ARTIGO DE REVISO Anemia Ferropriva na Infncia: uma Reviso para Profissionais da Ateno Bsica

Iron-deficiency anemia in childhood: a review for primary health care professionals

Sabrine Teixeira Ferraz1 RESUMO A anemia nutricional, de acordo com a Organizao Mundial de Sade, um estado em que as baixas concentraes de hemoglobina so uma consequncia da deficincia de um ou mais nutrientes essenciais, por qualquer razo. A anemia por deficincia de ferro a principal deficincia nutricional no mundo, e estima-se que metade das crianas e jovens em pases em desenvolvimento seja afetada por esta patologia. Esta reviso foi elaborada para contribuir no planejamento de estratgias de controle da anemia ferropriva por profissionais da ateno bsica em sade. O artigo descreve aspectos relacionados ao metabolismo do ferro, etiologia da doena, seu diagnstico diferencial, os grupos de risco, as consequncias da deficincia de ferro em crianas, e tambm as estratgias de combate doena como a suplementao de ferro e a fortificao e modificao diettica. Nas ltimas duas dcadas, a importncia da deficincia de ferro e da anemia como um problema de sade pblica vem sendo reconhecida pelas autoridades de sade e governantes. O combate a essa patologia deve ser uma prioridade, com esforos na realizao de polticas pblicas adequadas, promovendo envolvimento das pessoas e reformulando os servios de sade. Palavras-chave: Anemia Ferropriva. Deficincia de Ferro. Anemias Nutricionais. Ateno Primria Sade. Abstract Nutritional anemia, according to the World Health Organization, is a state in which a low blood hemoglobin concentration is a consequence of deficiency of one or more essential nutrients, for any reason. Iron deficiency anemia is the principal nutritional condition worldwide, and it is estimated that half the children and teenagers in developing countries are affected by thie condition. This review is a contribution to the planning of strategies for primary care control of iron deficiency anemia. The article describes iron metabolism, disease etiology, differential diagnosis, risk groups, consequences of childhood iron deficiency, and strategies such as iron supplementation and fortification and dietary modification. The importance of iron deficiency and anemia, as public health problems, has been increasingly recognized by health authorities and policy makers in the last two decades. Fighting iron deficiency anemia must be a priority, with efforts to develop adequate public policies promoting peoples involvement and reformulating health care services.

Key words: Anemia, Iron-Deficiency. Iron Deficiency. Nutritional Anemias. Primary Health Care.

Sabrine Teixeira Ferraz, Graduao em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora. Residncia Mdica em Pediatria pelo Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo (em andamento). E-mail: sabrine.ufjf@gmail.com

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Introduo A carncia de ferro a deficincia nutricional mais prevalente no mundo1-3, e estima-se que quase dois bilhes de pessoas sejam afetadas por ela.4 Essa condio pode ser definida como a ausncia de estoques de ferro mobilizveis para a eritropoiese, o que, em estados mais avanados, resultar em anemia.5 O grupo de risco para anemia ferropriva inclui lactentes, pr-escolares, adolescentes e gestantes2,4 e a situao mais preocupante em pases em desenvolvimento, nos quais se revela um importante problema de sade pblica.4,6 Um estudo elaborado pela Organizao Mundial de Sade (OMS) mostrou que a anemia ferropriva afeta 24,8% da populao mundial, sendo que a maior prevalncia ocorre em crianas da faixa etria pr-escolar (47,4%).7 A anemia ferropriva em pr-escolares foi considerada um problema de sade pblica no mnimo mediano em 99% dos pases estudados.7 (WHO) Em pases em desenvolvimento, o problema ainda mais grave, com prevalncias que ultrapassam os 60% nessa faixa etria, e algumas vezes chegam a 90%.8,9 Estudos brasileiros tm demonstrado um aumento na prevalncia e na gravidade da anemia ferropriva nos ltimos 30 anos, independentemente da regio estudada ou do nvel socioeconmico das amostras.2,4,6,10 Na dcada de 70, a prevalncia dessa patologia entre menores de 5 anos era de 23%, aproximadamente4; na dcada de 80 chegava a 35% em uma amostra representativa da cidade de So Paulo.4,6 Atualmente, cerca de 45% a 50% das crianas brasileiras apresentam anemia por deficincia de ferro4, que deve ento ser classificada como um problema de sade pblica grave.5 Quando consideramos a deficincia de ferro com ou sem anemia, esses nmeros podem chegar a mais de 70%.11 A anemia ferropriva resulta de um longo perodo de desequilbrio entre a ingesto e a demanda de ferro.3,6 Um grande nmero de fatores predisponentes para anemia ferropriva citado na literatura, destacando-se suspenso precoce do aleitamento materno exclusivo, no utilizao de alimentos ricos em ferro, ingesto frequente de chs, prematuridade, baixo peso ao nascer, crescimento intrauterino restrito, gestaes gemelares, sangramento perinatal, baixo nvel socioeconmico, baixa escolaridade materna, ms condies de saneamento bsico, infestao por ancilostomdeo.2,4,12,13 Em adolescentes, pode ocorrer ainda por ingesto inadequada, seja por modismos alimentares ou fatores socioeconmicos; maior necessidade de ferro para o crescimento, durante a incorporao de massa muscular; e perdas menstruais irregulares nas meninas.14-16
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A deficincia de ferro, mesmo ainda sem anemia, est implicada em consequncias como alterao do desempenho cognitivo, comportamento e crescimento em lactentes, pr-escolares e escolares; piores condies imunolgicas e maior chance de infeces; reduo da fora muscular e capacidade fsica; alteraes no metabolismo de hormnios tireoidianos e catecolaminas; reduo da capacidade ldica; perda do apetite; insegurana e desateno.4-6,10,17 As sequelas desses dficits muitas vezes podem ser percebidas at anos aps a correo das carncias, com deficincias cognitivas evidentes a longo prazo.12,13 A presena de anemia ferropriva associa-se, ainda, a uma maior mortalidade infantil e ao aumento do risco de intercorrncias perinatais.5 A OMS recomenda que os pases estabeleam, como parte de seu sistema de monitorao da sade e nutrio, a avaliao de deficincias de iodo, vitamina A e ferro, alm de sistematicamente avaliar o impacto dos programas de controle dessas desordens.5 No Brasil, o Ministrio da Sade lanou, em 2005, um manual operacional para o Programa Nacional de Suplementao de Ferro, com recomendaes acerca de orientaes alimentares, enriquecimento de farinhas e suplementao medicamentosa.18 No entanto, faltam estudos que demonstrem a real eficincia dessas medidas e o impacto da sua aplicao nos ndices de prevalncia da deficincia de ferro. Infelizmente, no tem havido progresso significativo no controle dos nveis endmicos de anemia ferropriva existentes na populao infantil de pases em desenvolvimento.5,19,20 Um estudo conduzido no pas mostrou que, em uma amostra de alta prevalncia de anemia ferropriva, apenas uma minoria dos casos (7,5%) era do conhecimento das mes, e que apenas 10,8% dessas crianas estava em uso de sulfato ferroso.21 A anemia ferropriva , portanto, um problema subdiagnosticado e subtratado no pas, e que no vem recebendo a nfase devida no campo da ateno primria em sade. As recomendaes da OMS e do Ministrio da Sade a respeito da preveno e do tratamento da anemia por carncia de ferro destinam-se a mdicos de sade da famlia, pediatras, obstetras e clnicos gerais, ou seja, queles que so responsveis pela grande maioria dos atendimentos aos grupos de risco para essa condio. O atendimento por especialistas na rea (hematopediatras ou hematologistas) limitado em grande parte do pas pela escassez de profissionais. Na verdade, a partir da compreenso de alguns conceitos bsicos a respeito do metabolismo do ferro e dos exames complementares pertinentes, possvel conduzir a maioria dos casos sem a necessidade de encaminhamento. A anemia ferropriva e a deficincia de ferro so, dessa forma,
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temas importantes na ateno primria sade, tanto por suas elevadas prevalncias, quanto por suas repercusses a curto e longo prazo na sade das crianas. Preveni-las e trat-las tm se revelado um desafio em termos de sade pblica, e esse processo deve-se iniciar a partir da conscientizao dos profissionais de sade, das autoridades e da populao quanto gravidade e consequncias a longo prazo desta patologia.22 Portanto, diante do exposto, esta reviso tem como objetivo sistematizar alguns conceitos bsicos e fundamentais e direcionar os profissionais da ateno primria no diagnstico, tratamento e profilaxia dessa condio. O metabolismo do ferro Para a manuteno da sade do indivduo, necessrio que haja um equilbrio dinmico no metabolismo do ferro, visto que tanto sua carncia quanto seu excesso podem trazer consequncias nocivas ao organismo humano. A compreenso desse metabolismo necessria para a solicitao e interpretao corretas dos exames laboratoriais pertinentes ao diagnstico diferencial das anemias. O ferro obtido de duas formas: atravs da alimentao e da reciclagem das hemcias. Uma dieta normal contm de 13 a 18 mg de ferro, dos quais somente 1mg a 2mg sero absorvidos diariamente.14,23 O ferro inorgnico deriva de vegetais e cereais, mas no to bem absorvido quanto aquele que obtido pela hemoglobina e mioglobina contidas na carne vermelha (ferro heme), e em menor quantidade em ovos e laticnios.14,24 Alm disso, a biodisponibilidade do ferro potencializada pela ingesto, na mesma refeio, de carnes, vsceras e alimentos ricos em cido ascrbico, vitamina A e beta carotenos, e inibida por fitatos (cereais), compostos fenlicos (ch preto, caf, refrigerantes) e outros minerais como clcio, zinco e cobre.21,25 A concentrao de ferro em alguns alimentos pode ser verificada no Anexo 1. Em situaes em que h falta de ferro no organismo ou aumento de sua demanda ocorre incremento na absoro de ferro por uma maior expresso de protenas envolvidas no processo (ferroportina e protena transportadora de metal divalente). Quando o ferro internalizado pelo entercito, pode permanecer armazenado sob a forma de ferritina ou ser liberado para a corrente sangunea de acordo com as necessidades do organismo, sendo, nesse ltimo caso, transportado pela transferrina.26 A outra fonte de ferro a degradao de hemcias senescentes, realizada pelos macrfagos no bao e na medula ssea, e em menor quantidade pelas clulas de Kupffer no fgado, gerando cerca de 30mg de ferro por dia.23 O ferro
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resultante do processo pode ser estocado pelo prprio macrfago na forma de ferritina ou transportado pela transferrina at a medula ssea onde ser reutilizado na fabricao de eritrcitos. Em condies normais, a transferrina plasmtica circula com uma saturao de aproximadamente 30%. Situaes em que ocorre elevao dos estoques de ferro elevam essa saturao e podem resultar em circulao de ferro livre, contribuindo para o dano celular. Em oposio, baixos estoques de ferro resultam em uma menor saturao de transferrina.5 O ferro fica estocado nas clulas reticuloendoteliais do fgado, bao e medula ssea, nas formas de ferritina e hemossiderina (uma protena resultante da degradao do excesso de ferritina). O ferro eliminado do organismo pelas secrees corpreas, descamao das clulas intestinais e da pele ou sangramento menstrual.23 O controle dos estoques de ferro se faz atravs da hepcidina, um peptdeo circulante que inibe a absoro de ferro ao ligar-se ferroportina, levando sua degradao. Sua expresso est diminuda quando h ferropenia, permitindo o aumento de sua absoro; e aumentada em estados inflamatrios. Como a ferroportina tambm necessria para a sada de ferro dos estoques celulares (macrfagos, hepatcitos), o aumento da hepcidina leva reduo do ferro disponvel para a produo de hemoglobina mesmo nas situaes em que o estoque celular est adequado. Para crianas pequenas, o leite o alimento bsico. Os produtos do leite so fontes pobres de ferro, mas o leite materno, pela presena da lactoferrina, favorece a absoro desse elemento, com uma biodisponibilidade de 50%.13,21,27 Alm disso, o feto armazena ferro sobretudo durante o terceiro trimestre da gestao, sendo esperados nveis elevados de hemoglobina ao nascimento.13 O ferro resultante da hemocaterese desses eritrcitos , em geral, suficiente para sustentar a eritropoiese nos primeiros meses de vida, ou seja, uma deficincia de ferro no esperada para o primeiro semestre em lactentes nascidos a termo. O segundo semestre de vida ser, ao contrrio, o perodo mais crtico, pois as necessidades nutricionais da criana aumentam, o leite materno sozinho no tem mais condies de suprir as necessidades nutricionais, e a introduo de alimentos complementares adequados ser essencial.28 Nos primeiros dois meses de vida, ocorre uma queda na concentrao de hemoglobina, sendo os valores mais baixos entre seis a oito semanas. Nessa fase, valores de hemoglobina entre 9 e 11 g/dL podem ser considerados normais. Isso ocorre por conta da menor produo de eritropoietina devido ao aumento sbito da saturao de
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oxignio ao nascimento, com consequente supresso da eritropoiese. Esta queda conhecida como anemia fisiolgica do lactente, no sendo evitada por qualquer medida preventiva e nem acompanhada de qualquer anomalia.29 A diminuio dos estoques de ferro pode ser classificada em trs nveis de acordo com a gravidade. O primeiro nvel (depleo do ferro) acarreta a diminuio dos depsitos de ferro, medido pela diminuio da ferritina srica. Este nvel no se associa a consequncias fisiolgicas adversas, pois caracteriza-se por um aumento compensador de sua absoro que evita a evoluo a estgios mais graves. No segundo nvel de depleo (ferropenia sem anemia ou deficincia de ferro), ocorrem alteraes na produo normal de hemoglobina e de outros compostos essenciais, com diminuio da saturao de transferrina e um aumento da protoporfirina eritrocitria e do receptor de transferrina srica. No terceiro nvel, a anemia ferropriva est instalada.30,31 Exames laboratoriais na anemia ferropriva O hemograma completo um dos exames mais importantes na elucidao dos casos de anemia, e sua anlise cuidadosa pode guiar o diagnstico diferencial entre anemia ferropriva e outros casos de anemia na infncia. A Tabela 1 traz os valores de referncia, segundo a OMS, para os nveis de hemoglobina em diferentes faixas etrias. Tabela 1 - Valores de referncia para hemoglobina de acordo com a faixa etria.
Idade Hemoglobina (mg/dL) Hematcrito (%) 6 meses a 59 meses 11 33 5 a 11 anos 11,5 34 12 a 14 anos 12 36 Fonte: Adaptado de: World Health Organization, 2001.5

Tabela 2 - ndices hematimtricos: clculo e interpretao.

Interpretao Valores normais Volume corpuscu- hematcrito x 10 80-100 fL Valores menores que 80 fL so comuns na anemia ferrolar mdio (VCM) hematimetria priva (microcitose). hemoglobina x 10 28-32 pg Parmetro de baixa utilidade, Hemoglobina pois sua variao ocorre corpuscular mdia hematimetria paralela ao VCM. (HCM) 32-35 g/dL Valores menores que 32 g/dL HCM X 100 Concentrao so comuns na anemia ferrode hemoglobina CHCM priva grave (hipocromia). corpuscular mdia (CHCM) Classicamente est maior que Fornecido pelo 10-14% Red-blood-cell 14% na anemia ferropriva, distribuition width contador podendo se alterar mesmo na (RDW) deficincia de ferro ainda sem anemia. Observao: os valores fisiolgicos do VCM possuem ampla variao em crianas, e tabelas etrias devem ser consultadas para sua correta interpretao. Fonte: Adaptado de: Failace, 2003.30 ndice Clculo

A dosagem dos nveis de hemoglobina tem suas limitaes, pois seus valores podem se alterar na presena de infeces e inflamaes, hemorragia, hemoglobinopatias, desnutrio proteico-energtico, deficincia de folato e/ ou vitamina B12, uso de medicamentos, desidratao, gestao e tabagismo.14 Assim, o ideal confirmar a dosagem, realizar uma anlise cuidadosa dos ndices hematimtricos e, quando possvel, completar a investigao com a chamada cintica do ferro (ferritina, ferro srio, ndice de saturao da transferrina e capacidade total de ligao do ferro). A Tabela 2 um guia para o clculo e a interpretao dos ndices hematimtricos, essenciais para o entendimento correto do hemograma.
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Apesar de serem comumente utilizados para avaliar a deficincia de ferro, os ndices hematimtricos so marcadores mais tardios do processo.31 O aporte inadequado de ferro faz com que os eritrcitos produzidos sejam plidos (hipocromia - reduo da Hemoglobina Corpuscular Mdia e da Concentrao de Hemoglobina Corpuscular Mdia HCM e CHCM, respectivamente), pequenos (microcitose - reduo do Volume Corpuscular Mdio - VCM) e com grande variao no tamanho (anisocitose - aumento do Red-blood-cell distribuition width - RDW). O RDW aumenta precocemente na anemia ferropriva, podendo detectar a carncia incipiente de ferro, antes mesmo de ocorrer alteraes no VCM, sendo o melhor ndice discriminador de anemia ferropriva.1,32 A contagem reticulocitria pode estar normal ou diminuda, e as plaquetas esto usualmente aumentadas por conta de um efeito inespecfico da eritropoietina.33,34 O nvel de ferritina srica o teste bioqumico que mais especificamente se correlaciona com os estoques corporais de ferro.5,31 Ao interpretar esse teste, no entanto, deve-se considerar que seus nveis se elevam em inflamaes ou infeces, pois a ferritina tambm uma protena de fase aguda. Os valores abaixo dos quais consideramos que h depleo do estoque de ferro so 12 g/L para menores de 5 anos e 15 g/L para maiores de 5 anos.5 Aparentemente, a ferritina tem uma menor sensibilidade em detectar anemia em lactentes.32 Outro ponto a ser considerado que a hipoferritinemia pode ocorrer sem anemia coexistente, dada a histria natural da doena, e sua deteco precoce
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permite a reposio dos estoques de ferro antes de existir um maior comprometimento pela anemia.26 A deficincia de ferro resulta ainda na diminuio do ferro srico, na elevao da transferrina (medida indiretamente pela capacidade total de ligao do ferro - total iron-binding capacity - TIBC) e numa reduo na saturao da transferrina (calculada dividindo-se o ferro srico pela TIBC). No entanto, necessrio considerar que os valores do ferro srico e, consequentemente, da saturao da transferrina, so instveis e variam ao longo do dia.31 O ferro srico normal varia de 60-150 mcg/dL; o valor normal da TIBC de 250-360 mcg/dL; e a saturao da transferrina varia de 30 a 40%. Na anemia ferropriva, usualmente o TIBC maior que 400 mcg/dL e a saturao de transferrina menor que 15%.33 Em casos severos, pode ocorrer pecilocitose (presena de formas anormais de eritrcitos), com aspectos variados, podendo ocorrer eliptcitos e dacricitos.33 A gravidade da anemia tradicionalmente determinada pela dosagem da hemoglobina. Considera-se anemia grave aquela com hemoglobina menor que 7 g/dL; moderada se a hemoglobina estiver entre 7 e 9 mg/dL; e leve quando a hemoglobina maior ou igual a 9 mg/dL.5 A prevalncia de anemia grave varivel entre os estudos porque muitas vezes so utilizados critrios diferentes, mas pode chegar a cerca de 55% do total de crianas anmicas.35 A escolha dos parmetros a serem utilizados deve levar em considerao as caractersticas inerentes ao grupo populacional, a prevalncia e severidade da deficincia de ferro, a incidncia de doenas inflamatrias e infecciosas, a frequncia de doenas hematolgicas, o volume da amostra de sangue requerido, o custo e a complexidade da metodologia utilizada e a suscetibilidade a erros laboratoriais.31 razovel solicitar-se, inicialmente, o hemograma completo, reservando a pesquisa da cintica do ferro para casos em que h dvida diagnstica ou resposta teraputica insatisfatria. Estratgias para a preveno da deficincia de ferro Segundo a OMS, a melhor abordagem para a preveno da carncia nutricional de ferro atravs da alimentao adequada, com aumento da ingesto de carnes, legumes e vegetais folhosos cozidos (visto que a coco inibe parcialmente os fitatos, que interferem negativamente na absoro do ferro), alm da correta preparao dos alimentos.5 No entanto, a alimentao das crianas brasileiras tem uma densidade em ferro muito baixa para todas as faixas etrias, tanto por questes econmicas quanto culturais,36
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um problema a ser abordado para o sucesso do combate a essa condio. A fortificao de alimentos tambm considerada como uma medida custo efetiva. Em diferentes pases so adotadas estratgias de fortificao de farinhas, arroz, cereais matinais, pes, etc. No Brasil, a experincia maior com a fortificao do leite em p ou fluido, com resultados satisfatrios tanto na preveno quanto no tratamento da anemia.37 Um estudo recente avaliou ainda a eficcia da suplementao do arroz, apresentando resultados satisfatrios.38 A fortificao da farinha de milho e trigo com ferro e cido flico foi adotada em 2002 pelo governo federal; cada 100 gramas de farinha contm 4,2 miligramas de ferro e 150 microgramas de cido flico.13,18 A escolha dos alimentos a serem fortificados deve levar em conta no somente a relao custo-efetividade do processo, mas tambm o hbito alimentar da populao e a valorizao cultural de certos alimentos. Assim, embora a escolha do leite como um alimento a ser fortificado possa levar a questionamentos a respeito de seus fatores dificultadores da absoro do ferro (presena de clcio, fsforo e casena; precipitao de grande parte do contedo de ferro na nata aps a fervura)37, no pode ser desconsiderado o fato de que o leite culturalmente considerado um alimento essencial na infncia, e que as famlias tendem a ofert-lo em quantidades significativas desde que tenham condies financeiras para tal. J o estudo a respeito da suplementao do arroz encontrou, como um possvel entrave para sua efetividade, a suboferta do alimento s crianas estudadas,38 o que poderia, a longo prazo, resultar em dificuldades na possvel implementao de um programa de suplementao comunitrio. A suplementao preventiva com sais ferrosos outra medida de baixo custo e alto benefcio. Crianas que nasceram a termo e com peso normal, e que recebem aleitamento materno exclusivo, no necessitam de suplemento at 4 a 6 meses de idade. No entanto, ao iniciar a alimentao complementar, e sempre aps os 6 meses de idade, os lactentes necessitam de quantidades adicionais de ferro para manterem seus estoques.5 As frmulas lcteas infantis comercializadas no Brasil so enriquecidas com ferro, e seu consumo dirio de no mnimo 500mL garante a suplementao de ferro necessria para os menores de 2 anos.39 As indicaes de suplementao com sais ferrosos, segundo a OMS, esto resumidas na Tabela 3. Deve-se lembrar que o Brasil um dos pases em que a prevalncia de anemia ferropriva supera os 40%, portanto est indicada a suplementao por trs meses nos diferentes grupos etrios.
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Tabela 3 - Suplementao de ferro na infncia: indicaes e doses.

Grupo Baixo peso ao nascer Crianas entre 6 e 23 meses de idade Indicaes para suplementao Universal Dose de ferro Durao elementar Dos 2 aos 2mg/kg/dia 23 meses de idade Dos 6 aos 2mg/kg/dia 23 meses de idade 3 meses 3 meses

Sempre que a dieta no inclua alimentos fortificados ou se a prevalncia de anemia ferropriva for maior que 40% 2mg/kg/dia Crianas entre 24 e 59 Prevalncia de anemia ferropriva maior que 40% at 30mg meses de idade 30mg/dia Crianas maiores de Prevalncia de anemia ferropriva maior que 40% 60 meses

Fonte: Adaptado de: World Health Organization, 2001.5 No Brasil, a recomendao do Ministrio da Sade a realizao de uma suplementao semanal de 25mg de ferro elementar para todas as crianas de 6 a 18 meses (ou de 4 a 18 meses caso no esteja em aleitamento materno exclusivo). Deve ser utilizado o sulfato ferroso, via oral, e no parece haver diferenas significativas entre a administrao domiciliar ou em unidade de sade.40 Para crianas que nasceram prematuras ou com baixo peso, mas ainda com mais de 1500g, a suplementao deve iniciar-se a partir do 30 dia de vida, na dose de 2mg/kg/dia de ferro elementar, durante um ano; a partir da a dose passa a ser de 1mg/kg/dia. Para prematuros entre 1000g e 1500g, a dose inicial deve ser de 3mg/kg/dia, e para aqueles com menos de 1000g, doses iniciais 4mg/kg/dia.18 O consumo de leite de vaca em qualquer faixa etria aumenta o risco de ferropenia,36 justificando a profilaxia da deficincia de ferro para crianas que o consomem nos primeiros seis meses de vida. Isso acontece no somente pela menor biodisponibilidade do ferro no leite de vaca, como tambm pela ocorrncia de sangramento gastrointestinal oculto.25,41 O profissional que acompanha a criana deve estar atento ainda ao frequente excesso de consumo de leite com farinhas, que proporciona maior saciedade e prejudica a ingesto de outros alimentos ricos em ferro. O leite de vaca o alimento mais utilizado na fase de desmame da criana, por vezes substituindo ou complementando refeies salgadas, que seriam potenciais fontes de ferro.25 Outro aspecto alimentar cultural bastante frequente o oferecimento de chs e gua a lactentes jovens, que parece contribuir com a reduo dos nveis de hemoglobina.41 A suplementao semanal traz vantagens quanto adeso ao tratamento, ao menor ndice de efeitos colaterais e
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menores custos.13,17 No entanto, estudos mostram que a suplementao diria mais eficaz na preveno da anemia ferropriva no lactente,20 sugerindo que a estratgia semanal deveria ser revista. O tema controverso porque outras pesquisas trazem resultados contraditrios.19 preciso ressaltar que existem poucos estudos abordando esse tpico, e que ainda necessrio avaliar e comparar melhor a eficcia de estratgias adotadas em diferentes pases e regies, visto que h consenso internacional de que os programas para preveno e controle da anemia por deficincia de ferro no tm sido efetivos.5,7,19,20 Estudos conduzidos no Brasil demonstram que a suplementao de ferro de acordo com essas recomendaes reduziu a prevalncia de anemia ferropriva em crianas entre 12 e 18 meses; no entanto, a prevalncia ainda permaneceu muito elevada.42,43 Dessa forma, outras estratgias devem ser consideradas para o combate ao problema. A maior prevalncia de ferropenia em crianas de classes socioeconmicas menos favorecidas e com famlias numerosas21 sugere que necessrio investir tambm em educao em sade, fornecendo aos cuidadores conceitos de higiene e manipulao de alimentos e noes sobre a escolha de alimentos adequados.28 A educao em sade ainda um elemento essencial para a adeso ao tratamento e para a utilizao correta das medicaes prescritas, seja profilaticamente ou para tratamento. Deve-se lembrar ainda que os produtos fortificados com ferro e a suplementao profiltica no devem ser indicados para crianas portadoras de talassemias ou anemia falciforme. Em caso de dvida diagnstica, o incio da suplementao deve ser adiado at a confirmao necessria.44 Outras medidas importantes so o controle das doenas parasitrias, melhoria das condies de vida e de saneamento, educao em sade, nutrio e higiene e preparao dos alimentos, estmulo ao aleitamento materno exclusivo, melhoria da alimentao em creches e escolas. Crianas frequentadoras de creche obtm praticamente 70% de suas necessidades nutricionais durante o perodo de permanncia nessas instituies, sendo essencial que recebam uma alimentao balanceada nesse momento.10,39 No entanto, estudos mostram que a dieta oferecida a pr-escolares em creches apresentam dficit energtico e quantidades inadequadas de ferro, com baixa ingesto de carnes, leguminosas e hortalias.45 A creche pode ser uma parceira importante tambm na administrao da suplementao oral de ferro, visto que a incorporao desta nas rotinas de cuidados dirios resulta em uma elevada taxa de adeso e no sucesso dessa teraputica.11 Outro ponto a ser destacado a presena do nutricionista na Unidade Bsica de Sade. Embora essa no
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seja a realidade do pas, a presena desse profissional seria importante na elaborao do esquema de introduo de alimentos complementares de acordo com o perfil de alimentos consumidos em cada regio, alm de orientar a famlia quanto necessidade de suplementao e da introduo de alimentos que melhorem a absoro de ferro.28 Tratamento Para o tratamento da ferropenia, o sulfato ferroso o sal de escolha devido ao seu baixo custo e alta biodisponibilidade. Idealmente deve ser administrado antes das refeies, pois a presena de alimentos no estmago prejudica sua absoro. A administrao conjunta com suco de laranja uma medida barata e acessvel que favorece sua absoro. A dose habitual de 4-6 mg/kg/dia de ferro elementar. Uma alternativa eficaz o ferro quelato glicinato, que tem ainda como vantagem uma menor ocorrncia de efeitos colaterais.11 O ferro carbonila tambm demonstrou ser eficiente na reduo da anemia, sem vantagens significativas quanto s ocorrncias adversas.46 A partir do incio do tratamento, a correo da anemia geralmente ocorre em seis semanas. No entanto, a medicao deve ser mantida por um perodo mnimo de quatro a seis meses para que os estoques sejam repostos, uma vez que ocorre diminuio da absoro de ferro aps correo da anemia.47 A resposta ao tratamento pode ser avaliada pela contagem de reticulcitos, que se elevam a partir de 48 a 72 horas do incio da administrao e atingem um pico aps 5 a 10 dias. A hemoglobina e o hematcrito comeam a se elevar aps duas semanas e se normalizam com dois meses de terapia, mas, como j mencionado, a reposio deve ser mantida por no mnimo dois meses aps essa normalizao.34 Os efeitos colaterais gastrintestinais (nuseas, clicas abdominais, constipao e/ou diarria) so observados em 15 a 20% dos pacientes que recebem sais ferrosos por via oral. Estes efeitos parecem relacionados dose, que pode ser reduzida para atenu-los apesar de prolongar o tratamento.47 O fracionamento da dose outra possibilidade, podendo o ferro ser administrado antes das duas ou trs principais refeies. O profissional deve ainda ficar atento necessidade da higiene dentria aps o uso de medicaes que contenham ferro, uma vez que, do contrrio, existe um risco para o surgimento de manchas dentrias que podem ser um motivo para a suspenso do tratamento pelos familiares da criana. As preparaes de ferro parenteral no devem ser utilizadas na assistncia primria sade, mas so necesRev. APS; 2011; jan/mar; 14(1); 101-110

srias na teraputica de indivduos com anemia severa, grave intolerncia ao tratamento via oral ou resistncia ao tratamento.47 A intolerncia grave s preparaes orais incomum na faixa etria peditrica, de forma que o ferro parenteral deve ser evitado, exceto em situaes especiais como crianas em nutrio parenteral total prolongada, uma vez que diversos efeitos colaterais podem ser observados, tais como dor e hiperpigmentao local, febre, reao anafiltica, hipotenso, broncoespasmo, artralgias, mialgias.34 O encaminhamento ao hematologista deve ser considerado sempre que houver alterao de mais de uma srie do hemograma; quando no houver resposta teraputica aps verificao da adeso ao tratamento e adequao de doses; quando exames complementares da medula ssea forem necessrios para melhor elucidao diagnstica; ou ainda quando h dvida a respeito do diagnstico ou casos mais graves, com repercusso hemodinmica. Anexo 1 - Concentrao de ferro nos alimentos e sua biodisponibilidade
Alimento (100g) Teor de Ferro (mg) Biodisponibilidade Carne bovina 4,0 Alta Carne suna 3,2 Alta Peixes 1,4 Alta Carne de frango 1,7 Alta Fgado bovino 5,1 Alta Midos de galinha 4,3 Alta Gema do ovo 2,3 Baixa Leite humano 0,5 Alta Leite de vaca pasteurizado 0,1 Baixa Cereais matinais 12,5 Alta Aveia (farinha) 4,5 Baixa Farinha lctea 4,0 Alta Feijo vermelho 2,4 Baixa Ervilha 1,8 Baixa Lentilha 2,1 Baixa Soja 3,4 Baixa Brcolis 1,3 Alta Espinafre 3,2 Baixa Beterraba 0,8 Baixa Couve crua/cozida 2,2/0,7 Mdia Suco de limo 0,6 Alta Polpa de aa 11,8 Alta Laranja 0,7 Alta Banana prata Mdia Acar mascavo 3,4 Alta Rapadura 4,2 Alta Fonte: Adaptado de: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2006.39

Concluso A anemia ferropriva uma condio multifatorial, no estando sua origem apenas atrelada aos fatores biolgicos,
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devendo ser evidenciados fatores socioeconmicos, culturais, de morbidade, presentes na populao infantil. O combate deficincia de ferro deve ser uma prioridade, passando por estratgias de estabelecimento de polticas pblicas adequadas, envolvimento da comunidade e reformulao de servios de sade. A maior ateno ao acompanhamento pr-natal, diminuindo o baixo peso ao nascer, a prematuridade e a anemia materna, bem como o incentivo ao aleitamento materno exclusivo e a orientao sobre a adequada alimentao complementar ao aleitamento ou artificial, so medidas importantes para a reduo da prevalncia de anemia em crianas. Referncias 1. Melo MR, Purini MC, Canado RD, Kooro F, Chiattone CS. Uso de ndices hematimtricos no diagnstico diferencial de anemias microcticas: uma abordagem a ser adotada? Rev Assoc Med Bras. 2002 set; 48(3):222-4. 2. Lima ACVMS, Lira PIC, Romani SAM, Eickmann SH, Piscoya MD, Lima MC. Fatores determinantes dos nveis de hemoglobina em crianas aos 12 meses de vida na Zona da Mata Meridional de Pernambuco. Rev Bras Sade Matern Infant. 2004 jan/mar; 4(1):35-43. 3. Simes MCC, Moura EC, Sgarbieri VC, Figueiredo DB. Avaliao do impacto de um suplemento nutricional rico em ferro hematnico. Cad. de Sade Pblica. 1999 out/ dez; 15(4):871-81. 4. Pinheiro FGMB, Santos SLDX, Cagliari MPP, Paiva AA, Queiroz MSR, Cunha MAL, et al. Avaliao da anemia em crianas da cidade de Campina Grande, Paraba, Brasil. Rev Bras Hematol Hemoter. 2008 dez; 30(6):457-62. 5. World Health Organization. Iron Deficiency Anaemia Assessment, Prevention, and Control - A guide for programme managers. Geneva; 2001. [Citado em 2010 jan. 01] Disponvel em: http://www.who.int/entity/nutrition/ publications/micronutrients/anaemia_iron_deficiency/ en/ida_assessment_prevention_control.pdf 6. Jordo RE, Bernardi JLD, Barros Filho AA. Prevalncia de anemia ferropriva no Brasil: uma reviso sistemtica. Rev Paul Pediatr. 2009 mar; 27(1):90-8. 7. World Health Organization. Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005. Geneva: WHO Global Database on
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