FICHE PRATIQUE

Rfraction #7

A la suite de nos articles prcdents consacrs la dtermination de la rfraction monoculaire et lquilibre bi-oculaire, nous poursuivons et terminons, avec cette 7me "Fiche Pratique Rfraction", lexamen de rfraction en vision de loin en abordant la vrification binoculaire.

Vrification Binoculaire E
lle consiste, en fin de rfraction, raliser un contrle binoculaire de la sphre des deux yeux et procder un dpistage de la vision binoculaire du sujet muni de sa nouvelle correction.

A) Contrle binoculaire de la sphre

Les rfractions de lil droit et de lil gauche ayant t dtermines puis quilibres entre elles, il sagit, ce stade de lexamen, de confirmer binoculairement la valeur de la sphre retenir. Contrairement aux mesures ralises prcdemment, on cherche ici, non seulement vrifier lacuit visuelle maximale du sujet en conditions de vision binoculaire mais aussi, au-del, vrifier lacceptation de la prescription par un test dapprciation du confort de vision. On ralisera cette vrification binoculaire de prfrence lors de lessai final de la prescription, sur une lunette dessai, en situation normale de vision et non derrire le rfracteur. On prfrera aussi faire regarder le sujet linfini (si ncessaire au travers dune fentre) et non la distance conventionnelle du tableau doptotypes. En effet, la position de ce dernier ne correspond pas au rel infini mais une proximit de lordre de 0.25 D (1/4 m = 0.25 D, 1/5 m = 0.20 D) qui peut ncessiter un ajustement final de la sphre de -0.25 D sur les 2 yeux. On procde comme suit : 1) Placer la rfraction trouve sur la lunette dessai et faire regarder le sujet linfini.

2) Introduire +0.25 D devant les deux yeux, laide dun face binoculaire, et demander au sujet sil voit mieux, moins bien ou si cest pareil avec les verres introduits. Le patient doit signaler lapparition de flou ou un moindre confort (fig. 1). a. Sil voit moins bien, la rfraction est juste (ou ventuellement trop convexe) : cest la rponse recherche, on passera au test suivant. b. Sil ne peroit pas de changement, la rfraction est trop concave : ajouter +0.25 D sur les deux yeux et recommencer le test. c. Sil voit mieux, la rfraction est trop concave : ajouter +0.25 D et recommencer le test ou reprendre la rfraction.

3) De la mme manire, introduire -0.25 D devant les deux yeux. Le patient ne doit pas percevoir de diffrence (figure 2). a. Sil voit mieux, la rfraction est trop convexe : ajouter -0.25 D et recommencer le test. b. Sil ne peroit pas de changement, la rfraction est juste (ou ventuellement trop concave). c. Sil voit moins bien, la rfraction est trop concave : ajouter +0.25 D et recommencer le test, ou reprendre la rfraction. En rsum, la rponse recherche lors de la vrification binoculaire de la prescription est une baisse de nettet et de confort avec +0.25 D et une absence de rel changement observ avec -0.25 D. On ajuste binoculairement la valeur de la sphre afin dobtenir ce rsultat.

Contrle Binoculaire de la sphre

Figure 1 Figure 2

Figure 1 : avec +0.25 D : vision moins nette

Figure 2 : avec -0.25 D : vision inchange

76 BIEN VU N 152

JANVIER 2008

B) Dpistage de la vision binoculaire

A ce stade de lexamen, il est important de procder, pour chaque sujet, une vrification de la vision binoculaire. Il sagit, plus prcisment, de confirmer quavec sa nouvelle correction, le patient possde une bonne vision simultane, quil ralise sans difficults la fusion des images perues par ses deux yeux et possde aussi une bonne vision stroscopique. Quelques tests simples permettent dy procder rapidement. Ils consistent dissocier la vision binoculaire du sujet au moyen de prismes, de filtres rouge et vert ou de filtres polariss - afin de vrifier : 1) quil ny a pas de suppression/neutralisation totale ou partielle de la vision dun oeil : par la prsence et permanence de deux images (vision simultane) ;

2) quil ny a pas de dviation potentielle ou phorie importante : par le sensible alignement des images dissocies perues par les deux yeux (fusion) ; 3) quil y a bonne perception du relief : par limpression de rapprochement ou loignement lors de la fusion de deux images disparates (stroscopie) . Diffrents tests peuvent tre pratiqus. Lobjet de cette fiche pratique nest pas de les prsenter en dtail ; on pourra pour cela se reporter la prsentation qui en est faite dans le Cahier dOptique Oculaire "Rfraction Pratique" (*). Lobjectif de la pratique de ces tests est de dtecter une ventuelle anomalie de la vision binoculaire afin den assurer la prise en charge ou rfrer le sujet un spcialiste de la question.

Analyse dun cas

Nous poursuivons ltude du cas de Pierre discute dans les articles prcdents
A la suite de lquilibre bi-oculaire, les corrections trouves ont t : OD +1,25 (-0,50) 80 et OG +1,50 (-1,00) 100. Afin de procder au contrle binoculaire des sphres, nous plaons cette nouvelle correction sur une lunette dessai et demandons Pierre de regarder linfini travers la fentre de notre salle dexamen. - Nous introduisons un face binoculaire de +0.25D et lui demandons si cest plus confortable, moins confortable, ou pareil avec ces verres ; il nous rpond que cest moins bien. - De la mme manire, nous introduisons ensuite une face binoculaire de -0.25 D ; il nous rpond alors que "cest mieux avec" ces nouveaux verres. - En consquence, nous modifions la sphre de -0.25 D sur les deux yeux et renouvelons lopration : cette fois avec +0.25 D cest moins bien et avec -0.25 D cest pareil, rponse que nous recherchions. Pierre tant hypermtrope et donc particulirement sensible une ventuelle sur-correction de sa vision de loin, nous conservons pour correction finale : OD +1,00 (-0,50) 80 et OG +1,25 (-1,00) 100. Nous procdons ensuite diffrents tests de dpistage de la vision binoculaire (dont la description dtaille est donne dans le cahier Rfraction Pratique*) : - Si nous dissocions sa vision binoculaire par un prisme vertical, Pierre peroit bien 2 images : il possde donc bien le 1er degr de la vision binoculaire quest la vision simultane, ce que nous avions dailleurs dj pu vrifier lors de lquilibre bi-oculaire. - Au test de Schober, Pierre prsente une lgre exophorie : la croix rouge est lgrement dcale du ct oppos lil portant le filtre rouge mais elle reste localise lintrieur des cercles verts ; nous faisons une observation similaire avec le test de la croix polarise. Pierre ralise sans difficult la fusion des images de ses yeux droit et gauche et possde donc bien le 2e degr de la vision binoculaire. - Enfin, au test des anneaux de Brock ou des baguettes polariss, Pierre voit bien savancer vers lui ou sloigner de lui une partie du test, preuve quil possde une bonne vision stroscopique, 3e degr de la vision binoculaire. A la suite de ces quelques tests nous pouvons conclure que Pierre ne prsente pas danomalie particulire de sa vision binoculaire. Le commentaire : Le cas de Pierre est un cas classique dans lequel les corrections de lil droit et de loeil gauche, dtermines en vision monoculaire la distance de 5 m ont besoin dtre modifies de -0.25 D pour assurer une bonne vision linfini et un bon confort en vision de loin. Le dpistage de sa vision binoculaire montre, par ailleurs, quil possde une vision binoculaire tout fait normale et quil pourra porter confortablement sa nouvelle correction. A suivre.

Prochain article : Dtermination de laddition du presbyte

* Le Cahier dOptique Oculaire "Rfraction Pratique", dont ces Fiches Pratiques Rfraction sont des extraits, est disponible auprs de Varilux University. Vous pouvez le commander sur www.varilux-university.org.