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Rev Cubana Salud Pblica v.32 n.4 Ciudad de La Habana oct.-dic. 2006
La relacin mdico-paciente
Hctor Rodrguez Silva1
Resumen
Se presenta una revisin de los distintos aspectos de las relaciones interpersonales con las particularidades especificas que tienen lugar entre el mdico, el paciente y familiar y los cambios que ha experimentado esta relacin a travs del tiempo. Se definen sus caractersticas y clasificacin en activa-pasiva, cooperativa guiada y de participacin mutua. Se detallan las diferentes etapas y la importancia de cada una de ellas, as como las deficiencias ms frecuentes. Se refleja lo que est ocurriendo en pases capitalistas con sistema neoliberal, donde la salud est en manos de empresas privadas y seguros, que convierten los servicios mdicos en una forma ms de comercio. Por ltimo, se comenta el impacto del desarrollo tecnolgico de los aos actuales, tanto en sus aspectos positivos como negativos. Palabras clave: tica, relacin mdico-paciente, atencin mdica, prctica clnica.
Introduccin
Las relaciones interpersonales pueden ser de distintos tipos, algunas de carcter superficial y otras de mayor complejidad, como la que tiene lugar entre el mdico y su paciente, en la cual el mdico en su condicin de profesional debe estar dispuesto a brindar su ayuda en forma humanitaria y sensible,1 pilar sobre el que descansa el nivel de satisfaccin de la atencin mdica.2 Esta relacin ha existido desde los albores de la historia y ha ido variando de acuerdo con los cambios que ha experimentado a travs de los tiempos la conciencia entre los hombres, desde la mentalidad mgica dominante en las sociedades primitivas hasta la mentalidad tcnica que prevalece en los tiempos actuales.3 Las caractersticas del mdico en esta interrelacin las resumi Hipcrates hace ms de 2000 aos cuando consider que el mdico deba reunir cuatro cualidades fundamentales: conocimientos, sabidura, humanidad y probidad. Estas condiciones quedan bien reflejadas en los tres parmetros establecidos por Pedro Lain Entralgo: 4
1. Saber ponerse en el lugar del otro. 2. Sentir como el o ella. 3. Disponerse a ayudarle cuando enfrenta dificultades.
De acuerdo con esta introduccin se puede definir la relacin mdico-paciente (RMP) como una relacin interpersonal con connotaciones ticas, filosficas y sociolgicas de tipo profesional que sirve de base a la gestin de salud.1 Difcilmente esta relacin humanitaria puede estar presente si el mdico no establece con el enfermo una relacin temporal, psicolgica, manual, profunda, solidaria y profesional. Jams pudiera ser una relacin interpersonal a travs de aparatos, porque tiene que desarrollarse en un contexto humano.5 La RMP pueden ser clasificada de diferentes formas pero la ms utilizada por su sentido prctico es aquella que establece tres formas distintas.6,7
El respeto que inspira su investidura tcnica en una profesin de alto contenido social. La expectativa por parte de la poblacin de que manifieste un comportamiento adecuado a su alta responsabilidad. Su condicin de piedra angular en la prestacin de un servicio de gran significacin humana como es promover o restablecer la salud. Demandar una constante disposicin a la relacin de ayuda sin aspiracin de reciprocidad. Requerir del facultativo el planeamiento cuidadoso de cada una de sus acciones para evitar errores de grandes potencialidades iatrognicas.
Resulta de suma importancia en la RMP tener en cuenta las caractersticas personales del mdico y del paciente. Por parte del mdico, es fundamental que conozca su carcter, sus debilidades, su nivel de informacin, hasta donde puede
manejar una situacin determinada y cuando debe recurrir a otro colega. Debe tomar en cuenta el gran significado profesional de su prestigio cientfico y social.8 Otros aspectos a tener en cuenta en esta relacin son los objetivos que persigue el paciente, el estado afectivo de ambos y la posicin de cada uno. El mdico como profesional por lo general es ubicado por el paciente en una posicin de superioridad, por lo que el mdico debe con su actuacin equilibrar esta situacin. Otro aspecto fundamental en la RMP lo constituye las vas de comunicacin. Esta comunicacin puede ser: verbal por medio de la palabra, la extraverbal por medio de gestos, expresiones faciales, el tacto, sobre todo al realizar el examen fsico y por ltimo el instrumental utilizado como complemento. El Dr. Ricardo Gonzlez propone diferentes etapas en el curso de la entrevista mdica, utilizando como modelo el encuentro en la consulta externa que puede ser extrapolada a cualquier otro sitio donde se realice la primera relacin mdicopaciente, con las variantes que requiere cada sitio (hospital, hogar, entre otros).1 Estas etapas son las siguientes:
Recepcin. Esta etapa, no utilizada con frecuencia, alcanza una extraordinaria significacin, si se tiene en cuenta la angustia e inseguridad con la cual acude el paciente a este primer encuentro. Identificacin. La toma de los datos de identidad conducido hbilmente permiten conocer elementos muy tiles sobre la personalidad del paciente y caractersticas sociodemogrficas. Interrogatorio. Esta es la etapa ms importante de la RMP. El interrogatorio constituye uno de los aspectos ms difciles de la historia clnica y el que requiere ms tiempo, capacidad y dedicacin. Inicialmente el paciente expresar libremente su sintomatologa sin interrumpirlo, salvo que se salga del hilo conductor, y siempre hacerlo con suavidad y delicadeza. En una segunda parte ya corresponde al medico precisar las caractersticas de cada sntoma y ordenarlos cronolgicamente.
En varias investigaciones realizadas por distintos autores donde se exploran las deficiencias cometidas por mdicos residentes y estudiantes de medicina se exponen los mltiples errores que se cometen en los distintos aspectos del interrogatorio.9,10 Examen fsico. Si bien el interrogatorio resulta la etapa que requiere mayor tiempo y dedicacin, el examen fsico resulta tambin de suma importancia. Debe tener un orden sistemtico, en privacidad, respetar el pudor del enfermo y por supuesto, dedicar el mayor tiempo al aparato u rgano que se sospeche sea l ms afectado, sin dejar de examinar el resto de los sistemas. Investigaciones complementarias. Es deber del mdico explicar las investigaciones a realizar y en caso de posibles riesgos pedir su consentimiento. Igualmente al comunicar sus resultados debe cuidar de sus manifestaciones verbales y extraverbales que pueden ocasionar iatrogenia.
Informacin final. El ultimo paso, que no por ser el ltimo deja de ser importante, lo constituye la informacin al final de la consulta en el paciente ambulatorio y la reunin al alta en el caso del ingresado,
donde debe explicarse con detalle cual es el diagnstico, tratamiento y el seguimiento evolutivo.
Tanto la informacin insuficiente como su exageracin pueden ser causa de iatrogenia. Es importante recordar que uno de los objetivos del paciente es saber que tiene y cual es su pronstico. Este es un aspecto muy delicado que el mdico tiene que manejar con mucho y tacto, teniendo en cuenta el tipo de enfermedad y la personalidad del paciente y hasta donde se puede llegar en la informacin.
pases desarrollados y mucha de esta informacin esta permeada por las caractersticas de su sistema social, pudiendo influir negativamente en su actuacin. En la prctica mdica se han observado deficiencias en la aplicacin correcta del mtodo clnico al no dedicar el suficiente tiempo al interrogatorio y al examen fsico. Por otra parte, cada vez ms se dispone de nuevas tcnicas para el diagnostico y existe la tendencia a su utilizacin en forma injustificada.
Summary
Physician-patient relationship
Several aspects of personal relationships, with emphasis on the specific particularities of the physician-patient-family relationships and how they have changed in the course of time, were reviewed. Their characteristics were defined and classified into active/passive, guided cooperative and mutual participatory relationship. Different stages of these relationships, their importance and most frequent deficiencies were specified. The present situation of capitalist countries with the neoliberal system, where health services are under control of private and insurance companies that turn medical services into another trading line, was explained. Lastly, both positive and negative aspects of the impact of the technological development in recent years were also commented on. Key words: Ethics, physician-patient relationship, medical care, clinical practice.
Referencias bibliogrficas
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Por: Dr. Hugo Calienes Bedoya Decano de Facultad de Medicina En las dos ltimas dcadas la estrecha relacin mdico-paciente ha dado un significativo cambio que, como en todo movimiento pendular, no pueden evitarse los excesos y defectos. Hasta el siglo pasado el mdico era visto universalmente de manera paternal o ms bien, paternalista. Ante el lecho del paciente tena la primera y ltima palabra. Los familiares aceptaban a pi juntillas su veredicto. El enfermo no tena voz ni voto, su principal papel consista en dejarse hacer. Esta docilidad no era cerril, simplemente se confiaba en el que saba, en el que haba estudiado para curar, en su experiencia ante situaciones similares y, si se trataba del medico de cabecera, en el trato de aos que lo haba convertido en familiar honorario. Con todas estas garantas quien poda desconfiar? A la docilidad del paciente y familiares, el galeno corresponda con una exquisita rectitud de intencin y desapego a todo lo que no fuera el bienestar el enfermo e incluso, si era necesario, recurra a su patrimonio personal para solventar parte, o el integro, del tratamiento. Vistas as las cosas no pareca que esta relacin
necesitara cambiar. La crisis de valores tambin ha afectado a la prctica mdica. El marketing ha entrado a formar parte de las herramientas de la profesin. Los trminos que van siendo afines al argot mdico tienen ms similitud con los del negociante o del empresario, segn cada uno vea el futuro de su gestin (a corto o largo plazo). Cliente, grado de satisfaccin del cliente, etc. sustituyen al de paciente contento y agradecido. La propaganda descarada, que exhibe demasiados meritos del profesional y que ofrece sofisticados tratamientos con cero riesgos, se est convirtiendo en la norma habitual de conducta para no quedarse arrinconado. Cuanto ms experto se luzca, el tarifario sube como la espuma y apenas hay espacio para la caritativa subvencin de antao para con el indigente. Al paciente y a sus familiares, si les queda algo, es el instinto de sobrevivencia y han aprendido a hacer valer sus derechos y tambin a impedir despojos del poco o mucho patrimonio. Ms aun, no estn dispuestos a ser tratados como conejillos de indias, ni a ser vctimas de complicados exmenes para que le den un diagnostico de parasitosis, ni desean caer en el encarnizamiento teraputico a costa de mal vivir unos das ms. Los pacientes ms avezados (o sus familiares) buscan asesoramiento del abogado, que ha descubierto una nueva fuente de ingresos, para denunciar, con razn o sin ella, de mala praxis y ganarse alguito. Como mdico es penoso hacer esta descripcin que parece caricaturesca. Tranquiliza saber que mayoritariamente los mdicos actan con fidelidad al juramento hipocrtico. Las excepciones descritas, han motivado dos actitudes: una positiva para el paciente y la otra defensiva para el mdico. Me refiero al consentimiento informado y a la pliza de seguros contra denuncias de mala praxis. Con el consentimiento informado el enfermo (o familiares directos) no pierde su autonoma como persona y puede decidir sobre la oportunidad del tal o cual examen o tratamiento. Si bien el nmero de formularios a llenar, previa explicacin, aumentan y se hace tediosa la atencin, da tranquilidad a ambas partes. El seguro del mdico, pese a su alto costo, contribuye tambin a la tranquilidad del mdico que por mucha ciencia y experiencia que tenga no deja de ser falible y adems debe protegerse contra malintencionados. Todos los cabos estn atados y todos estn resguardados pero la relacin paciente-mdico no puede acabar as, hay que ganar para la sociedad la figura del mdico que fue comparada al sacerdocio de Cristo por su capacidad de entrega y sacrificio. Las nuevas promociones de mdicos deben respirar otro aire. La enseanza de la medicina tiene que incluir dentro de su currculo no solo unas cuantas materias de corte humanstico sino que todas las asignaturas de la carrera tienen que estar influidas transversalmente por la tica, la deontologa y la biotica, apoyadas en una antropologa filosfica que respete la dignidad humana. As mismo, los profesores, junto a su competencia profesional, tienen que mostrar valores y virtudes que fluyan espontneamente cuando ejercen la docencia o cuando estn frente al enfermo. La Facultad de Medicina de la Universidad Catlica Santo Toribio de Mogrovejo ha optado por este modelo. El camino de la competitividad y de la excelencia no es otro. La profesin mdica se encuentra frente al reto de recuperar y potenciar su ancestral prestigio de servicio al paciente.