrquico y existe una lucha por el poder entre sus miembros. Adems, defiende que la organizacin del sistema se convierte en patolgica si se establecen coaliciones permanentes entre personas pertenecientes a distintos niveles jerrquicos, de forma especial cuando son secretas. Madans, se centra en las incongruencias en las que dos estructuras incompatibles de poder se definen simultneamente en la familia, enfatizando los niveles de organizacin frente a los niveles de comunicacin.

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La Terapia Familiar Sistmica Y El Duelo Psicoterapia Se busca la especificidad de cada sntoma, es decir, las razones por las que se ha elegido. Aade que aunque los miembros de una familia se daen entre s, su motivacin bsica es ayudarse, poniendo de manifiesto que como partes de un organismo reaccionan frente a seales de dolor que se presentan en cualquier lugar del mismo. El objetivo de la terapia es cambiar las secuencias de conductas inadecuadas que guardan una jerarqua incongruente y ampliar las alternativas conductuales y epistemolgicas del sistema familiar. Las conductas, percepciones y sentimientos de los miembros del grupo cambian cuando se aturden dichas secuencias. De esta forma, el terapeuta debe frenar que se formen coaliciones que traspasen los lmites generacionales y que el sntoma se utilice para regular de forma encubierta la reparticin del poder familiar. Dentro de las tcnicas de la terapia estratgica, tenemos procedimientos para cambiar las estructuras de organizacin inadecuadas, con la finalidad de que la conducta sintomtica ya no resulte adaptativa para el sistema. Las tcnicas de intervencin tienen como objetivo final cambiar las interacciones familiares y son: connotaciones positivas y redefiniciones; tareas directas; tareas paradjicas; tareas basadas en la simulacin; ordalas y metforas.

3. EL DUELO
3.1. Q U ES EL D UE L O ?
Antes de entender plenamente el impacto de una perdida y el comportamiento humano que va asociado, es necesario entender el significado del apego. Una de las figuras ms importante que ha escrito sobre el apego, es el Bowlby, que define la teora del apego como una manera de conceptualizar la tendencia de los seres humanos a establecer fuertes lazos emocionales con otras personas y una manera de entender las fuertes reacciones emocionales que se producen cuando dichos lazos se ven amenazados o se rompen. Bowlby, est en contra de aquellos que creen que los vnculos de apego entre las personas se desarrollan solo para cubrir ciertos impulsos biolgicos, como el

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La Terapia Familiar Sistmica Y El Duelo Psicoterapia impulso hacia la comida o el sexo. La tesis de Bowlby es que estos apegos, provienen de la necesidad que tenemos de proteccin y seguridad; se desarrolla a una edad temprana, se dirigen hacia unas pocas personas especficas y tienden a perdurar a lo largo de gran parte del ciclo vital. El apego es una conducta que no solo que se desarrolla en nios, sino tambin en adultos. Tiene un alto valor de supervivencia y su meta es mantener un lazo afectivo. Por tanto, las situaciones que ponen en riesgo este lazo, suscitan ciertas reacciones muy especficas. Cuanto mayor es el potencial de perdida ms intensas son estas reacciones y ms variadas. Por tanto se desarrollan las conductas de apego ms poderosas: aferrarse, llorar y quizs coaccionar mediante el enfado. Cuando estas acciones son exitosas, se restablece el lazo, las actividades cesan y se alivian los estados de estrs y malestar. S i el peligro no desaparece, entrara en juego el rechazo, la apata y la desesperanza. Se ha encontrado respuestas de duelo tambin en animales, mostrando con ello que los humanos funcionamos con procesos biolgicos primitivos, no obstante, hay caractersticas del duelo especficas solo de los seres humanos. Los seres humanos sufren en mayor o menos medida el duelo por una pedida y se ha demostrado que en casi todas las sociedades de cualquier parte del mundo, se produce un intento casi universal por recuperar el objeto perdido. El duelo, por tanto, es un proceso adaptativo normal ante la prdida de un ser querido o de algo significativo (empleo, vivienda, bienes, situaciones, etc.). Este proceso es necesario para adaptarse a la nueva situacin y reencontrar el equilibrio roto a raz de la prdida y termina con la aceptacin de la nueva realidad (elaboracin del duelo). En nuestra cult ura, en general, el duelo se refiere a la prdida de un familiar y/o de un ser querido con sus consecuencias psicoafectivas, sus manifestaciones exteriores y rituales y el proceso psicolgico evolutivo, consecutivo a la prdida (Bourgeois, 1996). Desde nuestra ciencia, el duelo es la reaccin psicolgica, el dolor emocional que sentimos cuando hemos perdido a alguien importante en nuestras vidas. Como ya hemos dicho, es un proceso normal por el que pasamos cuando hemos perdido a un ser querido y en el que tenemos que ir adaptndonos a una nueva realidad: la vida sin l o sin ella.

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La Terapia Familiar Sistmica Y El Duelo Psicoterapia Esta prdida de un ser querido, significa una ruptura inesperada con lo que ha sido nuestra vida hasta ese momento. La percepcin de las cosas cambia, todo se ve de una forma diferente y necesitamos un tiempo para adaptarnos. Tras la prdida, nos vemos inmersos en una crisis emocional que puede servirnos para crecer como personas o para debilitarnos y enfermarnos, dependiendo de cmo la afrontemos. El duelo es un proceso normal cuya evolucin, habitualmente progresa hasta la superacin. Podemos decir que hemos completado un duelo cuando somos capaces de recordar a nuestro ser querido sin sentir ese dolor tan intenso, cuando hemos dejado de vivir centrndonos solo en el pasado y en lo que pudiera haber sucedido si no hubiera fallecido. El duelo tiene diferentes reacciones en las personas dependiendo de muchos factores, como podran ser: la relacin con el ser querido que ha muerto (nivel de apego con el fallecido), la causa de la muerte, ya que la reaccin no es la misma ante una muerte esperada que si es repentina o traumtica (por homicidio, suicidio o accidente), la edad del difunto: reacciones ms intensas si es prematura: nio, adolescente o joven; redes sociales de contencin (familia, amigos, profesionales) y los factores de personalidad y las caractersticas de la persona que sufre el duelo (capacidad de contencin, de expresas sentimiento y emociones, edad, sexo, estado de salud, etc.). Aunque estos factores son importante con respecto a la persona de forma individual, nuestro inters se centra ms en saber cmo impacta la muerte de un ser querido en la familia como sistema y como grupo. Si aceptamos el presupuesto estructural, ciberntico o sistmico bsico de que toda familia funciona como un sistema abierto o semi- abierto, e importante considerar el impacto que los duelos tienen el sistema o estructura global. Un duelo puede desequilibrar el principio de homeostasis del sistema, tambin puede hacerle perder la eficacia de sus mecanismos de regulacin de equilibrio finalista, su economa, o incluso puede romper el sistema. Parkes (1979), consideraba la familia como un sistema social, y cuando estudi las repercusiones del duelo en la familia observo cuatro cuestiones que se podan dar: perdida de los roles y funciones que realizaba la persona perdida, bsqueda de sustitutos fuera de la familia, bsqueda de sustitutos dentro de la familia y ruptura del sistema.

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La Terapia Familiar Sistmica Y El Duelo Psicoterapia Este fuerte impacto que sufre la familia es importante tratarlo, sobre todo, como ya veremos a continuacin, cuando el duelo es complicado.

3.2. T IP OS D E D UE L O
D UELO N O RM AL .
Este trmino abarca un amplio rango de sentimientos y conductas que son normales despus de una prdida. La mayora de los autores e investigadores piensanque el duelo ante la muerte de un ser querido es una reaccin humana normal, por extraas que sean sus manifestaciones. La derivacin hacia el duelo patolgico se plantea cuando esas anomalas se extienden en el tiempo o derivan a otro tipo de problema psiquitrico.

D UELO P AT OLG ICO O CO MPLI CAD O

El duelo anormal aparece en varias formas y se le han dado diferentes nombres. Se le llama patolgico, no resuelto, complicado, crnico, retrasado o exagerado. Como sea que se llame, es la intensificacin del duelo al nivel en que la persona est desbordada, recurre a conductas desadaptativas o permanece en este estado sin avanzar en el proceso del duelo hacia su resolucin. Esto implica procesos que llevan a repeticiones estereotipadas o a interrupciones frecuentes de la curacin. Se considera que hay riesgo de duelo patolgico cuando el dolor moral se prolonga considerablemente en el tiempo; cuando su intensidad no coincide con la personalidad del que est sufriendo, cuando esta persona es incapaz de amar o interesarse por otras personas y cuando el sujeto se ve invalidado en su vida diaria, sin ms ocupacin que la rememoracin del muerto. S N TOM AS DE UN D UELO COM PLICADO . La persona menciona la prdida en entrevista con dolor intenso pasados varios meses de la misma. Algn acontecimiento desencadena una reaccin excesiva. Perodos de extrema tristeza o demasiado extensos, deseos de suicidio (a veces en fechas sealadas) Episodios de conducta agresiva o conductas impulsivas, como abuso de sustancias.

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La Terapia Familiar Sistmica Y El Duelo Psicoterapia Objetos de vinculacin muy marcados o lo contrario, esconder o deshacerse de todos los objetos recordatorios. Imposibilidad de incorporarse al funcionamiento vital pasadas unas semanas de la muerte. Compulsin de imitar al fallecido o presencia de los mismos sntomas que tena al morir. Obsesin con la enfermedad y la muerte. No haber expresado abiertamente dolor en las primeras semanas de duelo o haber realizado cambios radicales de estilo de vida. Pensamientos recurrentes de culpa o asuntos pendie ntes con el fallecido, remordimientos por haberle causado dao o haberle descuidado en vida. La persona no asisti al funeral o nunca ha vuelto a mencionar al ser querido que desapareci. Estos indicativos de sufrimiento y dolor ms intensos de lo habitual pueden ser consecuencia de que la persona se ha visto sobrepasada en algn momento y ha adoptado conductas de evitacin del dolor o del cambio, lo cual detiene el proceso de despedida que en definitiva es el duelo.

D UELO A NT IC IPAD O
El duelo no comienza en el momento de la muerte, sino mucho tiempo antes. Cuando se emite un pronstico de incurabilidad, se produce tristeza en el familiar, pero tambin una adaptacin ms o menos inconsciente a la nueva situacin que se acaba de crear. A partir de ese momento se crea lo que se ha llamado el duelo anticipado, que ofrece a las personas involucradas la oportunidad de compartir sus sentimientos y prepararse para la despedida.

P REDUE LO
Es un duelo completo en s mismo que consiste en creer que el ser querido ha muerto definitivamente en estado de salud. El que est ahora a nuestro lado ha sido transformado por la enfermedad a tal punto, que en algunos casos no se le reconoce ms.

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D UELO IN HI BIDO O N EG ADO

En el duelo inhibido o negado se niega la expresin del duelo porque la persona no afronta la realidad de la prdida. Puede prevalecer una falsa euforia, que sugiere la tendencia patolgica de la afliccin.

D UELO C RNI CO
Es el que tiene una duracin excesiva y nunca llega a una conclusin satisfactoria. Un duelo crnico puede llegar a ocupar toda una vida. Hay autores que mantienen que existen personas estructuradas existencialmente por el duelo, en las que ste determina el ncleo constitutivo de su existencia.

3.3. E T AP AS D EL P R OCES O D E D UEL O N OR M AL

De modo general se piensa que el duelo es un camino por donde tenemos que atravesar una serie de etapas o tramos. Esto no supone que todas las personas deban pasar necesariamente por ella en el orden establecido, sino que se trata de una aproximacin a lo que ocurre, con retrocesos y avances a lo largo del proceso. La primera etapa se conoce como fase de shock o estupor. En los primeros momentos, nos podemos encontrar un estado de desconcierto y embotamiento, sintiendo como si nuestras emociones estuvieran anestesiadas o fluctuaran intensamente de un estado a otros. Tambin es habitual tener sentimiento de irrealidad o de incredulidad (no es posible; esto no es real). Esto estos primeros momentos, la actuacin depende de cada persona, mientras que unas actan como si no hubiera pasado nada aparentando ante los dems que aceptan plenamente la situacin, otras personas, se paralizan y permanecen inmviles e inaccesibles. Durante esta etapa, entramos en un estado de embotamiento mental, caracterizado por la presencia de conductas automticas y la incapacidad de aceptar la realidad. Se trata en definitiva de un sistema defensivo ante la amenaza del gran dolor por la perdida. Sirve para dar tiempo a asumir la informacin recibida y puede durar horas o incluso das. La segunda etapa es la fase de rabia o agresividad, podemos sentirnos enfadados con aquellas personas a las que consideramos responsables de la perdida. En algunas ocasiones esa rabia se vuelve contra uno mismo, y podemos culparnos por la muerte o

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La Terapia Familiar Sistmica Y El Duelo Psicoterapia por algo que pensamos que podamos haber hecho y que poda haber cambiado las circunstancias. Se puede sentir inseguridad y baja autoestima, tambin suelen aparecer sentimientos de injusticia y desamparo junto con problemas de sueo como insomnio, pesadillas o sueo no reparador. En este segundo momento, podemos retomar nuestras actividades cotidianas, aunque a un ritmo distinto y con altibajos en el estado de nimo. Tambin podemos sentirnos con menos capacidad de concentracin y tener prdidas de memoria. El apetito en general se ver afectado y nos resultara difcil disfrutar en actividades cotidiana. La tercera fase es la etapa de desorganizacin o etapa de desesperanza, es cuando empezamos a tomar conciencia de que nuestro ser querido no volver. El sentimiento de profunda tristeza nos acompaa durante la mayor parte del tiempo y nos emocionamos con mucha facilidad. En estos momento muchas personas sienten la presencia del familiar fallecido, sobre todo en momento de somnolencia o relajacin. Es una forma de adaptarnos a la vida sin esa persona. Esta etapa se caracteriza por la sensacin de desorganizacin de la propia existencia sin la presencia del ser querido. Por ello, es habitual experimentar apata, tristeza, desinters, o incluso una tendencia a abandonarnos y a romper los esquemas de nuestro estilo de vida. Algunas personas sienten tambin el impulso de llevar a cabo cambios radicales en su vida (casa, trabajo, mobiliario, localidad de residencia) o en sus relaciones personales o familiar. La cuarta fase, de reorganizacin, se caracteriza por la adopcin de nuevos patrones de vida, se va afrontando poco a poco la nueva situacin y se reorganiza la propia existencia. Es el momento donde el recuerdo de nuestro ser querido empieza a transformarse de una emocin dolorosa a una emocin reparadora.

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4. EL DUELO DESDE LA TERAPIA FAMILIAR SISTMICA.

Partiendo de la definicin del duelo de Bowlby, podemos definir el duelo familiar como el proceso familiar que se pone en marcha a raz de la prdida de uno de sus miembros . Como ya venimos diciendo, la mayora de prdidas significativas se producen en el contexto de una unidad familiar, y es importante considerar el impacto de una muerte en todo el sistema familiar. La mayora de las familias tienen un equilibrio homeosttico y la prdida de una persona significativa en ese grupo familiar puede desequilibrar dicha homeostasis y hacer que la familia sienta dolor y busque ayuda. Para poder ayudar a una familia, antes, durante y despus de la muerte, es importante, tener un conocimiento sobre la configuracin total de la familia, as como la posicin funcional que ocupaba la persona fallecida. El concepto de terapia familiar se basa en la creencia de que la familia es una unidad de interaccin en la que todos los miembros se influyen entre s. No es suficiente tratar a cada persona en relacin con el fallecido y trabajar su duelo sin relacionarlo con toda la red familiar. Las caractersticas de los miembros individuales ayudan a determinar el carcter del sistema familiar, pero este sistema es ms que la suma de sus caractersticas individuales. Las familias varan en su capacidad para expresar y tolerar sentimientos. Hay que evaluar por ejemplo, la tolerancia que tiene la familia para expresar los sentimientos. Las familias que lo afrontan el duelo de una manera ms eficaz son las que hacen comentarios abiertos sobre el fallecido, mientras que a las familias cerradas no slo les falta esa libertad, sino que adems ofrecen excusas y hacen comentarios que logran que los otros miembros se queden callados. Las familias funcionales procesan sentimientos sobre la muerte incluyendo, admitiendo y aceptando sentimientos de vulnerabilidad.

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La Terapia Familiar Sistmica Y El Duelo Psicoterapia Un duelo no resuelto puede servir no slo como factor clave en la patologa familiar sino que puede contribuir a relaciones patolgicas a lo largo de distintas generaciones. Para evaluar el impacto del conflicto intergeneracional, Bowen anima a conseguir, como parte del proceso de admisin, la historia de la familia extensa, que debera cubrir al menos dos generaciones. Cuando se evalan los sistemas familiares y el duelo, se han de considerar al menos tres reas principales: a) La posicin funcional o el papel que desempeaba el fallecido en la familia . Si el fallecido tena una posicin funcional importante, su muerte va a crear un gran malestar al equilibrio funcional. Mediante la muerte se puede privar a la familia de un rol importante y se busca a otro miembro para que ocupe la vacante del rol. Los nios juegan tambin roles importantes en la familia, y su muerte altera el equilibrio familiar. La muerte de uno de los padres, cuando la familia es joven, puede tener efectos de amplio espectro. Otra muerte importante con ramificaciones amplias es la muerte de un jefe de clan patriarcal que ha tenido la funcin de tomar decisiones en los asuntos familiares durante mucho tiempo. b) La integracin emocional de la familia . En una familia bien integrada se podrn ayudar ms unos a otros a afrontar la muerte, incluso la de un miembro significativo de la familia, con poca ayuda externa. Una familia menos integrada puede mostrar reacciones de duelo mnimas en el momento de la muerte, pero los miembros pueden responder ms adelante con diversos sntomas fsicos o emocionales o con cualquier tipo de conducta social problemtica. c) Tambin debemos evaluar cmo la facilitan o la dificultan las familias esa conducta social problemtica. Hay que entender el valor que las familias dan a las emociones y el tipo de patrones de comunicacin que hacen que se d permiso a sus miembros para expresar sentimientos o no. Sabemos, por tanto, que desde un punto de vista sistmico, la prdida, o amenaza de prdida de un miembro es la mayor crisis que tiene que afrontar un sistema (Bowen, 1976). Ante esta crisis, el sistema tiene suficientes recursos, reaccionar con un cambio adaptativo, en cambio si el sistema carece de estos recursos, la familia puede desaparecer.

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La Terapia Familiar Sistmica Y El Duelo Psicoterapia La reorganizacin del sistema familiar necesita tiempo y es necesario adoptar una conducta defensiva de la integridad del sistema. La familia pone en marcha una serie de mecanismos de defensa, reforzados socioculturalmente, que tienen como objetivo el mantenimiento de la familia: reagrupamiento de la familia nuclear, es decir, la familia nuclear refuerza su contacto, restringe su rea de movimiento y filtra los contactos con el exterior; por otro lado, hay una intensificacin del contacto con la familia extensa, o con personas cercanas afectivamente a la familia (amigos, etc.); esto es, la familia extensa se aproxima a la familia nuclear, ofreciendo su apoyo y ayuda si es necesaria, al igual que las amistades. Tambin se produce una disminucin de la

comunicacin con el medio externo, apoyo socio-cultural a la continuidad de la familia, es decir, adems de la ayuda proveniente del entorno cercano y la familia extensa, las sociedades que disponen de recursos destinan parte de ellos a favorecer la continuidad de la familia, aunque haya perdido a uno de sus miembros clave. Becas, pensiones, subsidios, exenciones del Servicio Militar, Colegios para hurfanos, asociaciones de viudos y viudas, seguros de vida, etc., tratarn de ofrecer apoyo social y econmico a la nueva familia, quizs ahora carente de su fuente principal de recursos. Tambin debemos tener en cuenta que se puede dar una exigencia de tregua en los conflictos familiares antiguos: reconciliacin, esto es: durante el proceso de duelo, se produce una exigencia tcita de acabar con las hostilidades en la familia. Cuando la supervivencia del grupo familiar est amenazada, debe primarse el apoyo mutuo para hacer frente a las adversidades, por lo que se hace necesaria una tregua en los conflictos, por muy antiguos que sean. Incluso estos momentos se aprovechan para la reconciliacin de algunos miembros de la familia. Por ltimo, se producen conductas con frecuencia de debilidad reclamantes de proteccin. Lo que pasa en este caso es que el entorno familiar incrementa los cuidados. La hostilidad externa disminuye. No est socialmente bien visto acosar a una figura desvalida como se presenta el ncleo familiar durante el duelo. Toda esta serie de conductas protectoras del Sistema Familiar tienen como objetivo, como hemos dicho, facilitar el trabajo del Duelo Familiar, es decir, el Proceso Familiar que se pone en marcha a raz de la muerte de uno de sus miembros.

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4.1. E T AP AS D EL D UE L O F AMI LI AR
Se han observado, al igual que en el duelo individual, unos sntomas del duelo familiar tres niveles: Somtico, Intrapsquico y Conductual. (Moos, 1995). A N IVEL COM UN IC AC ION AL Incrementos o disminuciones notables de la comunicacin. Incrementos o disminuciones notables de la comunicacin en un rea concreta. Cambios en los patrones comunicacionales. Cambios en los canales de comunicacin.

A N IVEL ES TRU CTU RAL Confusin en la jerarqua familiar. Redistribucin de las alianzas familiares. Confusin de roles.

R ELAC ION ES CON E L M ED IO EX TERN O Aislamiento. Rechazo de las redes de apoyo. Sobreproteccin de los miembros.

A grandes rasgos, las etapas del duelo familiar son las siguientes: 1. Aceptacin familiar de la prdida, permitiendo y favoreciendo la expresin de la afliccin de todos los miembros de la familia. En esta primera etapa, los rituales van a jugar un papel importante. La vela del cadver, los funerales, el enterramiento, las visitas de la familia y amigos, etc. van a favorecer la aceptacin de la perdida, y crear un contexto adecuado para la expresin emocional. El problema surge cuando, como se ha sealado anteriormente, se focaliza el duelo en un slo miembro de la familia, dificultando que los dems miembros manifiesten su propio proceso de duelo. 2. Reagrupamiento y encastillamiento de la familia para permitir la reorganizacin familiar: redistribucin de la comunicacin interna y de los roles familiares.

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La Terapia Familiar Sistmica Y El Duelo Psicoterapia El proceso de reorganizacin familiar en el que es necesario redefinir los canales de comunicacin y de distribuir los roles familiares, es un proceso delicado que afecta a la propia estructura de la familia, por lo que sta debe adoptar una conducta defensiva que le permita afrontar este proceso con el menor desgaste posible. Esto supone adems aceptar definitivamente la prdida del ser querido, lo que aade las dificultades propias de la afliccin que causa esta renuncia en los miembros de la familia. 3. Reorganizacin de la relacin con el medio externo . Tras la reorganizacin interna, debe seguirse el mismo proceso con el medio externo, abriendo nuevos canales de comunicacin, reasignando roles. Esta etapa se produce cuando la familia se siente con la suficie nte estabilidad como para comenzar a abrirse al exterior, rompiendo su asilamiento. 4. Reafirmacin del sentimiento de pertenencia al nuevo sistema familiar que emerge del antiguo, y aceptacin del comienzo de una nueva etapa familiar. El final de la etapa de duelo familiar est marcado por la aceptacin de sus miembros de una nueva estructura familiar, reorganizada. Se han creado nuevos canales de comunicacin, y otros miembros juegan los papeles que correspondan al difunto. Los juegos de alianzas quiz se hayan modificado, y los sobrevivientes buscan nuevos apoyos. Esto no significa olvidarse de la persona fallecida, sino resituarle emocionalmente de manera adecuada. La figura del fallecido formar parte de la historia de la familia, pero debe dejar de tener influencia directa en el funcionamiento de sta.

4.2. ALGU N AS T CNI CAS U TI L IZ AD AS

Las tcnicas de intervencin a la hora de trabajar con las familias durante el duelo son muy variadas: cambios en los lmites o jerarqua de la estructura familiar que permitan un ajuste novedoso, empleo de paradojas o innovaciones en las normas que impidan la autoperpetuacin del duelo, rituales para romper este crculo vicioso, el uso de narrativas o la creacin de un pasado nuevo para ofrecer una perspectiva indita de la experiencia actual... Otras tcnicas que se pueden utilizar en la terapia familiar sistmica, adecundose a las circunstancias pueden ser:

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La Terapia Familiar Sistmica Y El Duelo Psicoterapia Escuchar y contener (se) Ayudar a expresarse: facilitaciones El lenguaje evocador. El terapeuta puede usar palabras duras que evoquen sentimientos, como por ejemplo, tu hijo muri versus perdiste a tu hijo. Este lenguaje ayuda a la gente aceptar la realidad que rodea a la prdida y puede estimular algunos de sus sentimientos dolorosos. Tambin puede ser til hablar del fallecido en pasado: su marido era.... El uso de smbolos. Hacer que el cliente traiga fotos del fallecido a las sesiones. Esto no slo ayuda al asesor a tener una sensacin ms clara de quin era dicha persona sino que, adems, permite hablar al fallecido en vez de hablar de l. Otros smbolos que han resultado tiles son cartas escritas por el fallecido, cintas de casete o de vdeos suyas y artculos de ropa y joyera. Escribir. Hacer que se escriban una o varias cartas al fallecido expresando sus pensamientos y sentimientos. Esto puede ayudar a arreglar los asuntos pendientes y a expresar las cosas que se necesite decir. Llevar un diario explicando la experiencia del duelo o escribir poesa tambin puede facilitar la expresin de sentimientos y dar significado personal a la experiencia de la prdida. Dibujar. Al igual que la escritura, hacer dibujos que reflejen los propios sentimientos y experiencias con el fallecido son tambin tiles. sta es una tcnica muy buena para usar con nios, pero tambin funciona con adultos. Role playing. Ayudar a las personas a representar diferentes situaciones que temen o sobre las que se sienten molestas es una manera de desarrollar sus habilidades. El terapeuta puede participar en el role playing ya sea como facilitador o para modelar posibles conductas nuevas en el cliente. Reestructuracin cognitiva. Aqu el supuesto subyacente es que nuestros pensamientos influyen en nuestros sentimientos, sobre todo los pensamientos encubiertos y el habla interna que fluye constantemente en nuestra mente. Al ayudar al paciente a identificar estos pensamientos y contrastarlos con la realidad para ver su precisin y sobregeneralizacin, el terapeuta puede ayudar a reducir los sentimientos disfricos que provocan ciertos pensamientos irracionales, como nadie me volver a querer de nuevo, un pensamiento que ciertamente no es probable en el presente.

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La Terapia Familiar Sistmica Y El Duelo Psicoterapia El libro de recuerdos. Es una actividad que puede realizar la familia conjuntamente haciendo un libro de recuerdos sobre el fallecido. Este libro puede incluir historias sobre los acontecimientos familiares, cosas memorables como fotografas y poemas y dibujos realizados por diferentes miembros, incluso por lo nios. Esta actividad puede ayudar a la familia a recordar viejas historias y, finalmente, a elaborar el duelo con una imagen ms realidad de la persona muerte. Adems, los nios pueden volver a revisarlo para reintegrar la perdida en su vida de crecimiento y cambios. Imaginacin guiada. Ayudar a la persona a imaginar al fallecido, ya sea con los ojos cerrados o visualizando su presencia en una silla vaca, y animarle a decirle las cosas que siente necesidad de decirle, es una tcnica muy poderosa. El poder viene, no de la imaginacin sino de estar en el presente, y de hablar con la persona en vez de hablar de la persona

F ACI LITA R EL

DU ELO A TRAVS DE L RITU AL DEL FUN ERA L

El funeral aunque ha sido muy criticado, si se hace bien, puede ser un accesorio importante para ayudar e incitar a una resolucin sana del duelo. Algunas nociones generales de lo que puede hacer un funeral: Puede ayudar a hacer real la prdida. Ver el cuerpo de la persona fallecida ayuda a darse cuenta de la realidad y la finalidad de la muerte. Incluso en el caso de que lo incineren, el cuerpo puede estar presente an en el funeral, ya sea en un atad abierto o cerrado, y se puede incinerar despus de la ceremonia. El funeral puede ser positivo para ayudar a los pacientes a elaborar la primera tarea del duelo. El funeral puede dar a la gente la oportunidad de expresar sentimientos respecto al fallecido. La mejor situacin es aquella en la que la gente puede expresar tanto las cosas que van a echar de menos de la persona querida como las cosas que no. La ceremonia puede adems ser una reflexin sobre la vida de la persona que se ha ido. Es posible tener algunas cosas del fallecido en la ceremonia general para poder sealar lo que era importante para l. El funeral tiene el efecto de tender una red de apoyo social a la familia que puede ser extremadamente til para facilitar el duelo.

D UELOS I NCO MPLET OS

Para los duelos crnicos o incompletos, deberamos seguir una serie de pasos: en primer lugar hacer una redefinicin del problema y/o relacionarlo con la perdida no

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La Terapia Familiar Sistmica Y El Duelo Psicoterapia elaborada, en segundo lugar mostrar como se ha organizado la familia despus de la perdida, y las posibles disfunciones y, finalmente, hay que reactivar las emociones a ellas vinculadas, para lo cual es necesario traer el recuerdo a travs de fotografa , objetos significativos, hablar del difunto, de las circunstancias de la perdida, etc. Una vez planteada la elaboracin del duelo como problema a resolver, el uso de tareas y rituales es de gran utilidad. Entre las tareas tenemos: la vista la tumba, que la familia entregue smbolos claves referidos al difunto para poder poner en marcha el duelo. Entre los rituales, Van der Hart y Goossemns (1991), proponen un ritual

teraputico de despedida, basado en los rituales de duelos judos que consta de 3 fases. a. Fase preparatoria en la que se expresa la prdida de forma desestructurada b. Fase de reorganizacin, en la que se siguen conductas propias del luto, y se escribe una carta continua al difunto segn un ritual prescrito. c. Fase de finalizacin : que comprende una ceremonia de despedida a modo de un funeral, un rito de purificacin (baarse o ducharse) y un rito de reunin, por ejemplo, un comida con amigos y familiares. Estos autores resaltan la falta de rituales de duelo en la sociedad occidental actual como factor que favorece los duelos incompletos, y por ello proponen realizarlos en terapia.

4.3. D E L A S I LL A V AC A A L T ER CE R O P E NS AN TE
Una de las tcnicas ms utilizadas, tanto en terapia individual, como en terapia familiar, es la tcnica de la silla vaca, proveniente de la terapia gestltica . Con esta tcnica lo que se hace es poner al paciente enfrente de una silla vaca, y el cliente, debe imaginarse a la otra persona (en nuestro caso al fallecido) y hablar directamente con l y expresar por tanto emociones y sentimientos que hayan quedado pendientes y que estn dificultando el proceso de duelo. A partir de esta tcnica tan utilizada Edith Goldbeter-Merinfeld ha desarrollado el modelo del tercero pesante, referido a un miembro de la familia cuyo rol parece esencial en el seno de todos los tringulos relacionales intrafamiliares.

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La Terapia Familiar Sistmica Y El Duelo Psicoterapia Fue en una consulta en la que se uso la tcnica de la silla vaca donde la autora se dio cuenta de que las sillas que quedaban desocupadas durante una sesin, podan pertenecer a ausentes. Tambin se dio cuenta de que las familias, tenan un inters muy acentuando por lo ausente y cay en la cuenta de que el duelo no poda hacerse en unas condiciones en las que la ausencia no era reconocida ni aceptada. Esta consideracin, de que la ausencia no se acepta, viene muy al hilo de nuestro planteamiento general, es decir, es una interpretacin muy comn en el campo sistmico, donde el acento se coloca en la funcin protectora que cumple el sntoma frente a la homeostasis familiar. Adems, Edith, se plante desde una perspectiva de la ciberntica de segundo orden, cul era el papel que desempeaba el terapeuta en el proceso de emergencia de los ausentes en el seno del encuentro teraputico. En coherencia con el modelo sistmico surgi la pregunta: Qu funcin poda tener para la familia la introduccin del terapeuta y, en el sentido inverso, que funcin poda cumplir para el terapeuta el hecho de ser acogido en el seno de una familia? Se di cuenta, por tanto, la relacin teraputica poda cumplir la funcin de reforzar la estabilidad del sistema teraputico del terapeuta y del sistema familiar de la familia. Se llega de esta forma a la definicin del tercero pensante que es la persona cuya presencia (fsica o evocada) es quasi indispensable para equilibrar bien las relaciones dentro de un sistema (Goldbeter-Merinfeld, 1990a). La familia pide ver a un terapeuta, es decir, se disponen a integrar a un tercero en la intimidad de sus relaciones. A partir de todas estas deducciones, la autora, plantea como se lleva ra a cabo una terapia familiar centrada en resolver el proceso de duelo. Para ello, es necesario primero, tomar conciencia de los elementos favorables y obstculos para la elaboracin del duelo, adems de tener en cuenta todos los factores anteriormente mencionados que marcan la vulnerabilidad de las personas ante un proceso de duelo. El proceso de duelo se encuentra bajo la influencia de factores sociales, culturales, histricos y afectivos. La muerte en los hospitales hace que el paso de la vida a la muerte cada vez se aleje ms de las personas. Adems los sentimientos intensos de tristeza asociados a la muerte son percibiditos a menudo como algo inconveniente, lo que a menudo condena a los afectados a ocultar sus sentimientos. La medicacin antidepresiva o calmante tambin favorece al no reconocimiento de los propios

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La Terapia Familiar Sistmica Y El Duelo Psicoterapia sentimientos. Estas situaciones, favorecen a veces que se produzca un bloqueo del cual, a veces, se toma conciencia en el proceso teraputico mucho despus de la muerte del ser querido y cuando la estructura familiar est muy deteriorada. La muerte de un joven, nio o recin nacido perturba mucho ms profundamente el sistema familiar. Por otro lado la muerte inesperada en el nacimiento golpea las expectativas, los proyectos y a veces las lealtades profundas respecto de las familias de origen (de este tipo de muerte hablaremos ms adelante). Si la muerte estuvo precedida de una larga enfermedad, la familia ha vivido durante cierto tiempo en un clima de incertidumbre y de estrs, hasta el punto de que algunos de los miembros de las familias, de una forma u otra, estn esperando la muerte del afectado. Este tipo de actitud, puede suponer un peligro para cuando la persona ya ha muerto, puesto que afloran sentimientos de culpabilidad. El suicidio es la forma de muerte que suscita la mayor cantidad de sentimiento intensos y, a veces, contradictorios: una profunda culpabilidad de no haber podido prever la situacin, ayudar a la persona o impedir el suicidio; clera por no haber sido considerado como una persona capaz de ayudar; agresividad por l/ella ha osado hacerme esto, a mi. Tambin afloran, a veces, sentimiento de abandonos, porque la persona no se ve como suficiente motivo como para que el deseo de s uicido cesara.

Como ya hemos ido diciendo, la muerte de uno de los miembros de la familia, trae consigo una ruptura del equilibrio del sistema familiar. En algunas ocasiones, esto se intenta solucionar, incluyendo la presencia de un fantasma, para poder as reanudar la homeostasis. Este fantasma se reencarna a travs del sntoma en uno de los miembros de la familiar (algunos casos de anorexia), o, por el contrario, flotando, sin cuerpo. El modelo del tercero pensante otorga un lugar particular a los muertos significativos de la familia: los ausentes acompaan a la familia en su vida cotidiana, como tambin durante las sesiones de terapia. El genograma se construye progresivamente a veces en el marco de la aproximacin a la historia de la familia, en el trascurso de una bsqueda de acontecimientos relacionados con la aparicin de sntomas. Los datos que contiene

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La Terapia Familiar Sistmica Y El Duelo Psicoterapia podran llamar la atencin del terapeuta, sobre la existencia de terceros pensantes ausentes, de fantasmas las sillas vacas pueden parecer cobrar vida durante la sesin o, por lo menos aparecer como portadoras de sentido. Es muy habitual que los clientes esperen que el terapeuta asuma un papel muy preciso en la dinmica intrafamiliar. En la medida en que el terapeuta est atento al papel que la familia desea que el terapeuta tenga, este puede investigar sobre quines son los desaparecidos pensantes en la familia. Destacar la presencia de un ausente en la sesin moviliza a cada participante de manera diferente: los miembros de la familia se ven confrontados con su relacin singular con este ausente; al mismo tiempo se le abran diferentes posibilidades de duelos, los tiempos individuales recuperan su importancia con relacin al tiempo sistmico. De esta forma, el terapeuta debe estar dispuesto a ayudar a los miembros de la familia, a elaborar a la vez un duelo colectivo familiar y duelos individuales. Se tiene que llevar a cabo el reconocimiento muerto-ausente. El ltimo paso para el interviniente ser transformarse l mismo en un ausente reconocido del sistema. Hay tres fases en el proceso teraputico (Andolfi et al, 1989). En la primera fase el paciente se encuentra en el centro de cada triangulo relacional y se implica rpidamente en toda interaccin entre dos miembros de la familia. En la segunda fase, el terapeuta sustituye voluntariamente al paciente en su funcin, actuando como el tercer vrtice de diferentes tringulos, mientras que el paciente es desplazado a una posicin exterior, como observador. En la ltima fase, que corresponde al final de la terapia, el terapeuta se separa del grupo, y los tringulos interactivos se forman mas libremente porque el ya no es la persona esencial que debe implicarse en los diferentes triangulos. En el esquema propuesto por Goldbeter-Merinfeld, el paciente identificado esta a la vez en una posicin parecida a la de los otros miembros de la familia y en el centro del sistema a causa de su sntoma, de aquello que lo identifica. Este lugar central es asimismo el del tercero ausente que el sntoma recubre y oculta. En un segundo

momento, durante los encuentros teraputicos, el terapeuta sustituye al tercero ausente y ayuda al paciente identificado a ocupar un lugar anlogo al de los dems miembros de la familia, lo que equivale a quitarlo del centro. A continuacin, el terapeuta se alejara

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La Terapia Familiar Sistmica Y El Duelo Psicoterapia para dejar que el ausente quede plenamente expuesto a todos y para permitir as el ingreso en un proceso de duelo. Finalmente, el ausente, al igual que el terapeuta, se ha tornado ms perifricos y el duelo termina. Este tipo especial de terapia famil iar sistmica del tercero pensante, supone una implicacin importante del terapeuta en el proceso teraputico. Es para ello fundamental, haber creado, antes de comenzar cualquier sesin, una fuerte alianza teraputica que permita el desarrollo de las sesiones con xito.

5. UN CASO PARTICULAR DE DUELO: LA

MUERTE PERINATAL
Las muertes perinatales y la muerte de nios recin nacidos implican duelos generalmente muchos ms graves y dolorosos, para toda la familia, aunque en especial para la mujer. Si hay algo que resume el enfoque que debera adoptar el profesional de la salud con un marido y una mujer (y a veces un nio) que sufren este tipo de experiencia es reconocer que los padres han sufrido una prdida real, una muerte. No es nada aconsejable intentar minimizar la prdida centrndose de manera muy optimista, ni facilitar demasiado el tirar para adelante rpidamente. Eso puede llevar, por ejemplo , a un embarazo inmediato, embarazo que en estos casos, se convierte de alto riesgo (biolgico sino se han realizado las evaluaciones pertinentes) y psicolgico (por la interferencia que significa un duelo no elaborado por el nio muerto). De esta forma es muy importante trabajar con las familias, las fantasas con respecto al hijo que han perdido y en que afecta eso a su autoimagen. Dentro de la pareja hay que trabajar los sentimientos referidos a la prdida, especialmente los sentimientos de miedo y culpa. El miedo a un futuro embarazo, el miedo al impacto de la prdida en el matrimonio, y el miedo a fracasar como padre/madre son especialmente importantes. En cuanto a la culpabilidad puede llevar a culpar a otro o a uno mismo. Hay que explorar esas tendencias y su impacto en la autoestima.

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La Terapia Familiar Sistmica Y El Duelo Psicoterapia En este caso de muerte, es importante que haya una colaboracin familiar en las dos primeras tareas del duelo, es decir, hay que ayudar a compartir decisiones con respecto a qu hacer con el cuerpo, a poner nombre al beb, a participar en el funeral. Existe una coleccin importante de objetos relacionados como el bebe, como s us fotos, el certificado de nacimiento, una huella, el brazalete de enfermera y las tarjetas que envan los amigos que pueden ayudar a hacer real la prdida. A menudos el informe de autopsia puede ayudar a hacer real la prdida y, al mismo tiempo, a calmar fantasas de los padres con respecto a sus capacidades reproductivas. Si estos temas no con tratados a ningn nivel, lo ms probable es que resulte afectada la autoestima de los padres y, por lo tanto, se facilita la psicopatologa, sobre todo si antes exista una vulnerabilidad. Dentro de este tipo de muerte, no hay que olvidarse de los hermanos. La muerte perinatal puede ser una perdida invisible para los nios en casa. No ver al hermano perdido hace la muerte menos real, una realidad que se disminuye incluso ms si los padres no reconocen la perdida. La comprensin que el hermano har de la perdida estar influida, por supuesto, por su desarrollo cognitivo y emocional. Comprender la perdida de manera inadecuada y el pensamiento mgico puede llevarles a creerse culpables de la prdida o a culpar a los padres. Lo segundo puede incrementar la ansiedad del nio y su vulnerabilidad persona por su propia seguridad y bienestar. Con este tipo de muerte, la familia elabora el duelo tanto por lo que podra haber tenido como por lo que ha perdido. Hay que considerar, por tanto, la posibilidad de derivar a los padres a un grupo de apoyo donde compartan prdidas similares. Lo que si est claro, es que hay que hacer seguimiento continuado con la pareja y con los miembros de la familia. Como ya hemos dicho, la muerte perinatal hace que los padres necesiten contencin, consuelo, compaa, y, bastante a menudo, terapia. La terapia, aunque en cada en cada caso debe ser adaptar a la cada familia concreta, puede resumirse de la siguiente forma: A ser posible, hay que ayudar a los padres a vincularse, a que puedan ver al nio, cogerlo, cuidarlo en la medida de lo posible. Si ya ha muerto, que puedan sostenerlo, proporcionar las ultimas caricias y contacto.

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La Terapia Familiar Sistmica Y El Duelo Psicoterapia Facilitar que los padres puedan asistir a los funerales y dems rituales: esquela, recordatorio, etc. Ver al nio recin nacido puede ayudar en la elaboracin del duelo, as como la realizacin de un rito funerario completo. En ocasiones, ocurre que los nios recin nacidos, son enterrados o incinerados casi a escondidas, de forma clandestina, sin tener en cuenta los sentimientos, deseos y repercusiones de la elaboracin del duelo de los padres. Muchas muertes si ocurren en las cuatro primeras semanas de vida, estn relacionadas con anormalidades congnitas del nio. En estos casos los padres necesitan mucha informacin y apoyo, para contener sus emociones. Precisan esas ayudas antes de embarcarse en nuevos embarazos. Hay que recordar, adems que la muerte sbita en la infancia es la causa ms frecuente de muerte entre el mes y el ao de vida y que produce un devastador impacto emocional en los padres por su brusquedad, imposibilidad de previsin y causas inciertas. Hay que tener en cuenta tambin, que recordar esas perdida no es daino. Vale la pena recordar los aniversarios y ofrecer compaa, apoyo y contencin en esos das. En conveniente ayudar a los padres a que expresen sus sentimientos y fantasas respecto al hijo muerto. Cuestiones como, qu esperaban de l, cmo les ha decepcionado/dolido/sorprendido/entristecido/hundido la prdida, etc. Todas estas cuestiones nos pueden dar pistas de sus sentimientos de afliccin y, tal vez, depresivos. Es importante que los padres reciban ayuda con respecto a los sentimie ntos asociados a este tipo de prdida: culpa, miedo, ira, etc. En cuanto a la culpa, es necesario que el terapeuta les ayude a expresas las preguntas ms directas y debe darles las respuestas mas claras que sea posible, cuando las haya. En cuanto al miedo, hay que ayudar a los padres y hermanos a expresas sus miedos. Una va posible es hacer una lista, escrita o no, junto con ellos, para as poder hablar de ellos uno por uno. Es conveniente que puedan or diferentes perspectivas sobre el mismo suceso, aunque esas sean contradictorias o incluso exageradas. En cuanto a la ira, el enfado, hay que admitir que es una reaccin frecuente, casi universal. No obstante en este caso la ira es ms difcil de expresas porque falta un foco sobre el que centrarse. Si no hay elementos legales claros, hay que evitar que el foco se concentre en los mdicos o en los que facilitaron, provocaron o permitieron la muerte.

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La Terapia Familiar Sistmica Y El Duelo Psicoterapia Conviene ayudar a los padres a que puedan darse un tiempo para elaborar la prdida y el duelo. Un embarazo rpido tras el suceso, suele implicar factores de riesgo adicionales para el futuro hijo, que nacera con la carga de su concepcin durante el duelo y la de ser el sustituto de un nio muerto. En el mismo sentido, conviene ayudar a los padres a ir resituando al nio muerto en su mundo interno (expresas sus sentimiento hacia l, volver a pensar el deseo del hijo, rehacer las fantasas sobre el lugar que ocupa o iba a ocupar, rehacer los recuerdos acerca del embarazo y los das que vivi) Tambin hay que colaborar con los padres en la realizacin de los cambios adecuados en la vida externa, es decir, cambiar el dormitorio infantil, previamente preparado, da r a otros los objetos menos significantes, hacerse a la idea de que habr que esperar para tener otro hijo.

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La Terapia Familiar Sistmica Y El Duelo Psicoterapia

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