Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n.

01 2005 ISSN 1675-8265 MNICA GIMENES DE CASTRO COUTINHO

ANLISE DO EFEITO DA FISIOTERAPIA RESPIRATRIA ISOLADA OU ASSOCIADA A EXERCCIOS AERBICOS, SOBRE A CAPACIDADE FSICA E A QUALIDADE DE VIDA, DE PACIENTES BRONQUIECTSICOS

CASCAVEL 2005

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 MNICA GIMENES DE CASTRO COUTINHO

ANLISE DO EFEITO DA FISIOTERAPIA RESPIRATRIA ISOLADA OU ASSOCIADA A EXERCCIOS AERBICOS, SOBRE A CAPACIDADE FSICA E A QUALIDADE DE VIDA, DE PACIENTES BRONQUIECTSICOS

TRABALHO DE CONCLUSO DE CURSO APRESENTADO AO CURSO DE FISIOTERAPIA DA UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARAN, CAMPUS CASCAVEL, COMO REQUISITO PARA OBTENO DO TTULO DE GRADUAO EM FISIOTERAPIA. ORIENTADOR (A): Francyelle Pires dos Santos Suzin

CASCAVEL 2005

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 TERMO DE APROVAO

MNICA GIMENES DE CASTRO COUTINHO

ANLISE DO EFEITO DA FISIOTERAPIA RESPIRATRIA ISOLADA OU ASSOCIADA A EXERCCIOS AERBICOS, SOBRE A CAPACIDADE FSICA E A QUALIDADE DE VIDA, DE PACIENTES BRONQUIECTSICOS Prof Eduardo Alexandre Loth Coordenador do Curso TRABALHO DE CONCLUSO DE CURSO APROVADO COMO REQUISITO PARCIAL PARA OBTENO DO TTULO DE GRADUAO DE FISIOTERAPIA, NA UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARAN. BANCA EXAMINADORA ........................................................... Orientador (a): Prof Francyelle Pires dos Santos Suzin Colegiado de Fisioterapia UNIOESTE ........................................................... Prof Janaina Paula Aroca Colegiado de Fisioterapia UNIOESTE ........................................................... Prof Mafalda Lucia Kuhn Colegiado de Medicina UNIOESTE

CASCAVEL, NOVEMBRO 2005.

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DEDICATRIA Dedico este trabalho a minha me, Marily, pelos momentos de fora e incentivo durante toda a minha existncia, bem como pela oportunidade cedida para que pudesse vencer mais uma etapa importante e preciosa da minha vida. Me, obrigado... Me, vencemos!

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 AGRADECIMENTOS

.....a Deus, por ter me dado foras e coragem para enfrentar uma realidade da qual eu no queria e a evitei por muito tempo. .....a minha me, que uma mulher de muita coragem e segurana. Que nunca me deixou desistir do meu sonho, apesar do imenso trabalho que a dei. Por ter me consolado nos momentos de fracasso, ter tido firmeza nos momentos de fraqueza e de momento algum ter me julgado por nada que eu tenha feito. .....as minhas duas irms, Camila e Amanda, por terem me dado tantas alegrias e exemplos, que na maioria das vezes os segui com muita confiana. .....aos dois homens da minha vida, meus sobrinhos Henrique e Gabriel, que apesar da pouca idade, so uma verdadeira beno na vida de uma tia que tem tanto orgulho de suas trapalhadas, e que lembrou de ambos em todos os instantes que este trabalho estava sendo realizado. .....a uma pessoa muito especial para mim, meu namorado Marcelo, que teve tanta pacincia em ajudar a desenvolver todas as etapas deste trabalho. Sei que muitas vezes o tratei com poucas palavras devido ao meu estresse, mas nunca esqueci que dele pode-se esperar toda a cooperao necessria nos momentos de aperto. .....a minha amiga Beatriz, que sempre me auxiliou nos momentos de dificuldade e sorriu durante as minhas vitrias. .....a minha orientadora Francyelle por ter me dado toda a segurana e apoio, e por ter me corrigido nos vrios momentos em que estava errada.

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 RESUMO

A bronquiectasia uma dilatao irreversvel dos brnquios, que possui como principal conseqncia a reteno de secrees brnquicas e que causa impacto negativo na vida de seus portadores. A fisioterapia possui papel fundamental no seu tratamento, sendo que a terapia respiratria visa controlar a sintomatologia e a motora, atravs dos exerccios aerbicos, visa melhorar a funo cardiorrespiratria e aumentar a performance fsica. O objetivo desta pesquisa foi analisar o efeito de um protocolo de fisioterapia respiratria isolada e de outro associado a exerccios aerbicos, sobre a capacidade fsica e a qualidade de vida, de pacientes bronquiectsicos. A amostra foi composta por duas pacientes, que realizaram protocolos de tratamento distintos, uma o de fisioterapia respiratria isolada (respirao diafragmtica, Shaker e EPAP) e a outra o de fisioterapia respiratria associada a exerccios aerbicos (bicicleta ergomtrica), duas vezes por semana, durante dois meses, na Clnica de Fisioterapia da UNIOESTE. O resultado obtido no teste de caminhada de seis minutos pela paciente 1 foi um aumento de 7% e pela paciente 2 foi diminuio de 4%. No questionrio de qualidade de vida SF 36, obteve-se pela paciente 1 e 2, respectivamente: capacidade funcional, aumento de 15% e aumento de 25%; aspecto fsico, aumento de 50% e aumento de 50%; estado geral de sade, diminuio de 5% e diminuio de 3%; aspecto social, aumento de 37,5% e diminuio de 12,5%. Concluiu-se que a fisioterapia respiratria isolada teve efeitos benficos sobre a capacidade fsica e sobre os domnios capacidade funcional, aspecto fsico e aspecto social da qualidade de vida, no obtendo efeitos positivos sobre o domnio estado geral de sade. A fisioterapia respiratria associada a exerccios aerbicos teve efeitos benficos sobre os domnios capacidade funcional e aspecto fsico da qualidade de vida, no obtendo efeitos positivos sobre a capacidade fsica e sobre os domnios estado geral de sade e aspecto social. No entanto, a piora clnica da paciente submetida a este protocolo pode ter influenciado seus resultados. Palavras-chave: bronquiectasia; fisioterapia respiratria; exerccios aerbicos.

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 ABSTRACT

Bronchiectasis is an irreversible dilatation of the bronchia, which has as principal consequence the retention of the bronchial secretions, causing negative impact on its porters life. Physiotherapy has a fundamental role in its treatment: the pulmonary therapy aims to control the symptomatology and the kinesiotherapy, through the aerobics exercises, aims to improve cardiopulmonary function and increase the physical performance. The purpose of this research was to analyze the effect of isolated pulmonary physiotherapy protocol and other associated to aerobic exercises, about the physical capacity and the quality of life in patients with bronchiectasis. The sample was compound by two patients, who achieved different protocols of treatments: one (patient 1) accomplished the isolated pulmonary physiotherapy (diaprahgmatic breathing, Shaker and EPAP) and the other (patient 2) associated with aerobic exercises (ergometric bicycle), twice a week, during two months, at the UNIOESTE Physiotherapy Clinic. The obtained result on the six-minutes walking test by the patient 1 was increase of 7% and by the patient 2 was decrease of 4%. In the quality of life questionnaire SF 36, it was obtained by the patient 1 and 2, respectively: functional capacity, increase of 15% and increase of 25%; physical aspect, increase of 50% and increase of 50%; general health condition, decrease of 5% and decrease of 3%; social aspect, increase of 37,5% e decrease of 12,5%. Its concluded that isolated pulmonary physiotherapy had benefic effects on physical capacity and on some domains of quality of life (functional capacity, physical aspect and social aspect). It was not obtained positive effects on the general health condition domain by this protocol. Physiotherapy associated to aerobic exercises had benefic effects on the functional capacity and physical aspect of life quality. It was not obtained positive effects on: physical capacity, general health condition and social aspect of quality of life. However, the clinic worsening of this patient, may have influenced the results. KEY WORDS: bronchiectasis; pulmonary physiotherapy; aerobic exercises.

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 SUMRIO

LISTA DE FIGURAS........................................................................................................ 9 LISTA DE TABELAS...................................................................................................... 10 LISTA DE GRFICOS.................................................................................................... 11 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS........................................................................ 12 1 INTRODUO............................................................................................................ 13 1.1 Justificativa......................................................................................................... 14 1.2 Objetivo................................................................................................................ 15 2 FUNDAMENTAO TERICA.................................................................................. 16 2.1 Bronquiectasia.................................................................................................... 16 2.1.1 Definio......................................................................................................... 16 2.1.2 Epidemiologia................................................................................................. 18 2.1.3 Classificao................................................................................................... 19 2.1.4 Etiopatogenia.................................................................................................. 23 2.1.4.1 Fibrose Cstica......................................................................................... 26 2.1.5 Patologia......................................................................................................... 26 2.1.6 Manifestaes Clnicas................................................................................... 28 2.1.7 Diagnstico..................................................................................................... 30 2.1.7.1 Clnico...................................................................................................... 30 2.1.7.2 Imagem.................................................................................................... 31 2.1.8 Complicaes................................................................................................. 33 2.1.9 Prognstico..................................................................................................... 34 2.1.10 Profilaxia....................................................................................................... 35 2.2 Reabilitao Pulmonar........................................................................................ 35 2.2.1 Fisioterapia Respiratria................................................................................. 36 2.2.1.1 Respirao Diafragmtica........................................................................ 41 2.2.1.2 Shaker................................................................................................... 42 2.2.1.3 EPAP....................................................................................................... 44 2.2.1.4 Expectorao Ativa.................................................................................. 46 2.2.2 Fisioterapia Motora......................................................................................... 47 2.2.2.1 Freqncia dos Exerccios....................................................................... 48 2.2.2.2 Durao do Treinamento......................................................................... 48 2.2.2.3 Intensidade do Treinamento.................................................................... 49 2.2.2.4 Alteraes Cardiovasculares e Respiratrias que Ocorrem Devido ao Treinamento Aerbico.......................................................................................... 51 2.2.3 Avaliao Fisioteraputica.............................................................................. 55 2.2.3.1 Teste de Caminhada de Seis Minutos..................................................... 56 2.2.3.2 Qualidade de Vida.................................................................................... 58 3 METODOLOGIA.......................................................................................................... 61 3.1 Protocolos Propostos......................................................................................... 62

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 3.1.1 Protocolo 1: Fisioterapia Respiratria Isolada................................................ 62 3.1.2 Protocolo 2: Fisioterapia Respiratria Associada a Exerccios Aerbicos......65 3.2 Equipamentos Utilizados.................................................................................... 67 3.3 Anlise dos Dados.............................................................................................. 68 4 RESULTADOS............................................................................................................ 69 5 DISCUSSO............................................................................................................... 78 6 CONCLUSO.............................................................................................................. 86 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.............................................................................. 87 APNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ................93 APNDICE B - FICHA DE AVALIAO .......................................................................95 APNDICE C - CASO CLNICO DA PACIENTE 1 ........................................................98 APNDICE D - CASO CLNICO DA PACIENTE 2 ......................................................101 APNDICE E - TABELAS ...........................................................................................104 ANEXO A - QUESTIONRIO DE QUALIDADE DE VIDA SF - 36 .............................106 ANEXO B - ESCALA DE BORG MODIFICADA PARA DISPNIA ............................114 ANEXO C - APROVAO DO PROJETO ..................................................................116

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Dilatao brnquica encontrada na bronquiectasia.......................................17 Figura 2 - Mecanismo de formao das bronquiectasias...............................................25 Figura 3 - Bronquiectasias cilndricas bilaterais.............................................................32 Figura 4 Shaker..........................................................................................................43 Figura 5 - EPAP..............................................................................................................45 Figura 6 - Execuo da respirao diafragmtica..........................................................63 Figura 7 - Execuo do Shaker....................................................................................64 Figura 8 - Execuo do EPAP........................................................................................64 Figura 9 - Execuo do exerccio aerbico na bicicleta ergomtrica.............................67 Figura 10 - Raios X de trax da paciente 1 (12/04/2005).............................................100 Figura 11 - Raios X de trax da paciente 2 (12/04/2005).............................................103

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Evoluo diria da paciente 2 no exerccio aerbico...................................105 Tabela 2 - Evoluo da intensidade do exerccio aerbico da paciente 2....................105

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 LISTA DE GRFICOS

Grfico 1 - Distncia percorrida em metros no TC6.......................................................70 Grfico 2 - FC pr-teste, ps-teste e 10 minutos aps o teste.......................................71 Grfico 3 - SpO2 pr-teste, ps-teste e 10 minutos aps o teste...................................72 Grfico 4 - FR pr-teste, ps-teste e 10 minutos aps o teste.......................................73 Grfico 5 - Esforo percebido pr-teste, ps-teste e 10 minutos aps o teste...............75 Grfico 6 - CF apresentada no QV SF 36...................................................................76 Grfico 7 - AF apresentado no QV SF 36...................................................................76 Grfico 8 - EGS apresentado no QV SF 36................................................................77 Grfico 9 - AS apresentado no QV SF 36...................................................................77

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

EPAP - Presso positiva expiratria nas vias areas TC6 - Teste de caminhada de seis minutos QV SF - 36 - Questionrio de qualidade de vida SF-36 TCAR - Tomografia computadorizada de alta resoluo FRC - Fisioterapia respiratria convencional FC - Freqncia cardaca FCa Freqncia cardaca alvo FCr Freqncia cardaca de repouso FCmx Freqncia cardaca mxima cmH2O centmetros de gua Hz Hertz VO2mx - Consumo mximo de oxignio FR - Freqncia respiratria SpO2 - Saturao da hemoglobina pelo oxignio PA - Presso arterial CF - Capacidade funcional AF - Aspecto fsico EGS - Estado geral de sade AS - Aspecto social

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 1 INTRODUO

A bronquiectasia uma doena freqentemente encontrada na prtica mdica brasileira, que leva a significativa morbidez e comprometimento na qualidade de vida de seus portadores, sendo a fisioterapia parte importante de seu tratamento (NETO, MEDEIROS e GIFONI, 2001). Esta patologia consiste em uma dilatao e distoro irreversvel dos brnquios, que leva a diversas alteraes no sistema respiratrio, sendo sua trade clssica de sintomas caracterizada por: tosse produtiva crnica com escarro purulento, infeco respiratria de repetio e hemoptise de pequena ou grande quantidade. Possui como principal conseqncia a reteno de secrees brnquicas, favorecendo dessa forma a instalao de infeco e perpetuao da doena (WEBBER e PRYOR, 2002a). Em decorrncia das alteraes estruturais progressivas, os bronquiectsicos desenvolvem dispnia, reduo na tolerncia aos esforos e alterao na realizao das atividades de vida diria, que, por conseguinte, causam impactos negativos na sua qualidade de vida (BRADLEY, MORAN e GREENSTONE, 1999). A reabilitao pulmonar um programa de tratamento global destinado a pacientes pneumopatas crnicos, como o caso dos bronquiectsicos, que visa favorecer uma vida mais prxima do normal. Dentro deste contexto de tratamento esto inseridas a fisioterapia respiratria e a fisioterapia motora (CENDON e JARDIM, 1999). A fisioterapia respiratria visa controlar a sintomatologia atravs do favorecimento da eliminao das secrees brnquicas, prevenindo ou revertendo

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 atelectasias, promovendo reeducao muscular respiratria, prevenindo complicaes respiratrias, reduzindo os episdios de infeces sobrepostas e tambm pode auxiliar a reduzir os danos pulmonares adicionais (MOREIRA et al., 1991; WEBBER e PRYOR, 2002b). Para tais objetivos, diversas so as tcnicas e os recursos que podem ser utilizados, por exemplo: a respirao diafragmtica, o Shaker e a presso positiva expiratria nas vias areas (EPAP). Um dos possveis objetivos da fisioterapia motora a melhora da funo cardiorrespiratria. Isto pode ser alcanado atravs de um treinamento fsico peridico, composto por exerccios aerbicos realizados, por exemplo, em bicicleta ergomtrica (SHEPHERD, 1994 apud BRADLEY, MORAN e GREENSTONE, 1999 p.1). O que se observa, que, apesar da fisioterapia ter conquistado mais espao no tratamento das patologias respiratrias e ter obtido cada vez melhores resultados na prtica clnica, encontram-se poucos estudos publicados acerca da fisioterapia na bronquiectasia, principalmente quando a faixa etria abordada inclui crianas e adolescentes, e quando se trata da associao de terapias.

1.1 Justificativa

Justifica-se a presente pesquisa pela necessidade de maiores esclarecimentos sobre a associao de tcnicas e recursos de fisioterapia no tratamento de crianas e adolescentes com bronquiectasia, devido falta de consenso nos estudos realizados.

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 1.2 Objetivo

Analisar o efeito de dois protocolos de fisioterapia respiratria (um isolado e outro associado a exerccios aerbicos), sobre a capacidade fsica e qualidade de vida, de pacientes com bronquiectasia.

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 2 FUNDAMENTAO TERICA

Para melhor compreenso dos objetivos da presente pesquisa e dos tratamentos fisioteraputicos utilizados na bronquiectasia, se faz necessrio que os principais aspectos desta patologia sejam revisados. Para tanto, sero abordados alguns tpicos relativos a bronquiectasia e, em seguida, tpicos sobre seu tratamento fisioteraputico e algumas formas de avaliao.

2.1 Bronquiectasia

2.1.1 Definio

Bronquiectasia uma dilatao anormal e irreversvel de um ou vrios segmentos brnquicos, como demonstra a Figura 1, que pode ser localizada ou difusa. A agresso inicial via area inferior causada por infeco microbiana e obstruo brnquica, levando a diminuio do clearance mucociliar e a resposta inflamatria local (SWARTZ, 1998). Trata-se de uma doena pulmonar crnica, sendo que os brnquios acometidos apresentam deformidades progressivas de suas estruturas, comprometendo o epitlio

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 de revestimento, a funo ciliar, as camadas musculares e as cartilagens. O conjunto dessas anormalidades provoca prejuzos para o adequado funcionamento da depurao das secrees brnquicas (NAKAIE, 1999).

Figura 1 Dilatao brnquica encontrada na bronquiectasia Fonte: BERKOW, 2005. Sua apresentao clnica varivel e a trade clssica de sintomas so caracterizados por: tosse produtiva crnica com escarro purulento, infeco respiratria de repetio e hemoptise de pequena ou grande monta (AGASTHIAN et al., 1996 apud NETO, MEDEIROS e GIFONI, 2001 p.2). Existem, tambm, as bronquiectasias reversveis, que so dilataes

compensatrias observadas na vigncia de molstias infecciosas pulmonares agudas (infeces bacterianas e imunodeficincias), em que os brnquios apresentam-se dilatados e distorcidos em decorrncia da inflamao peribrnquica. Nesta forma da patologia pode demorar alguns meses at esses brnquios reverterem-se morfologia normal (CARVALHO et al., 2002).

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2.1.2 Epidemiologia

As bronquiectasias eram comuns na era pr-antibitica, causando infeces de repetio. Porm, com o desenvolvimento dos antibiticos nos anos quarenta, elas se tornaram raras nos pases desenvolvidos, em virtude do melhor tratamento das infeces respiratrias e das campanhas de imunizao infantil contra o sarampo e a coqueluche (GUIMARES, 2001). No passado, foi uma enfermidade comum, porm atualmente uma doena rara nos pases desenvolvidos. Embora possa ser encontrada em pessoas das mais diversas camadas socioeconmicas, a maioria dos acometidos por esta doena est entre a populao economicamente menos favorecida, com difcil acesso aos servios de sade e aquisio de medicamentos. Na maioria das vezes, este acesso a servios especializados s ocorre quando a doena j atingiu seus estgios mais avanados, o que faz com que atualmente, estes sejam os principais fatores responsveis pela incidncia elevada de bronquiectasias nos pases em

desenvolvimento (NETO, MEDEIROS e GIFONI, 2001). A exata incidncia das bronquiectasias de difcil avaliao, pois os exames diagnsticos so realizados apenas em indivduos persistentemente sintomticos, enquanto os quadros de menor gravidade e assintomticos no so pesquisados e, portanto, no diagnosticados (NAKAIE, 1999). No Brasil, no existem dados estatsticos sobre sua real incidncia, porm,

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 sabe-se que elas so freqentemente encontradas na prtica mdica, levando a significativa morbidez e comprometimento da qualidade de vida de seus portadores (NETO, MEDEIROS e GIFONI, 2001).

2.1.3 Classificao

As bronquiectasias tm sido classificadas de diversas maneiras, dependendo de como elas so observadas. Seus diversos tipos podem ser reunidos da seguinte forma: Quanto a Apresentao Patolgico-Radiolgica -Bronquiectasias Cilndricas (ps-tuberculose ou imunopatias): Ocorre dilatao uniforme dos brnquios, sendo que eles terminam de forma abrupta junto pleura. Existem modificaes no aspecto cnico dos segmentos e estes se apresentam com pouca reduo do nmero de ramificaes (GUIMARES, 2001; MOREIRA, CAMARGO e PORTO, 1997). -Bronquiectasias Csticas-Saculares (ps-infeces no especficas ou

obstrues): As dilataes brnquicas aumentam progressivamente em direo periferia do pulmo, ou tendem forma esfrica. So envolvidas trs ou quatro geraes brnquicas mais terminais e assumem a forma esfrica ou sacular junto superfcie pleural. As vias laterais menores esto ocludas, com grande nmero de ramificaes (GUIMARES, 2001; MOREIRA et al., 2003).

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 -Bronquiectasias Varicosas ou Mistas: Os brnquios dilatados possuem forma, tamanho e contorno irregulares; apresentam-se deformados por constries em vrios locais e tm dilataes terminais. Os brnquios no terminam cegamente, mas se comunicam com o parnquima pulmonar (GUIMARES, 2001; MOREIRA, CAMARGO e PORTO, 1997). Quanto Situao do Parnquima Pulmonar Adjacente -Bronquiectasias Broncopneumnicas: Ocorrem a partir de um episdio de broncopneumonia, que geralmente ocorre na infncia. Dentre os agentes infecciosos envolvidos, destacam-se a B. pertussis, o vrus do sarampo e, de modo especial, os adenovrus (tipo 1, 3, 4, 7 e 21). Encontram-se nesse grupo as bronquiectasias foliculares, caracterizadas pela presena de infiltrao linfide nas paredes dos brnquios afetados e no parnquima pulmonar adjacente. So do tipo cilndrico ou fusiforme, predominando nos lobos inferiores e ocorrem, mais freqentemente, em crianas com menos de sete anos, sendo que a maioria dos casos apresenta histria prvia de infeco respiratria aguda. Incluise tambm neste grupo, as bronquiectasias saculares, que apresentam sintomas em uma idade mais tardia e com alteraes mais focais (MARTINS et al., 2000). -Bronquiectasias Atelectsicas: As dilataes so encontradas em reas de colapso pulmonar, decorrentes da obstruo das vias brnquicas axiais ou proximais. Dependendo da gravidade e da durao do acometimento, as dilataes podem ser agudas e regredirem aps o desprendimento ou retirada do fator causal (exsudato inflamatrio, corpo estranho e neoplasias), ou ainda podem ser crnicos, quando persistirem (GUIMARES, 2001; MOREIRA, PORTO e CAMARGO, 1997).

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 Conforme Sua Apresentao Clnica -Bronquiectasias com Supurao Crnica: Ocorre acmulo contnuo de secrees; esto localizadas predominantemente nos lobos inferiores e tem a caracterstica de manter infeces crnicas persistentes. Seus achados freqentes so repetidos episdios de pequenas hemoptises, sinais auscultrios, hipocratismo digital e episdios agudos de infeco. Os principais agentes encontrados so: H. influenzae e S. pneumoniae. Em situaes especficas, como a fibrose cstica, Pseudomonas e S. aureus, costumam ser bactrias prevalentes (MOREIRA, CAMARGO e PORTO, 1997). -Bronquiectasias com Sangramentos Recorrentes: Esto localizadas nos lobos superiores ou no lobo mdio, representando com freqncia seqelas de tuberculose pulmonar. So conhecidas como bronquiectasias secas, sendo as hemoptises episdicas (GODOY, SILVA e SILVA, 2001). Quanto Sua Natureza -Bronquiectasias Congnitas: So menos comuns e se relacionam

freqentemente com a fibrose cstica, sndrome da discinesia ciliar e hipogamoglobulinemia primria. Menos prevalentes ainda so as bronquiectasias congnitas no lobo mdio do pulmo direito, as da deficincia de 1-antitripsina, as da sequestrao pulmonar e as das sndromes de Wiiliams-Campbell, Mounier-Kuhn ou Young (GUIMARES, 2001; MARTINS et al., 2000). -Bronquiectasias Adquiridas: So bem mais freqentes que as congnitas e se originam por diversos fatores, entre eles as infeces (fator de maior incidncia), obstruo brnquica, tuberculose residual, sndrome do lobo mdio do pulmo direito, hipogamoglobulinemia secundria, rejeio ps-transplante, obstruo

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 brnquica mecnica intrnseca ou extrnseca (GODOY, SILVA e SILVA, 2001; MOREIRA, CAMARGO e PORTO, 1997). Quanto Sua Extenso -Localizadas: So causadas por obstruo brnquica (GUIMARES, 2001). Difusas: Esto associadas a leses pneumnicas prvias, doenas

granulomatosas, alteraes da imunodeficincia ou sndromes genticas (GUIMARES, 2001). Quanto Sua Localizao -Lobo Inferior: Com maior freqncia, as bronquiectasias se localizam nos lobos inferiores, unilateralmente, em cerca de dois teros dos casos, tanto direita quanto esquerda. Mais da metade dos pacientes com bronquiectasias do lobo inferior esquerdo tm, concomitantemente, envolvimento da lngula. Este predomnio nas pores mais inferiores dos pulmes atribudo maior facilidade de reteno de secrees nestes locais (MARTINS et al., 2000; MOREIRA, CAMARGO e PORTO, 1997; PORTO et al., 2001). -Lobo Mdio: O lobo mdio, direita, tambm sede freqente de bronquiectasias, as quais muitas vezes surgem como seqelas de primoinfeco tuberculosa (MARTINS et al., 2000; MOREIRA, CAMARGO e PORTO, 1997; PORTO et al., 2001). -Lobo Superior: Tuberculose ou aspergilose broncopulmonar alrgica podem favorecer o aparecimento da bronquiectasias no lobo superior direito e na parte superior do esquerdo (MARTINS et al., 2000; MOREIRA, CAMARGO e PORTO, 1997; PORTO et al., 2001).

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2.1.4 Etiopatogenia

Durante a respirao, a parede brnquica sofre a ao de foras contrrias: duas foras que tendem a distend-la, a presso endobrnquica e a trao pleural, e da elasticidade da parede, que faz com que o dimetro brnquico volte ao normal na expirao (GUIMARES, 2001). H trs fatores patogenticos no desenvolvimento das bronquiectasias: 1.Aumento da presso endobrnquica (reteno de secrees e elevao da presso do ar pela tosse ou por estenose brnquica); 2.Aumento da trao pleural (elevada presso negativa endopleural nas atelectasias e nas leses parenquimatosas com perda de elasticidade pulmonar); 3.Fraqueza da parede bronquial (broncomalcia), que pode ser congnita ou adquirida (MARTINS et al., 2000; MOREIRA, CAMARGO e PORTO, 1997). As proteases atuam na patognese, pois, com a inflamao da parede brnquica, elas so liberadas pelos polimorfonucleares e se associam leso epitelial, inativao dos componentes do complemento (C3) e das imunoglobulinas (IgG e IgM) e destruio do colgeno (colagenase), da elastina (elastase) e dos proteoglicanos (catepsina G) (GUIMARES, 2001). A patognese das bronquiectasias requer um processo infeccioso associado dificuldade da drenagem brnquica por obstruo das vias areas ou por defeito

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 intrnseco nas defesas do hospedeiro. A hiptese do crculo vicioso, importante na explicao desta patologia, pressupe que um evento inicial comprometa a primeira linha de defesa sinobrnquica, o clearance mucociliar, resultando na permanncia de muco e microorganismos no trato respiratrio por um perodo mais longo que o normal. Portanto, a associao de obstruo brnquica com a infeco, tem enorme importncia para o desenvolvimento da bronquiectasia (MARTINS et al., 2000). A reduo ou mesmo desaparecimento da via brnquica lateral e o freqente relato de broncopneumonias precedendo o aparecimento de bronquiectasias, faz com que se suspeite que uma bronquiolite (ou bronquite) obliterante seja a condio iniciadora da afeco. Assim, o gradiente de presso transbrnquica que surge quando a via lateral ocluda no pode ser transmitido, redistribuindo-se s regies circunjacentes ao brnquio da via axial, o qual se dilata em resposta a esse aumento da trao sobre suas paredes, ou seja, as pequenas vias brnquicas laterais obliteram-se e, como conseqncia, as maiores, permeveis, dilatam-se, como demonstrado na Figura 2 (MOREIRA, CAMARGO e PORTO, 1997; MOREIRA et al., 2003).

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Figura 2 Mecanismo de formao das bronquiectasias: a) Via brnquica axial normal com seus ramos laterais permeveis. Foras radiais homonegeneamente distribudas por todo o volume pulmonar; b) Via brnquica lateral ocluda. Foras radiais se transmitem s paredes da via axial permevel, tracionando-a, resultando na c) dilatao desta via. Fonte: MOREIRA et al., 2002. A perpetuao do processo inflamatrio, evoluo da bronquiolite obliterante, somada reparao e fibrose, acabam tornando definitivas as dilataes. Isso leva manifestaes clnicas, como tosse, expectorao purulenta e hemoptise, refletindo a facilidade para reteno de secrees com infeces secundrias e surgimento de exuberante circulao nas paredes dos brnquios dilatados. Porm, se a bronquiolite regredir, com a eliminao dos tampes bronquiolares mucosos ou mucopurulentos, as dilataes brnquicas podem desaparecer (bronquiectasias reversveis) (MOREIRA, CAMARGO e PORTO, 1997; MOREIRA et al., 2003).

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 2.1.4.1 Fibrose Cstica

A fibrose cstica uma doena gentica, autossmica recessiva e fatal, que atualmente bastante freqente na populao geral (em torno de 1:2.000). Esta patologia ocorre por mutaes no gene regulador da condutncia transmembrana da fibrose cstica, afetando de forma generalizada as glndulas excrinas do corpo, causando, como conseqncia, o desenvolvimento de doena pulmonar crnica progressiva e insuficincia pancretica na infncia (FAGUNDES et al., 2002). A leso pulmonar inicial nesta patologia uma obstruo de pequenos brnquios e bronquolos por secrees espessas e viscosas, que leva a uma distribuio irregular do ar, colapso de alguns alvolos e hiperdisteno de outros, que conseqentemente causa infeco e processo inflamatrio crnico, e que, pela persistncia da infeco crnica, resulta no desenvolvimento das bronquiectasias muito freqentemente (NAKAIE, 1999; SHEPHERD, 2002).

2.1.5 Patologia

A bronquiectasia no uma entidade patologica nica, mas um grande grupo de condies diferentes (segundo seus critrios de classificao), tendo em comum uma dilatao brnquica irreversvel (MARTINS et al., 2000).

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 Elas se caracterizam por espessamento da mucosa, que se mostra congestionada, com perda ou disfuno dos clios respiratrios, hipertrofia das glndulas submucosas e leso dos tecidos musculares e elsticos que compem a parede dos brnquios. Algumas vezes, a parede brnquica pode apresentar-se atrfica, fina, com mucosa plida e lisa. No parnquima circundante, pode haver quantidade varivel de fibrose, colapso e focos de broncopneumonia (GUIMARES, 2001; MOREIRA et al., 1991). O aspecto macroscpico da superfcie pulmonar pode no dar a noo do verdadeiro estado da rvore brnquica, mas, nos quadros mais avanados, o tecido pulmonar est retrado, com reduo do seu volume pela fibrose e podem haver aderncias pleurais (MOREIRA et al., 2003). Depois da leso inicial, tem-se um crculo vicioso que comea pela dificuldade no deslocamento da secreo dos brnquios acometidos, levando a estase, que favorece o aparecimento de infeces bacterianas. H ainda um fluxo de clulas inflamatrias (neutrfilos, macrfagos) e liberao de substncia proteoltica (elastase), levando a um maior dano tecidual, com maior diminuio da depurao mucociliar, potencializando a estase e fechando o crculo. A contrao dos tecidos peribrnquicos, quando presente, aumenta a dilatao brnquica por exercer trao no segmento. Tambm pode existir: metaplasia escamosa, pneumonite peribrnquica,

linfadenopatias, hiperplasia das artrias brnquicas e shunt direito-esquerdo (NETO, MEDEIROS e GIFONI, 2001). Tambm esto presentes alteraes na vasculatura pulmonar. Pode-se citar a proliferao e aumento das artrias brnquicas (que so bem desenvolvidas), assim como anastomoses broncopulmonares pr-capilares. Ocorrem grandes dilataes

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 vasculares, responsveis pelas hemoptises freqentes e, por vezes volumosas. Essas comunicaes so mais desenvolvidas nos brnquios de terceira e quarta ordem e nos sacos bronquiectticos. Nesse nvel, as artrias so normalmente pequenas e s podem ser reconhecidas na camada adventcia das artrias pulmonares como vaso vasorum, que no se comunicam com o lumem da artria pulmonar. Nos casos extensos, com grande reduo da funo respiratria, atrofia-se a circulao pulmonar. Na ocorrncia de hemorragia, pode haver sangue ou mesmo cogulos obstruindo a rvore brnquica (GUIMARES, 2001; MOREIRA et al., 1991).

2.1.6 Manifestaes Clnicas

As manifestaes clnicas so variveis, podendo ser desde uma completa ausncia de sintomas, at a presena de pneumonias recorrentes e extensas com insuficincia respiratria (NAKAIE, 1999). Os sintomas desta patologia so variveis e dependem da extenso das leses, da localizao, e do grau do enfisema e da bronquite crnica associados (GUIMARES, 2001; MOREIRA et al., 1991). O quadro clnico clssico, de incio na infncia ou adolescncia, sendo a idade mdia de acometimento aos 5 anos, de tosse (sintoma mais freqente) com expectorao purulenta e viscosa, porm em algumas circunstncias pode ser seca, predominantemente pela manh e s vezes atingindo mais de 500 ml/dia. Nas exacerbaes, em intervalos de tempo variveis, pode haver dor torcica, febre, queda

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 do estado geral, anorexia e dispnia. Em algumas ocasies, a doena pode surgir pela primeira vez em forma de uma hemoptise macia (GUIMARES, 2001; MOREIRA et al., 1991). comum a presena de febre intermitente e recorrente, que se associa a processos infecciosos e pode indicar processo pneumnico recente (NAKAIE, 1999). Nos casos mais graves a eroso dos brnquios e vasos pode levar a hemoptises, que raramente so macias, mas freqentemente com estrias de sangue. Estas esto presentes, em dois teros dos casos, sendo mais comum nas formas difusas do que nas localizadas. As bronquiectasias associadas tuberculose, nos lobos superiores, podem no apresentar tosse produtiva, porm possuem como queixa principal a hemoptise (GUIMARES, 2001; MARTINS et al., 2000; NAKAIE, 1999). O padro que se verifica nesta patologia a obstruo das vias respiratrias, com eventual componente restritivo proporcional ao grau de atelectasia que possa estar presente e, ainda, uma anormalidade gasomtrica secundria a desuniformidade da relao ventilao/perfuso. Hipercapnia um achado incomum, mas pode ser observada nas fases terminais de pacientes com leses pulmonares extensas, nos quais acabam se instalando hipertenso arterial pulmonar e cor pulmonale (MOREIRA, CAMARGO e PORTO, 1997). O exame fsico pode ser normal nos oligossintomticos, ou evidenciam-se estertores midos no incio ou no meio da inspirao ou roncos expiratrios, localizados sobre a rea da enfermidade. Outros sinais importantes so a cianose e o baqueteamento digital (MARTINS et al., 2000). A doena pode progredir, se o tratamento adequado no for instalado precocemente, levando aos sinais de dispnia, anorexia e emagrecimento intensos. H

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 cianose central, osteoartropatia pulmonar e abscessos metastticos, principalmente para o crebro, e cor pulmonale (GUIMARES, 2001; MOREIRA, CAMARGO e PORTO, 1997).

2.1.7 Diagnstico

2.1.7.1 Clnico

A presena da bronquiectasia deve ser suspeitada quando existirem sintomas respiratrios de longa durao, durante anos, principalmente com tosse e expectorao purulenta. Um fator que s vezes pode ter importncia a maior expectorao pela manh ou com mudanas de posio (espontneas ou por fisioterapia). Surtos de hemoptise, pneumonias de repetio e presena de estertores pulmonares so tambm achados comuns (MARTINS et al., 2000; MOREIRA, CAMARGO e PORTO, 1997). O estado geral costuma ser conservado, a no ser que existam complicaes de importncia relevante. Muitos pacientes queixam-se de dispnia e sibilncia associadas a sintomas das vias areas superiores como rinorria, freqentemente purulenta, caracterizando quadro de sinusite crnica. comum, nesta patologia, a

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 expectorao apresentar-se mucide, tornando-se purulenta aps episdios de infeco respiratria alta (a gripe desce para o peito). Outra queixa freqente a astenia, podendo em muitos casos ser intensa. Dor pleurtica e febre recorrente devem levar a suspeita da doena, principalmente se associadas a condensaes pneumnicas num local fixo (MARTINS et al., 2000). Em boa parte dos pacientes com bronquiectasias, principalmente nos mais jovens, consegue-se localizar a histria pregressa (em geral na infncia), como o caso de uma infeco respiratria grave, broncopneumonia, ou ento um passado de tuberculose (MOREIRA, CAMARGO e PORTO, 1997).

2.1.7.2 Imagem

Os

mtodos

de

imagem

tm

importante

papel

no

diagnstico

das

bronquiectasias, tendo, com o decorrer do tempo, se tornado mais precisos e menos invasivos, e sendo til para a deteco da doena em seus diferentes estgios (GODOY, SILVA e SILVA, 2001). Radiolgico Embora a radiografia simples de trax seja, na maioria das vezes, o primeiro mtodo de imagem de escolha para avaliao de pacientes com suspeita de bronquiectasia, este exame apresenta limitaes para o diagnstico da patologia, mesmo em estgios avanados. Porm apesar das suas deficincias, importante o

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 conhecimento dos achados que podem levar a suspeita da patologia (SOUZA JUNIOR, 1999; MOREIRA, CAMARGO e PORTO, 1997). No incio da doena, o radiograma de trax, pode ser normal. Na regio acometida, h aumento das marcas brnquicas, imagens de trilhos de trem, que se devem ao espessamento do brnquio e ao colapso alveolar. As secrees endobrnquicas formam faixas radiopacas (impactao mucide) ou se mostram transversalmente como imagens anelares. As leses parenquimatosas formam opacidades extensas (GUIMARES, 2001; SOUZA JUNIOR, 1999). Tomografia Computadorizada de Alta Resoluo (TCAR) Um bom mtodo para o diagnstico de bronquiectasia a TCAR com cortes finos (1,5 a 5 mm). Promove aumento da especificidade e sensibilidade a valores superiores a 90%, possibilitando um diagnstico mais preciso e fidedigno. As imagens mostram as dilataes brnquicas, a inflamao peribrnquica e a doena parnquimatosa. Consegue demonstrar a presena mesmo de pequenas

bronquiectasias, caracteristicamente com aumento da seco transversal dos brnquios, em geral com paredes espessadas (GUIMARES, 2001; MOREIRA, CAMARGO e PORTO, 1997). Na Figura 3 est demonstrado o aspecto tomogrfico de bronquiectasias cilndricas bilaterais.

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265

Figura 3 Bronquiectasias cilndricas bilaterais Fonte: MOREIRA et al., 2002. Como por definio a bronquiectasia uma dilatao irreversvel da via area, o achado tomografico mais importante o aumento do calibre do brnquio, independente da ocorrncia de espessamento das paredes brnquicas. Em indivduos normais, o dimetro do brnquio em qualquer nvel, aproximadamente o mesmo da artria pulmonar companheira. O diagnstico do aumento no calibre do brnquio pode ser feito em comparao com o dimetro da artria pulmonar companheira, perpendicular ao corte tomografico (GUIMARES, 2001; SOUZA JUNIOR, 1999). Assim, o aumento do calibre isolado do brnquio, quando comparado com a artria, pode eventualmente no representar bronquiectasia, principalmente na ausncia de espessamento das paredes brnquicas. J, quando a via area fica paralela ao plano de corte, o diagnstico realizado porque o brnquio deixa de apresentar reduo progressiva de seu calibre, produzindo imagens de trilhos de trem e muitas vezes alcanando a periferia pulmonar. Estas vias podem ser visveis na periferia devido ao espessamento de suas paredes (GODOY, SILVA e SILVA, 2001; SOUZA JUNIOR, 1999). Secrees no interior de vias areas bronquiectsicas, em geral, so facilmente

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 reconhecidas na TCAR, principalmente em vias areas maiores, pois aparecem opacidades nodulares lobulares ou ramificadas (MOREIRA, CAMARGO e PORTO, 1997).

2.1.8 Complicaes

A complicao mais temida causada pela bronquiectasia o empiema pleural, porm atualmente rara, exceto nos casos de estafilococcias da infncia. Nos abcessos crnicos, pode haver grande comprometimento do estado geral de sade, insuficincia respiratria e o aparecimento de amiloidose secundria. Porm atualmente tambm so raros os casos em que isto ocorre, devido a aplicao de tratamentos mais precoces e eficazes. As hemoptises ocorrem na maioria dos casos, mas excepcionalmente ameaam a vida dos pacientes acometidos (MARTINS et al., 2000; MOREIRA et al., 1991).

2.1.9 Prognstico

Nos pacientes com bronquiectasias o prognstico depende dos fatores

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 etiolgicos, da evoluo da patologia e da utilizao precoce de uma teraputica adequada. Porm, na maioria dos casos, principalmente quando se trata de crianas, o prognstico pode ser considerado bom (NAKAIE, 1999). Fatores que se associam a prognsticos mais favorveis so a ausncia de acometimento dos seios paranasais, a unilateralidade da patologia e a ausncia de sinais de doena pulmonar obstrutiva (NAKAIE, 1999). Pacientes que apresentam quadros patolgicos difusos, extensos e com grave supurao pulmonar, com episdios freqentes de hemoptises, com asma e/ou rinossinusites associados, so os que apresentam pior evoluo (AGASTHIAN et al., 1996 apud NETO, MEDEIROS e GIFONI, 2001 p.2; NAKAIE, 1999). A sobrevida longo prazo depende da extenso da leso pulmonar e da bronquite crnica ou enfisema pulmonar associados. Insuficincia respiratria e cor pulmonale so eventos mais graves e terminais (AGASTHIAN et al., 1996 apud NETO, MEDEIROS e GIFONI, 2001 p.2).

2.1.10 Profilaxia

A preveno de bronquiectasia depende do reconhecimento e entendimento dos muitos fatores predisponentes. So consideradas medidas fundamentais: -Vacinao contra o sarampo e coqueluche;

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 -Pronta remoo de corpos estranhos, tumores e outras causas de obstruo brnquica; -Controle adequado de condies com carter hereditrio; -Tratamento adequado das infeces respiratrias, principalmente na infncia. Sendo esta a maneira mais efetiva de impedir a instalao do processo (BOGOSSIAN e JAMNIK, 1997).

2.2 Reabilitao Pulmonar

A reabilitao pulmonar definida como um programa contnuo de servios dirigidos s pessoas que apresentam acometimentos pulmonares, proporcionado por uma equipe multiprofissional especializada, na qual o fisioterapeuta possui um papel fundamental (CENDON e JARDIM, 1999). Os objetivos deste programa de tratamento so proporcionar aos pacientes pneumopatas crnicos um nvel de independncia maior e uma melhor qualidade de vida. Para que tais objetivos possam ser alcanados, realizada uma prvia avaliao para determinar as necessidades e as limitaes funcionais de cada paciente, sendo a partir disso proposto um protocolo teraputico de reabilitao que visa um tratamento amplo e global (parte motora, respiratria e psicolgica). Esta viso de tratamento global de extrema importncia, pois esses pacientes esto inseridos dentro de um contexto fsico, mental e social, em que todos estes parmetros podem estar comprometidos por suas patologias. E, para se alcanar uma progresso satisfatria, a

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 curto e a longo prazo, com um programa teraputico, todos estes quesitos devem ser enfatizados (CENDON e JARDIM, 1999).

2.2.1 Fisioterapia Respiratria

A fisioterapia respiratria utilizada h muitos anos, com o objetivo de prevenir a instalao de infeces respiratrias e quando estas j esto instaladas, promover um tratamento adequado, evitando complicaes secundrias. As crianas e os adolescentes que apresentam afeces do aparelho respiratrio so encaminhados ao servio de fisioterapia com a finalidade de melhorar a capacidade de seus pulmes (SHEPHERD, 2002). Inicialmente a fisioterapia respiratria surgiu com a finalidade de melhorar a ventilao pulmonar de pacientes portadores de patologias respiratrias, com base em tcnicas de exerccios respiratrios com inspiraes e expiraes, alm do volume corrente normal, associados ou no mobilizao do tronco e dos membros superiores. Posteriormente, tcnicas que visavam higiene brnquica foram incorporadas, apesar de ainda existirem opinies contraditrias sobre a eficcia da maioria delas (PIRES, RAMOS e RAMOS, 2004). A fisioterapia respiratria convencional (FRC) composta por drenagem postural, percusso manual torcica e vibrocompresso, por muito tempo, foi aceita como a melhor combinao de tcnicas para auxiliar a remoo das secrees das vias areas.

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 Contudo, cresce cada vez mais a discusso sobre sua real eficcia em comparao com procedimentos introduzidos na Europa nos ltimos 10 anos. Tcnicas manuais tm sido cada vez mais evitadas, pois alm de dependerem do auxlio de um aplicador (pessoa que realiza a tcnica no paciente), tambm tornam o paciente muito dependente, no podendo realizar sua terapia a todo o momento. Dentre os novos recursos que vm sendo introduzidos no mercado teraputico, est o FlutterVRP1 que considerado um dos mais promissores (ANTUNES et al., 2001). O tratamento de um paciente portador de bronquiectasia pode ser conservador ou cirrgico. O tratamento conservador composto pela antibioticoterapia e pela fisioterapia respiratria, e indicado nos casos da doena com leses pulmonares bilaterais extensas e em pacientes que apresentam alguma outra patologia associada. J o tratamento cirrgico indicado nos casos de pacientes mais jovens, com boa funo respiratria, que apresentam leses unilaterais (principalmente as localizadas) e que sejam sintomticos (MOREIRA et al., 1991). H vrios anos vm sendo estudadas as aes da fisioterapia no tratamento de diversos acometimentos respiratrios, porm so poucos os estudos publicados acerca de fisioterapia respiratria na bronquiectasia. Poucas so as tcnicas e os recursos que so comprovadamente eficazes no tratamento desta patologia, alm disso, vrios estudos tm tentado comprovar a ao de inovadoras formas de tratamento, e alguns deles sero descritos a seguir. Del-Tetto, Santos e Normando (1995), realizaram um estudo que teve como objetivo demonstrar a contribuio da fisioterapia bronquiectasia. Compuseram a amostra 15 pacientes (de ambos os sexos) que apresentavam diagnstico de bronquiectasia, idade entre 10 e 76 anos e com etiologias variadas. O tratamento foi

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 realizado trs vezes por semana e com durao de trs meses, aplicando-se o seguinte protocolo: aerossolterapia, drenagem postural bronco-seletiva, vibrocompresso, terapia expiratria manual passiva (TEMP), diversos padres respiratrios, sustentao mxima inspiratria com incentivador respiratrio a fluxo, huffing e medidas profilticas (evitar ambientes poludos e tabagismo, e fazer uso de hidratao oral). Obtiveram como concluso que a terapia realizada reduziu os sintomas mais freqentes como a tosse, a expectorao e a dispnia. Houve tambm melhora acentuada na qualidade de vida dos pacientes segundo seus prprios relatos e reduo nas infeces pulmonares, internaes hospitalares e utilizao de medicamentos. Caromano, Crdenas e S (1998), realizaram um estudo que teve como objetivo verificar os efeitos da aplicao das tcnicas de higiene brnquica, associadas mobilizao do trax aplicadas em uma sesso nica. Foram selecionadas 15 mulheres portadoras de bronquiectasia com idade variando entre 15 e 70 anos. Cada voluntria foi submetida a uma sesso nica de fisioterapia respiratria, com durao de aproximadamente uma hora, que era composta por: drenagem postural em decbitos laterais e inalao com 5ml de soro fisiolgico (associada a vibrocompresso e mobilizao do trax). Obtiveram como resultados: aumento da capacidade vital em 60% das pacientes, 70% apresentaram melhora da Pimx e 60% da Pemx. Na ausculta pulmonar observou-se melhora tanto do murmrio vesicular quanto reduo dos rudos adventcios e os sinais vitais permaneceram com alteraes dentro do esperado durante a sesso o que no indicou sobrecarga da terapia aplicada. Antunes et al. (2001), realizaram uma pesquisa composta por 10 pacientes com bronquiectasia, maiores de 18 anos, considerados clinicamente estveis, que teve como objetivo comparar a quantidade de secreo eliminada, as alteraes na

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 saturao da hemoglobina pelo oxignio (SpO2), no pico de fluxo expiratrio e nas freqncias cardaca e respiratria. O protocolo baseava-se no tratamento com FRC e com FlutterVRP1. Os pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos conforme a tcnica, comparecendo terapia 2 vezes por semana durante quatro semanas consecutivas. O grupo 1 recebeu a tcnica de FlutterVRP1 na primeira semana, alternando com a FRC (composta por drenagem postural, percusso torcica e vibrocompresso) na segunda semana e assim at a quarta semana. O grupo 2 iniciou pela tcnica FRC, alternando com o FlutterVRP1 at a ltima semana. Cada sesso teve durao de 60 minutos, sendo composta por 10 minutos de inalao com medicao broncodilatadora, 20 minutos de aplicao da tcnica e 30 minutos de repouso; toda secreo eliminada pelo paciente foi coletada em um recipiente apropriado. Obtiveram como concluso que a utilizao do FlutterVRP1 e da FRC so igualmente eficazes na remoo das secrees de pacientes com bronquiectasia; tambm no observaram modificaes significativas persistentes no pico de fluxo expiratrio, nas freqncias cardaca e respiratria e na SpO2. O estudo de caso realizado por Pires, Ramos e Ramos (2004), com um paciente hipersecretivo (do sexo masculino e com 46 anos de idade) com diagnstico de bronquiectasia cilndrica, teve como objetivo comparar os efeitos da tapotagem e do FlutterVRP1 sobre a viscoelasticidade e transportabilidade do muco. Este estudo utilizou o viscosmetro duplo-capilar, a velocidade relativa no palato e a mquina simuladora de tosse, respectivamente. Foram realizadas trs sesses de tratamento fisioteraputico (uma a cada dia da pesquisa), sendo que em cada atendimento foram

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 realizadas trs sries da mesma tcnica selecionada para o respectivo dia (controle, tapotagem ou FlutterVRP1), tendo um intervalo de 48 horas entre cada consulta. Na consulta controle, o paciente era orientado a realizar uma tosse dirigida a cada 10 minutos, durante 30 minutos; na consulta tapotagem, o paciente foi submetido a 3 sries de 10 minutos de tapotagem; e na consulta FlutterVRP1, o paciente realizou 3 sries de 15 ciclos respiratrios. Observaram que o muco expectorado aps a tapotagem obteve maiores valores de viscosidade e menores valores de

transportabilidade no decorrer das sesses, quando comparado ao muco expectorado aps a utilizao do FlutterVRP1. Com estes achados, pode-se concluir que o FlutterVRP1 alcanou melhores resultados quando comparado com a tapotagem, nos requisitos expostos anteriormente. Como foi demonstrado atravs dos estudos anteriores, a fisioterapia um recurso amplamente utilizado como tratamento em indivduos portadores de bronquiectasia. Diversas so as tcnicas e os recursos que a contem, que podem ser utilizados para alcanar os objetivos de um tratamento fisioteraputico efetivo, embora ainda exista uma lacuna nesta rea da literatura (CAROMANO, CRDENAS e S, 1998). A fisioterapia respiratria, ento, atua na bronquiectasia visando o controle da sintomatologia, favorecendo a eliminao das secrees brnquicas, prevenindo ou revertendo atelectasias, promovendo reeducao respiratria, prevenindo complicaes respiratrias, reduzindo os episdios de infeces sobrepostas e tambm pode auxiliar a reduzir os danos pulmonares adicionais (MOREIRA et al., 1991; WEBBER e PRYOR, 2002b).

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 Algumas das tcnicas e dos recursos utilizados nessa pesquisa sero descritos a seguir.

2.2.1.1 Respirao Diafragmtica

Entre os exerccios que promovem a reeducao respiratria, o mais utilizado a respirao diafragmtica. O diafragma, principal msculo da respirao, pode ser estimulado com o objetivo de ter maior controle durante a respirao, levando ao relaxamento dos msculos acessrios (JARDIM e CARVALHO FILHA, 1998; KISNER e COLBY, 1998). O objetivo deste exerccio fazer com que o paciente contraia voluntariamente o diafragma durante a inspirao, na tentativa de melhorar a ventilao nas bases pulmonares; ao mesmo tempo, a respirao torna-se mais eficiente devido ao maior volume corrente e menor freqncia respiratria determinada por este tipo de respirao (JARDIM e CARVALHO FILHA, 1998). A tcnica consiste no posicionamento do paciente sentado, fazendo uma pequena compresso com a mo na regio epigstrica. Na inspirao, deve-se contrair predominantemente o diafragma e a expirao deve ser realizada com a contrao dos msculos abdominais, o que ajuda a deslocar o diafragma para dentro da cavidade torcica. Este tipo de respirao deve ser treinado em vrias posies, at mesmo durante o andar ou a realizao de outras atividades (JARDIM e CARVALHO FILHA,

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 1998).

2.2.1.2 Shaker

O Shaker um aparelho semelhante e que possui os mesmos efeitos que o FlutterVRP1, porm tem um custo menor, o que facilita a sua utilizao. Este um aparelho porttil e pequeno, que possui forma de cachimbo, como demonstrado na Figura 4, com uma abertura nica na pea bucal e uma srie de pequenos orifcios na sada na extremidade da estrutura arredondada. A estrutura arredondada contm uma esfera de ao inoxidvel, includa num pequeno cone, que oferece uma resistncia ao ar expirado, abrindo e fechando a passagem de ar (WEBBER e PRYOR, 2002b).

Figura 4 - Shaker Fonte: A autora.

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 Este aparelho promove presso positiva expiratria (em torno de 5 a 35 cmH2O) e vibrao oscilatria da parede brnquica (8 a 26 Hz) (WEBBER e PRYOR, 2002b). A aplicao dessa resistncia permite a frenagem do fluxo expiratrio pela produo de curtas e sucessivas interrupes sua passagem, permitindo uma repercusso oscilatria de alta freqncia, a qual transmitida regio traqueal e rvore brnquica, fazendo com que isto cause o descolamento e o deslocamento das secrees traqueobrnquicas. A mudana da freqncia de oscilao depende do fluxo areo expiratrio e da angulao em que o instrumento utilizado (AZEREDO, 2000). As indicaes clnicas para utilizao deste aparelho, segundo Azeredo (2000), so: secreo produtiva persistente, tosse pouco eficaz, bronquiectasias, fibrose cstica, bronquite crnica e aguda, asma, obstrues agudas das vias areas e pr e ps operatrio em geral. J suas contra-indicaes podem ser absolutas ou relativas, sendo que as absolutas so: pacientes que no consigam gerar um fluxo expiratrio suficiente para produzir nveis adequados de oscilao, broncoespasmo, DPOC descompensado, tuberculose pulmonar em atividade, traumatismo torcico grave, pneumotrax e hemotrax no drenados, derrame pleural no drenado, doena cardaca

descompensada, fraturas faciais e pacientes hemodinamicamente instveis. J as contra-indicaes relativas so: seqelas de tuberculose pulmonar, doenas infecto contagiosas, hipertenso arterial, distenso abdominal e DPOC compensado.

2.2.1.3 EPAP EPAP hoje uma alternativa teraputica muito utilizada, de baixo custo e com grande aplicao em patologias respiratrias. A terapia com EPAP a forma mais simples de se ofertar presso expiratria positiva em respirao espontnea. Esta

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 modalidade deve ser empregada em pacientes que tenham habilidade de suportar uma variao de presso imposta pela terapia e contra-indicada em pacientes que quando submetidos a ela, apresentem agudizaes (AZEREDO, 2002). O sistema de EPAP composto por uma vlvula unidirecional acoplada a uma mscara facial, como demonstra a Figura 5, sendo a fase expiratria conectada a um resistor que determinar o nvel de presso expiratria positiva. Trata-se de um sistema de demanda, na qual a fase inspiratria realizada sem nenhuma ajuda externa, sem nenhum fluxo adicional. A inspirao gerada por uma presso subatmosfrica e a expirao realizada contra uma resistncia, tornando a presso alveolar positiva ao seu final. A fase inspiratria ativa e, portanto, a depender do tipo de sensibilidade da vlvula unidirecional, ocorrer uma variao significante no trabalho inspiratrio. Quanto menos sensvel for a vlvula unidirecional, maior a variao da presso e maior o trabalho inspiratrio. Este recurso realizado de forma intermitente (4 a 8 vezes) e durante curtos perodos (5 a 10 minutos) (AZEREDO, 2002).

Figura 5 - EPAP Fonte: A autora. Pela presso positiva expiratria imposta, um maior volume de ar chega nas vias areas perifricas durante a inspirao, evitando o colapso e permitindo a

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 movimentao do ar por trs dos tampes mucosos, pelo aumento da ventilao colateral. O aumento da presso desloca o muco em direo as vias areas centrais, para serem eliminados. Assim, este mtodo produz efeitos como auxlio na remoo das secrees brnquicas, aumento da presso intralveolar, aumento da capacidade residual funcional e maior recrutamento alveolar (VAN et al., 1991). A utilizao deste recurso teraputico, tambm, contra-indicada nos casos de enfisema pulmonar e doena cardaca descompensada, hipovolemia, pneumotrax, hipotenso e hipertenso arterial e elevada presso intracraniana (AZEREDO et al., 1992).

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 2.2.1.4 Expectorao Ativa

A tosse uma ao reflexa de defesa do organismo, que tem como funo remover substncias estranhas e secrees acumuladas na rvore brnquica. Em indivduos sem doena broncopulmonar, ela raramente ocorre e o sistema mucociliar responsvel pela depurao das secrees brnquicas. Quando a quantidade de secreo aumenta, como em doenas que cursam com hipersecretividade

(bronquiectasias), a tosse torna-se um mecanismo adicional para o clearance mucociliar (WEBBER e PRYOR, 2002b). A expectorao ativa composta por trs tempos: no primeiro tempo ocorre uma inspirao profunda (preparatria), fazendo entrar nas vias areas a maior parte do volume de reserva inspiratrio; no segundo tempo ocorre fechamento da glote e contrao de todos os msculos expiratrios, principalmente dos abdominais, aumentando desta forma a presso intratorcica; e no terceiro e ltimo tempo, ocorre a expulso do ar, no qual a glote se abre e libera uma corrente de ar, que leva as partculas estranhas e de muco em direo a faringe, para ento serem expectoradas. A boca, durante o ato tossgeno, deve permanecer como se os lbios fossem pronunciar a letra O, permitindo uma tima expulso area (CARVALHO, 2001). Segundo Scanlan e Myslinski (2000), a tosse a parte mais importante da terapia de higiene brnquica, j que a maioria das tcnicas e recursos s ajudam a mover as secrees para as vias areas centrais.

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265

2.2.2 Fisioterapia Motora

Os efeitos benficos do condicionamento fsico teraputico para crianas e adolescentes com patologias pulmonares crnicas so bem relatados na literatura e pesquisas cientficas (DARBEE e CERNY, 1994). A intolerncia ao exerccio e a falta de preparo fsico, que estes pacientes apresentam, podem ser alteradas atravs de um programa de treinamento fsico regular, que atua promovendo o aumento da capacidade de exerccio e reduo de sintomas como dispnia e fadiga (LORENZI FILHO, 2004). As condies psicolgicas associadas com a doena pulmonar crnica tambm podem ser afetadas positivamente por um programa de exerccio apropriadamente prescrito. As restries fsicas e sociais que acompanham este tipo de patologia e seu vigoroso regime teraputico podem ser minimizadas atravs do exerccio teraputico organizado para atender as necessidades individuais de cada paciente (DARBEE e CERNY, 1994). A prtica de exerccios fsicos por crianas e adolescentes com patologias pulmonares crnicas obstrutivas devem ser encorajadas tanto com o objetivo da melhora do condicionamento fsico geral e da qualidade de vida, como tambm pelo efeito que eles causam na mobilizao das secrees brnquicas, favorecendo sua eliminao (WEBBER e PRYOR, 2002a). Dentre esses programas de exerccios teraputicos, esto os exerccios aerbicos, que incluem grandes variedades de atividades musculares dinmicas, como o caso da caminhada, do ciclismo, da natao, da dana, do remo, etc. Sua finalidade

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 de melhorar as funes cardiorrespiratria e msculo-esqueltica, que se refletiro no aumento da capacidade de exerccio e na melhora da qualidade de vida (DARBEE e CERNY, 1994; POWERS e HOWLEY, 2000). Para que estes programas desencadeiem resultados satisfatrios, deve-se estabelecer uma freqncia adequada, assim como sua durao e intensidade, como descrito a seguir.

2.2.2.1 Freqncia dos Exerccios

De acordo com a freqncia das sesses de exerccio ocorrem as melhorias na funo cardiorrespiratria, sendo que no mnimo, o treinamento deve ser realizado duas vezes por semana (POWERS e HOWLEY, 2000). Alguns autores relatam que a freqncia do treinamento constitui um fator importante, capaz de induzir aprimoramentos cardiovasculares, porm, outros afirmam que ela menos importante quando comparada com a intensidade e/ou com a durao do exerccio (MCARDLE, KATCH e KATCH, 1998).

2.2.2.2 Durao do Treinamento

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265

A durao do exerccio possui relao direta com a intensidade que ser aplicada, devido ao trabalho total realizado por sesso ser a varivel mais importante associada aos progressos da funo cardiorrespiratria, quando o limiar mnimo de intensidade atingido. Essas duas variveis se relacionam, pois um exerccio com grande intensidade geralmente feito por um perodo de tempo mais curto, sendo que o inverso tambm ocorre. Tanto a durao como a intensidade so altamente individualizadas e requerem ajustes freqentes para assegurar uma resposta adequada ao condicionamento (DARBEE e CERNY, 1994; MCARDLE, KATCH e KATCH, 1998; POWERS e HOWLEY, 2000). Vrios fatores, alm da intensidade, tambm influenciam a durao de uma sesso de treinamento necessria para se produzir efeitos cardiorrespiratrios, como o trabalho total realizado, a freqncia do treinamento e o nvel de aptido de cada indivduo (MCARDLE, KATCH e KATCH, 1998; POWERS e HOWLEY, 2000). Segundo Darbee e Cerny (1994), os benefcios do condicionamento cardiovascular no podem ser obtidos com menos de quinze minutos de exerccio, geralmente necessitando-se de vinte a trinta minutos para obter-se resultados satisfatrios.

2.2.2.3 Intensidade do Treinamento

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 A intensidade do exerccio descreve a sobrecarga sobre o sistema cardiovascular necessria para gerar um efeito de treinamento, sendo que as alteraes fisiolgicas dependem essencialmente deste fator (MCARDLE, KATCH e KATCH, 1998; POWERS e HOWLEY, 2000). O nvel prescrito de intensidade do exerccio depende do condicionamento fsico da criana e do adolescente. Quanto mais condicionado estiver para realizar o treinamento, maior a intensidade necessria para melhorar ou manter o nvel de condicionamento, sendo que o inverso tambm verdadeiro (DARBEE e CERNY, 1994). Para se estabelecer intensidade de treinamento, um dos mtodos utilizados a medida do consumo mximo de oxignio (VO2mx), que apesar de ser um mtodo preciso e com boa reprodutibilidade pouco prtico, pela necessidade de um equipamento especfico para mensurao dos valores recrutados. Por esse fator limitante, a freqncia cardaca (FC) torna-se uma boa alternativa para classificar o exerccio em termos de intensidade relativa e para estabelecer um protocolo de treinamento adequado. Essa prtica se baseia no fato de que o percentual do VO2mx e o percentual da FC mxima (Fcmx) esto relacionados de maneira previsvel e linear. Por causa desta relao intrnseca, basta monitorizar a FC para estimar o potencial do VO2mx (MCARDLE, KATCH e KATCH, 1998). De acordo com Mcardle, Katch e Katch (1998), a FC alvo (FCa), que corresponde faixa de valores da FC associada intensidade do exerccio necessria para obter um efeito de treinamento sobre a funo cardiorrespiratria, pode ser determinada atravs de um mtodo indireto, a frmula de Karvonen:

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 FCa = FCr + [% (FCmx FCr)] Deve ser utilizada uma porcentagem de 70% a 80% na frmula de Karvonen, para se obter a FCa, no caso de indivduos com funo pulmonar normal e disfuno pulmonar leve. J na prescrio inicial de exerccio para uma criana com nvel de condicionamento abaixo do normal, ou que est inativa h um longo tempo, deve-se utilizar uma porcentagem de 40% a 50%, podendo-se aumentar progressivamente para uma porcentagem de 60% a 80%. E em crianas com doenas pulmonares obstrutivas, pode-se aplicar uma porcentagem entre 50% a 70% (DARBEE e CERNY, 1994). Com o treinamento aerbico ocorre uma diminuio da FC induzida pelo condicionamento, e ento para se manter a FC de exerccio objetivada, deve-se aumentar a intensidade periodicamente para garantir um efeito contnuo (DARBEE e CERNY, 1994).

2.2.2.4 Alteraes Cardiovasculares e Respiratrias que Ocorrem Devido ao Treinamento Aerbico

Ocorrem tanto alteraes funcionais quanto dimensionais dos sistemas cardiovascular e respiratrio, quando relacionados aos exerccios aerbicos. Essas alteraes incluem: Volume Cardaco O treinamento aerbico de longa durao promove um aumento do peso e do

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 volume do corao. Pela exposio ao exerccio, ocorre uma hipertrofia cardaca ligeira, uma adaptao normal, que se caracteriza por um aumento no tamanho da cavidade ventricular esquerda e um espessamento de suas paredes (MCARDLE, KATCH e KATCH, 1998). Volume Sangneo O volume plasmtico e a hemoglobina total tendem a aumentar com o tempo de treinamento aerbico. Essa adaptao pode promover o aprimoramento da dinmica circulatria e termorreguladora, de forma a facilitar a capacidade de fornecimento de oxignio durante o exerccio (MCARDLE, KATCH e KATCH, 1998). FC Principalmente em indivduos que antes de iniciar o treinamento aerbico eram sedentrios, ocorre uma reduo tanto da FC de repouso (FCr), quanto da FC durante aplicao de uma sobrecarga submxima. Assim como ocorre na fase ps sobrecarga, em que a FC retorna aos seus valores normais em poucos minutos. Em decorrncia deste fato, a FC constitui um bom ndice para verificar o aprimoramento induzido pelo exerccio (MCARDLE, KATCH e KATCH, 1998; WEINECK, 2000). VO2mx O VO2mx uma medida reproduzvel da capacidade do sistema cardiovascular de liberar sangue a uma grande massa muscular envolvida num trabalho dinmico (corrida, ciclismo, natao, etc.) (POWERS e HOWLEY, 2000). A captao de oxignio resultante do fluxo sangneo sistmico (dbito cardaco) e da extrao sistmica de oxignio (diferena arteriovenosa de oxignio). Ento, as alteraes do VO2mx se devem s modificaes da FCmx, do volume de

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 ejeo mximo e da diferena arteriovenosa de oxignio mximo. Porm, geralmente, a FCmx permanece a mesma ou diminui com o treinamento aerbico, o que faz com que o aumento do VO2mx ocorra principalmente devido ao aumento do volume de ejeo e da diferena arteriovenosa de oxignio sistmica (POWERS e HOWLEY, 2000). O volume de ejeo pode ser aumentado com o treinamento de endurance por diversos fatores como: aumento do volume diastlico final decorrente do aumento do tamanho ventricular ou do aumento do retorno venoso (pr-carga), aumento da contratilidade miocrdica e diminuio da resistncia ao fluxo sangneo para fora do corao (ps-carga). Ele pode estar aumentado tanto em repouso como durante o exerccio (MCARDLE, KATCH e KATCH, 1998; POWERS e HOWLEY, 2000). J o aumento na diferena arteriovenosa de oxignio pode ocorrer por uma elevao no contedo de oxignio arterial ou por uma diminuio no contedo de oxignio do sangue venoso. Porm, acredita-se, que o aumento dessa varivel ocorra principalmente devido ao segundo fator (POWERS e HOWLEY, 2000). Atravs de um programa de treinamento aerbico, em crianas e adolescentes, o volume de ejeo responsvel por 50% do aumento do VO2mx e a extrao de oxignio pelos outros 50% (POWERS e HOWLEY, 2000). Apesar dos programas de endurance com dois a trs meses de durao provocarem um aumento de 15% no VO2mx, a faixa de aumento pode ser de at 23% para pessoas que comearam o programa com valores altos de VO2mx (como foi citado anteriormente, esta varivel possui relao linear com a FC) e pode ser elevada at 30-50% para os que comearam com valores mais baixos de VO 2mx. Esse

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 parmetro indica que a intensidade do exerccio deve ser aumentada gradualmente para se obter resultados satisfatrios sobre o VO2mx e sobre a FC (MCARDLE, KATCH e KATCH, 1998; POWERS e HOWLEY, 2000). Funo Respiratria Com o treinamento regular de endurance ocorrem alteraes funcionais no sistema respiratrio, que levam a uma otimizao da regulao respiratria e com isto uma economia da respirao. Uma pessoa treinada se ajusta, no incio da carga, mais rapidamente s exigncias do trabalho corporal no s quantitativamente, mas tambm eleva qualitativamente o volume minuto respiratrio, mas atravs de um aumento do volume de inspirao respiratria, do que da freqncia respiratria (FR). Alm disso, tambm, os custos de energia diminuem atravs da menor FR frente a um desempenho semelhante. E, depois de uma sobrecarga corporal ocorre normalizao mais rpida da respirao, no sentido de alcanar o valor de repouso. Em geral, o volume corrente torna-se maior e a FR reduzida. Conseqentemente, o ar permanece nos pulmes por mais tempo entre as incurses respiratrias, o que resulta no aumento da quantidade de oxignio extrado do ar inspirado (MCARDLE, KATCH e KATCH, 1998; WEINECK, 2000). Aps algumas semanas de treinamento aerbico, observa-se reduo no equivalente respiratrio durante a realizao dos exerccios. O que leva a menor necessidade na quantidade de ar respirada para uma determinada captao de oxignio, reduzindo o percentual de oxignio do exerccio que poderia ser atribudo respirao. E esse fator de extrema importncia, pois reduz os efeitos cansativos do exerccio sobre a musculatura ventilatria, e qualquer oxignio que no utilizado pelos msculos respiratrios se torna disponvel para os msculos ativos (MCARDLE, KATCH

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 e KATCH, 1998). Alm dessas alteraes, o treinamento de resistncia provoca hipertrofia da musculatura respiratria, dentre eles o principal o diafragma (motor da respirao abdominal) e tambm os msculos intercostais externos (responsveis pela respirao torcica) so atingidos, o que causa no s a economia energtica durante a realizao dos movimentos respiratrios, como tambm uma respirao mais profunda (WEINECK, 2000). Presso Arterial (PA) O treinamento aerbico diminui a presso tanto sistlica quanto diastlica durante o repouso e por ocasio de um exerccio submximo, porm as maiores quedas ocorrem na presso sistlica (MCARDLE, KATCH e KATCH, 1998).

2.2.3 Avaliao Fisioteraputica

Como j foi mencionado anteriormente, uma avaliao inicial deve ser realizada para que se possa instaurar um programa de reabilitao pulmonar adequado e individualizado para cada paciente. Porm, tambm se faz necessria a realizao de avaliaes peridicas, possibilitando ter um acompanhamento seriado, para ento se ter conhecimento de como o paciente est evoluindo com o tratamento proposto. Dentre os aspectos a serem abordados em uma avaliao est a anamnese,

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 que consiste basicamente num conjunto de perguntas ao paciente sobre aspectos relevantes e que giram em torno de sua queixa principal. Inclui-se tambm na avaliao, o exame fsico, uma constante observao que comea no momento em que o paciente entra na sala de avaliao, continua no decorrer das sesses de tratamento e s termina na avaliao final. Ele composto pela inspeo (geral e especfica do sistema respiratrio) e pela palpao (pontos dolorosos, frmito traco-vocal, percusso, ausculta e mobilidade torcica, entre outros) (COSTA, 1999). Existem alguns outros mtodos de avaliao que tambm podem ser utilizados para observar a evoluo de pacientes dentro de um programa de tratamento. Porm, estes mtodos precisam ter boa reprodutibilidade cientfica, para que se possam ter resultados fidedignos. Dentre os que possuem estas caractersticas e compem esta pesquisa, est o teste de caminhada de seis minutos (TC6), utilizado para avaliar a capacidade fsica e o questionrio de qualidade de vida SF - 36 (QV SF 36), utilizado para avaliar a qualidade de vida (SILVA et al., 2005; TOLEDO et al., 2005).

2.2.3.1 Teste de Caminhada de Seis Minutos

A habilidade em percorrer determinada distncia atravs da caminhada em um dado perodo de tempo um mtodo de baixo custo, rpido e freqentemente utilizado para avaliar a tolerncia a exerccios em pacientes com patologias pulmonares

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 crnicas. Na dcada de 60, foi desenvolvido o teste de caminhada de 12 minutos, inicialmente para pessoas saudveis e posteriormente foi adaptado para indivduos com patologias pulmonares. Este teste sofreu aprimoramento e foi reduzido para 6 minutos, porm com a mesma utilidade que o de 12 minutos, alm de demonstrar-se menos exaustivo ao paciente que o est executando (TOLEDO et al., 2005). Segundo Solway, Brooks e Thomas (2001), o TC6 o que possui maior facilidade de aplicao e administrao, melhor tolerado e o que mais reflete a realizao das atividades dirias, quando comparado a outros testes de caminhada utilizados para avaliao funcional em pacientes portadores de patologias

cardiorrespiratrias. O que torna este mtodo de avaliao o mais adequado para ser utilizado em pesquisas cientficas. Neste teste realizada a comparao das distncias percorridas no incio e ao trmino de um programa teraputico, avaliando-se o progresso alcanado. Este procedimento realizado em uma pista plana e coberta, com 10 metros de comprimento. Utiliza-se durante o teste duas frases padronizadas (para o teste ter uma boa especificidade e reprodutibilidade quando comparado a outros estudos) de incentivo ao paciente que o est executando, sendo a primeira frase utilizada no terceiro minuto e a segunda frase no quinto minuto (Apndice A) (RODRIGUES, VIEGAS E LIMA, 2002; TOLEDO et al., 2005). Antes de iniciar o teste so aferidos: FC, FR, PA, SpO2 e escala de esforo percebido de Borg modificada. A cada minuto em que o paciente caminha pela pista, so aferidas, atravs do oxmetro de pulso, a FC e a SpO2, e feita a marcao de quantos metros o paciente percorreu. Ao final dos seis minutos so aferidos os mesmos parmetros iniciais e verifica-se quantos metros o paciente percorreu neste tempo.

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 Aps dez minutos de repouso, feita uma nova verificao dos sinais para averiguar a recuperao do paciente ao exerccio (RODRIGUES, VIEGAS e LIMA, 2002). Apesar das diversas formas de avaliao, no existem frmulas padronizadas que forneam dados concretos para afirmar se os protocolos teraputicos utilizados em crianas promovem ou no efeitos benficos na capacidade fsica. Sendo assim, utilizase como parmetro de evoluo diferena de quanto ela caminhou no incio e no final do tratamento. H disponvel na literatura uma frmula para o clculo dessa evoluo em adultos saudveis, com idade entre 40 e 80 anos, sendo que para os homens ela : (7.57 x alturacm) (5.02 x idade) (1.76 x pesoKg) 309 m e para as mulheres : (2.11 x alturacm) (2.29 x pesoKg) 5.78 x idade) + 667m (ENRIGHT e SHERRILL, 1998).

2.2.3.2 Qualidade de Vida

Nos ltimos anos tem-se percebido em todo o mundo cientfico o aumento no interesse pela qualidade de vida tanto de pessoas saudveis, quanto de portadoras de alguma patologia. Conjugar uma doena crnica com esta varivel tem sido um desafio compartilhado entre alguns profissionais da rea da sade e pessoas que vivenciam a patologia, assim como de seus familiares (SILVA et al., 2005; OLIVEIRA, JARDIM e RUFINO, 2000).

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 Qualidade de vida um conceito amplo, subjetivo e coletivo, que engloba vrios componentes pessoais tais como o estado fsico, social e mental. Ela tem motivado inmeros estudos na rea da sade, especialmente os voltados para pacientes com doenas crnicas. Expressa o impacto da doena no estilo de vida do paciente, incluindo ampla variedade de condies internas e externas do indivduo. As condies externas oferecem a predisposio para ter uma vida de qualidade, sem, no entanto, ser o fator determinante. Mesmo tendo todas as condies externas favorveis, as pessoas podem considerar que no tm uma vida saudvel (MINAYO, HARTZ e BUSS, 2000; RAMOS e CREPALDI, 2000). O tratamento dessas doenas, apesar dos inmeros avanos tecnolgicos que vm permitindo prolongar a sobrevida dos pacientes, nem sempre tem produzido um impacto qualitativo. Nas doenas pulmonares crnicas, dentre elas a bronquiectasia, mltiplos fatores esto inter-relacionados e podem influenciar a percepo que as pessoas tm sobre sua sade e sua vida. importante ressaltar sempre que a melhoria da qualidade de vida um objetivo to importante quanto o aumento do tempo de vida (RAMOS e CREPALDI, 2000; OLIVEIRA, JARDIM e RUFINO, 2000). Atravs da aplicao de questionrios, pode-se estimar a qualidade de vida, culminando numa expresso numrica, utilizada para calcular a influncia da patologia sobre o cotidiano do paciente, alm de fornecer subsdios para verificao da evoluo clnica do mesmo a partir de um protocolo pr-estabelecido (DOURADO et al., 2004; OLIVEIRA, JARDIM e RUFINO, 2000). Dentre os questionrios utilizados para avaliar este parmetro, est o SF-36 (Medical Outcomes Study 36 Item Short-Form Health Survey), instrumento genrico, que teve sua utilidade demonstrada na literatura internacional, sendo validado e

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 traduzido para o portugus na tese de doutorado apresentada pela doutora Rosana Ciconelli, em 1997 na Universidade de So Paulo (USP). Neste questionrio, a pontuao mxima atingida 100%, portanto, quanto mais prximos de cem estiverem os valores, melhor a qualidade de vida apresentada pelo paciente. Este mtodo de avaliao pode ser utilizado como comparao entre o incio e o final de uma interveno teraputica, para observar se os resultados so modificados pela interveno (CICONELLI, FERRAZ e SANTOS, 1998 apud CASTRO et al., 2003 p.3). Este questionrio composto por 36 itens, que podem ser agrupados em oito grupos (domnios), que avaliam as seguintes dimenses: 1.Capacidade funcional (desempenho das atividades dirias, como

capacidade de cuidar de si, vestir-se, tomar banho e subir escadas); 2.Aspetos fsicos (impacto da sade fsica no desempenho das atividades dirias e ou profissionais); 3.Dor (nvel de dor e impacto no desempenho das atividades dirias e ou profissionais); 4.Estado geral de sade (percepo subjetiva do estado geral de sade); 5.Vitalidade (percepo subjetiva do estado de sade); 6.Aspectos sociais (reflexo da condio de sade fsica nas atividades sociais); 7.Aspectos emocionais (reflexo das condies emocionais no desempenho das atividades dirias e ou profissionais); 8.Sade mental (escala de humor e bem-estar) (CASTRO et al., 2003). Pelo fato do QV SF 36 analisar diversos parmetros relacionados vida dos pacientes e ser o nico validado no Brasil, ele atualmente o mtodo mais indicado

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 para realizao deste tipo de avaliao, principalmente quando se trata de pessoas com patologias respiratrias (LORENZI FILHO, 2004).

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 3 METODOLOGIA

O presente estudo foi realizado na Clnica de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paran, na cidade de Cascavel PR, no perodo compreendido entre 5 de maio e 5 de julho do ano de 2005, aps aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (Anexo C). Fizeram parte da amostra 2 pacientes com diagnstico de bronquiectasia que tinham disponibilidade de tempo para receber a terapia proposta pela pesquisa. Os responsveis pelas pacientes, devido ambas serem menores, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apndice A), para ento darem entrada na pesquisa. As pacientes foram avaliadas no incio do ms de maio do presente ano, atravs de uma ficha de avaliao (Apndice B) que foi composta por anamnese, exame fsico e TC6 e atravs do QV SF - 36 (Anexo A). Cada participante do estudo realizou um protocolo distinto, ou seja, uma recebeu o protocolo 1 de atendimento (fisioterapia respiratria isolada) e a outra paciente, realizou o protocolo 2 (fisioterapia respiratria associada a exerccios aerbicos). Essas terapias foram aplicadas duas vezes por semana (tera-feira e quinta-feira), com durao total de 30 minutos o protocolo 1 e de 60 minutos o protocolo 2. As pacientes foram avaliadas aps o 1 ms de tratamento e aps 2 ms, segundo os mesmos parmetros. Critrios de Incluso: - pacientes com diagnstico confirmado de bronquiectasia atravs de Raios X de trax, tomografia computadorizada ou broncografia; - sexo feminino;

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 - idade entre 8 a 15 anos; - disponibilidade financeira e de tempo para comparecer a clnica de fisioterapia e de receber a terapia proposta. Critrios de Excluso: - contra-indicao para realizao da terapia proposta (ex: co-morbidade ortopdica ou neurolgica); - 3 faltas consecutivas terapia; - mais de 3 faltas intercaladas; - intercorrncias durante o tratamento (ex: internaes hospitalares, viagens).

3.1 Protocolos Propostos

3.1.1 Protocolo 1: Fisioterapia Respiratria Isolada

Paciente chegava na clnica de fisioterapia e realizava um descanso de 5 minutos, para ento iniciar a terapia proposta e no ter interferncia do desgaste fsico que havia sofrido at o presente momento. 1 exerccio: paciente apoiava a mo dominante na regio epigstrica e estimulava a contrao do diafragma durante a inspirao, realizada de forma calma e controlada. A expirao era realizada com a contrao dos msculos abdominais.

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 Sendo o exerccio realizado nas seguintes posies: decbito lateral direito, decbito lateral esquerdo, sentado com flexo de quadril e joelhos a 90 (como demonstra a Figura 6) e posio ortosttica; cada uma com durao de 2 minutos e 30 segundos, totalizando 10 minutos.

Figura 6 - Execuo da respirao diafragmtica Fonte: A autora. 2 exerccio: paciente sentada em uma cadeira, com flexo de quadril e joelhos a 90. O Shaker foi mantido na posio horizontal, como demonstra a Figura 7, at que se sentisse mximo efeito oscilatrio. Realizava-se uma inspirao profunda e lenta (pela cavidade oral ou nasal), mantendo-a por 3 a 5 segundos. Esta era seguida pela expirao atravs do aparelho, numa freqncia mais rpida que a normal. Sendo que uma srie era composta por 8 expiraes, com pausas de 20 segundos de descanso entre as sries, totalizando 10 minutos de terapia com este recurso.

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265

Figura 7 - Execuo do Shaker Fonte: A autora. 3 exerccio: paciente sentada em uma cadeira, com flexo de quadril e joelhos a 90, como demonstra a Figura 8. Realizando 8 expiraes lentas e intermitentes no EPAP em cada srie, e descansando durante 20 segundos entre as sries de expiraes. Totalizando ao final, 10 minutos de terapia com este recurso, sendo que a progresso das presses expiratrias aplicadas foi realizada de acordo com a dificuldade encontrada pela paciente.

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 Figura 8 Execuo do EPAP Fonte: A autora. Paciente era estimulada a tossir durante a realizao de todos os exerccios propostos anteriormente.

3.1.2 Protocolo 2: Fisioterapia Respiratria Associada a Exerccios Aerbicos

Paciente chegava na clnica de fisioterapia e realizava um descanso de 5 minutos, para ento iniciar a terapia proposta e no ter interferncia do desgaste fsico que havia sofrido at o presente momento. 1 exerccio: paciente apoiava a mo dominante na regio epigstrica e estimulava a contrao do diafragma durante a inspirao, realizada de forma calma e controlada. A expirao era realizada com a contrao dos msculos abdominais. Sendo o exerccio realizado nas seguintes posies: decbito lateral direito, decbito lateral esquerdo, sentado com flexo de quadril e joelhos a 90 e posio ortosttica; cada uma com durao de 2 minutos e 30 segundos, totalizando 10 minutos. 2 exerccio: paciente sentada em uma cadeira, com flexo de quadril e joelhos a 90. O Shaker foi mantido na posio horizontal, at que se sentisse mximo efeito oscilatrio. Realizava-se uma inspirao profunda e lenta (pela cavidade oral ou nasal), mantendo-a por 3 a 5 segundos. Esta era seguida pela expirao atravs do aparelho, numa freqncia mais rpida que a normal. Sendo que uma srie era

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 composta por 8 expiraes, com pausas de 20 segundos de descanso entre as sries, totalizando 10 minutos de terapia com este recurso. 3 exerccio: paciente sentada em uma cadeira, com flexo de quadril e joelhos a 90. Realizando 8 expiraes lentas e intermitentes no EPAP em cada srie, e descansando durante 20 segundos entre as sries de expiraes. Totalizando ao final, 10 minutos de terapia com este recurso, sendo que a progresso das presses expiratrias aplicadas foi realizada de acordo com a dificuldade encontrada pela paciente. Paciente era estimulada a tossir durante a realizao de todos os exerccios propostos anteriormente. 4 exerccio: foram aferidas a PA, a FC e a SpO2, assim como, a paciente foi questionada em qual nvel da escala de Borg modificada (Anexo B) ela se apresentava, antes dos exerccios aerbicos. A paciente ento, realizava previamente alongamentos dos msculos iliopsoas, glteos, paravertebrais, abdominais, quadrceps, isquiotibiais, bceps e trceps do brao; com sustentao do alongamento durante 15 segundos de cada grupo muscular, totalizando 5 minutos. Depois, realizava ergometria em bicicleta, como demonstra a Figura 9, pedalando durante 20 minutos, a uma velocidade limitada pela FCmx, objetivando-se alcanar a FCa, para se obter os efeitos

cardiorrespiratrios desejveis. No dcimo minuto, eram novamente aferidos os mesmos parmetros iniciais, exceto a PA. Ao trmino da ergometria, eram aferidos novamente os parmetros iniciais e foram realizados exerccios de resfriamento durante 5 minutos, composto por

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 uma caminhada leve de 3 minutos e alongamentos dos mesmos grupos musculares citados anteriormente, com sustentao durante 15 segundos cada grupo muscular.

Figura 9 - Execuo do exerccio aerbico na bicicleta ergomtrica Fonte: A autora.

Foi utilizada, inicialmente, uma porcentagem de 50% na frmula de Karvonen para estimar a FCa, durante a realizao da ergometria. Evoluindo at 70% de acordo com a progresso do condicionamento da paciente e com o perodo de treinamento total realizado.

3.2 Equipamentos Utilizados

-Bicicleta ergomtrica Moviment; -Cronmetro;

-Shaker;

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 -EPAP; -Cadeiras; -Macas; -Oxmetro de pulso; -Glutaraldedo 2%; -Luvas de procedimento; -Esfigmomanmetro; -Estetoscpio.

3.3 Anlise dos Dados

A anlise dos dados foi realizada de forma quantitativa descritiva, comparandose as diferenas em porcentagem dos resultados obtidos pelas pacientes 1 e 2, aps o 1 e o 2 ms de tratamento, no TC6 e no QV SF 36.

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 4 RESULTADOS

Os resultados da pesquisa basearam-se na avaliao, aps o primeiro e o segundo ms de tratamento, da capacidade fsica atravs do TC6 e da qualidade de vida atravs do QV SF-36, de duas pacientes que realizaram protocolos de tratamento distintos. A paciente 1 (caracterizada no Apndice C) realizou o protocolo 1 de tratamento e a paciente 2 (caracterizada no Apndice D) realizou o protocolo 2. De acordo com a evoluo e o acompanhamento dirio realizado com cada paciente, observou-se que a paciente 1 (11 anos) apresentava grande quantidade de secreo mucopurulenta sem estrias de sangue, menor grau de comprometimento nas atividades de vida diria, no utilizava antibioticoterapia e nem apresentou internaes nos ltimos seis meses. J, a paciente 2 (14 anos) apresentava grande quantidade de secreo mucopurulenta com estrias de sangue, maior grau de comprometimento nas atividades de vida diria, apresentava febre (37,5oC) diariamente, utilizava

antibioticoterapia constantemente e apresentou internaes hospitalares nos ltimos seis meses, sendo a ltima alguns dias aps o trmino deste protocolo. O Grfico 1 demonstra que a paciente 1 apresentou uma progresso no TC6, entre a 1a e a 3a avaliao, pois caminhou 38 metros ou 7% a mais e a paciente 2 apresentou uma regresso nos valores, pois caminhou 20 metros ou 4% a menos.

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265

600 500 Metros 400 300 200 1 Av. 2 Av. 3 Av. 514 499 513 454 552 479 Paciente 1 Paciente 2

Grfico 1 - Distncia percorrida em metros no TC6 Fonte: A autora. Os resultados das variveis, FC, SpO2, FR e esforo percebido, apresentados a seguir, fazem parte de uma melhor caracterizao no quadro das pacientes durante a evoluo da pesquisa. O Grfico 2 mostra a variao na FC nos trs testes realizados (pr-teste, psteste e 10 minutos aps o teste). Deve-se destacar: Quanto FC pr-teste: a paciente 2 partiu de uma FC de repouso 22% maior que da paciente 1 na 1a avaliao. Havendo uma pequena variao entre a 1a e a 3a avaliao para ambas, sendo que a paciente 1 teve uma FC 4% maior e a paciente 2 uma FC 4% menor. Quanto FC ps-teste: a paciente 2 apresentou uma FC 16% maior que a paciente 1 durante o teste na 1a avaliao. Na 3a avaliao ocorreu uma reduo de 1,5% na FC da paciente 1 e de 16,25% na FC da paciente 2. Quanto FC 10 minutos aps o teste: a paciente 2 apresentou uma FC 10% maior que a paciente 1 aps o descanso na 1a avaliao. Havendo uma pequena variao na FC de ambas na 3a avaliao, sendo que a paciente 1 apresentou uma FC

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 1,81% menor e da paciente 2 apresentou-se 1,63% menor. Observa-se que a FC da paciente 2, em todos os perodos do teste na 1a avaliao, era maior que a da paciente 1. No entanto, na 3a avaliao, a paciente 2 apresentou reduo na FC em todos os perodos do teste, o que no ocorreu com a paciente 1.
180 Freqncia Cardaca (bpm) 160 147 120 135 110 98 90 93 96 151 133 108 97 118 109 83 122 134 120 113

150

Pr- teste Ps-teste 10 minutos

60 1 Av. 2 Av. 3 Av. 1 Av. 2 Av. 3 Av.

Paciente 1

Paciente 2

Grfico 2 - FC pr-teste, ps-teste e 10 minutos aps o teste Fonte: A autora. O Grfico 3 mostra a variao na SpO2 nos trs testes realizados (pr-teste, ps-teste e 10 minutos aps o teste). Deve-se destacar: Quanto SpO2 pr-teste: a paciente 1 partiu de uma SpO 2 de repouso 5% maior que a paciente 2. Havendo uma pequena variao entre a 1a e a 3a avaliao para ambas, sendo que a paciente 1 apresentou uma SpO2 1% maior e a paciente 2, 3% maior no ltimo teste, em relao ao 1o. Quanto SpO2 ps-teste: a paciente 1 na 1a avaliao apresentou uma SpO2 6% maior que a paciente 2 durante a realizao do teste. No entanto, na 3a avaliao, a

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 paciente 1 no apresentou alterao SpO2 logo aps o exerccio, manteve-se semelhante aos valores de repouso. J, a paciente 2 apresentou uma SpO2 5% maior durante a 3a avaliao. Quanto SpO2 10 minutos aps o teste: a paciente 1 teve uma SpO2 3% maior que a paciente 2 aps o descanso na 1a avaliao. Porm neste perodo a SpO2 da paciente 1 foi 1% mais baixa que a de repouso, sendo o inverso para a paciente 2, que foi 1% mais alta. E, na 3a avaliao, ambas pacientes no apresentaram variao na porcentagem, quando comparada 1a. Porm, tambm se demonstra que para a paciente 1 a SpO2 foi 2% mais baixa que a de repouso e de 1% aps o teste, e a paciente 2 foi mais baixa em 2% que a de repouso e de 3% aps o teste.
100

SpO2 (%)

95

95 94

96 95 94

96 95 94 91

95 93 94 93 91 91

Pr- teste Ps-teste 10 minutos

90

90 89

85
1 Av. 2 Av. 3 Av. Paciente 1 1 Av. 2 Av. 3 Av. Paciente 2

Grfico 3 - SpO2 pr-teste, ps-teste e 10 minutos aps o teste Fonte: A autora. O Grfico 4 mostra a variao na FR nos 3 testes realizados. Deve-se

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 destacar: Quanto FR pr-teste: a paciente 2 partiu de uma FR de repouso 4% maior que a da paciente 1 na 1a avaliao. Havendo uma variao entre a 1a e a 3a avaliao para ambas, sendo que a paciente 1 teve uma FR 23% maior, apresentou-se mais taquipnica e a paciente 2 uma FR 25% menor. Quanto FR ps-teste: a paciente 1 apresentou uma FR 9% maior que a da paciente 2 durante o teste na 1a avaliao. Na 3a avaliao ocorreu um aumento de 2% na FR da paciente 1, demonstrando-se um pouco mais taquipnica que na 1a e uma reduo de 18% na FR da paciente 2. Quanto FR 10 minutos aps o teste: a paciente 2 apresentou uma FR 12% maior que a paciente 1 aps o descanso na 1a avaliao. Havendo variao na FR da paciente 1 tornando-se 16% maior e de 22% menor da paciente 2. Observa-se tambm que a paciente 2 retornou aps o exerccio aos seus nveis de FR repouso tanto na 1a como na 3a avaliao, j a paciente 1, na 1a avaliao obteve esse mesmo retorno, porm na 3a avaliao a FR aps o exerccio foi 10% menor que a de repouso. Observa-se que a paciente 1 em todas as etapas dos testes, entre a 1a e a 3a avaliao, apresentou uma FR maior (demonstrou-se mais taquipnica) e o inverso ocorreu com a paciente 2 que apresentou uma FR menor em todos os perodos.

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265

Freqncia Respiratria (rpm) 40 36 32 28
26 37 36 32 32 29 23 22 20 1 Av. 2 Av. 3 Av. Pacie nte 1 33 28 27 31 24 27

Pr- teste Ps-teste 10 minutos

21

24 20 16

25

1 Av. 2 Av. 3 Av. Pacie nte 2

Grfico 4 - FR pr-teste, ps-teste e 10 minutos aps o teste Fonte: A autora. O Grfico 5 mostra a variao do esforo percebido nos trs testes realizados. Deve-se destacar: Quanto ao esforo pr-teste: a paciente 2 partiu de um esforo percebido em repouso 100 % maior que a paciente 1. Havendo reduo desse esforo da 1a para a 3a avaliao de 66% da paciente 1 e de 100% da paciente 2, demonstrando que essa paciente no apresentou mais esforo durante o repouso ao trmino da aplicao do protocolo. Quanto ao esforo ps-teste: a paciente 1 tinha um esforo percebido 30% maior que a paciente 2 durante o teste na 1a avaliao. Posteriormente ocorreu uma variao entre a 1a e a 3a avaliao, sendo que a paciente 1 apresentou um esforo percebido 70% menor e a paciente 2 apresentou-o 71% menor. Quanto ao esforo 10 minutos aps o teste: ambas pacientes apresentaram um esforo percebido semelhante neste perodo na 1a avaliao. Houve uma variao

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 na 3a avaliao, sendo que a paciente 1 apresentou uma dispnia 80% menor e a paciente 2 apresentou 90% menor. Apenas na 3a avaliao a paciente 1 retornou aps o descanso aos nveis de dispnia no repouso, j com a paciente 2 isso no ocorreu, pois esta apresentou nvel de dispnia 10% mais elevado que o de repouso.

Esforo Percebido (Borg)

10 8 6 4 2

10

9 7 6 5 3 0,5 3 1 3 Av. 1 Av. Pr- teste Ps-teste 4 2 0 2 Av. 2 0,5 0 3 Av. 10 minutos

5 3

0
1 Av. 2 Av.

Paciente 1

Paciente 2

Grfico 5 - Esforo percebido pr-teste, ps-teste e 10 minutos aps o teste Fonte: A autora. O QV SF 36 possui oito domnios de avaliao para quantificar a qualidade de vida, porm nesta pesquisa foram abordados apenas alguns deles que tm relao com o aspecto fsico (enfocado no tratamento) e sua conseqncia sobre o aspecto social, que so: capacidade funcional (CF), aspecto fsico (AF), estado geral de sade (EGS) e aspecto social (AS). Os valores desses domnios so dados em porcentagem, e quanto mais prximos de 100% eles estiverem, melhores sero as sensaes das pacientes. O Grfico 6 demonstra que a paciente 2 apresentava CF 15% maior que a paciente 1 na 1a avaliao, apresentando uma melhora de 25% entre a 1a e a 3a

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 avaliao. J a paciente 1 apresentou aumento de 15% entre o incio e o fim do protocolo, neste aspecto.
Capacidade Funcional (%) 100 80 60 40 20 0 1 Av. 2 Av. 3 Av. 75 55 30 45 45 80 Paciente 1 Paciente 2

Grfico 6 - CF apresentada no QV SF 36 Fonte: A autora. O Grfico 7 demonstra que a paciente 2 na 1a avaliao partiu de um AF 25% maior que a paciente 1 e na 3a avaliao houve aumento semelhante de 50% para ambas neste aspecto.
100 Aspecto Fsico (%) 80 60 40 20 0 25 0 1 Av. 50 25 75 50 Paciente 1 Paciente 2

2 Av.

3 Av.

Grfico 7 - AF apresentado no QV SF 36 Fonte: A autora. O Grfico 8 demonstra que a paciente 2 na 1a avaliao partiu de uma porcentagem no EGS 15% maior que a paciente 1. De acordo com a 3a avaliao ocorreu uma reduo de 5% no EGS da paciente 1 e de 3% da paciente 2.

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265

Estado Geral de Sade (%) 100 80 60 40 20 0 1 Av. 2 Av. 3 Av. 30 60 45 55 42 25 Paciente 1 Paciente 2

Grfico 8 - EGS apresentado no QV SF 36 Fonte: A autora. O Grfico 9 demonstra que a paciente 2, na 1a avaliao, apresentou AS 62,5% maior que o da paciente 1. Apesar da paciente 1 ter iniciado com uma porcentagem menor, ela apresentou aumento de 37,5% neste aspecto na 3a avaliao. J a paciente 2 que iniciou com um valor mais alto, ocorreu reduo de 12,5%. Sendo que na 2a avaliao ambas apresentaram uma porcentagem semelhante de 50%.

100 Aspecto Social (%) 80 60 40 20 0 1 Av. 2 Av. 3 Av. 25 50 87,5 75 62,5 Paciente 1 Paciente 2

Grfico 9 - AS apresentado no QV SF 36 Fonte: A autora. A evoluo diria, composta por FC, SpO2, esforo percebido e PA, da paciente 2 durante o exerccio aerbico est presente na Tabela 1 (Apndice E) e na Tabela 2, est presente a evoluo da intensidade do exerccio aerbico, em seus

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 respectivos dias e FC correspondentes. 5 DISCUSSO

Programas de tratamento bem direcionados, sejam eles respiratrios ou fsicos, resultam em melhora na habilidade da realizao das atividades de vida diria, na capacidade de realizar exerccios, na qualidade de vida e na reduo de sintomas respiratrios (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 1999). Crianas e adolescentes com doenas pulmonares crnicas comumente apresentam uma capacidade reduzida ao exerccio e esto menos condicionadas fisicamente, quando comparadas a indivduos saudveis da mesma faixa etria. Porm, elas podem melhorar seu condicionamento cardiovascular e obter os mesmos benefcios atravs da atividade fsica regular. Os exerccios tambm podem assistir a mobilizao das secrees brnquicas e promover reduo nos sintomas respiratrios (DARBEE e CERNY, 1994; WEBBER e PRYOR, 2002b). No presente estudo, a realizao das terapias respiratrias eram semelhantes para as pacientes, possibilitando observao constante e comparao paralela entre o tratamento de ambas. Porm, devido a paciente 2 apresentar hemoptises recorrentes, nos dias em que esse sinal estava presente, por precauo, no se utilizava o Shaker durante a terapia, apesar de no haver relatos de sua contra-indicao na literatura. Conseqentemente a paciente 2 retornava ao exerccio anterior, que era respirao diafragmtica. A paciente 2 estava evoluindo favoravelmente quando foi realizada a 2a

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 avaliao, porm na 3a avaliao, esta apresentou uma agudizao no quadro respiratrio e aps alguns dias teve que ser internada, o que provavelmente desfavoreceu alguns resultados encontrados, como a distncia percorrida no TC6 e no EGS. Em relao capacidade fsica, observou-se que a fisioterapia respiratria isolada promoveu aumento na distncia percorrida pela paciente 1 no TC6, levando-nos a pressupor que este protocolo auxiliou na reduo da sintomatologia (sensao de esforo) e na melhora da condio respiratria ao realizar o teste. Conseqentemente houve aumento na tolerncia aos esforos e na capacidade fsica ao exerccio. Esse fato vai de encontro com os relatos de Caromano, Crdenas e S (1998), de que a eliminao no volume de secreo brnquica, proporcionada pela fisioterapia respiratria, reduz a resistncia ao fluxo areo, facilitando as trocas gasosas e tornando menor o trabalho dos msculos respiratrios, o que reduz os efeitos cansativos e facilita a realizao das atividades. O protocolo de fisioterapia respiratria associada a exerccios aerbicos no obteve resultados satisfatrios sobre a capacidade fsica, pois ocorreu reduo na distncia percorrida pela paciente 2 no TC6. Porm este no era o resultado esperado pela pesquisa, pois o protocolo realizado por esta paciente era mais especfico para promover modificaes cardiorrespiratrias, o que deveria favorecer um aumento na capacidade fsica atravs do incremento na distncia percorrida. No entanto, como j foi mencionado, a paciente 2 apresentou agudizao no final do tratamento, o que pode ter interferido nos resultados obtidos. De acordo com Lorenzi Filho (2004), um programa de treinamento aerbico deve ser realizado por perodos de pelo menos 20 30 minutos. A presente pesquisa

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 utilizou tal tempo adequadamente, no sendo este o fator que possa ter interferido nos resultados obtidos pela paciente 2. De acordo com Zanchet, Viegas e Lima (2005), o perodo necessrio para obter resultados satisfatrios com exerccios aerbicos sobre a tolerncia ao exerccio, em adultos portadores de patologias pulmonares, de seis semanas. A presente pesquisa durou 8 semanas, no entanto, no existe esse dado de comparao para a faixa etria das pacientes da presente pesquisa. De acordo com Rodrigues, Mendes e Viegas (2004), para um TC6 ser fidedigno e reprodutvel, a pessoa que o est executando deve ter tido um aprendizado, ou seja, realizao de um teste prvio para adequar-se ao mesmo, antes de utiliz-lo como mtodo de avaliao funcional, principalmente quando se trata de pacientes pneumopatas crnicos. No caso das pacientes da presente pesquisa, estas j haviam adquirido esse aprendizado, o que indica que este fator no interferiu nos resultados obtidos, favorecendo a fidedignidade dos testes aplicados. Com relao FC, observou-se que a paciente 2 apresentou reduo nesta varivel em todos os perodos do teste na 3a avaliao, sendo esta reduo maior durante a realizao do exerccio. Este dado est de acordo com Mcardle, Katch e Katch (1998), que relatam que aps um perodo de treinamento aerbico ocorre reduo na FC durante a realizao de um exerccio submximo. Apesar da sensao de esforo da paciente 2 ter reduzido muito em todos os perodos do teste, no houve correspondncia com a FC encontrada durante o repouso e aps o descanso, pois ocorreu uma pequena reduo destas. Esse fato talvez possa ser explicado pelo curto perodo de treinamento fsico que a paciente 2 realizou (8 semanas) e este tempo no ter sido suficiente para promover modificaes importantes

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 na FC. No houveram mudanas importantes na FC da paciente 1, apesar da reduo na sensao de esforo que esta apresentou. No entanto, este resultado era esperado, pois o protocolo realizado por esta paciente no era especfico para promover alteraes nesta varivel. Nota-se que ambas as pacientes apresentaram pequenas variaes

direcionadas para o aumento na SpO2, no entanto, essa variao foi maior para a paciente 2. Isso pode ser explicado pelo fato da paciente 2 ter realizado mais respirao diafragmtica, ao invs do Shaker que a paciente 1, nos dias em que tinha hemoptise. De acordo com Jardim e Carvalho Filha (1998), a respirao diafragmtica auxilia na aquisio de uma respirao mais eficiente pelo maior volume corrente, o que promove aumento no oxignio disponvel e conseqentemente melhora na SpO2. De acordo com Caromano, Crdenas e S (1998), a eliminao do excesso de secrees brnquicas permite que um maior nmero de alvolos fiquem livres, o que aumenta e facilita as trocas gasosas, promovendo incremento na SpO2. Ainda, segundo o estudo realizado por Baldwin et al. (1994), que comparou a associao da fisioterapia respiratria a exerccios aerbicos em pacientes com fibrose cstica, observou-se que a associao das terapias promove maior incremento na eliminao das secrees brnquicas, devido a um pequeno efeito broncodilatador que o exerccio aerbico causa. Esse fato tambm pode ser utilizado para explicar o maior incremento na SpO2 da paciente 2. A FR da paciente 1 elevou-se em todos os perodos do teste quando se

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 compara a 1a e a 3a avaliaes, o inverso ocorreu com a paciente 2 que apresentou reduo. Esta variao na FR da paciente 2 pode ser explicada pela realizao dos exerccios aerbicos que promovem reduo nesta varivel. Este fato est de acordo com Weineck (2000), que relata reduo da FR tanto ao repouso, como durante e depois dos exerccios, aps a realizao de um perodo de treinamento fsico adequado. Segundo Jardim e Carvalho Filha (1998), a respirao diafragmtica auxilia na aquisio de uma respirao mais eficiente atravs de uma menor FR. Como j foi citado, a paciente 2 realizou mais este tipo de respirao do que a paciente 1. Ambas as pacientes apresentaram reduo na escala de esforo percebido, o que corresponde sensao de dispnia, tanto ao repouso como aos esforos. Isso mostra que tanto a fisioterapia respiratria quanto os exerccios aerbicos agem beneficamente sobre esse sintoma. As possveis explicaes para tal reduo, relacionadas fisioterapia respiratria, esto na melhora das trocas gasosas devido ao favorecimento na eliminao das secrees brnquicas, o que reduz os efeitos cansativos e facilita a realizao das atividades; e, pelo incremento nos volumes respiratrios. De acordo com Mcardle, Katch e Katch (1998), aps algumas semanas de treinamento aerbico, observa-se reduo no equivalente respiratrio durante a realizao dos exerccios, levando a uma menor necessidade na quantidade de ar respirado para determinada captao de oxignio, reduzindo assim o percentual de oxignio do exerccio que poderia ser atribudo respirao. Conseqentemente reduz as aes cansativas do exerccio sobre a musculatura ventilatria. Esse fato tambm pode ser utilizado para explicar a maior reduo na sensao de esforo da paciente 2,

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 que chegou a zero durante o repouso, reduziu durante a realizao do teste e permitiu com que esta se recuperasse a nveis prximos aos de repouso mais facilmente aps perodo de descanso. Segundo Goldstein et al. (1998) apud Zanchet, Viegas e Lima (2002) p.122, a sensao de esforo reduzida aps aplicao de um programa de reabilitao pulmonar, composto por fisioterapia respiratria e exerccios aerbicos, com durao de seis semanas. Quanto qualidade de vida, as pacientes apresentaram melhora no domnio CF, indicando que ambos os protocolos promoveram efeitos benficos para realizao de suas atividades dirias. Isso pode ser explicado tanto pela reduo da sintomatologia apresentada, quanto pelo aumento na tolerncia respiratria ao realizar suas atividades, devido reduo na sensao de esforo. Tambm ocorreu melhora no domnio de AF, indicando que ambas as terapias auxiliaram na promoo da sade fsica durante a realizao das atividades funcionais e dirias, possivelmente devido aos mesmos fatores expostos no domnio anterior. Porm no foi encontrado na literatura consultada algum estudo que descrevesse isoladamente os domnios CF e AF da qualidade de vida, o que dificulta a comparao desses dois aspectos com outros resultados. A progresso na CF e no AF da paciente 2, aspectos mais afetados diretamente por um treinamento fsico, est de acordo com Bradley e Moran (2002), que exibem resultados satisfatrios na melhora da qualidade de vida a curto prazo de pacientes com Fibrose Cstica. Houve piora no EGS de ambas pacientes, indicando que nenhuma das terapias realizadas foi eficaz em atingir o objetivo de proporcionar uma melhor percepo de

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 suas patologias, apesar da melhora na CF e no AF. Isso talvez possa ser explicado pelo fato de, aps as pacientes terem comeado os tratamentos fisioteraputicos, estas passaram a perceber melhor sua condio de sade, avaliando-as de forma mais negativa. A paciente 1 apresentou melhora no AS, indicando que o protocolo 1 propiciou uma perspectiva mais positiva do contexto social. Isso ocorreu, provavelmente, devido reduo na sintomatologia respiratria durante a realizao de suas atividades cotidianas, o que tornou seu convvio mais fcil com as outras pessoas. A paciente 2 apresentou piora neste aspecto. Segundo Silva et al. (2005), quando se trata do AS muito complicado determinar se uma terapia pode auxiliar na melhora do mesmo. uma tarefa difcil avaliar isoladamente este conceito, pois os aspectos ligados ao relacionamento interpessoal dependem no apenas da qualidade e dos efeitos de uma proposta de tratamento, como tambm das caractersticas sociais e das relaes familiares da pessoa envolvida. Esta pode ser a explicao para piora da paciente 2, no permitindo que a terapia interferisse diretamente de forma positiva em seu convvio social. A melhora das pacientes nos diversos aspectos j apresentados est de acordo com Del-Tetto, Santos e Normando (1995), preconizando que: a prtica diria de exerccios respiratrios, quando bem efetuados, controlados e dosados, trazem benefcios a pacientes bronquiectsicos, devido ao aumento do conforto fsico e psicolgico, proporcionando-lhes retorno a uma vida de atividades relativamente normais, com um melhor desempenho fsico e qualidade de vida. Dentre as limitaes encontradas nesta pesquisa pode-se citar a pequena quantidade de pacientes encontrados com bronquiectasia. Alguns com este diagnstico

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 no possuam disponibilidade financeira e de tempo para comparecer as terapias propostas. O curto perodo de tratamento realizado tambm foi uma limitao, pois algumas das variveis analisadas talvez precisassem de mais tempo para demonstrar resultados satisfatrios. E, ambas as pacientes apresentavam dficit nutricional, no entanto, no tinham acompanhamento especfico para tal tratamento at o trmino desta pesquisa. Este fato tambm pode ter interferido em alguns dos resultados encontrados. Sugere-se para as prximas pesquisas que a amostra seja maior e que o perodo de tratamento seja mais prolongado, para que os resultados obtidos possam ser extrapolados com maior fidedignidade.

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 6 CONCLUSO

De acordo com os resultados obtidos nesta pesquisa, pode-se concluir, para estas pacientes, que: A fisioterapia respiratria isolada teve efeitos benficos sobre a capacidade fsica e sobre os domnios CF, AF e AS da qualidade de vida, no obtendo efeitos positivos sobre o domnio EGS. A fisioterapia respiratria associada a exerccios aerbicos teve efeitos benficos sobre os domnios CF e AF da qualidade de vida, no obtendo efeitos positivos sobre a capacidade fsica e sobre os domnios EGS e AS da qualidade de vida. No entanto, o protocolo composto pelo exerccio aerbico, provavelmente teve seus resultados afetados pela piora clnica da paciente tratada, sendo, portanto, inconclusivo.

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265

APNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Nome da pesquisa: Anlise do efeito da fisioterapia respiratria isolada ou associada a exerccios aerbicos, sobre a capacidade fsica e qualidade de vida, em pacientes bronquiectsicos. Coordenador ou Pesquisador: Francyelle Pires dos Santos Suzin Objetivo: Analisar o efeito de 2 protocolos de fisioterapia respiratria (isolada e de outro associado a exerccios aerbicos) sobre a capacidade fsica e qualidade de vida, em pacientes com bronquiectasia. Justificativa: Justifica-se essa pesquisa pela alta incidncia da bronquiectasia na populao brasileira e pelos muitos danos a sade e qualidade de vida que ela causa, necessitando-se de mais estudos a respeito de diferentes tcnicas e recursos de fisioterapia respiratria, no tratamento desta patologia. Procedimentos: Os pacientes sero avaliados atravs do teste de caminhada de 6 minutos e do questionrio de qualidade de vida SF-36. Um ser submetido ao protocolo de fisioterapia respiratria isolada, composto por: respirao diafragmtica (10 minutos), shaker (10 minutos) e EPAP (10minutos). J o outro paciente realizar o mesmo protocolo de fisioterapia respiratria, adicinando-se 20 minutos de ergometria em bicicleta, precedidos de 5 minutos de alongamento e aps a realizao do treinamento aerbico, 5 minutos de resfriamento e alongamento. Sero avaliados aps o 1 ms de tratamento e aps o 2 ms. Riscos: No ser realizado nenhum procedimento invasivo, no existindo risco sade. Custos Adicionais: No se faz necessrio o gasto com custos adicionais. Aps ler e receber explicaes sobre a pesquisa, e ter meus direitos de: 1.Receber resposta a qualquer pergunta e esclarecimento sobre os procedimentos, riscos benefcios e outros relacionados pesquisa; 2.Retirar o consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo; 3.No ser identificado e ser mantido o carter confidencial das informaes relacionadas privacidade; 4.Procurar esclarecimento com o Comit de tica em Pesquisa da UNIOESTE, atravs do telefone, 220-3131, em caso de dvidas ou notificao de acontecimentos no previstos. Em caso de pesquisa com menores, declaro permitir que __________participe da pesquisa. Local _________________, _____ de ________________ 2005,. Nome do responsvel ou do sujeito: __________________________________ Assinatura: ______________________________________________________ Eu, Francyelle Pires dos Santos Suzin, declaro que forneci todas as informaes referentes ao estudo ao participante e/ou responsvel. ___________________________________ Data: __/__/__Telefone: 3220-3157

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APNDICE B - FICHA DE AVALIAO

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 FICHA DE AVALIAO

Nome:____________________________________________________________ Idade:__________ Sexo: F ( ) M ( ) Data de Nascimento:___/___/___ Altura:_____ Peso:______________________ Endereo:_______________________________ Cidade:___________________ Telefone:_____________________ Data de Avaliao:____________________ Histria da doena atual: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Exame Fsico: Inspeo: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Palpao: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Frmito traco-vocal: ( ) simtrico ( ) diminudo ( ) aumentado Local: _________________________________________________________________ Percusso: ( ) submacio ( ) timpanismo ( ) macio Local: _________________________________________________________________ Ausculta Pulmonar: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Espirometria VEF1 CVF VEF1/CVF Peak Flow

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 Teste de caminhada em seis minutos Materiais necessrios: -1 cronmetro -1 oxmetro de pulso -1 esfigmomanmetro -ficha de avaliao + material para anotaes -2 bancos ou cadeiras -material para marcar pista -fita mtrica -Escala de Borg Orientar o paciente: -Quanto aos objetivos da prova -Quanto velocidade da caminhada -Quanto possibilidade de repouso e aos sintomas -Perodo de descanso de 10 minutos Coleta dos parmetros: FC Pr-teste Ps-teste +10 min SpO2 FR PA Borg

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Frases: 3. Minuto: O senhor (ou senhora) est indo bem; se for possvel aumente a velocidade da caminhada. 5. Minuto: Seu ritmo est timo; s falta um minuto para o final; vamos aumentar o ritmo se for possvel. FC SpO2 1 2 3 4 5 6

Distncia total percorrida em 6 minutos: __________________________________ Tempo de pausa: ___________________

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 Teste limitado por sintoma: tempo (min) ______ distncia (m):_________________ Sintoma: __________________________________________________________________

APNDICE C CASO CLNICO DA PACIENTE 1

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 CASO CLNICO DA PACIENTE 1

1) Anamnese: Dados Pessoais: Nome: F.S. Data de nascimento: 17/11/1993. Idade: 11 anos. Altura: 1 metro e 41 centmetros. Peso: 31 Kg. Histria da Molstia Atual: Durante a infncia, a paciente apresentou acmulo freqente de secreo brnquica, recebendo diagnstico de pneumonias de repetio e bronquite, com respectivo tratamento. Entretanto, no decorrer desta pesquisa, foi realizado o teste do suor e de acordo com a concentrao de cloro foi constatado que esta paciente apresentava fibrose cstica, sendo esta considerada a causa das bronquiectasias. 2) Exame Fsico: Inspeo do Sistema Respiratrio: 1.Tipo de trax: patolgico em ampulheta. 2.Movimento traco-abdominal com predomnio diafragmtico. 3.Tiragem presente em frcula discreta. 4.Ritmo respiratrio: 1:1,5. 5.Expansibilidade torcica superior e inferior normais. 6.Tosse eficaz e produtiva. Presena de secreo amarela, em grande quantidade

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 e semi-espessa. Palpao do Sistema Respiratrio: 1.Ausculta pulmonar: murmrio vesicular presente, diminudo em base esquerda e com estertores crepitantes em tero mdio esquerda. 2.Mobilidade torcica superior e inferior normal. 3.Frmito traco-vocal aumentado esquerda. 4.Percusso: macia em base esquerda. Raios X de Trax: Raios X de trax demonstra presena de atelectasia esquerda. Sendo este exame condizente com o perodo inicial da pesquisa.

Figura 10 - Raios X de trax da paciente 1 (12/04/2005) Fonte: Arquivo da paciente.

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265

APNDICE D CASO CLNICO DA PACIENTE 2

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 CASO CLNICO DA PACIENTE 2

1) Anamnese: Dados Pessoais: Nome: F.S. Data de nascimento: 17/11/1990. Idade: 14 anos. Altura: 1 metro e 49 centmetros. Peso: 37 Kg. Histria da Molstia Atual: Paciente durante a infncia apresentava acmulo freqente de secreo brnquica em grande quantidade, associada febre (em mdia de 37,8C) por perodos intermitentes e dispnia aos esforos, sendo esta diagnosticada e tratada como pneumonia de repetio e bronquite. H trs anos ela tambm passou a apresentar, junto secreo, estrias de sangue recorrentes. No decorrer desta pesquisa, foi realizado o teste do suor e de acordo com a concentrao de cloro foi constatado que esta paciente apresentava fibrose cstica, sendo esta considerada a causa das bronquiectasias.

2) Exame Fsico:
Inspeo do Sistema Respiratrio: 1.Tipo de trax: patolgico em tonel discreto. 2.Movimento traco-abdominal de predomnio diafragmtico. 3.Ausncia de tiragens.

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 4.Ritmo respiratrio: 1:1,5. 5.Expansibilidade torcica superior reduzida e inferior normal. 6.Tosse eficaz e produtiva. Presena de secreo amarela com estrias de sangue, em grande quantidade e pouco espessa. Palpao do Sistema respiratrio: 1.Ausculta pulmonar: murmrio vesicular presente, muito diminudo direita e com roncos ocasionais difusos. 2.Mobilidade torcica superior e inferior reduzidas. 3.Frmito traco-vocal aumentado em tero mdio e inferior direito. 4.Percusso: macia em base direita. Raios X de Trax: Raios X de trax demonstra presena de atelectasia direita. Sendo este exame condizente com o perodo inicial da pesquisa.

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Figura 11 - Raios X de trax da paciente 2 (12/04/2005) Fonte: Arquivo da paciente.

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APNDICE E - TABELAS

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 TABELAS

Tabela 1 - Evoluo diria da paciente 2 no exerccio aerbico FC FC FC Borg Borg Bor SpO2 SpO2 SpO2 PA inicial mdia final inicial mdio g inicial mdia final inicial final 117 131 127 2 4 3 94 95 95 100/70 1 100 157 135 2 4 3 92 96 91 100/70 2 103 142 140 2 4 3 93 96 92 90/60 3 96 130 110 2 4 3 92 95 91 90/60 4 82 143 145 1 2 3 94 94 92 100/70 5 88 115 125 0 3 3 94 94 92 110/80 6 90 162 150 1 3 4 94 93 91 110/70 7 90 140 164 0 1 2 95 92 92 100,5/70,5 8 110 178 160 0 3 3 92 91 89 100/60 9 100 180 182 0 3 3 90 91 93 90/60,5 10 88 170 179 0 2 2 93 91 91 100/60 11 179 158 0 3 4 96 92 91 110/70 12 103 103 180 184 0,5 4 3 91 92 92 100/60 13 170 193 0 2 3 93 88 88 100/60 14 110 90 177 179 0 2 2 92 93 90 100/60 15 178 182 1 2 3 91 92 91 90/50 16 110 Fonte: A autora. Dias

PA final 100/70 100/70 100/70 100/70 110/70 130/90 130/80 130/90 120/80 100/70 110/70 110/60 110/70 130/90 120/70 120/70

Tabela 2 - Evoluo da intensidade do exerccio aerbico da paciente 2 Dia Porcentagem FCalvo 50 159 1 55 163 8 60 168 10 65 173 12 70 178 14 Fonte: A autora.

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ANEXO A - QUESTIONRIO DE QUALIDADE DE VIDA SF 36

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 QUESTIONRIO DE QUALIDADE DE VIDA SF 36

Nome:___________________________________________Data: __/__/__ Data de nascimento: ___/___/___ Idade: _______ Ocupao: __________ Instrues: questiona voc sobre a sua sade. Estas informaes nos mantero informados de como voc se sente e quo bem voc capaz de fazer suas atividades de vida diria. Responda cada questo marcando a resposta como indicado. Caso voc esteja inseguro em como responder, por favor, tente responder o melhor que puder. 1. Em geral, voc diria que sua sade : (circule uma)

-Excelente ...............................................................................................................1 -Muito boa ...............................................................................................................2 -Boa ........................................................................................................................3 -Ruim ......................................................................................................................4 -Muito ruim ..............................................................................................................5 2. Compara com a um ano atrs, como voc classificaria sua sade em geral , agora? (circule uma) -Muito melhor agora do que um ano atrs ..............................................................1 -Um pouco melhor agora do que um ano atrs ......................................................2 -Quase a mesma de um ano atrs .........................................................................3 -Um pouco pior agora do que um ano atrs ...........................................................4 -Muito pior agora do que um ano atrs ...................................................................5 3. Os seguintes itens so sobre atividades que voc poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido a sua sade, voc tem dificuldade para fazer essas atividades? Neste caso, quanto?

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(circule um nmero em cada linha) Atividades Sim. Sim. No. Dificulta Dificulta No muito. um dificulta pouco. de modo algum. 1 2 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3

a. Atividades vigorosas, que exigem muito esforo, tais como correr, levantar objetos pesados, participar de esportes. b. Atividades moderadas, tais como mover uma mesa, passar aspirador de p, jogar bola, varrer a casa. c. Levantar ou carregar mantimentos. d. Subir vrios lances de escada. e. Subir um lance de escada. f. Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se. g. Andar mais de 1 quilmetro. h. Andar vrios quarteires. i. Andar 1 quarteiro. j. Tomar banho ou vestir-se.

4. Durante as ltimas 4 semanas, voc teve algum dos seguintes problemas com o seu trabalho ou com alguma atividade diria regular, como conseqncia de sua sade fsica? (circule uma em cada linha) a. Voc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades? b. Realizou menos tarefa do que voc gostaria? c. Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou em outras atividades? d. Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades (p.ex.: necessitou de um esforo extra)? Sim 1 1 1 1 2 2 2 No 2

5. Durante as ltimas 4 semanas, voc teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou outra atividade regular diria, como conseqncia de algum problema emocional (como sentir-se deprimido ou ansioso)?

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(circule uma em cada linha) a. Voc diminuiu a quantidade de tempo que voc se dedicava ao seu trabalho ou av outras atividades? b. Realizou menos tarefas do que voc gostaria? c. No trabalhou ou no fez qualquer das atividades com tanto cuidado como geralmente faz? Sim 1 1 1 2 2 No 2

6. Durante as ltimas 4 semanas, de que maneira sua sade fsica ou problemas emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relao a famlia, amigos ou em grupo? (circule uma) -De forma nenhuma ................................................................................................1 -Ligeiramente ..........................................................................................................2 -Moderadamente .....................................................................................................3 -Bastante .................................................................................................................4 -Extremamente .......................................................................................................5 7. Quanta dor no corpo voc teve durante as 4 ltimas semanas? (circule uma) -Nenhuma ...............................................................................................................1 -Muito leve ..............................................................................................................2 -Leve .......................................................................................................................3 -Moderada ...............................................................................................................4 -Grave .....................................................................................................................5 -Muito grave ............................................................................................................6 8. Durante as ltimas 4 semanas, quando a dor interferiu com o seu trabalho normal (incluindo, tanto o trabalho fora de casa quanto o dentro de casa)? (circule uma) -De maneira alguma ...............................................................................................1 -Um pouco ..............................................................................................................2 -Moderadamente .....................................................................................................3 -Bastante .................................................................................................................4 -Extremamente .......................................................................................................5

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 9. Estas questes so sobre como voc se sente e como tudo tem acontecido com voc durante as ltimas 4 semanas. Para cada questo, por favor, d uma resposta que mais se aproxime da maneira como voc se sente. Em relao s ltimas 4 semanas. (circule um nmero em cada linha) Todo tempo a. Quanto tempo voc tem se sentido cheio de vigor, cheio de vontade, cheio de foras? b. Quanto tempo voc tem se sentido uma pessoa muito nervosa? c. Quanto tempo voc tem se sentido to deprimido, que nada pode anima-lo? d. Quanto tempo voc tem se sentindo calmo ou tranqilo? e. Quanto tempo voc tem se sentindo com muita energia? f. Quanto tempo voc tem se sentindo desanimado e abatido? g. Quanto tempo voc tem se sentido esgotado? h. Quanto tempo voc tem se sentido uma pessoa feliz? i. Quanto tempo voc tem se sentido cansado? 1 A maior parte do tempo 2 Uma boa parte do tempo 3 Alguma parte do tempo 4 Um apequena parte do tempo 5 Nunca

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6

10. Durante as ltimas 4 semanas, quanto do seu tempo a sua sade fsica ou problemas emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes etc.)?

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 (circule uma) -Todo o tempo .........................................................................................................1 -A maior parte do tempo .........................................................................................2 -Alguma parte do tempo .........................................................................................3 -Uma pequena parte do tempo ...............................................................................4 -Nenhuma parte do tempo ......................................................................................5 11. O quanto verdadeiro ou falso cada uma das afirmaes para voc? (circule um nmero em cada linha) Definitivamen A maioria das No sei A maioria Definitiv te verdadeiro vezes das vezes amente verdadeiro falsa falsa a. Eu costumo adoecer 1 2 3 4 5 um pouco mais facilmente que as outras pessoas. b. Eu sou to saudvel 1 2 3 4 5 quanto qualquer pessoa que eu conheo. c. Eu acho que a minha 1 2 3 4 5 sade vai piorar. d. Minha sade 1 2 3 4 5 excelente. PONTUAO DO QUESTIONRIO SF - 36 Questo 01 02 03 04 05 06 07 08 Pontuao 1 = 5,0; 2 = 4,4; 3 = 3,4; 4 = 2,0; 5 = 1; 0 Soma normal Soma normal Soma normal Soma normal 1 = 5; 2 = 4; 3 = 3; 4 = 2; 5 = 1 1 = 6; 2 = 5,4; 3 = 4,2; 4 = 3,1; 5 = 2,2; 6 = 1,0 Se 8 = 1 e 7 = 1 6 Se 8 = 1 e 7 = 2 a 6 5 Se 8 = 2 e 7 = 2 a 6 4 Se 8 = 3 e 7 = 2 a 6 3 Se 8 = 4 e 7 = 2 a 6 2 Se 8 = 5 e 7 = 2 a 6 1 Se a questo 7 no for respondida, o escore da questo 8 passa a ser o seguinte:

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 1 = 6,0 2 = 4, 75 3 = 3,5 4 = 2,25 5 = 1,0 a, d, e, h = valores contrrios (1 = 5; 2 = 5; 3 = 3; 4 = 3; 5 = 2; 6 = 1) Soma normal a, c = valores normais b, d = valores contrrios (1 = 5; 2 = 4; 3 = 3; 4 = 2; 5 = 1) CLCULO DO ESCOR DOS COMPONENTES DO SF 36 (0 A 100) Questo Capacidade Funcional Aspecto Fsico Dor Estado 3 Limites 10, 30 Score (Variao) 20 4 10 20 20 8 3 25 Range

09 10 11

(a+b+c+d+e+f+g+h+i+j) 4 4, 8 (a+b+c+d) 7+8 de 1 + 11 9 (a+e+g+i) 6 + 10 5 (a+b+c) 9 (b+c+d+f+h) 2, 12 5, 25 4, 24 2, 10 3, 6 5, 30

Geral

Sade Vitalidade Aspecto Social Aspecto Emocional Sade Mental

Exemplo: Item = (Valor obtido Valor mais baixo) X 100 Variao Capacidade Funcional = 21 Valor mais baixo = 10 Variao = 20

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 Ento: capacidade funcional = 21 10 X 100 = 55 20 Obs: A questo nmero 2 no entra no clculo dos domnios Dados perdidos: se responder mais de 50% = substituir o valor pela mdia

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ANEXO B - ESCALA DE BORG MODIFICADA PARA DISPNIA

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 ESCALA DE BORG MODIFICADA PARA DISPNIA

0 0,5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nenhuma Muito, muito leve Muito leve Leve Moderada Pouco intensa Intensa Muito Intensa Muito, muito intensa Mxima

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ANEXO C APROVAO DO PROJETO

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 APROVAO DO PROJETO