CONCEPTO

Se considera a la linfangitis como la inflamacin aguda de los vasos linfticos de la piel, producida por una infeccin pigena, por lo general de Orin estreptocccico, que alcanza la red linftica de la dermis a travs de traumas o heridas , a veces insignificantes, o como complicacin de otras lesiones cutneas como lceras o epidermofitosis, aunque muchas veces no logra ser dscubierta la va por lo cual las bacterias penetran en la piel (1) (2) (3) (4).

EPIDEMIOLOGIA
La linfangitis afecta generalmente a la poblacin adulta (5) confirmada por estudios realizados en el Instituto Nacional de Angiologa y Ciruga vascular (6) (7) en los que se reporta que el 6.5 % de la poblacin mayor de 15 aos estudiada en un sector de salud del Policlnico Cerro haba presentado una o ms crisis de linfangitis, as como que el 17.5% de los pacientes que acuden al cuerpo de guardia de dicha institucin lo hacen por presentar un episodio de linfangitis, en el 61.04 % de los cuales es recidivante.

HISTORIA
La literatura hace referencia a la linfangitis desde tiempos remotos siendo Hipcrates, quien mencion la variedad traumtica, en relacin con heridas de la piel, con lo que la diferenci de la idiomtica o de aparicin espontnea. Galeno la distingui de los flemones y la vincul a un trastorno de la funcin heptica. A finales del siglo XVIII dos mdicos ingleses Hunter y Gregory consideraron que se trataba de una enfermedad contagiosa, opinin que luego compartieron sus colegas Velpeau y Trouseau en Francia. Posteriormente en 1882 Flekleisen aisl de las vas linfticas y de la zona marginal de la placa linftica un germen al que denomin Estreptococo Erysipelator, que ms tarde se comprob no se trataba de una variedad especial sino que era el mismo estreptococo pygenes, comn a supuraciones, flemones, abscesos y otras infecciones diversas (8).

ETIOLOGIA
Actualmente se considera por la mayora de los autores, al estreptococo beta hemoltico del grupo A, como el agente etiolgico ms frecuente de la enfermedad, aunque cualquier microorganismo patgeno virulento puede originar linfangitis aguda. Matorell (1) seala que a partir de una primera infeccin estreptocccica los tejidos quedan sensibilizados o por tanto ms susceptibles a una nueva infeccin, produciendo incluso reaccionar de forma parecida a la infeccin originl ante la presencia de toxinas y productos metablicos del estreptococo provenientes de focos spticos distantes como en la faringe, amigdalas palatinas, oidos, senos paranasales, etc. Estudios realizados por Sorell y colaboradores en este sentido detectaron alteraciones en algunos parmetros del sistema inmunolgico en un grupo de pacientes que padecan de linfangitis recidivante, dada por una elevacin significativa de los niveles plasmticos de IgM y de la actividad hemoltica del complemento, as como por una disminucin de la capacidad de adherencia leucocitaria y una menor actividad opsnica del suero.

ANATOMIA PATOLOGICA
Los capilares linfticos muy ricos en los dedos, se encuentran entrelazados con los capilares sanguneos en la parte superficial de la dermis. En la evolucin de una lesin se produce una herida de los linfticos, a travs de esta solucin de continuidad penetran los grmenes en los vasos para determinar en ellos una alteracin en sus paredes, representado en los casos

menos graves por la simple tumefaccin del endotelio acompaado de una congestin de la red vascular sangunea vecina, esto determina la inflamacin de la zona, su aumento de volumen y su rubicundez. En una infeccin ms grave el endotelio linftico se desprende y la fibrina del plasma contenida en el vaso se coagula aprisionando las clulas desprendidas, los leucocitos y los grmenes; esto forma un trombo y se acompaa de intensa infiltracin de polinucleares. Otras situaciones de mayor gravedad caracterizan las linfangitis necriotizantes en las cuales se producen focos de necrosis subdrmicas.

CUADRO CLINICO:
Los episodios o crisis de linfangitis son muy frecuentes en los miembros, donde la red linftica cutnea es ms abundante(1). Las mismas se caracterizan por un inicio aparatoso con fiebre de 38 C a 40 C, escalofros y postracin. La piel de la extremidad enrojece de modo difuso y adquiere aspecto tenso y reluciente , se torna edematosa, caliente y dolorosa. El dolor es urente y aparece a la ms mnima presin. El rea enrojecida de la piel puede cubrirse con flictenas de contenido sero- amarillento y hay adenopata regional. Los sntomas y signos regresan a los pocos das (1) (3) (9). Como sealara Martorell (1) la linfangitis comienza bruscamente y termina poco a poco. La resolucin puede ser completa , pero puede persistir un edema crnico temporal o permanente.

De acuerdo con los signos focales, la linfangitis se ha dividido en las siguientes formas clnicas (10) (11).
- Reticular - Flictenular. - Necrotizante. - Troncular. LINFANGITIS RETICULAR ( CONOCIDA COMO ERISIPELA) Localmente se aprecia la aparicin de zonas rojizas, edematosas, dolorosas espontneamente y a la presin, que deja una zona blanca cuando se le comprime y recupera la rubicundez tan pronto como se levanta la presin. Cuando el proceso se agrava, tanto los sntomas generales como los locales se acentan y aparecen sobre la zona afectada algunas flictenas de contenido amarillento.

LINFANGITIS FLICTENULAR
Cuando el proceso es de mayor intensidad, el contenido de las flictenas es de color rosado, y al romperse dejan ver una dermis cubierta por una falsa membrana blanquecina o amarillenta que al desprenderse deja al descubierto un tejido necrosado. Este se deriva en una escara, siempre superficial que se eliminar ms adelante.

LINFANGITIS NECROTIZANTE
No es frecuente. Se presenta generalmente en sujetos debilitados, desnutridos y diabticos, y aunque habitualmente lleva un curso hacia la curacin, puede complicarse por una infeccin de mayor gravedad, como un flemn difuso o una septicemia. Los sntomas de esta forma clnica son alarmantes, la temperatura es de 40 C, aparece cefalea intensa, delirio, agitacin, lengua seca, anorexia, nuseas y vmitos. Este tipo de linfangitis puede poner en peligro a la extremidad afectada. Varios mecanismos han sido referidos en estos casos, como la accin directa de las toxinas estreptocccicas, reacciones de hipersensibilidad del tipo IV que aparentan un fenmeno de Arthus o un fenmeno de Saravelli- Shuartzman. Han sido tambin sealadas alteraciones inmunolgicas no solo en los casos con carcter necrotizante sino tambin en pacientes que padecen de linfangitis recidivante en las formas ms habituales, sobre todo en relacin con la presencia de linfedema (1) (12) (13) (14) (15) (16) (17) considerndose dichas alteraciones inmunolgicas como favorecedoras o predisponentes a las crisis de linfangitis recidivante.

LINFANGITIS TRONCULAR
Se caracteriza por uno o ms cordones rosados que van hacia los ganglios regionales; estos cordones son sensibles y firmes.

DIAGNOSTICO
DIAGNSTICO CLNICO: La anamnesis y el examen fsico descrito anteriormente en el acpite cuadro clnico son en la inmensa mayora de los casos suficientes para plantear un diagnostico correcto (10) (11) DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Al inicio del proceso de acuerdo con los sntomas predominantes, hay que diferenciarla de una ingesta cuando comienza con fiebre acompaada de vmitos de una pielonefritis aguda si existe fiebre y fuerte dolor lumbar y en ocasiones puede confundirse con un estado gripal por el cuadro de fiebre, dolor de cabeza y malestar general. En el perodo de estado, el diagnstico diferencial hay que establecerlo con la erisipela y la trombosis venosa. La erisipela tpica se conocer por su placa indurada y elevada, sin embargo, en los a casos atpicos el diagnstico diferencial puede ser muy difcil. La trombosis venosa, cuando se acompaa de fiebre y edema no muy marcado del miembro, hay que diferenciarla de la linfangitis subaguda. La linfangitis troncular superficial puede confundirse con una tromboflebitis superficial

COMPLICACIONES
La mayora de los pacientes que enferman de una linfangitis vuelven a repetirla, esto es lo que conocemos como linfangitis crnica recurrente (10) (11). Los brotes de linfangitis se presentan al principio con una periodicidad de meses a aos; pero con el tiempo se van presentando en perodos ms cortos, por lo que se convierte en el trastorno ms penoso de los pacientes. Como consecuencia de los brotes linfangticos comienza el aumento gradual del volumen del miembro enfermo, y se desarrolla el linfedema post linfangtico. Si bien la linfangitis en sus primeros estudios no constituye una enfermedad que afecta la vida laboral de los paciente, la repeticin de sus crisis, o lleva a constantes prdidas de das de

labor; muchas veces las condiciones laborales favorecen el desarrollo de nuevas crisis, por lo que es necesario el cambio de trabajo y en ocasiones debido al linfedema que se desarrolla, el mdico se ve en la necesidad de aconsejar la jubilacin del paciente. Las personas de edad avanzada y en los pacientes con enfermedades crnicas, las crisis de linfangitis constituyen verdaderos estados de gravedad.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO PROFILCTICO: 1- Lavar los pies diariamente con agua tibia y jabn, secarlos bien, en especial entre los dedos, sin frotarlos. 2- Cortarse las uas despus del bao, cuando los pies estn ms limpios y las uas ms blandas 3- Usar talco en los pies. Usar talcos fungicidas por los menos 2 veces a la semana 4- Proteccin de los pies de las personas que trabajan en lugares hmedos; uso de botas adecuadas 5- Mantener una buena higiene bucal y nasofarngea para el control de los focos spticos a distancia 6- Controlar los edemas crnicos, tanto linfticos como venenosos 7- Tratar y curar las lesiones abiertas de las piernas 8- Si padece de hongos en los pies tratarlos hasta su erradicacin 9- Controlar la obesidad, el alcoholismo, la desnutrticin y la avitaminosis. Si se trata de una diabtico, mantener un control estricto de su enfermedad (10) (11) TRATAMIENTO DE LA LINFANGITIS AGUDA 1- Reposo en cama con los piernas elevadas 2- Dietas de fcil digestin, abundantes En lquidos y baja de sal 3- Antipreticos y analgsicos 4- Fomentos frescos, agua hervida con sal, agua de manzanilla, etc 5- Antibiticos: Penicilina Rapilenta: Un milln de unidades cada 12 horas por 7 das, de ser alrgico a la penicilina, puede usarse sulfas, eritromicina antibiticos de amplio espectro (18) (19) (20) 6- En los ancianos y personas debilitadas, deben usarse un complemento vitamnico Si se trata de una linfangitis flictelunar o necrotizante, el paciente debe ser ingresado pues va a ser necesario adems de las medidas teraputicas anteriormente sealadas, otras como necrectomas de piel, etc TRATAMIENTO PROFILCTICO DE LA LINFANGITIS CRNICA RECURRENTE 1- Hacer nfasis en el estricto cumplimiento de las medidas sealadas en la profilaxis de la linfangitis 2- Tratamiento tendiente a erradicar los factores que se han sealado, que tiene una incidencia manifiesta en la aparicin de la linfangitis: epidermofitosis, lceras, dermatitis, etc 3- Uso electivo de algn antibitico, quimioterpico o vacuna: - Sulfapiridina(500mg) i tableta en das alternos por 6 meses a 1 ao, debe hacerse hemogramas seriados - Penicilina Benzatnica: 1200 000 unidades mensuales por 6 mese a 1 ao - Vacuna estafilo-estreptocccica: utilizada de 6 meses a 1 ao - Levamisol Estos dos ltimos tratamientos mejoran la capacidad inmunolgica del paciente, lo dejan

protegido contra el riesgo de nueva recidiva, es decir, que son aquello procederes que actan sobre el sistema inmunolgico los que tienen mejor efectividad en la prevencin de la linfangitis recurrente a ms largo plazo.

REHABILITACION
1- Una vez pasada la fase aguda el paciente puede quedar sin ninguna manifestacin clnica, por lo tanto, tendremos que mantener las medidas profilcticas 2- Si el paciente presenta un edema residual, debemos tomar las medidas necesarias para el control del mismo, entre las que mencionaremos: - Reposo con las piernas elevadas - Dieta baja de sal - Usar medias o vendajes elsticos - En ocasiones puede usarse diurticos por un corto perodo (unos diez das). El edema (linfedema) debe desaparecer en el curso de 1 a 4 semanas. El mayor tiempo de su desaparicin demuestra el grado del dao de los vasos linfticos y la demora en la compensacin o recanalizacin de los vasos linfticos que fueron daados. La aparicin de un edema persistente en la primera crisis de linfangitis puede ser signo de la existencia de una sistema linftico defectuoso, lo que obliga a extremar las medidas profilcticas y de control del edema. Si se desarrolla un linfedema post linftico las medidas sern las indicadas para el linfedema.