Psiquiatra

Profesor Jos Guerro

Julin Lanez Villa

Tema 9 y 10. Trastornos de ansiedad

Se trata de uno de los trastornos psiquitricos ms prevalentes en la poblacin general y centros de atencin primaria. En principio, hay que distinguir la ansiedad como sntoma de cmo sndrome y de cmo elemento nosolgico. Como sntoma la ansiedad puede ser: Ansiedad aguda. Angustia manifiesta. Percepcin de un peligro inminente, de algo malo que va a ocurrirle a l o a su alrededor. Actitud de espera ante ese peligro. Sentimiento desorganizacin, que conlleva una disminucin de la atencin, concentracin, memoria, etc. Sentimiento de impotencia total ante ese peligro, que no sabe cul es. Ansiedad latente. Expectacin aprensiva. Se trata de una actitud ms generalizada que dura gran parte del da, durante casi todos los das. Sentimientos de inquietud o impaciencia, a veces de irritabilidad.

Por otro lado, los trastornos de ansiedad constituyen una heterognea y amplia clasificacin que abarca una gran amplitud de cuadros clnicos: Trastorno de angustia (panic disorder). Trastorno de ansiedad generalizada Agorafobia Trastorno por estrs postraumtico Trastorno por estrs agudo Trastorno por enfermedad mdica, sustancias y no especificado Fobia especfica (fobia simple) Fobia social Trastorno obsesivo-compulsivo

Nosologa de los trastornos de ansiedad

I.

Trastorno de angustia. Panic Disorder.

Los trastornos de angustia pueden cursar con agorafobia o sin agorafobia.

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Debe reunir las siguientes caractersticas y criterios diagnsticos para considerarse como tal: Crisis de angustia recidivantes e inesperadas, al menos dos prximas. Perodo de al menos un mes de preocupaciones ante la posibilidad de padecer una crisis. Adems, las crisis de angustia son de comienzo: Brusco. Mximo sntomas en menos de 10 minutos. Inesperadas o impredectibles sin relacin con desencadenantes ambientales. En la evolucin del trastorno pueden aparecer algunas crisis que s tienen relacin con el estrs o determinados acontecimientos, pero esto no es la norma, lo que define al trastorno de angustia es lo impredectible de las crisis. Otras caractersticas son: Existe una sobregeneralizacin del miedo sin causa real que lo provoque. Estmulos neutrales adquieren durante la crisis de angustia (ataque de pnico) un poder panicognico posterior. As, se cronifica con frecuencia el trastorno con curos de altas y bajas o continuado. Estudios con resonancia magntica funcional (FRMI) muestran que: Las predictibles estn relacionadas con hiperactivacin en la amgdala Las impredectibles se relacionan con hiperactividad fronto-parietal y ncleo estriado Estudios con P.E.T. viendo el flujo sanguneo cerebral (CBF) muestran que las crisis impredectibles, respecto a pacientes sanos, presentan una hiperactividad del crtez temporal superior, que se relaciona con ansiedad y anticipacin impredectible. Criterios de exclusin Todo lo siguiente est fuera del trastorno de angustia: No se debe a intoxicacin por una sustancia (cafena) o enfermedad mdica (hipertiroidismo) No se explica mejor por la presencia de: Fobia social Fobia especfica Trastorno obsesivo compulsivo Trastorno por estrs postraumtico Trastorno por estrs agudo Trastorno de ansiedad por separacin

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Consecuencias Miedo a tener una enfermedad grave o mortal no diagnosticada. Miedo a volverse loco o perder el control (sntoma clsico). Comportamiento de evitacin (se evitan situaciones en las que se intuye que se pueda desencadenar una crisis de angustia). Por tanto, hay restriccin del estilo de vida. Mecanismos de negacin del miedo. Trastornos comportamentales graves (abandono del trabajo, problemas con la pareja, abuso de alcohol, problemas para hablar, etc.). Si esto ocurre en etapas tempranas de la vida conlleva un empobrecimiento del desarrollo personal de cada uno. Muchas veces es la propia persona la que decide abandonar el trabajo que le crea situaciones angustiosas, a pesar de que sigue ejecutndolo eficazmente, sin sopesar las consecuencias que a la larga esto va a tener. La prevalencia es de entre 1,5 y 3% de la poblacin. Criterios diagnsticos de crisis de angustia (panic attack) Aparicin temporal y aislada de intenso malestar con al menos 4 de los siguientes sntomas: II. Palpitacin, sacudidas del corazn o elevacin de la FC Sudoracin Temblores o sacudidas Sensacin de ahogo o falta de aliento Sensacin de atragantarse Opresin o malestar torcico (precordial) Nuseas o malestares abdominales Inestabilidad, mareo o sensacin de desmayo (no se domina bien la coordinacin) Desrealizacin o despersonalizacin Miedo a perder el control o volverse loco Miedo a morir Parestesias (entumecimiento u hormigueo) Escalofros o sofocaciones

Agorafobia

Se denomina as a la aparicin de ansiedad aguda o miedo a padecerla en: Lugares o situaciones donde puede ser difcil o complicado escapar Situaciones donde puede ser complicado obtener ayuda Estar solo fuera de casa Embotellamientos de trfico Hacer cola, aglomeraciones

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Pasar por debajo de un puente Ascensores Aparcamientos subterrneos Viajar en autobs, tren, automvil. Muchas veces, cuando se sienten atrapados en la multitud, la ansiedad se apacigua un poco llamando a algn amigo/a. Suelen ser ms mujeres las que padecen agorafobia.

La agorafobia conlleva la adopcin de conductas de evitacin. Son de nuevo estas conductas de evitacin las que dan lugar a un empobrecimiento personal y social. Su prevalencia oscila entre el 1 y el 2%. La agorafobia puede aparecer sin crisis previas de ansiedad (ataques de angustia). Tambin, puede aparecer tras un trastorno depresivo (como secuela). Y, adems: Puede provocar un deterioro psicosocial muy severo. En los casos graves, un deterioro cognitivo (atencin-memoria persistente) La carga heredo-familiar es distinta que para los trastornos de ansiedad. La evolucin y respuesta a los tratamientos es diferencial Por tanto, aunque dentro de los trastornos de ansiedad, toma una categora diferencial individualizada y, desde luego, no se relaciona con las fobias especficas.

III.

Trastorno de ansiedad generalizada

Es uno de los trastornos psiquitricos ms prevalentes o 5% poblacin general o 12% de todos los trastornos de ansiedad severos Generalmente comienzo antes de los 25 aos (no raro antes de los 20) Sin tratamiento el curso suele ser crnico, con breves remisiones La patofisiologa bsica es un proceso anticipatorio y no discriminativo de los estmulos tanto neutros como aversivos. Es decir, el sntoma clave consiste en un estado de preocupacin y expectacin aprensiva que se produce antes de que realmente nos enfrentemos a esa situacin que nos crea angustia. Se da, adems, tanto para estmulos neutros, sin peligro real, como para los aversivos. La resonancia magntica funcional (FRMI) muestra, respecto a los sanos, una hiperactividad de la parte dorsal de la amgala tanto para estmulos neutros como aversivos. Si existe un pretratamiento (ISRS o ISRSN) la actividad cortical del cngulo anterior es menor y disminuyen los sntomas de miedo-ansiedad para estmulos aversivos y neutros.

Clnica, criterios diagnsticos El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por:

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Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva) durante un perodo superior a 6 meses con graves dificultades para controlar este estado y deterioro social, laboral, relaciones interpersonales y gran sufrimiento subjetivo. La ansiedad puede expresarse bien de forma predominante por sntomas somticos y/o bien cognoscitivos segn la clase social o el mbito cultural. En cualquier caso, a la expectacin aprensiva y estado de preocupacin constante debe asociarse al menos 3 de estos sntomas (ms de 6 meses): Inquietud o impaciencia Fatigabilidad fcil Dificultad para concentrarse Irritabilidad Tensin muscular Trastorno del sueo (preferente de conciliacin o mantenimiento o no reparador)

A la tensin muscular suele asociarse: Factor neurovegetativo Factor somatizacin dolorosa En cuanto al curso de la enfermedad: Con tratamiento: la enfermedad es fluctuante, pero con recurrencias frecuentes. En ms del 50% la enfermedad se vuelve crnica, y est muy en relacin a situaciones psicosociales o tratamiento discontinuado. La prevalencia es del 3% anual, 5% de por vida.

IV.

Trastorno de despersonalizacin desrealizacin

La base real de este trastorno conlleva un aumento de la ansiedad, por lo que lo estudiaremos englobado dentro de los trastornos de ansiedad. Aunque se denomine trastorno de despersonalizacin-desrealizacin, se trata de 2 trastornos diferentes, individuales. Trastorno de despersonalizacin: crisis o episodios recidivantes de despersonalizacin, que implica lo siguiente; o Sensacin de extraeza o distanciamiento del propio cuerpo o generalmente parte de l. o Sensacin de estar viviendo un sueo o una pelcula y ser observador externo de s mismo. o Inmediata o muy rpidamente tienen sentido de realidad (ser consciente de) y con frecuencia tienen recelo o temor a referir sus sntomas y ser calificado de locos. Trastorno de desrealizacin: este trastorno puede asociarse al anterior, aunque no es lo mismo:

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o Sensacin de que como si el mundo exterior fuera extrao o irreal. o Percepcin como si la forma o tamao de las cosas fueran extraas o alteradas (macropsias o micropsias). o Sensacin de como si la gente o lugar fueran extraas o fueran inanimadas En el trastorno de desrealizacin, el juicio o criterio de realidad se altera muy brevemente o no se altera. Hay una crtica inmediata del proceso. Hay que diferenciarlo del trema (estado de nimo predelirante, donde la angustia que pueda haber es de tipo psictico y precede a un episodio de delirio primario). Por tanto, la despersonalizacin y la desrealizacin son fenmenos diferentes. Brevemente, podemos decir que: Despersonalizacin: esencialmente es extraeza de s mismo o una parte del cuerpo. Desrealizacin: extraeza del mundo exterior. Las crisis de despersonalizacin son muy frecuentes en la poblacin general, especialmente en la adolescencia. Si se hacen muy recidivantes hay que descartar epilepsia del lbulo temporal.

V.

Enfermedades mdicas que cursan con ansiedad

La ansiedad tanto como sntoma, como sndrome o como categora diagnstica puede tener una base fisiopatolgica de otra enfermedad mdica. Hay que descartar: Hipertiroidismo Hipotiroidismo Feocromocitomas Hipoglucemia Hiperadrenocorticismo Cardiovasculares (arritmias, etc.) Diabetes Enfermedades respiratorias (EPOC, embolismos, etc.) Enfermedades metablicas (dficit de vitamina B12, porfirias) Crisis comiciales parciales complejas Otras enfermedades neurolgicas (neoplasias, trastornos vestibulares, encefalitis)

No hay que olvidar que los estados de ansiedad provocados por enfermedad mdica se pueden independizar del factor etiopatognico y puede dejar una personalidad vulnerable. Esto conlleva que posteriormente aparezcan crisis o estados de ansiedad mixtos y/o independientes de la primitiva causa. Es decir, por ejemplo, puede ser que un hipertiroidismo ocasione en su origen el trastorno de ansiedad y, posteriormente, y a pesar de tener las hormonas tiroideas controladas tras tratamiento mdico, aparecer nuevas crisis. Por tanto, a un paciente con hipertiroidismo que curse con ansiedad hay que tratarle esta ltima tambin.

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La mayor probabilidad de tener un trastorno de ansiedad es haber padecido anteriormente un cuadro o crisis de ansiedad: Miedo al miedo Aumento de la vulnerabilidad personal Disminucin del umbral ansigeno

VI.

Consideraciones generales sobre el tratamiento

Siempre se ha de: Utilizar desde el inicio dosis teraputicas Es necesario un tratamiento de mantenimiento mnimo, aunque haya desaparecido la sintomatologa aguda. Recordar: Dosis que atenen pero no yugulen la sintomatologa globalmente son casi con seguridad cronificadoras de la sintomatologa que hace altamente vulnerable para una recurrencia y/o cronificacin.

VII.

Tratamiento psicofarmacolgicos

Aunque el concepto de trastorno de angustia (panic disorder) como categora diagnstica diferencial al de ansiedad generalizada surgi de la buena respuesta de los ataques de pnico a la imipramina (tricclico), en la actualidad: 1) Se ha mostrado que en general no existen diferencias significativas en cuanto la respuesta a sta. 2) Que los trastornos de angustia se benefician a corto plazo de las benzodiacepinas y ms de los ISRS (inhibidores de la recaptacin de serotonina) a largo plazo. En casos severos refractarios la clomipramina es de eleccin. 3) Que en los trastornos de ansiedad generalizada los ISRS son actualmente frmacos de primera eleccin. En parte, esto se debe a que la depresin est frecuentemente asociada al trastorno de ansiedad generalizada (2/3 de los pacientes con este trastorno presentan tambin depresin en comorbilidad). Al igual que en los trastornos de angustia, el tratamiento ms efectivo consiste en la combinacin al inicio de benzodiacepinas (tratamiento de corta duracin) con antidepresivos (tratamiento ms prolongado en el tiempo). 4) Que en la agorafobia los antidepresivos son ms eficaces que los ansiolticos.

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5) Que en los trastornos por crisis de angustia recurrente las benzodiacepinas en origen utilizadas como anticomiciales (carbamacepina, clonacepan, etc.) son las ms eficaces. 6) Que en los casos refractarios o extremadamente severos los antipsicticos de segunda eleccin (atpicos) como la olanzapina, quetiapina (preferentemente de liberacin prolongada) estn indicados.