Examen Final Epidemiologa Teoras y Objetos 15 Cohorte

Maestra en Epidemiologa, Gestin y Polticas de Salud 15a Cohorte

Examen Final Epidemiologa, Teoras y Objetos

Maestranda: Mara Gmez

Fecha de entrega del examen 31 de marzo de 2013

Marcio Alazraqui Maestra en Epidemiologa, Gestin y Polticas de Salud Instituto de Salud Colectiva - Universidad Nacional de Lans

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1) Elabore un informe escrito sobre el concepto de riesgo en epidemiologa que tenga como ncleo temtico nico sus principales ventajas y limitaciones. 1.1. Ventajas Las ventajas de concepto riesgo estarn fundamentadas en algunas de las reflexiones expuestas por De Almeida Filho y otras tomadas por l, del discurso cientfico epidemiolgico1 y Rouquayrol, adems las propuestas de Rose y finalmente la exposicin de Diez, sobre la necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologa, donde inicialmente expresa las caractersticas del paradigma del riesgo, pero luego las critica con rigor cientfico, es importante expresar que incorporo las ventajas de las caractersticas, limitado a dar respuesta a la primera parte de esta evaluacin, as pues, describo a continuacin las ventajas del riesgo: a.- El recurso a la matematizacin2, propuesto por la epidemiologa basada en el riesgo, persigue la idea de normar la produccin y difusin de los resultados de estudios epidemiolgicos, sobre la base, de incorporar los procesos determinantes a los modelos probabilsticos sobre los procesos de salud-enfermedad-atencin. b.- La aplicacin de la metodologa de riesgo, le permite al investigador, identificar en una poblacin, el factor de proteccin, o atributo de un grupo con menor incidencia de un determinado trastorno, en relacin a otros grupos definidos por ausencia o bajas dosis de tal factor3, considerados, estos ltimos, como vulnerables. De tal manera que, estas variables de prediccin, en el contexto del curso clnico de algunas enfermedades, son llamadas factores de pronstico4, para darle operacionalizacin al estudio, dentro del marco metodolgico epidemiolgico de observacin y comparacin. c.- La multicausalidad acta bajo el enfoque de los factores de riesgo, es decir, por la presencia de estmulos condicionantes que bajo determinadas circunstancias se articulan y desencadenan los procesos de salud-enfermedad-atencin, segn Montano y Prieto5 es el mtodo que se emplea para medir la necesidad de atencin por parte de grupos especficos. Ayuda a determinar prioridades de salud, es un enfoque no igualitario, pues discrimina a favor de quienes tienen mayor necesidad de atencin. Se basa en la presencia de una condicin o caracterstica biolgica, psicolgica, ambiental, social, econmica, etc. que le confiere un riesgo particular de sufrir una enfermedad. d.- Los factores de riesgo, como correlatos operacionales del concepto riesgo6 son caractersticas de los individuos como determinantes esenciales de la salud7, sobre la base de la variacin de la salud de un individuo a otro individuo, por lo tanto, variaran los determinantes como caractersticas de un individuo, no as las grupo social, concluyendo en inferencias referidas al riesgo que se han implementado para la identificacin de epidemias, sugerencias de hiptesis de vas de trasmisin, caracterizacin o tendencia de una enfermedad y, entre otros aportes, la estratificacin territorial, como parte del enfoque epidemiolgico de riesgo, proceso integrado al diagnstico-intervencin- evaluacin para la toma de decisiones en salud colectiva.
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1.2. Limitaciones Los presupuestos de destacados cientficos sociales, con diferentes miradas sobre las limitaciones del riesgo, se incluirn en este informe como lo planteado a continuacin: i.- La teora del riesgo se caracteriza por el vaciamiento histrico; reificacin de factores8, de manera que el mtodo se presume con autonoma naturalizada, y pasa a estructurar a la mirada del que estudia los eventos para explicarlos segn la naturaleza del mtodo y no para tratar de comprender los eventos mediante la ayuda del mtodo epidemiolgico, dando lugar al metodologismo como la tendencia a separar la reflexin sobre el mtodo de su utilizacin efectiva en el quehacer cientfico, y a cultivar el mtodo en s mismo y por s mismo9. ii.- El inters excesivo sobre la medicin estadstica del riesgo, promueve la produccin de datos de un modo acrtico e inercial10 desde la encuesta, para establecer asociaciones con significancia y construir indicadores de multicausalidad, que de alguna manera ha conducido a ciertas exageraciones por la cantidad de causas que se vincularon a lo produciendo una dispersin tal de factores de riesgo, de los cuales que no se conoce bien que es lo que genera realmente esta causalidad. iii.- El enfoque positivista del concepto de salud como ausencia de enfermedad, estudiado a travs de la metodologa del riesgo, cuya lgica est gobernada por el conocimiento11 y el reducir la realidad al plano emprico12 la detiene o la fragmenta desde las actividades preventivas, pues el acto de producir salud o por lo menos fortalecerla y no solo prevenir la enfermedad13, es reconocido solamente como la atencin de la enfermedad14 iv.- La tendencia reduccionista del riesgo que concibe al grupo social, como la suma de individuos que seleccionados al azar, o similar a, un agregado estadstico que se hace para asegurar la objetividad, pero, al seleccionarlo al azar estn rompiendo las relaciones, la relacin la inventa el investigador y las relaciona al obtener sus resultados, pero no aparece en los sujetos que el investigador seleccion, por lo tanto, se crea la igualdad ficticia en abstraccin de las posibles interrelaciones entre los factores intervinientes, con la individualizacin15, del riesgo a enfermar, por tanto, se responsabiliza al sujeto, sin tomar en cuenta que los hombres hacen su propia historia, pero no la hacen a su libre arbitrio, bajo circunstancias elegidas por ellos mismos, sino bajo aquellas circunstancias con que se encuentran directamente, que existen y les han sido legadas por el pasado16, de modo que la prevencin desde el riesgo, est basada en dos hechos: intencionalidad y responsabilidad manejadas en trminos de individuo no en trminos de colectivo, va en el consejo mdico a que el sujeto sea responsable, pero en realidad, para el grupo la responsabilidad no est en cada sujeto, sino, que est en la relacin de los miembros del grupo, y desde ese punto de vista, ese mensaje llega mucho ms a aquellos que estn ms individualizados y subjetivados, es algo que opera en trminos de clases, y como lo sealan las improntas neoliberales : la tendencia es a la individualizacin, hacia la subjetivacin del culto al egosmo dejando de lado las particularidades y lo colectivo.
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2) Explique cmo la propuesta de la epidemiologa sociocultural propone superar las limitaciones sealadas en su respuesta a la consigna anterior. La propuesta de la epidemiologa sociocultural para superar las limitaciones sealadas sobre el enfoque de riesgo, estar basada en los anlisis de los investigadores citados en el texto. Segn Menndez, para superar las limitaciones debemos hacerse en trminos de articulacin, no en trminos de oposicin y menos de confrontacin, por lo tanto, al tratar las dificultades de la reificacin del riesgo, el investigador debe considerar que "en la gnesis de una afeccin entran tambin otros factores17 como variables en el entorno social o dentro del individuo, que deben ser abordadas de acuerdo con el nivel de organizacin en que se ubican18, dentro de la dinmica social, que influye en la salud porque, entre otras cosas, es capaz de modelar normas; reforzar o debilitar formas de control social de conductas preventivas o dainas para la salud; y porque puede generar o no las oportunidades para mejorar el estatus de salud y en general el bienestar colectivo19 , en tanto, el objeto de estudio de la epidemiologa debe suponer algn tipo de desarrollo de la salud, del padecimiento y de la atencin, es decir, del proceso

salud/enfermedad/atencin (s/e/a), como algo que no est detenido, sino que amerita de cambios, de movilidad. Sin embargo, esta concepcin no permite abordar la causalidad de manera sistmica, es necesario, transitar hacia concepciones ms complejas del riesgo,

encaminando la bsqueda de relaciones causales no hacia aspectos particulares inconexos unos de otros, sino a reflejar las interacciones que se dan entre todos los factores de esta forma, el factor de riesgo pasara de ser un objeto complicado a un objeto complejo20. Hay una diferencia sustantiva entre los datos que surgen de la aproximacin estadstica de la epidemiologa del riesgo y la que surge desde una aproximacin epidemiolgico sociocultural, porque la aproximacin epidemiolgico sociocultural trabaja con grupos naturales son grupos que estn constituidos por personas que operan en la realidad, son grupos que estn desarrollando determinado tipo de comportamiento tanto a nivel del sujeto como a nivel colectivo, donde adems desarrollan relaciones entre s, las cuales cada vez ms se hacen ms estrechas, donde adems se constituyen subgrupos en la dinmica relacional, es decir, el eje es un grupo natural que tiene relaciones entre s, y no las relaciones que le asigna el investigador. Esto es un drama en ciertos campos como la epidemiologa del riesgo, por lo cual debe articularse entre ambas tcnicas para encontrar un instrumento que pueda estar ms cerca de la realidad. Con respecto a la causalidad, desde la epidemiologa del riesgo y la epidemiologa sociocultural, se tendra que buscar la causa eficiente, no la nica causa, aquella causa que aglutina de diferentes maneras esta multiplicidad de causalidades para poder actuar sobre ella, poner todos los recursos y tratar de bajar a como sea aquellos que aparecen como problemas de un grupo determinado y esto conduce a que a reducir la multicausalidad de los problemas, a reducir la
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mayor cantidad de causas y pasar a buscar una causa eficiente sobre la cual podamos intervenir tanto en trminos clnicos como en trminos preventivos, pero adems, hay que apoyar o crear lneas de investigacin sobre los sistemas complejos, como lo es el riesgo en mltiples sistemas sociales, para captar este dinamismo e integrar de manera ms realista f actores sociales y biolgicos adems de individuales y grupales en el estudio de los determinantes de salud, lo que contribuira no solo al avance del conocimiento cientfico sino que tendra importantes implicaciones en las polticas de salud21. Uno de los ejemplos, sobre las nuevas tcnicas para estudiar la complejidad, es el anlisis multinivel, donde se consideran a factores definidos en varios niveles de organizacin, que van desde lo micro (el nivel gentico) hasta lo macro (nivel general de la sociedad) e incluso el estudio entre varios subconjuntos sociales o contextos para definir los determinantes grupales, que podran no ser detectados durante el estudio de un solo subconjunto social.22. Para concluir, si bien, como seala Menndez, el concepto de riesgo ha incorporado elementos como las condiciones o estilos de vida para ampliar la nocin de salud y contribuye entonces a visibilizar el vnculo entre lo social y la salud del individuo el sealamiento de Menndez sobre el uso epidemiolgico del concepto estilo de vida23, quien considera que la epidemiologa utiliz este concepto eliminando la perspectiva holstica, reducindolo a conducta de riesgo y limitando o no incluyendo la articulacin entre las condiciones materiales e ideolgicas24. De lo que era un elemento de conducta, lo empobrece en una conducta, en un consejo mdico. El consejo mdico va a estilos de vida que pueden aceptarlo. La clase media ha construido la idea de que quiero tener una buena salud, quiere vivir ms, pero adems con calidad de vida sana, y no solamente porque tengo recursos, debo cuidarme, pero hay otros sujetos a los cuales el mensaje no les llega, porque para ellos es ms importante seguir haciendo lo mismo, porque es su vida, esa es su forma de vivir. Desde ese punto de vista, lo que interesa sealar, es algo importante que tenga que ver con el estilo de vida y el conocimiento de variables, ideolgicas, econmicas y sociales, como es la intervencin sobre el proceso s/a/e con la prevencin frente a los riesgos para reducir cualquier padecimiento que afecte la salud colectiva. La epidemiologa del riesgo, parte de que la gente es reacia a la prevencin, al contrario de, el enfoque de la epidemiologa sociocultural, que parte del supuesto terico de que todo grupo social, siempre crea y usa estrategias de prevencin, para aquello que vea amenazante. Porque si el investigador conoce las reas en las que la gente se previene y logra que la gente no olvide lo que aprendi, en consecuencia, uno de los principales objetivos mdicos debera ser la descripcin y el anlisis de los significados de los saberes preventivos de los grupos, para trabajar a partir de los mismos en un proceso de accin conjunta salubrismo/grupos sociales25, y desalojar de la mente del investigador la dificultad, esto no niega la dificultad, pero si la posibilidad objetivada se reproduce las expectativas del estudio pasan a tener una dimensin diferente, la cuestin es encontrar los mecanismos que son muy extraos y muy curiosos.
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3) Por ltimo fundamente su posicin personal al desarrollo que usted realiz en las dos consignas anteriores. El riesgo como mtodo para estudiar las caractersticas epidemiolgicas de la poblacin y el abordaje de los procesos s/e/a que inicialmente fue limitado a lo biolgico y luego desde las condiciones sociales- econmica, ha permitido visibilizar problemas, dentro de esas condiciones y las interrelaciones con los individuos o el grupo , luego de la observacin, el registro, el clculo probabilstico y la difusin de los resultados que segn el contexto histrico ha ido transformndose con la emergencia de diferentes lneas de pensamiento gracias a las exigencias de la dinmica humana , el despertar de los pueblos y la participacin social, en bsqueda de respuestas a los padecimientos. La metodologa del riesgo, ha recibido serias crticas por varias razones: primeramente, lo recursivo de las asociaciones que sirven para agregar a un grupo a estudiar el fenmeno, sin tomar en cuenta, las interrelaciones reales que vinculen a los elegidos; en segundo lugar, con la profundizacin durante la bsqueda de los datos sobre la interrelacin de los factores de riesgos y los procesos considerados patolgicos puede ser ms factible que el investigador empiece a encontrar el silencio o un dato cuya naturaleza sea cuestionable, en tercer lugar, los datos que se obtienen durante las encuestas sobre los riesgos carecen de calidad ante la posibilidad de que el encuestado mienta o en algunos casos la redaccin de la encuesta se hace con un lenguaje tan complicado, el cual no puede entender ni el encuestador o no aplica en la comunidad donde se relevan los datos . Sin embargo, en descargo al mtodo del riesgo, no se produce el conocimiento al asignar adjetivos calificativos a los mtodos, debe producirse la complementacin con la incorporacin de tcnicas cualitativas que generalicen la profundizacin, que los grupos objeto de estudio sean producto de las interrelaciones sociales entre los sujetos y los subgrupos, donde se encuentran factores sociales, culturales e ideolgicos, de modo que, ya sea con la realizacin de encuestas o con entrevistas la objetivacin y el proceso interpretativo deben confluir en un abordaje integral del fenmeno social 26 . Desde la complementacin que debe ser requerida y percibida, por los epidemilogos cuantitativos que trabajan con el recurso de la teora del riesgo, para mejorar la intervencin sobre el problema que estudia, se hace necesaria la incorporacin de los saberes, a saber: los provenientes de las ciencias sociales, que ayudan a los investigadores de las ciencias duras a comprender conceptos como la sociedad objetivada (Berger y Luckman), habitus-campocapital-espacio social estructurado-iluss (Bourdieu) , as como tambin, la importancia de las tcnicas cualitativas, del mismo modo, lo expresado en el saber del pueblo que con su claridad y honestidad nos abren extensos caminos en el entorno social donde se producen y se reproducen sus procesos, para generar las posibles propuestas como planes estratgicos desde la transversalidad y la intersectorialidad para la intervencin social sobre la situacin de riesgo que

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podra incidir sobre el proceso s/e/a que se desarrolla, ya sea a nivel de lo individual y en lo grupal. El riesgo puede referirnos al puede ser que ocurra como puede ser que no ocurra o ms all de los eventos cargados de negatividad, el conocimiento sobre el riesgo , debe ser protector y creador de capitales sociales de poder para asignarle a los sujetos capacidades frente a eventos naturales o productos del quehacer humano, donde los factores que blinden la salud sean fortalecidos y debilitadas las debilidades frente a los riesgos, con el acceso a nuevas tcnicas epidemiolgicas que distingan entre los niveles particulares y generales, dentro de lo general las particularidades irrepetibles de los pequeos grupos que ese gran nivel global, para obtener respuestas ms cerca de la realidad de la poblacin. Ciertamente, la metodologa del riesgo no es perfecta, quizs sea perfectible, pues el investigador social, siente y padece y complejiza la realidad, aunque en algunas oportunidades sienta la necesidad subjetivada de rechazar las propuestas que mejoran los conocimientos, y adems, le ayudan a comprender los fracasos de un trabajo minucioso con el respaldo de complicados software matemticos o el traslado de experiencias que han resultado un xito en mbitos diferentes, pero, cuando se llevan fuera de esos contextos resultan en fracaso o el rechazo del grupo social de donde se esperan los resultados , sin embargo, no hay que dejar de lado, las exigencias de los capitales de inversin con inters sobre lo social, que inducen al investigador mercantilista no solamente a crear situaciones e invisibilizar otras, sino registrar y difundir informacin carente de respaldo social, para justificar la compra-venta de la medicalizacin, centrando la investigacin sobre el individuo, quizs amparados en la paradoja de Robinson, justificando escenarios donde el desarrollo de procesos humanos a estudiar, no es posible ni probable, como es el acmulo de burbujas ocupadas con individuos etiquetados con enfermedades trasmisibles, no trasmisibles o del comportamiento, es imposible que el sujeto aislado produzca un ambiente humano. Para finalizar, establecer mi posicin diferenciada de la de Menndez, sobre la mirada de la epidemiologa sociocultural en el riesgo , es una asignacin que tendr pendiente, porque, las propuestas de maestro antroplogo mdico, vienen a llenar uno de los vacos que traje a la maestra, cuando nos plantea las siguientes tareas :tenemos que hacer prevencin desde la lgica del saber popular para aprender como participa la gente y no desde la hegemona de hacer prevencin sistemtica, en todos los niveles esperando todos los impactos, del trabajo que queda por hacer en prevencin, los instrumentos de medicin del riesgo no son ni bueno ni malos solo que son demasiado externos, hay enfermedades del comportamiento individual o colectivo sobre las cuales hay que actuar y que la nica arma que tenemos es la prevencin y la educacin para la salud haciendo uso de la tcnica del informante clave con criterio de seleccin y diseo de observacin , que tenemos mucho por hacer pero desde la conciliacin, no desde el confrontamiento que lo individual avanza, con la impronta neoliberal y debemos hacerle frente como una deuda social cultural e ideolgica que tenemos ante nuestros pueblos, son propuestas plenas de socialismo.
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Referencias bibliogrficas
1

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