Guia Diabetes

GUA DE ATENCIN ENFERMERA A PERSONAS CON DIABETES
GUA DE ATENCIN ENFERMERA A PERSONAS CON DIABETES
Segunda Edicin Revisada
Servicio Andaluz de Salud

Direccin General de Asistencia Sanitaria
Direccin Regional de Desarrollo e Innovacin en Cuidados
1 Edicin . Tirada: 4.000 ejemplares. ISBN: 84-688-4285-0 Depsito legal: AL-358-2003 2 Edicin revisada: Tirada: 4.800 ejemplares ISBN: 84-689-9734-X Depsito legal: SE-3461/06
REVISORES 2 EDICIN Eloisa Gmez Falla M Jos Ariza Conejero Susana Rodrguez Gmez Sergio R. Lpez Alonso Bienvenida Gala Fernndez
Edita: Servicio Andaluz de Salud y Asociacin Andaluza de Enfermera Comunitaria (ASANEC). Domicilio SAS: Avenida de la Constitucin, 18, 41071-Sevilla http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/ Domicilio ASANEC: Horno de Marina 2- 3- 2 18001 GRANADA. http://www.asanec.org Diseo y maquetacin: Orbis Dictus Fotografas de portada e interior: Jos Mara Rodrguez Rodrguez Impresin: Tecnographic, S.L. Printed in Spain.
gua de atencin enfermera a personas con diabetes
EQUIPO DE AUTORES
Coordinadora del Equipo de Autores Nieves Lafuente Robles Enfermera Unidad Diabetes Distrito Poniente Almera Equipo de Autores Rafaela Cruz Arndiga Enfermera ZBS Baeza. Distrito Nordeste de Jan Juan Pedro Batres Sicilia Enfermero ZBS beda. Distrito Nordeste de Jan Alejandro Granados Alba Enfermero ZBS Puebla de Vicar. Distrito Poniente. Almera M Luisa Castilla Romero Enfermera ZBS Puerto de Sta. Mara. Distrito Baha de Cdiz
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NDICE
Presentacin Introduccin Capitulo 1: Qu es la diabetes? Prevalencia de la diabetes Morbilidad Costes de la diabetes La visin enfermera en la diabetes Prdidas asociadas a la enfermedad crnica Actuacin de la enfermera de familia en personas con diabetes Qu debemos valorar las enfermeras? Capitulo 2: Diagnsticos ms prevalentes en personas con diabetes Planes de cuidados: Afrontamiento familiar comprometido Afrontamiento inefectivo Baja autoestima situacional Conocimientos deficientes Desequilibrio nutricional por exceso Deterioro de la adaptacin Deterioro de la movilidad fsica Disfuncin sexual Manejo inefectivo del rgimen teraputico Incumplimiento del tratamiento Riesgo de deterioro de la integridad cutnea Riesgo de cansancio en el desempeo del Rol del cuidador Capitulo 3: Educacin bsica en diabetes Programa educativo
13 15 19 19 20 21 21 22 23 24
29 30 30 32 34 35 40 41 43 44 45 47 48 50 53 54
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Capitulo 4: Indicaciones de cribado Diagnstico de la diabetes Clasificacin de la diabetes Recomendaciones para el control de personas con diabetes Plan teraputico en diabetes tipo 2 Capitulo 5: La alimentacin en la diabetes Elaboracin de una dieta individualizada De la teora a la prctica Capitulo 6: Ejercicio fsico Beneficios del ejercicio Horarios del ejercicio fsico Riesgos del ejercicio fsico Contraindicaciones del ejercicio fsico Precauciones Tabla de actuacin en ejercicio fsico El ejercicio ms adecuado segn las caractersticas de la persona con diabetes Capitulo 7: Tratamiento farmacolgico Antidiabticos orales Tratamiento con insulina Terapia con insulina en diabetes tipo 1 Terapia con insulina en diabetes tipo 2 Tcnica de inyeccin de insulina Eliminacin de residuos Capitulo 8: Autoanlisis Medidores Tcnica de realizacin de autoanlisis Frecuencia de autoanlisis
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61 61 62 64 65
69 71 73
81 81 82 82 82 83 84 85
89 89 92 98 99 100 103
107 108 109 109
Capitulo 9: Hipoglucemia Tipos Prevencin Causas Hiperglucemia Cetosis Cetoacidosis Coma hiperosmolar no cetsico Capitulo 10 CUIDADOS DEL PIE EN PERSONAS CON DIABETES Neuropata sensorial-motora Enfermedad vascular perifrica Algoritmo del pie diabtico Educacin sanitaria Tratamiento de patologa no ulcerativa lceras del pie diabtico Capitulo 11 COMPLICACIONES CRNICAS Nefropata diabtica Retinopata diabtica Disfuncin erctil Anexos Anexo 1 Programa educativo para nios y jvenes con diabetes Anexo 2 Programa educativo para adultos con diabetes Anexo 3 Dieta de 1200 cal Dieta de 1500 cal Distribucin por equivalentes de los nutrientes en la dieta Anexo 4 Cuestionario de calidad de vida Anexo 5 Cuestionario para valorar la necesidad de iniciar programa educativo en diabetes Anexo 6 Lista de Asociaciones de Personas con Diabetes de Andaluca Bibliografa
115 115 116 116 117 117 119 119
123 125 126 127 128 128
133 134 136
141 147 155 156 158 169 173 179 183

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PRESENTACIN
El Servicio Andaluz de Salud, reedita esta Gua de atencin enfermera a personas con Diabetes en colaboracin con la Asociacin Andaluza de Enfermera Familiar y Comunitaria, poniendo a disposicin y ofreciendo a los profesionales orientaciones que permitan encaminar su prctica clnica hacia niveles de eficacia con los ciudadanos con diabetes y sus familiares. El objetivo de esta gua es ofrecer instrumentos que mejoren la atencin en el rea de los cuidados, a travs de la actualizacin de conocimientos, el impulso en el uso de instrumentos que unifiquen actuaciones y la orientacin sobre programas que permitan que profesionales expertos en el tema, as como los que se incorporan a nuestra organizacin, puedan contar con una gua eminentemente prctica que les oriente en la complicada y a la vez apasionante tarea de acompaar a las personas con diabetes en ese proceso personal que supone toda enfermedad crnica. Guas de atencin como la presente deben servir de estmulo a las enfermeras andaluzas para continuar en la lnea de desarrollo e innovacin iniciada en el rea de los cuidados, prestando especial atencin a aspectos tales como la mejora de la accesibilidad de los pacientes, la personalizacin y la continuidad de cuidados. El Servicio Andaluz de Salud y la Asociacin Andaluza de Enfermera Comunitaria tienen la intencin de hacer llegar esta publicacin a un gran nmero de enfermeras andaluzas, esperando despertar inters en las mismas y obtener su colaboracin para la tarea que nos compete : el cuidado de los ciudadanos andaluces. Juan Carlos Castro lvarez
Director Gerente Servicio Andaluz de Salud 13
INTRODUCCIN
La diabetes es una patologa altamente prevalente, crnica y muy compleja, que genera un gran nmero de respuestas humanas que pueden alterar necesidades bsicas y deteriorar la calidad de vida del individuo, limitando su autonoma. Constituye un problema de salud que requiere un abordaje especfico por parte de los profesionales de Enfermera. La Asociacin cre un grupo de trabajo, con la intencin de elaborar una Gua de Atencin Enfermera de la Diabetes. Este grupo est constituido por enfermeras de Atencin Primaria, en el que se incluye la colaboracin de profesionales de otros mbitos de la salud, para obtener un enfoque multidisciplinar e integrador, que ayude a encontrar el diagnstico correcto, que conduzca a planes de cuidados con intervenciones efectivas adecuadas y que contribuya a obtener los resultados esperados. La elaboracin de la GUA DE ATENCIN ENFERMERA A PERSONAS CON DIABETES, ha sido una aventura muy grata y novedosa para el grupo. Nos ha obligado a idear una gua que pensamos es atrevida e innovadora. Por un lado por los contenidos, debido a que no haba documentacin previa que nos sirviera de apoyo, y por otro lado, por la estructura, porque se ha hecho un esfuerzo en introducir de lleno el uso de la metodologa y terminologa enfermera, mostrando etiquetas diagnsticas con su etiologa y manifestaciones, intervenciones y actividades, y resultados ms utilizados en Atencin Primaria de Salud en Diabetes.
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Adems es una gua ambiciosa, porque quiere facilitar nuestra labor cuando nos encontremos proporcionando cuidados a las personas con diabetes: educndoles, ensendoles, motivndoles y abrindoles caminos hacia hbitos, que puedan servir para llegar a un buen autocontrol de su enfermedad. Y por ltimo, sta es una gua abierta a la participacin de cualquier profesional que quiera aportar ideas, crticas, propuestas, sugerencias, consejos, novedades.... cada enfermera puede enriquecer y aportar un valor aadido a las actuaciones encaminadas a la mejora de la calidad de vida de las personas con diabetes y de sus familias. La Asociacin Andaluza de Enfermera Comunitaria ASANEC, en su lnea de desarrollo de esta Profesin, de acuerdo con la realidad que nos plantea da a da la sociedad en la que vivimos, contribuye a este propsito, activando la produccin de documentos que ayuden a estimular el juicio clnico enfermero. Esta gua puede ayudar a las Enfermeras Comunitarias, siendo dinmica, cambiando y adaptndose de forma continua a las necesidades de este grupo de personas, cada vez ms numeroso y que debido a la dificultad para alcanzar y mantener hbitos saludables, requieren ms de nuestra ayuda.
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Captulo 1:
Qu es la diabetes? Prevalencia de la diabetes Morbilidad Costes de la diabetes La visin enfermera en la diabetes Perdidas asociadas a la enfermedad crnica Actuacin de la enfermera de familia en personas con diabetes y sus familias Qu debemos valorar las enfermeras?
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QU ES LA DIABETES?
Segn la Organizacin Mundial de la Salud la Diabetes Mellitus (DM) es un proceso crnico que engloba un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por la hiperglucemia resultante de defectos en la secrecin y/o accin de la insulina. La diabetes constituye un problema personal y de salud pblica de enormes proporciones, siendo una de las principales causas de invalidez y muerte prematura en la mayora de los pases desarrollados y es motivo de un importante deterioro en la calidad de vida de las personas afectadas.
PREVALENCIA DE LA DIABETES
Existe una gran variabilidad en la prevalencia de la diabetes en los distintos pases del mundo, del 1 al 50%, dependiendo de los factores de riesgo en cada poblacin y de la metodologa empleada para su determinacin. En Espaa la prevalencia se sita entre el 5,9% y el 10,3% segn los estudios epidemiolgicos revisados, que aunque escasos, ponen de manifiesto la prevalencia real de la DM1 Prcticamente todos estos estudios estn realizados con los criterios de diabetes existentes antes de 1997. En este ao, la American Diabetes Association (ADA) propuso unos nuevos criterios diagnsticos, descendiendo el nivel de glucemia basal para el diagnstico de diabetes de 140 a 126 mg/dl. Estos mismos criterios son los recomendados por la OMS en 19992. En Espaa existen dos estudios realizados. Segn estos ltimos criterios diagnsticos que establecen la prevalencia de la diabetes entre 147 y el 159%, sin embargo el tamao de la muestra es pequeo lo que plantea dificultades para su extrapolacin a poblacin general1.
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En lo referente a la incidencia en Andaluca disponemos de los datos de Mlaga, que reflejan una tasa de incidencia de 16.3 casos por 100.000 personas y ao, con un incremento anual de 3.8%. Este incremento es similar al que se est describiendo en otros pases europeos1. Los estudios realizados en Vizcaya, Madrid y Barcelona sitan la incidencia anual de DM2 en Espaa entre 60 y 150 casos nuevos por 100.000 habitantes1. En Espaa la diabetes ocupa el sexto lugar en causa de muerte, junto con la enfermedad cerebrovascular. Tiene la peculiaridad de provocar una mayor mortalidad en las mujeres que en los hombres, siendo la tercera causa de muerte en mujeres y la sptima en hombres. Las provincias del sur, suroeste, las islas Baleares y Canarias presentan mayor mortalidad por esta causa que la media nacional1.
MORBILIDAD
Retinopata diabtica: Es la segunda causa de ceguera en Espaa y la primera en edad laboral. La prevalencia es muy variable entre el 15% y el 50%, debido a la variabilidad en el tiempo de evolucin de la diabetes de las personas incluidas en los estudios. En el ao 2004 se realizaron 256 vitrectomas a personas con diabetes en los hospitales del SSPA. Nefropata diabtica: El 30-50% de las personas con diabetes con una evolucin de la enfermedad de 10 a 20 aos presentan algn grado de afectacin renal. En Andaluca, el porcentaje de personas con enfermedad renal crnica (incluidos en programa de dilisis o trasplantados) cuya enfermedad renal primaria (ERP) es la diabetes era del 13.1% en el ao 2004. Amputaciones de miembros inferiores: En el ao 2004 se practicaron en Andaluca 1.477 amputaciones a 1.248 personas con diabetes. El 61% fueron amputaciones menores (por debajo de la rodilla).
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COSTES DE LA DIABETES
Actualmente, se calcula que la poblacin con DM puede consumir entre un 8 y un 14% del gasto sanitario global en los pases occidentales. En el primer estudio europeo sobre costes en la DM2 (CODE-2) publicado en el 2002, participaron 1.004 personas con diabetes de Espaa. El coste medio por persona con DM tipo 2 al ao fue de 1.304,20, mientras que el de la poblacin general fue de 1.129,90. Si calculamos que en Espaa existen al menos 1,5 millones personas con DM tipo 2, el coste anual global ascendera a 1.959.299.460,29, lo que significa el 4,4% del gasto sanitario total espaol. La distribucin de los costes directos producidos por la diabetes tipo 2 en Espaa est presidida por los gastos de hospitalizacin (32%), cuya duracin media es de 8,1 das; la atencin ambulatoria (25,6%), el uso de antidiabticos orales (4,6%) y el uso de otros frmacos como la insulina y los dedicados a tratar las complicaciones, como los cardioprotectores, gastrointestinales o antiinfecciosos (25,6%). La mayora de estudios sobre costes econmicos en el mbito de la DM parecen coincidir en que la mayor parte de los recursos directos se emplean en el tratamiento de las complicaciones crnicas en rgimen hospitalario, sobrepasando el 50% del total del gasto de la enfermedad.
LA VISIN ENFERMERA EN LA DIABETES

Cuando las enfermeras nos encontramos frente a una persona que tiene diabetes, tenemos que tener en cuenta. Qu actitudes tiene y que respuestas est desarrollando esa persona ante la enfermedad?4 Tiene esa persona y su familia los conocimientos, la fuerza y la voluntad para satisfacer las necesidades que su situacin les plantea?4
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Una enfermedad crnica puede ser definida como aquel trastorno orgnico-funcional que obliga a una modificacin del estilo de vida de la persona con diabetes y es probable que persista durante largo tiempo
PRDIDAS ASOCIADAS A LA ENFERMEDAD CRNICA

El diagnstico de la enfermedad produce una grave distorsin en la vida de la persona, por la amenaza implcita o explcita que supone a su integridad, as como por los mltiples cambios en el estilo de vida a los que deber hacer frente desde el inicio. Los problemas afectan a 3 reas: rea personal: prdida del estado de salud anterior, modificaciones o prdidas en la escala de valores y filosofa de la vida, sentimientos de impotencia o desesperanza, miedo a lo desconocido, miedo a la prdida del control propio y del medio y respuestas depresivas, de negacin o de agresividad. rea familiar: Los problemas ms relevantes estn vinculados a la alteracin de la homeostasis familiar con cambios en los roles de la persona con diabetes y del resto de los miembros de la familia. rea social: los problemas ms relevantes estn centrados en la prdida de relaciones y lazos afectivos, cambios en la utilizacin del tiempo libre y modificaciones en la calidad o cantidad de interacciones sociales. En resumen, cuando la enfermera se encuentra frente a una persona a la que se le acaba de comunicar por parte del mdico de familia que tiene diabetes debemos asegurar que toda la informacin tenga un enfoque positivo enfatizando siempre las posibilidades de tratamiento y de mejora de los sntomas si los presenta. En las primeras entrevistas procurar no tratar el tema de las complicaciones a no ser que lo mencione la persona. Utilizar ejemplos o metforas prximos a la vida cotidiana para explicarle qu es la diabetes. Ofrecer nuestro apoyo como equipo de atencin que vamos a estar a su disposicin ante cualquier problema que le surja, as como involucrar a la familia de la persona con diabetes. En la mayora de las ocasiones tendremos que trabajar tambin con ellos en la aceptacin de esta nueva situacin, as como informar de la existencia de las Asociaciones de personas con diabetes y de sus direcciones.
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ACTUACIN DE LA ENFERMERA DE FAMILIA EN PERSONAS CON DIABETES

Enfermera de familia
Valoracin necesidades/ patrones: Extraccin sangre Peso/talla Toma de T/A realizacin ECG (Adultos) Revisin y exploracin de los pies (Adultos) Fuma? S : Consejo antitabaco Apoyo para afrontamiento y adaptacin Inicio programa educativo bsico segn plan teraputico pactado (Dieta/ADO/Insulina) Dispensacin material para administracin plan teraputico (insulina): Agujas, jeringas, lancetas, eliminacin de residuos... (Deber realizarse la primera semana tras diagnstico)
Fase de compensacin: Se citar segn plan teraputico y objetivos de control hasta terminar programa educativo bsico cada 2-3 das. Seguimiento: Evaluacin de los objetivos pactados (NOC). Valoracin de los posibles efectos secundarios (Hipoglucemias) Revisin de las zonas de inyeccin. Inspeccin y deteccin pie de riesgo una vez al ao. Programa educativo avanzado durante el primer ao tras el diagnstico. Valoracin del cumplimiento y afrontamiento del proceso. Refuerzos educativos cada 3-6 meses una vez terminado programa. Extraccin sangre cada 3/6 meses segn grado de control. Citas entre 15 das y 3 meses segn grado y objetivos de control.
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QU DEBEMOS VALORAR LAS ENFERMERAS?

M Teresa Luis Rodrigo afirma que la valoracin no slo es el registro de datos sino la puesta en marcha de un proceso sistematizado y completo que debe constar de:
1 Recogida de datos a travs de la entrevista, la observacin y el

examen fsico.
2 Validacin y organizacin de los mismos, segn el modelo enfermero adoptado.
3 Registro en un instrumento de valoracin estandarizado en el cual

los datos tanto objetivos como subjetivos, queden recogidos, organizados y clasificados, de forma que nos orienten hacia la obtencin de diagnsticos5 de una forma integradora y no lineal, indicndonos a su vez problemas que deban de ser tratados en colaboracin o por otro profesional.
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En el caso de personas con diabetes, en el instrumento de valoracin deben de estar reflejados algunos datos especficos que comentaremos a continuacin:
RESPIRACION ALIMENTACION Fumador e historia de fumador. Nmero de comidas y horarios. Distribucin de los hidratos de carbono en las diferentes comidas. Registro de ingesta diaria cuantitativa y cualitativamente. Limitaciones dietticas. Gustos y preferencias. Presencia de poliuria. Tipo de ejercicio y horarios. Limitacin para realizacin de ejercicio. Hipoglucemias nocturnas. Realizacin de autoanlisis nocturnos. Situaciones de fiebre (Descompensaciones de glucemia). Estado de zonas de inyeccin de insulina. Exploracin sistematizada de los pies. Lleva hidratos de carbono de absorcin rpida. Presencia de hipoglucemias-hiperglucemias. Resuelve correctamente las hipo-hiperglucemias. Prepara y se administra correctamente la insulina. Tiene sentimientos de desvalorizacin hacia s mismo. Sentimientos-emociones hacia la diabetes (Ansiedad, temor, impotencia...) Capacidad de afrontamiento/adaptacin a la situacin actual. Se observa o manifiesta incumplimiento del plan teraputico. Capacidad para expresar emociones-miedos. Relaciones familiares y sociales. Disfuncin sexual. Entiende el idioma (inmigrantes). Concepto salud/enfermedad. Falsas creencias sobre la insulina, diabetes y sus complicaciones. Barreras que impiden alcanzar la salud. Alteracin de los roles de la persona o familia. Cansancio en el cuidador principal. Trabajo/actividad. Modificacin de actividades recreativas. Conocimientos sobre: Diabetes(Concepto, criterios de control...) Alimentacin equilibrada Tratamiento farmacolgico Complicaciones agudas y crnicas Utilizacin de los servicios sanitarios Dificultades en el aprendizaje. Limitaciones en el aprendizaje. Conocimiento del sistema sanitario.
ELIMINACION MOVILIZACION REPOSO/SUEO MANTENER LA T HIGIENE CORPORAL E INTEGRIDAD DE LA PIEL
SEGURIDAD
COMUNICACION
VALORES Y CREENCIAS REALIZACION PERSONAL
CAPACIDAD DE APRENDER
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Adems de estas consideraciones especiales, debe reflejarse en la historia cualquier respuesta del individuo para satisfacer sus necesidades, que no sea adecuada o suficiente y que pueda generarle un problema que podamos ayudarle a resolver, o bien, orientar a otro profesional a la resolucin del mismo. Aunque los parmetros bioqumicos, no son en ningn caso respuestas del usuario hacia una necesidad y compete su resolucin a otro colectivo profesional, es imprescindible que aparezcan reflejados en su historia clnica, independientemente del profesional que los trate.
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Captulo 2:
Diagnsticos ms prevalentes en personas con diabetes. Planes de cuidados Afrontamiento familiar comprometido Afrontamiento inefectivo Baja autoestima situacional Conocimientos deficientes Desequilibrio nutricional por exceso Deterioro de la adaptacin Deterioro de la movilidad fsica Disfuncin sexual Manejo inefectivo del rgimen teraputico Incumplimiento del tratamiento Riesgo de deterioro de la integridad cutnea Riesgo de cansancio en el desempeo del Rol del cuidador
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DIAGNSTICOS MS PREVALENTES
NIOS/ADOLESCENTES/ADULTOS JVENES ADULTOS NANDA: 00126 CONOCIMIENTOS DEFICIENTES (ESPECIFICAR) NANDA: 00078 MANEJO INEFECTIVO DEL RGIMEN TERAPUTICO PERSONAL NANDA: 00079 INCUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO NANDA: 00069 AFRONTAMIENTO INEFECTIVO NANDA: 00070 DETERIORO DE LA ADAPTACIN NANDA: 00062 RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPEO DEL ROL DEL CUIDADOR DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR EXCESO BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL NANDA: 00001 NANDA: 00120 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA NANDA: 00085 AFRONTAMIENTO FAMILIAR DISFUNCIN SEXUAL COMPROMETIDO NANDA: 00059 NANDA: 00074 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA NANDA: 00047 Diagnsticos Objetivos/resultados Intervenciones proceso enfermedad 5602 Enseanza (Diabetes) medicamentos prescritos 5616 Enseanza (Insulina/ADO) Autoanlisis de glucemia 5614 Enseanza dieta prescrita 5612 Enseanza actividad fsica 2130 Manejo de la hipoglucemia 2120 Manejo de la hiperglucemia 1660 Cuidado de los pies 5230 Aumentar el afrontamiento 5602 Enseanza proceso: diabetes 4420 Acuerdo con el paciente 4360 Modificacin de la conducta 5230 Aumentar el afrontamiento 1460 Relajacin muscular progresiva 5602 Enseanza proceso enfermedad 5616 Enseanza medicamentos prescritos 5614 Enseanza dieta prescrita 4360 Modificacin de la conducta 5614 1260 5612 5248 Enseanza dieta prescrita Manejo del peso Enseanza actividad prescrita Asesoramiento sexual Potenciacin de la autoestima Fomento de la implicacin familiar Enseanza alimentacin Enseanza medicamentos Enseanza actividad fsica
00126 Conocimientos deficientes
1820 Conocimiento: control de la diabetes
00070 Deterioro de la adaptacin 00079 Incumplimiento del tratamiento 00069 Afrontamiento inefectivo
1300 Aceptacin estado de salud 1601 Conducta de cumplimiento 1302 Superacin de problemas
inefectivo del rgimen 00078 Manejo teraputico personal del cansancio en el 00062 Riesgo desempeo del Rol del cuidador 00001 Desequilibrio nutricional por exceso 00085 Deterioro de la movilidad fsica 00059 Disfuncin sexual de deterioro de la 00047 Riesgo integridad cutnea 00120 Baja autoestima situacional
teraputica: enfer1609 Conducta medad o lesin
2508 Bienestar del cuidador familiar 7040 Apoyo al cuidador principal 1802 1612 0200 0119 Conocimiento: Dieta Control de peso Deambulacin: Caminata Funcionamiento sexual
1902 Control de riesgo 1205 Autoestima
1660 Cuidado de los pies
5400 7110 de la familia en la 5614 2605 Participacin asistencia sanitaria profesional 00074 Afrontamiento familiar comprometido 5616 2604 Normalizacin de la familia 5612
PLANES DE CUIDADOS Afrontamiento familiar comprometido

La persona que habitualmente brinda el soporte familiar, proporciona en este caso un apoyo, ayuda o estmulo insuficiente o inefectivo, que puede ser necesario para que la persona con diabetes maneje o domine las tareas adaptativas relacionadas con su situacin de salud7. Relacionado con (R/C): La persona responsable del cuidado est temporalmente preocupada por conflictos emocionales y es incapaz de percibir o actuar de forma efectiva respecto a las necesidades de la persona con diabetes. La persona responsable del cuidado tiene comprensin o informacin inadecuada. Manifestado por (M/P): La persona responsable del cuidado muestra una conducta desproporcionada (por exceso/defecto) en relacin con el grado de autonoma de la persona con diabetes. La persona con diabetes manifiesta una queja o preocupacin sobre la respuesta de la persona responsable del cuidado hacia su problema de salud. Resultados Indicadores
Escala Likert (1= Nunca positivo, 5= constantemente positivo)
260401 260404 NOC: 2604 Normalizacin 260411 de la familia 260412 260415
La familia reconoce la existencia de alteraciones Alteran el plan teraputico para adaptarlo a su vida diaria Mantienen las expectativas normales de los cuidadores hacia la persona con diabetes Le dan solo la responsabilidad adecuada a su edad Utilizan los recursos sanitarios-sociales cuando es necesario
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Resultados
Indicadores
260501
NOC : 2605 260503 Participacin de la familia en 260504 la asistencia sanitaria 260506 profesional
Los cuidadores participan en la planificacin de la asistencia Proporcionan informacin relevante a los profesionales La familia obtiene la informacin necesaria de los profesionales Colaboran en el ajuste del plan teraputico Los cuidadores toman las decisiones cuando la persona con diabetes no tiene la edad para hacerlo Los cuidadores toman las decisiones junto con la persona con diabetes (adolescencia)
260508 260509
Intervenciones Actividades 711001 Identificar capacidad de la familia para puesta en marcha del plan teraputico 711002 Valorar los recursos fsicos, emocionales y sociales de la familia 711003 Implicar a varios miembros de la familia en supervisin del cuidado de la persona con diabetes NIC: 7110: 711005 Reconocer sntomas fsicos de estrs en los Fomento de miembros de la familia la implicacin 711006 Favorecer la obtencin de recursos para el control de la diabetes 711007 Pactar que varios miembros de la familia se releven en la supervisin o puesta en marcha del plan teraputico 711008 Derivar a equipo de salud mental
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Afrontamiento inefectivo
Incapacidad para llevar a cabo una apreciacin valida de los agentes estresantes impidiendo as elegir adecuadamente las respuestas a las situaciones o el uso de los recursos disponibles7. Relacionado con (R/C): Falta de confianza en su capacidad para afrontar la situacin. Crisis situacional o de maduracin. Manifestado por (M/P): Falta de conductas encaminadas al cumplimiento de objetivos y resolucin de problemas. Trastornos del sueo. Solucin inadecuada de los problemas. Expresiones de incapacidad para afrontar la situacin o pedir ayuda. Alta tasa de complicaciones agudas de la diabetes.
Resultados
Indicadores 130203 Verbaliza sensacin de control 130204 Refiere disminucin del estrs 130405 Verbaliza aceptacin de la situacin 130207 Modifica el estilo de vida cuando se requiere
130210 Adopta conductas para reducir el estrs NOC: 1302 130212 Utiliza estrategias de superacin efectivas Superacin de problemas 130214 Verbaliza la necesidad de asistencia 130215 Busca ayuda del profesional de forma apropiada 130216 Refiere disminucin de sntomas fsicos del estrs 130217 Refiere disminucin de los sentimientos negativos 130218 Refiere aumento del bienestar psicolgico
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Intervenciones Actividades 523001 La persona con diabetes/familia describe de forma realista el cambio en el estado de salud 523002 Valoramos la compresin del proceso diabetes 523003 Proporciono informacin objetiva sobre la NIC: 5230: diabetes y su plan teraputico Aumentar el 523004 Ayudo a clarificar conceptos equivocados afrontamiento 523005 Fomento la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos 523006 Animo a la persona con diabetes/ familia a identificar qu hacen bien y potenciarlo 146001 Busco un ambiente en el que no se produzcan interrupciones 146002 Postura cmoda 146003 Msica suave 146004 Enseo respiracin abdominal 146005 Enseo respiracin profunda 146006 Animamos a contraer 8-10 segundos cada grupo muscular y relajarlo 8-10 segundos 146007 Preguntamos sobre cmo se encuentra despus de la sesin
NIC: 1460 Relajacin muscular progresiva
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Baja autoestima situacional

Desarrollo de una percepcin negativa de la propia vala en respuesta a una situacin actual7. Relacionado con (R/C): Sentirse distinto/inferior al grupo por tener diabetes. Manifestado por (M/P): Verbalizaciones de inutilidad, desesperanza. Resultados Indicadores
120501 Verbalizaciones de autoaceptacin NOC: 1205 Autoestima 120502 Aceptacin de las limitaciones 120507 Comunicacin abierta 120510 Equilibrio entre participar y escuchar en grupos 120514 Aceptacin de crticas constructivas Intervenciones Actividades 540001 Animar a la persona con diabetes a identificar sus virtudes 540003 Ayudar a identificar respuestas positivas de amigos/familia/ equipo sanitario cuando pone en marcha actitudes referidas 540004 Demostrarle confianza en su capacidad para controlar las tareas pactadas 540005 Acordar con la familia que muestren satisfaccin por sus progresos 540006 Evaluar la evolucin en periodos cortos de tiempo
NIC: 5400 Potenciacin de la autoestima
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Conocimientos deficientes
Carencia o deficiencia de la informacin cognitiva relacionada con un tema especfico relacionado con su salud7. Relacionado con (R/C): Mala interpretacin de la informacin dada. Informacin no dada con anterioridad. Manifestado por (M/P): Verbalizacin del problema. Seguimiento inexacto de las instrucciones. Resultados Indicadores
Escala Likert (1= Ninguno, 5= Extenso)
182001 Describe la funcin de la insulina 182002 Describe relacin de los alimentos con la glucemia 182003 Describe alimentacin equilibrada 182004 Describe concepto de racin e intercambios de hidratos ms utilizados 182005 Describe el papel del ejercicio en relacin con la glucemia 182006 Describe concepto de hiperglucemia y sus NOC: 1820: sntomas Conocimiento: 182007 Describe como prevenir la hiperglucemia Control de la 182008 Describe como tratar hiperglucemia diabetes 182009 Describe el concepto de hipoglucemia y los sntomas 182010 Describe como prevenir una hipoglucemia 182011 Describe y trata correctamente una hipoglucemia 182012 Describe los valores lmites de la glucemia HbA1c Peso TA - Lpidos 182013 Describe consecuencias de una infeccin en la glucemia
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Resultados
Indicadores
182014 Demuestra procedimiento correcto para medir la glucemia 182015 Identifica las acciones a realizar segn eventos 182016 Describe el rgimen de insulina/ADO prescrito 182017 Demuestra tcnica correcta de preparacin y administracin de insulina NOC: 1820: 182018 Describe plan de rotacin de zonas de punConocimiento: cin Control de la diabetes 182019 Identifica horarios de accin de insulina prescrita 182021 Describe cundo solicitar ayuda a un profesional sanitario 182022 Demuestra tcnica correcta de cetonuria 182023 Describe y realiza cuidados correctos en los pies 182025 Anota los resultados de la glucemia y las modificaciones del plan teraputico Intervenciones Actividades 560201 Enseo concepto Glucosa 560202 Enseo concepto insulina NIC: 5602: Enseanza proceso enfermedad (Diabetes) 560203 Enseo concepto diabetes tipo 1-2 560204 Enseo qu hace subir o bajar la glucemia 560205 Pacto objetivos de control de la diabetes en su caso 560206 Enseo concepto de HbA1c y criterios de control de la diabetes
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Intervenciones Actividades 561201 Enseo al paciente/familia efectos del ejercicio en la glucemia 561202 Aconsejo no realizar ejercicio en caso de cetosis o falta de insulina 561203 Instruyo disminuir aporte de insulina si ejercicio extra 561204 Instruyo sobre efecto prolongado del ejercicio en la glucemia 561205 Aconsejo aumentar n de determinaciones de glucemia si ejercicio extra 561207 Valoro el nivel de actividad que posee actualmente 561208 Aconsejo utilizar calzado deportivo adecuado y ropa adecuada 561209 Elaboramos un plan de ejercicio adecuado a su capacidad 561210 Evalo cumplimiento del plan de ejercicio
NIC: 5612: Enseanza actividad
Intervenciones Actividades propuestas por ASANEC 561401 Enseo grupos de nutrientes (Hidratos de carbono, grasas y protenas) 561402 Enseo cantidades mnimas diarias de los diferentes grupos de alimentos NIC: 5614: 561403 Calculo caloras aconsejadas Enseanza 561404 Enseo a realizar intercambios/ equivalenDieta prescrita cias /raciones 561405 Enseo a leer las etiquetas de los productos envasados 561406 Incluyo a la familia en la enseanza
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Intervenciones Actividades 561604 Instruyo sobre como conseguir insulina y material fungible para inyeccin 561605 Enseo horarios de accin de la insulina/s 561606 Demuestro y compruebo como prepara correctamente las dosis de insulina 561607 Muestro zonas de accin de insulina segn horarios. 561608 Instruyo y compruebo sobre tcnica correcNIC: 5616: ta de administracin de insulina Enseanza 561609 Aconsejo rotar dentro de la zona de inyecmedicamento cin elegida prescritos 561610 Enseo conservacin correcta de la insulina (insulina-ADO) 561611 Enseo y compruebo que adapta dosis de insulina segn glucemia, alimentacin, ejercicio y eventos 561612 Toma correcta de ADO. HorariosMecanismos de accin- efectos secundarios (Efecto del alcohol con toma de ADO) 561613 Ensear solo tomar monosacridos en personas tratadas con Acarbosa Intervenciones Actividades propuestas por ASANEC 000001 Instruyo sobre como conseguir tiras reactivas y lancetas 000002 Instruyo y compruebo sobre el manejo Autoanlisis correcto del glucmetro (No existe NIC 000003 Aconsejo n de determinaciones a realizar para esta 000004 Aconsejo anotar los resultados en la libreta intervencin) de control 000005 Enseo interpretacin de resultados 000006 Enseo significado de HI y LO
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Intervenciones Actividades 213001 Enseo sntomas de hipoglucemia 213002 Enseo como prevenir la hipoglucemia 213003 Instruyo y compruebo que sabe resolver una hipoglucemia 213004 Aconsejo y compruebo que lleve siempre NIC: 2130: consigo hidratos de absorcin rpida Manejo de la hipoglucemia 213005 Aconsejo determinacin de glucosa en sangre ante los sntomas 213006 Instruyo y compruebo que los familiares saben como se utiliza el glucagn 213007 Enseamos cuando avisar al personal sanitario
Intervenciones Actividades 212001 Enseo causas de hiperglucemia/cetosis 212002 Enseo sntomas de hiperglucemia /cetosis 212004 Instruyo sobre tcnica correcta de cetonuria 212005 Instruyo sobre modificacin de dosis de insulina en caso de hiperglucemia/ cetosis NIC: 2120: 212006 Instruyo alimentacin adecuada si Cetonuria Manejo de la positiva hiperglucemia 212007 Instruyo sobre restriccin de ejercicio si cetosis 212004 Enseo cuando acudir al personal sanitario responsable de su cuidado
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Desequilibrio nutricional por exceso

Aporte de nutrientes que excede las necesidades metablicas7. Relacionado con (R/C): Aporte excesivo de nutrientes en relacin con el gasto. Manifestado por (M/P) ndice de masa corporal (IMC) > 25 en mujeres y 27 en hombres Resultados Indicadores
180201 Describe grupos de nutrientes 180202 Describe las cantidades mnimas diarias recomendables de los diferentes grupos de alimentos 180204 Establecemos objetivos realistas 180205 Explica relacin entre dieta, ejercicio y peso NOC: 1802: Conocimiento: corporal Dieta 180208 Interpreta las etiquetas de los alimentos envasados 180210 Selecciona las comidas recomendadas por la dieta 180211 Planifica los mens utilizando recomendaciones dieta Resultados Indicadores
Escala Likert (1= Nunca manifestado, 5= Siempre manifestado)
161201 Supervisa el peso corporal 161202 Mantiene la ingestin calrica pactada NOC: 1612: Control de peso 161203 Mantiene equilibrio entre ejercicio e ingesta 161207 Mantiene un patrn alimentario recomendado 161217 Controla su preocupacin por la comida 161220 Demuestra progreso hacia el peso objetivo 161221 Alcanza el peso pactado
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Intervenciones Actividades 126001 Trato con la persona con diabetes la relacin entre la ingesta de alimentos, el ejercicio y la ganancia de peso 126002 Discuto con l, el efecto del peso en la glucemia 126003 Determino el peso aceptable a conseguir NIC: 1260: 126004 Establezco una prdida semanal realista de Manejo del peso peso 126005 Doy refuerzos positivos cuando se consigan las metas 126006 Ayudo al desarrollo de planes de alimentacin pactados de acuerdo a sus preferencias y caloras aconsejadas 126007 Remito a educacin grupal si la hubiera NIC: 5614 Enseanza Dieta prescrita Desarrollado en Conocimientos deficientes NIC 5612: Enseanza actividad prescrita Desarrollado en deterioro de la movilidad fsica
Deterioro de la adaptacin
Incapacidad para modificar el estilo de vida de forma coherente con el estado de salud7. Relacionado con (R/C): Actitudes negativas hacia las conductas de salud. Falta de motivacin. Mltiples agentes estresantes. Manifestado por (M/P): Negacin del cambio de salud. Demuestra no aceptar el cambio. Fallo en emprender acciones para prevenir complicaciones
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Resultados
Indicadores
Escala Likert (1= Ninguna, 5= Extensa)
130007 Expresa sentimientos sobre el estado de NOC: 1300: Aceptacin estado de salud salud 130008 Reconoce la realidad de la situacin de salud 130009 Pide informacin sobre su problema de salud Intervenciones Actividades 523001 La persona con diabetes/familia describe de forma realista el cambio en el estado de salud
523002 Valoramos la compresin del proceso diabetes Proporciono informacin objetiva sobre la diabetes y su plan teraputico
523003
NIC: 5230: Aumentar el 523004 Ayudo a clarificar conceptos equivocados afrontamiento 523005 Fomento la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos Animo a la persona con diabetes/ familia a identificar que hacen bien y potenciarlo
523006
Animo a la persona con diabetes/ familia a 523007 conocer otras personas con diabetes con un control de su proceso bueno NIC: 5602: Enseanza proceso (Diabetes) Desarrollado en Conocimientos deficientes
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Deterioro de la movilidad fsica

Limitacin del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o ms extremidades7. Relacionado con (R/C) Malestar o dolor Deterioro de la fuerza o masa muscular Sedentarismo, desuso o mala forma fsica Prdida de la integridad de las estructuras seas Manifestado por (M/P): Cambios en la marcha Enlentecimiento del movimiento Resultados Indicadores
Escala Likert (1= Dependiente, no participa, 5= Completamente independiente)
020001 020002 020006 NOC 0200: Deambulacin: 020007 020010 Caminata 020011 020012
Soporta el peso Camina con marcha eficaz Sube escaleras Baja escaleras Camina distancias cortas (menos de 500 m) Camina distancias moderadas (menos de 2 KM) Camina distancias largas (ms de 2 KM)
Intervenciones Actividades 561207 Valoro el nivel de actividad que posee actualmente 561201 Enseo la importancia del ejercicio en el control de la glucemia 561202 Aconsejo no realizar ejercicio si la glucemia es superior a 300 mg/dl 561208 Aconsejo utilizar calzado deportivo adecuado y ropa adecuada 561209 Elaboramos un plan de ejercicio adecuado a su capacidad 561210 Evalo cumplimiento del plan de ejercicio
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NIC 5612: Enseanza actividad prescrita
Disfuncin sexual
Cambio en la funcin sexual que se ve como insatisfactorio, inadecuado o no gratificante7 Relacionado con (R/C) Conceptos errneos o falta de conocimientos. Manifestado por (M/P): Verbalizacin del problema. Resultados Indicadores
011901 011902 011903 NOC: 0119: Funcionamiento 011904 sexual 011905 011910 011911
Consigue excitacin sexual Mantiene la ereccin hasta el orgasmo Mantiene la excitacin hasta el orgasmo Realiza la actividad sexual con dispositivos de ayuda si es necesario Adapta la tcnica sexual cuando es necesario Expresa comodidad con su cuerpo Expresa inters sexual
Intervenciones Actividades 524801 Informo que a veces la diabetes altera el funcionamiento sexual 524802 Proporciono informacin sobre la respuesta sexual humana 524803 Dialogamos sobre como afecta este cambio a la pareja NIC: 5248: 524804 Animo a la persona con diabetes a expresar Asesoramiento sus miedos y a preguntar sexual 524805 Discuto formas alternativas de expresin sexual 524806 Enseo tcnicas compatibles con sus valores 524807 Incluyo a la pareja en las sesiones 524808 Remito al mdico de familia o terapeuta sexual si procede
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Manejo inefectivo del rgimen teraputico

Integracin del plan teraputico de la diabetes de forma inadecuada para alcanzar objetivos especficos pactados7. Relacionado con (R/C): Dficit de conocimientos Complejidad del rgimen teraputico de la diabetes Excesivas demandas de cumplimiento por parte de los padres/familia/personal sanitario Manifestado por (M/P): Elecciones de la vida diaria ineficaces para cumplir objetivos teraputicos Verbalizaciones de dificultad para seguir plan teraputico Verbalizaciones de no seguir el plan teraputico Verbalizaciones de no haber evitado/corregido hipo/ hiperglucemias
Resultados
Indicadores
Escala Likert (1= Nunca manifestada, 5= Siempre manifestada)
NOC 1609: Conducta teraputica: Enfermedad o lesin
160902 Cumple rgimen teraputico pactado 160903 Cumple alimentacin recomendada por raciones 160904 Cumple actividad fsica recomendada 160905 Cumple tratamiento insulnico prescrito 160906 Evita conductas que provoquen hipo - hiperglucemias 160908 Supervisa efectos secundarios de insulina 160912 Utiliza glucmetro y dispositivos de administracin de insulina correctamente 160914 Mantiene un equilibrio entre tratamiento, ocio, descanso y nutricin 160915 Piden consejo al profesional sanitario cuando es necesario
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Intervenciones Actividades Realizo diagnstico de conducta problema: Modelo PRECEDE 436001 Factores predisponentes 436002 Factores facilitadores 436003 Factores reforzantes 436004 Pido un cambio cada vez 436005 Planifico por escrito 436006 Empiezo reforzando alguna conducta positiva NIC: 4360: Modificacin 436007 Describo concretamente la conducta que se de la conducta quiere cambiar 436008 Explico la consecuencia de la conducta problema 436009 Empatizo. (Entiendo, comprendo) 436010 Asumo mi responsabilidad si la hay 436011 Pido un cambio alcanzable juntos (preguntando) 436012 Ofrezco alternativas para el cambio NIC: 5602 Enseanza proceso enfermedad NIC: 5616 Enseanza medicamentos prescritos NIC: 5614 Enseanza dieta prescrita NIC: 5612 Enseanza actividad prescrita
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Incumplimiento del tratamiento

Conducta de una persona o un cuidador que no coincide con el plan teraputico pactado entre la persona/cuidador y la enfermera7. Relacionado con (R/C): Complejidad del plan teraputico Falta de habilidades personales Ideas falsas sobre cuidado de diabetes Poca satisfaccin con los resultados obtenidos No empata con el personal sanitario que se encarga de su cuidado Manifestado por (M/P): Verbalizacin de no cumplimiento Aumento de sntomas de hiperglucemia y hemoglobina glicosilada Falta de progresos
Resultados
Indicadores
Escala Likert (1= Nunca manifestada, 5= Siempre manifestada)
160103 Comunica seguir el plan teraputico pactado 160104 Acepta el diagnstico del profesional sanitario NOC 1601: Conducta de 160105 Conserva la cita dada cumplimiento 160106 Modifica la pauta orientado por el profesional sanitario
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Intervenciones Actividades 442001 Animar a la persona con diabetes a que identifique sus objetivos junto con el profesional 442002 Establecemos objetivos como conductas realistas, que puedan conseguirse 442003 Ayudar a la persona a elaborar un plan para NIC: 4420: cumplir los objetivos Acuerdo con 442004 Facilitar la implicacin familiar el paciente 442005 Elaborar documentos por escrito que incluyan los pactos alcanzados 442006 Establecer lmites de tiempo realista 442007 Animar a la persona a elegir refuerzos si supera objetivos 442008 Evaluar las razones del xito o del fracaso NIC: 5602: Enseanza proceso enfermedad (Diabetes) NIC: 5616: Enseanza medicamento prescritos (insulina/ADO) NIC: 5614: Enseanza Dieta prescrita NIC: 4360: Modificacin de la conducta
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea

Riesgo de que epidermis, dermis o ambas se vean negativamente afectadas7. Relacionado con (R/C): Factores mecnicos Hipertermia Sustancias qumicas Medicamentos Prominencias seas Alteracin de la sensibilidad Alteracin de la circulacin
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Resultados
Indicadores
NOC: 1902: Control del riesgo
190202 Supervisa diariamente los pies 190205 Adapta hbitos a control de riesgo (Higiene diaria, jabn adecuado, hidratacin de la piel) 190209 Evita exponerse a los riesgos (t del agua adecuada, corte de uas correcto, no andar descalzo, calzado y calcetn correctos)
Intervenciones Actividades 166001 Instruyo y compruebo que puede inspeccionar diariamente los pies en busca de grietas, lesiones, callosidades, edemas o deformidades 166002 Instruyo sobre la revisin diaria del calzado en busca de zonas deterioradas o de presin 166003 Aconsejo utilizar calcetines de algodn y NIC: 1660: Cuidado de los pies zapatos no sintticos y cerrados 166004 Aconsejo lavado diario de los pies con t del agua a 37 y jabn adecuado para la piel 166005 Aconsejo el secado interdigital 166006 Aconsejo la aplicacin de lociones hidratantes 166007 Aconsejo cuidado de uas correcto, utilizar limas de cartn 166008 Aconsejo no andar descalzo, ni utilizar fuentes de calor directo 166009 Remito al podlogo si fuese necesario
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Riesgo de cansancio en el desempeo del rol del cuidador

El cuidador es vulnerable a la percepcin de dificultad para desempear su papel en la familia7. Relacionado con (R/C): Complejidad del plan teraputico Falta de descanso y distraccin del cuidador principal Resultados Indicadores
Escala Likert (1= Extremadamente comprometido, 5= No comprometido)
NOC: 2508: Bienestar del cuidador familiar
250801 Satisfaccin con la salud fsica 250802 Satisfaccin con la salud emocional 250806 Satisfaccin con el apoyo instrumental 250807 Satisfaccin con el apoyo profesional
Intervenciones Actividades 704002 Estudio junto con el cuidador principal las fortalezas y debilidades en su cuidado diario 704003 Enseo al cuidador principal tcnicas de control de estrs 704004 Aconsejo que acudan varios miembros de la NIC: 7040: Apoyo al cuidador principal familia al programa educativo 704005 Implico a varios miembros de la familia en la colaboracin del cuidado de la persona con diabetes 704006 Introduzco a varios miembros de la familia en grupos de apoyo 704007 Derivo a mdico de familia/trabajador social
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Captulo 3:
Educacin bsica en diabetes Programa educativo
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EDUCACIN BSICA EN DIABETES
Muchas veces la educacin sanitaria se considera como un proceso informal y no se distingue de la actividad asistencial. Sabemos que para que la educacin sea efectiva debe realizarse de una manera reglada, es decir elaborar y consensuar un programa educativo. El concepto de educacin en diabetes no es nuevo. Sin embargo, es en la ltima dcada cuando asistimos a un creciente inters por el tema, aunque todava con grandes interrogantes y controversias. Un programa de educacin teraputica debe contemplar los siguientes aspectos: El conocimiento, por parte de los responsables de los programas, acerca de lo que quieren las personas. Identificacin de obstculos para conseguir modificar comportamientos. Una combinacin de estrategias educacionales son ms eficaces que la aplicacin de un mtodo. La calidad de la educacin estar por encima del mtodo utilizado. La individualizacin es especialmente importante. El conocimiento es necesario pero no suficiente para modificar comportamientos. La educacin orientar a la persona con diabetes sobre lo que debe hacer y no slo sobre lo que debe saber. La educacin requiere atencin continuada, dando gran importancia a los factores sicosociales. El programa debe estar abierto a todos los que de algn modo puedan enriquecerlo. No debe ser propiedad de nadie y por tanto cualquiera que pueda decir algo tiene cabida en el mismo.
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Se involucrar a los familiares de las personas con diabetes dndoles un protagonismo activo. El objetivo bsico ser favorecer la independencia y fomentar la libertad de la persona con diabetes. Por ltimo se realizar una evaluacin peridica del desarrollo del programa y de sus resultados, a travs de la evaluacin cualitativa. Un programa educativo gestionado por profesionales de enfermera debera de basarse en la aplicacin de una gestin de cuidados de calidad: Realizar una valoracin reglada, en bsqueda de los problemas reales o de riesgo de la persona con diabetes, asegurndonos el cumplimiento de objetivos consensuados por ambas partes.
PROGRAMA EDUCATIVO
El programa que proponemos pretende actuar sobre una doble perspectiva: educacin teraputica individualizada y grupal no siendo ambas divergentes sino complementarias con una buena coordinacin, con el fin de que la persona con diabetes adquiera un grado superior de conocimientos y habilidades. Educacin para la Salud individualizada 1 La enfermera, siempre que sea posible, estar presente en la comunicacin del diagnstico e indagar en las creencias acerca de la enfermedad. 2 Aspectos que debemos valorar tras la comunicacin del diagnstico: Valoracin necesidades/ patrones (teniendo en cuenta las consideraciones especiales de valoracin indicadas en captulo 1) Peso/talla Toma de T/A y realizacin ECG (Adultos) Revisin y exploracin de los pies (Adultos) Fuma? S: Consejo antitabaco
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3 Contenidos bsicos que la persona con diabetes debera poseer al inicio de su enfermedad 16,17: Qu es la diabetes o el sndrome metablico, dependiendo de la valoracin de los factores de riesgo. Importancia del control del peso. Manejo del tratamiento farmacolgico: Insulina, frmacos orales o solamente cambios en la alimentacin, dependiendo de la presentacin de la diabetes y el tiempo de evolucin. Hipoglucemias: sntomas y cmo resolverlas. Hiperglucemias Dependiendo del tratamiento y limitaciones de la persona con diabetes se ensear manejo del glucmetro. 4 Contenidos generales a tratar en sucesivas visitas a consulta de enfermera 16,17: Alimentacin: deber ser personalizada atendiendo a edad, IMC, ejercicio fsico, gustos y preferencias (preferentemente acompaado del familiar encargado de la elaboracin de la comida o que coma con l). Revisar habilidades sobre tratamiento farmacolgico en el caso de la insulina: cambio de agujas, zonas de puncin, eliminacin del aire de los bolgrafos de insulina, eliminacin de residuos. En caso de frmacos orales: los horarios, olvidos, situaciones especiales, como celebraciones, viajes, etc Animar en la realizacin de actividades de ejercicio, salir en grupo, con familiares o amigos, prctica de algn deporte... La existencia de hipoglucemias tanto diurnas como nocturnas. Explicar cuales son las complicaciones de la diabetes, as como las revisiones que debe seguir. Importancia de la HbA1c en su control.
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Exploracin del pie como prevencin de lesiones posteriores. Importancia de la utilizacin de otros frmacos en el control de la diabetes. Indicaciones de la educacin individual20: Al inicio, en el diagnstico y hasta la aceptacin de la enfermedad. Para hacer una valoracin de enfermera: nutricin, eliminacin, reposo, ejercicio, interaccin social, higiene... Recomendaciones alimentarias individualizadas: n de caloras, horarios, comidas que realiza a lo largo del da... Situaciones de descompensacin aguda. Personas con diabetes con discapacidades: amputaciones, ceguera, etc., que necesitan otro tipo de intervenciones en el aprendizaje. Personas con diabetes que no quieren acudir a educacin grupal: miedo al grupo, carcter retrado... Principales ventajas de la educacin grupal20: Confort psicolgico a la persona con diabetes: descarga ansiedad ante personas con iguales problemas. Aumento de la eficiencia de la actividad: en menos tiempo enseas a ms personas. Programa educativo reglado con contenidos y actividades especficas en cada sesin, evita repeticiones y olvidos por parte del educador. Permite utilizar recursos educativos: juegos, materiales, tcnicas que difcilmente se podran utilizar en educacin individual. Refuerza conocimientos y habilidades de la educacin individual. Las personas con diabetes actan tambin como docentes con experiencias, testimonios, trucos. Implicacin de la familia que deben acudir en la medida de lo posible, as como cuidadores de las personas con diabetes que debido a incapacidades, son atendidos a travs del programa de visita a domicilio.
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Requisitos para realizar la educacin en grupo20: Dar a conocer el programa en el centro de trabajo y que exista consenso por parte del equipo, as como la participacin de distintos profesionales. Establecer canales de derivacin para esta actividad: a travs de los servicios administrativos, directamente al educador... Existencia de una sala que rena condiciones apropiadas para la realizacin de esta actividad: luminosidad, temperatura, amplitud... Habilidades de comunicacin y manejo de grupos. Horarios accesibles a la poblacin, principalmente en horarios de tarde. Conocer a las personas con diabetes o familiares antes de acudir al grupo para evitar ansiedad por ser una actividad desconocida y para analizar el nivel de conocimientos.
Nota: Se propone ejemplos de programas educativos en: Anexo 1 y 2
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Captulo 4:
Indicaciones de cribado Diagnstico de la diabetes Clasificacin de la diabetes Recomendaciones para el control de personas con diabetes Plan teraputico en diabetes tipo 2
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INDICACIONES DE CRIBADO
Segn la Asociacin Americana de Diabetes en la revisin sistemtica publicada en enero de 200311 el cribado se debe de realizar: Mayores de 45 aos: Cada tres aos. Mayores de 45 aos y con factores de riesgo de diabetes: Cada ao. Factores de riesgo de diabetes: Personas con sobrepeso u obesidad (IMC >25 Kg/m2). Antecedentes de familiares en primer grado con diabetes. Personas con inactividad fsica. Personas con antecedentes de intolerancia a la glucosa o glucemia basal alterada. Mujeres con antecedentes de diabetes gestacional. Personas con HTA (TA > 140/90). Personas con HDL < 35 mg/dl y/o triglicridos > 250mg/dl. Mujeres con sndrome de ovarios poliqusticos. Personas con historia de enfermedad vascular. Personas con sntomas y/o signos de Diabetes Mellitus (Poliuria, polidipsia y prdida de peso).
DIAGNSTICO DE LA DIABETES
Sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia y prdida inexplicada de peso) y una glucemia ocasional en plasma venoso superior a 200 mg/dl. Se define ocasional, en cualquier momento del da, sin tener en cuenta el tiempo trascurrido tras la ltima comida. Glucemia en ayunas en plasma venoso > 126 mg/dl. Consideramos ayuno como no aportacin calrica en las ltimas 8 horas. Glucemia a las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa > 200 mg/dl. (Segn la OMS la sobrecarga oral de glucosa se realizar con la disolucin de 75 grs de glucosa en agua).
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Es necesario realizar una segunda confirmacin del diagnstico unos das despus de haber realizado la primera prueba a no ser que la persona presente sntomas claros de hiperglucemia y descompensacin aguda. La prueba diagnstica de eleccin debe ser la glucemia en ayunas en plasma venoso. La sobrecarga oral de glucosa no se recomienda como prueba rutinaria sino que se aconseja su utilizacin tras una glucemia basal alterada o con glucemia basal normal pero con factores de riesgo de padecer diabetes. Existen 2 categoras diagnsticas con un alto riesgo de desarrollo futuro de diabetes y enfermedades vasculares que son: GLUCEMIA BASAL ALTERADA: Se define cuando la glucemia tras una determinacin de glucosa basal en plasma venoso se encuentra entre 110 y 125 mg/dl. INTOLERANCIA HIDROCARBONADA: Se define cuando la glucemia a las 2 horas tras una sobrecarga oral de glucosa se encuentra entre 140 y 199 mg/dl
CLASIFICACIN DE LA DIABETES
DIABETES TIPO 1: Es causada por una destruccin autoinmune de la clula beta pancretica. Aunque lo comn es que comience en nios o adultos jvenes, puede ocurrir a cualquier edad. El comienzo suele ser de forma brusca, con cetoacidosis, en nios y adolescentes. En otros casos aparece moderada hiperglucemia basal que puede evolucionar rpidamente a hiperglucemia severa y/o cetoacidosis en presencia de infeccin o estrs. Habitualmente el peso es normal o por debajo de lo normal, pero la presencia de obesidad no es incompatible con el diagnstico.
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DIABETES TIPO 2: Aunque puede ocurrir a cualquier edad, es habitual su comienzo en la vida adulta, despus de los 40 aos. Caracterizada por resistencia insulnica asociada usualmente a un dficit relativo de insulina. La obesidad est presente en el 80% de las personas con diabetes. Son resistentes a la cetoacidosis, aunque pueden presentarla en situaciones de estrs o infeccin. No precisan insulina para mantener la vida, aunque pueden requerirla para conseguir el control glucmico. Est frecuentemente asociada con una fuerte predisposicin gentica, sin embargo este factor gentico es complejo y no claramente definido. Otros tipos especficos de diabetes: Defectos genticos de las clulas -pancreticas, defectos genticos de la funcin de la insulina, enfermedades del pncreas exocrino, diabetes inducida por frmacos. Diabetes gestacional: Es aquella que se diagnostica durante el embarazo.
(Asociacin americana de diabetes: Comit de expertos para el diagnstico y clasificacin de la diabetes. Diabetes Care 26 (Suppl. 1) Enero 2003: Pag. 5-20)
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RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DE PERSONAS CON DIABETES
Hb A1c Glucemia Prepandrial Glucemia postpandrial Colesterol Total LDL - Colesterol HDL - Colesterol Triglicridos Tensin arterial Indice de masa corporal (IMC)
Recomendaciones <7% 90-130 mg/dl < 180 mg/dl < 200 < 100 mg/dl > 40 mg/dl < 150 mg/dl < 130/80 < 25 Kg/m2
Estndares de asistencia mdica para pacientes con diabetes. Diabetes Care 2003; 26:S33-S50
Todos estos objetivos deben ser previamente pactados y consensuados con la persona con diabetes, as como valorar la necesidad de consecucin estricta de los mismos en determinados grupos de personas: Nios muy pequeos, ancianos o individuos con enfermedades comrbidas.
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PLAN TERAPUTICO EN LA DIABETES TIPO 2
Diagnstico
Poliuria, polidipsia y polifagia. Glucemia > 300 mg/dl Normopeso: Dieta normocalrica. Plan de ejercicio. Control TA y lpidos. Dejar de fumar. Programa educativo Si mal control Valorar a los 3 meses y aadir: Secretagogos Si mal control Valorar a los 3 meses: Reforzar dieta y ejercicio Valorar a los 3 meses y aadir: 2 frmaco: Metformina Si mal control Insulinizacin temporal con 2 dosis hasta estabilizacin. 0.3 Uds/Kg/da = 2/3 maana 1/3 noche y ajustar segn controles. Cuando estabilizacin, valorar pasar a ADO Si mal control Valorar a los 3 meses y aadir: 2 frmaco: Secretagogos Valorar a los 3 meses y aadir: Insulina nocturna Valorar a los 3 meses: Insulinizar con 2 dosis: 0.3 Uds/Kg/da = 2/3 maana 1/3 noche y ajustar segn controles Valorar a los 3 meses y aadir: Metformina Sin sntomas cardinales Glucemias < 300mg/dl Sobrepeso/ obesidad: Dieta hipocalrica Plan ejercicio. Control lpidos y TA Dejar de fumar. Programa educativo bsico
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Captulo 5: La alimentacin en la diabetes Elaboracin de una dieta individualizada De la teora a la prctica
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LA ALIMENTACIN EN LA DIABETES
Evidencias en alimentacin
Los objetivos de la alimentacin en personas con diabetes deben ser: Lograr mantener unos resultados metablicos ptimos y mantener los niveles de glucosa en sangre dentro de los rangos de control. Prevenir o tratar las complicaciones crnicas de la diabetes. Adaptar la alimentacin para prevenir o tratar los factores de riesgo cardiovascular (la obesidad, la hipertensin, dislipemia). Tratar la alimentacin de una forma individualizada, teniendo en consideracin las diferencias culturales y gustos personales, para adaptar la alimentacin a los diferentes estilos de vida. Segn la revisin sistemtica realizada por la Asociacin de Diabetes Americana (ADA) publicadas en enero del 2003 en el suplemento del Diabetes Care11 se recomienda: Recomendaciones procedentes de recomendaciones sistemticas y metaanlisis de ensayos clnicos Recomendaciones procedentes de estudios experimentales y B controlados con o sin aleatorizacin, con resultados que avalan consistentemente una accin especfica Recomendaciones procedentes de estudios experimentales o C ensayos clnicos con resultados inconsistentes Recomendaciones procedentes de grupos de expertos o inforD mes de series de casos A
Hidratos de carbono
Nivel de evidencia A: Los alimentos con hidratos como leche, fruta, cereales, legumbres, tubrculos, verduras deben estar incluidos en la dieta. La cantidad total de hidratos en las comidas es ms importante que la fuente de procedencia o el tipo de hidratos (Lentos/ rpidos). La sacarosa no aumenta la glucemia en mayor grado que los hidratos lentos siempre que se aporten cantidades isocalricas.
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Los hidratos rpidos se aconsejan tomar cuando la insulina o frmacos hipoglucemiantes orales estn en mximo efecto. Nivel de evidencia B: Las personas con terapias intensivas de insulina deben de ajustar sus dosis en funcin de las raciones de hidratos de carbono que van a tomar. No existe evidencia suficiente que justifique la realizacin de dieta elaboradas segn el ndice glucmico de los alimentos. El consumo de fibra en personas con diabetes debe ser igual que el del resto de la poblacin. Nivel de evidencia C: Las personas con mezclas fijas premezcladas de insulina deben de tomar cada da iguales cantidades de carbohidratos. Comit de expertos: Los carbohidratos y las grasas monosaturadas nos deben de aportar entre el 60-70% del aporte calrico total. La sacarosa que contienen los alimentos puede estar presente en la dieta.
Protenas
Nivel de evidencia B: En personas con diabetes tipo 2, la ingesta de protenas no eleva las concentraciones de glucemia, pero s produce un aumento de la secrecin de insulina igual que los carbohidratos. Consenso de expertos: No existe evidencia de que las personas con diabetes y funcin renal normal deban cambiar la ingesta de protenas con respecto al resto de la poblacin. Los efectos a largo plazo de las dietas con un elevado aporte de protenas y bajo en carbohidratos no se conocen.
Grasas
Nivel de evidencia A: Las grasas saturadas deben de aportar solo el 10% del aporte calrico diario. La ingesta de colesterol debe de ser inferior a 300 mg/da.
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Nivel de evidencia B: Para disminuir el LDL-colesterol, la grasas saturadas deben de reducirse (si queremos prdida de peso) o reemplazarse por carbohidratos o grasas monosaturadas (mantener el peso). Nivel de evidencia C: La ingesta de grasas poliinsaturadas debe de ser el 10% del total calrico diario.
Obesidad
Nivel de evidencia A: En personas con resistencia a la insulina una reduccin calrica moderada y una modesta prdida de peso, mejora la resistencia a la insulina y el control glucmico. Programas estructurados de estilos de vida con fomento del ejercicio e ingesta de grasas no superiores al 30% del total diario han conseguido una prdida de peso entre el 5-7%. Es poco probable que las dietas estndar produzcan prdida de peso mantenida en el tiempo cuando se utilizan solas, siendo necesarios programas intensivos estructurados de estilos de vida saludable.
ELABORACIN DE UNA DIETA INDIVIDUALIZADA 1. Clculo calrico:

Recin nacidos (slo 1 semana) 120 Kcal/kg/da Lactantes Nios/as hasta 12 aos Adolescentes varones Adolescentes mujeres Adultos*
= 27 X talla en (m) * Peso aceptable: Hombres Mujeres = 25 X talla en (m)2 2
80-100 Kcal/Kg/da 1.000 + (100 X n de aos) 2.000 a 3.000 caloras 1.500 a 2.500 caloras Peso aceptable X gasto metablico (Caloras/Kg/da)
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*Gasto Metablico Metabolismo basal Reposo en cama Actividad ligera Actividad media Actividad intensa
HOMBRE 24 Kcal/Kg/dia 30 Kcal/Kg/dia 42 Kcal/Kg/dia 46 Kcal/Kg/dia 54 Kcal/Kg/dia
MUJER 24 Kcal/Kg/dia 30 Kcal/Kg/dia 36 Kcal/Kg/dia 36 Kcal/Kg/dia 47 Kcal/Kg/dia
Reduccin por edad: 40 49 aos 50 59 aos 60 -69 aos > de 70 aos Reducir 5% Reducir 10 % Reducir 20% Reducir 30%
2. Reparto de nutrientes
Consejo Europeo ADA Hidratos de carbono Protenas Grasas saturadas Grasas poli-insaturadas Grasas mono- insaturadas
1 1 1 1 72 gr. gr. gr. gr. de de de de
50-60% 15% <10% 10% 10%
60-70% 10-20% <10% 10% 10%
HC = 4 Kcal. = 1 racin de HC = 10 g de HC Prot. = 4 Kcal. =1 racin de prot. = 10 g de prot grasas = 9 Kcal. =1 racin de grasas = 10 g de grasa alcohol = 7 Kcal.
3. Distribucin durante el da
La distribucin de los nutrientes durante el da, fundamentalmente los hidratos de carbono, se realizar de forma individualizada dependiendo de la actividad realizada y el tratamiento farmacolgico de cada una de las personas con diabetes.
DE LA TEORA A LA PRCTICA
Resulta muy difcil conseguir mantener en el tiempo hbitos de alimentacin saludable entre la mayora de las personas con diabetes, debido a un cmulo de circunstancias tanto por parte de personas con diabetes como de los profesionales. As, podramos enumerar algunas de ellas: Dificultades que se presentan a los profesionales para la educacin: Mitos sobre la alimentacin en la persona con diabetes en la cultura popular (comidas sosas, prohibidas.). Desconocimiento de la alimentacin en otras culturas. Diversidad de criterios entre profesionales y escasos conocimientos dietticos. Falta de recursos en nuestro lugar de trabajo. Tiempo escaso por saturacin del servicio. Pocos profesionales especializados. Dificultades que se presentan en personas con diabetes: Cocinar para uno solo cuando son varios en familia. Elaborar comidas con cantidades muy pequeas de alimentos y tenerlos que pesar. Coste econmico al tener que cambiar la alimentacin para un miembro de la familia. Las dietas a veces no se ajustan a sus gustos culinarios. Con este conjunto de dificultades, tenemos que adaptar la Teora Diettica y Nutricional a las necesidades que demandan las personas con diabetes, no marcndonos objetivos demasiado altos y difciles de alcanzar.
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Conviene, por tanto, acompaar las palabras con vdeos, diapositivas, lminas, etc... Constatamos, una vez ms, el problema que se nos presenta a la hora de disponer de un material educativo adecuado, vindonos obligados a elaborar el nuestro propio (dibujos, fotografas, alimentos reales no perecederos, envases vacos, etc... ). De todos estos elementos el que mejor resultado nos podra dar sera la fotografa, ya que, por una parte, no exige mucho esfuerzo y, por otra, da una imagen real. As una tcnica eficaz sera fotografiar los distintos grupos de alimentos para que la persona con diabetes aprenda a diferenciarlos. En esta primera fase se pretende facilitar el recuerdo y servir de base para, una vez que se conozcan los alimentos integrantes de cada grupo, explicar la funcin que tiene cada uno de ellos en nuestro organismo.
Hidratos de carbono
Debemos explicarle que los hidratos de carbono se dividen en lentos y rpidos: Hidratos rpidos (Azcares): Se digieren deprisa y pasan inmediatamente a la sangre como glucosa, produciendo una subida rpida. Son los que saben dulce. Para que no suban mucho la glucosa de la sangre hay que tomarlos acompaados de otros alimentos (por ejemplo como postres de la comida, pero no solos).
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Azcares lentos (Hidratos lentos): Tardan en digerirse y elevan la glucosa de la sangre lentamente. Son: Cereales y sus derivados, la patata, semillas, las legumbres y las verduras. Son los componentes ms importantes de la alimentacin sana. Existen varios grupos de alimentos que cuando los comemos y los digerimos se trasforman en hidratos de carbono o azcares estos son: LCTEOS: La leche y sus derivados (Yogur, queso fresco, cuajada...)
LOS VEGETALES: Los alimentos que vienen de las plantas, (Cereales, tubrculos, semillas, legumbres, frutas y verduras) son los ms importantes en una alimentacin sana y tambin nos aportan azcares. Los alimentos que menos glucosa nos aportan son los de hoja verde y hortalizas. Los que ms glucosa nos aportan las que estn en grano y los que crecen debajo de la tierra (Farinceos = Arroz, cereales, legumbres, patatas, boniatos, guisantes, habas, maz).
Protenas
Los alimentos que vienen de los animales, carnes, huevos, pescados y mariscos, No hay que olvidar que son menos importantes que los anteriores y que deberamos disminuir su consumo.
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Debemos dar prioridad al pescado sobre la carne y el marisco, ya que el pescado tiene menos colesterol, y dentro de las carnes, dar prioridad a las menos grasas (pollo y pavo sin piel, conejo y partes magras del cerdo) sobre los embutidos, vsceras y hamburguesas. Tambin debemos limitar los huevos a 2-3 por semana. Tambin las protenas nos las pueden aportar las legumbres y los cereales
Grasas
Dentro de los alimentos grasos (aceites, mantequillas, manteca, nata, quesos, salsas, productos para untar) siempre debemos dar prioridad a los de origen vegetal (Aceite y frutos secos). Para frer se recomienda el aceite de oliva, y para aliar cualquier aceite vegetal. Los alimentos precocinados y la bollera empaquetada son muy ricos en grasas.
Alimentos a considerar
Existen alimentos que fundamentalmente nos aportan grasas, pero tambin tenemos que tener en cuenta que nos aportan azcares lentos y muchas caloras engordan, como los frutos secos y aceitunas. Los llamados alimentos para diabticos no llevan sacarosa (el azcar comn) aadida, pero suelen llevar otros azcares rpidos, como la fructosa u otros compuestos que terminan en osa y adems son ms
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caros. Antes de comprar estos alimentos, entre los que hay muchos fraudulentos, hay que consultar en la etiqueta la composicin, donde debe constar la cantidad y tipo de hidratos de carbono. Edulcorantes (para endulzar) sin contenido en azcares: son la Sacarina y el Aspartamo y con cantidad muy baja de azcares, el Sorbitol, Manitol, Xilitol (de los chicles sin azcar). Hay tambin bebidas sin azcares (colas light y gaseosas blancas) que se pueden tomar a cualquier hora y sin necesidad de control. Para explicar la cantidad de alimento que la persona con diabetes debe comer de cada grupo podemos utilizar utensilios de cocina caseros: Como cazos, platos de distinto tamao, vasos cambiando el sentido de medida peso en crudo por volumen de alimentos cocidos)... Por ejemplo, pongamos a la vista, los tres platos ms utilizados en cualquier comida, plato hondo, llano y de postre, y preguntamos posteriormente: dnde suele comer usted el arroz, los garbanzos, las patatas o cualquier alimento del grupo de los farinceos?.
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Frecuentemente las personas con diabetes prefieren usar platos hondos. Le sealaremos que a partir de ahora deben usar platos de postre. Las verduras s podr comerlas en el plato hondo, insistiendo en su consumo ya que, aparte de su valor nutritivo, contienen gran cantidad de fibras destacando su influencia beneficiosa al retardar la absorcin de los H. C. y disminuir los lpidos en sangre. Tambin las diferenciamos para que vean cuales deben limitar y cuales son prcticamente libres pudiendo repetir de stas cuando tengan ms hambre. Como estos consejos no suelen ser aceptados por la mayora, hay que dar ideas sobre cmo confeccionar las comidas para que no resulte demasiado engorrosas de hacer y sean, a su vez, ms apetitosas. Por ejemplo: Utilizando el escurridor de verduras dentro de la comida que estamos cocinando, nos apartamos las verduras y adems el cucharn de patatas, garbanzos o cualquier farinceo que estamos confeccionando.
Para explicar la cantidad de pan que debe consumir resulta ms fcil coger panes de consumo frecuente, y en ellos sealar raciones con un rotulador (20, 40, 60, 80 gr.) que despus barnizamos, para evitar que se deteriore con el uso, todo esto se hace con el pan duro. Y con estas medidas podemos negociar el pan y los platos de farinceos. Si queremos ms comida no comeremos pan, o por el contrario si queremos un bocadillo anulamos ese plato.
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Captulo 6: Ejercicio fsico Beneficios del ejercicio Horarios del ejercicio fsico Riesgos del ejercicio fsico Contraindicaciones del ejercicio fsico Precauciones Tabla de ejercicio fsico Ejercicio fsico ms adecuado segn caractersticas de la persona con diabetes
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EJERCICIO FSICO
El ejercicio fsico (E.F.) regular prolonga la longevidad, mejora los factores de riesgo cardiovascular tan frecuentemente asociados a la diabetes, disminuye la probabilidad de padecer diabetes tipo 2 frente a los individuos sedentarios y participa en la prevencin de las complicaciones tardas de la diabetes.
Beneficios del ejercicio fsico

Primera fase: El msculo utiliza su propia reserva de energa. Segunda fase: El msculo utiliza la glucosa circulante en la sangre para obtener energa. En esta fase la glucemia tiende a bajar. Tercera fase: A los 10-15 minutos de iniciar el ejercicio, se recurre a la reserva del glucgeno heptico. Para que ocurran estas 3 fases es absolutamente necesaria la existencia de insulina en sangre. A la hora o dos horas de ejercicio se agotan las reservas de glucosa, obtenindose la energa de las grasas, en esta situacin puede aparecer cetosis. Se debe comer despus del ejercicio. Las reservas de energa se van reponiendo lentamente (pueden tardar incluso 15-24 horas). El ejercicio fsico en una persona con diabetes debe ser siempre programado. La edad y/o la presencia de otras patologas y/o complicaciones, no contraindica la prctica de un ejercicio adecuado. DEPORTES ACONSEJADOS: Deben ser aerbicos: de baja resistencia DEPORTES NO ACONSEJADOS: Anaerbicos: alta resistencia y todos aquellos que conllevan un riesgo para la persona con diabetes.
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Nivel de acti- Frecuencia cardiaca vidad mxima (FCM)%
Sesiones Duracin de la Semanales sesin aconsejada aconsejadas
Muy leve Leve Moderada Dura Atleta
< 35% 35-39 % 60-69 % 80- 90 % >90%
3 3-4 3-5 3-6 3-7
10-20 minutos 15-30 30-45 30-60 60 -120
FCM= 220 edad, es preferible y recomendable que la frecuencia cardiaca mxima sea medida durante el grado mayor de ejercicio, siempre que sea posible.
Desarrollado por el grupo actividad fsica y salud (GAFS) de la SEMFYC. Tabla 1
Horarios del ejercicio fsico

Cuando las glucemias estn ms elevadas (Una hora despus de: Desayuno- Comida - Cena). Evitar ejercicio durante la fase de mxima accin de la insulina o cuando la insulina se est agotando.
Riesgos del ejercicio fsico

Hipoglucemias. Hiperglucemias. Manifestacin de la enfermedad cardiovascular.
Contraindicaciones del ejercicio fsico

Glucemia > 300 mg/dl. Y/o en presencia de cetonurias positivas. Hipoglucemias asintomticas.
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Precauciones
Ir correctamente identificado. Hacer ejercicio con algn compaero. Disponer de suplementos de hidratos de carbono. Efectuar anlisis antes y despus. Ingesta abundante de lquidos. Evitar la prctica del ejercicio en las horas de mxima temperatura.
Precauciones en complicaciones crnicas

Complicacin Incremento del riesgo Precauciones E.F*. Con poca sobrecarga de articulacioLesiones en los pies y nes, nadar) lesiones osteoarticulaRevisin e higiene diares, Hipotensin tras ria de los pies. Nivel de E.F. intensidad menor (5060% de FCM)* Evitar microtraumas (saltos, ftbol, bici de montaa).Revisin e higiene diaria de los pies. Calzado adecuado Nivel de intensidad menor (50-60% de FCM) Evitar E.F. con movimientos bruscos de cabeza, o aumento de la tensin arterial. Prueba de esfuerzo previa Siempre. Sesiones de E.F. ms cortas y repetidas. Nivel de intensidad menor, segn clnica.
Neuropata
Pie diabtico
Lesiones en los pies
Proteinuria
No queda claro si el EF. afecta negativamente Retinopata proliferativa. Hemorragia vtrea
Retinopata
Macroangiopata
Cardiopata silente Claudicacin intermitente.
* E.F. (ejercicio fsico)
F.C.M. (frecuencia cardiaca mxima)

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Desarrollado por el grupo actividad fsica y salud (GAFS). Tabla 2
Ejercicio y personas tratados con insulina

Valorar reducir dosis de insulina previa al ejercicio. Inyectar la insulina en el abdomen. Evitar el ejercicio durante la fase de mxima accin.
Tabla de ejercicio fsico

Desarrollado por grupo de diabetes de la Samfyc. Tabla 3
Tipo de ejercicio
Ejemplo
Glucosa en sangre
Ingesta de hidratos de carbono
Superior o igual 80 Leve Caminar Inferior a 80 Superior a 300 Footing Natacin Tenis suave Ciclismo suave Entre 180 y 300 Entre 80 y 180 Inferior a 80 Posponer ejercicio Ninguno 10-15 gr/hora 25-50 gr/ hora previos luego 10-15 gr/ hora Ninguno 10-15 gr /hora
Moderado
Intenso
Ftbol Baloncesto Tenis intenso Ciclismo intenso
Posponer ejercicio Superior a 300 Entre 10-15 gr/ hora 25-50 180 y 300 Entre 80 y gr/ hora 50 gr previos luego monitorizar glu180 Inferior a 80 cemia.
El grupo actividad fsica y salud (GAFS) de la SEMFYC recomienda considerar aquellas personas que adems de diabetes tienen algn otro factor de riesgo vascular
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El ejercicio fsico adecuado, segn caractersticas de la persona con diabetes

OBESIDAD Y DIABETES: Caminar al menos 60 minutos, pero con la frecuencia cardiaca en el lmite bajo del intervalo de la FCM Evitar ejercicios de alto impacto osteoarticular. Ejercicios acuticos, bicicleta esttica. HTA Y DIABETES: 4-5 Sesiones semanales de 30-60 minutos. Alcanzar 40-60% de la FCM. Evitar actividades isomtricas y ejercicio con elevada intensidad. Caminar como ejercicio bsico. DISLIPEMIA Y DIABETES: Deber realizar sesiones de 30-60 minutos de duracin, que aumenten el gasto 4-6 veces por semana. ARTERIOPATA PERIFRICA: Comenzar con 20 minutos 2 veces al da (o menos) y aumentar hasta alcanzar una sola sesin de 40-60 minutos al da.
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Captulo 7: Tratamiento farmacolgico Antidiabticos orales Tratamiento con insulina Terapia con insulina en diabetes tipo 1 Terapia con insulina en diabetes tipo 2 Tcnica de inyeccin de insulina Eliminacin de residuos
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TRATAMIENTO FARMACOLGICO Antidiabticos orales

El tratamiento de eleccin en el momento del diagnstico de la diabetes tipo 2 es una dieta equilibrada (hipocalrica en el obeso), aumento de la actividad fsica, control de la tensin arterial y abandono del hbito tabquico, as como un programa de educacin estructurado, pactando los objetivos individuales de control. Se debe insistir al menos durante 4 12 semanas, sobre todo si existe sobrepeso, realizando controles frecuentes segn el grado de hiperglucemia14. El tratamiento con antidiabticos orales comenzar cuando, realizadas las medidas dietticas y el ejercicio fsico, no se consigan los objetivos de control. Atendiendo al mecanismo fundamental de accin de los antidiabticos orales, podemos dividirlos de la siguiente manera: 1. Secretagogos a. Sulfonilureas Tienen un efecto hipoglucemiante agudo, por estmulo de la secrecin de insulina a nivel de la clula beta pancretica mediante el bloqueo de los canales de salida de potasio dependientes de ATP. b. Secretagogos de accin rpida Frmacos estimuladores de la secrecin de insulina. Son muy rpidos, lo que le confiere una semivida plasmtica muy corta, 160 minutos. 2. Biguanidas Son agentes normoglucemiantes. Su accin parece consistir en una disminucin de la liberacin heptica de la glucosa por reduccin de la glucogenolisis y la gluconeognesis, y en un aumento de la captacin perifrica de glucosa por el msculo. 3. Tiazolidindionas Estos agentes reducen la resistencia a la insulina por un nuevo mecanismo de accin, la unin y activacin de los PPAR gamma.
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4. Inhibidores de las alfa-glucosidasas Actan compitiendo con las enzimas digestivas situadas en el borde de las vellosidades intestinales, que actan en el desdoblamiento de la sacarosa, la maltosa y otros oligosacridos en monosacridos (glucosa, fructosa, galactosa). El resultado es un retraso de la digestin de los hidratos de carbono, con reduccin de los picos pospandriales.
Secretagogos Inhibidores Tiazolindionas de accin -glucosidasa rpida Hiperglucemia pospandrial Labsorcin de hidratos de C. Tratamiento combinado K de captacin de glucosa por tejidos
FRMACO indicado
Metformina Sulfonilurea Sobrepeso y obesidad
Normopeso K de insulina pospandrial inmediata
L Produccin K de secreMecanismo heptica de cin de insude accin glucosa lina E f e c t o s secundarios
GastrointesHipoglucetinales K peso mias graves Hipoglucemias Gastrointestinal Acidosis Hepatotoxicidad K Peso lctica 60-70 mg/dl 1,5-2% 50-60 mg/dl 0,5-1% 35-45 mg/dl 0,5-1,5 %
Descenso de 60-80 mg/dl la glucemia Descenso HbA1c 1,5-2 %
Sulfonilureas
Genrico Generacin Mg/comp. 5 mg 5 mg 80 mg 2-4 mg Efecto horas 12 -24 8 12 24 Dosis Mnima 2,5 mg 2,5 mg 40 mg 1 mg Dosis mxima 15 mg 15 mg. 240 mg 6-8 mg
Glibenclamida 2 generacin Glipizida Gliclazida Glimepirida 2 generacin 2 generacin 3 generacin
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Secretagogos de accin rpida

Nombre Repaglinida Nateglidina Presentacin 0,5-1 y 2 mg 120 mg Dosis inicial 0,5 mg 120 mg Dosis mxima 16 mg 180 mg
Biguanidas
Nombre Metformina Presentacin 850 mg Dosis inicial 425 mg Dosis mxima 2.550 mg
Tiazolindionas
Nombre Rosiglitazona Presentacin 4 mg Dosis inicial 4 mg Dosis mxima 8 mg
Pioglitazona
15 30 mg
15 mg
30 mg
Inhibidores de las alfaglucosidasas

Acarbosa Presentacin 50 y 100 mg 50 y 100 mg Dosis inicial 100 mg 100 mg Dosis mxima 600 mg 600 mg.
Miglitol
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Tratamiento con insulina

En condiciones normales, el pncreas segrega una pequea cantidad de insulina de forma constante (en estado de ayuno), en un adulto sigue un ritmo aproximado de 0,5 a 1 U/h esta secrecin aumenta de 3 a 10 veces para metabolizar la glucosa que nos aportan los alimentos. Siempre se ha intentado imitar farmacolgicamente la secrecin pancretica fisiolgica de insulina. En la actualidad existen dos tipos de insulinas, unas con una estructura idntica a la humana que se obtienen a partir de tcnicas de combinacin gentica, en cultivo de bacterias (Escherichia coli) o levaduras (insulinas biosintticas) y otras que comenzaron a emplearse a finales de los aos noventa que se conocen como anlogos insulnicos. Estos pueden ser: De accin rpida, que se obtienen a travs de pequeas modificaciones en los aminocidos que constituyen la molcula de la insulina humana. As, la insulina Lyspro se caracteriza por el cambio de posicin de los aminocidos lisina y prolina (Lys B28-Pro B29), en la insulina Aspart se ha sustituido un aminocido prolina por cido asprtico (Asp 28). Estos cambios provocan una rpida disociacin de la forma hexamrica de la insulina, lo que incrementa su tasa de absorcin.Los anlogos insulnicos de accin retardada se consiguen mediante cambios en la definicin estructural de la insulina o la adicin de determinados compuestos (cidos grasos). Se persigue obtener una insulina de accin prolongada (16- 24 h) que muestra un perfil similar a la secrecin basal de la insulina endgena (Insulina Glargina e insulina Levemir). Todos los avances de la ciencia para conseguir insulinas que mimeticen la secrecin normal de insulina pancretica se vern comprometidos si el profesional de enfermera no est sensibilizado y no transmite la trascendencia que tiene la correcta preparacin, administracin, conservacin de la insulina, as como los tiempos tericos de accin de la insulina y las pautas de modificacin de la misma segn circunstancias y glucemia.
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Pautas de administracin de Insulina

Cul es la mejor pauta, el mejor patrn insulnico? Evidentemente es el que le va bien a la persona con diabetes. No existen modelos estndares, cada modelo previo debe perfilarse para cada persona, y modificarlo cuando el patrn no sea eficaz ni beneficioso. La monitorizacin de la glucemia capilar, as como los parmetros de control a medio plazo (hemoglobina glicosilada) nos indicarn qu cambios son necesarios para conseguir los objetivos sealados. Una vez establecida una pauta basal y cuando los niveles de glucemia en das sucesivos se encuentren fuera de los deseados, se debe ajustar la dosis de insulina basal correspondiente. No se deben realizar estos ajustes durante una enfermedad o situacin de estrs (en este caso, se aadirn suplementos de insulina rpida humana o anloga para corregir estas fluctuaciones). Antes de realizar los ajustes de dosis nos debemos asegurar de que las fluctuaciones no son consecuencia de trasgresiones dietticas o ejercicio fsico no programado.
Una dosis de insulina retardada:

Esta pauta de insulina es utilizada como inicio de la insulinizacin en personas con diabetes tipo 2 cuyos objetivos de control no se alcanzan con dosis mximas de ADO, la mayora de las ocasiones esta dosis de insulina va asociada a antidiabticos orales. Nocturna: Administrada entre las 22- 24 horas. Con esta pauta conseguimos mejorar las glucemias basales. Insulina NPH o intermedia: Las modificaciones en la dosis se realizarn siempre segn glucemia de madrugada (2-4 horas de la maana) que es donde la insulina alcanza el periodo de mxima accin y no exclusivamente por la glucemia basal, si solo tenemos en cuenta la glucemia basal y aumentamos la dosis nocturna podemos ocasionar hipoglucemias a estas horas en la persona que la use. La persona debe tomar un suplemento de 10-20 gramos de carbohidratos antes de dormir para evitar hipoglucemias y administrar la insulina en una
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zona lenta (Muslo o glteo) para prolongar la accin de la misma, ya que la adsorcin de la NPH es muy variable y a veces no dura ms de 6-8 horas. Insulina Detemir o Glargina: Se aumentar o disminuir la dosis segn la glucemia basal, modificando 1 -2 unidades cada dos das hasta conseguir glucemias entre 70 y 140 mg/dl. Con esta insulina no es necesario tomar suplemento antes de dormir. La zona de inyeccin de esta insulina es indistinta ya que su accin es la misma en cualquier zona. En personas con diabetes que presenten glucemias elevadas antes de almuerzo y cena la dosis de insulina se puede administrar antes del desayuno.
Dos dosis de insulina:

Dos dosis de insulina (NPH, NPL, Levemir, MIXTARD o MIX): Este plan de doble inyeccin de insulina es til y prctico, aunque desde luego el perfil insulinmico que se consigue est lejos de ser el fisiolgico, se suele utilizar en diabetes tipo 2 con reserva de insulina o en diabetes tipo 1 en periodo de remisin o luna de miel. Para esta pauta debemos respetar mucho los horarios de comida y ejercicio y es fundamental tomar un suplemento de 1020 grs. de hidratos de carbono a media maana y antes de dormir para evitar hipoglucemias (excepto con pautas de dos dosis de insulina Levemir). Un horario terico para personas con dos dosis de NPH o NPL sera: 9 horas: Inyeccin de insulina y desayuno: No es necesario esperar para desayunar, ya que esta insulina inicia su accin a las 2 horas de la administracin. 11- 11.30 horas: Toma de media maana 14 horas: Almuerzo En esta pauta la toma de la merienda elevar la glucemia de antes de cenar ya que la insulina se encuentra con niveles sricos muy bajos, por lo que tendremos que individualizar esta toma. 21 horas: Inyeccin de insulina y cena: No es necesario esperar para cenar, ya que esta insulina inicia su accin a las 2 horas de la administracin.
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23 horas: Suplemento de 10 -20 grs. de hidratos de carbono Horario terico para personas con 2 dosis de Mixtard 30: En esta pauta los horarios sern igual que la anterior con la nica diferencia que el desayuno y la cena deber retrasarse media hora tras la inyeccin de insulina. Horario terico para personas con 2 dosis de Mix 30, Mix 25, Mix 50: En esta pauta los horarios sern similares a las mezclas con Mixtard pero no se debe esperar a desayunar o cenar ya que las insulinas inician la accin justo despus de administrarlas. Las modificaciones en las dosis en este tipo de terapias las realizaremos segn la glucemia en periodos de mxima accin de insulina (a las 5-6 horas de la administracin) es por esta circunstancia que debemos determinar la glucemia fundamentalmente antes del almuerzo y de madrugada antes de proceder al aumento de las dosis. Esta pauta de doble inyeccin de insulina tiene algunos inconvenientes, la dosis matutina debe cubrir la comida del medioda, con lo cual no es infrecuente la hiperglucemia pospandrial, a veces se observa hiperglucemia antes de la cena y antes de desayuno porque la NPH del desayuno o la cena no alcanza hasta ese momento, por esto es importante administrar la insulina en zonas lentas (muslo-glteo) para retardar su accin (excepto pautas con Levemir, que es indistinta la zona de inyeccin).
Insulinoterapia intensiva
La terapia insulnica intensiva pretende imitar el perfil de la secrecin de insulina endgena, administrando una serie de bolos de insulina de accin corta prepandrial ms una cuanta de insulina que cubra los requerimientos basales. La terapia intensiva se basa en considerar a la persona con diabetes como un miembro del equipo que coopera en buscar el rgimen de insulina ms adecuado. Requiere un alto nivel de motivacin y de educacin, ya que l mismo realizar los ajustes del tratamiento segn pautas acordadas, en funcin de los resultados obtenidos del autocontrol.
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Este tipo de tratamiento estara indicado principalmente en personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 con agotamiento pancretico. Existen dos tcnicas de insulinoterapia intensiva: terapia intensiva de mltiples dosis de insulina subcutnea y bomba de infusin contina de insulina.
Terapia intensiva de mltiples dosis de insulina.

La mejor forma de reproducir el incremento de secrecin pandrial de insulina es la administracin de inyecciones prepandriales de insulina rpida (Humana o anloga) antes de cada comida. La dosis de insulina prepandrial se ajustar individualmente para proporcionar una insulinemia adecuada a la cantidad de comida. No es necesario que las horas de las comidas sean fijas y se puede omitir alguna de ellas, lgicamente, con la dosis de insulina que le corresponde. La insulina rpida humana consigue peores postpandriales y mejores prepandriales siguientes. La insulina anloga rpida puede administrarse inmediatamente antes de la comida, consiguiendo, a la inversa que la regular, mejores postpandriales y peores prepandriales La insulina basal puede aportarse: con insulina de accin intermedia o anlogos lentos, la insulina de accin intermedia antes de acostarse proporciona una insulinemia basal durante toda la noche, con unas concentraciones mximas antes del desayuno, momento con resistencia insulnica relativa, denominado fenmeno del alba. Por otra parte, la insulina de accin intermedia al acostarse elimina el pico nocturno de accin de la insulina, reduciendo el riesgo de hipoglucemias nocturnas. Una pequea dosis matinal de insulina de accin intermedia proporciona insulinemia basal durante el da y evita la posibilidad de hiperglucemia si se retrasa alguna de las comidas (esto no es necesario con insulina Glargina). La pauta de dosis mltiples de insulina de inicio rpido antes de las comidas junto con insulina intermedia antes de acostarse, se ha ido haciendo cada vez ms popular, porque ofrece flexibilidad en cuanto a cantidad y horario de comidas y es fcil y sencilla de comprender y aplicar.
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En la insulinoterapia intensiva de mltiples dosis es imprescindible el autoanlisis, actuando con los suplementos adecuados siempre que los valores obtenidos estn fuera de los objetivos. La persona debe plantearse antes de cualquier inyeccin de insulina previa a la comida una serie de preguntas: qu voy a comer?, qu actividad voy a hacer despus de comer? y qu ha sucedido en estas circunstancias con anterioridad?
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TERAPIA CON INSULINA EN PERSONAS CON DIABETES TIPO 1

INSULINIZACIN AL DIAGNSTICO
Sntomas de hiperglucemia y prdida de peso Si fuese diabetes tipo 1 Preservamos insulina endgena, mejor control en el futuro Si fuese diabetes tipo 2 Mejora toxicidad posthiperglucemia y posteriormente el control es ms fcil 1 ud/kg/da con cetosis CETOSIS Obliga insulinizar A veces la diabetes tipo 1 debuta sin cetosis Nios< 20 kgs Insulina diluida 1/4
0,75 ud/kg/da sin cetosis
60% NPH o anlogo lento: Diluyente espeGlargina: Dosis nica. cial, estable 28 Levemir: Dos dosis: 2/3 antes de desayuno y 1/3 antes de cena das. Agua destilaNPH: Dos dosis: 2/3 antes de desayuno y 1/3 antes de cena a veces puede da, estable 24 h. ser necesario fraccionar en tres dosis 1/3-1/3-1/3 40% insulinas rpidas
1/3 antes de desayuno, almuerzo y cena En nios y ante hipoglucemia se puede poner postingesta CONTROLES GLUCMICOS Para ajuste de dosis Antes y dos horas despus de desayuno, almuerzo y cena, a las 3 de la maana y por sospechas de hipoglucemias Con los controles preprandriales ajustamos NPH de la administracin anterior Glucemias < 70 mg/dl Glucemias > 200 mg/dl antes de comer Los postprandriales ajustamos Regular/anlogo
Glucosport (6 gr de glucosa) o hidratos rpidos Administrar anlogo pautado despus de comer Administrar regular/anlogo extra (Regla del 1500/1800*) No disminuir hidratos, ni hacer ejercicio
* Regla del 1500/1800: Para calcular la glucemia que disminuye una unidad de Insulina, realizamos la siguiente operacin. Si utiliza insulina regular para corregir: Se divide 1500 por el total de unidades de insulina que utiliza diariamente, el resultado son los mg/dl que descender la glucemia en esa persona con 1 unidad de insulina regular. Si utilizara anlogos de insulina se dividira por 1800.
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UNA HIPERGLUCEMIA SIN CETOSIS NUNCA ES URGENCIA
TERAPIA CON INSULINA PERSONAS CON DIABETES TIPO 2

INSULINIZACIN TRANSITORIA
AL DIAGNSTICO DE LA DIABETES
EN EL CURSO DE LA DIABETES
Hiperglucemia > 300 mg/dl o sintomtica
Al alcanzar estabilidad, disminuir dosis progresivamente
Proceso Estrs Intercurrente: Infeccin, Inmovilizacin, Infarto, Tratamiento corticoides
En el embarazo de una mujer con diabetes tipo 2
Cuando dosis < 0,3 uds/kg/da suspender
INSULINIZACIN DEFINITIVA Si no se alcanzan objetivos de control (HbA1c > 7%) Con dos ADO (sulfonilurea + Biguanida) Una/Dos dosis de insulina
Insulina Nocturna + ADO durante el da
Glucemia antes del desayuno ms elevada que el resto del da (Produccin heptica)
Reticencia a 2 pinchazos al inicio insulinizacin
Dosis 0,3 uds/kg/da Una dosis: Glargina Dos dosis:2/3 desayuno y 1/3 cena Insulina NPH/Detemir Aadir insulina rpida a la NPH si posdesayuno y poscena elevadas. No es necesario suspender ADO no hipoglucemiantes
Si no se consiguen objetivos de control y/o hipoglucemias fraccionar insulinas. Valorar Contraindicaciones
Contraindicaciones en la insulinizacin en diabetes tipo 2

CONTRAINDICACIONES PARA INICIAR INSULINIZACIN: Edad muy avanzada. Corta expectativa de vida CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Obesidad, HTA, Hiperlipemia (Empeoran con insulina) 99
TCNICA DE INYECCIN DE INSULINA 1. Tiempos teoricos de accin de las insulinas

Tipos de insulinas Comienzo Pico Duracin Insulinas anlogas rpidas 5 a 15 24 Lispro (Humalog-Lilly) 1 hora minutos horas Aspart (Novorapid-Novo) Insulinas humanas rpidas 30 60 24 68 Humulina regular (Lilly) minutos horas horas Actrapid (Novo) Insulinas humanas Intermedias 4-6 6-12 Humulina NPH (Lilly) 2 horas horas horas Humalog NPL (Lilly) Insulatard NPH (Novo) Insulinas anlogas lentas Duracion 16- 24 horas/ sin Insulina Glargina (Lantus-Aventis) pico de accion Insulina Detemir (Levemir. Novo) Insulinas Bifsicas Actrapid + Insulatard NPH (30/70) (Novo) Dos picos de accin Regular + NPH (30/70) (Lilly) Lispro + NPL ( Lilly) (Humalog Mix 25, Humalog Mix 50)
2. Tcnicas de preparacin de insulina

Jeringuillas U- 100 Agujas de 8mm Jeringuillas de 0,3 ml (30 uds) Jeringuillas de 0,5 ml (50 uds) Jeringuillas de 1 ml (100 uds)
Agujas de X X 12,7 mm A mayor capacidad, mayor dificultad para dosificar con exactitud Lilly = Humalog Pen Desechables Novo= Novolet, Innolet, Novomix
PEN
Reutilizables
100
Novo= Novopen y Novopen Junior
Consideraciones mezcla manual de insulina:

1. Limpiar la goma de los viales. 2. Homogenizar la insulina lenta girando el vial entre las manos. No agitarlo para evitar la aparicin de burbujas. 3. Cargar siempre primero la insulina rpida y a continuacin la retardada. 4. Evitar la formacin de vaco en los viales tras la retirada de la insulina, pinchando con una aguja estril dichos viales. As evitaremos pinchar mltiples veces los viales para introducir aire en los mismos lo que deteriora el bisel de la aguja y aumenta el dolor tras el pinchazo con esa aguja.
Consideraciones en la preparacin con Pen:

Invertir el Pen 10 veces en caso de que sea insulina retardada. Pinchar la aguja con suavidad para evitar bolsas de aire y Seleccionar las 2 unidades necesarias. Retirar siempre la aguja despus de la administracin, para evitar la aparicin de burbujas en el Pen lo que har que la dosis no sea exacta.
3. Zonas de inyeccin de insulina

Existen variaciones en la cintica de la insulina muy importantes segn: A.- La zona de inyeccin:
ZONAS LENTAS
MUSLO NALGA
ZONAS RPIDAS
BARRIGA BRAZO
(Asociacin americana de diabetes: tratamiento insulnico. Diabetes Care 26 (Suppl. 1) Enero 2003: Pag. 121-124).
Es conveniente elegir una zona concreta para cada una de las inyecciones del da, eliminando as la variabilidad en la glucemia entre un da y otro.
NO SE DEBEN INTERCAMBIAR ZONAS Y HORAS DE INYECCION

101
B.- Espesor del tejido subcutaneo La insulina debe depositarse en el tejido subcutneo para que su cintica sea la esperada. Elegir la longitud de la aguja adecuada para cada persona es imprescindible.
AGUJAS 5 mm 6 mm NIOS 8 mm 12 mm 5 mm 6 mm ADOLESCENTES y ADULTOS DELGADOS 8 mm 12 mm 5 mm 6 mm ADULTOS CON 8 mm OBESIDAD 12 mm X X X X X X PELLIZCO SI NO X X X X X X X NGULO 45 90 X X X X X
X X
X X X
C. La actividad fsica = Si la zona participa en el ejercicio aumentar la velocidad de absorcin D. El masaje y la aplicacin de calor = Aumentan la absorcin El fro disminuye la absorcin
4.- Tcnica de administracin

Coger pellizco con los dedos pulgar e ndice y no soltar hasta terminar dispensacin. Esperar 10 segundos antes de extraer el Pen tras la inyeccin, en caso de administracin con jeringa esperar 5 segundos. Inyeccin IM = Produce dolor y hematomas. Aumenta la velocidad de absorcin. Inyeccin Intradrmica = Produce Habn y dolor. Disminuye la velocidad de absorcin. Prevencin Lipodistrofia = Rotacin organizada del Inyeccin dentro de la zona. No reutilizar las agujas.
102
punto de
DEBEMOS REVISAR EN CADA VISITA LAS ZONAS DE INYECCIN DE INSULINA
5.- Conservacin de la insulina

La insulina en uso se conserva en perfecto estado durante 28 das a temperatura ambiente (no superior a 30 C), preservndola del calor y de la luz directa del sol. La insulina de reserva debe guardarse en el frigorfico, protegida de la luz y a una temperatura no inferior a 4 C. Temperaturas inferiores a 0 C destruyen la insulina, y cuando son prximas a los 40 C alteran su estabilidad disminuyendo la eficacia.
ELIMINACIN DE RESIDUOS
La creciente preocupacin por el deterioro ambiental ha obligado a las Organizaciones pblicas a modificar las actuaciones que les son encomendadas incluyendo criterios respetuosos con el medio ambiente. El Servicio Andaluz de Salud, sensible a esta situacin, ha implantado un Sistema de Gestin Ambiental (SIGA SAS) en todos sus centros. El mencionado Sistema de Gestin, prioriza entre sus aspectos ambientales esenciales la produccin de residuos y, muy especialmente, aquellos considerados por la legislacin como peligrosos. Entre estos residuos peligrosos se encuentran los denominados "cortantes y punzantes", esta consideracin viene dada por el riesgo de transmisin de enfermedad por su capacidad de romper la barrera cutnea protectora, con la inoculacin directa de la potencial carga contaminante. Los objetos cortantes y punzantes generados en los domicilios particulares de las personas con diabetes que, por diversos motivos de ndole sanitaria necesiten de su uso, as como su posterior abandono en los lugares destinados a recepcionar la basura urbana, ha genera103
do una preocupacin importante en la siguiente escala en el tratamiento de los residuos consistente en la recepcin y manipulacin de estas basuras en los vertederos para su separacin y posterior reciclaje. La aparicin de este tipo de materiales provoca accidentes al tiempo que hace inviable la separacin de los distintos grupos de residuos provocando un aumento considerable de productos de rechazo no valorizables. Si bien es cierto que no se trata de un residuo generado en nuestras instalaciones podramos minimizar las posibles repercusiones indeseables descritas. Por ello, el Servicio Andaluz de Salud, ha adoptado medidas que entiende tiles y necesarias enmarcadas en el compromiso de respeto ambiental suscrito. En este sentido, est previsto la instauracin de un procedimiento que parte de la educacin a la persona, generalmente personas con diabetes y personas con medicacin parenteral, sobre las formas adecuadas de desecho de los elementos cortantes y punzantes que genere en su tratamiento. En l, las personas deben ser instruidos en el correcto manejo de estos materiales y las posibles repercusiones de un incorrecto desecho. Para todo ello, los centros contarn con la suficiente dotacin de contenedores de cortantes y punzantes apropiados para el uso en domicilio. stos han de ser repartidos entre las personas identificados como susceptibles generadores de estos residuos, quienes, una vez llenos, los depositarn en un contendor destinado especficamente a tal fin. Posteriormente sern retirados por empresas gestoras autorizadas para ello y eliminados como residuos peligrosos. El xito de esta ambiciosa y novedosa empresa slo ser posible con el compromiso de los profesionales que tratan y cuidan a las personas con diabetes mediante la inclusin de estos preceptos con clara vocacin de educacin ambiental y respeto al medio como concepto ms en la educacin para la salud.
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Captulo 8: Autoanlisis Medidores Tcnica de realizacin de autoanalisis Frecuencia de autoanlisis
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AUTOANLISIS DE GLUCEMIA
Medicin por la propia persona con diabetes de sus niveles glucmicos. El autoanlisis es esencial para el ptimo tratamiento de la diabetes: Proporciona una informacin imprescindible, permitiendo la toma de decisiones da a da para el ajuste de los distintos componentes del tratamiento. Necesario para controlar situaciones de hiperglucemia e hipoglucemia. Permite mayor participacin de las personas con diabetes en el tratamiento, motivacin y comprensin de su proceso. El primer paso para determinar el medidor ms adecuado a cada persona con diabetes es decidir qu caractersticas son las ms importantes.Todos los instrumentos de medida son fiables, siempre que se sigan las instrucciones recomendadas por el fabricante en cuanto a su manejo, las tiras reactivas estn dentro de su periodo de uso y se hayan almacenado correctamente protegidas de factores ambientales como el calor, la luz y la humedad. Los factores que diferencian a los medidores son la cantidad de sangre requerida, el tiempo de la prueba, el tamao del dispositivo y la presentacin de los datos. El volumen de sangre requerido vara de 1 a 10 microlitros. Estos volmenes no son difciles de obtener de la yema de los dedos de la mayora de las personas. El tiempo necesario para realizar la prueba vara entre 5 y 45 segundos. La manipulacin de las tiras: En algunos modelos las tiras estn insertadas dentro del glucmetro, por lo que puede disminuir errores en la codificacin del aparato y se protegen las tiras reactivas de los factores ambientales. Las personas jvenes pueden preferir un dispositivo pequeo y discreto, mientras que las personas con diabetes de edad avanzada pueden preferir un aparato con una pantalla relativamente grande y mandos voluminosos. Los profesionales y algunas personas con diabetes prefieren medidores con capacidad de memoria, as los datos almacenados pueden ser transferidos a ordenadores para ayudar en el anlisis de la informacin y optimizar el tratamiento de la diabetes.
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MEDIDORES
GLUCMETRO Tcnica Electroqumica Rango Tiempo Volumen (mg/dl) (s) (ml)
Accu-Chek Sensor (Roche)
10-600 10-600 0-600 0-500 20-600 20-600 10-600 20-600 20-600 10-600 20-600 20-500 10-600 10-600 10-600
25 15 5 20 30 30 30 30 30 15 20 10 5 30 7
4 3-3,5 1 7 2 2 3-4 2 2 0,6 3,5 1,5 0,6 2,7 0,3
Accu-Chek Compact (Roche) Electroqumica OneTouch Ultra (LifeScan) GlucoTouch (LifeScan) Ascensia Elite (Bayer) Ascensia Elite XL (Bayer) Ascensia Esprit (Bayer) Glucocard Memory 2 (Menarini) Glucocard Memory Pc (Menarini) Glucocard G meter Medisense Optium (Abbott) Optium Xceed Accucheck Aviva Ascensia Breeze Freestyle Flash
108 Electroqumica Colorimtrica Electroqumica Electroqumica Electroqumica Electroqumica Electroqumica Electroqumica Electroqumica Electroqumica Electroquimica Electroquimica Electroquimica
TCNICAS DE REALIZACIN DE AUTOANLISIS

Lavarse las manos con agua y jabn. El agua tibia estimula el flujo sanguneo en los dedos. Secar bien. La gota se obtendr ms fcil si se deja el brazo colgando durante 10 15 segundos. No es necesario la utilizacin de antispticos. Introducir una lanceta nueva en el dispositivo de puncin. Elegir una zona y un dedo diferente cada vez que se haga un anlisis. Si se repite la puncin en el mismo sitio, puede provocar dolor y callosidades. Se pincha en el lateral del dedo y se obtiene una gota de sangre. Se deposita la gota de sangre en la tira de glucemia segn las instrucciones del medidor utilizado. Se espera al resultado. Se apunta en el diario.
FRECUENCIA DE AUTOANLISIS
La frecuencia del autoanlisis ser la necesaria para que cada persona con diabetes alcance un buen control glucmico. Los factores de los que depende la frecuencia de autoanlisis son: Tipo de diabetes Tipo de tratamiento Grado de control de la persona con diabetes Situaciones especiales. Hipoglucemia, hiperglucemia, enfermedad...
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Tipo de Diabetes
Tipo de Tto
Grado de Objetivo de Frec. de control Ad Dd Aa Da Ac Dc N control anlisis actual 1-2 das semana Indistinto Bueno Diario Bueno Bueno 1 da /semana 1/2 das semana Diario Asintomtico Bueno Bueno 2 das mes X X X X X (x) (x) X X X X X X X (x) (x) X X X X X X X (x) (x) X X (x) X X X X X X X
Tto Insulnico Intensivo
DM1 Y DM2 Tto insulnico 1-2 dosis Bueno Malo
No indicado autoanlisis domiciliario valorar hemoglobina glicosilada 2 das semana X X (x) X (x) X
DIETA Malo
Bueno
Asintomtico DM2 Bueno Bueno
No indicado autoanlisis domiciliario valorar hemoglobina glicosilada No indicado autoanlisis domiciliario valorar hemoglobina glicosilada 1-2 das semana X X (x) X (x) X
ADO Malo
Bueno
Asintomtico
No indicado autoanlisis domiciliario valorar hemoglobina glicosilada 1-2 das semana X X X X X X
Diabtica Tto. insulnico Indistinto Embarazada Intensivo
Optimo Diario X X X
Diabetes Dieta o Gestacional Dieta + insulina
**
Optimo
1-2 das semana
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Recomendaciones frecuencia autoanlisis Indistinto: Independientemente del grado actual de la hemoglobina glicosilada el objetivo siempre ser conseguir grado de control bueno u ptimo. Optimo: Hemoglobina glicosilada inferior a 6,5% Bueno: Hemoglobina glicosilada inferior a 7% Asintomtico: Nuestro objetivo es que no tengan complicaciones agudas; hipoglucemias, cetosis (edad muy avanzada o corta expectativa de vida) ** En la diabetes gestacional se consideran otros criterios de control, se indica insulinizacin cuando en 2 o ms ocasiones la glucemia basal es > de 105mg/dl o la pospandrial es > de 120mg/dl. (x) = Opcional.
Desarrollado por el grupo multidisciplinar de ASANEC
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Captulo 9: Hipoglucemia Tipos Prevencin Causas Hiperglucemia Cetosis Cetoacidosis Coma hiperosmolar
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HIPOGLUCEMIA
Descenso de la glucemia en cifras inferiores a 60 mg/dl
Tipos
Leves: La persona con diabetes aprecia temblor, sudoracin fra, palpitaciones, ansiedad, sensacin de hambre, irritabilidad, y resuelve la situacin por s misma. Moderada: Falta de concentracin, visin borrosa, somnolencia, alteraciones del lenguaje. Durante este episodio la persona con diabetes puede autotratarse o solicitar ayuda. Grave: Alteraciones del comportamiento, prdida de conciencia y convulsiones. En estos casos la persona con diabetes necesitar siempre la ayuda de otra persona para la superacin de la hipoglucemia. Pseudohipoglucemias: Sntomas de hipoglucemia con cifras normales de glucemia. En personas con diabetes con hiperglucemia crnica por un deficiente grado de control. Cuando se produce una rpida correccin de una hiperglucemia. Hipoglucemias desapercibidas: Son aquellas en las que el individuo no es capaz de identificar el comienzo de una hipoglucemia aguda. La persona con diabetes presenta neuroglucopenia, no puede interpretar lo que le est sucediendo y, por ello, tampoco puede autotratarse. En algunos de los casos, este cuadro es reversible. Los sntomas adrenrgicos vuelven a aparecer si se logran evitar las hipoglucemias durante un perodo de varios meses.
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Prevencin de hipoglucemia
No retrasar u olvidar tomas de alimentos sin haber hecho los ajustes necesarios con las dosis de insulina. Actuar rpidamente ante los primeros sntomas. La persona diabtica tratada con insulina ha de llevar siempre consigo una fuente mnima de 15 g de hidratos de carbono de absorcin rpida y ha de tener en casa dos envases de GLUCAGON actualizados. Llevar identificacin de Soy diabtico cuando salga a la calle. Aumentar las medidas de prevencin cuando se lleve a cabo mayor ejercicio fsico del habitual, durante la menstruacin y en las horas posteriores a cualquier episodio de hipoglucemia. Si sta fue grave se debe extremar la precaucin hasta pasados 6-7 das. En personas con hipoglucemias nocturnas, lo que se ha de hacer es tomar una comida ligera antes de acostarse con alimentos que aporten hidratos de carbono complejos y protenas (Leche, galletas). Si la glucemia antes de dormir es inferior a 110 mg/dl. realizar determinacin a las 3 de la maana. En las personas con hipoglucemias desapercibidas, las cifras de glucemia deben estar ligeramente elevadas (superiores a 120 mg/dl) durante varias semanas para disminuir el riesgo de padecer episodios de hipoglucemias, pactar un mayor nmero de determinaciones de glucemia capilar.
Causas de la hipoglucemia
Desequilibrio de insulina: Error en los tipos o dosis de insulina o ADO Por masajes o aplicacin de calor en la zona de inyeccin. Inyeccin intramuscular. Olvido, retraso o disminucin de alguna toma de alimento. Ejercicio no planificado o prolongado. Comienzo de la menstruacin, posparto, lactancia materna. Adelgazamiento.
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Fracaso contrarregulador: Hipoglucemias de repeticin frecuentes Aos de evolucin de la diabetes Alcohol, drogas Disminucin de la metabolizacin de la insulina: Desaparicin de los anticuerpos antiinsulina Insuficiencia renal o heptica Hipotiroidismo
HIPERGLUCEMIA
Una cifra aislada de glucemia muy elevada sin sintomatologa de cetosis, cetoacidosis o coma hiperosmolar, no justifica una intervencin por parte de los profesionales de salud.
Cetosis
Presencia de cuerpos cetnicos en sangre: 1. Por dficit en el aporte de hidratos de carbono (hipoglucemia, ayuno prolongado). Si no hay hiperglucemia se trata con aporte de hidratos de carbono. 2. Por dficit de insulina, que constituye la verdadera cetosis diabtica. Los sntomas caractersticos son: Poliuria, polidipsia, prdida del apetito, ardor, dolor de estmago, nuseas, cansancio y aliento caracterstico (olor a manzana). En ocasiones, la sintomatologa es mnima y se limita a los signos de la hiperglucemia. La deteccin de la cetosis es importante ya que su tratamiento puede impedir el progreso hacia la cetoacidosis diabtica. Principales causas de la cetosis: Disminucin u olvido de la dosis de insulina, errores en la tcnica de administracin. Situaciones de estrs: Infecciones, traumatismos, ciruga, estrs psquico, etc. Administracin de corticoides u otros medicamentos hiperglucemiantes.
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Medidas preventivas: Aumentar la frecuencia de los controles de glucemia capilar en situaciones de hiperglucemia mantenida con sntomas de poliuria, polidipsia y polifagia. Aumentar la frecuencia de los controles de glucemia capilar en caso de enfermedad o malestar general. Realizar cetonurias cuando la glucemia sea superior a 250-300 mg/dl. No dejar de ponerse nunca la dosis de insulina correspondiente. Evitar el ejercicio fsico si la glucemia es superior a 280 mg/dl o en presencia de cetonurias positivas. Cmo proceder: Ante la presencia de hiperglucemia y cetonurias positivas sin sntomas de cetosis, es necesario aumentar insulina rpida en la dosis correspondiente o administrarse una dosis extra de insulina anloga ultrarrpida. Mantener la dieta adecuada y esperar al prximo control para verificar si la cetonuria ha desaparecido. Si persiste la cetonuria a pesar de aumentar la dosis de insulina y/o aparecen sntomas de cetosis, ser conveniente: 1. Adecuar la dieta: Leche desnatada, yogur desnatado, cereales, fruta hervida o en zumo, sopas ligeras, pur de verdura, etc. Se recomendar realizar ingestas fraccionadas, cada 2-3 h, en cantidades pequeas, y aumentar la ingesta de lquidos. 2. Aumentar los controles de glucemia capilar y de cetonuria cada 3-4 h. 3. Individualizar, en cada caso, la pauta de insulina teniendo en cuenta que los requerimientos de insulina en situacin de cetosis son superiores a la dosis habitual.
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Cetoacidosis
La cetoacidosis diabtica (CAD) es un cuadro clnico que se caracteriza por presentar Hiperglucemia, generalmente superior a 300 mg/dl, Deshidratacin, presencia de Cetonuria y Acidosis metablica con pH inferior a 725, como consecuencia de la presencia masiva de cuerpos cetnicos en plasma. Principales manifestaciones clnicas de la CAD Poliuria, polidipsia, nuseas, vmitos, dolor abdominal, astenia, sequedad de piel y mucosas, respiracin de Kussmaul, aliento cetsico, hipotensin Taquicardia, alteracin del nivel de conciencia.
COMA HIPEROSMOLAR
El coma hiperosmolar es una complicacin grave que aparece en personas con DM2, preferentemente de edad avanzada. Se caracteriza por presentar: Osmolaridad elevada. Hiperglucemia muy importante. Deshidratacin grave. Sin presencia de cetosis. Comienza con sntomas de hiperglucemia y posteriormente aparecen alteraciones neurolgicas, obnubilacin y coma. Medidas preventivas En las personas ancianas con DM2 es muy importante asegurar la ingesta hdrica, especialmente con fiebre, diarreas y otros procesos intercurrentes. Realizar frecuentes controles de glucemia cuando presenten fiebre o una enfermedad intercurrente. La persona con diabetes y la familia han de saber que una infeccin o problema importante de salud (enfermedad cardiovascular, traumatismo, etc.) pueden descompensar su diabetes. En casos de inapetencia debe explicarse a la familia cmo sustituir los alimentos slidos por otros pastosos o lquidos.
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Ante vmitos no controlables o imposibilidad de garantizar la ingesta, alteraciones del comportamiento o de la conciencia, debe contactarse con el equipo sanitario o acudir a un centro de urgencias.
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Captulo 10: CUIDADOS DEL PIE EN PERSONAS CON DIABETES Neuropata sensorial-motora Enfermedad vascular perifrica Algoritmo del pie diabtico Educacin sanitaria Tratamiento de patologa no ulcerativa lceras de pie diabtico
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NEUROPATA SENSORIAL-MOTORA
Basndonos en el consenso Internacional sobre el pi diabtico publicado en 1999 desarrollaremos este captulo. Existen una serie de preguntas que podemos hacer a las personas con diabetes antes de la exploracin que nos pueden orientar en nuestros hallazgos. Screening: Tiene hormigueos? Tiene calor en los pies? Y fro? Tiene dolor en los pies? En piernas? En ambos? Le duele ms de noche? Le sudan los pies? Exploracin neuroptica de los pies Retirar los zapatos e inspeccionar si son adecuados: tamao, costuras, presencia de cuerpos extraos en el interior... Presencia de deformidades en reas de alta presin: Hallux valgus, pie plano, pie de Charcot... Zonas de alta presin: dedos en garra, dedos de martillo, Hallux valgus... lceras previas. Uas: Mal cortadas, encarnadas, micosis, edemas subungueales. Se buscar la ausencia de la sensibilidad vibratoria. (Utilizar diapasn graduado de 128 Hz). Se buscar la ausencia de sensibilidad dolorosa. (Se presionara la raz del primer dedo con un palillo de dientes, punta de un bolgrafo...). Se busca la ausencia de sensibilidad trmica. (tocarla con un instrumento metlico y preguntarle si nota diferencia de temperatura). Buscar la ausencia de sensibilidad por presin. (monofilamento de Semmes-Weinstein 5.07) Ausencia de reflejos Rotulianos y Aquileos.
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Uso del monofilamento (5,07 Semmes-Weinstein), En primer lugar se aplica el monofilamento en las manos de la persona con diabetes (o codo o frente), para que sepa lo que puede esperar. La persona no debe poder ver si el examinador aplica el filamento ni dnde. Se aplica el monofilamento perpendicularmente a la piel. Se aplica la fuerza suficiente para que el filamento se doble. La duracin total del mtodo, contacto con la piel y retirada del filamento debe ser de unos dos segundos. Se aplica el filamento a lo largo del permetro del rea de la lcera, callosidad, cicatriz tejido necrtico y no sobre ellos. Se pregunta si siente la presin aplicada (s/no) y luego DNDE siente la presin aplicada (pie izquierdo/derecho). Se repite esta aplicacin dos veces en el mismo lugar pero alternndolo con al menos una aplicacin fingida en la que no se aplica ningn filamento (en total tres preguntas por lugar). La percepcin de proteccin est presente en cada lugar si las personas con diabetes contestan correctamente a dos de cada tres aplicaciones. La percepcin de proteccin est ausente si dos de cada tres respuestas son incorrectas y se considera que presenta riesgo de ulceracin. Diapasn graduado de 128 Hz Proceder de igual forma que con el monofilamento, acomodando a la persona y explicndole el procedimiento. Debe aplicarse perpendicularmente con una presin constante.
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ENFERMEDAD VASCULAR PERIFRICA

Para diferenciar los problemas que se pueden producir en el pie por el dficit de riego vascular haremos las siguientes preguntas: Screening Cundo camina tiene que pararse? Tiene cifras elevadas de colesterol?, HTA? Fuma? Tiene los pies fros? Le duelen ms en reposo? Exploracin vascular de los pies Los expertos recomiendan que se examine el estado vascular de las personas con diabetes una vez al ao prestando atencin a lo siguiente: Historial de claudicacin intermitente o de dolor isqumico en reposo. Palpacin de los pulsos arteriales tibial posterior y dorsal del pie. Palpacin de las pulsaciones poplteas y femorales si no palpramos las anteriores. Blanqueamiento del pie al levantarlo, rubor postural, ulceracin, necrosis cutnea o gangrena. La isquemia crtica puede confundirse con infeccin debido al eritema local. Frecuencia de exploracin segn riesgo Sin Neuropata sensorial (sin riesgo) . . . . . . . . . . . . .1 vez/ao Neuropata sensorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .c/6 meses Neuropata sensorial, signos enfermedad vascular perifrica o deformidades en el pie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .c/3 meses lcera previa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .c/1-3 meses
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ALGORITMO PIE DIABETICO

Diabetes tipo 1 revisin todos los aos a partir de los 5 aos post debut Diabetes tipo 2 PRIMERA SEMANA TRAS DIAGNSTICO Exploracin del pie: Inspeccin piel, uas. Sensibilidad monofilamento, Pulsos pedios si ausencia DOPLER VASCULAR
lcera activa PIE DIABTICO
Nefropata/Retinopata Deformidad estructural Prctica de riesgo Problemas de visin Aislamiento social RIESGO MODERADO
LCERA NEUROPTICA
lcera anterior, Amputacin previa, neuropata
LCERA VASCULAR
DERIVAR REHABILITADOR PARA DESCARGA CITA EL MISMO DA CON INFECCIN PROBLEMA COLABORATIVO CONSENSUAR CON MDICO DE FAMILIA DERIVAR VASCULAR SIN INFECCIN DIAGNSTICO ENFERMERO /PLAN DE CUIDADOS DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA
ALTO RIESGO
PIE NORMAL REVISIN ANUAL
RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA DERIVAR TALLERES DE EDUCACIN GRUPAL. EVALUAR CADA 3 MESES, POR ENFERMERA DE FAMILIA. DERIVAR PARA ORTESIS/CALZADO
REALIZAR EDUCACIN EN CONSULTA POR ENFERMERA DE FAMILIA EVALUAR CADA 6 MESES. SI DEFORMIDAD ESTRUCTURAL DERIVAR PARA ORTESIS
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PROCESO ASISTENCIAL DIABETES Consejeria de Salud. Junta de Andaluca.
EDUCACIN SANITARIA
Una vez detectado el pie de riesgo debemos informar y formar a la persona con diabetes y a su familia en su autocuidado, as como en la prevencin de lesiones. La educacin tanto al paciente como a la familia o cuidador debe hacerse en sesiones individuales y/o grupales donde predominen las tcnicas sobre la teora encaminadas a la correccin de errores. Las principales reas a tener en cuenta son: Calzado adecuado: No debe ser ni apretado ni suelto, el interior debe tener 1-2cm ms largo que el pie, debe dejar bastante espacio para los dedos. El calzado deber comprarse a ltimas horas del da y es importante que personas con alteracin neuroptica vayan acompaados de algn familiar para la valoracin del zapato. Se aconseja llevar plantillas de cartn dibujadas en el relieve de su pie para asegurar que el ancho y largo del zapato es el adecuado y probarlas en los zapatos a comprar. En caso de deformidades en el pie debern remitirse a personal especializado para que le recomienden el calzado especial apropiado para cada caso. Deber ser de piel flexible, con cordones o velcro que ajuste bien el pie, traspirables y con un interior sin costuras. Tacn en mujeres no superior a 5 cm. EVITAR ANDAR DESCALZO tanto en casa como en espacios exteriores: playa, csped, etc. Las medias y calcetines deben ser de tejidos naturales, las costuras se llevarn hacia fuera para no rozar con la piel. Piel: Lavado peridico del pie con agua a 37 C. Deber lavarse adecuadamente utilizando el jabn con un pH 5.5 y realizando una buena hidratacin evitando los espacios interdigitales. Las uas debern limarse con lima de cartn, rectas. Xerosis, grietas: Se impregnar la piel con crema de urea para aumentar la hidratacin.
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Hiperqueratosis (callosidades): Se producen en zonas de roce pudiendo provocar hemorragias subcutneas, por lo que son zonas que requieren especial observacin. Se debe hacer un desbridamiento peridico para evitar lceras . NO UTILIZAR CALLICIDAS, ni productos irritantes (esparadrapos...) Fuentes de calor: Avisar de la posibilidad de quemaduras sin dolor. NO UTILIZAR BRASERO, BOLSAS DE AGUA CALIENTE, RADIADORES, etc.
TRATAMIENTO DE LA PATOLOGA NO ULCERATIVA

Las callosidades debern tratarse peridicamente, al igual que las patologas de uas y piel. Las deformidades del pie deben tenerse en cuenta y derivarse a un especialista para ser valoradas.
LCERAS DE PIE DIABTICO

La lcera en el pie es un signo de enfermedad multiorgnica con gran variabilidad en la tasa de cicatrizacin. Existen una serie de caractersticas o factores de riesgo que pueden incidir en la evolucin de una lcera como son: Nefropata diabtica. Control metablico. La presin a la que es sometida la herida. Presencia o no de infeccin. La existencia de signos de alteracin vascular. Enfermedades previas (cardiopatas...). Ser fumador.
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Clasificacin de Wagner del pie diabtico: Grado 0: Pie de alto riesgo sin lcera. Aparecen callosidades y habitualmente hallux valgus. Grado 1: lcera superficial no infectada. Grado 2: lcera ms profunda con celulitis, no absceso ni infeccin del hueso. Grado 3: lcera con osteomielitis o absceso asociado. Grado 4: Gangrena localizada (alteraciones vasculares) Grado 5: Gangrena de todo el pie. El tratamiento segn el grado de la herida es: Grado 0: Prevencin, limpieza y observacin. Grado 1: Reposo. Grado 2: Reposo, desbridamiento y antibioticoterapia oral entre 4-12 semanas. Grado 3: Ingreso hospitalario, desbridamiento, valoracin vascular, antibioticoterapia va parenteral. Grado 4: Igual al anterior ms amputacin limitada. Grado 5: Amputacin.
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Captulo 11: COMPLICACIONES CRNICAS Nefropata diabtica Retinopata diabtica Disfuncin erctil
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NEFROPATA DIABTICA
El deterioro de la funcin renal de la persona con diabetes es un proceso que se inicia con alteraciones renales, apareciendo en las siguientes fases microalbuminuria, acompaada generalmente de aumento de la TA, progresivamente se ir instaurando una proteinuria franca llegando a la fase de insuficiencia renal en la que suele haber aumento de la TA, retinopata y afectacin cardiovascular. Segn la evidencia clnica publicada por la ADA en enero del ao 2003 podemos establecer: Parmetros de microalbuminuria 30-300 mg en orina de 24 h. Relacin de albmina/ creatinina (A/C) entre 30-300 mg/g (2,5-5 mg/mmol) en primera orina de la maana. 20-200 mg/l en primera orina de la maana. Para que la microalbuminuria se considere positiva debe serlo en 3 determinaciones espaciadas debido a que los parmetros de microalbuminuria varan dependiendo de la alimentacin y del ejercicio realizado. As se vern igualmente afectados por infeccin de orina, HTA no controlada y embarazo. Esto se tendr en cuenta a la hora de la recogida de la muestra. La secuencia para la determinacin de microalbuminuria ser: En pacientes con DM2 sin determinaciones positivas: anualmente En pacientes con DM2 con determinaciones positivas: semestralmente En pacientes con DM1: determinaciones anuales, a partir del 5 ao del diagnstico de diabetes. En nios: determinaciones tras 5 aos de evolucin postpuberal.
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NORMOALBUMINURIA
MICROALBUMINURIA
MACROALBUMINURIA
Optimizar: Control glucmico Control TA Consejo antitabaco
Optimizar: Control glucmico Control TA Consejo antitabaco
Restriccin proteica < 0,8 mg/dl Control lipdico Consejo antitabaco Nefrlogo si creatinina > 2 mg/dl Optimizar TA
Diabetes tipo 1: IECAS

Algoritmo del Proceso Asistencial Integrado diabetes. Consejera de Salud Junta de Andaluca
Diabetes tipo 2: IECAS, ARA II.
RETINOPATA DIABTICA
A todos las personas con diabetes se les debe informar que tienen un riesgo de prdida de la visin y se les debe indicar tambin que con un tratamiento apropiado y efectuado en el momento oportuno puede reducirse considerablemente este riesgo. A todas las personas con diabetes se les debera preguntar sistemticamente si han tenido: visin borrosa visin doble imgenes flotantes dolor ocular En la actualidad las enfermeras de atencin primaria de Andaluca han aumentado su cartera de servicios con la tcnica de la retinografia digital no Midritica. Estos nuevos retos han requerido una formacin especifica en estas actividades ya que no estn incluidas en su formacin pregrado. Estudios realizados han demostrado que la enfermera de familia previamente entrenada y ajustndose a protocolos consensuados, es un personal costo eficaz para la realizacin y screening de la retinopata diabtica utilizando un Retingrafo digital no midritico23,24.
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Los pacientes con DM deben ser examinados: Al menos a los 5 aos del diagnstico en la DM1 y al menos 1 vez al ao a partir de entonces. En nios se realiza tras 5 aos de evolucin postpuberal. En el momento del diagnstico en los pacientes con DM2 y al menos 1 vez al ao a partir de entonces. El embarazo, la neuropata, la hipertensin, la hipercolesterolemia, la anemia y otros trastornos obligan a hacer exploraciones ms frecuentes. Actuaciones de enfermera en las diferentes fases de la retinopata diabtica En las fases iniciales la retinopata no produce sntomas, la agudeza visual puede ser excelente y el paciente, aunque lo sepa, puede negar la presencia de retinopata. Aqu se debe iniciar un cuidadoso programa de educacin sanitaria orientado a sensibilizar al paciente sobre la deficiencia visual y favoreciendo la adaptacin al nuevo proceso. Si la enfermedad progresa, la agudeza visual puede verse comprometida (edema macular o hemorragia vtrea) y la persona comienza a tener dificultades en el trabajo y entorno domiciliario. En esta fase la negacin puede continuar y a veces el paciente muestra reacciones de ira o temor a la ceguera o a otras complicaciones. Si la agudeza visual se reduce drsticamente, el paciente permanece en un estado de incertidumbre hasta que recibe el tratamiento con lser o se somete a intervencin quirrgica vitroretiniana. Cuando la retinopata entra en fase de remisin y se estabiliza la visin, el paciente est en disposicin de aceptar su situacin y aplicar los ajustes psicolgicos y sociales necesarios.
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DISFUNCIN ERCTIL
La OMS ha definido la salud sexual como un derecho humano bsico. La disfuncin erctil es una enfermedad muy prevalente e infradiagnosticada, las enfermeras son profesionales que por su accesibilidad y conocimiento de los usuarios pueden jugar un papel muy importante en el diagnstico de este problema. Para hacernos una idea de la importancia del problema, determinados estudios revelan que la prevalencia de la disfuncin erctil en personas con diabetes es del 55% en personas entre los 60-70 aos y en los mayores de 70 pasa a ser del 95 %, en los grupos de edad ms jvenes entre 30-34 aos es del 15%. Existen cuestionarios diseados para ayudarnos a identificar a personas que tengan una disfuncin erctil como es el ndice de salud sexual para el varn-SHIM:
Principio del formulario 0 1.-Cmo clasificara su Ninguna confianza en conseguir y mantener una ereccin? 2. Cuando tuvo ereccio- Sin activines con la estimulacin dad sexual sexual, con qu frecuencia sus erecciones fueron suficientemente duras para la penetracin? 3. Durante el acto No intent sexual, con qu freel acto cuencia fue capaz de sexual mantener la ereccin despus de haber penetrado a su pareja? 4. Durante el acto No intent sexual, qu grado de el acto dificultad tuvo para man- sexual tener la ereccin hasta el final del acto sexual? 5. Cuando intent el acto sexual, con qu frecuencia fue satisfactorio para usted? 1 Muy baja 2 Baja 3 Moderada 4 Alta 5 Muy alta
Casi nunca/ nunca
Pocas veces (menos de la mitad de las veces) Pocas veces (menos de la mitad de las veces)
A veces (aproximadamente la mitad de las veces) A veces (aproximadamente la mitad de las veces) Difcil
La mayora Casi siemde las veces pre/ siempre (mucho ms de la mitad de las veces) La mayora Casi siemde las veces pre/ siempre (mucho ms de la mitad de las veces) Ligeramente Fcil difcil
Casi nunca/ nunca
Extremada Muy difcil mente difcil
No intent Casi Pocas el acto nunca/nunc veces sexual a (menos de la mitad) de las veces
A veces (aproximadamente la mitad de las veces)
La mayora Casi siemde las veces pre/ siempre (mucho ms de la mitad de las veces)
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Si la puntuacin es menor o igual a 21 presenta problemas de ereccin y debe derivarse al mdico de familia para alternativas de tratamiento y mejorar su situacin.
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ANEXOS: Anexo 1: Programa educativo para jvenes con diabetes Anexo 2: Programa educativo para adultos con diabetes Anexo 3: Dietas de 1.200 caloras Dietas de 1.500 caloras Distribucin por equivalentes de los nutrientes en la dieta Anexo 4: Cuestionario de calidad de vida Anexo 5: Cuestionario para valorar la necesidad de iniciar programa educativo en diabetes Anexo 6: Lista de Asociaciones de Personas con Diabetes de Andaluca
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ANEXO 1 PROGRAMA EDUCATIVO EN NIOS Y JVENES CON DIABETES

PROGRAMA BSICO O DE SUPERVIVENCIA AL DEBUT: En nios menores de 8 aos: Ambos padres estarn implicados a lo largo del programa educativo y los conocimientos y habilidades debern adquirirlos y demostrarlos ambos por igual. El nio realizar la determinacin de glucemia en caso de ser mayor de 6 aos, aunque no se administrar la insulina. En nios entre 8 y 14 aos: Ambos padres estarn implicados a lo largo del programa educativo y los conocimientos y habilidades debern adquirirlos y demostrarlos. El nio realizar las determinaciones de glucemia, preparar y se administrar la insulina, pero los padres colaborarn en el ajuste del plan teraputico, supervisando en todo momento al nio para evitar, incumplimiento en el tratamiento o manejo inefectivo del mismo. Jvenes entre 14 y 18 aos: Ambos padres estarn implicados a lo largo del programa educativo y los conocimientos y habilidades debern adquirirlos y demostrarlos ambos por igual. Ser el joven quien tome las decisiones segn los conocimientos y habilidades aprendidos pero los padres o tutores colaborarn en la toma de decisiones, sin que esto sirva para limitar la autonoma del joven con diabetes. 1 Consulta: Se realizar en un tiempo no inferior a 1 hora y media con ambos padres. Se realizar preferentemente en hospitalizacin de da o a nivel ambulatorio si no hay complicacin aguda.
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Escucha activa donde la familia pueda expresar temores o miedos en relacin con la diabetes. Ayudarles a la adaptacin solucionando las dudas que ms les preocupen. Administracin de insulina y determinacin de glucemia. En este primer contacto no se introducirn conceptos nuevos. Realizaremos una valoracin segn necesidades/patrones. Entregar Documentacin y animarles a que la lean. Concertar nueva cita y proporcionar un telfono de contacto para dudas. 2 Consulta: Aclarar dudas surgidas del da anterior. Explicar actividades: NIC 5602 (Enseanza proceso enfermedad. Diabetes). Utilizar metforas sobre la insulina (llave, gasolina), explicar cmo obtenemos la glucosa de los alimentos y qu ocurre si nos falta la insulina. Objetivos del plan teraputico. Ayudar a la adaptacin/afrontamiento: NIC 5230 (Aumentar el afrontamiento). Administracin de insulina y determinacin de glucemia. Animarles a que lean documentacin sobre tipos de insulina y administracin de insulina. Concertar una prxima cita. 3 Consulta: Aclarar dudas surgidas del da anterior. Taller para enseanza: NIC: 5616: Enseanza medicamentos prescritos (insulina), realizar taller de preparacin y administracin de insulina utilizando simuladores de silicona para pinchar. Ambos padres y el nio/joven con diabetes a partir de los 9 aos deben realizar correctamente las tcnicas de preparacin y administracin de insulina. Entregar tablas con tiempos de accin de insulina y dibujos con zonas aconsejadas de inyeccin. Los jvenes con diabetes realizarn la determinacin de glucemia y se administrarn la insulina.
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Enseanza de realizacin de autoanlisis, n aconsejado, anotacin en cuadernillo de control, mensajes HI y LO Animarles a leer documentacin sobre alimentacin. Concertar la cita siguiente. 4 Consulta: Revisar zonas de inyeccin de insulina y anotaciones del cuaderno de autocontrol. Aclarar dudas del da anterior. Taller para enseanza de NIC: 5614: Enseanza dieta prescrita. Se utilizarn alimentos de plstico, fotos, cartas de alimentos, alimentos reales, azucarillos y peso. Se les pedir que aporten en la cita siguiente el men del da intentando diferenciar los alimentos que nos aportan hidratos de carbono, diferenciando los rpidos y los lentos. Animarles a leer documentacin sobre hipoglucemia. Concertar cita siguiente. 5 Consulta: Revisamos anotaciones en cuaderno de autocontrol. Repasamos la tarea aportada y se corrigen errores. Taller de enseanza de NIC: 2130: Manejo de la hipoglucemia. Tendremos hidratos de carbono de absorcin rpida y glucagn. Concertamos siguiente cita. 6 Consulta: Se les pasar test de conocimientos. Se volver a revisar zonas de inyeccin, tcnica de inyeccin y preparacin de insulina. Evaluaremos NOC 1820: Conocimiento control de la diabetes. Y NOC 1300: Aceptacin del estado de salud. En caso de cumplimiento de objetivos se citar en una semana, dejndole el telfono para contactar en caso de dudas.
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PROGRAMA EDUCATIVO AVANZADO 1 Sesin: Se realizar una nueva valoracin para detectar posibles modificaciones. Se revisarn zonas de inyeccin y el diario de control. Aclaracin de dudas surgidas. Sesin sobre El DCCT. Objetivos de control. Con esta sesin se intentar implicar a la persona con diabetes/familiares en lo sucesivo en la toma de decisiones sobre el plan teraputico, conciencindolos a la vez en la importancia del cumplimiento de objetivos. Anotaremos peso/talla. Se concertar cita para prximo da.
(DCCT: Diabetes Control and Complications Trial - Ensayo sobre el Control y las Complicaciones de la Diabetes, realizado por la American Diabetes Association, ADA, publicado en 1993).
2 Sesin: Aclarar dudas del da anterior. Revisin del diario de autocontrol. Sesin: Modificaciones en las dosis de insulina Cunta, cmo y por qu? Regla 1500/1800. Recomendamos que nos traigan un registro de la alimentacin de los 3 ltimos das. Cita para el prximo da. 3 Sesin: Aclarar dudas del da anterior. Revisin del diario de autocontrol. Revisin de las zonas de inyeccin. Anotar en la historia peso/talla. Sesin: Elaboracin de la dieta por raciones. Taller con alimentos reales, utensilios de medida, fotos, platos y peso. Se recordar el concepto de racin y cmo calcular las raciones sin necesidad de utilizar continuamente el peso. Lectura de la composicin en alimentos envasados y se trabaja sobre la lista de alimentacin aportada por ellos.
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Recomendamos para el prximo da, lectura del material sobre Das de enfermedad. Cita para el prximo da. 4 Sesin: Aclarar dudas del da anterior. Revisar diario de control. Sesin: Das de enfermedad Se realizar un taller sobre tcnica de determinacin de acetona en orina y cambio en el plan teraputico en caso de enfermedad, resolucin de casos prcticos. Se dispondr de tiras de cetonuria. Se concertar una prxima cita. 5 Sesin: Aclarar dudas del da anterior. Se revisa el diario de control. Revisin de zonas de inyeccin y anotacin en historia del peso y talla. Sesin: Ejercicio fsico, excursiones y viajes. Se realizarn mediante resolucin de casos prcticos. Se le dar cita para las consultas de refuerzo del programa educativo, en periodos de 3-6 meses, segn cumplimiento de objetivos. En cada consulta de seguimiento se valorar la capacidad de afrontamiento y la adhesin teraputica, as como el seguimiento de los objetivos de control, detectar el riesgo en el cansancio del Rol del cuidador, afrontamiento familiar inefectivo, negacin ineficaz, baja autoestima. Se realizarn actividades grupales paralelas con adolescentes: Sexualidad, mtodos anticonceptivos, drogas, tabaco, aumento de la autoestima, habilidades sociales. En mujeres con diabetes en edad frtil se introducir en el programa educativo, mtodos anticonceptivos y planificacin del embarazo. Se aconseja la creacin de grupos de padres de nios con diabetes en los que se planteen las dudas en el control diario, as como el establecimiento de objetivos teraputicos e informacin sobre los avances en diabetes.
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ANEXO 2 PROGRAMA EDUCATIVO GRUPAL EN ADULTOS CON DIABETES
QU ES LA DIABETES? NOCIONES BSICAS. Objetivos: El paciente conocer en qu consiste su enfermedad a un nivel bsico. Contenidos: Cmo llega el azcar a la sangre? Qu hace la insulina? Qu es y cules son los valores normales de glucemia? TA. Lpidos. Peso aceptable. Tipos de diabetes. Metodologa: Charla-coloquio de 60 minutos de duracin. Se podr realizar de forma individual o en grupos reducidos de 4/5 participantes. Actividades didcticas: Por medio de preguntas el educador conoce lo que el paciente entiende por diabetes y se corrigen errores. Se explicar como se digieren los alimentos en una persona sana. La funcin de la insulina. Qu ocurre cuando no hay suficiente insulina. Los factores que hacen aumentar y disminuir la glucemia. Criterios de control en la diabetes. Tipos de diabetes. Material didctico: Se utilizarn transparencias, pizarra, tizas y material escrito de refuerzo adaptado al nivel cultural del paciente, el cual se les entregar al final de la exposicin junto con un test de conocimientos validado sobre el tema con un mximo de 6/7 preguntas.
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CONCEPTOS DIETTICOS BSICOS. Objetivos: El paciente conocer el n de ingestas, horarios de comidas, y la dieta preestablecida adecuada a su peso. Identificar hidratos de carbono de absorcin rpida. Contenidos: Beneficios del plan de alimentacin, importancia del peso adecuado. Horarios de comidas. Adecuacin de H. de carbono de absorcin rpida. Planificacin del men prefijado. Metodologa: Se impartir de forma individual o en pequeos grupos de 4/5 personas, se utilizarn 2 3 sesiones para conseguir alcanzar los objetivos segn pericia del paciente, la sesin se distribuir en 60 minutos: una primera parte de 10/15 minutos donde se explorarn conocimientos y 35 minutos de exposicin con participacin por parte del paciente de forma activa. Actividades didcticas: Partiendo de las costumbres y gustos del paciente explicar errores en la alimentacin y causas. Dialogar sobre los beneficios de un plan adecuado de alimentacin. Ensear la correcta distribucin de las comidas (5/6 ) a lo largo del da. Ensear las porciones de alimentos ms adecuadas. Elaboracin de dieta personalizada. Material didctico: Transparencias, alimentos de plstico, fotos de platos, varios mens preestablecidos con tablas de intercambio. Se le entregar al final material escrito como recordatorio, as como mens para varios das de la dieta elegida junto con lista de intercambio de fcil manejo. Test de conocimientos.
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EJERCICIO FSICO ADECUADO Objetivos: Nombrar al menos cuatro de los beneficios de realizar ejercicio fsico adecuado a su realidad. Describir al menos 4 riesgos relacionados con el ejercicio fsico en personas con diabetes. Contenidos: Importancia del ejercicio. Beneficios y riesgos. Precauciones para una adecuada prctica. Importancia de programar el ejercicio. Prevencin de hipoglucemias. Metodologa: Se impartir de forma individual o en pequeos grupos de 4/5 pacientes. En una sesin de 45 minutos de los cuales 20 sern de exposicin y 25 de exploracin de conocimientos y resolucin de un caso prctico. Actividades didcticas: Explicar beneficios y riesgos del ejercicio. Informar sobre las precauciones. Se simular una situacin de riesgo y se le pedir que acte. Se planificarn y aconsejarn los ejercicios recomendados. Material didctico: Lminas y transparencias, chapa o tarjeta identificativa, suplementos azucarados o fotos de los mismos, fotos de ropa y zapato adecuados. Al final de la sesin se entregar material escrito de apoyo y plan de ejercicios concertado, as como test de conocimientos sobre el tema.
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EL AUTOANLISIS Objetivos: Conocer los valores ideales de glucemia basal, prepandrial y pospandrial, hemoglobina glicosilada, colesterol, TA, as como su peso ideal. Realizar correctamente la tcnica de glucemia capilar. Autoanalizar su glucemia slo en los momentos adecuados. Registrar los valores de glucemia y las posibles incidencias en las grficas apropiadas. Contenidos: Justificacin y tcnica. Horario y frecuencia. Interpretacin de resultados. Registro. Metodologa: Taller de 4 5 personas y si no fuera posible por circunstancias del paciente, individual. Se realizarn en 1 sesin de 60 minutos, los primeros 15 minutos expositivos y los 40 restantes resolucin de casos prcticos. Actividades didcticas: Explicar la utilidad de conocer las cifras de glucemias. Demostrar cmo se utiliza el autopunzor para obtener una gota del tamao adecuado. Comentar los tipos de medidores y demostrar cmo funciona el que posea la persona. Sesin prctica. Explicar el nmero y horario de anlisis segn las situaciones. Ensear como rellenar el diario de la persona con diabetes. Resolver casos prcticos de n y horas de Autoanlisis segn diferentes situaciones. Material didctico: Transparencias y lminas explicativas. Punzor, microagujas, algodn, medidor de glucemia, tiras reactivas, diario de la persona con diabetes. Material escrito para reforzar los conocimientos planteados durante la sesin.
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TRATAMIENTO CON ADO, CUNDO Y CMO TOMARLOS Objetivos: Reconocer el frmaco que est tomando. Tomar sus ADO en el horario fijado. Contenidos: Qu son los ADO. Tipos. Mecanismo de accin. Horarios y dosis. Efectos secundarios. Metodologa: Se llevar a cabo una sesin individual de 60 minutos, de los cuales 20 sern de entrevista y 40 minutos de exposicin en la que el paciente participar de forma activa. Actividades didcticas: Valorar conocimientos y actitudes. Informar qu son los ADO, centrndose en los que toma el paciente. Horarios en los que acta, picos de accin. Efectos secundarios. Hipoglucemia. Material didctico: Transparencias, lminas, material escrito de refuerzo con los horarios de tomas de medicacin. Se le entregar un test de conocimientos sobre el tema. INSULINA Objetivos: Conocer los tipos de insulina del mercado y sus tiempos de accin. Identificar los factores que alteran el efecto de la insulina. Preparar correctamente su dosis de insulina. Se inyectar correctamente su insulina. Conservar correctamente la insulina.
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Contenidos: Cmo acta la insulina. Insulinas comerciales. Tipos. Tiempo de accin. Rotacin de zonas de inyeccin. Preparacin e inyeccin de la dosis de insulina. Variabilidad de absorcin de la insulina. Conservacin. Dosis extra y su ajuste segn glucemia. Metodologa: Taller de 4 5 personas de 90 minutos de duracin, de los cuales 20 minutos sern expositivos y los 70 minutos restantes de casos prcticos y su resolucin. Actividades didcticas: Explicar cmo se produce la insulina basal y cmo aumenta ante el estmulo de la glucosa. Explicar los tipos de insulina existentes en el mercado y su mecanismo de accin. Explicar el perfil de accin de la insulina que utiliza cada paciente. Explicar la variabilidad de la absorcin segn la zona. Ensear cmo preparar la dosis de insulina. Ensear cmo inyectarla de forma correcta. Explicar los factores que afectan el efecto de la insulina. Explicar conservacin de insulina dnde y a qu temperatura? Explicar cundo y en qu cantidad se deben poner dosis de insulina rpida. Demostrar cmo anotarlo en el diario del paciente. Material didctico: Diapositivas, lminas demostrativas, grficos con la accin de la insulina, insulinas de diferentes concentraciones; rpidas, intermedias, mezclas, jeringuillas, plumas, cartuchos. Material de apoyo escrito con lo expuesto en el tema y test de conocimientos con resolucin de casos.
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LA HIPOGLUCEMIA Objetivos: Definir la hipoglucemia como bajada de azcar. Conocer e identificar al menos tres signos de una hipoglucemia. (En caso de tratamiento farmacolgico) Sabr solucionar una hipoglucemia. Contenidos: Concepto y sntomas. Causas ms frecuentes. Tratamiento. Cundo contactar con el equipo sanitario? Metodologa: 15 minutos de exposicin y 30 minutos de taller con casos prcticos de resolucin de hipoglucemias. Se impartir de forma individual o en pequeos grupos de 3 4 personas, deben asistir acompaados de un familiar. Se entregar material de apoyo escrito sobre el tema y test de conocimientos. Actividades didcticas: Explicar sntomas de hipoglucemia. Explicar tratamiento. Preguntar sobre sus experiencias en hipoglucemias. Proponer acciones de prevencin. Prevenir acerca del consumo del alcohol. Demostrar al familiar del paciente cmo se prepara el glucagn. Material didctico: Transparencias, lminas de alimentos, glucagn. Material escrito de refuerzo con sntomas de hipoglucemia y qu hacer ante ella.
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CONCEPTOS SOBRE HIGIENE GENERAL. CUIDADO DE LOS PIES Objetivos: La persona con diabetes conocer los problemas que puedan tener sus pies. Realizar correctamente la higiene personal, especialmente la de los pies. Sabr que no debe utilizar fuentes de calor directo sobre las piernas. Sabr que no debe fumar. Conocer las caractersticas del calzado que debe utilizar Contenidos: Pie de riesgo. Lesiones en los pies. Lavado, secado, hidratacin. Cuidado de las uas. Inspeccin de los pies. Cuidados generales. Metodologa: Taller de 90 minutos de duracin. Actividades didcticas: Explicar los riesgos del pie en una persona con diabetes. Examinar el pie. Hacer una demostracin de cmo examinar los pies a aquellas personas que presenten dificultad, prdida de agudeza visual, limitacin de movimientos. Demostrar cmo ha de cuidarlo y mantener su higiene. Describir el calzado adecuado. Describir los calcetines o medias adecuadas. Material didctico: Transparencias y lminas, palangana, jabn, crema, lima de cartn, espejo de aumento o lupa, zapatos, materiales para realizar curas. Material escrito de refuerzo sobre el tema tratado. Test de conocimientos sobre el tema.
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ANEXO 3 DIETA DE 1.200 CALORAS

Desayuno: Lcteos (1 Racin)
+ Cereales (1 Racin).
Media maana: Fruta (2 Raciones). En nios puede sustituirse por 40 grs. de pan Comida: 1 Plato de ensalada o verdura.+ 1 cucharn de (Lentejas, garbanzos, judas secas, macarrones, espaguetis, arroz, patatas, migas) (2 raciones). Se puede sustituir por 40 grs. de pan (2 raciones)
150 grs. de pescado o 100 grs. de carne.(2 racio-
nes de protenas)
+ 1 Pieza de fruta mediana (2 raciones)

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Merienda: 1 yogur desnatado o medio vaso de leche desnatada (1 racin) Cena: 1 Plato de verdura jamn o embutido de ave. (2 raciones de protenas) 1 cucharn de: Arroz, pasta, patatas, maz, guisantes.. (2 Fruta (2 raciones). raciones) puede sustituirse por 40 grs. de pan
+ 150 grs. de pescado
o 100 grs. de carne o 75 gramos de
DIETA DE 1.500 CALORAS PARA ADULTOS

Desayuno: Lcteos (1 Racin)
+ Cereales (2 Raciones).
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Media maana: Fruta (2 Raciones). Comida: 1 Plato de ensalada o verdura + 2 cucharones de (Lentejas, garbanzos, judas secas, macarrones, espaguetis, arroz, patatas, migas) (4 raciones) = 80 grs. de pan (4 raciones) + 150 grs. de pescado o 100 grs. de carne (2 raciones protenas) + 1 Pieza de fruta mediana (2 raciones). Merienda: 2 yogur desnatado o 1 vaso de leche desnatada (1 racin) Cena: 1 Plato de verdura +150 grs. de pescado o 100 grs. de carne o 80 grs. de jamn o embutido de ave (2 raciones de protenas) + 1 Cucharn y medio de Arroz, pasta, patatas, maz (3 raciones) = 60 grs. de Pan (3 raciones) + Fruta (2 raciones). Antes de dormir: 1 vaso de leche o 2 yogures naturales o desnatados. (1 racin)
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DISTRIBUCIN POR EQUIVALENTES DE LOS NUTRIENTES EN LA DIETA
Kcalorias Desayuno Hidratos Media maana Hidratos Proteico Comida Hidratos Proteico Merienda Hidratos Proteico Cena Hidratos Proteico Resopn Hidratos
1000 1200 1500 1800 2000 2250 2500 2750 3000 2 1,5 2 2 3 2 0,5 3,5 2 1,5 4,5 2 1 6 2 1-3 0,5 3,5 2 1 4,5 6-4 2 1 2 1-2 4 3 1 7,5 2,5 3 0,5 6,5 2 1 5 3 1 9 2,5 3 1 6,5 2 2 4 3 1 8 2,5 3 1 7,5 2 2 5 4 1 11 2,5 3 1 8,5 2,5 2 5,5 4,5 1 10 3 3 1 8 2,5 3 6 5 1 11 3,5 4 1 9 3 3,5
158
LCTEOS
BATIDO AL CACAO LIGHT BATIDO DE CACAO BATIDO DE FRESA CUAJADA FLAN DE HUEVO FLAN DE VAINILLA LECHE CONDENSADA LECHE CRECIMIENTO LECHE DESNATADA LECHE ENTERA LECHE JUNIOR CRECIMIENTO LECHE MERENGADA LECHE SEMIDESNATADA MOUSSE DE CHOCOLATE MOUSSE DE QUESO CON FRUTAS MOUSSE DE YOGUR CON FRUTAS MOUSSE DE YOGUR NATURAL NATILLAS PETIT SUISSE CON FRUTAS PETIT SUISSE DESNAT. CON FRUTAS PETIT SUISSE NATURAL AZUCARADO YOGUR ACTIMEL LIQUIDO YOGUR AZUCARADO / SABORES YOGUR BIO NATURAL YOGUR BIO SABORES YOGUR CON FRUTAS YOGUR DESNATADO YOGUR DESNATADO CON FRUTAS YOGUR ENRIQUECIDO NATURAL YOGUR ENRIQUECIDO SABORES* YOGUR GRIEGO YOGUR LQUIDO
MEDIDAS 1 vaso 200 ml 1 vaso 200 ml 1 vaso 200 ml 1 envase 125 ml 1 envase 125 ml 1 envase 125 ml 1 cuch./10gr 1 vaso 200 ml 1 vaso 200 ml 1 vaso 200 ml 1 vaso 200 ml 1 vaso 200 ml 1 vaso 200 ml 1 envase 125ml 1 envase 125ml 1 envase 125ml 1 envase 125ml 1 envase 1 envase 60 gr 1 envase 60 gr 1 envase 60 gr 1 envase 1 envase 125 ml 1 envase 125 ml 1 envase 125 ml 1 envase 125 ml 1 envase 125 ml 1 envase 125 ml 1 envase 125 ml 1 envase 125 ml 1 envase 125 ml 1 envase 125 ml
RACION 1 Racin 2 raciones 2 raciones racin 2 raciones 2 raciones 1 racin 2 raciones 1 racin 1 racin 2 raciones 2 raciones 1 racin 3 raciones 1 racin 1 racin 1 racin 2 raciones 1 raciones 1/2 racin 1 racin 1 racin 1 racin racin 1 racin 1 racin racin racin racin 2 raciones 1 racin 1 racin
Caloras /100gr 56 87 80 93 128 97 348 78 36 68 82 76 50 474 81 79 100 126 167 60 164 56 82 54 76 96 39 51 68 68 120 52
159
FRUTAS
ALBARICOQUE CAQUIS CEREZAS CHIRIMOYAS CIRUELAS DTILES FRAMBUESA FRESA Y FRESN GRANADA HIGO CHUMBO HIGOS Y BREVAS KIWI LIMN MANDARINA MANGO MANZANAS ROJAS MANZANAS TIPO GOLDEN MELOCOTN MELN MEMBRILLO FRUTA MORAS NARANJAS NECTARINA NSPERO PAPAYA PERAS PIA EN ALMBAR PIAS PLTANOS POMELO SANDIA UVAS BLANCAS UVAS NEGRAS ZUMO FRUTAS DEL BOSQUE ZUMO MULTIFRUTAS ZUMO DE MANZANA ZUMO DE MELOCOTN ZUMO NARANJA (NATURAL) ZUMO DE PIA ZUMO DE TOMATE
MEDIDAS
RACIONES
Caloras/100 gr. 45 41 77 78 41 294 42 34 65 46 77 45 35 40 57 52 39 48 29 33 56 43 71 96 42 62 92 51 91 29 30 80 93 47 40 52 50 44 51 18
1 pieza 50 gr racin 1 pieza 1 y raciones 10 piezas 80 gr. 1 racin 1 pieza 200 gr 3 raciones 1 pieza 50 gr. 1 racin 2 unidades 1 racin 125 gramos 1 racin 150 gramos 1 racin 1 pieza 200 gr. 2 raciones 1 unidad racin 1 unidad 1 racin 1 unidad 50 gr. racin 1 pieza racin 1 pieza 125gr racin 1 unidad 150 gr 2 raciones 1 pieza 200 gr. 2 raciones 1 pieza 200 gr. 2 raciones 1 unidad 200 gr. 2 raciones 200 gramos 1 racin 1 pieza 200 gr. 2 raciones 170 gramos 1 racin 1 unidad 200 gr. 2 raciones 1 unidad 200 gr 2 raciones 2 unidades 1 racin 1 unidad 2 raciones 1 unidad 2 y raciones 1 rodaja 1 racin 1 rodaja 1 racin 1 unidad 3 raciones 1 unidad 2 raciones 200 gr 1 racin 10 uvas 1 racin 11 uvas 1 racin 1 vaso 200ml 2 raciones 1 vaso 200ml 2 raciones 1 vaso 200ml 2 raciones 1 vaso 200ml 2 raciones 1 vaso 200ml 2 raciones 1 vaso 200ml 2 raciones 1 vaso 200ml 1 racin
160
FRUTOS SECOS ALBARICOQUE SECO* ALMENDRAS GARRAPIADAS* ALMENDRAS TOSTADAS ANACARDOS( SIN CSCARA) AVELLANA SIN CSCARA CASTAAS FRESCAS CIRUELAS SECAS DTIL SECO GIRASOL, PEPITAS HIGOS SECOS MELOCOTN SECO NUECES SIN CSCARA PIPAS DE GIRASOL SIN CSCARA UVA PASA
MEDIDAS 4 mitades 5 unidades 5 unidades 1 cucharada 4 cucharadas 2 unidades 1 cucharada 1 unidad 3 cucharada 1 unidad 1 mitad 15 unidades 75 gramos 1 cucharada
RACIONES 1 racin 1 racin 1 racin 1 racin 1 racin 1 racin 1 racin 1 racin 1 racin 2 raciones 2 raciones 1 racin 1 racin 1 racin
Caloras/100 gr. 268 612 589 540 676 200 296 312 274 280 253 672 565 330
161
CEREALES
ANILLOS CON AVENA INTEGRAL APERITIVO CORTEZAS DE TRIGO APERITIVO TRINGULOS DE MAZ APERITIVO FRITOS DE MAZ ARROZ INFLADO CHOCOLATEADO ARROZ INFLADO AZUCARADO ARROZ TOSTADO INFLADO ARROZ COCIDO BIZCOCHO COPOS DE MAZ TOST. COPOS TOSTADOS ARROZ/TRIGO CROISSANT CRUNCH EKO (MALTA) ESPAGUETIS COCIDOS GALLETA CAMPURRIANA GALLETAS TIPO DIGESTIVE GALLETAS TIPO MARA GUSANITOS HARINA DE MAZ HARINA DE TRIGO MACARRONES COCIDOS MAGDALENAS MAZ INFLADO CON MIEL MASA DE HOJALDRE MEDIAS NOCHES MUSLI PALOMITAS DE MAZ PAN BLANCO PAN DE MOLDE PAN TOSTADO BIZCOTES PAN BURGER, BOCATAS, HOT DOG SMOLA DE TRIGO SOBAOS PASIEGOS VOLOVN GRANDE
MEDIDAS 1 bolsita 1 bolsita 1 bolsita 80g 1 bolsita 80g 1 cucharada 1 cucharada 2 cucharadas 3 Cucharadas 15 gr. 3 cucharadas 3 cucharadas 1 unidad 80 gr. 1 porcin 1 cucharada 5g 1 cucharn 1 unidad 1 galletas 3 galletas 1 bolsita 20 gr 1 cucharada 1 cucharada 1 cucharn 1 unidad 30gr 3 cucharadas 1 unidad 100g 1 unidad 20g 2 cucharadas 1 bolsa 25g 1 rebanada 20g 2 Bizcotes 1 unidad 1 cucharada 1 unidad 40g 1 unidad 25g
RACIN 3 raciones 2 raciones 4 raciones 4 raciones 1 racin 1 racin 1 racin 1 racin 1 racin 1 racin 1 racin 3 raciones 1 y racin racin 2 raciones 1 racin 1/2 racin 1 racin 1 racin 1 racin 1 racin 2 raciones 1y Racin 1 raciones 3 raciones 1 racin 1 racin 1y raciones 1 racin 1 racin 2y raciones 1 racin 2 raciones 1 racin
Caloras/100 gr 153 277 123 105 202 198 139 116 147 381 388 460 485 800 210 895 357 435 295 362 359 110 485 226 113 250 168 602 242 240 314 70 345 210 542
1 rebanada 20g 1 y racin
162
LEGUMBRES
GARBANZOS COCIDOS GUISANTES FRESCOS COCIDOS HABAS SECAS COCIDAS JUDAS BLANCAS COCIDAS JUDAS PINTAS COCIDAS LENTEJAS COCIDAS
Cantidades 1 Cucharn 1 cucharn 1 Cucharn 1 cucharn 1 cucharn 1 cucharn
Raciones 2 raciones 1 racin 2 raciones 2 raciones 2 raciones 2 raciones
Caloras/100 gr. 150 68 108 99 92 102
TUBRCULOS
BATATA COCIDA BONIATO COCIDO PATATAS COCIDAS PATATAS FRITAS (CHIPS) PATATAS ASADAS PATATAS FRITAS
Cantidades 1 pieza pequea 1 pieza pequea 1 pieza pequea 1 bolsita 50g 1 pieza pequea 1 bolsita 50g
Raciones 2 raciones 2 raciones 2 raciones 2 raciones 2 raciones 2 raciones
Caloras/100 gr. 98 76 84 109 110 218
163
VERDURAS
ACELGA COCIDA AJO ALCACHOFA COCIDA APIO COCIDO BERENJENA COCIDA BRCOLI COCIDA CALABACN COCIDO CALABAZA COCIDA CEBOLLA COCIDA CHAMPIN COL DE BRUSELAS COCIDA COL LOMBARDA COLIFLOR COCIDA ENDIBIA ESCAROLA ESPRRAGO COCIDO ESPINACA COCIDA JUDAS VERDES COCIDA LECHUGA PALMITO PEPINO PIMIENTOS ASADO PUERROS COCIDA SETAS A LA PLANCHA TOMATE (CRUDO) TOMATE FRITO ZANAHORIA COCIDA
CANTIDADES Plato hondo lleno 1 cabeza (40 gr.) 1 plato pequeo 1 plato hondo lleno 1 unidad 300 gr 1 plato hondo lleno 1 unidad 300g 200 gramos 1 unidad 150g Plato hondo lleno 1 plato pequeo 1 plato hondo lleno 1 plato hondo lleno 1 plato hondo lleno 1 plato hondo lleno 1 plato hondo lleno 1 plato hondo lleno 1 plato hondo 1 plato hondo lleno 6 unidades 1 unidad 100g 2 medianos 150 gramos 1 plato hondo lleno 1 unidad 100g 7 cucharadas soperas 3 unidades 50 gr
RACIONES Caloras/100 gr. 1 racin 1 racin 1 racin 1 racin 1 racin racin 1 racin 1 racin 1 racin 1 racin 1 racin 1 racin 1 racin 1 racin 1 racin 1 racin 1 racin 1 racin 1 racin 1 racin racin 1 racin 1 racin 1 racin racin 1 racin 1 racin 5 141 18 10 10 18 17 21 20 27 20 35 20 20 20 20 20 15 17 23 10 18 25 58 21 73 27
164
REPOSTERIA
AZCAR BARRA DE CHOCOLATE BIMBOCAO BIZCOCHO DE CHOCOLATE BOLLYCAO BOMBONES CACAO POLVO AZUCARADO CAKE DE FRUTAS CALIPPO FRESA CALIPPO LIMA-LIMN CARAMELOS CHOCOLATE BLANCO CHOCOLATE CON LECHE CONO HELADO (MC Donalds) CORNETTO CLSICO (Frigo) CROISSANT DE CHOCOLATE DONETTES DONUTS DE CHOCOLATE DONUTS NORMALES ENSAIMADA GALLETA TOSTA RICA GALLETAS CHOCOLATE HELADO FRESA (MC Donalds) HELADO YOGUR CON LIMN HELADOS DE BARRA MAGNUN MAXIBON MAZAPN MERMELADA SIN AZCAR MIEL PASTAS DE T PASTEL DE MANZANA PASTEL DE QUESO POLVORONES DE ALMENDRA SOLERO CITRUS (Frigo) TURRN BLANDO DE JIJONA TURRON DE CHOCOLATE TURRN DURO (o de Alicante)
Presentacin comercial ms habitual 1cucharadita 10 gr. 1 barrita 30 GR. 1 unidad 70g 1 unidad 30g 1unidad 70g 1 unidad 9 g porcin 15 g 1 rebanada 30 g 1 unidad 115 ml 1 unidad 115ml 1 unidad 5-10g 1 barra 75g 1 barra 100g 1 unidad 100g porcin 125ml 1 unidad 80g 1 unidad 18g 1 unidad 60g 1 unidad 50g 1 unidad 40g 1 unidad 5g porcin 15- 25g 1 unidad 164g porcin 150ml porcin 150ml 1 unidad 120 ml 1 unidad 165 ml 1 unidad 17g 100 gramos 1 cucharada postre 1 unidad 12 g porcin 100g porcin 100g 1 unidad 20g 1 unidad 100ml porcin 50g porcin 50g porcin 50g
RACIONES Caloras/100 gr. 1 racin 3 raciones 3 raciones 1 raciones 3 raciones 1 raciones 1 racin 1 racin 2 raciones 2 raciones 1 racin 1 raciones 1 raciones 2 raciones 3 raciones 4 raciones 1 racin 3 raciones 2 raciones 1 raciones racin 1 racin 5 raciones 2 raciones 2 raciones 3 raciones 3 raciones 1 racin 1 racin racin 1 racin 3 raciones 2 raciones 1 racin 2 raciones 2 raciones 2 raciones 1 raciones 370 240 128 270 224 890 250 210 40 40 38 542 563 64 111 493 193 210 180 220 310 231 120 71 77 110 92 430 32 370 560 325 328 497 149 286 280 426
165
BEBIDAS AZUCARADAS
BEBIDA ISOTNICA AQUARIUS BEBIDA ISOTNICA GATORADE BEBIDA ISOTNICA ISOSTAR BITTER GASEOSA SPRITE GRANIZADO DE LIMN REFRESCO DE COLA REFRESCO DE LIMN REFRESCO DE MANZANA REFRESCO DE NARANJA SODA, SIFN T FRIO AL LIMN
Presentacin comercial ms habitual 1 lata 330 ml 1 lata 330 ml 1 lata 330 ml 1 vaso 200 ml 1 vaso 200 ml 1 vaso 200ml 1 vaso 200 ml 1vaso 200 ml 1 vaso 200 ml 1 vaso 200 ml 1 vaso 200 ml 1 vaso 200 ml
RACIONES 2 raciones 2 raciones 2 raciones 2 raciones 2 raciones 2 raciones 2 raciones 2 raciones 2 raciones 2 raciones 0 1 raciones
Caloras/ 100 ml 80 84 85 83 81 80 80 80 80 80 0 80
GRASAS
ACEITUNAS ACEITE OLIVA ACEITE DE SEMILLAS MANTECA DE CERDO MANTEQUILLA MARGARINA MAYONESA NATA PANCETA TOCINO
MEDIDAS/RACIN GRASA 12 UNIDADES (50 gr.) 1 CUCHARADITA (8 gr.) 1 CUCHARADITA (8 gr.) 1 CUCHARADA (12 gr.) 1 CUCHARADA (12 gr) 1 CUCHARADA (12 gr.) 1 CUCHARADA (12 gr.) 1 CUCHARADA (20 gr.) 1 LONCHA FINA 20 gr. 1 LONCHA FINA 20 gr)
Caloras/100 gr. 151 896 890 891 749 747 718 447 469 673
166
PROTENAS
CARNES CALLOS CERDO (MAGRA) CONEJO CORDERO CHORIZO JAMON SERRANO JAMON COCIDO MORTADELA MORCILLA PATE POLLO PAVO SALCHICHON SALCHICHAS FRANFURT TERNERA (MAGRA)
CANTIDADES/RACIN DE PROTEINAS
Caloras/100 gr.
5 cucharadas (70 gr.) filete (50 gr.) 50 gr. filete (50 gr.) 3 rodajas finas 45 gr. 1 loncha fina (50 gr.) 1 loncha fina (50 gr.) 2 lonchas finas 45 gr. 4 dedos (45 gr.) 2 cucharadas (45 gr.) 1/2 filete (50 gr.) filete (50 gr.) 3 rodajas finas 50 gr 1 y unidades filete (50gr.)
81 155 133 245 384 105 163 310 429 453 112 50 454 235 131
PESCADOS ALMEJAS CALAMARES, PULPO, SEPIA GAMBAS (marisco) MEJILLONES PESCADO BLANCO PESCADO AZUL 7 Unidades 1 unidad mediana(100 gr.) 4 unidades grandes 4 unidades (100 gr.) 100 gr. 100 gr. 47 60 93 87 90 182
167
PROTENAS (Cont.) QUESOS

QUESO DE LONCHA QUESO DE UNTAR QUESITOS QUESITOS DESNATADOS QUESO SEMICURADO QUESO CURADO QUESO CABRALES QUESO ROQUEFORT QUESO ENMENTAL Y GRUYERE HUEVOS
CANTIDADES/RACIN DE PROTEINAS
Caloras/100 gr.
4 loncha (60 gr.) 2 cucharadas (40 gr.) 3 unidades (50 gr.) 3 unidades (50 gr.) 2 lonchas finas 40 gr. 2 lonchas fina 40 gr 50 gr. 50 gr. 30 gr. 1 UNIDAD (50 GR.)
265 276 226 166 376 420 389 393 401 150
Clculo de raciones de hidratos de carbono en los productos comerciales Para que podamos saber qu cantidad de producto envasado es una racin de hidratos de carbono, se utiliza la siguiente operacin: Dividir 1.000 por la cantidad de hidratos que aparece en la etiqueta, el resultado ser los gramos por racin.
168
ANEXO 4 CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA EsDQOL Modificado21

Satisfaccin
(Escala Likert: 1 nada satisfecho, 2 poco satisfecho, 3 satisfecho, 4 muy satisfecho)
1
1. Est usted satisfecho con la cantidad de tiempo que tarda en controlar su diabetes? 2. Est usted satisfecho con la cantidad de tiempo que ocupa en revisiones? 3. Est usted satisfecho con el tiempo que tarda en determinar su nivel de azcar? 4. Est usted satisfecho con su tratamiento actual? 5. Est usted satisfecho con la flexibilidad que tiene en su dieta? 6. Est usted satisfecho con la carga que supone su diabetes en su familia? 7. Est usted satisfecho con su conocimiento sobre la diabetes? 8. Est usted satisfecho con su sueo? 9. Est usted satisfecho con sus relaciones sociales y amistades? 10. Est usted satisfecho con su vida sexual? 11. Est usted satisfecho con sus actividades en el trabajo, colegio u hogar? 12. Est usted satisfecho con la apariencia de su cuerpo? 13. Est usted satisfecho con el tiempo que emplea haciendo ejercicio? 14. Est usted satisfecho con su tiempo libre? 15. Est usted satisfecho con su vida en general?
169
Impacto:
(Escala Likert: 1 siempre, 2 casi siempre, 3 a veces, 4 nunca)
1
16. Con qu frecuencia siente dolor asociado con el tratamiento de su diabetes? 17. Con qu frecuencia se siente avergonzado por tener que tratar su diabetes en pblico? 18. Con qu frecuencia se siente fsicamente enfermo? 19. Con qu frecuencia su diabetes interfiere en su vida familiar? 20. Con qu frecuencia tiene problemas para dormir? 21. Con qu frecuencia encuentra que su diabetes limita sus relaciones sociales y amistades? 22. Con qu frecuencia se siente restringido por su dieta? 23. Con qu frecuencia su diabetes interfiere en su vida sexual? 24. Con qu frecuencia su diabetes le impide conducir o usar una mquina (p. ej., mquina de escribir)? 25. Con qu frecuencia su diabetes interfiere en la realizacin de ejercicio? 26. Con qu frecuencia abandona sus tareas en el trabajo, colegio o casa por su diabetes? 27. Con qu frecuencia se encuentra usted mismo explicndose qu significa tener diabetes? 28. Con qu frecuencia cree que su diabetes interrumpe sus actividades de tiempo libre? 29. Con qu frecuencia bromean con usted por causa de su diabetes? 30. Con qu frecuencia siente que por su diabetes va al cuarto de bao ms que los dems? 31. Con qu frecuencia come algo que no debe antes de decirle a alguien que tiene diabetes? 32. Con qu frecuencia esconde a los dems el hecho de que usted est teniendo una reaccin insulnica? 170
Preocupacin: social/vocacional
1
33. Con qu frecuencia le preocupa si se casar? 34. Con qu frecuencia le preocupa si tendr hijos? 35. Con qu frecuencia le preocupa si conseguir el trabajo que desea? 36. Con qu frecuencia le preocupa si le ser denegado un seguro? 37. Con qu frecuencia le preocupa si ser capaz de completar su educacin? 38. Con qu frecuencia le preocupa si perder el empleo? 39. Con qu frecuencia le preocupa si podr ir de vacaciones o de viaje?
Preocupacin relacionada con la diabetes

1 40. Con qu frecuencia le preocupa si perder el conocimiento? 41. Con qu frecuencia le preocupa que su cuerpo parezca diferente a causa de su diabetes? 42. Con qu frecuencia le preocupa si tendr complicaciones debidas a su diabetes? 43. Con qu frecuencia le preocupa si alguien no saldr con usted a causa de su diabetes?
171
ANEXO 5 CUESTIONARIO PARA VALORAR LA NECESIDAD DE INICIAR PROGRAMA EDUCATIVO SUGAR Autotest22
Fecha:..Cdigo paciente:..
1. Qu es la diabetes? a)Una enfermedad en la que el colesterol de la sangre est alto. b)Una enfermedad en la que el azcar de la sangre est bajo. c) Una enfermedad en la que el azcar de la sangre est alto. d)No lo s. 2. La insulina es: a)Una sustancia que produce el rin. b)Una medicina para la fiebre. c) Un tratamiento para la diabetes. d)No lo s. 3. El ejercicio fsico ayuda a que el azcar en sangre: a)Suba. b)No se modifique. c) Baje. d)No lo s.
173
4. Se recomienda que los diabticos tengan un peso adecuado porque: a)Es ms esttico (mejor presencia). b)Disminuye el riesgo de enfermedades del corazn. c) Disminuye el riesgo de infecciones. d)No lo s. 5. Las personas diabticas ante la sociedad: a)Deben ocultar su enfermedad para evitar el rechazo. b)Pueden reconocer que son diabticas y llevar una vida normal. c) Slo su familia debe saber que son diabticas. d)No lo s. 6. Puede un diabtico conducir un vehculo? a)No porque esta prohibido. b)S sin ningn problema. c) Si, pero debe llevar siempre azcar a mano por si presenta una hipoglucemia. d)No lo s. 7. Cuando aparece azcar en orina: a)Es seal de que el azcar en la sangre es bajo. b)Es seal de que el azcar en la sangre es elevado. c) Es seal de que el azcar en la sangre es normal. d)No lo s. 8. Lo ms adecuado ante una gastroenteritis (diarrea) es: a)Continuar con la dieta habitual y aumentar la toma de lquidos. b)Ayunar hasta que desaparezca la diarrea. c) Tomar una dieta astringente (pur de zanahorias, agua de arroz...) y abundantes lquidos. d)No lo s.
174
9. En personas con diabetes es conveniente que vayan: a)Descalzos. b)Con zapatos cmodos. c) Con calcetines dentro de la casa. d)No lo s. 10. La causa ms frecuente de Cetoacidosis diabtica es: a)Infecciones. b)Alteraciones dietticas. c) Dolor de espalda. d)No lo s. 11. Se ha demostrado que un buen control metablico mantenido durante aos: a)Disminuye la posibilidad de aparicin de las complicaciones crnicas de la diabetes. b)No tiene influencia sobre las complicaciones crnicas de la diabetes. c) No depende de lo que haga el diabtico. d)No lo s. 12. La insulina clara y transparente tiene un efecto: a)Igual de rpido que la turbia. b)Ms rpido que la turbia. c) Ms lento que la turbia. d)No lo s. 13. Cuando la insulina se da dos veces al da, la segunda inyeccin debe ponerse: a)A la hora de la cena. b)Antes de la cena o de la merienda. c) Despus de la cena. d)No lo s.
175
14. Las patatas tienen sobre todo: a)Protenas. b)Grasas. c) Hidratos de carbono. d)No lo s. 15. Cul de los siguientes alimentos contienen mayor proporcin de fibra? a)Lentejas. b)Leche. c) Galletas. d)No lo s. 16. La alimentacin del diabtico puede contener sacarosa en: a)Pequeas cantidades. b)No importa la cantidad que se tome. c) Grandes cantidades. d)No lo s. 17. Algunas verduras contienen muy pocos hidratos de carbono y por lo tanto pueden tomarse libremente, cuales son?: a)Nabo, cebolla, berenjena, habichuelas y zanahorias. b)Esprragos, espinacas, acelgas, apio y lechuga. c) Patatas, boniato. d)No lo s. 18. La diabetes tipo II precisa tratamiento: a)Casi siempre con insulina. b)Habitualmente con dieta, sola o asociada a pastillas. c) Slo con pastillas. d)No lo s.
176
19. Si las pastillas que ha recetado su mdico para el tratamiento de la diabetes le producen algn tipo de molestias, usted debe?: a)Dejar de tomarlas y esperar a la prxima visita. b)Disminuir el nmero de pastillas que toma al da. c) Hablar con su mdico antes de modificar o interrumpir el tratamiento. d)No lo s.
177
177
Asociaciones de Personas con Diabetes en Andaluca

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ALMERIA ASOCIACION DE DIABETICOS Pablo Iglesias, 25 1 C, ALMERIA 04003-Almeria ASOCIACIN DE DIABTICOS Plza. de la Constitucin, 1, ANDARAX 04431-Illar ASOCIACIN DE DIABTICOS Hermanos Machado, 14, BAJO ALMANZOR 04610-Cuevas Del Almanzor ASOCIACIN INDLICA DE DIABTICOS ASDIGA - ASOCIACIN DE DIABTICOS GADITANOS ASOC. DIABETICOS LINENSE Av. de Pablo Iglesias N 25-1, 04003-Almera CADIZ C./Benito Prez Galds, 84 Local G, 11002-Cdiz 950 265100 956229007 asdiga.cadiz@terra.es 950107036
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CORDOBA ASOCIACIN DE DIABTICOS C/ Ronda de Los Tejares, 19, Bajo 957 480101 3 EDAD 14008-Crdoba aprodi@mixmail.com ASOCIACIN DE DIABTICOS C/ Puerta de Aguilar, 12 Pasaje C 957655414 CAMPIA CORDOBESA 14550-MONTILLA acodicam@intnova.com -ACODICAM ASOCIACIN DE DIABTICOS San Bartolome, 12, DE LOS PEDROCHES. ADPE 14400-Pozoblanco ASOCIACIN DE DIABTICOS P Del Romeral, 2, Local 9, DEL SUR DE CRDOBA 14500-Puente Genil (ADISURC) ASOCIACION DE PADRES DE Eduardo Lucena, N 5 NIOS DIABETICOS, APADI Esc. Izq. 4 B, 14008-Crdoba 667657561 adpedroches@hotmail.com 957606448 957 480101 APADI.CO@terra.es
ASOCIACIN JUVENIL DE C/ Ronda de Los Tejares, 19, Bajo 957 480101 DIABTICOS DE CRDOBA 14008-Crdoba aprodico@hotmail.com APRODI ASOCIACIN REGIONAL DE Redondo Marques N 15 Bajo DIABTICOS LA SIERRA DE 14940-CABRA CABRA GRANADA ASOCIACIN DE DIABTICOS Avda. de la Constitucin, 5, Bajo 676023768 DE MOTRIL-ADIMO 18600-Motril ASOCIACIN GRANADINA DE C/ Acera Del Darro 30, 958262993 DIABTICOS ( A.GRA.DI.) Portal 2, 1 A, 18005-GRANADA HUELVA ASOCIACIN COMARCAL DE Plaza Del Platero, 12, DIABTICOS (ACODI) 21600-Valverde del Camino 959 553244 957521399 / 60596282 asolasierra@yahoo.es
ASOCIACIN DE DIABTICOS Pasaje Manuel Machado, 1, 1C FREDERICK G. BATING DE 959 254422 21001-Huelva HUELVA ASOCIACIN HUELVA DIABETES 180 C/ Vazquez Lpez, 50-2 Izq. , 959284634 21001-Huelva
ASOCIACIN
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JAEN ASOC. DIABTICOS DE ANDUJAR Valenciana, 3, Bajo, 689 817953 COMARCA (ADAN) 23740-Andujar C/ Garca Morato, 1, ASOCIACIN DE DIABTICOS ADIME 953 37 22 78 23620-Mengibar ASOCIACIN DE DIABTICOS BAILI- Paseo de Las Palmeras S/N, 953 673323 NENSES (ADIBA) 23710-Bailn ASOCIACIN DE DIABTICOS DE Polgono Del Valle, S/N, 953251540 JAN (ADEN) 23004-Jan ASOCIACIN DE DIABTICOS DE LA Obispo Cobos S/N. Hospital de 680601997 LOMA (ASODIA) Santiago, 23400-Ubeda ASOCIACION DE DIABETICOS DE Santa Engracia 22, Bajo, 953603110 LINARES - A.DI.LI 23700-Linares Juan Salcedo Guillen, S/N, ASOCIACION DIABETICOS BAILEN 23710-Bailen MALAGA ASOCIACIN DE DIABTICOS DE Palo Mayor, 4,Bajo, 952610861 MLAGA (ADIMA) 29010-Mlaga adima89@terra.es SEVILLA ALEDIA C/Corredera, 70, 41740-Lebrija 955973102
ASOC. DE DIABETICOS MORN DE Luis Daoiz, 17, 1., 95 5852162 LA FRONTERA 41530-Morn de la Frontera ASOCIACIN DE DIABTICOS EL C/ Camino Del Oro, N 16, 95 5847291 NARANJO 41620-Marchena ASOCIACIN DE DIABTICOS EL C/ Argentina, S/N, 95 5840899 OLIVO 41600-Arahal ASOCIACIN DE DIABTICOS DE Avda. de Los Tirralos N 30, 95 4828804 DOS HERMANAS (ADDOS) 41700-Dos Hermanas ASOCIACIN DE DIABTICOS DE C/ Bergantn N 14, 95 5852162 MORN Y SU COMARCA (ADIMO) 41530-Morn de la Frontera ASOCIACIN DIABETICOS DE ECIJA C/ Pinsapo, 7 A, 41400-cija 955903426 Y COMARCA (DEYCO) San Agustn, 4 , 1 Planta ASOCIACIN DIABTICOS DE LA SIE954812856 (Edificio de Correos), RRA SUR DE SEVILLA (ADISS) adissevilla@terra.es 41640-Osuna ASOCIACIN PARA LA ATENCIN Y C/ Bergantn, 2 Bajo Local 2 Los 651645541 DEFENSA DEL NIO Y ADOLESCENBermejales, 41012-Sevilla anadis@anadis.net TE DIABTICO DE SEVILLA (ANADIS) 181
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NOTAS
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