EVALUATION DES PRATIQUES DE SOINS MATERNO INFANTILES

EVALUATION DES PRATIQUES DE SOINS MATERNO INFANTILES
Mao et sud du district de Mao Kanem Tchad
Mthodologie CAP : Connaissances, Attitudes, Pratiques

Evaluation finance conjointement par : Service de Coopration et dAction Culturelle UNICEF
Dcembre 2008 Alexandra Bataille Responsable de lvaluation
Evaluation des Pratiques de soins materno infantiles Mao et sud du district de Mao- Kanem- Tchad Dcembre 2008 1
ABREVIATIONS
ACF CDS CNA CNS CNT COGES COSAN GT OMS ONG ORS
Action Contre la Faim Centre de Sant Centre Nutritionnel Ambulatoire Centre Nutritionnel Supplmentaire Centre Nutritionnel Thrapeutique Comit de Gestion du Centre de Sant Comit de Sant Gurisseur Traditionnel Organisation Mondiale de la Sant Organisation Non Gouvernementale Oral Rehydration Salt
RESUME DE LEVALUATION
Cette valuation des pratiques de soins maternoinfantiles a t mene en dcembre 2008 dans la zone de Mao et du sud du district de Mao, situe dans la rgion du Kanem au Tchad, par une quipe de quatre personnes comprenant : une expatrie experte en pratiques de soins, un traducteur et deux enquteurs. Lobjectif gnral de lvaluation tait le suivant : Contribuer une meilleure prise en charge des problmatiques nutritionnelles Mao et dans le sud du district de Mao grce une meilleure connaissance des pratiques de soins pouvant causer et/ou aggraver le statut nutritionnel des femmes et des enfants. Les objectifs spcifiques taient les suivants : 1. Evaluer les pratiques de soins des femmes enceintes et allaitantes dans la zone de Mao et du sud du district de Mao 2. Evaluer les pratiques dallaitement et de sevrage des enfants de 0 24 mois dans la zone de Mao et du sud du district de Mao 3. Evaluer les soins psychosociaux apports lenfant dans la zone de Mao et du sud du district de Mao 4. Evaluer les soins psychosociaux et la sant mentale des femmes dans la zone de Mao et du sud du district de Mao 5. Identifier les facteurs potentiels de risques de malnutrition lis aux pratiques de soins maternoinfantiles dans la zone de Mao et du sud du district de Mao 6. Identifier les dterminants potentiels de risques de malnutrition lis aux facteurs psychosociaux dans la zone de Mao et du sud du district de Mao 7. Identifier les personnes ressources au sein de la communaut La population tudie tait la suivante : Les mres ayant un enfant de moins de cinq ans Les personnes prenant soins des enfants de moins de cinq ans (pres, grands pres, grands-mres) Les personnes cls de la communaut (matrones, gurisseurs traditionnels, chefs de villages, prsidentes des femmes, imams, marabouts) Diffrents outils ont t utiliss : Un questionnaire afin de recueillir des informations concernant les mnages, leur mode de fonctionnement dans les pratiques de soins, et ltat de sant mentale de la mre. Ce questionnaire tait adress aux mamans ayant un enfant de moins de cinq ans. 210 questionnaires ont t raliss sur la zone gographique slectionne, 200 avec des femmes sdentaires et 10 avec des mres de familles nomades. Lanalyse des questionnaires a t labore laide du logiciel SPHINX. Des entretiens individuels : 20 entretiens ont t mens avec les personnes ressources de la communaut afin de comprendre le rle de chaque personne dans la communaut, les pratiques dallaitement, les causes et perceptions de la malnutrition, les causes et traitements des maladies, les causes, expressions et perceptions des troubles psychologiques, les ressources et difficults de la communaut. Des groupes de discussions : 18 groupes de discussions ont t mens avec des hommes et des femmes de la communaut afin de comprendre et dvaluer les soins de la femme enceinte et allaitante, les pratiques dallaitement, lorganisation du quotidien, les pratiques alimentaires et ducationnelles de la famille, les soins des enfants, lorganisation familiale, les souffrances psychologiques et les mcanismes dadaptation, la communaut, la malnutrition, lorganisation du groupement de femmes, le rle des matres communautaires, le mode de vie des nomades
Les conclusions de cette valuation sont les suivantes : Au niveau des pratiques de soins des femmes enceintes et allaitantes : Seules 2 femmes sur les 210 interroges ont recours des pratiques de soins appropries pendant la grossesse Les femmes se marient trs jeune (15 ans en moyenne) et les fausses couches et les morts infantiles sont frquentes (respectivement 1/3 des femmes et 44% des mamans interroges) La grossesse reprsente une preuve douloureuse et inquitante pour les femmes : la plupart connaissent des difficults importantes, des manques de soins prnataux, peu de soutien motionnel (absence des pres), des manques dapptit, peu de repos, un niveau de stress trs lev (peur du dcs de lenfant, peur de leur propre mort, peur dune grande souffrance physique) Laccouchement est souvent problmatique : accouchements de longue dure (plus de 48h), rtentions de placenta ; accouchements domicile avec des matrones non formes ; difficults daccs aux centre de sant en cas durgence La priode postpartum est galement difficile pour les mres : peu de soins post nataux, manque dapptit, nombreuses douleurs (de dos, de ventre, vaginales) La plupart des mamans estiment que leur bb est n avec un petit poids de naissance (facteur de risque de malnutrition) Les connaissances des mres sur les pratiques de soins pendant la grossesse sont trs faibles
Au niveau des pratiques dallaitement et de sevrage des enfants de 0 24 mois : Aucune mre interroge na ou na eu des pratiques dallaitement appropries : seules la moiti des mamans a dbut lallaitement moins dune heure aprs la naissance, aucune na allait exclusivement son enfant jusqu 6 mois, toutes ont donn de leau ds la naissance, la moiti des femmes ont pratiqu lallaitement la demande, lalimentation complmentaire a t introduite soit avant six mois, soit aprs six mois, avec des bouillies non quilibres ou directement travers le plat familial Les mres donnent systmatiquement le colostrum aux bbs et allaitent la nuit Beaucoup de femmes se plaignent de difficults dallaitement : manque de lait, douleurs ou infections du sein La plupart des mres sont stresses pendant la priode dallaitement car elles ont peur que leur lait ne soit pas suffisant et que leur enfant meurt de faim (le stress est un facteur inhibant la production de lait maternel) Le sevrage est ralis lorsque lenfant a 17 ou 18 mois et systmatiquement de manire brutale Les connaissances des mres sur les pratiques dallaitement et de sevrage sont trs faibles Au niveau des soins psychosociaux apports lenfant : Quelques activits mres- enfants sont pratiques et les mres font de leur mieux pour soccuper de leurs petits malgr leur manque de connaissances sur les besoins de lenfant Les pres simpliquent peu ou pas dans la relation avec les jeunes enfants Aucune activit rcrative nest dveloppe pour les enfants et peu sont scolariss Au niveau des soins psychosociaux et de la sant mentale des mres : La plupart des mres prsentent des troubles dangoisse (inquitude, stress pendant la grossesse et lallaitement ainsi que lorsque la famille manque de nourriture ; nombreuses responsabilits des femmes devant faire face labsence de leurs maris) Beaucoup de mamans souffrent de douleurs physiques pouvant tre causes par des douleurs psychiques (plaintes psychosomatiques) Peu de mres ont souffert dvnements traumatiques au cours des six derniers mois mais les difficults sont nombreuses : manque de nourriture, maladies, manque de travail Le soutien communautaire joue un rle essentiel et apporte un rel rconfort pour la population : lentraide et la solidarit font partie du quotidien des familles Les hommes comme les femmes sont confiants quant leur avenir et celui de leurs enfants
Au niveau des facteurs de risques de malnutrition lis aux pratiques de soins maternoinfantiles : Se rendre dans les centres de sant est le dernier recours des mres en cas de problme mdical : les enfants sont dabord soigns domicile (traitements traditionnels et automdication) puis vu par les marabouts et enfin auscults par les gurisseurs traditionnels Les pratiques des gurisseurs traditionnels sont dangereuses et largement rpandues : ablation de la luette, extraction de dents, scarifications, brlures Les pratiques dhygine favorisent la propagation des infections Les pratiques de soins pendant la grossesse et lallaitement sont inappropries
Au niveau des risques de malnutrition lis aux soins psychosociaux : Le manque de connaissance des mres sur les besoins de lenfant les empchent parfois dapporter les soins dont les enfants auraient besoin Le stress et les inquitudes des mres peuvent avoir des rpercussions sur le droulement de la grossesse, les ressentis des bbs, la production de lait maternel Les personnes ressources au niveau de la communaut ont t identifies comme suit : Les chefs de village ou de quartier et ou de nomades Les Imams Les marabouts Les prsidentes des groupements de femmes Les agents de sant Les personnes ges (hommes ou femmes) Les matrones
Les problmatiques identifies justifient la mise en place dun programme de prvention de la malnutrition par une amlioration des pratiques de soins materno-infantiles. Les recommandations suite ces conclusions sont les suivantes : ACF devrait dvelopper une approche communautaire de la prvention de la malnutrition avec limplication des acteurs cls de la communaut dans la dfinition, lidentification et la mise en place dun programme de pratiques de soins bas sur : Sensibilisation sur les besoins de la femme enceinte Suivi des femmes en grossesse (soutien motionnel) Amlioration des connaissances et des pratiques dallaitement et de sevrage Soutien motionnel des femmes allaitantes Amlioration de la prvention et de la prise en charge des enfants en cas de maladie
Lintervention dACF devra tre oriente sur trois axes : Au niveau des centres de sant Au niveau des accoucheuses traditionnelles Au niveau des villages Une quipe de travailleurs psychosociaux devra tre recrute afin de participer la formation et la ralisation dactivits damlioration des pratiques de soins avec la communaut
SOMMAIRE
I. PRESENTATION DE LEVALUATION...................................................................................... 8 1. CONTEXTE .............................................................................................................................. 8
CONTEXTE REGIONAL ................................................................................................................................... 8 Contexte gographique ........................................................................................................................... 8 La position du Kanem par rapport la situation politique au Tchad : ..................................................... 8 Contexte socioculturel ............................................................................................................................. 9 Contexte humanitaire............................................................................................................................... 9 CONTEXTE DINTERVENTION DACF ............................................................................................................ 10
2. OBJECTIFS DE LEVALUATION............................................................................................11
OBJECTIF GENERAL ................................................................................................................................... 11 OBJECTIFS SPECIFIQUES ............................................................................................................................ 11
II. METHODOLOGIE ...................................................................................................................11 1. CALCUL DE LECHANTILLONNAGE ....................................................................................11

Slection des grappes ........................................................................................................................... 11 chantillonnage ..................................................................................................................................... 12 Slection des mnages ......................................................................................................................... 13
2. POPULATION ETUDIEE .........................................................................................................14 3. PRESENTATION DES OUTILS...............................................................................................14

Le questionnaire .................................................................................................................................... 14 Les entretiens individuels semi- directifs ............................................................................................... 15 Les groupes de discussions .................................................................................................................. 15
4. QUIPE ET DEROULEMENT DE LENQUETE ......................................................................15

Ressources Humaines........................................................................................................................... 15 Formation............................................................................................................................................... 15 Droulement de lenqute...................................................................................................................... 16
5. CONTRAINTES ET LIMITES DE LEVALUATION..................................................................16 III. PRESENTATION DES ACTEURS CLES DE LA COMMUNAUTE.........................................17

1. Les chefs de race .............................................................................................................................. 17 2. Les chefs de village ........................................................................................................................... 17 3. les chefs de quartier .......................................................................................................................... 18 4. Les chefs de nomades....................................................................................................................... 18 5. Les Imams ......................................................................................................................................... 18 6. Les marabouts ................................................................................................................................... 19 7. Les prsidentes des femmes............................................................................................................. 20 8. Les matrones ..................................................................................................................................... 21 9. Les infirmiers ..................................................................................................................................... 21 10. Les COGES : Comit de Gestion du Centre de Sant.................................................................... 21 11. Les matres communautaires .......................................................................................................... 22 12. Les gurisseurs traditionnels........................................................................................................... 22 13. Les personnes vulnrables.............................................................................................................. 23 14. Les personnes influentes................................................................................................................. 23
IV. RESULTATS ET ANALYSE...................................................................................................23

1. Informations gnrales ...................................................................................................................... 23 2. Soins de la femme enceinte .............................................................................................................. 27 3. Connaissances sur la grossesse....................................................................................................... 36 4. Pratiques dallaitement ...................................................................................................................... 37
5. Connaissances sur lallaitement ........................................................................................................ 42 6. Alimentation ....................................................................................................................................... 43 7. Pratiques dhygine ........................................................................................................................... 44 8. Pratiques de soins infantiles .............................................................................................................. 46 9. Relations mre- enfant ...................................................................................................................... 52 10. Relations familiales.......................................................................................................................... 55 11. Sant mentale de la mre ............................................................................................................... 56 12. Soutien communautaire................................................................................................................... 58
V. CONCLUSIONS ......................................................................................................................60
1. Evaluation des pratiques de soins des femmes enceintes et allaitantes dans la zone de Mao et du sud du district de Mao............................................................................................................................ 60 2. Evaluation des pratiques dallaitement et de sevrage des enfants de 0 24 mois dans la zone de Mao et du sud du district de Mao .......................................................................................................... 60 3. Evaluation des soins psychosociaux apports lenfant dans la zone de Mao et du sud du district de Mao ................................................................................................................................................... 61 4. Evaluation des soins psychosociaux et de la sant mentale des femmes dans la zone de Mao et du sud du district de Mao............................................................................................................................ 61 5. Identification des facteurs potentiels de risques de malnutrition lis aux pratiques de soins maternoinfantiles dans la zone de Mao et du sud du district de Mao................................................................. 61 6. Identification des dterminants potentiels de risques de malnutrition lis aux facteurs psychosociaux dans la zone de Mao et du sud du district de Mao ....................................................... 62 7. Identification des personnes ressources au sein de la communaut................................................ 62
VI. RECOMMANDATIONS ..........................................................................................................62

1. La grossesse ..................................................................................................................................... 62 2. Lallaitement....................................................................................................................................... 63 3. Les pratiques de soins....................................................................................................................... 63 4. La sant mentale ............................................................................................................................... 63
I. Prsentation de lvaluation
1. Contexte
Contexte rgional
Contexte gographique Le Tchad est un pays enclav situ au cur du continent africain, entre les 7 et 24 degrs de latitude e e 2 Nord et les 13 et 24 degrs de longitude Est. Dot dune superficie de 1.284.000 Km il a une frontire commune avec, au nord, la Libye, lest, le Soudan, au sud, la Rpublique Centrafricaine et, louest, le Cameroun, le Nigeria et le Niger. Les rgions du Kanem et du Bahr el Gazal qui taient jusquau premier trimestre 2008 les deux dpartements de lancienne rgion du Kanem constituent la deuxime plus grande rgion du Tchad aprs le BET (Borkou - Ennedi Tibesti). Elles sont situes 300 km au nord de NDjamena en zone sahlienne. LOuest de la rgion fait frontire avec le Niger et de nombreux changes transfrontaliers dynamisent l'conomie de l'ensemble de la rgion. Au Sud-ouest se trouve la rgion du Lac qui forme la rive du lac Tchad, cest lun des greniers agricoles du pays. Au Nord est situe la rgion du BET, rgion dsertique o la population trs peu nombreuse est soit concentre autour de quelques ouaddis, soit nomade. A lEst, la rgion du Bahr el Gazal fait frontire avec celle du Batha qui prsente des caractristiques gographiques et climatiques semblables celles du Kanem. Au Sud se trouve la province du Chari Baguirmi, o les prcipitations sont plus importantes et permettent une agriculture plus diversifie (mil, sorgho, mas). Avec une superficie de 125 290 km les rgions Kanem et Bahr el Gazal prsentent des dunes de sable dune hauteur croissante dEst en Ouest. La rgion du Kanem avec comme centre Mao est compose de 10 sous prfectures (S/P de Mao, de Nokou, de Mondo, de Rig-Rig, de Kekedina, de Amdoback, de Melea, de Ziguey, NTiona, et de Wadigui), de 22 cantons, de trois communes et dun sultanat (celui de Mao). Le Sultanat de Mao, est un vaste territoire, environ 9 900 Km, trs vari, o les ouadis sont nombreux. Cette zone dpend de l'autorit du Sultan du Kanem. Le groupe ethnique principal est celui des Kanembous.
e e
La position du Kanem par rapport la situation politique au Tchad : Avec la naissance de la rbellion arme (GUNT) en 1966, l'instabilit politique au Tchad, devenue quasi institutionnelle, a atteint son apoge lors de l'clatement de la guerre civile en 1979. Certains prtendent que l'origine de ces conflits est chercher dans une incompatibilit Nord-Sud. Le Nord a t islamis depuis le XIIe sicle et les nordistes allaient rgulirement chercher des esclaves dans un Sud animiste. Ces rapports ont t inverss avec la colonisation franaise au dbut du XXme sicle. Le Sud en plus d'tre vanglis, a eu accs l'ducation et l'administration, contrairement aux nordistes, qui ont donc t incapables d'entrer dans l'appareil administratif du nouvel Etat, lors de l'indpendance. De nombreux sudistes ont t et sont encore envoys dans le Nord aux postes de l'administration et de l'enseignement, et renforcent l'amertume des populations locales par leur gestion souvent abusive et corrompue. Aujourdhui, les nordistes commencent occuper aussi des postes responsabilit. Les conflits ancestraux entre leveurs nomades du Nord et agriculteurs du Sud sont exacerbs par la dgradation progressive du milieu naturel. La raret des pturages oblige les troupeaux transhumants descendre toujours plus au Sud o ils entrent en conflit avec les sdentaires pour l'accs aux puits et aux ressources naturelles. En revanche, le dveloppement parallle, depuis l'officialisation du bilinguisme franco-arabe en 1995, d'coles coraniques et d'coles laques avec des programmes scolaires diffrents, qui risquait, selon
certains experts, de perptuer une divergence de pense dans les nouvelles gnrations, sopre finalement trs bien. Avant lanne 2000 il ny avait que deux partis politiques dominant la scne politique au Kanem savoir : le Rassemblement pour la Dmocratie et le Progrs (majoritaire dans la sous prfecture de Mao) et le Mouvement Patriotique du Salut (majoritaire dans les sous-prfectures de Nokou et Moussoro). Lors des lections de mai 2001, ces deux partis se sont allis pour lire Idriss Deby comme prsident. Il est noter que la lgitimit de ces lections reste discutable sur de nombreux points. Aujourdhui dans le seul dpartement du Kanem il y a sept partis politiques (ils nont pas de bureau mais des reprsentants).
Contexte socioculturel On distingue dans la rgion du Kanem, les grands groupes ethniques suivants: Les groupes GORANES (Toubous, essentiellement leveurs) Du nord et de louest - Goranes du BET - Toubou du Tibesti (Teda, Anakaza) Dorigine nomade, ils pratiquent l'levage et le commerce. Tous sont chameliers avec quelques petits ruminants. - Goranes du nord Kanem (Dogorda, Gadoua ; leveurs mixtes : bouviers et chameliers) - Goranes du Sultanat (mixtes)
De lest - Goranes Kecherda (chameliers) - Goranes Kreda (bouviers) - Goranes Ankorda (leveurs mixtes) Les groupes ARABES, rencontrs principalement louest - Arabes du Kanem - Arabes fezzanais - Arabes du Batha (nomades allochtones) Les groupes et cantons du sud - Les KANEMBOUS: cultivateurs-leveurs sdentaires. Classe noble commerante - Les PEULS: Ils forment deux grands groupes: celui des leveurs foulbs et celui des nomades bororos. Les foulbs sont des peuls musulmans, semi-sdentaires seminomades. Certains groupes ont cr des villages qu'ils regagnent aprs la transhumance. Les Bororos sont considrs comme des nomades ou des grands transhumants. - TOUNDJOURS (agro-leveurs) cantons centrs autour de Mondo - HADDADS (= forgerons en arabe): Anciens artisans, ils se sont diversifis et sont aujourd'hui agriculteurs (mil et ouadis) et leveurs mixtes ou chameliers. Les forgerons, les potiers, les artisans travaillant le cuir ainsi que les petits commerants de viande, de th, de charbon et de bois sont toujours des Haddads. Les Haddads se retrouvent la fois chez les Kanembous et chez les Goranes. Ce sont eux qui rcoltent les dattes, le natron et la spiruline. Ils reprsentent la classe "roturire". En 1993, lors du recensement, il a t dcompt une majorit de Goranes (48%) et de Kanembous (40,5%). Cette classification doit tre nuance par le fait, comme le signalait dj ltude du laboratoire de Farcha (LRVZ/VSF, 1997), que les groupes ethniques, de plus en plus, se superposent et sinterpntrent (par exemple : villages comprenant des groupes Goranes et Kanembous).
Contexte humanitaire La rgion du Kanem prsente un dficit structurel et chronique en production agricole et elle renferme les pourcentages les plus levs de mnages ayant un faible niveau de stocks vivriers. Selon les rsultats de
lenqute publie par le PAM/VAM en aot 2008, presque 40% des mnages prsente une consommation alimentaire pauvre, ce qui est lorigine dune situation nutritionnelle proccupante. La malnutrition aige globale Mao et dans le Sud de son district sanitaire y est de 20%, avec 2.8% de malnutrition aige svre selon les rsultats de lenqute nutritionnelle ralise par ACF en septembre 2008 (Indice poids pour taille exprim en Z- Score), soit largement au-dessus du seuil durgence dfini par UNICEF. La malnutrition chronique globale y est galement leve (56.9%) Depuis des annes, le Kanem vit en effet une situation de malnutrition chronique dont les causes sont multifactorielles : Situation de dficit et dinscurit alimentaire chronique rsultant de lenclavement de la rgion, de la diminution de la pluviomtrie, et donc de la rduction des surfaces cultivables et des pturages Manque daccs leau potable et hygine inadapte, causant de nombreux pisodes de diarrhe chez les enfants Manque daccs et dutilisation des soins de sant, d aux distances, manque de transport, recouvrement des cots, automdication et utilisation des marabouts Pratiques dallaitement, dalimentation complmentaire et de sevrage des enfants souvent inappropries Ressources financires limites des femmes qui se retrouvent seules pendant une bonne partie de lanne pendant que leur mari cherche du travail dans dautres rgions du Tchad ou ltranger Existence de facteurs de risque exacerbant la situation de malnutrition, tels que la prsence de tuberculose et de nombreux petits foyers de rougeole. La prsence du VIH (mme si le nombre de cas au Kanem semble encore limit) est un facteur additionnel de vulnrabilit nutritionnelle. Dans les enqutes ACF ralises depuis 1992, les enfants de 6 29 mois prsentent souvent des taux de malnutrition plus levs que les enfants de 30 59 mois (diffrence statistiquement significative dans de nombreuses enqutes), ce qui est souvent expliqu dans les rapports denqutes par des pratiques de sevrage et dalimentation complmentaire inadquates.
Contexte dintervention dACF

ACF est prsente au Tchad depuis 1982, principalement dans les rgions du Centre et de lOuest Kanem, Gura, Batha avec une interruption entre 2002 et 2004. En 2004, le sige de New-York est intervenu sur la problmatique des rfugis soudanais dans le Nord-est du Tchad ; le sige parisien a repris la mission en 2006 et concentr les activits sur la problmatique des dplacs internes. Mi-2007, ACF entreprend nouveau des valuations dans le Kanem, sur les problmatiques de nutrition, scurit alimentaire, eau et assainissement. Ces tudes permettent de concevoir un projet intgr en nutrition et scurit alimentaire pour lutter contre la malnutrition aigu, qui dmarre en janvier 2009 et quACF souhaite complter par le dveloppement dun volet spcifique concernant les pratiques de soin materno-infantiles.
2. Objectifs de lvaluation
Objectif gnral
Contribuer une meilleure prise en charge des problmatiques nutritionnelles Mao et dans le sud du district de Mao grce une meilleure connaissance des pratiques de soins pouvant causer et/ou aggraver le statut nutritionnel des femmes et des enfants.
Objectifs spcifiques
1. Evaluer les pratiques de soins des femmes enceintes et allaitantes dans la zone de Mao et du sud du district de Mao 2. Evaluer les pratiques dallaitement et de sevrage des enfants de 0 24 mois dans la zone de Mao et du sud du district de Mao 3. Evaluer les soins psychosociaux apports lenfant dans la zone de Mao et du sud du district de Mao 4. Evaluer les soins psychosociaux et la sant mentale des femmes dans la zone de Mao et du sud du district de Mao 5. Identifier les facteurs potentiels de risques de malnutrition lis aux pratiques de soins maternoinfantiles dans la zone de Mao et du sud du district de Mao 6. Identifier les dterminants potentiels de risques de malnutrition lis aux facteurs psychosociaux dans la zone de Mao et du sud du district de Mao 7. Identifier les personnes ressources au sein de la communaut
II. Mthodologie
1. Calcul de lchantillonnage
En septembre 2008, ACF a conduit une enqute nutritionnelle dans la zone de Mao et du sud du district de Mao. Suite aux rsultats de cette tude, ACF a ouvert un programme de Nutrition et Scurit alimentaire en janvier 2009 afin de rpondre aux besoins urgents de la population tout en prenant en compte leur caractre chronique. Il a t dcid dvaluer les pratiques de soins de la population dans cette mme zone afin damliorer nos connaissances des pratiques pouvant causer et/ou aggraver le statut nutritionnel des femmes et des enfants et de contribuer une meilleure prise en charge des problmatiques nutritionnelles dans cette localit ds louverture du programme.
Slection des grappes Lors de lenqute nutritionnelle, 36 grappes localises dans la zone de Mao et du sud du district de Mao avaient t slectionnes ; ainsi 30 grappes parmi ces 36 ont t choisies au hasard pour lvaluation des pratiques de soins. (cf. Annexe 1) La zone enqute compte un total de 119,626 personnes. (Population obtenue partir des listes donnes par la dlgation sanitaire, les responsables de zones de responsabilits et les centres de sant.)
15 E
17 E
14 E 16 N
Dira
16 E
Hacha
NOKOU NOKOU
NTIONA NTIONA NTIONA NTIONA NTIONA NTIONA
K A N E M
Nira
15 N
NOKOU NOKOU NOKOU NOKOU NOKOU NOKOU

Arak
SALAL SALAL
Zigey Nokou SALAL SALAL SALAL SALAL SALAL SALAL Bir Alali Ouagam Ntiona
Salal
RIG-RIG RIG-RIG RIG-RIG RIG-RIG RIG-RIG RIG-RIG
RIG-RIG RIG-RIG
Rig Rig
OULED OULED OULEDHIMED HIMED HIMED HIMED OULED OULED OULED HIMED
MAO MAO
MAO
B A H R
MICHEMIRE MICHEMIRE
E L
G H A Z A L
SULTANAT SULTANAT SULTANAT SULTANAT SULTANAT SULTANAT
LIWA LIWA
14 N
LIWA LIWA LIWA LIWA LIWA LIWA Lioua Kekedina Ouaibela
BAGASOLA BAGASOLA
BAGASOLA BAGASOLA BAGASOLA BAGASOLA BAGASOLA BAGASOLA Baga Sola BOL BOL BOL BOL BOL BOL BOL BOL CANTON
Mondo MONDO MONDO MONDO MONDO MONDO MONDO
Mechimere MICHEMIRE MICHEMIRE MICHEMIRE MOUSSORO MOUSSORO MOUSSORO MOUSSORO Cheddra
ILLILI ILLILI ILLILI ILLILI ILLILI ILLILI
NGOURI NGOURI
MOURZIGUI MOURZIGUI MOURZIGUI MOURZIGUI MOURZIGUI MOURZIGUI MOTOA MOTOA MOTOA MOTOA MOTOA
NGOURI NGOURI NGOURI NGOURI NGOURI NGOURI
MONDO MONDO MOAL MOAL MOAL MOAL MOAL MOALDOKORA DOKORA DOKORA DOKORA DOKORA
AMDOBAK AMDOBAK AMDOBAK AMDOBAK AMDOBAK AMDOBAK
MONDO MONDO
MOUSSORO MOUSSORO
Tororo Am Silep Am Djemena
Gantour Kamkalaga
SOUS PREFECTURE
0 25 50
DOUM DOUM DOUM DOUM

MASSAKORY MASSAKORY MASSAKORY MASSAKORY MASSAKORY MASSAKORY
13 N
kilometres
MASSAKORY MASSAKORY
chantillonnage Le questionnaire 210 questionnaires ont t raliss dans les 30 villages slectionns soit 7 questionnaires par grappe. Parmi ces 210 questionnaires, 10 ont t effectus avec des femmes nomades dont le campement tait localis dans la zone enqute. Les entretiens individuels 20 entretiens individuels ont t mens avec les personnes cls de la communaut o o o o o o o o o o o o 3 gurisseurs traditionnels 3 infirmiers de centres nutritionnels et de centres de sant 2 matrones 2 chefs de village 2 marabouts 2 imams 1 chef de nomades 1 prsidente des femmes 1 homme nomade 1 chef de quartier 1 chef de race 1 femme ge dun village
Les personnes ont t choisies au hasard partir de la liste des villages et quartiers slectionns. Les groupes de discussion 18 groupes de discussions ont t mens avec 109 personnes de la communaut soit 32 hommes et 77 femmes. o o o o o o o o o o o o 4 groupes de discussions avec des femmes enceintes et allaitantes 2 groupes de discussions avec des femmes ges et des femmes influentes 2 groupes de discussions avec des hommes maris dont la femme est enceinte ou allaitante 2 groupes de discussions avec des hommes gs et des hommes influents 1 groupe de discussions avec des femmes nomades 1 groupe de discussions avec un groupement de matrones 1 groupe de discussions avec les prsidentes des groupements de femmes de Mao 1 groupe de discussions avec des femmes dans un centre de sant 1 groupe de discussions avec des femmes du CNT de Mao 1 groupe de discussions avec des femmes du CNA de Mao 1 groupe de discussions avec des matres communautaires 1 groupe de discussions avec les membres du COGES (Comit de Gestion des centres de sant)
Les personnes ont t choisies au hasard par les chefs de village ou les responsables des centres. Les entretiens avec dautres acteurs prsents actuellement dans le Kanem ou ayant le projet de travailler dans cette zone 6 entretiens ont t mens avec ces organisations NDjamena et/ou Mao : o o o o o o Mdecins du Monde La Coopration Suisse Centre de Support en Sant Internationale (CSSI) Projet de Dveloppement Rural du Kanem (Proderk) Coordination des Associations et de Groupements pour le Dveloppement du Kanem Association pour la Solidarit et lEntraide au Kanem (Asek)
Slection des mnages Sont considres comme un mnage toutes les personnes vivant dans la mme concession et partageant les repas. Dans chaque village, les chefs de village et membres de la communaut ont renseign et guid lquipe afin que lenqute puisse tre effectue. La slection des mnages a t faite selon deux mthodes : o Si les maisons taient proches les unes des autres et que moins de 40 maisons taient totalises, les enquteurs numrotaient chacune des maisons dans la grappe et en slectionnaient 7 au hasard. o Si les maisons taient loignes les unes des autres et/ou que plus de 40 maisons taient totalises, la mthode EPI a t applique : Les enquteurs se rendaient au centre du village Une direction tait choisie suivant la direction pointe par le crayon lanc au sol Lquipe marchait jusqu lextrmit du village dans la direction indique par le crayon Le crayon tait de nouveau lanc et lquipe marchait dans la deuxime direction indique jusqu lextrmit du village en comptant les maisons sur le chemin. Une des maisons comptabilises tait choisie au hasard et retenue pour le premier entretien.
Les maisons suivantes sur la droite taient slectionnes jusqu ce que 7 foyers aient t interrogs. Cas particuliers : Si la femme tait absente lors de la visite, lquipe a tent de revenir plus tard dans la journe. Si la personne tait toujours absente ou refusait lentretien, la maison suivante sur la gauche a t slectionne. Dans le cas de familles polygames, une des pouses tait choisie au hasard pour lentretien afin de rduire les risques dhomognit dans la grappe.
2. Population tudie
La population tudie tait la suivante : - Les femmes avec un enfant de 0 59 mois pour les questionnaires - Les personnes prenant soin des enfants de moins de cinq ans pour les groupes de discussions (mres, pres, grands pres, grands-mres) - Les personnes cls de la communaut pour les entretiens individuels et les groupes de discussions
3. Prsentation des outils

Le questionnaire (cf. Annexe 2)
Un questionnaire a t administr 210 mres avec un enfant de moins de 5 ans afin de recueillir des informations concernant les mnages, leur mode de fonctionnement concernant les pratiques de soins et leur sant mentale. Un enquteur posait les questions en moyenne sur une dure de 45 minutes. Le questionnaire a t labor avec laide de lquipe nationale recrute et a inclus les thmes suivants : o o o o o o o o o o o o Les informations gnrales sur la famille Les soins de la femme enceinte Les connaissances sur la grossesse Les pratiques dallaitement Les connaissances sur lallaitement Lalimentation Les pratiques dhygine Les pratiques de soins infantiles La relation mre- enfant Les relations familiales La sant mentale de la mre Le soutien communautaire
Indicateurs utiliss : Pourcentage de femmes enceintes et allaitantes observant des pratiques de soins appropries Ont t considres comme pratiques de soins appropries pour les femmes enceintes et allaitantes : - Au moins une visite ante natale un centre de sant - Alimentation stable ou augmente pendant la grossesse - Support motionnel pendant cette priode - Accouchement assist - Priode de repos aprs laccouchement - Suivi mdical en cas de complication post partum Pourcentage de femmes observant des pratiques dallaitement et de sevrage appropries
Ont t considres comme pratiques dallaitement et de sevrage appropries (normes OMS) : - Allaitement moins dune heure aprs laccouchement - Colostrum donn - Allaitement exclusif pendant 6 mois - Allaitement la demande - Allaitement la nuit - Introduction de la bouillie 6 mois - Prolongation de lallaitement jusqu lge de 2 ans - Sevrage progressif de lenfant
Les entretiens individuels semi- directifs (cf. Annexe 3)

Les entretiens ont t mens avec 20 personnes cls de la communaut afin de comprendre leur rle dans la communaut, les pratiques dallaitement, les causes et perceptions de la malnutrition, les causes et traitements des maladies, les causes, expressions et perceptions des troubles psychologiques, les ressources et difficults de la communaut. Les entretiens ont eu une dure moyenne de 60 minutes et ont t conduits par la responsable de lenqute et le traducteur.
Les groupes de discussions (cf. Annexe 4)

Les 18 groupes de discussions ont t mens avec des hommes et des femmes de la communaut afin de comprendre et dvaluer les soins de la femme enceinte et allaitante, les pratiques dallaitement, lorganisation du quotidien, les pratiques alimentaires et ducationnelles de la famille, les soins des enfants, lorganisation familiale, les souffrances psychologiques et les mcanismes dadaptation, la communaut, la malnutrition, lorganisation des groupements de femmes, le rle des matres communautaires, le mode de vie des nomades Les groupes taient constitus de 5 6 personnes en moyenne et les discussions, dune dure de 90 minutes en moyenne, ont t menes par la responsable de lenqute et le traducteur.
4. quipe et droulement de lenqute

Ressources Humaines Une quipe de 3 personnes a men lenqute sur le terrain, supervise par lexpatrie responsable de lvaluation. Les 2 enquteurs et le traducteur ont t recruts Mao. Ils ont t choisis pour leur exprience des enqutes, leur exprience de travail en ONG, leur connaissance de la rgion et des populations ainsi que leurs connaissances en pratiques de soins.
Formation - Lquipe a particip trois jours de formation sur les thmes suivants : o o o o o o o o o o La prsentation dACF : la charte et les principes Lhistorique dACF au Tchad Les objectifs de lenqute La responsabilit de chacun des membres de lquipe Les explications des pratiques de soins et de la malnutrition La mthode dchantillonnage Les donnes collecter (questionnaire individuel) Les techniques de groupes de discussion et le contenu des discussions Les techniques de communication Le test pilote sur le terrain
Le questionnaire a t test dans le CNT de Mao afin dvaluer la comprhension de lquipe, de vrifier la pertinence des questions poses et lacceptation par la population enqute. Droulement de lenqute Les questionnaires, entretiens individuels et groupes de discussions ont t raliss simultanment pendant 15 jours, du 12 au 31 dcembre 2008. 7 questionnaires par jour ont t remplis par chaque enquteur et 2 ou 3 entretiens individuels ou groupes de discussions ont t mens par jour par la responsable de lenqute et le traducteur.
5. Contraintes et limites de lvaluation

Dune manire gnrale laccueil dans les villages a t extrmement chaleureux, et la population systmatiquement disponible pour soutenir lquipe et laider la ralisation des questionnaires, entretiens et groupes de discussions. Les villageois ont t soulags de savoir quACF allait ouvrir des programmes de nutrition et de scurit alimentaire partir de dbut 2009.
quipe Originairement il avait t dcid de recruter des femmes afin de favoriser les changes sur les diffrents thmes lis aux pratiques de soins tels que la grossesse, laccouchement, lallaitement, mais une seule femme a postul lors du recrutement et elle ne sest pas prsente lors des entretiens. De ce fait, seuls 3 hommes ont t slectionns. Or les questionnaires tant administrs des femmes, les enquteurs se sont parfois heurts la gne et la timidit des mamans. De ce fait certaines rponses peuvent tre errones par volont de la mre de ne pas parler de sujets intimes face des hommes trangers sa famille. Recueil des donnes sant mentale Pour la population concerne par lenqute, reconnatre ses difficults, exprimer des souffrances physiques ou psychologiques peut tre peru comme honteux. Ainsi une femme dont lenfant est malnutri est accuse par les autres membres de la communaut dtre une mauvaise mre et de ne pas savoir soccuper de ses enfants. Quelquun se sentant triste ou inquiet ne peut pas en parler avec un inconnu. Ainsi les rsultats des donnes sant mentale collectes par les questionnaires ne correspondent pas totalement aux informations partages par la population lors des entretiens individuels ou des groupes de discussion. Pour cette raison les ressentis des mres collects dans la partie sant mentale du questionnaire ne semblent pas concider parfaitement avec la ralit et les souffrances ont tendance tre sous estimes, les mres nosant pas reconnatre pleinement leurs peurs, inquitudes ou tristesses. Recueil des donnes sur les soins prnataux : La question 34 du questionnaire : Lors de votre dernire grossesse, avez- vous reu des soins prnataux? a t mal interprtes par les certaines mres. En effet, certaines ont rpondu oui la question lorsquelles se sont rendues dans un centre de sant pendant leur dernire grossesse, sans pour autant recevoir de soins prnataux. Ainsi les rsultats obtenus cette question sont surestims par rapport au nombre de femmes ayant effectivement reu des soins prnataux. Nomades Il a t difficile de mener des entretiens avec les familles nomades car, tant donn le manque de pturages, la plupart des familles nomades staient dplaces dans les zones plus au sud, proches du Lac Tchad, et ne se trouvaient ainsi plus dans la zone enqute. Pour cette raison seuls 10 questionnaires, un entretien individuel avec un homme et un groupe de discussions avec des femmes ont pu tre conduits, ne permettant pas une comparaison des pratiques de soins entre les femmes sdentaires et les femmes nomades. Slection des grappes :
30 grappes parmi les 36 de lenqute nutritionnelle ont t slectionnes au hasard pour lvaluation des pratiques de soins. Or parmi ces 30 grappes, seules 2 taient en zone urbaine, les 28 autres tant localises dans des zones rurales. Le dsquilibre entre le nombre de grappes en zone urbaine et le nombre de grappes en zone rurale ne permet pas la comparaison des pratiques de soins entre les populations rurales et urbaines. Ainsi lanalyse des rsultats de lenqute sera ralise partir des 210 questionnaires, mode de vie (sdentaire ou nomade) et zone dhabitation (rurale ou urbaine) confondus. Distances La zone de Mao et du sud du district de Mao est trs vaste et les pistes souvent chaotiques, ce qui a entran des temps de transports longs entre les diffrentes zones enquter et la ncessit de passer plusieurs nuits sur le terrain.
III. Prsentation des acteurs cls de la communaut

Afin de comprendre comment est structure la communaut du Kanem et plus particulirement la zone de Mao et du sud du district de Mao, il a t demand aux acteurs dexpliquer leur rle et activits au sein de la communaut. Ainsi chaque village est dirig par un chef de village ; sont galement prsents parfois des chefs de races et des chefs de nomades, et dans chaque village au moins un Imam et/ou marabout, une prsidente des femmes et ses assistantes (si le village compte un groupement), une ou plusieurs matrones. Les infirmiers et membres du COGES sont prsents dans les villages o il y a un centre de sant ou dans les villages inclus dans la zone de responsabilit du CDS ; les matres communautaires travaillent dans les rares villages o il y a une cole et les gurisseurs traditionnels habitent dans diffrents villages, mais tous les villages nont pas toujours un GT. Le dtail des activits de chacun des acteurs cls de la communaut se trouve dans les annexes 5 et 6. 1. Les chefs de race
Chaque ethnie a son propre chef, appel chef de race ou chef dethnie. La position de chef de race est hrditaire et revient au fils an la mort du chef. Le chef de race est une autorit traditionnelle reconnue par le Sultan et par les autorits administratives. Le chef de race est un homme trs influent, hirarchiquement suprieur au chef de village et qui peut diriger plusieurs chefs de village. Le chef de race est lintermdiaire entre les chefs de village et les chefs de canton. Le chef de race est responsable de verser les impts au chef de canton, de rgler les conflits interethniques (problmes autour des ouadis ; tensions leveurs- agriculteurs). Il vient en aide aux chefs de villages lorsque ceuxci sont dpasss par les affaires rgler.
2. Les chefs de village La position de chef de village est une position hrditaire occupe par un homme jusquau jour de son dcs. Lorsque plusieurs frres sont susceptibles de devenir chef de village, les hommes choisissent celui qui leur semble le plus adquat pour assumer cette fonction. Si aucun des fils du chef de village dcd ne semble convenir, un autre homme influent du village peut tre choisi. Responsabilits du chef de village : - Collecter les taxes civiques auprs des villageois afin de les reverser au chef de canton. Les impts slvent environ 500 FCFA/homme/an.
Grer les conflits entre les villageois, o tensions entre femmes (assez frquentes notamment entre les copouses) ; o problmes de voisinage et champtres (limites des champs) ; o conflits entre enfants ; o conflits entre maris et femmes (peu frquents). Lorsque les conflits dpassent la comptence du chef de village, celui-ci en rfre au chef de canton. - Accueillir les trangers Les chefs de village ne sont pas rmunrs pour leur action et travaillent bnvolement. En cas dabsence ils peuvent tre reprsents par leur frre ou un autre homme influent du village. Les chefs de village sont gnralement informs de tout ce qui se passe au sein de leur communaut, et son amens donner des conseils, notamment lorsquune femme doit envoyer son enfant au centre de sant. Runions de chefs de village : Les chefs de village se runissent lorsquil y a des problmes rgler, plusieurs fois par an pour discuter des difficults de la rgion et chercher des solutions ensembles, enfin lors de crmonies religieuses.
3. les chefs de quartier La ville de Mao tant tendue, elle a t divise en 24 quartiers, chacun ayant son propre chef, uvrant sous la responsabilit du maire et du Sultan. Les chefs de quartier sont lus tous les 4 ans par scrutin la premire fois puis main leve lorsquil sagit dun renouvellement. Les hommes comme les femmes sont invits voter. Les responsabilits des chefs de quartiers sont similaires celles des chefs de village, savoir : Collecter annuellement les taxes civiques : environ 1000 FCFA/Homme (montant pour la zone urbaine) Soccuper des activits au niveau du quartier : campagnes de sensibilisation, de vaccination Rgler les tensions de voisinage (si besoin, rfrence la gendarmerie ou au Sultan), conflits souvent lis aux disputes entre enfants et aux limites des concessions, ou encore aux tensions entre copouses Rgler les tensions entre maris et femmes Rgler les ventes de terrains ou de concessions Grer les vols (ils sont signals la gendarmerie ou au Sultan) Transmettre les ordres ou informations de ladministration aux habitants du quartier (runion tous les mois ou tous les deux mois) Les chefs de quartier travaillent de manire bnvole et leurs activits lies leur position les occupent tous les jours, une grande partie de la journe.
4. Les chefs de nomades
La plupart des chefs de nomades sont galement chefs de village et de ce fait partagent les mmes responsabilits que les chefs de village. En plus de cela, en tant que chef de nomades, ils sont chargs de recommander ceux qui partent vivre en brousse de respecter les gens, de se prsenter aux chefs de canton lorsquils arrivent dans une nouvelle zone, de ne pas crer de problmes. Si certaines personnes refusent que les nomades abreuvent leurs animaux dans leur puits, ils conseillent aux nomades de ngocier mais de ne pas insister et de ne pas se battre. En cas de problmes, les nomades doivent informer les chefs traditionnels et ladministration. Les chefs de nomades se chargent ainsi de rgler les conflits inhrents au partage de leau et des terres. 5. Les Imams
Les Imams ont en gnral suivi lcole coranique pendant de nombreuses annes (15 ou 20 ans) avant de revenir dans leur propre village et travailler en tant quImam. Les Imams sont chargs danimer lcole coranique pour les enfants tous les jours. Lcole a lieu le matin et laprs midi et les enfants y vont en gnral partir de 7 ans et jusqu lge de 9 ou 10 ans. Certains peuvent continuer plus tard, surtout sils veulent devenir Imam, ou quelquun de renomm. Lcole coranique est gratuite. A lcole coranique, les Imams enseignent les prceptes de lIslam ainsi que limportance du respect des parents, du respect de son prochain ; ils recommandent aux enfants davoir une hygine irrprochable, de se laver frquemment, de manger des aliments propres, de se laver les mains avant et aprs avoir mang. De nombreuses personnes viennent voir les Imams pour parler avec eux de divers sujets lis la religion, mais aussi pour rgler des problmes lgaux de mariage, dots, tensions entre mari et femme, conflits entre deux personnes. Les Imams coutent chacune des parties et donnent ensuite des conseils pour rsoudre les conflits. Lors des prches la mosque avec les adultes, les Imams abordent les thmes de la sant, de lhygine, de lducation, en plus de la religion. En cas de maladies ou de difficults les Imams recommandent dimplorer Dieu et aident les personnes travers leurs prires. En cela, les Imams endossent un rle de marabout. Parfois les Imams recommandent aux villageois de se rendre au centre de sant pour se soigner. Tous les Imams sont marabouts, mais tous les marabouts ne sont pas des Imams. Les Imams sont en contact avec dautres Imams et se runissent gnralement le vendredi, aprs la prire la mosque. Les Imams travaillent galement en collaboration avec un adjoint.
6. Les marabouts Comme mentionn prcdemment, beaucoup de marabouts sont Imams mais ce nest pas systmatique. Les marabouts ont suivis lcole coranique pendant de nombreuses annes et sont chargs de lducation des enfants travers lcole coranique. Les villageois ont recours au marabout en cas de : - Maladies - Mariages - Baptmes - Dcs - Naissance - Accouchement - Grossesse - Sevrage - Circoncision - Manque demploi - Perte de quelque chose (animal) - Problmes dallaitement - Perte de raison Les consultations cotent entre 500 et 1,500 FCFA. Les prix sont libres et dcids par les personnes qui consultent. Les maladies les plus frquentes pour lesquelles les marabouts sont consults sont : les plaies graves, les petits enfants dont la mre a entendu loiseau (cf. explication ci-dessous dans la partie fausses couches ), les maladies soudaines, les diarrhes, les vomissements, les palpitations, les problmes dallaitement.
Parfois les gens viennent vers les marabouts, mais parfois ceuxci se dplacent eux-mmes (par exemple en cas daccouchement). Femmes avec problmes dallaitement : Certaines femmes se plaignent que leurs enfants narrivent pas tter correctement, dans ce cas le marabout implore Dieu, crit des versets du Coran sur une ardoise, verse de leau et donne leau boire la mre ou lenfant. En cas de douleurs ou infection du sein, le marabout implore de la mme faon. En revanche, il na pas de remdes pour le manque de lait et lorsquune femme se plaint de cela, il lui recommande de se rendre au CDS. Il peut galement la conseiller de se nourrir de bouillie de mil avec du lait, de manger des arachides crues, davaler de lhuile de vache. Mode dimploration des marabouts : Les marabouts cherchent dans le Coran les versets correspondants au problme ou lobjectif de linterlocuteur, les notent sur une ardoise (photo ci contre) versent de leau pour effacer les versets inscrits et donnent cette eau boire la personne. Grce cet acte, les versets du Coran pourront tre efficaces et apporter la personne ce dont elle a besoin. Runions de marabouts : Les marabouts de villages proches se runissent une ou deux fois par semaine pour parler de la vie du Prophte, du Coran, de la religion. Aucun sujet autre que la religion nest abord.
7. Les prsidentes des femmes Dans la plupart des villages de la zone, il existe un groupement de femmes. Les activits de lorganisation peuvent diffrer dune communaut une autre. Mais chaque groupement a une prsidente, lue vie par les autres femmes du village grce ses connaissances, son coute et son sens de la communication. La sous-prfecture de Mao compte ainsi plus de 50 associations et groupements de femmes. Activits des groupements : Dans les villages, les groupements de femmes et plus prcisment la prsidente son charges de : Accueil des trangers : les femmes prparent des plats pour les visiteurs. En gnral, cest la prsidente qui sen charge. Si les trangers sont trop nombreux, les autres femmes peuvent laider. Gestion des conflits entre femmes. Parfois les voisines, ou copouses se disputent, se frappent, et la prsidente des femmes doit intervenir pour rgler les tensions Animation de runions hebdomadaires ou bi hebdomadaires. Toutes les semaines, les femmes en ge de procrer se retrouvent chez la prsidente pendant une aprs midi pour parler des enfants, se donner des conseils sur le mariage, la gestion du foyer, les relations avec les maris, les soins apporter aux enfants, lallaitement, notamment pour les jeunes mamans, rsoudre les problmes, etc.
Certains groupements, notamment en ville, ont mis en place des activits gnratrices de revenus tels que des petits commerces, du marachage. Les runions permettent de : Faire le compte rendu de la semaine Collecter largent (en moyenne 500 FCFA/Femme/semaine) Discuter de quelle femme a besoin dargent, de combien, de lobjectif, des possibilits de remboursement Dcider des perspectives et des activits dvelopper par la suite Echanger des recommandations sur la sant, la vaccination, les enfants
Beaucoup de groupements ont t cres rcemment grce aux conseils reus par certaines organisations (PDOKA : Projet de Dveloppement Agricole des Ouadis du Kanem, aujourdhui appel PRODERK ;
Coordination des groupements et associations de Mao) et la radio nationale ; le bouche oreille a galement t un facteur incitant les femmes se regrouper.
Runions entre prsidentes des femmes : Les prsidentes des femmes de plusieurs villages se retrouvent lors des diffrentes crmonies (mariage, dcs, baptmes) et changent les informations quelles ont, se donnent des conseils ; celles de Mao se retrouvent rarement entre elles mais sont disposes le faire en cas de besoin. 8. Les matrones La plupart des villages de la zone enqute ont au moins une ou plusieurs femmes occupant le rle daccoucheuse traditionnelle. Hormis une partie des matrones de Mao, aucune femme na t forme cette pratique. Elles ont appris en observant les autres matrones. Certaines femmes du groupement daccoucheuses traditionnelles de Mao ont quant elles reu une formation de 7 jours en 2002 par le projet PASS (Projet dAppui au Secteur Sanitaire) et une formation de 3 jours en 2007 par le FOSAP (Fond de Soutien aux Activits en matire de Population, financ par la banque mondiale). La formation a port sur la sant de la reproduction : planning familial, espacement des naissances, CPN, vaccination mre- enfant Aujourdhui, toutes les matrones, mme celles formes par le projet PASS, travaillent dans leur zone, indpendamment des centres de sant. Rle de la matrone : Les matrones assurent le suivi des femmes enceintes en leur recommandant de se rendre au centre de sant si elles sont trop fatigues ; elles assistent les femmes pendant laccouchement et jusquune semaine aprs la naissance. (cf. la partie soins pr et post nataux ci-dessous). Pendant la semaine post partum, les matrones donnent des conseils aux mamans sur comment bien porter leur enfant, comment le protger du froid, comment le mettre dans une bonne position au sein. Elle leur donne galement des conseils sur lhygine du nouveau n. Les accoucheuses du groupement de Mao se runissent entre elles toutes les semaines afin de parler de leurs pratiques, mais celles des villages se croisent uniquement lors des crmonies religieuses ou lorsquune matrone sollicite laide dune autre lors dun accouchement difficile.
9. Les infirmiers Les infirmiers responsables de centres de sant ont gnralement t forms pendant deux ans en cole dinfirmier. Ils sont souvent appuys de garons de salle qui travaillent bnvolement ou qui peuvent parfois profiter de largent du recouvrement des cots. Les infirmiers gagnent environ 78,000 FCFA/mois leurs dbuts et travaillent du lundi au samedi de 7h 13h ou 16h (cela dpend des centres) ; ils sont galement disponibles en cas durgence. Outre les soins, les infirmiers sont chargs de donner des conseils aux patients afin de prvenir de futures maladies. Malheureusement il semble que ces conseils soient peu divulgus. Et les garons de salles supplants les infirmiers sont peu forms et ne peuvent ainsi pas prodiguer les conseils ncessaires, particulirement concernant lallaitement. Certains personnels des centres de sant organisent des sensibilisations au niveau individuel dans les villages de leur zone de responsabilit mais ces activits sont rares et peu rpandues.
10. Les COGES : Comit de Gestion du Centre de Sant Le COGES est compos de 7 personnes : - Un prsident - Un vice- prsident - Un secrtaire - Un trsorier
Un commissaire au compte Un conseiller Un membre
Lors de la cration du CDS, les membres du COGES ont t choisis par consensus pour une dure indtermine. Dans chaque centre de sant, il existe un Comit de Sant (COSAN) et un Comit de Gestion (COGES). Le rle du COGES est de : - Surveiller le fonctionnement du CDS - Dcider de la stratgie du CDS - Evaluer les besoins du CDS - Grer le budget de lhpital - Sensibiliser les villages environnants sur la vaccination, le rfrencement au CDS Les membres du COGES sont tous bnvoles et se runissent toutes les deux semaines avec le responsable du CDS afin de faire le point sur les sujets mentionns ci- dessus.
11. Les matres communautaires Les matres communautaires sont des villageois ayant au moins le BEPC et qui ont choisi de sorienter vers lducation. Certains matres ne sont pas forms du tout et sont alors rmunrs par les parents dlve. Ils apprennent leur mtier par limitation des matres dj forms. Dautres matres sont engags par lducation nationale et bnficie dune formation stalant sur trois ans : La banque mondiale finance 45 jours de formation depuis 2000 (avec le PARSET : Projet dAppui la Rforme de lEducation au Tchad). Suite cette formation, les matres doivent enseigner pendant deux ans les classes de CP1 jusqu CE2. Ensuite ils peuvent passer au niveau 2 et recevoir une formation de 75 jours, suivie dun examen. Si lexamen est russi, les matres peuvent suivre une formation de 75 jours et passer au niveau 3 et enseigner toutes les classes de primaire. Les matres gagnent environ 24,000 FCFA / mois leurs dbuts. Dans les coles, les matres enseignent parfois avec des enseignants forms lcole Normale. Les coles enseignent les matires en franais et/ou en arabe. Lcole est gratuite pour les enfants et pour les adultes qui suivent des cours dalphabtisation. Les enfants viennent 6 jours par semaine lcole, de 7h30 12h30, et se reposent le dimanche. Les enfants sont admis partir de lge de 6 ans au CP (il ny a pas de maternelle, sauf Mao). A part les activits de matres communautaires, ces personnes nont pas dautre travail et aucun na mentionn aider les matrones ou dautres personnes du village crire.
12. Les gurisseurs traditionnels Les gurisseurs traditionnels travaillent gnralement aussi comme agriculteur pendant la saison des pluies. Le reste de lanne, ils sont souvent forgerons ou cordonniers. Les femmes gurisseuses traditionnelles nont parfois que cette occupation ou alors elles vendent des produits sur les marchs. Les GT ont souvent appris leur travail par un membre de leur famille. Certains soignent avec des herbes, des tisanes, des massages, dautres pratiquent des interventions avec des outils telles que lextraction des fausses dents, lablation de la luette, les scarifications, les brlures (cf. la partie pratiques de soins infantiles ci-dessous).
En gnral seuls les hommes pratiquent les ablations de luette et extractions de dents ; les autres soins sont prodigus tant par les hommes que par les femmes. Les tradipraticiens consultent souvent sur les marchs ou leur domicile. Ils sont rmunrs environ 1,000 FCFA pour chaque acte accompli. Avoir recours aux GT est une coutume fortement ancre dans les traditions des habitants de la zone malgr les dangers encourus suite aux soins.
13. Les personnes vulnrables Les personnes considres comme les plus vulnrables par les acteurs cls de la communaut sont : Les familles avec de nombreux enfants et peu de revenu Les personnes sans travail Les familles qui ne possdent ni terre ni btail Les personnes ges sans famille pour les soutenir
14. Les personnes influentes Les personnes considres comme influentes par la communaut sont : Les chefs de village ou de quartier et ou de nomades Les Imams Les marabouts Les prsidentes des groupements de femmes Les agents de sant Les personnes ges (hommes ou femmes) Les matrones
Lors des entretiens et groupes de discussions, les personnes interroges ont toutes affirm quACF devraient sappuyer sur les membres influents de la communaut afin de transmettre des messages et servir de relais communautaire. Tous ont paru motivs pour aider ACF raliser des programmes.
IV. Rsultats et analyse

Lanalyse a t ralise partir des questionnaires, des entretiens individuels semi- directifs et des groupes de discussions effectus. Pour une meilleure comprhension des rsultats, il est important de savoir que lanalyse des rsultats est base dune part sur une analyse qualitative (entretiens, groupes de discussions) et dautre Ethnie de la mre part sur une analyse quantitative (questionnaires). Le calcul en pourcentage sest fait partir des 210 questionnaires Arabe raliss. 7%
Gorane 21%
1. Informations gnrales La plupart des mres interroges venaient de zone rurale (93,3%), ne permettant ainsi pas une comparaison entre les pratiques et connaissances des femmes dans les zones urbaines et les zones rurales.
Kanembou 72%
Une majorit dentre elles taient Kanembou comme le montre le graphique ci- dessus ; 21% des femmes taient Goranes et 7% Arabes. La majorit de la population enqute tait sdentaire (95,2%) et seuls 10 questionnaires ont pu tre raliss avec des femmes nomades goranes et arabes car peu de familles nomades avaient actuellement leur campement dans la zone couverte par lvaluation. Toutes les femmes concernes par lvaluation taient de religion musulmane. Il est important de noter que la population du Kanem est majoritairement musulmane sauf les familles ayant migr dautres rgions du Tchad, notamment les chrtiens du sud.
Nombre d'pouses dans la famille

70% 60% 50% 40% 63,6%
Les mres enqutes taient ges de 16 27,3% 30% 43 ans, avec une moyenne de 29 ans et quasiment toutes taient maries 20% (96,7%) ; seules 1,9% des femmes taient 7,2% 10% divorces ou spares et 1,4% veuves. 1,9% Parmi ces mres, 63,6% sont lunique 0% pouse alors que les maris de 36,4% des 1 pouse 2 pouses 3 pouses 4 pouses femmes interroges ont deux voire 3 ou 4 pouses comme le montre le graphique cicontre. Lorsquun couple se spare, la dcision est presque systmatiquement prise par les hommes et les divorces sont principalement dus aux msententes au sein des couples (tensions, ressentiments). Dans la culture kanembou, et plus particulirement dans le sud de la rgion du Kanem, avoir plusieurs pouses est un signe de respectabilit pour un homme. Celui- ci acquiert un statut particulier dans la communaut partir du moment o il a plusieurs pouses. Or avoir la charge de plusieurs pouses implique de pourvoir aux besoins de plusieurs familles et de plusieurs maisons, les copouses cohabitant rarement sous le mme toit. Cette tradition engendre un accroissement des difficults financires dans les familles concernes par la polygamie. De plus, la polygamie engendre des frustrations pour les copouses qui peuvent parfois devenir violentes les unes vis--vis des autres. Lors de la ralisation des questionnaires, la plupart des femmes ont mentionn bien sentendre avec leur(s) copouse(s) alors que lors des discussions avec les hommes ceuxci ont davantage exprim les ressentiments qui pouvaient parfois survenir entre les femmes. De plus les 3 responsables de centres de sant interrogs ont expliqu quils devaient frquemment (environ une fois par semaine) apporter des soins mdicaux, notamment faire des points de suture, des copouses stant battues ; les femmes nhsitant pas en venir aux mains et utiliser des couteaux pour rgler des conflits domestiques et/ou ayant trait aux enfants. Le niveau dducation dans le Kanem est trs faible, avec un nombre rduit dcoles, de matres et des difficults daccs du fait des longues distances parcourir pour la plupart des enfants. Ainsi seules 10% des mres interroges ont suivi lcole primaire. 31,4% dentre elles ont particip lenseignement religieux dans une cole coranique. En gnral lcole coranique forme les enfants de 7 10 ans aux prceptes de lIslam plusieurs heures par jour, le matin et laprs midi. Les classes sont mixtes au dpart puis les filles et les garons sont spars lorsquils commencent approcher les 9 ou 10 ans dge. Toutefois plus de 60% des mamans enqutes nont jamais reu dducation scolaire ou religieuse.
Le groupe cible de femmes pour les questionnaires taient les mres dau moins un enfant de moins de 5 ans. Parmi les femmes interroges, les mres avaient entre 1 et 10 enfants vivants avec Nombre d'enfants dcds une moyenne de 3,6 enfants par femmes. Ce chiffre relativement bas sexplique par le fait 55,7% 60% que beaucoup de femmes enqutes taient encore jeune et avaient encore peu 50% denfants.
40% 30% 20% 10% 0% 18,1% 13,8% 6,7% 5,2% 0,5%
En revanche prs de la moiti des mres reconnaissent avoir perdu au moins un enfant ; 44,3% dentre elles ayant enterr 2 5 enfants (cf. graphique c-contre).
Lors des groupes de discussions, les femmes ont exprim une prfrence pour les familles 0 1 2 3 4 5 nombreuses avec en moyenne 5 ou 6 enfants, car les enfants permettront de subvenir aux besoins de leurs parents lorsque ceuxci seront gs. Avoir 5 ou 6 enfants vivants implique davantage de grossesses tant donn le taux lev de mortalit infantile. (3,01/10,000/jour daprs les rsultats de lenqute de mortalit effectue par ACF en septembre 2008 ; le seuil dalerte tant situ 2 dcs/10,000/jour). Beaucoup de mres ignorent les causes du dcs de leur enfant et celles connaissant les raisons invoquent principalement la coqueluche, les diarrhes et les difficults respiratoires.
Espacement des naissances

Plus de 3 ans 18,6%
Entre 2 et 3 ans
47,7%
Entre 1 et 2 ans
32,6%
Moins de 1 an
1,1% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
La quasi-totalit des femmes ne choisit pas un nombre denfant particulier car selon les mres la religion linterdit . Ainsi aucune mre interroge nutilise de moyens de contraception. Malgr cela, lespacement des naissances entre les deux plus jeunes enfants, calcul partir du temps coul entre la naissance de lavant dernier et celle du dernier enfant, que lenfant soit vivant ou non, est de 2 ou 3 ans pour prs de la moiti des mres et de plus de 3 ans pour moins de 20% des mres. LOrganisation Mondiale de la Sant recommande aux mres dobserver un espacement dau moins trois ans entre chaque grossesse afin de permettre aux mamans de rcuprer et de
pouvoir allaiter et lever leur enfant plus facilement. Malgr la non utilisation de moyens de contraceptions, beaucoup de mre ont une rgulation des naissances adapte. Cela peut sexpliquer par labsence rcurrente des maris, un certain nombre travaillant une grande partie de lanne, voire plusieurs annes dans une autre rgion ou un autre pays ; une autre explication pourrait tre fournie par lamnorrhe ou linstabilit des cycles menstruels de nombreuses femmes, comme relat lors des discussions. Ces drglements pourraient tre causs par une alimentation insuffisante ou dsquilibre entrainant la malnutrition des femmes et la suspension de leurs menstruations. A titre indicatif, parmi les mres interroges, la moiti avaient un enfant g de 6 24 mois ; 22% de moins de 6 mois et 27% g de 2 5 ans.
Dans la plupart des familles des zones rurales, les parents vivent seuls avec leurs enfants (plus de 80%). Lorsque les hommes deviennent adultes et avant de partir travailler dans une autre rgion, ils reoivent laide des autres hommes de la communaut afin de construire leur maison en poto poto (argile extrait des sols des ouadis). (Photo ci-dessous)
Lorsquun homme choisit de se remarier, il construit une autre maison dans le village pour sa nouvelle pouse. Trs peu de femmes vivent avec leurs belles mres dans les villages, ce qui semble tre plus frquent en ville. En effet, lorsque le premier fils de la famille se marie, son pouse vient systmatiquement sinstaller sous le mme toit que ses beaux parents ; lorsque le deuxime fils se marie, sa femme et lui sinstallent dans une autre maison dans la mme concession sil y a suffisamment de place ou dans une concession diffrente si lespace est trop exige. Parfois les familles recueillent des orphelins, la plupart tant les enfants dun frre ou dune sur dcde. Lorsquune femme jeune devient veuve, elle peut soit se remarier avec quelquun du mme village (et parfois de la mme famille que son mari) soit retourner vivre avec ses parents ; mais il lui est difficile de demeurer dans le village de son poux. La grande majorit des familles interroges dpendent du revenu du pre (95%) et/ou du revenu dautres membres de la famille (24%). Trs peu de femmes travaillent (moins de 2%) et celles qui travaillent sont les femmes veuves, et dun certain ge. Celles-ci confectionnent des nattes et les vendent sur les marchs principalement. Les autres mres interroges sadonnent aux travaux domestiques ainsi quaux travaux dans les champs pendant la priode des labours qui a lieu en saison des pluies de juin septembre. Beaucoup de familles choisissent alors de sinstaller pendant plusieurs semaines dans les champs, dans une case construite cet effet, et ne retournent au village quune fois les activits de labours termines. Les pres assument en majorit entre 4 et 6 Nombre de personnes charge personnes, avec un peu moins de 30% des pres ayant la charge de 7 10 personnes tous les jours, comme le montre le graphique ci-contre. Plus de 10 16,7% Afin de soutenir leur famille, de nombreux hommes sont obligs de sexiler dans dautres De 7 10 29,5% rgions du Tchad (prs de 40%): NDjamena, Sahr, Moundou, et mme dans dautres pays : Arabie Saoudite, Nigeria, Lybie Ces hommes De 4 6 41,4% essaient de faire du commerce ou gagnent leur revenu laide de petits boulots . Certains Moins de 3 12,4% peuvent revenir 1 ou 2 fois par an, notamment pour labourer les champs pendant la saison des 0% 10% 20% 30% 40% 50% pluies ou pour clbrer le Ramadan en famille ; dautres ne reviennent que tous les 2 ou 3 ans. Malgr labsence des maris, les couples sont en contact plusieurs fois par semaine grce lusage des tlphones portables. Les communications permettent aux hommes de continuer prendre les dcisions, denvoyer largent ou le matriel ncessaire la survie de la famille, et de sinformer de la sant et de ltat de chacun des membres de la famille. Cela permet galement aux femmes de se sentir moins seules et de diminuer les responsabilits qui psent sur leurs paules pendant les mois dabsence de leurs maris.
Activits de la personne en charge du revenu de la famille

Autre Sans travail Marabout Travailleur dans une autre rgion ou l'tranger Travailleur journalier Commerant Eleveur Agriculteur 0% 5% 8,6% 17,1% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 0,0% 23,3% 1,4% 10,0% 38,1% 6,7%
Les hommes qui restent au village travaillent principalement comme commerants ou comme agriculteurs. Le mtier de marabout permet galement de pourvoir aux besoins de 10% des familles interroges. Mais les revenus des uns comme des autres sont largement insuffisants pour couvrir les besoins des familles ; ainsi plus de 84% des mamans expliquent que la priode de soudure de juin septembre est lintervalle le plus difficile de lanne avec la ncessit de jener, et les nombreux membres de la famille, adultes comme enfants, dont le statut nutritionnel saggrave cette priode. Prs de 13% des mres relatent que les difficults financires sont intenses tout au long de lanne et pas seulement pendant la priode de soudure. Or il est facile dimaginer que ces chiffres sont sous estims tant donn que pour la population du Kanem se plaindre ou exprimer des difficults est considr comme honteux.
2. Soins de la femme enceinte N. B. Toutes les questions concernant la grossesse ont t poses par rapport la gestation du dernier enfant vivant. Sont considres comme pratiques de soins appropries pour les femmes enceintes et allaitantes : - Au moins une visite ante natale ans un centre de sant - Alimentation stable ou augmente pendant la grossesse - Support motionnel pendant cette priode - Accouchement assist - Priode de repos aprs laccouchement - Suivi mdical en cas de complication post partum Parmi les femmes interroges lors de lenqute, seule 2 femmes sur les 210 observent des pratiques de soins appropries.
Age du mariage des mres
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 89,00%
Mariage Daprs les entretiens raliss, il apparat que les femmes se marient trs jeunes dans cette rgion du Tchad, certaines mmes avant la pubert. Lge des femmes au moment de leur mariage schelonne de 12 25 ans, avec une moyenne de 15 ans ; La majeure partie des femmes stant unies avant leur majorit (89% des mres) et la quasi-totalit avant
10,50% 0,50% Mariage avant 18 Mariage entre 18 et Mariage aprs 20 ans 20 ans ans
davoir 20 ans, comme lindique le graphique ci contre. Cette prcocit des mariages entrane ncessairement des complications lors des grossesses et des accouchements, le corps des femmes ntant pas mature pour traverser une grossesse. De plus la plupart des femmes se retrouvent mres alors quelles ne sont encore elles mmes que des enfants, ce qui nuit leur capacit de soccuper adquatement des petits. La plupart sont devenues mre lge de 18 ans. Cet cart entre lge du mariage et lge de la premire grossesse peut sexpliquer par labsence de leur mari ou les amnorrhes frquentes comme mentionn prcdemment. La plupart des mariages sont dcids par les parents et particulirement par les parents du jeune homme. Les pres valuent entre eux le 60% 49,00% 41,90% montant de la dote et une fois laccord conclu, les 50% mres se chargent des achats et de la prparation 40% de la crmonie. Les jeunes maris se rencontrent 30% pour la premire fois le jour de leur mariage. Les 20% familles ainsi que les amis, voisins, villageois 9,10% 10% partagent ce moment de fte en chantant, dansant 0% et partageant un repas aprs la bndiction de 1er enfant avant 18 1er enfant entre 18 1er enfant aprs 20 lImam ou du marabout. ans et 20 ans ans La premire semaine suivant lunion, une tchandara (femme ge charge d duquer la jeune marie) se rend au domicile des nouveaux poux et enseigne la jeune fille comment tre une bonne pouse, c'est--dire : comment respecter sa belle famille, comment montrer du respect et de lobissance son mari, comment soccuper de lhygine de la maison, comment avoir des relations sexuelles Lhomme quant lui est instruit par ses amis dj maris notamment sur comment tre un bon pre, comment respecter la famille de sa femme, comment respecter sa femme. Le travail de la tchandara est rmunr par la famille et la tchandara reoit une partie de la dote (pagne, sucre, crales) ; cette fonction est hrditaire et ce sont les femmes de basse classe sociale qui occupent ce rle. En plus de laspect hrditaire, les femmes sont choisies parce quelles sont respectueuses et matrisent les techniques traditionnelles, notamment pour les soins domicile (usage de tisanes, plantes). Chaque village a sa ou ses tchandaras nes de pres forgerons. Les dotes sont payes par la famille du jeune homme la famille de la marie.
Age de la mre lors de la premire grossesse
Fausses couches Parmi les mres interroges, 1/3 a perdu un enfant au cours dune grossesse. Selon elles les fausses couches sont dues au manque dalimentation pendant la grossesse, aux travaux domestiques effectus ; piller le mil est souvent mentionn par les mres comme une des causes de la perte du ftus. Certaines femmes invoquent le manque de soins prnataux et de suivi mdical pendant la grossesse. Certaines femmes voquent galement loiseau . Selon une croyance largement rpandue, certaines femmes enceintes entendraient un oiseau chanter pendant la nuit. Loiseau est dcrit comme grand, noir, avec un long bec et vivant dans le ouadi. Lorsque loiseau se fait entendre pendant lobscurit, les mres savent quil arrivera un malheur au bb soit pendant la grossesse, soit pendant laccouchement, soit quelque temps aprs la naissance (jusqu 1 ou 2 ans aprs). Dans tous les cas, ce chant signifie que lenfant mourra. Et seules les prires du marabout ont le pouvoir dans certains cas de conjurer le sort lanc par loiseau; mais bien souvent lenfant est condamn et sa mre galement (celle-ci aura de grands risques de mourir en couches). Avortement Le thme de lavortement a t difficile aborder avec les mres, certaines se sentant offusques de se voir demander si elles avaient dj avort. Les femmes ont t unanimes et aucune na pratiqu cette intervention. Lors des groupes de discussions, les femmes ont exprim que trs peu de femmes avaient recours cet acte criminel car les enfants sont un cadeau de Dieu et sont toujours les bienvenus. Seules les prostitues ou les femmes sans mari auraient recours lavortement. Les femmes interroges ne savaient pas par qui ni
Soins prnataux
Non 42%
Oui 58%
comment tait pratique cette intervention, sauf peut tre dans les hpitaux, ce qui na pas t confirm par les personnels des centres de sant. Mais lavortement tant illgal au Tchad, il est difficile de reconnatre que cette pratique est effectue dans un tablissement. Excision Daprs les personnes interroges, lexcision nest pas pratique dans cette rgion du Tchad, lexception des familles provenant dautres rgions, telles que de la zone dAbch. Mais cet acte se faisant en toute illgalit et clandestinit, les rponses donnes peuvent ne pas totalement correspondre la ralit. Soins prnataux
Personne qui apporte les soins prnataux

98,4% 100% 80% 60% 40% 20% 0%
0,8% Sage femme/infirmier/a gent de sant/mdecin Matrone
2,4% Marabout
1,6% Gurisseur traditionnel
Lors des entretiens, plus de la moiti des femmes expriment avoir reu des soins prnataux au cours de leur dernire grossesse. Comme mentionn dans les limites de lenqute, il est supposer que ce chiffre est surestim, une partie des mres ayant rpondu oui et stant rendu dans un centre de sant pendant la grossesse nayant en ralit pas reu de soins prnataux. Dans tous les cas ce pourcentage est faible sachant que toutes les femmes ont besoin dtre suivies au cours de la grossesse et doivent recevoir au moins trois vaccinations contre le ttanos. Les femmes ayant rpondu oui cette question se sont rendues au centre de sant, mais il napparat pas si elles ont t suivies une seule ou plusieurs fois.
Beaucoup de femmes ne bnficient pas de soins prnataux car elles ignorent quune femme doit tre suivie pendant la grossesse (la moiti des femmes); dautres femmes ne peuvent pas profiter de ces soins car le centre de sant est trop loign de chez elles, et trs souvent elles sont malades ou fatigues et peuvent difficilement effectuer le trajet jusquau centre. Les enquteurs ont galement soulev une autre limite empchant les femmes de se rendre dans les CDS pour les soins prnataux : les consultations sont effectues par des hommes et les femmes enceintes comme leurs maris ne veulent pas tre auscultes par des hommes (ce serait un interdit religieux) ; de plus le personnel des centres de sant aurait tendance ne pas toujours respecter le secret professionnel. Les mres ayant reu des soins prnataux ont t majoritairement suivies dans les centres de sant : 98,4%. Trs peu de femmes ont t accompagnes par une matrone alors que lors des discussions avec les 1 tchandaras , celles-ci se targuent dapporter des soins prnataux aux femmes de leur communaut.
Alimentation pendant la grossesse
100% 80% 60% 40% 20% 0% Moins que d'habitude Autant que d'habitude Plus de que d'habitude 11,9% 0,0% 88,1%
Droulement des grossesses Comme figur dans le graphique cicontre, la majeure partie des femmes (9 femmes sur 10) a tendance diminuer les quantits ingres au cours de la grossesse. En effet, les femmes se sentent nauseuses tout au long des neuf mois et nont pas envie de se nourrir. Elles ressentent souvent du dgot et une lassitude face aux mmes aliments jour aprs jour (les femmes se nourrissent presque exclusivement de boule de crale trempe dans une sauce faite de haricots ou tomates sches, dhuile et
1
Le terme tchandara dsigne la fois la femme qui accompagne la jeune marie lors de la semaine suivant son union et les accoucheuses traditionnelles en langues goranes et kanembous
Difficults pendant la grossesse
de condiments). La monotonie des repas les incite moins se nourrir.
De plus une large majorit des mres a des difficults pendant la grossesse comme mentionn ci-dessous ; difficults et troubles entrainant bien souvent une perte dapptit. Lors des groupes de discussions, les femmes ont pu exprimer leurs nombreuses peurs et inquitudes pendant la grossesse. En effet, les accouchements tant souvent problmatiques dans cette rgion du Oui Tchad, nombreuses sont les mres qui 91% redoutent ce passage et se sentent tendues et angoisses pendant les neuf mois prcdant la naissance. La peur de mourir, de perdre lenfant ou de souffrir entrane la volont de donner naissance un bb de petit poids, pensant que la taille rduite du bb diminuera les difficults. Ces facteurs incitent les mres rduire leur alimentation pendant la gestation, alors que bien souvent elles sont probablement dj malnutries avant la grossesse. Cette perte de poids induit de nombreux troubles : fatigues intenses, palpitations et peut tre lorigine de certaines fausses couches et difficults pendant la grossesse et laccouchement De plus les femmes se retrouvent souvent seules au cours de la grossesse, leurs maris tant partis chercher du travail ailleurs, et beaucoup portent le poids de cette solitude et de ces angoisses sans recevoir de support motionnel ni de la part de leur mari, ni de la part des autres femmes de leur famille (65% des femmes expriment navoir reu aucun support motionnel lors de leur dernire grossesse). Ce manque de soutien peut aviver les peurs et les inquitudes des femmes et entraner des souffrances psychiques ayant des rpercussions sur le corps des femmes et sexprimant travers de nombreuses douleurs, notamment de dos, de ventre, de tte, comme mentionn par de nombreuses femmes.
Non 9%
Cependant peu de femmes ont reconnu lors des questionnaires avoir t stresses ou angoisses pendant la grossesse ; cela peut sexpliquer par le fait que lenquteur tait un homme inconnu, tranger la famille, et galement par le fait que les femmes nont pas lhabitude dexprimer leurs ressentis ou difficults motionnelles. En revanche ce paramtre a t plus largement exprim par les femmes lors des groupes de discussions et des entretiens individuels semi- directifs. La majeure partie des femmes ont eu des difficults au cours de leur dernire grossesse (91%) ; parmi ces complications, les femmes ont souffert de douleurs (67,6%), de troubles alimentaires (44,3%) et de palpitations (41,4%). Et malgr ces difficults, seule la moiti des femmes a eu recours des soins mdicaux.
Type de difficults pendant la grossesse

Autre Palpitations Stress/angoisse Troubles alimentaires Saignements Fatigue intense Douleurs 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 3,8% 18,1% 67,6% 70% 80% 3,8% 44,3% 9,0% 41,4%
Beaucoup de femmes choisissent de se soigner domicile en premier lieu et se rendent dans les 60% 48,6% centres de sant en 50% dernier recours. Peu de mres ont reconnu 40% avoir rendu visite au 30% marabout (9%) alors 21,0% 18,1% que daprs les 20% 9,0% marabouts et les 10% 1,9% 1,0% 0,5% discussions de 0% groupe, visiter le marabout en cas de difficults quelle quelle soit est une pratique largement rpandue. En effet, la communaut pense que tout ce qui arrive dans la vie, le positif comme le ngatif, a t envoy par Allah. Ainsi si quelquun veut changer quelque chose de sa vie, il devra automatiquement implorer Dieu, travers un intermdiaire; et cet intermdiaire est principalement lImam ou le marabout.
Traitement reu en cas de difficults pendant la grossesse
ar ab ou t
m at ro ne
al ...
do m ...
tra di ti
on ne l
d' un e
d' un
se ur
gu r is
Vi
en t
Vi
un
Tr ai te m
d'
sit e
En plus des prires du marabout, les femmes se soignent domicile en avalant des cuillers dhuile de vache, en buvant du natron mlang leau, en prenant des tisanes de fenugrec ou de feuilles de nimier. Le fenugrec est une graine qui daprs Pierre Haddad, chercheur national du Fonds de la recherche en sant du Qubec et professeur titulaire du dpartement de pharmacologie de luniversit de Montral, stimule lapptit, soulage les inflammations, fortifie les convalescents, les personnes anorexiques, anmiques ou dprimes ; traite la dysenterie, la dyspepsie, la toux chronique, la bronchite, le rhume et les allergies ainsi que larthrose et les nvralgie, elle stimule galement les contractions utrines et la lactation. Lhuile de vache est fabrique dans chaque famille partir du lait de vache caill et est un remde largement rpandu pour soigner de nombreux maux comme il sera explicit par la suite.
Vi
Vi
sit e
d'
un
pe rs on ne l
tr a di ti
sit e
sit e
Temps de repos la fin de la grossesse
Oui 25%
Non 75%
d ic
La majorit des femmes continue les travaux domestiques tout au long de la grossesse ; elles peuvent parfois se faire aider par des jeunes filles plus ges ou des voisines pour aller puiser leau ou piller le mil, mais la plupart dentre elles sont obliges de poursuivre ces tches jusqu la naissance. Or une femme enceinte a besoin de repos, particulirement pendant les dernires semaines de gestation et elle doit viter les tches manuelles pesantes, ce qui nest pas le cas de la majorit (75%). Cette absence de repos accentue les risques de difficults avant et pendant laccouchement.
Au tre
Ri e
...
Pratiques traditionnelles pendant la grossesse Les femmes ont trs peu de traditions respecter pendant la grossesse ; en effet, elles sont libres de se nourrir et/ou de vaquer leurs occupations comme lorsquelles ne sont pas enceintes (pas de tabous alimentaires, les femmes vitent seulement les condiments pics). Toutefois les matrones ou les femmes ges conseillent aux futures mres de ne pas trop dormir car cela pourrait les fatiguer et les mettre en danger. Les femmes sont galement vigilantes pendant cette priode afin de ne pas entendre le chant de loiseau ou de ne pas tre frappes par le mauvais il car cela pourrait entrainer des complications au cours de la grossesse ou lors de laccouchement. En effet, le mauvais il est attir par les femmes qui semblent en bonne sant et panouies ; la jalousie engendre par cette beaut condamnerait la femme devenir malade ou perdre son enfant. Accouchement La plupart des femmes accouchent domicile (95%) et moins de 5% dentre elles ont donn naissance lhpital.
Assistance pendant l'accouchement
Autre Personne Une sage femme/infirmier/Mdecin du centre de soin ou de l'hpital Une matrone Voisine D'autres femmes de la famille 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
1,9% 7,1% 5,7% 76,2% 36,7% 62,9%

70% 80% 90%
Lorsque les femmes accouchent la maison, elles sont gnralement assistes par une matrone (72%), des femmes de la famille (62,9%) et des voisines (36,7%). Les femmes ayant donn naissance dans les centres de sant sont celles ayant eu des troubles tellement importants quelles ont t transfres dos dne aprs au moins 2 jours de travail sans rsultat et avec beaucoup de souffrances. Avant laccouchement, la matrone vrifie la position de lenfant. Si celui-ci na pas la tte vers le bas, elle creuse alors un trou dans la sable de la longueur de la mre, allonge la femme dedans, lui cale la tte et les pieds et masse le ventre en le secouant dans un sens puis dans lautre jusqu ce que lenfant soit correctement dispos. Gnralement, un marabout vient bnir la future mre avant quelle ne donne vie. Ensuite les maris et les enfants sont incits attendre dehors. La jeune femme est alors installe genou, jambes cartes et soutenue par dautres femmes pendant que la matrone se positionne face la mre, prte tirer sur la tte du bb pour laider sortir. Les mres attachent souvent des grigris autour de leur cou et de leur cuisse afin de se sentir protges. Les matrones pratiquent les touchers vaginaux afin de savoir lorsque lenfant commence sortir. Elles nutilisent pas de gants car elles nen ont pas de disponibles. Lorsque la mre montre des signes de difficults, la matrone lui donne boire une tisane faite avec la plante de la femme du Prophte ramene dArabie Saoudite. Aucune femme na pu mentionner le nom exact de cette plante, mais elle aurait t touche par la femme du Prophte et aurait des vertus permettant aux femmes daccoucher plus facilement. Cette plante souvre au contact de leau et peut tre utilise pendant plusieurs annes. Lorsque les difficults perdurent et que le travail dure longtemps, les femmes sont attaches par les bras un arbre, en position debout, afin de faciliter la descente de lenfant (cette pratique est moins pratique dans Plante de la femme du Prophte les villes car les matrones ont t davantage formes).
Lorsque le bb est n, la matrone coupe le cordon avec une lame de rasoir, gnralement neuve, puis elle laisse sortir le placenta et lenterre, la plupart du temps avec la lame de rasoir. La nouvelle mre est ensuite lave, nourrie avec de la bouillie et allonge avec son enfant lav galement par la matrone.
Difficults pendant l'accouchement
La majorit des femmes exprimentent des difficults pendant laccouchement. Certaines dcdent pendant cet acte. Lors Non des groupes de discussions, les femmes 34% ont toutes mentionnes connatre au moins une femme dcde en donnant Oui naissance. 66% Parmi les femmes ayant eu des difficults, la moiti a souffert dun accouchement de longue dure et prs de 45% dune rtention de placenta, les deux difficults tant souvent associes. Cependant il serait important dvaluer avec les matrones si ces rtentions de placenta sont relles ou si les accoucheuses traditionnelles choisissent de ne pas attendre que le placenta sextraie tout seul et de le faire sortir par peur de complications (hmorragies). Lorsque les femmes parlent dun accouchement de longue dure, cela signifie parfois plus de 48 heures de travail. Ces enfantements extrmement longs sont lorigine de troubles chez la femme, notamment des fistules.
Types de difficults
Autre Perte de conscience Douleurs extremes Rtention de placenta Saignements intenses Accouchement de longue dure 13,8% 50,7% 5,8% 6,5% 26,8% 44,9%
0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0%
La fistule est une communication anormale entre la vessie et le vagin et / ou le rectum par laquelle scoulent continuellement les urines et / ou les selles. Ce sont les fistules vsico-vaginales et les fistules recto-vaginales. Certaines femmes peuvent tre affectes des deux types de fistules simultanment. Elles sont provoques par la compression prolonge de la vessie ou de lurtre par la tte du ftus sur le pelvis qui entrane une ncrose des tissus alors non irrigus qui volue en escarre. Cette escarre, en se dcollant, laisse apparatre ces fistules le plus souvent entre la vessie et le vagin. Si cest donc le plus souvent le travail bloqu lors de laccouchement qui est la cause premire des fistules, cest ce mme travail bloqu qui peut aussi provoquer la mort de la parturiente.
Lorigine de ce blocage est le plus souvent li la jeunesse, limmaturit physique de ces femmes qui sont parfois maries encore adolescentes. Jeunes femmes de petite taille, enceintes trs jeune, accouchant seule ou avec lassistance dune accoucheuse traditionnelle peu forme vivant loigne dun centre de soins et subissant la coutume qui veut que le recours la mdecine pour un tel vnement nest pas souhaitable : le rsultat se retrouve dans les statistiques sur la mortalit maternelle et sur le nombre de nouvelles femmes fistuleuses apparaissant chaque anne au Tchad dont au moins 75% ont moins de 20 ans. Lors des questionnaires, aucune femme na mentionn souffrir de fistules, mais daprs les discussions, la plupart des femmes connaissent ou ont entendu parler dau moins une femme souffrant de cela. Certaines croyances traditionnelles mentionnent que les fistules sont un signe dattaque du vent sur la parturiente. En revanche aucune femme na corrobor la rumeur stipulant quune femme souffrant de fistules est une pouse qui a tromp son mari. Les comportements des maris vis--vis de leurs femmes sont contradictoires en fonction des interlocuteurs. Daprs les femmes interroges, ceuxci tentent daider leur pouse, et les acceptent mme avec leur handicap alors que les personnels des centres de sant affirment que ces jeunes femmes sont rejetes et renvoyes chez leurs parents. Tous saccordent pour reconnatre que ces femmes sont en grande souffrance psychologique et quelles essaient par tous les moyens dobtenir des traitements, mais la seule solution tant un acte chirurgical extrmement spcialis, peu ont la chance dtre soignes. Beaucoup de femmes souffrent de douleurs de dos (55,1% des femmes ayant des difficults aprs laccouchement), de douleurs vaginales et/ou ventrales Types de difficults suite l'accouchement (46,1%) ou de vertiges, de douleurs de tte et gnralises 55,1% 60% (autres 21,8%) suite 46,1% 50% laccouchement.
40%
Malgr les difficults frquentes et importantes, seules 17,4% des femmes ont reu un traitement mdicalis suite aux difficults de laccouchement.
30% 20% 10% 0% Douleurs Saignements Fistules Douleurs au 1,3% 0,0%
21,8%
La moiti des mres ont t vaginales ou dos suivies par une matrone, alors ventrales que la plupart des matrones ne sont pas formes aux soins. Beaucoup de femmes ont eu recours au marabout (17,4%), et ce chiffre est certainement sous estim. Plus de 15% ont choisi de ne rien faire et 22,5% des femmes ont prfr se soigner seules domicile, laide dhuile de vache, de tisanes et de bains de fume. En effet, toutes les femmes aprs avoir donn naissance doivent semmitoufler nues sous une couverture faite en peau de bte et se laisser imprgner dun feu. Ce feu permet aux Traitement reu en cas de difficults pendant blessures de laccouchement de se l'accouchement soigner plus rapidement, et il encourage galement la production de 1,4% Autre lait maternel. Les femmes ont Visite d'un personnel mdical gnralement recours ce feu deux 17,4% (infirmier/mdecin) fois par jour pour une dure variant 46,4% Visite d'une matrone entre une semaine, 40 jours et Visite d'un gurisseur traditionnel 0,7% plusieurs mois.
Visite d'un marabout 17,4% Traitement traditionnel domicile Rien 0,0% 22,5% 15,9% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0%
Autre
Lors de la semaine suivant laccouchement, la matrone rend visite matin et soir la nouvelle maman pour laider laver lenfant, et se laver
elle-mme. Elle peut ventuellement donner quelques conseils la femme sur comment porter son enfant, comment le maintenir au chaud et comment lallaiter. La matrone cesse ses visites aprs le baptme du nouveau n qui a lieu une semaine aprs quil ait vu le jour. Les femmes du village prparent le baptme de lenfant, chacune pille des crales afin de pouvoir prparer la boule le jour de la crmonie. La bouillie est prpare la veille. En gnral, une chvre est gorge pour loccasion surtout si cest un premier enfant. Il ny a pas de diffrences si le bb est un garon ou une fille. Si les nouveaux- ns sont des jumeaux, deux chvres sont alors gorges. Le jour du baptme, les femmes chantent, discutent, mangent, les enfants jouent, tous partagent des bonbons, des boissons. Lorsque lenfant est le premier n de la famille, les invits en profitent pour danser. Ce jour l, le marabout vient bnir lenfant en lisant des versets du Coran et en crivant certains versets sur lardoise sur laquelle il va ensuite verser de leau et la donner boire lenfant. Le prnom est dcid par le pre de lenfant. En cas de jumeaux, loncle maternel apporte la deuxime chvre, mais cest toujours le pre qui choisit les prnoms (cette pratique est diffrente en fonction des villages, parfois ce sont les oncles maternels qui choisissent les prnoms des jumeaux). Les pres discutent parfois avec leur femme avant le baptme du prnom donner.
Repos aprs l'accouchement
Une large majorit des femmes a pris le temps de se reposer aprs laccouchement comme le montre le graphique cicontre. Non 2% 32,7% des femmes se sont reposes jusquau baptme (entre 1 et 7 jours) alors que 61% des femmes se sont reposes entre 7 et 40 jours, un grand nombre ayant repris les activits aprs 15 jours. Pendant ce temps de repos, les femmes restent la maison et soccupent delles mmes et du nouveau n Oui seulement. Dautres femmes de la famille ou des 98% voisines se chargent des tches mnagres et gardent les enfants plus gs. Cependant peu de femmes prennent le temps de repos conseill par le Coran, savoir 40 jours. En effet, les femmes ont trop de responsabilits, dautant plus que leurs maris sont absents, pour pouvoir se permettre dtre inactives tant de jours. Soins postnataux Seules 27,6% des femmes reoivent des soins postnataux. Cette pratique est peu rpandue, les femmes ne sachant pas quelles ont besoins dtre auscultes par un agent de sant suite un accouchement et les centre de sant tant souvent loin du domicile des mamans. De la mme faon que la femme enceinte a tendance moins manger, la femme allaitante a lhabitude davoir une alimentation amoindrie. Alimentation aprs l'accouchement Plus de la moiti des femmes absorbent moins de nourriture aprs 56,2% 60% laccouchement quen temps normal. Souvent les femmes manquent 50% 41,9% dapptit et nont pas envie de 40% manger. Certaines nont pas assez daliments chez elles, surtout lorsque 30% la phase post partum se situe pendant 20% la priode de soudure.
10% 0% Moins que d'habitude Autant que d'habitude Plus que d'habitude 1,9%
Selon un grand nombre de femmes interroges, leur bb tait de petit poids la naissance (83%). Cette perception est totalement subjective car les enfants ne sont pess la naissance que sils voient le jour dans un centre de sant. En revanche, cette quantit denfants ns avec un petit poids est inquitante car souvent les enfants avec un petit poids de naissance sont susceptibles de devenir malnutris et sont plus sujets aux maladies et infections que les enfants ns avec un poids normal ou lev.
Perception par la mre du poids de naissance de l'enfant

Normal 13% Gros 4%
Petit 83%
3. Connaissances sur la grossesse Lors de lenqute il a t demand aux mres les pratiques recommandes par les agents de sant lors de la grossesse. Le graphique ci-dessous indique le pourcentage de femmes ignorant les usages qui leur permettraient dviter beaucoup de difficults et de souffrances. Les critres incluaient les besoins de soins prnataux, la frquence du suivi prnatal, lalimentation de la femme enceinte, le soutien pendant la grossesse, lassistance pendant laccouchement, le repos et le suivi post partum. Comme il apparat trs clairement, les connaissances des mres sont trs faibles. De plus, les femmes ayant rpondu autre chose que Ne sait pas ont bien souvent rpondu de faon errone. Ainsi, 18% des femmes pensent quelles nont pas besoin de consultations prnatale ou alors uniquement en cas de problme (29%), similairement, 25% des femmes pensent quelles doivent bnficier dun suivi post natal uniquement lorsquelles ont des difficults. 50% des femmes pensent quelles doivent tre assistes par une matrone lors de laccouchement, mme si celles- ci ne sont pas formes et seulement 20% des mamans pensent quelles ont besoin de support pendant la priode de gestation.
Pourcentage de mres ne connaissant pas les pratiques recommandes lors de la grossesse

100% 80% 60% 40% 20% 0% 50,50% 39,50% 41,40% 74,80% 81,90% 76,20% 61,90%
Assistance pendant l'accouchement
Besoins de soins prnataux
Repos aprs l'accouchement
Alimentation de la femme enceinte
Frquence du suivi prnatal
Support pendant la grossesse
Suivi post partum
4. Pratiques dallaitement Sont considres par lOMS comme pratiques dallaitement et de sevrage appropries (normes OMS) : - Allaitement moins dune heure aprs laccouchement - Colostrum donn - Allaitement exclusif pendant 6 mois - Allaitement la demande - Allaitement la nuit - Introduction de la bouillie 6 mois - Prolongation de lallaitement jusqu lge de 2 ans - Sevrage progressif de lenfant Parmi les mres interroges lors de lenqute 0% observent des pratiques dallaitement et de sevrage appropries.
Dbut de l'allaitement
Jamais Entre 1 et 3 jours aprs la naissance Entre 8 et 24 heures aprs la naissance Entre 1 heure et 8 heures aprs la naissance Moins d'une heure aprs la naissance 0% 10% 20% 30% 40% 0,5% 3,3% 0,0% 44,3% 51,9% 50% 60%
Juste aprs la naissance, les accoucheuses traditionnelles lavent les enfants et les positionnent sur le sein de la mre. Cependant beaucoup de femmes attendent la bndiction du marabout avant de dbuter lallaitement. En effet cette prire et leau verse dans la bouche de lenfant aprs avoir lav lardoise des versets du Coran permettra au bb de devenir intelligent, dtre protg contre le mauvais il et est galement un signe damour envers lenfant. La bndiction dure peu de temps, mais parfois le marabout tarde se prsenter ; ainsi certaines mres commencent allaiter entre 1 et 8 heures aprs la naissance. Les femmes ayant attendu plusieurs jours (entre 1 et 3 jours) sont celles ayant connu des troubles physiques, pertes de conscience, hospitalisations Si la plupart des marabouts versent leau directement dans la bouche de lenfant, certains la donnent la mre et les bienfaits de cette eau se transmettront au bb travers lallaitement. La majorit des mres a donn le colostrum lenfant et celui a ainsi pu bnficier des bienfaits protecteurs du premier lait et notamment de son apport en protines. Les 3% de mres nayant pas donn le premier lait sont celles ayant souffert de maladies suite laccouchement. Il existe peu de croyances traditionnelles par rapport au colostrum. En revanche la plupart des mres veillent ne pas verser de gouttes sur le sexe de
La mre a donn le colostrum
Non 3%
Oui 97%
lenfant car le contact entre le colostrum et les parties gnitales conduirait les garons devenir striles et les filles ne pas trouver de maris.
LOMS recommande aux mres de nourrir les enfants de moins de 6 mois exclusivement avec du lait maternel. Dans la zone enqute, aucune femme ne suit ces conseils, comme le montre le graphique cidessous.
Allaitement exclusif des moins de 6 mois

120% 100,0% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Allaitement exclusif Allaitement non exclusif Pas d'allaitement du tout 0,0% 0,0%
En effet, les mres sont unanimement convaincues quun nourrisson doit tre nourri avec du lait maternel mais galement avec de leau et ce, ds sa naissance. Les femmes pensent que sans eau, les bbs ne peuvent pas survivre et risquent de mourir de soif. Cette croyance est profondment ancre, mme parmi les matrones et les agents de sant ; la plupart dentre eux conseillant aux femmes dobserver cette pratique. Cause du non allaitement exclusif De plus, plus dune femme sur deux estime quelle na pas assez de lait comme Autre 11,4% lindique le graphique cicontre. Un grand nombre de femmes (29%) choisissent de 21,0% L'enfant a soif donner de leau lenfant parce que cela fait partie des coutumes et que toutes les Coutume 29,0% femmes agissent ainsi. Certaines se plaignent galement des pleurs de Manque de lait 52,4% lenfant et pensent que les enfants sanglotent parce 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% quils ont faim et quelles nont pas assez de lait et choisissent alors de donner de leau.
Toutes les femmes allaitent la nuit ce qui favorise le dclanchement du rflexe de prolactine entrainant une production de lait satisfaisante pour les Allaitement la demande prochaines ttes. En revanche seule un peu plus de la moiti des femmes pratique lallaitement la demande, c'est--dire lorsque lenfant pleure ou montre des signes de faim. Daprs les observations, les mres pensent Non systmatiquement quun enfant a faim 44% Oui lorsquil pleure et le positionnent au sein ds 56% quil commence mettre des sons. Mais en dehors des pleurs, les mamans ne savent pas reconnatre les signes exprims par les enfants. De plus les femmes sont occupes une grande partie du temps par leurs activits domestiques et beaucoup dentre elles laissent leurs enfants la maison lorsquelles sortent (plus de 60%), ne pouvant alors pas allaiter celui- ci lorsquil le souhaite. De plus lors de lenqute, il est apparu que les femmes positionnent lenfant au sein extrmement frquemment, mais pendant un laps de temps trs court et le retirent elles mmes, nattendant pas que le bb relche le mamelon. Cette pratique communment rpandue ne permet pas lenfant dobtenir la quantit et la qualit de lait suffisante. En effet le deuxime lait sexprime uniquement aprs plusieurs minutes dallaitement et est celui qui a un fort apport en protines. Les bbs restent alors sur leur faim, pleurent frquemment et nobtiennent effectivement pas tous les nutriments dont ils ont besoin. De plus un court temps de succion ne permet pas au sein de produire la quantit de lait suffisante pour la prochaine tte. Or la plupart des mres se plaignent davoir des difficults dallaitement (prs de 83%) et notamment de ne pas avoir assez de lait.
Difficults d'allaitement
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Oui 82,4%
17,6%
Non
Parmi les plaintes les plus frquentes, les mres exposent le manque de lait comme tant leur difficult principale (80% des mres ayant des difficults) et les douleurs ou infections du sein (25% des femmes ayant des troubles). Trs peu de mres se plaignent davoir du lait de mauvaise qualit : 1,4% de ces femmes ont gnralement perdu au moins un enfant pendant la priode dallaitement. Certaines ont galement eu recours au test de la fourmi pour valuer si leur lait tait bon ou mauvais : le lait de la femme concerne est exprim et vers dans un rcipient, des fourmis sont verses lintrieur ; si lune dentre elles meurt, cela signifie que le lait est mauvais et ne doit pas tre donn lenfant. En gnral le mauvais lait est de couleur transparente ou claire alors que le lait considr comme bon est de couleur blanche. Il est noter que peu de femmes croient que leur lait est nocif et peu sont amenes raliser cette exprience.
Les douleurs ou infections du sein peuvent sexpliquer par la mauvaise position au sein de lenfant. Daprs les observations, les mres soutiennent peu le dos et les fesses des bbs et les enfants ne ttent pas tout le mamelon mais seulement le tton ce qui peut entraner des crevasses et des douleurs pour la mre. De plus, si lallaitement la demande est peu pratiqu, cela peut entraner des engorgements du sein. Les femmes tentent alors de se masser, mais si lengorgement persiste elles sont obliges de se rendre dans les centres de sant. Et il est rappeler que les personnels des centres de sant sont peu forms sur lallaitement et les pratiques observer et peu sont donc mme dapporter une aide efficace aux mres. Le manque de lait peut tre caus par le non allaitement la demande ou les mauvaises positions au sein de lenfant comme mentionn ci- dessus, mais galement par dautres facteurs. Beaucoup de mres invoquent le manque de nourriture et la malnutrition comme premire cause du manque de lait. Or sil est vrai que la malnutrition svre des mres a une incidence sur la quantit et la qualit du lait maternel, une femme mme modrment malnutrie dispose de suffisamment de lait et des nutriments ncessaires pour rpondre aux besoins de son enfant. En revanche le stress est un facteur inhibant la production de lait maternel. Or la plupart des femmes allaitantes sont en situation de stress intense. En effet, elles craignent de ne pas avoir assez de lait pour nourrir leur enfant du fait de leur propre manque de nourriture et redoutent en consquence que leur enfant devienne malnutri, malade et ne meure. De plus, labsence de leur mari et les nombreuses responsabilits qui leur incombent ajoutent des inquitudes aux mres qui ont parfois limpression de ne pas tre capables dassumer et se sentent parfois dpasses par les difficults. Sajoutant ces difficults, les femmes ont peu de recours lorsquelles recherchent des conseils ou du soutien lors de lallaitement. En effet, les agents de centres de sant sont peu instruits dans ce domaine, et il en est de mme pour les matrones, les femmes ges ou les marabouts alors que ce sont vers eux que se tournent les femmes. Les marabouts implorent Dieu pour que les femmes naient plus de problmes dallaitement ; lorsquelles souffrent de douleurs ou dinfections, ils les rfrent vers les structures mdicales ; en revanche lorsquelles manquent de lait, ils leur conseillent de manger de la bouillie et davantage daliments, car selon eux le Coran na pas de versets spcifiques ce problme et les prires ne peuvent ainsi pas tre dun grand secours.
Age d'introduction des aliments Les difficults dallaitement et le manque de lait des mres tant 65,60% frquents, beaucoup de mres 70% introduisent de la nourriture 60% complmentaire avant 6 mois (30%). Cependant la majorit des 50% mamans attendent que lenfant 40% soit plus g (65,6% aprs 6 30,60% 30% mois) ; la plupart commenant donner de la bouillie lenfant 20% entre 7 et 9 mois. Certaines 3,80% 10% mres choisissent de donner directement le plat familial car 0% elles ne disposent pas des Avant 6 mois 6 mois Aprs 6 mois aliments ncessaires la fabrication de la bouillie. En effet, se procurer certaines denres sur les marchs un prix raisonnable est un vritable dfi pour la plupart des mres accentu par lignorance des besoins nutritionnels des enfants. Ainsi les bouillies les plus communment prpares sont base de farine de mil + eau + sucre (+ huile ou beurre) (46%) ou de farine de mil + lait + eau + sucre (+ huile ou beurre) (15%). Lhuile utilise est lhuile de vache. Certaines mres utilisent du riz cras, dautres de la farine de mas ; une minorit ajoute de larachide, de lhuile darachide ou des haricots. Les fruits sont considrs comme un aliment de luxe et sont uniquement mangs par les pres dans de rares occasions. Les bbs ne bnficient ainsi pas de ces apports en vitamines.
Le plat familial, principalement compos de boule de crale avec une sauce de condiments ou de lait est galement donn lenfant un trs jeune ge et parfois directement, sans priode de transition avec des aliments semi- liquides. Les enfants montrent souvent des difficults avaler car ces aliments sont solides, et difficilement ingrables pour des enfants nayant pas encore de dents. De nombreuses mres cherchent nourrir leurs enfants avec du lait artificiel car elles sont convaincues que ce lait est ce dont leurs enfants ont besoin. Elles demandent ainsi leur mari de leur envoyer du lait en poudre afin de pouvoir donner le biberon lenfant. Sevrage Parmi les femmes enqutes, plus de 40% ont dj sevr leur enfant, ainsi seuls ces enfants sont pris en compte dans les statistiques sur le sevrage. Le sevrage est ici considr comme le moment o la mre a totalement cess de donner le lait maternel lenfant.
Age du sevrage
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 88,2%
LOMS recommande aux mres de poursuivre lallaitement jusqu ce que 11,8% 0,0% lenfant atteigne 24 mois. Jusqu cet ge le lait maternel combin une alimentation complmentaire rpond Moins de 24 mois 24 mois Plus de 24 mois parfaitement aux besoins nutritionnels de lenfant. Or la plupart des mres svrent leur enfant lorsque celui- ci est g de 17 ou 18 mois ; 17 mois pour les garons et 18 mois pour les filles. Le sevrage 17 mois des garons doit leur permettre de devenir intelligent et de russir lcole. Les filles arrtent un mois plus tard car daprs les mres, les fillettes nont pas spcialement besoin dtre intelligentes. Cette notion dintelligence nest pas mentionne par les mres comme tant la cause du sevrage mais est induite dans la rponse ge de lenfant comme cela a t indiqu lors des groupes de discussion.
Cause du sevrage
Autre Maladie de l'enfant Maladie de la mre 8,2% 1,2% 2,3%
Lorsquune femme commence une 7,0% Nouvelle grossesse nouvelle grossesse elle stoppe systmatiquement lallaitement par Volont que l'enfant soit intelligent 0,0% peur que le lait deviennent mauvais et que lenfant allaitant devienne malade Age de l'enfant et meure. 0,0% 20,0% Cependant peu de femmes sont concernes par cet arrt car bien souvent elles sont enceintes aprs que lenfant a dj t sevr.
84,7% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0 %
Comme il apparat nettement dans le graphique ci-dessous, la majorit des mamans adoptent un sevrage brutal ; c'est--dire quelles cessent dallaiter du jour au lendemain. Une crmonie avec le marabout est organise ce jour l. Les femmes du village et de la famille se runissent et partagent un repas ou un th et des beignets si la famille na pas les moyens de fournir davantage de nourriture. Le marabout inscrit des versets du Coran sur lardoise, verse de leau sur les critures et verse cette eau dans une assiette en la mlangeant la nourriture (mas, mil pill) et la mre nourrit lenfant indiquant quil peut dornavant cesser de tter.
Type de sevrage
Sevrage progressif
21%
78%
Sevrage brusque avec sparation de la mre et de l'enfant Sevrage brusque sans sparation de la mre et de l'enfant
1%
Certains marabouts refusent dimplorer Dieu si lenfant nest pas g de 24 mois car le Coran recommande aux mres de continuer allaiter jusqu ce que lenfant ait atteint 2 ans. Dautres marabouts ignorent ce qui est stipul dans le livre islamique et acceptent ainsi de bnir lenfant malgr son jeune ge. Suite cette crmonie, les femmes induisent leurs seins de son ou de natron afin de montrer une couleur jauntre lenfant. Certaines femmes choisissent de dposer des excrments danimaux sur leur poitrine, notamment les femmes nomades. Lorsque lenfant aperoit ainsi le sein de sa mre, il prend peur et refuse de tter. De plus certaines femmes de la famille lancent de leau au visage de lenfant afin de lui signifier quil ne peut plus recevoir de lait maternel. Dans 21% des cas les mres ont choisi de se sparer de leur enfant et de le confier sa grand-mre pendant plusieurs jours (de 3 7 jours en gnral), surtout lorsque les enfants ont tendance pleurer et rclamer le sein. Cependant la majorit des mamans restent avec leur enfant mme aprs le sevrage. Le sevrage brutal peut tre peru comme agressif par lenfant et celui-ci peut se sentir rejet et non aim par sa mre. La plupart des femmes reconnaissent que suite au sevrage les enfants filles ou garons refusent frquemment de se nourrir, souffrent de diarrhes et/ou de vomissements et ont tendance perdre du poids. Beaucoup deviennent malnutris ce moment l. Le sevrage est un passage dlicat dans la vie dun enfant. En effet, travers lallaitement, lenfant va non seulement recevoir les nutriments dont il a besoin mais il va galement percevoir lamour de sa mre. Or un enfant a besoin de se sentir aim pour pouvoir grandir et se dvelopper correctement. Le sevrage brutal prive lenfant de sa source daffection, dautant plus lorsque le sevrage saccompagne dune sparation entre la mre et lenfant. Le manque damour peru et la souffrance quil engendre chez lenfant sexpriment souvent par des troubles alimentaires tels que le refus de salimenter ou les vomissements provoqus intentionnellement de manire inconsciente. Ces ractions normales du jeune enfant peuvent provoquer des maladies et des cas de malnutrition tels quils peuvent entrainer la mort. 5. Connaissances sur lallaitement Lors de lenqute, les connaissances des mres vis--vis de lallaitement et des pratiques recommandes par les agents de sant ont t values. Plus prcisment, ont t considrs : les connaissances des mres sur le temps indiqu pour commencer lallaitement aprs la naissance, lutilisation du colostrum, lalimentation des bbs de moins de 6 mois, lallaitement la demande, lallaitement la nuit, lge dintroduction de la nourriture supplmentaire, lge et le type de sevrage.
Les rponses des mamans indiquent quune grande majorit ignore totalement les pratiques adquates, ce qui est cohrent compte tenu du fait que les personnes qui pourraient leur donner des conseils nont pas eux-mmes reus de formation approprie. De plus les rares femmes qui ont rpondu autre chose que Ne sait pas ont des connaissances errones dans la plupart des cas. Ainsi 25% des mres pensent que les enfants doivent recevoir des liquides en plus du lait maternel, 18% des mamans pensent que le sevrage doit se faire 17 ou 18 mois et de manire brusque (10% des rponses). En revanche presque toutes les mamans ayant rpondu autre chose que Ne sait pas pensent que lenfant doit recevoir le colostrum et quil doit tre allait le jour comme la nuit. Les rponses sont plus mitiges quant lallaitement la demande, mme si majoritairement les femmes pensent que les enfants devraient pouvoir tter quand ils le veulent.
Pourcentage de mres ne connaissant pas les pratiques d'allaitement recommandes

Sevrage progressif Allaitement jusqu' deux ans Introduction de l'alimentation complmentaire 6 mois Allaitement la nuit Allaitement la demande Allaitement exclusif jusqu' 6 mois Colostrum donn l'enfant Dbut de l'allaitement moins d'une heure aprs la naissance
87,60% 71,90% 80,90% 53,80% 71,40% 67,60% 49,50% 75,70% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
6. Alimentation Lors de la ralisation des questionnaire, il a t demand aux mres le nombre de repas pris la veille par lenfant toujours allait, le nombre de repas pris la veille par lenfant non allait et le nombre de repas pris la veille par la mre elle-mme. Ainsi 45,1% des enfants allaits ont mang deux fois et 33,8% trois fois. Seuls 16,9% des enfants ont reu quatre ou plus de quatre repas la veille. Les enfants non allaits ont obtenu deux Pourcentage de mres ayant mang des aliments repas dans 31,8% et trois repas dans constructeurs, nergtiques et protecteurs la 55,3% des cas. Une minorit dentre veille eux na t nourri quune seule fois : 2,4%. Les mres quant elles ont mang deux fois (48,6%) ou trois fois (42,4%). Seul 6,2% des mres nont pris quun Non seul repas.
43% Oui
Lvaluation a t conduite juste aprs 57% la fte de Tabasci, qui a lieu 70 jours aprs la fin du Ramadan. A cette occasion, les musulmans sacrifient des moutons et mangent en grandes quantits. De plus des parties de la viande sont sches afin de pouvoir tre manges pendant plusieurs jours aprs la clbration. Pour cette raison il apparat quune majorit des femmes a mang des repas quilibrs composs daliments constructeurs (de source animale : viande, lait, ufs, poissons), nergtiques (crales,
tubercules, huile, sucre) et protecteurs (fruits et lgumes). Alors que ces chiffres ne semblent pas reflter la ralit des familles le reste de lanne. En effet, se nourrir est une problmatique quotidienne de la plupart des familles du Kanem, et beaucoup de personnes sont obliges de jener par faute de moyens financiers pour se procurer suffisamment daliments. De plus pendant la priode de soudure, les aliments se trouvent en quantit insuffisantes sur les marchs et des prix exorbitants. Daprs les discussions ralises les femmes ignorent la composition dun repas quilibr. Elles ne savent ainsi pas que les fruits et les lgumes sont indispensables lorganisme et ne cherchent pas sen procurer. Lorsque les femmes expriment avoir mang des aliments protecteurs, elles font allusion la sauce de la boule qui est cuisine partir de condiments et notamment partir de tomates sches. Mais les lgumes frais sont rarement ingurgits, sauf parfois les haricots rouges mlanges du sucre et de lhuile mangs lors des petits djeuners. Ainsi lalimentation des femmes apparat insuffisante en qualit, mme si en cette priode de lanne les quantits suffisent apaiser la faim. Les petits enfants quant eux auraient besoin dtre nourris en petites quantits mais plusieurs fois dans la journe (au moins 3 ou 4 fois), ce qui est rarement le cas. Et lgal de leur mre, la qualit des mets ne correspond pas aux besoins nutritionnels. De plus les enfants sont nourris partir du plat familial. Lorsquils sont tout petits (moins de 1 an), ce sont les mres qui placent la nourriture dans leur bouche, mais partir de 1 an (ou 2 ans, cela dpend des familles), les enfants doivent se dbrouiller seuls. Or si les frres et surs plus gs mangent plus vite et en plus grande quantit, le risque que le plus jeune enfant ne puisse pas salimenter suffisamment est lev. Les repas ont lieu au mme endroit et souvent aux mmes horaires, ce qui favorise la prise de repre pour les jeunes enfants. Dans les familles interroges, les repas se droulent de faon similaire : Les femmes ges mangent avec les petits enfants filles. Les pres mangent avec les petits garons sils sont prsents. En cas dabsence, les petits garons mangent avec leurs surs. Les pres peuvent galement manger avec leur propre pre. Les belles filles mangent entre elles ou seules si elles sont seules. Les tout petits sont nourris par leur mre, mais partir de un ou deux ans ils se dbrouillent seuls. Dans tous les cas manger seul est considr comme une honte. Lorsquun enfant refuse de manger, les mres essaient de lui proposer dautres aliments, mais bien souvent elles nont rien dautre offrir. Certaines choisissent alors de laisser lenfant tranquille et dattendre quil veuille bien manger, dautres prfrent le gaver pour viter quil ne perde du poids.
7. Pratiques dhygine Afin dvaluer les pratiques dhygine, les enquteurs ont observ les habitats des familles au cours des entretiens et ont pos des questions aux mres sur le lavage des mains, lutilisation de savon ou autre, la frquence des bains des enfants, leau utilise pour boire ainsi que le lieu utilis pour uriner ou dfquer. Ainsi il apparat que la plupart des habitations et concessions sont propres (52,9%) et moyennement satisfaisante (37,6%). Les mres passent beaucoup dheures tous les matins mettre en ordre et nettoyer leur concession, mais le sable et les vents frquents rendent cette tche ardue avec un besoin sans cesse renouvel. Malgr ces obstacles, les femmes svertuent conserver un foyer propre et accueillant. Cette rigueur leur a t inculque ds le plus jeune ge travers les prches lcole coranique et est frquemment rappele lors des recommandations mises par les Imams. Laccs leau tant compliqu pour la plupart des femmes lextrieur de Mao, chacune tente dconomiser cette nergie et ne pas la gaspiller. En effet les femmes doivent quotidiennement aller puiser
leau ou se dplacer vers la pompe situe au centre du village afin de remplir les bidons qui serviront tout au long de la journe. La ville de Mao est desservie par un rseau deau aliment par le chteau deau de Mao et chaque famille a accs un robinet dans sa concession, ce qui facilite les tches quotidiennes. La quasi-totalit des mres interroges se lavent les Hygine des mains des mres mains avant et aprs avoir mang (99,5%), avant de Autre 0,5% prier (85,7%), mais seulement Aprs avoir touch quelque chose de la moiti dentre elles le font 54,8% sale avant de cuisiner. Aprs avoir nettoy un enfant 3,8% Les jeunes enfants sont Avant de prier 85,7% considrs comme trop jeunes pour quon leur lave Aprs avoir dfequ ou urin 44,8% les mains alors mme quils Aprs avoir mang 99,5% sont capables de se nourrir Avant de manger 99,5% seuls. De plus, environ 40% des Avant de cuisiner 49,5% enfants nont les mains laves 0% 20% 40% 60% 80% 100 120 ni avant, ni aprs avoir % % mang. Ces pratiques associes au fait que plus de 90% des familles utilisent uniquement Hygine des mains de l'enfant leau pour se laver les mains entrainent la contamination des L'enfant est considr comme trop 28,1% aliments et favorisent les jeune pour qu'on lui lave les mains infections, notamment les Autre 1,9% parasites intestinaux. En rentrant la maison 0,5% De plus les jeunes enfants Aprs avoir touch quelque chose de ayant la coutume de mettre les 41,0% sale objets ou les mains dans la Aprs avoir dfequ ou urin 6,7% bouche pour jouer ou tout simplement dcouvrir les objets Aprs avoir mang 61,0% accentuent les risques Avant de manger 60,5% dinfections. Seules 15% des mres utilisent 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% du savon et pas de manire systmatique. Le non recours au savon ou dtergent peut sexpliquer par le cot rdhibitoire de cet objet considr comme un luxe. Cependant les villageois pourraient galement se servir des cendres, du natron ou encore du sable ou de largile, habitude qui nest pas dveloppe dans les villages visits. Le bain est considr comme une tape indispensable au dbut et la fin de la journe. Au cours de lenqute, la temprature extrieure sest rafraichie et les mamans ont diminu la frquence des bains, mais plus de la moiti des enfants sont tout de mme lavs plusieurs fois par jour, et 36% une fois par jour. Rares sont les enfants qui sont nettoys moins souvent. Ds leur plus jeune ge les enfants sont habitus cette pratique et les mres accordent beaucoup dimportance la propret ; malgr cela les enfants semblent souvent sales car ils jouent toute la journe dans le sable et sont alors couverts de poussire des pieds la tte. La moiti des mres enqutes boivent directement leau de la pompe et 45% leau du puits, seules les femmes de Mao ont accs leau du robinet. Aucune femme ne boit leau du ouadi ou de leau stagnante. En revanche les difficults daccs leau ont t mentionnes par toutes les mres. En effet aller chercher leau tous les jours est une tche difficile, et abreuver les animaux encore plus, car il faut puiser leau du puits du ouadi tous les matins pour tout le cheptel et cette tche, incombant aux enfants, est manuelle et reintante.
Sur les 210 personnes interroges, seule 1 femme a lhabitude de filtrer avec du tissu leau collecte avant de la boire. Ce non recours au filtrage ou la purification de leau entraine sans aucun doute des infections intestinales nombreuses chez les enfants et les adultes, sources de diarrhes, vomissements et pouvant causer la malnutrition des plus petits. Et ce dautant plus que leau est donne aux bbs ds leur naissance. Concernant les dispositifs sanitaires, la plupart des femmes enqutes (92,9%) ont lhabitude de se rendre dans la nature pour effectuer leurs besoins. Beaucoup choisissent galement duriner lair libre derrire leur concession (44,8%). Ces coutumes favorisent la propagation des maladies, dautant plus que quantits de mouches prosprent dans la zone. Les familles pourraient facilement construire des latrines, ou mme un trou couvert derrire leur concession, car lespace ne manque pas, mais cette pratique nest pas dans leurs habitudes et beaucoup prfrent se dplacer dans la brousse alentour.
8. Pratiques de soins infantiles
Les pratiques de soins values ont inclu lutilisation de moustiquaires, le lieu de repos pour les enfants ainsi que les connaissances et les traitements des maladies les plus communes. Il en rsulte que les des enfants de moins de cinq ans dorment avec leur mre la nuit et 25% avec leurs frres et surs. Ce sont souvent les plus jeunes enfants, notamment ceux qui sont allaits qui se reposent ct de leur maman. Cette pratique est dautant plus ancre que les maris sont absents la majeure partie du temps. En revanche les moustiquaires sont uniquement utilises pendant la saison des pluies, lorsquil y a de nombreux moustiques. La priode denqute couvrant la saison sche, personne na mentionn se servir de cet outil de prvention du paludisme. Certes les risques sont rduits pendant cette saison, mais ils nen demeurent pas pour autant nuls.
Pratiques dallaitement pendant la maladie Lorsque les jeunes enfants sont malades, prs des des mres Allaitement pendant la maladie diminuent les quantits de lait maternel donnes. Les enfants refusent souvent de tter et les Plus que mamans pensent quil vaut 0,08% d'habitude mieux rduire les liquides et les aliments ingrs afin dviter que lenfant ne devienne Autant que 21,80% davantage malade. d'habitude Cette pratique est contraire ce que les femmes devraient faire. Moins que En effet les enfants qui souffrent 77,40% d'habitude de diarrhes ou de vomissements et reoivent peu de liquides peuvent rapidement 0% 20% 40% 60% 80% 100% se retrouver dshydrats et perdre lnergie ncessaire pour lutter contre les infections.
Traitement des maladies
Traitement de la diarrhe
L'enfant n'a jamais eu la diarrhe Visite d'un personnel mdical (infirmier/Mdecin) Visite d'un gurisseur traditionnel Visite d'un marabout Traitement traditionnel domicile Rien 1,0% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 4,3% 78,1% 8,6% 29,5% 36,2%
Lorsque les enfants souffrent de diarrhes, peu de mres se rendent dans un centre de sant (29,5%). La plupart dentre elles choisissent de soigner elles mmes leur enfant domicile (78,1%). Si le traitement ne fonctionne pas alors les mres se tournent vers les marabouts et les gurisseurs traditionnels (36,2%). Peu de mres reconnaissent lors des entretiens avoir recours aux marabouts alors que cette tendance se distingue nettement lors des
discussions de groupe et des entretiens avec les marabouts eux-mmes. Daprs les enquteurs, certaines mres nauraient pas os reconnatre leurs pratiques car elles associaient lenquteur avec un personnel mdical et avaient peur de se sentir juges. Lorsque les mres soignent leurs enfants la maison, 59,7% dentre elles lui donnent des tisanes de fenugrec (ayant des vertus positives en cas de dysenterie comme mentionn prcdemment). Une grande partie des mamans a galement recours lautomdication (57,9%). Celles-ci se rendent auprs des Dr 2 Choukour sur les marchs ou dans leurs villages lorsque ceux-ci se dplacent dos de cheval. En gnral les femmes achtent des comprims de flagyl pour donner leurs enfants. Nombreuses sont les mres qui font avaler de leau avec du natron leur enfant. Le natron se trouve en grandes quantits au Tchad. Cest un minral compos de carbonate de sodium hydrat et d'lments d'une roche comprenant du carbonate de sodium et du bicarbonate de sodium, cette alliance permettant d'obtenir le bicarbonate de soude. Le natron tait dj utilis dans l'Egypte antique et servait de savon pour le corps et pour la momification grce ses proprits d'agent de conservation. Le natron tait galement utilis cette poque pour blanchir le linge, prparer le cuir ou conserver les viandes. En y ajoutant du sable, on pouvait galement fabriquer du verre. Le natron permet galement de calmer les maux d'estomac, leczma, les boutons de fivre, les maux de gorge, les piqures dinsecte, etc. Outre le recours au natron, les mres donnent frquemment des cuillers dhuile de vache aux enfants ainsi que des soupes pour calmer les diarrhes. Trs peu de femmes achtent des sachets Traitement du gurisseur traditionnel dORS (sels de rhydratation oraux) et encore moins de mres Autre 2,6% le fabriquent domicile.
Extraction de dents Ablation de la luette Scarification Brlure de l'anus ou du ventre 0,0% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 37,7% 67,5% 93,5%
Parmi les femmes qui ont recours aux gurisseurs traditionnels en cas de diarrhes, 93,5% pratiquent lextraction des fausses dents. En effet, les fausses dents , galement appeles
Les Dr Choukour sont des commerants de mdicaments sur les marchs et dans les villages. Ils vendent toutes sortes de produits mdicaux et pratiquent les injections.
mauvaises dents sont considres comme une anomalie et une maladie en soi. Ces dents correspondent aux canines.
Les GT sentent en disposant leur doigt au fond de la gorge que lenfant souffre de luette . Avoir de la luette est galement considr comme une maladie. Le GT utilise alors ses outils insalubres (cf Photos ci dessous) pour pratiquer les deux interventions.
Pourcentage d'enfants ayant subies l'ablation de la luette
Pourcentage d'enfants ayant subis une extraction de dents
Oui 40% Non 60%
Oui 45% Non 55%
Comme prsent dans les graphiques ci-dessus, prs de la moiti des enfants concerns par lenqute ont subi ces interventions. Parfois cela a t fait titre prventif ds le plus jeune ge des enfants. Les GT nhsitent pas extraire les fausses dents des bbs qui nont pas encore sorti de dents ; parfois cela est fait le jour du baptme, mais cette pratique tend sattnuer. Les outils utiliss sont toujours insalubres et ces interventions provoquent de nombreuses complications chez les enfants : infections, hmorragies, incapacit de tter ou de se nourrir, malnutrition et dans le pire des cas la mort. Une mre ayant dj perdu deux enfants cause de ces interventions nous a assur soigner de la mme faon son troisime enfant car la gravit des maladies risquait de le tuer et que le seul traitement possible tait les interventions du GT. Ainsi les parents remarquent principalement le danger des maladies et non les dangers de ces traitements. En gnral les mres font tout ce qui est en leur pouvoir pour apporter des soins leurs enfants mais les pratiques traditionnelles les conduisent nuire leurs enfants plutt qu les aider. Daprs les mamans, les extractions de dents sont pratiques principalement pour gurir la malnutrition (retard de croissance, perte de poids, manque dapptit) : 81,7% puis dans un deuxime temps pour soigner la diarrhe et le vomissement (respectivement 65,6% et 61,3%). La luette est quant elle coupe en premier lieu pour lutter contre le vomissement (85,7%) puis la malnutrition (575%) et enfin la diarrhe (57,1%). Les tradipraticiens semblent ignorer que leurs actes sont dangereux pour la sant des enfants. Daprs les informations obtenues lors des entretiens, aucun na entendu parler denfants malades ou morts suite leur intervention. Au contraire, ils sont convaincus du bien fond et de lutilit de leur action. Daprs eux seules ces pratiques peuvent sauver les enfants. Lorsque les enfants souffrent de diarrhes, prs dun tiers des tradipraticiens pratiquent la scarification du ventre. En effet, les GT ont recours la scarification en cas de ballonnement. Certains GT pratiquent mme une sorte de saigne : La GT dispose une corne de buf sur la partie douloureuse, absorbe laire en aspirant par le trou lextrmit de la corne. Lorsque tout lair a disparu, la GT bouche le trou avec une veine de buf sche mche dans sa bouche. Ensuite elle fait une incision dans la partie gonfle, replace la corne et aspire le sang, quelle verse ensuite par terre. Cette pratique est rpte deux ou trois fois.
Lorsquune personne souffre dinfection des yeux, le GT pratique une incision et verse le sang dans les yeux du malade. Lorsque quelquun a un ventre ballonn, le GT peut galement chauffer une aiguille dans le feu et poser laiguille au-dessus, au-dessous et sur les cts du nombril. Lorsquun enfant souffre dhmorrodes, le GT pratique une scarification en disposant la corne de buf sur les reins, juste au dessus de lanus ou en brlant cette partie du corps de lenfant. Le tableau suivant dcrit les diffrents types de soins traditionnels ainsi que leurs objectifs : SOIN TRADITIONNEL Brlure de la poitrine Brlure du ventre Brlure du dos (+ pique avec une aiguille et fil attach dans le dos) Brlure de lanus Brlure au niveau du cordon en forme de patte doiseau Brlure des reins Scarification Brlure de la fontanelle OBJECTIF Soigner la toux Soigner le ballonnement ou la constipation Soigner la constipation Soigner les diarrhes et les hmorrodes Soigner les diarrhes Soigner les hmorrodes Soigner les dmes Soigner la maigreur (lorsque lenfant est trop maigre, les mres disent que son cerveau est tomb donc il faut brler lendroit par lequel le cerveau est sorti) Soigner le vomissement, la diarrhe, la malnutrition Soigner ou prvenir la diarrhe, la malnutrition et parfois le vomissement
Ablation de la luette Extraction des mauvaises dents
Afin de soigner les maux des enfants, les mres ont galement recours quelques recettes ancestrales: En cas de rougeole les enfants sont soigns avec du jus doignons pills vers dans leurs yeux. En cas dhmorrodes, des fruits du savonnier sont sucs. En cas de rhume, lenfant est soign avec de la citronnelle bouillie. En cas de maux doreille, du papier est brl, mlang de la cendre avec de lhuile et vers dans loreille de lenfant.
PHOTOS DES OBJETS ET SOINS DES GUERISSEURS TRADITIONNELS
Objets utiliss pour lablation de la luette et lextraction de dents
Corne de buf servant pour les saignes
Brlure en forme de patte doiseau
Brlure en forme de patte doiseau
Scarifications
Brlures
Scarifications
La malnutrition Au cours des entretiens, les hommes comme les femmes ont voqu de nombreuses causes la malnutrition, telles que : - Loiseau (chant entendu par la mre pendant la nuit) - Les diarrhes - Les maladies - Le manque de lait des mamans - Le manque de nourriture - La mauvaise qualit des aliments - Les maladies de la mre transmises lenfant travers lallaitement - Le manque de pturage entrainant le manque de lait des animaux - Les problmes dhygine - La luette - Les mauvaises dents - Les manques de soins des mres - Le sevrage brusque et prcoce La malnutrition appele Kilikili ou kenatchi en gorane et kanembou, ce qui signifie famine ou enfant chtif, est galement nomme woli , ce qui veut dire lenfant nest pas bien pris en charge . En effet les mres dont les enfants souffrent de malnutrition sont juges comme tant de mauvaises mres par les autres femmes et sont accuses de mal soccuper de leurs enfants. Malgr ces critiques de la communaut, les femmes cherchent faire de leur mieux pour soigner leurs enfants. Malheureusement il existe peu de traitements actuellement dans la zone. Un seul CNT est ouvert et souffre de frquentes ruptures de stocks ; les CNA sont mal approvisionns, tout comme les CNS qui eux naccueillent quun nombre trs restreint denfants (20 enfants maximum par CNS). Dans ces conditions, il est comprhensible que les mres cherchent soigner leurs petits par dautres moyens comme le montre le graphique ci-dessous.
Traitement de la malnutrition
Autre Visite d'un personnel mdical (infirmier/mdecin) Visite du gurisseur traditionnel Visite du marabout Traitement traditionnel domicile Rien La maman ne sait pas que l'enfant est malnourri L'enfant n'a jamais t malnourri
0,5% 14,8% 40,0% 2,4% 17,6% 0,0% 2,4% 50,0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Parmi les enfants concerns par une perte de poids ou un retard de croissance, 40% ont t soigns par les gurisseurs traditionnels et ces derniers ont pratiqu majoritairement lextraction des dents (91,8%) et lablation de la luette (78,8%). Selon les discussions avec le superviseur du CNT et les animateurs du CNT et CNA tous les enfants ou presque admis dans le programme ont dabord t soigns par un gurisseur traditionnel, que ce soit pour une extraction de dents, une ablation de la luette, une scarification ou des brlures.
Lorsque les mres ont choisies davoir recours des remdes traditionnels domicile, prs de 30% ont nourri leur enfant avec de la bouillie enrichie (davantage dhuile et de sucre) ; 50% lui ont administr de la tisane et 38% ont eu recours lautomdication en se rendant auprs du Dr Choukour .
Traitement du gurisseur traditionnel en cas de malnutrition

Autre Extraction de dents Ablation de la luette Scarification Brlure de l'anus ou du ventre 0% 2,3% 20% 40% 60% 80% 100% 32,9% 2,3% 91,8% 78,8%
Fivre Lorsque les enfants souffrent de fivre, la majorit des mamans les soignent directement domicile (87,1%), notamment en induisant et massant la totalit du corps du malade avec du baume au menthol ou leucalyptus (40%), et en donnant du paractamol ou de laspirine achets au Dr Choukour (75%). Seules 4,3% des mres lavent ou pongent leur enfant afin de faire diminuer la fivre. Trs peu de mamans se rendent dans les centres de sant (7,6%) et aucune na recours aux gurisseurs traditionnels comme le met en vidence le graphique ci-dessous.
Traitement de la fivre
L'enfant n'a jamais eu de fivre Visite d'un personnel mdical (infirmier/Mdecin) Visite d'un gurisseur traditionnel Visite d'un marabout Traitement traditionnel domicile Rien 0% 2,4% 20% 40% 60% 80% 100% 6,2% 7,6% 0,0% 1,4% 87,1%
9. Relations mre- enfant Les relations mre- enfant ont t values travers lobservation, les questionnaires ainsi que les entretiens individuels ou de groupe. Les critres retenus sont lis lattitude de la mre vis--vis des pleurs de lenfant, les activits parent- enfant, les responsabilits des mres vis--vis des petits. Lorsquils sont petits (de 0 2 ou 3 ans environ), les enfants restent auprs de leur mre la plupart du temps, sauf lorsque la mre sabsente. Le portage dans le dos est peu pratiqu dans cette zone du pays et
la plupart des femmes laissent leur enfant la maison, soit avec un adulte (33,3%), soit avec un enfant plus g (29,5%). Seules 41% des femmes emmnent leur enfant avec elle, principalement lorsquelles sen vont loin, par exemple dans un autre village pour une crmonie ou dans un centre de sant. Une infime minorit des mamans laissent leur enfant seul la maison (0,5%). Cependant cette habitude de laisser les enfants allaitant en cas dabsence entrave la possibilit de pratiquer lallaitement la demande, avec les consquences explicites prcdemment. De plus les personnes soccupant du bb nont pas forcment les ressources pour soccuper de lui adquatement, surtout lorsque le bb est gard par une sur trs jeune galement. Dune manire gnrale, les mamans observes se sentent proches de leur bb et se montrent tendres envers lui : baisers, caresses, regards. Peu dchanges verbaux ont t remarqus mais daprs les mamans, celles-ci parlent avec leur bb comment tu vas ? , quest ce que tu veux ? alors mme quelles sont convaincues que les enfants nont pas la capacit de comprendre tant quils ne parlent pas eux-mmes. Lorsque le jeune enfant se met pleurer, la plupart des mamans offrent directement le sein, sans regarder lenfant ou sans essayer de comprendre les raisons des pleurs. La majorit des femmes essaie galement de le calmer en le berant. Toutefois, il a t observ des mres, notamment dans le CNA, qui paraissaient indiffrentes aux pleurs de leurs enfants, comme si elles ne les entendaient ou remarquaient pas. La plupart des mamans pensent que les enfants pleurent uniquement lorsquils ont faim ou quils sont malades ; ce qui dnote un manque de connaissances des signes dexpression et des besoins des enfants. En effet, les bbs pleurent pour quantits de raisons physiques certes (faim, chaud/froid, douleur, fatigue, salet, sur-stimulation, coliques) mais galement psychologiques (inscurit, stress, colre, peur, solitude, ennui, frustration, besoin de tendresse.) Certaines mres ont ainsi tendance interprter de faon errone les pleurs de leur enfant et y ragir sans toutefois rpondre aux besoins rels de leur enfant.
Ractions aux pleurs

Autre Vous laissez un autre adulte ou frre/soeur s'occuper de lui Vous le nourrissez Vous tentez de le calmer Vous le laissez pleurer Vous le frappez 0,5% 0,0% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 1,0% 1,0% 81,0% 75,7%
Toutefois, les mres concernes par lenqute se sont montres concernes et affectes par les ractions de leur enfant, mme si comprendre leur bb savre parfois difficile. Lorsque les enfants sont tout petits, les mamans passent du temps soccuper deux. Ainsi elles leur donnent un ou deux bains par jour, parfois accompagn dun massage avant le bain. Dans certains villages toutes les mres ont cette coutume ; dans dautres villages aucune mre ne le pratique. Les mamans qui ont cette habitude utilisent des crmes et massent le corps de leur enfant dans sa totalit, sans technique particulire. Le massage est plutt doux et se poursuit jusqu ce lenfant soit capable de se masser luimme. (Lge varie en fonction des familles de 2 5 ans, et cette activit perdure plus tard car beaucoup dhommes et de femmes se massent personnellement en utilisant des baumes, et particulirement en cas de fivres). La plupart des femmes admettent jouer avec leur enfant quand ils sont petits. Les jeux consistent principalement donner un objet lenfant et le rcuprer. Quelques rares pres samusent secouer leur enfant sur leurs cuisses ou faire semblant de le lancer en lair. Mais globalement les pres ne
soccupent pas des enfants en bas ge, comme exprim par certains papas on ne sintresse aux enfants que lorsquils sont capables de marcher, de parler et quon est peu prs sr quils vont vivre . Chanter des chansons ou raconter des histoires est trs peu ralis. Daprs les femmes ges, ce sont des coutumes qui se sont perdues. Lorsquelles mmes taient enfants, leurs mres avaient ces habitudes, mais elles ont quasiment disparu aujourdhui, daprs certaines parce que les Imams interdisent de raconter des histoires profanes. Cependant certaines grands-mres continuent raconter lhistoire de leur famille, de leur ville, de leur pays aux enfants, ces histoires sont toujours ralistes et impliquent des personnes relles (pas dhistoires imaginaires). Quant aux chansons, les enfants entre eux chantent souvent, mais pas les mres, ni les grands mres avec leurs enfants et petits enfants. Ainsi la majeure partie des activits pratiques par les mres avec les jeunes enfants sont des activits de premire ncessit : le laver, le nourrir, le bercer pour quil dorme. Peu dactivits de stimulation des tout petits ont t observes et les mres ne connaissent pas limportance de la stimulation car pour elles les enfants nont pas la capacit de comprendre ce qui se passe autour deux.
Activits mre- enfant

Ne fait rien Fait des massages Chante des chansons Raconte des histoires Joue avec lui Donne le bain 0% 20% 40% 60% 80% 11,9% 5,7% 94,3% 100,0% 100% 120% 0,0% 41,9%
Soccuper des enfants est une responsabilit qui incombe presque exclusivement la maman (100%) ; 35% des pres sont nomms comme personne en charge de lenfant de moins de cinq, en plus de la mre. Mais les responsabilits du pre sont presque exclusivement matrielles : pourvoir les enfants en nourriture, habillement, mdicaments Les pres servent de support aux mamans et les encouragent envoyer les enfants au centre de sant et auprs des gurisseurs traditionnels. En effet les GT nacceptent de pratiquer les interventions quen prsence du pre ou dun homme de la famille. Seules 11% des grands-mres ont t dsignes comme co responsables des enfants. En effet, les belles mres et belles filles vivent sparment dans les villages et se voient frquemment, mais les grands-mres nont pas la charge de lducation des enfants en tant que tel. Elles auraient plutt tendance tre les grands-mres gteaux . Lorsque les enfants grandissent et sont capables de marcher tout seuls, ils passent alors leur journe auprs des autres enfants du village jouer. Dans la ville de Mao, certains enfants sont inscrits en maternelle partir de lge de 3 ans et ensuite lcole primaire ainsi qu lcole coranique. En revanche peu de villages ont des coles primaires ou coraniques et la grande majorit des enfants nest pas scolaris. Ainsi ds quils sont en ge de se promener, les enfants se retrouvent en groupe et inventent des jeux, fabriquent des jouets (cf. photo ci contre). Ils reviennent la maison pour les repas puis repartent avec leurs camarades. Lorsquils ont 5 ou 6 ans, les enfants commencent aller dans le ouadi ou en brousse ramasser
du bois, abreuver les animaux, ramasser de la paille, chercher les animaux gars. Vers 7 ou 8 ans, ils sont chargs de fabriquer des briques dans le ouadi et apprennent des plus grands ou de leur pre sil est prsent, comment soccuper des animaux, construire une maison, labourer et cultiver les champs pendant la saison pluvieuse ; les filles apprennent de leur mre comment soccuper des tches mnagres. A partir du moment o les enfants commencent sortir de la maison ou de la concession, les mres ne soccupent plus deux pendant la journe. Certaines continuent les bains et les massages le matin et/ou le soir, mais aucune autre activit nest ralise, sauf lorsque les enfants sont malades. Lorsque les enfants font des btises, ils sont systmatiquement gronds. Certains pres, mres ou grands parents expliquent aux enfants pourquoi ils ne doivent pas faire telle ou telle chose mais dune manire gnrale les enfants sont chicots ds quils font quelque chose dinadapt ou ds quils drangent. Les adultes peuvent chicoter avec la main, avec un fouet, avec une chaussure ou tout autre objet. Cette habitude est frquente et a t remarque tous les jours lors de lenqute. Les enfants commencent tre chicots vers lge de 5 ou 6 ans ; avant ils sont surtout rprimands oralement. Daprs les hommes comme les femmes lducation doit commencer la maison et ds le plus jeune ge de lenfant. Celui-ci doit apprendre obir. En effet lobissance est le critre principal caractrisant un bon enfant et loppos, un mauvais enfant est un enfant qui ne fait pas ce qui lui est demand de faire, il se montre dsobissant. Le respect est galement une notion trs importante, respect des plus gs, mais galement des plus jeunes.
10. Relations familiales Dans les questionnaires il a t demand aux mamans dvaluer la qualit de leurs relations familiales ainsi que de noter lexistence de violences physiques. Les mamans ont presque unanimement rpondu que lambiance tait bonne dans leur foyer. Et en effet lors des visites, il a sembl que les atmosphres taient paisibles, les hommes et les femmes taient souriants et accueillants. Cependant les couples apprennent trs tt taire ce qui se passe au sein de leur foyer car cela relve de la sphre prive et il est considr comme honteux dexprimer ses difficults, notamment des personnes trangres la famille. Lors des groupes de discussions, les hommes ont nanmoins reconnu quil y avait parfois des tensions au sein de couples. Et les tensions dbutent souvent par les reproches des femmes vis--vis de leur mari sur le manque de travail, manque de moyens matriels et financiers, et plus particulirement le manque de nourriture. En effet, les femmes sont inquites de ne pas pouvoir nourrir suffisamment leurs enfants et se montrent en colre envers leur mari car souvent ils sont incapables dapporter les vivres dont tous auraient besoin. Les hommes se sentent coupables de ne pas pouvoir rpondre aux attentes de leurs pouses et les conflits surgissent. Labsence des hommes entretient ces rancurs notamment pendant les mois o les femmes sont seules. De plus, il est difficile pour les maris de se sentir loigns et impuissants face leurs responsabilits. Ces frustrations engendrent des ressentiments qui peuvent parfois dboucher sur de la violence. Toutefois il apparat que ces brutalits sont rares et peu frquentes. Les tensions sont toutefois plus nombreuses entre les copouses ; en effet celles-ci tendent se disputer cause des enfants ou parce quune des femmes reoit plus de biens de la part du mari. Et ces msententes peuvent engendrer des violences comme cela a t mentionn prcdemment, entrainant mme le besoin davoir recours un agent de sant. Lorsque des femmes ou des couples se disputent, tout le village se runit, ou les principaux acteurs si le village est trop grand (chef de village, Imam, marabout, hommes et femmes gs), et chacun des partis peut expliquer sa version de lincident. Ensuite les personnes influentes discutent entre elles de lattitude adopter et donnent des conseils chaque personne implique dans le conflit afin que le problme se rsolve et surtout ne se reproduise plus. Les conflits familiaux sont rgls au niveau communautaire et rarement au niveau individuel. Lesprit communautaire est trs ancr et offre un rempart et un soutien tous les membres.
11. Sant mentale de la mre Afin dvaluer ltat psychologique des mamans, diverses questions lies au niveau dangoisse, de dpression, de troubles psychosomatiques au cours des 30 derniers jours ont t poses, mais comme mentionn dans les limites de lvaluation les rponses exprimes ne permettent pas une analyse statistique juste. En effet, les mres ont prfr taire leurs vritables ressentis car se mettre nu devant un homme, tranger de surcroit, nest pas acceptable. Toutefois travers les entretiens individuels et les groupes de discussion, il a t possible de mettre en avant quelques caractristiques : La majorit des femmes souffrent de troubles physiques : plus de 65% des mamans interroges. Ces troubles, principalement des douleurs de tte, de ventre et de dos peuvent tre causes par des maladies ou la faim mais peuvent galement tre la manifestation physique de douleurs psychiques (troubles psychosomatiques). En effet la plupart des mamans sont inquites et stresses par leur condition de vie, notamment le manque de nourriture, les nombreuses maladies, les grossesses, les dcs Or il est connu que le stress peut sexprimer par des palpitations, des maux de ventre, des maux de tte ou de dos, qui sont les symptmes les plus souvent cits par les mres. Cependant les femmes ayant difficilement accs aux soins, ces troubles peuvent galement tre lexpression de vritables maladies et il nest pas possible ici de pouvoir faire la distinction entre les causes physiques et les causes psychologiques, dautant plus que ces facteurs sont souvent fortement imbriqus. 20% des mamans interroges expriment avoir une mauvaise qualit de sommeil, notamment cause de difficults dendormissement et de rveils frquents. Souvent leurs douleurs physiques les empchent de trouver le sommeil, dautres fois les pleurs des enfants les tiennent veilles et parfois les mre pensent trop et ne peuvent se reposer. Elles racontent avoir des penses rcurrentes principalement au sujet de la nourriture et de la maladie. Ces inquitudes les gardent en veil et les mres ressassent cela perptuellement en se couchant. Ces proccupations atteignent principalement les jeunes mamans ; en effet les femmes ges connaissent la vie , savent que le quotidien est difficile et quil est trop tard pour changer quoi que ce soit. Aucune femme na reconnu faire de cauchemars. Lors de la ralisation des questionnaires, 70% des femmes ont expliqu avoir eu peu ou pas dapptit au cours des 30 derniers jours, en dehors du fait quelles avaient suffisamment manger ou pas. Certaines mamans ne connaissent pas la raison de ce manque dapptit et ne peuvent pas lexpliquer ; dautres se sentent malades ou fatigues et nont pas envie de manger ; dautres enfin sont lasses de se nourrir tous les jours des mmes aliments et perdent la motivation de se sustenter. Au niveau psychique, le manque dapptit peut tre interprt comme un signe de dprime ou de dpression. Mme si les femmes ne sont pas accoutumes rflchir sur leurs ressentis et beaucoup nont pas exprim de lien entre leur manque dapptit et leurs angoisses, leur manque de motivation pour se nourrir pourrait tre interprt comme tant le symptme physique des tensions et inquitudes ressenties intrieurement. La malnutrition peut galement entrainer une perte dapptit et beaucoup de femmes vues en entretien semblaient trs mince, mme si cela peut tre difficile valuer travers des habits larges. Il est cependant possible quun dbut de malnutrition puisse tre lorigine de la perte dapptit chez certaines mamans. Les troubles psychologiques exprims par les mamans au cours des entretiens et des discussions sont principalement axs autour de lanxit, la tristesse et parfois la solitude. Outre linquitude lie au manque de nourriture, les femmes et plus particulirement les femmes enceintes ont peur pendant la priode de gestation. Elles angoissent en pensant laccouchement et la probabilit quelles puissent mourir, elles redoutent galement de souffrir atrocement et/ou que leur enfant ne survive pas. Cette angoisse trs forte a t partage par les femmes lors des groupes de discussions et avec les matrones lors des entretiens. Beaucoup de femmes se sentent tristes cause de dcs parmi leurs proches, mme si la mort fait partie du quotidien des familles, en effet, de nombreux enfants dcdent en bas ge et les maladies sont nombreuses et causant frquemment la disparition de jeunes et dadultes. La solitude en tant que telle ne semble pas peser normment sur les femmes. En revanche, les responsabilits qui leur incombent du fait de labsence de leur mari peuvent parfois leur sembler difficiles. Mais ce sentiment de responsabilit sest amoindri depuis 2006, date de mise en place des antennes
tlphoniques permettant aux femmes de garder un contact hebdomadaire avec leurs maris, quelle que soit la distance. Cet outil de communication favorise les changes et le soutien que les hommes peuvent apporter leurs pouses, mme si au quotidien ce sont toujours les femmes qui doivent se charger de toutes les activits. Peu de femmes semblent souffrir de dpression proprement parler. Les personnels des centres de sant relatent le cas de quelques femmes par an prsentant ce trouble, mais tant peu familiers avec les expressions de la souffrance psychique, il nest pas certain quils soient rellement capables de les identifier. Cependant lors des entretiens et des discussions certaines personnes ont partag que des hommes et des femmes perdaient parfois la tte cause des inquitudes. Certains sont devenus compltement fous ; dautres ont rcupr leur esprit aprs quelques temps. Tous ont t confis au marabout car lexpression de la folie est un signe de possession par Satan. Les principaux vnements ayant eu lieu au cours des six mois prcdant lenqute et pouvant potentiellement conduire un traumatisme psychique sont lis au dcs ou au dpart dun proche. La faim na jamais t mentionne comme un choc par les mamans, en effet avoir faim nest pas un vnement en soi, cest une habitude pour la plupart des personnes de la zone. Les maladies ont t galement peu mentionnes, et il apparat clairement dans le graphique ci-dessous que la plupart des femmes nont pas connu dvnement particulirement douloureux au cours du semestre coul (74,3%).
Evnement traumatique
Autre Perte de travail Vol Conflit Incendie Maladie Faim Dpart d'un proche Dcs d'un proche Non 2,9% 1,9% 1,4% 1,4% 0,0% 1,9% 0,0% 6,7% 14,8% 74,3%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
La plupart des difficults exprimes par les mres sont lies au manque de nourriture (81,4%), au manque dargent (59,5%) et au manque de travail (41,0%). En effet le manque de nourriture entraine la malnutrition et les maladies associes ; le manque dargent empche les mamans de fournir des soins leurs enfants et le manque de travail davoir largent ncessaire pour le bien-tre de la famille. Seules 9,5% des femmes ont reconnu ne pas avoir de difficults particulires, ce qui indique que la majorit des familles concernes par lenqute sont dans le besoin.
Difficults de la mre
Pas de difficults Autre Tensions familiales Absence du mari Manque d'accs aux soins Problmes mdicaux dans la famille Manque d'eau Manque de nourriture Manque de travail Manque d'argent 41,0% 59,5% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 6,2% 16,7% 28,6% 81,4% 0,0% 15,7% 9,5% 3,8%
Malgr les nombreuses difficults et les inquitudes exprimes par les mres, ces dernires sont confiantes quant leur avenir et celui de leurs enfants comme le montre le graphique ci dessous (24,8%). Beaucoup de mres ne pensent pas lavenir et sont surtout tournes vers le prsent et leur quotidien (13,3%), un nombre lev de femme ne sait pas comment pourrait tre lavenir de leur famille (34,3) et 10% des mres ont confiance en Dieu pour les prochains jours, semaines, mois. Peu de mamans reconnaissent tre inquites (18,1%) alors que ce ressenti a t exprim par tous les hommes et les femmes vus en entretiens individuels et en discussions de groupe. Les villageois ont souvent mentionn que lavenir appartenait Allah et que sIl le souhaite leur vie sera meilleure. Les hommes comme les femmes croient que leur situation peut et va samliorer mme si actuellement aucun signe tangible ne Perception de l'avenir prouve cette croyance et dautant moins que les rcoltes de cette Autre 0,5% anne ont t mauvaises et la priode L'avenir appartient Allah 10,0% de soudure sannonce 34,3% particulirement ardue Ne sait pas cause de la hausse des Apeure 0,0% prix entre autres. Les jeunes comme les Inquite 18,1% personnes ges semblent optimistes et Confiante/dtendue 24,8% positifs quant Ne pense pas l'avenir 13,3% lvolution de leurs conditions de vie.
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%
12. Soutien communautaire
Lors des entretiens, il a t demand aux hommes et aux femmes ce qui les aidait se sentir plus dtendus et plus apaiss lorsquils ressentaient des sentiments dinquitude ou de tristesse.
Les rponses ont t unanimes et parler avec quelquun apparat nettement comme la premire source de soutien (90%). En effet la communaut est un vritable pilier pour les villageois et lorsque quelquun se sent mal, il se tourne vers sa famille et ses amis pour causer . Certains parlent de ce quils ressentent, dautres non, mais tre entour aide dpasser ses inquitudes. Cependant, mme si se sentir triste ou inquiet est acceptable, une personne ne doit pas trop se plaindre ou se laisser aller ; il a t rpt plusieurs reprises que la personne doit se ressaisir, se tourner vers Dieu, que tous connaissent les mmes difficults et quil est ncessaire de chercher des solutions plutt que de se lamenter sur son sort. Les ftes traditionnelles, jeux avec les enfants, partages de repas apparaissent galement comme une source de support pour les personnes en souffrance psychique. Et les occasions de fter ne manquent pas : naissances, baptmes, sevrage, circoncisions, mariages, dcs. Hommes et femmes ont ainsi souvent lopportunit de se retrouver ensemble, de rire, de chanter
Type de soutien
Rien Autre Alcool/Drogue Aller dans un centre d'apprentissage Religion Ftes traditionnelles Jeux avec les enfants Repas Parler avec quelqu'un de la famille/Amie 0% 20% 40% 60% 80%
0,0% 1,0% 0,0% 5,2% 4,8% 31,0% 37,1% 34,3% 90,0%

100%
Dans la plupart des villes et villages il existe des groupements de femmes avec une prsidente organisant des runions et des activits pour les femmes comme prcis dans la description des acteurs cls de la communaut. Ces groupements permettent aux femmes de sentir quelles appartiennent un groupe et de se sentir entoure. De plus cela leur apporte un soutien bnfique tant pour les conseils reus que pour les activits ralises et le support motionnel partag. Les hommes aussi se retrouvent entre eux, de manire quotidienne, lors des prires la mosque. Ils profitent souvent de ces occasions pour sasseoir ensemble, partager un th et discuter. Ce temps pass ensemble quotidiennement apporte un soutien prcieux aux hommes, dautant plus que leur inactivit peut parfois tre pesante. En effet, en dehors des labours pendant la saison des pluies et labreuvage des animaux le matin, les hommes ont peu faire. Lorsque quelquun de la communaut est dans le besoin - construction dune maison, nourriture - souvent les voisins ou autres membres de la famille se cotisent afin daider les familles les plus en difficult. Personne nest laiss de ct. Mais malheureusement les manques sont tels que parfois mme si les villageois veulent sentraider, ils ne peuvent pas le faire. Dans tous les cas la communaut joue un rle primordial tant pour les hommes que pour les femmes et les enfants. Tous appartiennent un groupe et ce groupe est bnfique pour ceux qui en font partie.
V. Conclusions
Ainsi les rsultats et lanalyse de lenqute sur les pratiques de soins materno-infantiles permettent dlaborer des conclusions relatives chacun des objectifs spcifiques : 1. Evaluation des pratiques de soins des femmes enceintes et allaitantes dans la zone de Mao et du sud du district de Mao Mariages prcoces : les femmes se marient en moyenne lge de 15 ans Nombreuses fausses couches : 1/3 des femmes enqutes ont eu au moins une fausse couche Nombreuses morts infantiles : 44% des mres interroges ont perdu au moins un enfant Manques de soins prnataux Pas de tabous alimentaires mais 9/10 des mamans mangent moins que dhabitude pendant la grossesse La plupart des mres se sentent inquites, stresses et angoisses pendant la grossesse Manque de soutien motionnel pendant la grossesse Plus de 90% des femmes ont eu des difficults au cours de leur dernire grossesse Seulement la moiti des femmes en difficults ont reu des soins mdicaux pendant la grossesse Seules 25% des femmes prennent le temps de se reposer la fin de la grossesse, les autres ont continu pratiquer les travaux domestiques lourds Plus de 66% des femmes ont eu des difficults lors du dernier accouchement : rtentions de placenta et accouchements de longue dure (plus de 48h) La plupart des mres donnent naissance domicile avec laide de matrones non formes Beaucoup de femmes souffrent suite leur dernier accouchement : douleurs de dos, douleurs ventrales et vaginales frquentes Malgr les nombreux problmes pendant laccouchement, peu ont bnfici de soutien mdical Peu de femmes ont bnficies de soins post nataux (27%) La moiti des femmes ont moins mang que dhabitude pendant la priode post partum Daprs les mamans, 83% des bbs sont ns avec un petit poids de naissance La plupart des femmes interroges manquent de connaissances sur la grossesse
2. Evaluation des pratiques dallaitement et de sevrage des enfants de 0 24 mois dans la zone de Mao et du sud du district de Mao Le colostrum a t donn dans 97% des cas Seulement la moiti des mres a dbut lallaitement moins dune heure aprs la naissance 0% des mamans ont allait exclusivement leur enfant de moins de 6 mois : toutes ont donn de leau Une femme sur deux pense quelle manque de lait Toutes les femmes ont allait leur enfant pendant la nuit Seules 56% des mamans ont pratiqu lallaitement la demande Plus de 82% des mres se plaignent de difficults dallaitement, particulirement le manque de lait, et les douleurs et infections du sein Beaucoup de mamans sont stresses pendant la priode dallaitement car elles sont convaincues que leur lait est insuffisant et que lenfant va souffrir de la faim, or le stress est un facteur inhibant la production de lait maternel La majorit des mres a introduit la nourriture complmentaire entre 6 et 9 mois : bouillies non quilibres ou directement plat familial inadapt lge et la dentition des enfants La majorit des enfants ont t sevrs avant 24 mois ( 17 ou 18 mois) Tous les enfants ont t sevrs de manire brutale avec ou sans sparation avec la mre Les connaissances des mres sont trs faibles quant aux pratiques dallaitement et de sevrage
3. Evaluation des soins psychosociaux apports lenfant dans la zone de Mao et du sud du district de Mao Les mres semblent proches et tendres avec les jeunes enfants ; elles font de leur mieux pour soccuper deux Manque de connaissances des mamans sur les besoins de lenfant Les mres pratiquent quelques activits de jeux et de massages avec les tout petits mais ds que les enfants atteignent deux ou trois ans, les mres cessent de soccuper deux car ils passent leurs journes lextrieur avec dautres enfants Peu dhistoires ou de chansons sont chantes aux enfants leur permettant de dvelopper leur imagination Les pres simpliquent peu ou pas dans la relation avec les jeunes enfants Il nexiste pas dactivits rcratives mises en place avec les enfants (jeux libres uniquement) Lducation des enfants est stricte et inculque respect et obissance mais les parents ont recours quasi systmatiquement au chicotage pour corriger les enfants
4. Evaluation des soins psychosociaux et de la sant mentale des femmes dans la zone de Mao et du sud du district de Mao Beaucoup de femmes sont seules et doivent faire face de nombreuses responsabilits pendant labsence de leur mari La plupart des mres prsentent des troubles dangoisse (inquitude, stress pendant la grossesse et lallaitement ainsi que lorsque la famille manque de nourriture ; nombreuses responsabilits des femmes devant faire face labsence de leurs maris) Les mres se sentent souvent tristes cause des nombreux dcs dans leur entourage familial La plupart des femmes manquent dapptit Beaucoup de mamans souffrent de douleurs physiques pouvant tre causes par des douleurs psychiques (plaintes psychosomatiques) Peu de mres relatent des vnements traumatiques au cours des 6 derniers mois mais pratiquement toutes connaissent de nombreuses difficults : manque de nourriture, manque de travail, manque dargent Malgr les difficults et les inquitudes, les mres sont plutt confiantes et positives quant leur avenir et celui de leurs enfants Le soutien communautaire est trs dvelopp et est source dappui pour la plupart des femmes
5. Identification des facteurs potentiels de risques de malnutrition lis aux pratiques de soins maternoinfantiles dans la zone de Mao et du sud du district de Mao Les femmes ont tendance diminuer lallaitement en cas de maladies Beaucoup de mres choisissent lautomdication pour soigner leurs enfants (recours aux Dr Choukour ) Un nombre important de femmes a recours aux gurisseurs traditionnels en cas de diarrhes, vomissements, malnutrition Les pratiques nfastes des gurisseurs traditionnels sont largement rpandues : ablation de la luette, extraction de dents, scarifications, brlures Les soins dans les centres de sant sont pratiqus en dernier recours Les rumeurs accusent les mres dont les enfants souffrent de malnutrition davoir mal pris soin deux, ce qui favorise le mal-tre et la culpabilit des mamans
Les pratiques de soins pendant la grossesse ainsi que les pratiques dallaitement sont inadaptes et peuvent causer la malnutrition comme dtaill prcdemment Les pratiques dhygine favorisent la propagation des infections : non utilisation de latrines, non utilisation de dtergent ou savon pour le lavage des mains, eau bue sans filtration
6. Identification des dterminants potentiels de risques de malnutrition lis aux facteurs psychosociaux dans la zone de Mao et du sud du district de Mao Les mres manquent de connaissances sur les besoins des enfants et ne peuvent ainsi pas toujours leur apporter le soutien dont ils ont besoin La plupart des mres se sentent angoisses, ce qui se rpercute sur le ressenti des enfants ; et les bbs peuvent perdre lapptit lorsquils se sentent stresss Les inquitudes des mres sont importantes pendant la grossesse ce qui a des consquences nfastes sur le droulement de leur gestation La plupart des mres se sentent stresses ce qui peut avoir une incidence ngative sur leur production de lait maternel Les mres sont seules pour lever leurs enfants (soit parce que les pres sont absents, soit parce que les pres ne soccupent pas des petits)
7. Identification des personnes ressources au sein de la communaut Les chefs de village ou de quartier et ou de nomades Les Imams Les marabouts Les prsidentes des groupements de femmes Les agents de sant Les personnes ges (hommes ou femmes) Les matrones
VI. Recommandations
Daprs les conclusions ci-dessus et afin de contribuer une meilleure prise en charge des problmatiques nutritionnelles Mao et dans le sud du district de Mao grce une meilleure connaissance des pratiques de soins pouvant causer et/ou aggraver le statut nutritionnel des femmes et des enfants, il peut tre recommand de travailler sur diffrents axes :
1. La grossesse
Sensibilisation sur les grossesses de jeune ge - Besoins : o Rduction des grossesses prcoces et des complications que cela entraine sur le plan mdical : fistules, accouchements de longue dure, douleurs extrmes et sur le plan motionnel : immaturit des mres face aux besoins de leurs enfants Activits :
Groupes de discussions dans les villages avec les hommes et les femmes forms pour devenir relais communautaires pour quils puissent ensuite leur tour sensibiliser les villageois
Suivi des femmes enceintes : - Besoins : o Suivi mdical par du personnel form o Suivi motionnel des mres afin de diminuer les nombreuses angoisses et peurs pendant la priode de grossesse o Amlioration des connaissances sur les besoins de la femme enceinte et le dveloppement du ftus - Activits o Formation et supervision des matrones et des personnels de sant par une sage femme et par une psychologue o Accompagnement et soutien motionnel des mres par des activits de groupes lors des visites pr et post natales dans les centres de sant en collaboration entre lquipe ACF et les agents de sant o Sensibilisation des femmes travers les relais communautaires sur les pratiques observer pendant la grossesse
2. Lallaitement Besoins : o Amlioration des connaissances des matrones, des personnels de sant et des personnes influentes sur les pratiques dallaitement et le suivi des femmes allaitantes o Amlioration des connaissances et des pratiques des femmes allaitantes o Soutien motionnel des mres pendant la priode dallaitement Activits: o Formation des matrones, personnels de sant et personnes influentes sur les pratiques dallaitement o Accompagnement et soutien motionnel des femmes par des activits de groupe lies lallaitement, le sevrage et lalimentation des enfants
3. Les pratiques de soins Besoins : o Amlioration des connaissances et des pratiques des hommes et des femmes sur les besoins des enfants o Amlioration de la prvention et de la prise en charge des enfants en cas de maladie Activits: o Formation des matrones, des personnels des centres de sant et des personnes influentes sur les besoins de lenfant et les soins adquats o Groupes de discussions et sessions de sensibilisation avec les hommes et les femmes dans les villages relatives aux besoins de lenfant et aux soins adquats apporter en prvention et traitement des maladies.
4. La sant mentale Besoins : o Diminution du stress et des angoisses des mres Activits:
Accompagnement des mres pendant les priodes de stress et particulirement les femmes enceintes et allaitantes travers un soutien communautaire
Mthodologie : Les activits mettre en place devraient tre ralises dans les mmes villages dintervention que ceux slectionns par les programmes de nutrition et de scurit alimentaire afin damliorer limpact et davoir une approche multisectorielle. Approche communautaire avec implication de la communaut dans la dfinition, identification et mise en uvre du programme. Programme damlioration et renforcement des connaissances et des pratiques bas sur trois axes : au niveau des personnels des centres de sant, au niveau des accoucheuses traditionnelles et au niveau des groupements communautaires. Une quipe ACF compose dhommes et de femmes doit tre recrute et forme afin de travailler dans les villages et prendre le temps de former et daccompagner des relais communautaires incluant les personnes influentes. Par exemple : mise en place dactivits hebdomadaires pendant plusieurs mois dans les mmes villages avec les mmes personnes afin que les relais communautaires soient eux-mmes capables de continuer les activits. Les messages sur les pratiques de soins de la femme enceinte et allaitante, les pratiques dallaitement et les pratiques de soins infantiles doivent tre largement diffuss dans la zone grce lutilisation des mdias : pices de thtre, missions et spots promotionnels la radio.

EVALUATION DES PRATIQUES DE SOINS MATERNO INFANTILES - Mao Et Sud Du District de Mao Kanem, Tchad (Décembre 2008)

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

EVALUATION DES PRATIQUES DE SOINS MATERNO INFANTILES - Mao Et Sud Du District de Mao Kanem, Tchad (Décembre 2008)

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Mao et sud du district de Mao Kanem Tchad

Mthodologie CAP : Connaissances, Attitudes, Pratiques

Dcembre 2008 Alexandra Bataille Responsable de lvaluation

II. METHODOLOGIE ...................................................................................................................11 1. CALCUL DE LECHANTILLONNAGE ....................................................................................11

2. POPULATION ETUDIEE .........................................................................................................14 3. PRESENTATION DES OUTILS...............................................................................................14

4. QUIPE ET DEROULEMENT DE LENQUETE ......................................................................15

5. CONTRAINTES ET LIMITES DE LEVALUATION..................................................................16 III. PRESENTATION DES ACTEURS CLES DE LA COMMUNAUTE.........................................17

IV. RESULTATS ET ANALYSE...................................................................................................23

VI. RECOMMANDATIONS ..........................................................................................................62

Contexte dintervention dACF

NTIONA NTIONA NTIONA NTIONA NTIONA NTIONA

NOKOU NOKOU NOKOU NOKOU NOKOU NOKOU

RIG-RIG RIG-RIG RIG-RIG RIG-RIG RIG-RIG RIG-RIG

SULTANAT SULTANAT SULTANAT SULTANAT SULTANAT SULTANAT

Mondo MONDO MONDO MONDO MONDO MONDO MONDO

Mechimere MICHEMIRE MICHEMIRE MICHEMIRE MOUSSORO MOUSSORO MOUSSORO MOUSSORO Cheddra

ILLILI ILLILI ILLILI ILLILI ILLILI ILLILI

NGOURI NGOURI NGOURI NGOURI NGOURI NGOURI

DOUM DOUM DOUM DOUM

3. Prsentation des outils

Les entretiens individuels semi- directifs (cf. Annexe 3)

Les groupes de discussions (cf. Annexe 4)

4. quipe et droulement de lenqute

5. Contraintes et limites de lvaluation

III. Prsentation des acteurs cls de la communaut

4. Les chefs de nomades

Un commissaire au compte Un conseiller Un membre

IV. Rsultats et analyse

Nombre d'pouses dans la famille

Espacement des naissances

1,1% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Activits de la personne en charge du revenu de la famille

Personne qui apporte les soins prnataux

0,8% Sage femme/infirmier/a gent de sant/mdecin Matrone

1,6% Gurisseur traditionnel

Difficults pendant la grossesse

de condiments). La monotonie des repas les incite moins se nourrir.

Type de difficults pendant la grossesse

Traitement reu en cas de difficults pendant la grossesse

Temps de repos la fin de la grossesse

1,9% 7,1% 5,7% 76,2% 36,7% 62,9%

Difficults pendant l'accouchement

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0%

30% 20% 10% 0% Douleurs Saignements Fistules Douleurs au 1,3% 0,0%

Perception par la mre du poids de naissance de l'enfant

Pourcentage de mres ne connaissant pas les pratiques recommandes lors de la grossesse

Assistance pendant l'accouchement

Besoins de soins prnataux

Repos aprs l'accouchement

Alimentation de la femme enceinte

Frquence du suivi prnatal

Support pendant la grossesse

Suivi post partum

Allaitement exclusif des moins de 6 mois

84,7% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0 %

Pourcentage de mres ne connaissant pas les pratiques d'allaitement recommandes

8. Pratiques de soins infantiles

Traitement des maladies

Pourcentage d'enfants ayant subies l'ablation de la luette

Pourcentage d'enfants ayant subis une extraction de dents

Oui 40% Non 60%

Oui 45% Non 55%