INTRODUCCION: Las enfermedades cardiovasculares continan siendo una de las principal causas de morbiletalidad e incapacidad en los pases industrializados

y en los en vas de desarrollo, convirtindose en una epidemia en muchas partes del mundo. La hipertensin arterial afecta alrededor de 1 billn de personas en el mundo, y aproximadamente 50 millones de personas en los estados Unidos, con una incidencia y prevalencia mayor en hombres que en mujeres, y con ms de un 30% de los casos con cifras tensionales no controladas. En Venezuela en los actuales momentos, continan representando un problema de salud publica debido que desde el ao 1950 representa la primera causa de mortalidad reportada. La Hipertensin Arterial Sistmica (HTAS) como factor de riesgo cardiovascular tiene, un papel cada vez ms importante en la estadstica de enfermedad cardiovascular, contribuyendo con alto poder predictivo en la morbi-mortalidad y sumando mayor incidencia de enfermedad isqumica cardaca, cerebro vascular, renal y vascular en general, las cuales representan la primera causa de muerte en nuestro pas y en los pases desarrollados DEFINICION: Se definen como crisis hipertensivas las situaciones caracterizadas por una elevacin aguda de la tensinarterial (TA) capaz de producir alteraciones orgnicas y/o funcionales en los rganos diana, que puedan llegar a comprometer dichos rganos y/o la vida del paciente.

Crisis Hipertensiva Las urgencias y emergencias hipertensivas ocurren en menos del 1 % de los pacientes portadores de Hipertensin arterial . La emergencia hipertensiva se caracteriza por un cuadro de Hipertensin severa (convencionalmente, pero no limitada) a una Presin diastlica mayor de 110 mm. de Hg.con afectacin de un sistema orgnico (Sistema Nervioso Central , Cardiovascular Renal ) a partir del cul la presin debe ser disminuda en el trmino de minutos u horas . Las emergencias hipertensivas se asocian con la encefalopata hipertensiva ,hemorragia intracraneal , stroke y edema pulmonar agudo, infarto de miocardio, las crisis adrenrgicas , el aneurisma disecante de aorta y la eclampsia .Las emergencias hipertensivas ocurren con mayor frecuencia en hombres que en mujeres y con una mayor incidencia entre los 40 y 50 aos . 1

La urgencia hipertensiva representa un riesgo potencial , que an no ha causado dao a rganos blancos y permite que la presin pueda ser disminuda progresivamente en el trmino de 48-72 hrs. Las urgencias hipertensivas se asocian con las siguientes entidades :

Hipertensin maligna Angina inestable Hipertensin postoperatoria Preeclampsia.

La causas mas comunes del aumento brusco de la presion arterial en un paciente con hipertensin esencial crnica son :

Hipertension Renovascular Eclampsia Pre-eclampsia Glomerulonefritis Aguda Feocromocitoma Abandono de la medicacion antihipertensiva Traumatismos cefalicos y del Sistema Nervioso Central Tumores secretores de renina Hipertension inducida por drogas Quemaduras Vasculitis Prpura trombocitopenica Idioptica Hipertension Postoperatoria Coartacion de aorta

Existe el concepto de que la crisis hipertensiva ocurre usualmente secundario a causas determinadas , sin embargo la causa ms comn de crisis hipertensiva esel tratamiento inadecuado de la HTA esencial primaria .La mayor afectacin orgnica en las crisis hipertensas se produce sobre el Sistema Nervioso Central, el aparato cardiovascular y el rin. El Sistema Nervioso Central se afecta cuando los elevados niveles de presin arterial sobrepasan la capacidad de autoregulacin cerebral , para mantener un presin de perfusin constante.Con incrementos de la presin se produce una vasoconstriccin reaccional que se ve sobrepasada cuando los niveles tensionales llegan a determinado nivel . Se produce entonces una trasudacin a travs de los capilares, con progresivo dao antomico a la arteriola y necrosis fibrinoide . Estas modificaciones llevan a la prdida progresiva de la autorregulacin y dao isqumico parenquimatoso.El sistema cardiovascular se afecta a travs de un

desproporcionado aumento de la postcarga que puede provocar falla miocrdica con edema pulmonar , isquemia miocrdica e infarto de miocardio . El rion disminuye su funcin cuando la hipertensin arterial crnica acelera la arterioesclerosis produce necrosis fibrinoide con una disminucin global y progresiva de los sistemas de autoregulacin de la circulacin sangunea renal . La aproximacin al paciente en crisis hipertensiva supone una evaluacin sistematizada SINTOMATOLOGA CLNICA En un gran nmero de ocasiones las crisis hipertensivas son asintomticas o se acompaan de manifestaciones clnicas poco relevantes e inespecficas. Lo ms habitual es que se detecten por la presencia de sintomatologa atribuible a la afectacin de los rganos diana Encefalopata: en presencia de cefalea occipital, nuseas, vmitos, irritabilidad, alteracin de la conciencia y convulsiones. Alteraciones visuales como visin borrosa secundaria a hemorragia, exudados retinianos y/o edema de papila. Insuficiencia cardaca con edema agudo de pulmn. Empeoramiento de la funcin renal. Hemorragia nasal, cerebral, digestiva o de la herida quirrgica.

Historia clnica :

Distinguir entre emergencia hipertensiva (con dao orgnico presente ) de la urgenciaHipertensiva (sin dao orgnico presente.) Existe Hipertensin Arterial Previa? Cul es su duracin ? Existe Enfermedad Renal Previa ? Existe historia previa de: - Edema perifrico - Ortopnea - Disnea de esfuerzo - Sntomas y/o dficit neurolgicos - Hematuria , oliguria Reciba el paciente Medicacin previa ? Medicacin en curso Uso o abuso de drogas prohibidas : -Anfetaminas -Cocana -LSD -Estimulantes del SNC

- Abandono reciente de medicacin antihipertensiva sobre todo Clonidina y Beta Bloqueantes Examen fsico

Registro de la Presin arterial en posicin sentada y parada Registro de la presin en extremidades superiores e inferiores para evaluar diferencias tensionales y evaluando enfermedad artica. Fondo de ojo, ayuda distinguir entre la urgencia hipertensiva (fondo de ojo normal sin hemorragias y exudados), de la emergencia hipertensiva, frecuentemente asociado a edema de papila y exudados duros. Examen cardiovascular: -presencia de insuficiencia artica -Galope por R3 R4 -Presencia de masa pulstil abdominal -E.C.G.: Define isquemia, infarto en curso, -HVI,arritmia

Examen neurolgico Estado mental y signos focales. Laboratorio

Anlisis de orina para descartar hematuria y proteinuria Frotis perifrico: descartar hemlisis (Esquiztocitos) Urea y Creatinina : Evaluar suficiencia renal Ionograma Eventual test del Embarazo

Imgenes

Rx de Torax : descartar edema pulmn Ensachamiento mediastinal (Aneurisma Artico) T.A.C. Cerebro: descartar edema cerebral , hemorragia, infarto

Crisis hipertensiva: Cules son los sntomas? Cul es la definicin de una crisis hipertensiva? Si me doy cuenta de un aumento en la presin sangunea, qu debo hacer?

Una crisis hipertensiva es un grave aumento de la presin arterial que puede llevar a un derrame cerebral. Presin arterial extremadamente alta - una presin sistlica (nmero superior) la presin arterial de 180 milmetros de mercurio (mm Hg) o ms alta y una presin arterial diastlica (nmero inferior) de 120 mm Hg o superior - los vasos sanguneos daos y perjuicios.Se inflaman y pueden tener fugas de lquido o sangre. Como resultado, el corazn no puede bombear sangre con eficacia. Una crisis hipertensiva se divide en dos categoras: de urgencia y emergencia. Una crisis hipertensiva urgente cuando su presin arterial es muy alta, pero su mdico no sospecha que tiene algn dao en sus rganos. Los signos y sntomas de una crisis hipertensiva urgente pueden incluir:

Presin arterial alta Dolor de cabeza intenso Ansiedad severa Dificultad para respirar Una crisis de emergencia hipertensiva es cuando la presin arterial es muy alta, y ha causado daos en sus rganos. Una crisis de emergencia hipertensiva puede tener complicaciones graves, tales como:

Lquido en los pulmones (edema pulmonar) El edema cerebral o hemorragia Un desgarro en la arteria principal del corazn (diseccin artica) Ataque del corazn Carrera La presin arterial alta con convulsiones (eclampsia), si usted est embarazada Si usted experimenta un aumento agudo en la presin arterial, busque atencin mdica inmediata. El tratamiento de crisis hipertensivas pueden incluir hospitalizacin para el tratamiento de administracin oral o intravenosa (IV)

Tratamiento El principio fundamental del cuidado del tratamiento, durante la crisis hipertensiva es la evaluacin probable del dao de rgano blanco . Aquellos pacientes que no se encuentran en situacin orgnica crtica deben ser ubicados en una habitacin confortable y reevaluarse cuidadosamente . Ms del 25 % de los pacientes con cifras tensionales elevadas , disminuyen sus valores despus de ste procedimiento de relajacin . 1. Establezca una va venosa 2. Establezca , si est disponible, una va arterial a un monitor de presin arterial 3. Coloque un monitor cardaco 4. Realice dos preguntas: Cun rpidamente debo bajar la presin arterial? Hasta qu nivel debo bajarla ? Para contestar stas preguntas debe basar su criterio en las siguientes premisas : Edad : cuidado fundamental en los pacientes ancianos para evitar eventos cerebrovasculares isqumicos con terapias antihipertensivas agresivas Depleccin de volmen : la diuresis inducida por la hipertensin deplecciona a los pacientes de volmen y produce hipotensin ortosttica . Considerar la medicacin antihipertensiva previa y el tiempo de duracin de la hipertensin . La enfermedad hipertensiva prolongada produce modificaciones anatmicas y funcionales sobre las arterias que magnifican los efectos de las terapias antihipertensivas agudas . Considerar la existencia de enfermedades concomitantes sobre todo de origen renal

Farmacologa Nitroprusiato de sodio: Es la droga de eleccin en el manejo de la crisis hipertensiva salvo en la asociada al embarazo . Es un potente vasodilatador arterial y venoso.Se administra por via endovenosa con bomba de infusin a una dosis de 0,25 a 8 micrograms/kg/minuto. Su comienzo es rpido entre 3-5 minutos y su toxicidad (por tiocianatos ) se

produce por infusiones excesivamente rpidas o por perodos prolongados de tiempo . La toxicidad por tiocianatos provoca visin borrosa , tinitus , confusin y convulsiones . Su exceso puede removerse por dilisis . Nitroglicerina: Es primariamente un vasodilatador venoso .Su efecto sobre el sistema venoso es considerablemente mayor que sobre el sistema arterial . Se administra por bomba de infusin endovenosa a una dosis de 5 a 100 microgramos/minuto . Su accin comienza entre 2 y 5 minutos con una duracin de 5 a 10 minutos . Entre los efectos colaterales se registra la cefalea y la taquicardia .Al igual que el nitroprusiato puede provocar vasodilatacin cerebral con aumento de la presin intracraneal. Se debe evitar su uso en pacientes con hipersensibilidad demostrada a los nitritos, anemia severa, shock , hipotensin ortosttica , trauma ceflico, glaucoma de ngulo cerrado, hemorragia cerebral. No usar en pacientes bajo medicacin con Viagra . Diazxido : Es un vasodilatador arterial, con efecto inotrpico positivo y concomitante aumento del consumo de oxgeno . La dosis usada es de 50-150 mgrs. Cada 5 minutos o como infusin a dosis de 7,5 30 mg/min. El diazxido no cruza la barrera hematoenceflica y no tiene efectos sobre la circulacin cerebral aunque sta participa de la eventual cada de la presin sistmica por debajo de la presin de perfusin cerebral. Su accin comienza entre los 1 y 5 minutos con una duracin entre 4 y 24 hrs. Como efecto colateral severo puede referirse la interrupcin del parto y la hiperglucemia por efecto txico pancretico . Labetalol: Bloqueante beta y alfa combinados. Dosis : 2 mg/min. IV 20 mgrs . iniciales seguidos por 80 mgrs. cada 10 minutos con una dosis mxima de 300 mgrs.Su accin comienza en menos de 5 minutos y dura entre 3 y 6 hrs.Es altamente efectivo y puede proseguir el tratamiento antihipertensivo por va oral. Tiene una indicacin formal en el manejo farmacolgico de la diseccin artica .y puede ser usado en casi todas crisis hipertensivas, excepto en presencia de insuficiencia cardaca por su efecto beta . Hydralazina :

Vasodilatador arterial . Dosis 10-20 mgrs IV comienzo de accin en 10-30 minutos y una duracin por 2 a 4 hrs. La hydralazina puede causar infarto de miocardio angina de pecho.Formalmente contraindicado en el tratamiento de la diseccin artica .

Propranolol

Bloqueante beta. Tiene indicacin EV ( 1-10 mgrs en dosis de carga seguido por 3 mgrs/hora). Su accin comienza a los 2 hrs. y su uso se restringe a ser complemento de un vasodilatador a efectos de prevenir la taquicardia ya que no desciende la presin arterial en forma aguda . Enalaprilat :

Inhibidor de la enzima de conversin . Dosis: 1,25-5 mgrs IV cada 6 hrs.Comienzo de accin en 15 minutos y una duracin entre 12 y 24 hrs. El enalaprilat puede tener una respuesta variable muchas veces excesiva, aunque por sus efectos sobre la autoregulacin cerebral previene la disminucin del flujo sanguneo cerebral al disminur la presin sistmica.Presenta contraindicacin absoluta para su uso durante el embarazo . Nifedipina: Bloqueante clcico. Dosificacin sublingual o va oral 10 a 20 mgrs.Comienzo de accin entre 5 y 15 minutos que dura entre 3 y 5 hrs. Presenta una respuesta variable a menudo excesiva e impredecible por lo que se debe administrar con extrema precaucin en ancianos en pacientes con accidente cerebrovascular . Esmolol: Beta bloqueante cardioselectivo con rpida metabolizacin por lo que su vida media es de 10 minutos y dura por 30 minutos. Es usado con xito en la crisis hipertensiva que se produce intraanestesia post-extubacin . Fentolamina : Alfa agonista . Se administra IV con una dosis de 5 mgrs. Su uso se restringe a las crisis hipertensivas provocadas por feocromocitoma .Entre sus efectos colaterales se destacan: taquicardia , arritmias cardacas y eventos isqumicos . Nimodipina : Bloqueante clcico . Cuando se administra por va EV se produce disminucin de la presin arterial con escasos efectos sobre la frecuencia cardaca y pequeos aumentos del gasto cardaco. Su uso est actualmente restringido a su uso en la hemorragia subaracnoidea como adyuvante en la disminucin del vasoespasmo .

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECIFICAS Accidentes Cerebrovasculares: La hipertensin arterial acompaa frecuentemente al stroke y muchas veces con cifras elevadas Este ascenso tensional reactivo ejerce un efecto protector inmediato en el stroke como un intento de mantener una adecuada presin de perfusin cerebral a la zona de " penumbra isqumica " cerebral. El descenso de la presin arterial media por medios farmacolgicos a niveles menores a 100 a 110 mm. de Hg.,en forma agresiva , puede provocar dao neurolgico severo adicional . Diseccin Artica El aneurisma de aorta se define como una dilatacin del dimetro artico mayor a 5 cms. La causa ms frecuente es la arterioesclertica y el 40 % de los mismo se localiza en la aorta ascendente, el 35 % en la aorta torcica descendente, 15 % en el arco artico y 10 % en la aorta toracoabdominal . Otras etiologas observadas en aneurismas torcicos son: enfermedades autoinmunes, aortitis , enfermedades del colgeno, trauma y la arteritis a clulas gigantes. El diagnstico debe ser sospechado frente a dolor torcico trasfixiante, desigualdad disminucin de los pulsos en MMII, dolor abdominal, presencia de insuficiencia valvular artica. La disfagia, odinofagia , sndrome cava superior y hemoptisis son infrecuentes en las localizaciones torcicas. Cerca del 50 % de los aneurismas articos son asintomticos y su hallazgo incidental . Por esos motivos se deben descartar prioritariamente en las crisis hipertensivas . La hipertensin arterial est presente frecuentemente en la diseccin artica . Las drogas de eleccin para el manejo agudo son el nitroprusiato IV con el agregado de un betabloqueante (Labetalol) . La hydralazina est formalmente contraindicada . El manejo ulterior est determinado por el lugar de sufrimiento vascular , la repercusin hemodinmica y las disponibilidades de tratamiento quirrgico . Encefalopata Hipertensiva La encefalopata hipertensiva es el sindrome de disfuncin del Sistema Nervioso Central asociada a una crisis hipertensiva .Los pacientes usualmente presentan cefalea, nuseas , vmitos, confusin y alteraciones visuales. En el exmen fsico pueden registrarse edema de papila y deficits neurolgicos focales que obligan a 9

realizar una exhaustivo diagnstico diferencial con el stroke isqumico hemorrgico. Las hemorragias petequiales y mltiples microinfarto en una zona regin cerebral se ven raramente y pueden provocar hemiparesias leves , afasia y alteraciones visuales focalizadas. El trmino encefalopata hipertensiva debera ser reservado para el sndrome neurolgico antes descripto y no debera ser usado para referirse a episodios de cefaleas recurrentes, convulsiones epilpticas ,episodios de isquemia cerebral transitoria strokes , que se acompaan frecuentemente de hipertensin arterial . En el momento de aparicin de las alteraciones neurolgicas , la hipertensin usualmente aparece en su forma "maligna " con presiones diastlicas por encima de 130 mm. de Hg ., con aparicin de hemorragias retinianas ,exudados y edema de papila y evidencias de insuficiencia renal cardaca No obstante se han descripto episodios de encefalopata hipertensiva con valores menores a 130 mm. de Hg. fundamentalmente si la crisis hipertensiva tiene comienzo brusco. La presin arterial media debera ser reducida solo un 25 % de su valor inicial . La presin diastlica no debera ser reducida ms all de los 100 110 mm.de Hg. Una disminucin tensional mayor disminuir la autoregulacin del cerebro y el rion con alteraciones funcionales y anatmicas severas. La droga de eleccin para el manejo de la encefalopata Hipertensiva es el Nitroprusiato de sodio ( Salvo en la crisis hipertensiva asociada a eclampsia) y los betabloqueantes EV . El uso de nifedipina sublingual u otros frmacos de accin hipotensora agresiva e impredecible estn totalmente contraindicados . Insuficiencia Renal La insuficiencia renal puede ser la causa la consecuencia de la hipertensin arterial severa . El tratamiento de la crisis hipertensiva debe tener en consideracin la hemodinamia y considerar, que en las primeras horas posteriores al descenso de la presin arterial la funcin renal puede empeorar temporariamente.El uso de nitroprusiato es electivo, aunque debe tenerse en cuenta el clearance para evitar la toxicidad por tiocianatos . Isquemia Miocrdica El fundamento del tratamiento antihipertensivo es reducir la resistencia vascular sistmica y mejorar la perfusin coronaria .La disminucin de la presin de perfusin coronaria transformar una zona isqumica potencialmente reversible en una zona infartada .En presencia de isquemia miocrdica demostrada la presin diastlica no debera ser inferior a los 100 mm. de Hg. La droga de eleccin es la nitroglicerina EV.El labetalol es una alternativa razonable . Deben evitarse la hydralazina y el diazxido .

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PRONOSTICO Mortalidad mayor del 90% al ao para aquellas emergencias hipertensivas no tratadas.La sobrevida media es de 144 meses para aquellos pacientes que se presentan en la sala de guardia con una emergencia hipertensiva. La sobrevida a 5 aos de todos los pacientes que se presentan con una crisis hipertensiva es de 74 %. Los pacientes sin evidencia de dao de organo blanco pueden ser dados de alta con insistencia en el seguimiento por un servicio de Hipertensin Arterial.Existe una conviccion errnea de que un paciente no puede ser dado de alta de la guardia con una presin arterial moderadamente alta. Como resultado de sta creencia se indica a los pacientes medicacion por via oral tales como la nifedipina , en un intento de disminuir rpidamente los valores tensionales antes del alta.Esta conducta esta formalmente contraindicada y puede resultar en dao para el paciente . SOBRE EL AUGE El plan AUGE es una herramienta de organizacin de la oferta para garantizar prestaciones de salud a los usuarios. El AUGE prioriza los problemas de salud que se deben solucionar, sobre la base del razonamiento epidemiolgico y la factibilidad de las soluciones. Para cada problema define los caminos de solucin, en los distintos niveles de atencin de salud, privilegiando la prevencin, la pesquisa temprana y el nivel primario de atencin. Adems, se definen los tiempos de espera mximos para cada etapa (garanta de oportunidad); el conjunto de actividades, procedimientos y tecnologas necesarias para la solucin del problema (garanta de calidad) y el copago y gasto mximo al que puede llegar anualmente una familia (garanta de proteccin financiera. ASOCIADO Beneficio: Hipertensin arterial primaria o esencial EN QU CONSISTE? La persona con indicio de hipertensin ser evaluada por un mdico del consultorio dentro de 45 das desde la sospecha, para confirmar o no el diagnstico. Tendr derecho a una evaluacin integral, adems de exmenes de sangre y orina. La persona confirmada como hipertensa tendr garantizado, si el mdico lo indica, el tratamiento con medicamentos, el que deber comenzar dentro de 24 horas desde la confirmacin diagnstica, en su consultorio. En caso de no requerir tratamiento con medicamentos, se garantiza la consulta y educacin por enfermera o nutricionista. De ser necesario, el paciente tendr acceso a consulta con un mdico especialista dentro de 90 das desde solicitada la interconsulta. A QUINES EST DESTINADO? Hombres y mujeres de cualquier edad que padecen hipertensin arterial primaria o esencial. 11

DNDE SE SOLICITA ESTE BENEFICIO? Para los beneficiarios del Fonasa la puerta de entrada al Auge es el consultorio de atencin primaria en que estn inscritos, desde donde sern derivados al establecimiento pblico que corresponda, segn el problema de salud que presenten.Todos los usuarios del Fonasa que tengan alguna de las 69 enfermedades que incluye este plan, sern ingresados automticamente al sistema y recibirn atencin en tiempos previamente definidos. Tendrn as derecho a que un mdico confirme el diagnstico e indique su tratamiento, el que en algunas enfermedades Auge incluye la realizacin de exmenes y la entrega de medicamentos. Los usuarios de Isapres deben solicitar en su aseguradora una orden de atencin Auge y luego atenderse en la Red de Prestadores que sta determine. Slo de este modo podr acceder a las garantas Auge, las que son iguales para el sistema pblico como privado. QU REQUISITOS HAY QUE CUMPLIR? Ser beneficiario de FONASA o ISAPRE QU DOCUMENTO SE DEBE PRESENTAR? Credencial FONASA o ISAPRE QU INSTITUCIN ES RESPONSABLE DE ESTE PROGRAMA? FONASA o ISAPRE SE PAGA POR ESTE BENEFICIO? Para tratar este problema de salud, todos los beneficiarios de los tramos A y B de Fonasa no pagan por ninguna atencin garantizada. Como Fonasa fija proteccin financiera adicional para el Auge , tampoco pagan por la atencin garantizada incluida en este problema de salud, aquellos beneficiarios PRAIS y quienes tengan 60 aos y ms, independiente de su tramo. Ser gratis tambin para los beneficiarios menores de 60 aos, de los tramos C y D. (*) Si la atencin garantizada se otorga en el nivel secundario, los beneficiarios menores de 60 aos, de los tramos C y D pagan c om o mximo el 10% y 20%, respectivamente. Afiliados a Isapre cancelan el 20% del arancel. Referencia: Sociedad Argentina de Hipertensin Arterial. En:http://www.saha.org.ar/ Otros artculos de Hipertensin Arterial en http://www.geosalud.com/hipertension/index.htm

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