Diseño y Aplicación de Una Pauta de Evaluación Fonoaudiológica para Sujetos Que Consulten Por Disfemia UC

UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGA
Daniela Ahumada Monroy Denisse Alday Daz Marcela Miranda Soto Paola Zamorano Salinas TUTOR PRINCIPAL Flga. Juana Barrera Jimnez ASESOR METODOLGICO Prof. Ilse Lpez Bravo
Santiago - Chile 2004
DEDICATORIA
... A nuestras familias que nos han apoyado incondicionalmente en todo este largo proceso...
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DISEO Y APLICACIN DE UNA PAUTA DE EVALUACIN FONOAUDIOLGICA PARA SUJETOS CON TARTAMUDEZ
AGRADECIMIENTOS
Este Seminario no habra sido posible sin la ayuda de... ... Nuestra querida tutora, profesora y amiga Juanita Barrera Jimnez, quien a travs de sus conocimientos, entrega y sabios consejos nos ha guiado durante todo este ao. ... Marco Guzmn Noriega, quien con sus vastos conocimientos musicales, su constante apoyo, su buena disposicin y amistad, ha contribuido en gran medida en la elaboracin de esta Pauta, especialmente en el tem de evaluacin de ritmo.
... Ricardo Vallejos Casanova, ya que sin sus conocimientos tecnolgicos no habra sido posible la incorporacin del CD utilizado en esta Pauta como material anexo.
... Los Fonoaudilogos participantes, Sra. Mara Anglica Cunazza, Sr. Marcelo Daz, Sr. Luis Romero, Sra. Zulema Vivanco, quienes con su experiencia clnica, permitieron la validacin de nuestra Pauta.
... Los Fonoaudilogos Miguel Higuera y Mnica Rousseau por su colaboracin y disposicin.
... Y a nuestro San Expedito, por protegernos y acompaarnos en todo momento... A todos ellos, Muchas Gracias!
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INDICE
1.- Introduccin 2.- Marco Conceptual 2.1.- Definicin 2.2.- Perfiles y caractersticas de los sujetos que presentan Tartamudez 2.2.1.- Perfiles de los sujetos que presentan Tartamudez 2.2.2.- Caractersticas de los sujetos que presentan Tartamudez 2.3.- Teoras explicativas 2.3.1.- Como un problema Neurobiolgico 2.3.2.- Como un problema Gentico 2.3.3- Como un problema Psicolgico 2.3.4.-Como un problema Lingstico 2.3.5.-Como un problema Orgnico 2.3.6.- Modelo de Demandas y Capacidades de Starkweather 2.4.- Intervencin 2.5.- Evaluacin 3.- Objetivos Generales 4.- Objetivos Especficos 5.- Material y Mtodo 5.1.- Tipo de Diseo 5.2.- Variables 6.- Anlisis de los datos 7.- Resultados 7.1.- Resultados Objetivo N1 8 11 11 14 14 16 24 24 25 26 28 30 31 39 45 50 50 51 51 52 53 54 54
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7.2.- Resultados Objetivo N2 7.3.- Resultados Objetivo N3 8.- Discusin 9.- Conclusin 10.- Bibliografa
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RESUMEN
La tartamudez es uno de los trastornos de habla ms conocidos, caracterizado por una alteracin de la fluidez causada por mltiples factores tales como: psicolgicos, neurolgicos, emocionales, genticos, entre otros, lo que hace difcil precisar una causa especfica que la provoque. De esta manera, se dise una Pauta de Evaluacin Fonoaudiolgica para nios y adolescentes que presenten sintomatologa relacionada con la Tartamudez, ya que se sabe que en Chile no existen pautas especficas que enfoquen todos los tipos de manifestaciones de este trastorno, por lo que los especialistas se basan slo en su criterio y experiencia profesional. Para tal efecto, en una primera instancia, se recopil informacin acerca de la patologa en estudio, a travs de una detallada y minuciosa revisin bibliogrfica tanto nacional como internacional, lo que permiti, en una segunda instancia, construir una Pauta de Evaluacin Fonoaudiolgica para personas que consultan por Tartamudez (P.E.F.T.), la que fue validada por cuatro jueces expertos, con una vasta experiencia clnica en el tema. Posteriormente, fue aplicada en forma experimental a un nio y un adolescente chilenos, lo que permiti comprobar la gran efectividad y aplicabilidad clnica de esta Pauta, ya que es posible ordenar y precisar las caractersticas del cuadro, siendo de gran utilidad dentro del mundo fonoaudiolgico.
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1.- INTRODUCCIN
El lenguaje es un sistema de signos que permite al hombre comunicarse con otros y consigo mismo. Es un instrumento del pensamiento gracias al cual ideas y sentimientos se ordenan, desarrollan y son factibles de ser expresadas a travs del habla (7). Siendo el habla la funcin mediante la cual el lenguaje es exteriorizado, podemos entonces determinar la importancia fundamental que tiene este mecanismo para el adecuado desarrollo psicosocial de los individuos, ya que para que el habla se realice en forma ptima, el individuo debe cumplir con una serie de requisitos en las esferas emocional, fsica, cognitiva y neurolgica. Es decir, el sujeto debe tener la intencin de manifestar una idea, sentimientos y emociones, a travs de un sistema larngeo que le permita emitir voz y del movimiento de los msculos involucrados en la fonoarticulacin, los que se producen gracias a una serie de conexiones neurolgicas involucradas en la programacin y ejecucin del habla (7). Junto con todo lo mencionado anteriormente, se necesita de una fluencia adecuada en la emisin de sonidos, slabas, palabras y frases, la cual es un elemento considerado dentro de lo que se denomina habla. Dependiendo de esta fluencia, de la complejidad del mensaje y de la calidad de la articulacin se lograr una emisin del lenguaje ms o menos clara para el interlocutor. La tartamudez es uno de los defectos ms conocidos del habla, caracterizada por un trastorno en la fluidez de la expresin verbal, que afecta aproximadamente a cincuenta y cinco millones de personas en el mundo (18). Segn Ferrer R.O. y Van Riper, el tartamudo tiene el habla espasmdica, con numerosas repeticiones indeseables e interrupciones en la cadena hablada. Perell lo llama disfemia, definindola como el defecto de elocucin caracterizado por repeticiones de slabas o
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palabras, o por paros espasmdicos que interrumpen la fluidez verbal, acompaado de angustia (8). Segn la Asociacin Americana de Speech Therapy, la tartamudez es un sndrome de varias perturbaciones de la palabra, caracterizado por arritmias y tics causados por una psiconeurosis, clasificando a este trastorno como espasmofemia (3). Aunque los estudios sobre la tartamudez van avanzando paulatinamente, todava no se conocen las causas concretas del tartamudeo, si bien todo indica que hay que pensar en un origen multicausal, se han encontrado diversas teoras que, desde distintas perspectivas, intentan dar una explicacin a este problema. Una de estas teoras se sustenta en los aspectos fisiolgicos relacionados con la planificacin y coordinacin del habla. Otras apuntan a elementos psicofisiolgicos (respiracin, tensin muscular, etc), elementos psicolgicos que inciden en la problemtica (expectativas del sujeto, condicionamiento a palabras, objetos o situaciones), los puramente lingsticos (referentes al desarrollo lingstico y de la fluidez) y dificultades psicosociales, que recogen los componentes pragmticos y del uso del lenguaje en contextos sociales. Una de las dificultades que se evidencia, es que todos estos factores se encuentran interrelacionados, por ejemplo, se sabe que el factor gentico no se manifestar si no hay un ambiente psicolgico y social que lo propicie, y que un factor fisiolgico, en un determinado ambiente social, produce efectos en la esfera emocional que, a su vez, contribuyen a la perpetuacin del tartamudeo. Otro problema en el anlisis de las causas lo establece el hecho lgico de que en cada tartamudo los factores tendrn un peso y una influencia diferentes, dando lugar, entre otras cosas, a distintas formas de aparicin y a distintas maneras de manifestarse.
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A lo largo de este Seminario de Investigacin, se dise una Pauta de Evaluacin Fonoaudiolgica para nios y adolescentes que presenten sintomatologa relacionada con la Tartamudez, ya que se sabe que en Chile no existen pautas especficas que enfoquen todos los tipos de manifestaciones de este trastorno, por lo que los especialistas se basan slo en su criterio y experiencia profesional. De esta forma se permite ordenar y precisar las caractersticas del cuadro. Adems, se sabe que, a pesar de que es el clnico el que determinar finalmente el diagnstico de tartamudez para un paciente en particular, es de suma importancia realizar una evaluacin acabada para poder orientar el planteamiento de los objetivos teraputicos, la planificacin de la intervencin, determinacin de las estrategias ms adecuadas en el abordaje segn las caractersticas del paciente y los elementos que influyen en la manifestacin y perpetuacin del cuadro. Para realizar este proyecto, en una primera etapa, se hizo una recopilacin de informacin a cerca de la patologa en estudio, a travs de una detallada y minuciosa revisin bibliogrfica tanto nacional como internacional y de la experiencia clnica de Fonoaudilogos especializados en el tema, lo que permiti la construccin de una pauta de evaluacin que, en una segunda etapa, fue validada por medio del juicio de expertos para, posteriormente, ser aplicada en forma experimental a nios y adolescentes como parte de la ltima esta de este proyecto.
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2.- MARCO CONCEPTUAL 2.1.- Definicin

La conceptualizacin de la tartamudez es una tarea que se ha abordado desde distintas perspectivas y orientaciones tericas. Es as como algunos autores la definen a partir de las conductas observables, y otros desde los factores internos. Algunos tratan los aspectos fonitricos y otros las condiciones psicolgicas y factores sociales que inciden en su incremento o decremento. Se encuentran pocas propuestas que adopten una visin integradora que considere los diferentes componentes de la tartamudez y los aspectos asociados a ella. Segn la clasificacin del CIE-10, se entiende como tartamudez a la alteracin de la fluidez y la organizacin temporal normales del habla (adecuadas para la edad del sujeto), caracterizada por ocurrencias frecuentes de ms de los siguientes fenmenos: Repeticiones de sonidos y slabas Prolongaciones de sonidos Interjecciones Palabras fragmentadas (por ejemplo, pausas dentro de una palabra) Bloqueos audibles o silenciosos (pausas en el habla) Circunloquios (sustituciones de palabras para evitar las problemticas) Palabras producidas con un exceso de tensin fsica Repeticiones de palabras monoslabas
La alteracin de la fluidez interfiere el rendimiento acadmico o laboral, o la comunicacin. Si hay un dficit sensorial o motor del habla, las deficiencias del habla son superiores a las habitualmente asociadas a estos problemas.
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La tartamudez segn Labra y cols. puede ser definida como una alteracin del habla, caracterizada por una perturbacin del ritmo y la meloda de la elocucin. Se manifiesta en repeticiones y prolongaciones espasmdicas de las unidades del habla. Estas alteraciones pueden ser audibles o silentes y se observan a nivel se sonidos, slabas o palabras. Dichas disrupciones, llamadas espasmos, se caracterizan por contracciones tensas o involuntarias de la musculatura y se han clasificado en dos grupos: espasmos tnicos y clnicos. Algunas de estas disfluencias estn asociadas con movimientos concomitantes, que pueden afectar a los rganos de la articulacin o a estructuras ms alejadas. (8). Tambin se ha encontrado la definicin propuesta por Wingate la que describe a la tartamudez como "Disrupciones de la fluidez de la expresin verbal que estn caracterizadas por involuntarias, audibles o silentes, repeticiones o prolongaciones en la pronunciacin de pequeos elementos de la palabra, especialmente sonidos, slabas y palabras de una slaba. Estas disrupciones usualmente ocurren con frecuencia o son notablemente distintivas y no fcilmente controlables. Algunas veces, las disrupciones se acompaan de actividades accesorias involuntarias del aparato del habla, relacionadas o no con estructuras corporales, o pronunciaciones del lenguaje estereotipadas. Estas actividades dan la apariencia de que el habla se relaciona con esfuerzo. Tambin ellas son frecuentemente indicadoras o informadoras de la presencia de un estado emocional que se mueve a causa de una condicin general de agitacin o tensin, de una emocin ms especfica de naturaleza negativa semejante al miedo, turbacin, irritacin o algo parecido". (13). Al revisar las distintas fuentes de informacin resulta interesante encontrar aportes como el de Pedro Rodrguez, destacado psiclogo venezolano quien describe la tartamudez como un trastorno que afecta el proceso comunicativo de la persona y que se caracteriza por interrupciones involuntarias en la fluidez de su habla. Estas interrupciones en la fluidez del habla se acompaan de tensin muscular en cara y cuello, miedo y stress. Ellas son la
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expresin visible de la interaccin de determinados factores orgnicos, psicolgicos y sociales que determinan y orientan en el individuo la conformacin de un ser, un hacer y un sentir con caractersticas propias. Adems agrega caractersticas propias de las personas que padecen este trastorno a partir de su experiencia, pues plantea que el tartamudo es una persona con determinadas caractersticas biolgicas, que se evidencian en una forma particular de expresin verbal. Estas caractersticas biolgicas son condicionadas e incrementadas por el entorno, a travs de las evaluaciones negativas que de la forma de expresin verbal se hacen, tanto por parte del interlocutor, cmo del propio hablante (13). Santacreu y Frojn consideran algunos puntos para poder definir la tartamudez. Lo primero es el patrn de habla que se caracteriza por una serie de errores de diccin, del tipo de repeticiones de slabas y palabras, bloqueos de inicio de palabra, interjecciones, particiones de slabas, alargamientos de fonemas en diferentes slabas, etc., que se acompaan de unas especiales caractersticas en la velocidad, inadecuacin de las pausas al contenido semntico (a lo que quiere decir), entonacin, etc., que lo hacen distinto al patrn prosdico normal. Tambin debemos considerar los factores psicolgicos, las variables cognitivas y tambin las variables situacionales que tambin son muy importantes de considerar (16). La mayora de los autores coincide en que el sntoma ms sobresaliente es el bloqueo espasmdico que interrumpe la emisin de la palabra. Junto a esto se observa al sujeto ansioso y angustiado y con una gran tensin muscular y emocional provocada por su esfuerzo a vencer el espasmo. Esto puede acompaarse de movimientos asociados de extremidades, parpadeo rpido de los ojos, rubor y transpiracin excesiva y en algunos casos, temblor en las manos. La presencia de estas dificultades puede generar en el sujeto que las padece una conducta reactiva caracterizada por miedo a hablar y evitacin de situaciones que requieran hacerlo, sobretodo si son nuevas, en pblico y/o con la presencia de personas significativas. Adems, en algunos casos, pueden aparecer manifestaciones mayores como el mutismo selectivo,
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tendencia al aislamiento, acentuacin de la timidez y reacciones depresivas en distinto grado. Tambin es frecuente encontrar la presencia de trastornos del sueo y enuresis (2). Cabe sealar que existe un periodo que comprende los 3 a 5 aos de edad, aproximadamente, caracterizado por un explosivo desarrollo de las habilidades comunicativas y lingsticas, que exige el manejo sincronizado de complejos mecanismos cognitivos, motores, sensoriales y relacionales. De este modo, no es extrao que en este proceso los nios presenten cierto grado de disfluencia normal, caracterizada por vacilaciones y repeticiones de sonidos, slabas y/o palabras. Es la llamada tartamudez fisiolgica del nio y que debe ser entendida como una consecuencia de este complejo proceso de adquisicin y no como una alteracin del mismo. Es por esta razn, que el diseo de la pauta, estar enfocada en los nios a partir de los 5 aos.
2.2. Perfiles y Caractersticas clnicas de los sujetos que presentan Tartamudez

2.2.1. Perfiles de los sujetos que presentan Tartamudez Existe una serie de patrones de desarrollo de la tartamudez que se presentarn a continuacin. Patrn N 1 En este caso, nada inusual ocurre en el medio ambiente del nio, la tartamudez parece desarrollarse sin que pueda advertirse algn suceso ambiental estresante que haya podido actuar como desencadenante. Puede o no puede haber antecedentes de tartamudez en la familia. No existe una explicacin clara de qu fue lo que desencaden la disfluencia. En general la tartamudez parece comenzar con simples repeticiones de palabra, en donde lentamente va apareciendo la tensin (14).
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Patrn N 2 Este patrn ocurre en aquellos sujetos cuyo ambiente comunicativo se caracteriza por un alto nivel de verbalizacin. Sus padres le dan gran importancia a la comunicacin verbal. Los casos de sobreestimulacin del lenguaje ocurren generalmente en nios cuyos padres poseen profesiones caracterizadas por una gran cantidad y un alto nivel de actividad verbal, por
ejemplo, abogados, docentes, etc. Estos nios se caracterizan por tener un desarrollo de lenguaje ms avanzado que el esperable para su edad cronolgica (14).
Patrn N 3 Este patrn ocurre en el caso de aquellos sujetos que presentan un retraso en el desarrollo del lenguaje y que concurren a tratamiento fonoaudiolgico de estimulacin del lenguaje. Como resultado del tratamiento, el lenguaje del nio evoluciona rpidamente y por lo general alcanza un nivel acorde a su edad cronolgica. Sin embargo, al mismo tiempo que estos nios parecen haberse recuperado de su retraso en el desarrollo del lenguaje, comienza la disfluencia (14).
Patrn N 4 ste es muy similar al anterior pero con la diferencia de que aqu el nio realiza un tratamiento fonoaudiolgico por trastornos articulatorios, y no por un retraso o trastorno en el desarrollo del lenguaje (14).
Patrn N 5 Se caracteriza este patrn, por la existencia de un brusco estrs emocional (una experiencia traumtica o emocionalmente fuerte, que no necesariamente tiene que ser negativa) (14).
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2.2.2. Caractersticas clnicas de los sujetos que presentan Tartamudez De acuerdo a la definiciones de tartamudez revisadas anteriormente, es posible describir una serie de parmetros que son parte del cuadro clnico de los sujetos con tartamudez, entre los cuales se cuentan: alteracin del ritmo, frecuencia de errores, tipo de disfluencias, nmero de unidades repetidas, duracin de las disfluencias, movimientos asociados, agrupamiento de disfluencias, tipo de espasmos, velocidad y prosodia.
Ritmo El ritmo es, segn Littr, una sucesin de slabas acentuadas (sonidos fuertes) y de slabas no acentuadas (sonidos dbiles) con determinados intervalos (7). Otra definicin de ritmo se refiere a aquellos aspectos de la msica que tratan sobre su movimiento en el tiempo y sobre la estructura de ste. Adems de su significado general, el trmino ritmo suele hacer referencia a unos hechos temporales especficos como los patrones de longitudes de un cierto grupo de notas (24). En los sujetos con tartamudez ocurre que existe una alteracin en las fases evolutivas del desarrollo del ritmo en distintos grados, siendo ste uno de los signos caractersticos de este cuadro. A continuacin, se sealar algunos hitos relacionados con el desarrollo de las habilidades rtmicas de los nios en distintas edades, y que se deben considerar en toda evaluacin para determinar el grado de compromiso presente en el sujeto con tartamudez:
A los 3 aos: Expresin: Se espera que el nio consiga cierta sincronizacin motora, a travs del seguimiento de msica moviendo o golpeando, por ejemplo, con la mano, sobre la
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mesa; adems, se observa que el nio est descubriendo las posibilidades rtmicomusicales de las palabras y se complace en utilizarlas en juegos cantados (9). Percepcin: El nio es capaz de captar bien un pequeo fragmento de msica y lo intenta practicar; puede reproducir estructuras rtmicas de 3 o 4 elementos y le gusta experimentar con grupos rtmicos; adems se observa que, aunque no conoce el grafismo de las figuras musicales, diferencia los valores de negra y corcheas, y comienza a reconocer varias melodas simples y a querer reproducirlas (9). A los 4 aos: Expresin: Se espera que un grupo de nios sea capaz de llevar el mismo ritmo, pero, sin embargo es mucho ms difcil el canto al unsono, que se produce de forma menos espontnea. Percepcin: Se observa que el nio no tiene nocin conciente de simultaneidad sonora, que confunde intensidad y velocidad, pero que es capaz de diferenciar entre algo ms rpido y ms lento, al igual que agudo y grave; junto a eso aumenta su memoria auditiva y comienza a identificar melodas simples (9). A los 5 aos: Expresin: Se espera que el nio tenga un desarrollo motriz que le permita sincronizar los movimientos de la mano o el pie con la msica; tambin se ha visto que salta sobre un pie solo y baila rtmicamente al son de la msica. Percepcin: Se observa que el nio puede realizar ordenamientos y clasificaciones de sonidos e instrumentos, junto a la realizacin de dictados musicales expresados en grafas no convencionales, como puede ser el trazado de una lnea, dibujar crculos que representen sonidos, duraciones, graves y/o agudos (9).
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Entre los 6 y 8 aos: Expresin: Se espera que el nio pueda, gracias a una maduracin motriz considerable, sincronizar de forma perfecta los movimientos de manos y pies con la msica y coordinar sonidos simultneos; adems, muestra una tendencia a acelerar los tiempos rtmicos y una preferencia a la interpretacin de instrumentos de percusin escolar, y la capacidad de interpretar y reconocer las duraciones de las figuras y sus silencios. Percepcin: Se observa que el nio acepta el lenguaje musical si lo entiende y lo pone en prctica con la voz o con instrumentos, reconoce un esquema de tonalidad simple y percibe el carcter inacabado de una frase rtmica, y es capaz, en la percepcin polifnica, discriminar mejor los agudos que los graves (9). Entre los 8 a 10 aos: Expresin: Se espera que el nio tenga una maduracin motriz importante y un gusto por los instrumentos musicales, pudiendo tocar un instrumento de percusin en grupo o a do, haciendo, adems, pequeas composiciones musicales; claramente hay un mayor sentido rtmico y habilidad para tocar instrumentos. Percepcin: Se ve que el nio aprecia ritmos ms complejos, aunque cada uno adquiere su valor individual del ritmo; adems, se ha visto que reconocen compases binarios, ternarios y cuaternarios, pero los 6/8 y otros compases de subdivisin ternaria son difciles de reconocer (9). Entre los 10 a 12 aos: Expresin: Se espera ver diferencias en cuanto a actividades rtmico motrices entre nios y nias, y ahora las canciones y piezas instrumentales no deben tener necesariamente un componente ldico, siendo capaces de reconocer distintos tipos de partituras (9).
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Percepcin: Se observa el desarrollo de la memoria meldica y armnica, y buscan, ante todo, variedad en los gneros y estilos ms diversos, de ritmos, estructuras mtricas irregulares, ritmos sincopados (jazz, rock), etc (9).
Frecuencia de palabras tartamudeadas Los nios con tartamudez tienen una frecuencia de errores que es al menos el doble que la de los nios con disfluencia normal. En un estudio realizado en este mbito se concluy que el porcentaje de palabras tartamudeadas por cada 100 est en torno al 7%, mientras que los grupos de nios con tartamudez presentan medias en torno al 15%, que seran el 17% si lo ponemos en trminos de slabas. Adems, como indicador adicional parece que esta cifra estara en torno al 20% de slabas si se evala a los nios cerca del inicio del problema, producindose los picos de mayor disfluencia entre los dos y los tres aos, y a partir de ah decrecer. Estas cifras llevan a muchos autores a establecer como uno de los criterios de intervencin la presencia de ms de un 10% de palabras tartamudeadas (11).
Tipos de disfluencias El criterio anterior se hace todava ms discriminante si se reduce la estadstica al tipo de disfluencias que tienden a considerarse como las ms caractersticas de la tartamudez, aquellas en las que el segmento sonoro afectado es un trozo de palabra, lo que E. Conture llama disfluencias intrapalabra o las disfluencias-tipo-tartamudez (DTT) de Yairi. La idea bsica en ambos casos es la misma, con la pequea diferencia de que Yairi incluye bajo su definicin: repeticiones de slabas (sa-saco), de palabras monosilbicas (que-que) y formaciones disrrtmicas, es decir, cualquier distorsin intrapalabra como prolongacin o ruptura de fonacin (pie-eeeenso) y pausas tensas (bloqueos con fijacin de movimientos articulatorios); mientras que Conture pone en duda la inclusin de palabras monosilbicas. Pues bien, parece que las
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disfluencias de los nios sin tartamudez se caracterizan sobre todo por ser repeticiones de palabras multisilbicas, repeticin de frases, interjecciones (eehh) o revisiones (me pa-me parece) siendo sus DTT inferiores al 3%, menos de una tercera parte del total de errores. En cambio, en los nios con tartamudez este indicador alcanza tasas del 11-12% de slabas tartamudeadas, constituyendo las DTT en torno al 72% de todas las disfluencias, en proporcin de cinco a seis veces mayor que en los nios sin problemas especficos de fluidez. En este caso el criterio diferenciador se establece en el 3% de slabas con DTT; porcentajes mayores que ste son considerados como significativos de la existencia de tartamudez (11). Otro criterio basado en el tipo de disfluencias es considerar como problemticos los nios que tienen ms de un 25% de prolongaciones, es decir, que este tipo de error constituya ms de la cuarta parte de todas las disfluencias (11).
Nmero de unidades repetidas Se sabe que las repeticiones de dos o ms unidades son muy infrecuentes en nios sin tartamudez, concretamente constituyen menos del 13% del total de sus disfluencias, mientras que esta misma estadstica alcanza el 33% en los nios con tartamudez. Este mismo dato sobre la cifra total de palabras habladas llevara a que en los nios con tartamudez, las palabras que presentan dos o ms unidades repetidas (ca-ca-ca-sa) son un 3,7%, mientras que en los nios con disfluencias normales sta estadstica es slo del 0,21%. En este caso es difcil establecer un criterio operativo, pero parece una buena idea fijar una cifra en torno al 25%, si ms de una cuarta parte de todas las repeticiones tienen dos o ms unidades (ca-ca-casa seran dos unidades) se podra hallar frente a un nio con tartamudez (11).
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Duracin de las repeticiones El tiempo total de duracin de las disrupciones no es una variable que diferencie los tipos de errores de nios con y sin tartamudez, es decir, en contra de lo que cabra esperar, los nios que tartamudean no emplean ms tiempo en pronunciar el segmento sonoro tartamudeado. En cambio, s aparecen diferencias cuando nos centramos en medir nicamente el espacio de tiempo entre slabas repetidas. Este espacio es ms corto en nios con tartamudez, segn algunos autores el intervalo entre sonidos es el elemento ms largo en las disfluencias normales, y el ms corto en las de los nios con tartamudez. De manera que la presencia de repeticiones rpidas constituye un indicador que nos ayuda a identificar la tartamudez (11).
Movimientos asociados Dentro de esta categora se incluyen movimientos de cara o msculos relacionados con la fonacin, y tambin ruidos como chillidos o chasqueos, sobre todo asociados a los bloqueos. Aunque los nios con disfluencia normal tambin presentan movimientos involuntarios, de nuevo parece que las estadsticas indican que las personas que tartamudean tienen ms movimientos asociados a los bloqueos. El criterio considerado en este caso es la presencia de este tipo de movimientos asociados y concretamente de dos rasgos que para Conture tienen un valor especialmente significativo: movimientos del globo ocular hacia los lados y parpadeo (11). Adems, se han visto mltiples comportamientos para temporizar el momento de empezar a hablar como sacudidas de cabeza, contracciones abdominales sbitas, aperturas de mandbula, vocalizaciones preparatorias como prolongacin de vocales, una sbita subida o bajada del tono o volumen de la voz, golpeos con pie, mover un dedo, un gesto de manos, un saludo de cabeza, etc. Cualquier terapeuta reconocer todos estos comportamientos en las figuras sintomticas de la tartamudez y como grandes contribuyentes a la anormalidad del
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desorden. Lo que no se reconoce tan habitualmente es que la mayora de estos comportamientos son residuos automatizados de dispositivos de sincronizacin que en alguna ocasin fueron usados para facilitar la pronunciacin de palabras temidas (19).
Agrupaciones de disfluencias Al imaginarse una transcripcin del habla disfmica de un nio, sobre ella se podra observar el patrn espacial de distribucin de las disfluencias para establecer si estn dispersas uniformemente por todo el habla o si se agrupan de alguna manera especial. Lo que se sabe es que en el caso de nios con tartamudez las disfluencias suelen aparecer agrupadas, es decir, aparecen varias en torno a una slaba o una palabra (ten-ten-tengo, esto teeeeengo, tengo que...). Este fenmeno se produce en un 34% de los errores de nios con disfluencia normal, siendo la tasa del 67% en los nios con tartamudez. Segn Conture la sola presencia de agrupaciones es preocupante y cuanto ms alto sea el porcentaje de stas, mayor es el riesgo de hallarnos ante una tartamudez persistente. Este autor usa como criterio diferencial el que ms del 33% de las disfluencias aparezcan en grupos. Especificando el criterio un poco ms, Curlee tambin establece el corte en ms de un tercio de las disfluencias agrupadas, determinando en 3 o ms el nmero de disrupciones que tienen que aparecer juntas para que consideremos la existencia de una agrupacin.
Tipo de espasmos En cuanto a este parmetro se puede sealar que existen tres tipos de espasmos (16): Tnicos: Se producen cuando el habla parece entrecortada por bloqueos que afectan a grupos musculares relacionados con la fonoarticulacin, lo que conlleva a un habla explosiva y violenta a causa del gran esfuerzo y aumento del tono muscular que realiza el sujeto para solucionarlo.
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Clnicos: Se originan cuando el habla del sujeto presenta contracciones bucales breves y rpidas, producindose como consecuencia una repeticin compulsiva de slabas.
Tnico Clnicos: Se observan cuando el habla presenta una mezcla de ambos tipos de producciones del habla.
Segn lo anterior se puede determinar una valoracin de la intensidad con la que se produce el espasmo de la siguiente manera (16): Grave: Si el bloqueo es tal que impide al paciente continuar con la actividad que est realizando en ese momento (lectura, descripcin de lminas, etc.). Moderado: Si el bloqueo dificulta la actividad que est realizando el paciente, pero logra resolverse permitiendo que contine con lo que est realizando (lectura, descripcin de lminas, etc.). Leve: Si el bloqueo es resuelto de manera rpida y sin mayor dificultad.
Prosodia Santacreu plantea que tartamudear es hablar con un patrn de habla tartamudo que no slo implica quedarse enganchado en una slaba, sino que significa utilizar un patrn de habla caracterstico que puede deberse, por ejemplo, a la falta de aire en los pulmones o por la excesiva tensin en los labios, lo cual provoca el hecho de decir dos o tres palabras sin parar o haciendo pausas inadecuadas. Por lo tanto, se considera como un patrn especfico, una forma de hablar, como si se tratara de hablar otro idioma, el cual en este caso se caracteriza por una serie de errores de diccin (repeticiones de slabas y palabras, bloqueos de inicio de palabra, interjecciones, etc.) que se acompaan de unas caractersticas especiales de velocidad y una entonacin distinta al patrn prosdico normal (16).
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Velocidad En un artculo de Allan se seala que en la tartamudez est envuelta una disrupcin en las relaciones temporales precisas que normalmente existen entre la puesta en marcha voluntaria de la musculatura de la fonacin y el ajuste reflejo del tono de la misma que debe continuar la maniobra. Esto explica en particular el hecho de que en la tartamudez se vea afectada en gran medida la velocidad del habla, la cual se regulariza cuando logra ser aminorada con el habla sincronizada en el tiempo (19). Borel-Masonny afirma que muchos tartamudos no tienen ni idea de la velocidad a la que hablan, ya que esta cambia constantemente. Es necesario entrenarles en ritmo regular y hacerles avanzar un solo paso por slaba (19). En este sentido, Rosenbek y cols. plantearon una metodologa de trabajo en base al silabeo, en donde se comienza con una velocidad mnima de cincuenta palabras por minuto, la cual va aumentando en la medida que avance el tratamiento, hasta llegar al parmetro de normalidad, que es alrededor de 100 palabras por minuto aproximadamente (5).
2.3. Teoras Explicativas

Los estudios actuales en tartamudez permiten precisar que este es un cuadro que no puede ser definido slo desde una perspectiva, pues son variados y pueden explicarse desde el mbito afectivo, neurobiolgico, gentico, psicosocial y psicolingustico, entre otros, los que a continuacin se desarrollarn con mayor detalle:
2.3.1.- Como problema Neurobiolgico: Existen diferencias en cuanto al funcionamiento cerebral si hacemos una comparacin entre una persona que tartamudea de otra que no; y el grado de severidad de esta dificultad
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estara manifestado, segn Walter Moore, por la participacin en el procesamiento del hemisferio cerebral derecho por un lado, y con aspectos relacionados con el control motor del habla por el otro. Segn el modelo de Webster, los mecanismos neurales del habla y del lenguaje en las personas disfluentes son bilaterales y no unilaterales en el hemisferio cerebral izquierdo. Como resultado de esto, hay un doble comando, izquierdo y derecho, que van a inervar la musculatura del habla. A veces, estos comandos no pueden sincronizarse unos con otros y como consecuencia de esta asimetra, los patrones de coordinacin secuencial de la musculatura del habla se interrumpen repentinamente y da como resultado bloqueos, prolongaciones, repeticiones, etc. (23). A travs de estudios imageneolgicos realizados mediante PET (Tomografa por emisin de positrones) y RNMf (Resonancia Nuclear Magntica funcional) fue posible visualizar la actividad cerebral de los tartamudos. Siguiendo la teora que asimilan a los tartamudos con un desequilibrio en la asimetra cerebral, se observ que existe una disfuncin primaria en el hemisferio cerebral izquierdo y una hiperactivacin del hemisferio cerebral derecho que se correlaciona con la fluencia del habla en tartamudos, pero no como causa directa, sino como proceso compensatorio ante la baja actividad observada en el hemisferio contralateral (18).
2.3.2. Como un problema gentico.
Diversos autores consideran que la tartamudez es un problema determinado gentica o constitucionalmente, sin que los datos obtenidos hasta el momento permitan apoyar o rechazar del todo esta hiptesis.
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Por su parte, Perell, plantea que lo que realmente se hereda es cierta inestabilidad nerviosa individual, es decir, se hereda una tendencia emocional al tartamudeo en funcin de factores predisponentes. Algunos autores cuentan con evidencias claras para afirmar que la tartamudez se transmite genticamente, pues se ha comprobado que las personas que tartamudean tienen ms posibilidades de tener descendientes con riesgo de tartamudear. Incluso, los ltimos estudios apoyan la posibilidad de que la persistencia y recuperacin sean tambin caractersticas heredadas; es decir, que los nios que empiezan a tartamudear llevaran inscrito en su cdigo gentico predisposiciones a recuperarse espontneamente o a continuar tartamudeando (18). Por lo tanto, existe un factor de predisposicin en los nios que puede facilitar la aparicin de tartamudeo, sin que esto quiera decir que la disfemia sea un problema gentico y mucho menos que el entorno como los padres, hermanos, profesores, condenen una forma definitiva a ese nio a ser llamado tartamudo. Nuevas investigaciones, como las realizadas por Drayna, han permitido identificar
alteraciones en los cromosomas 13 y 18 que podran estar involucrados ya directamente en la tartamudez (4).
2.3.3 Como un problema psicolgico. La mayora de las veces, la tartamudez es consecuencia de un factor afectivo o emocional o caracterstica de una ansiedad neurtica. La represin de deseos, inhibiciones, inseguridad, apego ansioso, agresividad contenida, abandono, dificultades de independencia, etc. suelen causar o agudizar la tartamudez. Es muy frecuente observar que en la mayora de los casos, la tartamudez aparece slo en relacin a determinadas personas y/o ambientes o situaciones y no en otros. El desarrollo sano de un nio comprende una fase de balbuceo o
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repeticin de ciertas slabas mientras habla; sta puede prolongarse e iniciarse la tartamudez en un ambiente predispuesto o cuando los padres adoptan una actitud demasiado rgida y exigente con sus hijos, ya que al corregirles demasiado el habla, se les expone a la formacin de un sentimiento de duda e inseguridad en su habilidad lingstica y puede comenzar a tartamudear.
a) La tartamudez como respuesta aprendida: Lo que se plantea, es que cuando el nio empieza a hablar aparecen faltas de fluidez que, en general, no tiene consecuencias para l, salvo en casos de algunos padres que , en un exceso de cuidado, pueden considerarlas como tartamudez e intentar corregir al nio, reprobndolo y hasta castigndolo. En algunos casos la excesiva atencin de los padres hacia los errores de diccin puede actuar como reforzador de los mismos y provocar el aumento de la frecuencia de errores al hablar. Posteriormente la conducta se mantiene porque la persona consigue el objetivo de comunicarse y decir la palabra ante la cual se ha producido un bloqueo (16).
b) Como respuesta a la ansiedad. Segn esta teora, las personas tartamudean en situaciones que elevan su nivel de ansiedad, y dejan de hacerlo en aquellas otras en las que se sienten relajados (como el hecho de que no tartamudeen cuando hablan solos). En el marco de esta teora se realiza por primera vez la diferenciacin entre gnesis de la tartamudez y mantenimiento de la misma. En su inicio el problema aparecera ante la presin de los padres para conseguir que el nio hable bien, lo cual el nio tendra temor de hablar y a equivocarse debido a que le podran criticar y llamar la atencin. Ese miedo a hablar se ve reforzado porque una vez que habla aparecen reacciones de crtica y una autoevaluacin negativa, puesto que l mismo se da cuenta que tartamudea.
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Por lo tanto, una vez producido este condicionamiento inicial, el tartamudeo se va generalizando a los distintos estmulos presentes en el ambiente del nio. En este punto decimos que la tartamudez est perfectamente asociada a situaciones especficas y a la relacin que tienen stas con crticas, amenazas o burlas (16). Entonces de acuerdo a la teora de la ansiedad, la propia percepcin de la tartamudez, el temor a ser calificado de tartamudo o la expectativa de tartamudear en las prximas palabras pueden inducir la produccin de mayor nmero de errores en la diccin.
c) Como un trastorno de personalidad. En este punto se ha dicho que las personas tartamudas eran ms ansiosas, ms introvertidas y menos hbiles socialmente que las no tartamudas. No se han encontrado datos concluyentes sobre esta hiptesis, si bien se ha establecido que es el desarrollo de la tartamudez en el contexto social lo que podra originar diversos problemas personales al individuo. Es decir la aparicin del problema tendra lugar sin que hubiese ningn trastorno de la personalidad previo, pero el desarrollo del mismo y la propia percepcin por parte del sujeto de lo que est ocurriendo (dificultad para comunicarse) seran los factores que provocasen un comportamiento ms retrado y ansioso (16).
2.3.4. Como un problema Lingstico. En las producciones verbales de mayor longitud y complejidad gramatical son ms proclives a poseer disfluencias que las producciones ms cortas y simples. Este hecho no podra ser explicado slo por un trastorno en el control motor del habla, por lo cual se sugiere que la tartamudez est tambin asociada al planeamiento de la produccin lingstica, y no slo a su ejecucin (14).
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Estudios actuales sugieren que cierta ineficiencia en la precisin y en la velocidad de la codificacin fonolgica y/o fontica, podra contribuir al desarrollo de la tartamudez (ConturePellosky, 2000) (14). Segn Conture, las personas disfluentes poseen mayores dificultades en las transiciones entre sonidos que las personas no disfluentes. Esto puede explicarse: Como consecuencia del trastorno en el control motor del habla (dificultad motora para ejecutar las finas transacciones entre sonidos; lo cual producira disrupciones en el habla). Como resultado de una actitud o creencia aprendida, de que los prximos sonidos son difciles de producir y que deben, entonces, ser realizados con fuerza, lo cual producira las disrupciones (14).
En cuanto a este punto, se hace necesario seguir investigando para llegar a conclusiones ms certeras (14). Segn estudios realizados, los nios pequeos que presentan tartamudez tienen un lenguaje con caractersticas distintivas: complejidad sintctica reducida, uso frecuente de la palabra y al comienzo de las frases, emisiones incompletas y errores gramaticales frecuentes, adems de un retraso aproximado de 6 meses en el lenguaje a nivel comprensivo y del vocabulario (10). En lo planteado anteriormente, no se han encontrado resultados concluyentes sobre el desarrollo insuficiente de las habilidades verbales como desencadenante del trastorno de diccin; por el contrario, se ha planteado dudas si es el sndrome disfmico la que influye en las dificultades del habla.
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2.3.5. Como un problema orgnico.
a)
Teoras basadas en disfunciones orgnico-cerebrales. En base a este punto, la tartamudez se provocara por la existencia de anormalidades
en el funcionamiento cognitivo del cerebro, especialmente en lo que se refiere al establecimiento de la lateralidad de las funciones entre los dos hemisferios cerebrales y concretamente a la dominancia auditiva, lenguaje, visin y manipulativa (10).
b)
Como un defecto de percepcin. Diverso autores coinciden en afirmar que las personas tartamudean, debido a
diferencias de velocidad de transmisin de los tres canales de retroalimentacin (auditivo, seo y propioceptivo). Es decir, repetira un vocablo porque no le ha llegado la informacin al cerebro de que ese vocablo ya lo ha pronunciado. Esta demora en la percepcin del propio lenguaje en la va auditiva se podra explicar en funcin de la existencia de problemas en los mecanismos de percepcin perifricos (vas auditivas) y/o centrales (identificacin del habla en el rea cerebral correspondiente) (10). De acuerdo a Buchen y Sommer, la tartamudez sera consecuencia de alteraciones en el feedback auditivo debido a un dao en el procesamiento auditivo, el cual provocara alteraciones en el ritmo del habla, ya que las personas tardaran unos milisegundos ms de lo normal en captar su voz, generando la repeticin de slabas. Tambin agrega que la tartamudez podra deberse a una disfuncin a nivel de los ganglios basales del cerebro (el hipotlamo y la amgdala, entre otros), donde se guardan la memoria cognitiva y emocional, que se relacionan con el control del movimiento, puesto que los neurotransmisores, como la dopamina, no funcionan armnicamente (hay un marcado incremento) en situaciones de mucha ansiedad o emocin (18).
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c)
Como una disfuncin neuromuscular. Los resultados de los registros psicofisiolgicos en el estudio de la tartamudez
propiciaron la aparicin de teoras que explicaban dicho problema en funcin de la excesiva tensin muscular que presentaban los sujetos tartamudos, la cual favoreca la contraccin de los msculos y el movimiento inadecuado de los rganos fonoarticulatorios y respiratorios (10).
d)
Como falta de coordinacin entre los sistemas respiratorio, fonatorio y articulatorio. Esta teora propone que la falta de coordinacin entre los diversos actos que permiten
el habla es la responsable de que se produzca la tartamudez. Para que podamos hablar es necesario que, en primer lugar, el aire salga de los pulmones con una determinada presin; en segundo lugar, los msculos abductores han de ser capaces de abrir y cerrar las cuerdas vocales. Por ltimo, los rganos articulatorios (lengua, labios, etc.) han de moverse de forma adecuada y coordinada para que las vibraciones de las cuerdas vocales como resultado de la emisin de aire puedan transformarse en palabras inteligibles. Por lo tanto, las personas que tartamudean presentaran una inadecuacin de estos movimientos y una descoordinacin en el funcionamiento de los tres sistemas implicados (10).
2.3.6. Modelo de Demandas y Capacidades de Starkweather En este apartado se plantea un modelo terico que describe la capacidad para hablar fluidamente, las demandas que pueden interferirla y una idea sobre el tipo de interaccin que se produce entre capacidades y demandas. La teora de las capacidades y demandas es un modelo interaccional que plantea que cada uno de nosotros tiene una determinada capacidad constitucional para hablar fluidamente, capacidad que es en un alto porcentaje producto de la herencia (71% segn Andrews et al,
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1991). Al mismo tiempo, la fluidez de las personas est sometida a una serie de demandas, entendiendo como cualquier exigencia que influye en la fluidez del habla y que pone a prueba la capacidad. Las demandas pueden provenir de fuentes internas o externas a la persona. Demandas del primer tipo son las que provienen del propio desarrollo del nio, tanto fsico, como lingstico, social o emocional. Las demandas del segundo tipo proceden del entorno, de las personas que nos rodean o de los propios sucesos de la vida cotidiana (12). Segn esta visin de la naturaleza del trastorno, la tartamudez aparece cuando el nio carece de la capacidad de hablar con la fluidez que las demandas ambientales exigen. Cabe sealar que la capacidad solvente slo se quebrar ante condiciones ambientales extremas, mientras que una habilidad deficitaria ser vulnerable a cualquier aumento de la exigencia (12). Tanto las capacidades como las demandas, se relacionan con cuatro reas: motora, lingstica, socio-emocional y cognitiva (15). Basndose en el concepto de que la habilidad de hablar en forma fluida implica la habilidad de coordinar el funcionamiento de estas cuatro reas, Starkweather considera que el interjuego entre capacidades y demandas motoras, lingsticas, cognitivas y socio-emocionales desempea un papel fundamental en el desarrollo de la disfluencia (15).
rea Motora
Capacidades: Las capacidades motoras para el habla son las habilidades para: a) Reaccionar rpidamente a los estmulos externos (tiempo de reaccin verbal) b) Mover el tracto vocal rpidamente c) Coordinar temporalmente los movimientos del tracto vocal entre s. d) Realizar movimientos suaves.
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La habilidad para reaccionar rpidamente ante los estmulos externos distingue claramente a las personas que tartamudean de las que no tartamudean, demostrndose que la iniciacin de los movimientos de habla en quienes tartamudean es ms lento. Las personas que tartamudean tienen reacciones lingsticas ms lentas, demoras ms prolongadas en el inicio de la respiracin y una mayor lentitud en el inicio de la actividad de labios y la laringe. En relacin a esto, Conture concluye que las personas disfluentes tiene un tiempo de reaccin verbal mayor que las personas no disfluentes. De esta manera se desprende que la habilidad para reaccionar rpidamente constituye una capacidad para la fluidez (15). Por otro lado, la actividad muscular, una variable que est relacionada con la produccin del habla y que est normalmente elevada y desorganizada en las personas que tartamudean, an en los momentos en que hablan en forma fluida, podra ser, en parte, la que provoque una lentificacin en el tiempo de reaccin (15). Tanto en nios como en adultos (por lo tanto, tambin en adolescentes), el mejor indicador de la habilidad motora para el habla es la velocidad articulatoria, es decir, que tan rpido es capaz una persona de producir los sonidos del habla. Se ha visto que en general, las personas tienden a hablar casi tan rpido como sea posible y que disgusta disminuir la velocidad. Esta tendencia de comunicarse a un ritmo rpido probablemente juegue algn rol en las relaciones emocionales que tanto hablantes como oyentes experimentan ante el gran tiempo utilizado en los movimientos realizados como maniobras compensatorias de la tartamudez (15). Con el objetivo de producir un habla fluida la persona debe mover las diferentes partes del tracto vocal en forma rpida, gil y suave para que las cadenas de slabas sean producidas en forma rpida y continua. Tanto la velocidad y como la suavidad de estos movimientos son componentes de la fluidez (15). Existen factores ambientales que facilitan o dificultan la fluidez o la capacidad motora del habla de las personas, y que exigen que la persona mueva los mecanismos del habla ms
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rpidamente. Cunto ms rpido son realizados estos movimientos, mayor ser la actividad de los msculos encargados de producir estos movimientos. Debido a que la mayora de los msculos del habla se encuentran organizados en grupos antagonistas, la contraccin de un msculo requiere la simultnea extensin relajada de otro, los movimientos rpidos aumentan el grado de superposicin de la actividad de msculos antagonistas. En otras palabras, ante el aumento de la velocidad de movimientos hay una tendencia al aumento de la cantidad de tiempo que los msculos antagonistas estarn simultneamente contrados, lo que s su vez provoca un aumento en el nivel general de tensin (o rigidez) del sistema y del nivel general de esfuerzo requerido para los movimientos. Un sistema rgido no se mueve en forma rpida, gil y fcil, observndose que, ante un cierto umbral de rigidez, los sistemas tienden a producir oscilaciones o temblores (15). Afortunadamente en la mayora de los hablantes existe un mecanismo compensatorio. A medida que la velocidad del habla aumenta, es posible impedir que los msculos se pongan demasiado tensos por medio de la reduccin de la precisin articulatoria y de la superposicin de ciertos movimientos articulatorios. Esta estrategia denominada coarticulacin permite el aumento de la velocidad de produccin del habla sin el consiguiente aumento de la rigidez del sistema (15). Estudios realizados por De Nil y Brutten han demostrado que los tartamudos no poseen la misma capacidad que los normofluentes para usar la coarticulacin como estrategia para aumentar la velocidad. Esto parece deberse a diferencias fisiolgicas (menor capacidad), pero tambin podra ser el resultado de una mayor demanda ambiental (exigencia de una manera de hablar clara y precisa). Por sus parte Conture tambin encontr que las personas disfluentes presentan dificultades para la realizacin de las transiciones entre los sonidos del habla.
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Demandas: Las demandas motoras incluyen factores que dificultan el movimiento suave y rpido de las estructuras involucradas en la produccin del habla. Probablemente el ms importante de estos factores est constituido por la presin del tiempo. Las personas tartamudas encuentran ms difcil hablar en forma fluida en aquellas circunstancias que requieres un habla rpida, como por ejemplo (15): Saludar al atender el telfono. Responder a la pregunta: Cmo te llamas?. Repetir lo que se dijo cuando alguien dice: Cmo? O Qu?. Decir una oracin o palabra larga. Hablar cuando todos estn apurados. Hablar cuando las personas estn esperando una respuesta.
En los nios en particular, hay factores que actan como demanda motora aumentando la presin del tiempo: velocidad aumentada del habla de los padres, cambio rpido de los turnos de habla, interrupciones frecuentes, etc. (15). Otra demanda motora est dada por la precisin articulatoria requerida en determinadas circunstancias. Si una demanda requiere que determinada palabra o frase sea dicha con mayor precisin articulatoria, esto debera llevar a una disminucin automtica en la velocidad del habla, lo cual mantendra la fluidez. Si adems de precisin articulatoria, la situacin requiere gran velocidad, la fluidez se ver afectada (15). rea lingstica
Capacidades: Estas capacidades incluyen la recuperacin rpida de palabras, la formulacin rpida de construcciones gramaticales correctas y aspectos pragmticos, tales como tomar la palabra, cambiar de tema, etc.
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Demandas: Se relaciona con aspectos semnticos, sintcticos, fonolgicos y pragmticos, tales como (15): Nivel de vocabulario muy elevado para la edad del nio Uso de frases gramaticalmente complejas de acuerdo a la edad del nio. Exigencia de una buena articulacin a edad temprana. Conversacin a un ritmo demasiado rpido. Interrupciones frecuentes del mensaje del nio. Terminar las frases emitidas por el nio. Medio demasiado competitivo para la toma de turnos.
rea cognitiva
Capacidades: Se relaciona con las habilidades metalingsticas, cuyo desarrollo aparece a los 8 aos aproximadamente. Por lo tardo de su aparicin, esta capacidad no es suficiente para compensar la espasmofemia (15). Otra capacidad cognitiva es la habilidad para entender el concepto de que algunas cosas resultan mejor si se realizan de manera suave y lenta. Sin embargo tambin es una habilidad de aparicin tarda (15). Demandas: Surgen cuando se le pide al nio la elaboracin de conceptos o ideas complejas, lo que influir en el rendimiento motor durante el habla (15).
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rea socio-emocional
Capacidades: Se relaciona con al habilidad de una persona para continuar realizando movimientos suaves y lentos en estados de ansiedad, excitacin o enojo, ya que estos estados tienden a aumentar la tensin de los msculos involucrados en la produccin del habla (15). Demandas: Los estados emocionales de ansiedad y excitacin tienen en comn el aumento del nivel general de actividad muscular, por lo cual, tienen el mismo efecto sobre la fluidez del habla. De esta manera, cualquier suceso poco trivial para el nio, puede provocar estados emocionales que actuarn como demanda aumentando los sntomas de la tartamudez (15). Es as como durante el perodo escolar, el nio es sometido a una mayor demanda tanto lingstica, cognitiva como socio-emocional, de manera que existirn mas posibilidades de que falle su control motor del habla, generando as estrategias motoras que le permitan al nio suprimir repeticiones de slabas, tales como hacer fuerza al hablar, lo que puede automatizarse transformndose en un reflejo motor (15). Adems, los bloqueos provocarn en el nio un sentimiento de vergenza e inseguridad. Lo que tambin originar estrategias compensatorias, tales como sustituir palabras, simular que est pensando cuando siente que se va a trabar, contestar no s cuando en realidad s conoce la respuesta, perder las ganas de jugar para evitar las burlas de los dems, etc (15). La forma de hablar est ntimamente relacionada con la identidad de uno, por lo cual al sentirse que habla mal, el nio disminuir su autoestima y se sentir cada vez ms inseguro de s mismo (15).
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De este modo, la disfluencia estar compuesta por el sntoma verbal y las actitudes negativas reactivas a este sntoma, conformndose un crculo vicioso en el cual la disfluencia produce miedo a hablar y a su vez el miedo a hablar hace que aumente la disfluencia (15).
2.4.- Intervencin
La intervencin Fonoaudiolgica en sujetos que presentan tartamudez cumple con los objetivos de todo plan de intervencin, en el sentido de intentar que se produzca eliminacin, reduccin y/o una compensacin dependiendo de la sintomatologa que presente el sujeto. De acuerdo a lo plateado por la autora Anne - Marie Simon, se debe comenzar la intervencin con entrevistas en las que se indagar en los posibles acontecimientos que provoquen un desequilibrio emocional en el ltimo tiempo, junto con una observacin de los comportamientos del nio frente a su dificultad verbal, para detectar las situaciones que desencadenan mayor tensin y, de esta forma, cambiar ciertos comportamientos y actitudes que intensifiquen estas conductas por medio de orientaciones educativas que modifiquen los ritmos familiares y las exigencias sobre el nio (13). La intervencin se enfrenta de manera instintiva en el sentido de que considera necesariamente un proceso dirigido hacia los padres y/o familia del menor, como aquel dirigido hacia el propio nio. Desde esta perspectiva se puede reconocer, por tanto, una intervencin indirecta y otra directa (13). Se entiende por intervencin indirecta aquella que tiene como objetivo producir una serie de adecuaciones y manejo del medio en el que se desenvuelve el sujeto a fin de aminorar aquellos factores que actan como intensificadores o mantenedores del cuadro y para evitar que este trastorno se vuelva un problema para toda la vida. Esta se utiliza habitualmente en nios preescolares en los que se produce una manifestacin precoz del cuadro. En sujetos
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mayores este tipo de intervencin siempre se acompaa de una intervencin directa, la que tiene como propsito intervenir especficamente sobre la sintomatologa involucrada en la Tartamudez (13). En la intervencin indirecta se abordar el cuadro desde una perspectiva multidimensional, segn la diversidad que generan dichos trastornos, contemplando los siguientes aspectos (13):
Orientacin e informacin a padres, encaminado a darles informacin sobre aspectos importantes de la Tartamudez.
Intervencin con padres para crear ambientes favorecedores de la fluidez, centrndose en modificar aspectos negativos sobre el habla del nio y algunos aspectos del habla de los padres, tales como un habla ms lento y relajado, y con un contenido ms simple tanto sintctica como semnticamente.
Es importante indicar a los padres:
Estar ms atentos al contenido de su lenguaje ms que a la forma. Salir de la conspiracin del silencio, esto es, hablarle al nio sobre su dificultad, apoyarlo en los momentos que exista una mayor dificultad y dar refuerzos positivos, es decir, reforzar el sentimiento de bienestar, en los momentos que tiene un buen desempeo.
Los padres deben utilizar frases ms cortas y de menor complejidad, pausas ms prolongadas y una prosodia ms melodiosa cuando se dirijan al nio.
Utilizar tcnicas de relajacin. Se ensear a los padres a aplicar estas estrategias a travs de juegos, lecturas, etc., para crear en el nio un sentimiento de seguridad.
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Adems de una intervencin con el nio en edad escolar y con los padres se debe proporcionar herramientas al colegio, a travs del profesor o profesional a cargo (fonoaudilogo, psicopedagogo, etc) para que faciliten estas estrategias aprendidas en el mbito escolar (13): En cuanto a la intervencin Directa, se deben considerar ciertas estrategias y para esto, el Fonoaudilogo debe guiarse a travs de diversos modelos, los que surgen desde las teoras sobre la tartamudez (13): a) Teoras que inciden en el error de retroalimentacin sea area. Seguimiento Encubrimiento Habla rtmica, silabeo o metrnomo Retroalimentacin auditiva demorada.
b) Tartamudeo como respuesta aprendida. Refuerzo positivo a respuestas alternativas a la tartamudez Extincin RAD como castigo al tartamudeo Castigo (dispensador de shock) Tiempo fuera Contracondicionamiento Autocontrol de nmero de errores
La modalidad teraputica a utilizar tambin depende del grado de severidad que presente el nio, siendo stas ms o menos especficas (13). Las modalidades menos especficas estn dirigidas a los nios que tienen una tartamudez y factores de riesgo de tipo leve a moderado y tiene como objetivo permitir a corto plazo que el nio mantenga una fluencia controlada en la mayor cantidad de las situaciones del
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habla y que aprenda a manejar su tartamudez residual, ejerciendo un auto-control que pueda considerarse como auto-terapia (13). Las modalidades son las siguientes: Entrenamiento en relajacin. Entrenamiento en distensin fonoarticulatoria, en slabas iniciales por medio de un modelo entregado por el terapeuta, para evitar posiciones prefonatorias. Resistencia a la presin temporal, alargando las pausas, retardando las respuestas y manteniendo el contacto ocular. Flexibilizacin de la prosodia, del ritmo, de la intensidad y de las pausas.
La modalidad especfica, por otro lado, se aplica a nios cuya tartamudez sea ms severa y en donde se hayan fijado actitudes y sentimientos negativos en cuanto a su dificultad en la comunicacin; adems se puede aplicar a aquellos pacientes que no han mejorado con las tcnicas anteriores a pesar de tener un grado menos severo. En esta modalidad se consideran las disposiciones motrices del habla, es decir, el nio debe darse cuenta de sus producciones a travs de la produccin requerida por el Fonoaudilogo, lo que permitir que mejore por medio de indicaciones como reduccin de la tensin al principio de la palabra, enlentecimiento de las repeticiones, etc., acompaada de tcnicas de relajacin general y segmentaria. Estas tcnicas pretenden que el nio realice un esfuerzo contra su habla y que puede ser controlada a travs de su voluntad (13). Van Riper propone una serie de modalidades de tratamiento que se basan en el control del Ritmo y de la Velocidad (19).
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Habla metronmica o temporizada por slabas. Los mtodos de control del ritmo, regulacin del tiempo y golpeos en el tiempo siempre se han basado en algunos hechos remarcables; la mayora de los tartamudos se vuelven completamente fluidos tan pronto como comienzan a hablar con una marcha medida slaba a slaba; la mayora de los tartamudos, despus de haber mostrado tartamudeos en las palabras de una cancin, pueden cantar esas mismas palabras sin rastro de tartamudez; los tartamudos, cuando hablan al unsono con algn otro hablante, a menudo se vuelven completamente fluidos. Si la tartamudez es simplemente una respuesta condicionada a claves lingsticas y situacionales, es duro comprobar como la extincin es conseguida tan instantnea y completamente. Debe haber alguna explicacin subyacente de este efecto rtmico que pueda arrojar un poco de luz sobre la naturaleza misma del trastorno. Ellos y sus oyentes rechazan el habla silabeada y el resto de variantes por ser demasiado artificial y anormal. Muy poca generalizacin tiene lugar fuera del entorno teraputico y la recada es casi universal. Esta manera medida de hablar produce fluidez temporal de la misma manera que cantar produce fluidez temporal en la mayora de los tartamudos (19). Cabe sealar el efecto de la sugestin. Cuando cada slaba o palabra es hablada en un ritmo regular se recrea una potente sugestin. Como la mayora de los tartamudos dicen sin tartamudear muchas palabras cuando hablan, las unidades fluidas ganan un valor de estmulo bajo el habla rtmica que habitualmente no poseen. El tartamudo se oye y se siente fluido en estas unidades y como lo nico que tienen en comn es el ritmo, ste se inviste de una eficacia notable. El efecto acumulativo de toda esta autosugestin, aunque sea indirecta, puede ser tremendamente potente. La tcnica es simple, fcil de llevar a cabo; usualmente produce una fluidez temporal e inmediata (19). Por otra parte, Bloodstein hace la siguiente declaracin al respecto del valor distractivo del habla silabeada en el tiempo: Casi cualquier circunstancia que refuerza momentneamente
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la toma de conciencia del tartamudo como tartamudo o que concentra su atencin en claves representativas de tartamudez es susceptible de generar ms tartamudez. Por el contrario, cualquier condicin en la que su atencin a esas claves sea debilitada por estmulos competidores traer una eliminacin temporal de la dificultad de habla. Entre tales distractores, Bloodstein incluye cantar, montonamente o sincronizado con movimientos rtmicos, como los de un metrnomo. En cuanto el sujeto se habite a la forma novedosa de hablar, el efecto distractor desaparece y esos miedos retornan tan poderosos como siempre (19). Aunque se entiende que la distraccin puede ser la causa de alguna de la fluidez temporal que se produce con el habla sincronizada en el tiempo, no creemos que se trate del nico factor. Su influencia principal se debe a la facilitacin de la sincrona de las sinergias bsicas de la respiracin, fonacin, y articulacin que son distorsionadas durante la tartamudez, y la sincronizacin necesaria en la coarticulacin de la slaba dentro de los patrones motricos de la palabra. Por lo tanto, existe una gran probabilidad de que las seales accesorias que proporciona el metrnomo u otros estmulos externos o internos pueden bastar para integrar eficientemente el patrn motor que los impulsos nerviosos deben ejecutar (19).
Control de la velocidad del habla. Se trata de entrenar al tartamudo a hablar muy despacio, usualmente prolongando las vocales o haciendo pausas mayores de lo habitual despus de cada frase. Al principio, el tartamudo habla solo una palabra cada dos segundos (30 palabras por minuto) mientras lee o recita material memorizado. Entonces, a medida que desaparece la tartamudez, la velocidad es incrementada regularmente hasta que finalmente se aproxime a la pronunciacin normal (19). Normalmente implica una extensin de las vocales y de las pausas normales. El tartamudo, si desea recuperarse, debe, en todas las ocasiones, hablar lenta y deliberadamente, detenindose en las vocales, para as dar tiempo a que se formen los sonidos en la laringe (19).
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Bluemel hace mencin a dos de los principales mtodos para bajar la velocidad del habla: incrementar la longitud de las pausas y elongar las vocales. Muchos de los antiguos manuales de ejercicios estn llenos de pasajes para leer con diagonales que marcan los lugares donde el tartamudo debe insertar pausas y muchas de las antiguas terapias pedaggicas recomendaban este tipo de prctica junto al habla deliberadamente lenta (19). Goldiamond us el DAF (Delayed Auditory Feedback - Respuesta auditiva retardada) como refuerzo negativo, de manera que el tartamudo poda escapar a la presin auditiva hablando muy lentamente. De hecho, uno de los efectos del DAF sobre los hablantes normales es la elongacin de las slabas. Estos procedimientos resultaban ser los mismos de siempre, es decir recortar gradualmente la prolongacin de las vocales (a base de reducir progresivamente el tiempo de retraso del DAF) y aumentando la velocidad del habla (19).
Terapia de control de la velocidad de la conversacin Esta terapia es planteada por Curlee y Perkins, en la que se instruye al paciente para
que descienda la velocidad de su habla, prolongando las slabas de manera que su pronunciacin coincida con el retraso auditivo (DAF) (19). Adems se le instruye en el uso de frases cortas. En estas condiciones el tartamudo regula cada nueva palabra con el eco de la palabra inmediatamente anterior a un ritmo de 30 35 palabras por minuto y cuando ya no se muestran ms tartamudeos se desciende el tiempo de retraso en 50 msec. As hasta que se reduce la tartamudez a cero sin retraso. Una vez que el tartamudo ha cumplido con el criterio de no tartamudeo a 0 msec de retraso, se le alienta de nuevo para que use una velocidad articulatoria suficientemente lenta y frases suficientemente cortas para que pueda mantener la libertad ante la expectativa de tartamudez y ante la tartamudez misma, hasta que, finalmente, se le retira el DAF (19).
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Curlee y Perkins encontraron necesario instituir un programa clnico de castigo por medio de time-out para los casos que fracasaban en la tcnica de control de la velocidad y desarrollaron un programa de transferencia bastante complejo para que las ganancias obtenidas en laboratorio no se perdieran (19). Otros terapeutas como Ryan y Andrews e Ingham han usado ms o menos las mismas tcnicas de DAF para crear habla lenta y fluida aunque usaban reforzamiento positivo en lugar de castigo (19).
2.5.- Evaluacin
La evaluacin, considerando tanto la evaluacin inicial, transteraputica y final, es un proceso complejo y dinmico que posee objetivos y etapas. Dentro de los objetivos del proceso de evaluacin, se consideran los siguientes (17): 1.- Determinar la existencia de un problema a nivel de la comunicacin oral, que en este caso alude a la presencia de tartamudez. Para poder cumplir este objetivo, el fonoaudilogo debe tener el conocimiento suficiente sobre la sintomatologa y posibles etiologas que pueden desencadenar el cuadro, junto con el conocimiento de otros trastornos con los cuales sea posible establecer un diagnstico diferencial. 2.- Determinar los objetivos teraputicos. Para esto es necesario realizar una exhaustiva semiologa del cuadro que presenta el paciente, punto fundamental en lo referente a la tartamudez y que la hace diferente al resto de los trastornos del habla, pues los pacientes, a pesar de tener un mismo diagnstico, pueden tener caractersticas clnicas totalmente diferentes. Adems, se deben identificar las fortalezas y debilidades comunicativas del nio, para poder implementar, por ejemplo, una terapia del tipo facilitadora, a partir de las
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capacidades del nio y descartar la presencia, por ejemplo, de problemas de lenguaje asociados que puedan darse en forma paralela y que puedan interferir en la recuperacin. 3.- Seleccionar los procedimientos teraputicos, a partir de la aproximacin hacia las estrategias y estilos de aprendizaje que posee el nio y del conocimiento de modelos de intervencin en tartamudez. 4.- Determinar los efectos del programa de intervencin. 5.- Determinar el alta o la finalizacin del programa de intervencin, el que muchas veces no ser definitivo y ms bien, se optar por un sistema de seguimiento a partir de controles peridicos.
En cuanto a las etapas de la evaluacin inicial de la tartamudez propuesta en este seminario, stas se pueden diferenciar en tres grandes partes:
1.- Entrevista con los Padres: Es de suma importancia partir la evaluacin con este punto debido a que una las etiologas de la tartamudez, como se indic anteriormente, es el aspecto biolgico. De esta forma, se podr obtener informacin acerca de los antecedentes familiares, es decir, si existe algn familiar que presente este cuadro o uno similar. Adems, se ha visto la importancia que tiene para este tipo de cuadro la influencia del ambiente, por lo que obtener informacin entregada por la familia, como por ejemplo, conocer el grado de exigencia que tienen stos sobre el paciente, es de suma relevancia. Comienza con la elaboracin de una historia clnica (anamnesis) por medio de una entrevista, en la que se recoge informacin de cmo se ha desarrollado el trastorno, cundo comenz, coincidencia con algn acontecimiento extraordinario, cul ha sido la evolucin observada y qu actitudes se han manifestado hacia el problema, antecedentes familiares, etc.
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Se registran tambin los datos evolutivos del desarrollo y del lenguaje para conocer la existencia de indicios de algn dficit en las habilidades lingsticas del nio que requiera tratamiento especfico paralelo y que pueda se concomitante a la tartamudez. Adems, es necesario saber si el sujeto se encuentra consumiendo algn medicamento usado en tartamudos como los de tipo antidopaminrgico, entre los que se cuentan los neurolpticos como haloperidol, risperidona y olanzapina, entre otros (18). Adems, es preciso realizar una recopilacin de informacin otorgada por otros profesionales, como, por ejemplo, psiclogos, profesores, neurlogos, etc., que pueda orientar en la deteccin de la o las causas que estn desencadenando el cuadro o de aquellos sucesos que acten como mantenedores del mismo, como por ejemplo, informacin relacionada con el embarazo y parto, antecedentes de rendimiento escolar y aprendizaje, desarrollo psicomotor, tratamiento farmacolgico, etc.
2.- Entrevista con el paciente. Esta parte de la evaluacin en tartamudez es fundamental ya que la relacin entre las actitudes y opiniones sobre la tartamudez y la propia percepcin del cuadro son aspectos bsicos que se deben trabajar en la intervencin, por cuanto la eliminacin de conceptos equivocados o actitudes negativas favorecen la mantencin del trastorno y, por el contrario, la incorporacin de opiniones adecuadas ayuda a instaurar comportamientos beneficiosos para mejorar la fluidez. Por otra parte, el retraimiento, la excesiva timidez, la escasa habilidad social y baja autoestima son aspectos que se dan frecuentemente en los tartamudos, especialmente en adolescentes y adultos, lo que, en ocasiones, entorpece el cumplimiento de objetivos y la generalizacin del habla fluida. En caso de presentarse estas caractersticas, tambin debiera
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considerarse el abordaje de las mismas, ya sea a travs de la terapia, o por medio de derivaciones al profesional competente (neurlogo, psiclogo, psiquiatra, etc.). Adems es necesario considerar la estimulacin personal de influencias ambientales, la importancia de la fluidez verbal para el sujeto, la valoracin personal de la tartamudez y la valoracin social de la tartamudez.
3.- Examen de la Fluidez. Para delimitar las dificultades del habla y obtener una muestra representativa se observa y registra al tartamudo en distintas tareas de diferente grado de dificultad. As, mientras narra una historia, describe una imagen, responde a preguntas y establece una conversacin se podr evaluar cules son las diferencias que aparecen en la fluidez ligadas a diferentes contextos. Cabe sealar, que esta parte de la evaluacin no slo debiera enfocarse a los aspectos de la fluidez, sino tambin a todos los parmetros considerados dentro de la evaluacin fonoaudiolgica que permitirn determinar la existencia de algn problema asociado y que pueda interferir en la recuperacin y deba ser resuelto en forma paralela, como es, por ejemplo, un trastorno fonolgico en nios pequeos. Por lo tanto, debern considerarse como contenidos de evaluacin:
1.- Las Bases Funcionales del Habla Respiracin Tensin muscular Voz
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2.- Evaluacin de la Fluidez. Ritmo. Prosodia. Duracin. Velocidad. Secuencia. Fluencia. Valoracin del Nmero y Tipo de Espasmos.
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3.- OBJETIVOS GENERALES

1.- Disear una Pauta de Evaluacin Fonoaudiolgica para sujetos que consulten por tartamudez. 2.- Validar la Pauta de Evaluacin Fonoaudiolgica para sujetos que consulten por tartamudez. 3.- Aplicar experimentalmente la Pauta de Evaluacin Fonoaudiolgica a sujetos que consulten por tartamudez.
4.- OBJETIVOS ESPECFICOS

1.1 Determinar los contenidos que deberan considerarse en la Evaluacin Fonoaudiolgica de nios y adolescentes que consulten por Tartamudez. 1.2 Determinar las tareas mediante las cuales se debera evaluar la fluidez en nios y adolescentes que consulten por tartamudez. 1.3 Disear la Pauta de Evaluacin Fonoaudiolgica en nios y adolescentes que consulten por tartamudez. 2.1 Someter a validacin de expertos la Pauta de Evaluacin Fonoaudiolgica en nios y adolescentes que consulten por tartamudez. 3.1 Analizar la aplicacin experimental de la Pauta de Evaluacin Fonoaudiolgica en nios entre los 5.0 - 11.11 aos y adolescentes entre los 12.0 - 17.11 aos, que consulten por tartamudez.
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5.- MATERIAL Y MTODO.

La metodologa a utilizar para la confeccin de la pauta consta de cinco grandes etapas:
Primera etapa: Abarca una extensa y minuciosa recopilacin de informacin a travs de revisiones bibliogrficas, que permitieron dar un vasto sustento terico a la caracterizacin de los temes que incluya la pauta, considerando todos los parmetros que se deben observar a la hora de enfrentarse a un paciente que consulta por tartamudez. Tambin se obtuvo informacin a partir de la experiencia clnica de Fonoaudilogos chilenos que estn especializados en el rea para incluir la realidad nacional que no siempre se ve reflejada en investigaciones que se exponen a nivel internacional. Segunda etapa: Con la informacin anterior, se procedi a la construccin de la Pauta de Evaluacin Fonoaudiolgica, correspondiente a uno de los objetivos de este trabajo. Tercera etapa: Se someti esta pauta a juicio de expertos, quienes contestarn una encuesta creada en base a los mismos temes que contiene el instrumento a disear, para obtener su apreciacin personal y posibles sugerencias de modificacin. Cuarta etapa: La pauta fue modificada de acuerdo a lo sugerido por los expertos. Quinta etapa: Finalmente, se realiz una aplicacin experimental con el objetivo de conocer la funcionalidad clnica de la pauta.
5.1.- Tipo de diseo

Se realiz un estudio de tipo descriptivo no Experimental, en el cual se confeccion una Pauta de Evaluacin Fonoaudiolgica que se aplic en forma experimental a una muestra elegida por conveniencia de sujetos que consultan por Tartamudez.
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El diseo de esta pauta fue creado de tal forma que incluya temes que logren abordar cada una de las etapas y contenidos que debe incluir el proceso de evaluacin propuesto.
5.2.- Variables
Las variables estudiadas son de tipo cualitativo, pues corresponden a los contenidos que se pretende evaluar a travs de la pauta y que estarn en cada uno de los temes. Los temes estn dirigidos a la recopilacin de antecedentes del paciente, que en el proceso de diagnstico son entregados tanto por parte de los padres como de otros profesionales que permiten dar informacin complementaria, que ayude a la caracterizacin del cuadro; antecedentes aportados por el propio paciente, que permiten describir la autopercepcin del cuadro; y la evaluacin de parmetros relacionados con las bases funcionales del habla y la fluidez. Para la realizacin de este trabajo se necesit la participacin de sujetos en quienes se aplique la pauta ya validada, con la finalidad de conocer si el instrumento cumple con la funcionalidad clnica que se espera. Sus caractersticas se detallarn a continuacin.
Grupo en estudio para la aplicacin experimental de la pauta de evaluacin. La aplicacin experimental del instrumento se realiz en un total de dos sujetos, uno cuya edad flucta entre los 5.0 - 11.11 aos, y otro entre los 12.0 - 17.11 aos, que consulten por Tartamudez, procedentes de la Regin Metropolitana. Los sujetos han sido seleccionados del Centro Mdico Megasalud, ubicado en la comuna de Maip.
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Formas de seleccin de las unidades de estudio para la aplicacin experimental de la pauta de evaluacin La unidad de anlisis fue cada sujeto que consult por Tartamudez, quienes fueron seleccionados por conveniencia del Centro de atencin antes mencionado, cuya edad sea la anteriormente sealada.
6.- ANLISIS DE DATOS

Se realiz un anlisis cualitativo de: La validacin por parte de los jueces expertos se realiz por medio de la evaluacin de la pauta, una vez confeccionada, de acuerdo a sus conocimientos y experiencia clnica, la que permiti un rediseo del instrumento considerando sus observaciones y sugerencias, en caso de que fuese necesario.
El anlisis realizado a partir de la aplicacin experimental de la Pauta de Evaluacin Fonoaudiolgica en nios y adolescentes que consulten por Tartamudez para observar si el instrumento fue aplicable en forma funcional en la clnica, es decir, para determinar si es un instrumento de aplicacin sencilla y de fcil registro y anlisis de los resultados arrojados. Adems, se logr conocer si las instrucciones estipuladas en la pauta, fueron fciles de seguir y comprender por los pacientes que presentaron este cuadro, independiente de su nivel sociocultural, edad, etc.
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7.- RESULTADOS
7.1.- Resultados correspondientes al Objetivo General N 1

A continuacin se presenta la Pauta de Evaluacin Fonoaudiolgica para pacientes que consultan por tartamudez: P.E.F.T.
sta involucra tanto la Presentacin, el Instructivo, la Pauta propiamente tal y, finalmente, los materiales necesarios (textos, lista de palabras y frases, lminas y un CD con estmulos rtmicos para la evaluacin del Ritmo) a utilizar para la aplicacin de la P.E.F.T.
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PAUTA DE EVALUACIN FONOAUDIOLGICA PARA PERSONAS QUE CONSULTAN POR TARTAMUDEZ P.E.F.T. (D. Ahumada, D. Alday, M. Miranda, P. Zamorano) Ao: 2004 PRESENTACIN DE LA P.E.F.T. Actualmente, en Chile, no existe un instrumento objetivo y comn para el mundo fonoaudiolgico que permita recopilar informacin en forma dirigida para, posteriormente, analizar las caractersticas del cuadro de acuerdo a cada sujeto. La presente Pauta pretende orientar al clnico en la evaluacin de la Tartamudez, a travs de la entrevista inicial con los padres y el paciente, y la evaluacin de la fluidez , con la finalidad de obtener resultados que establezcan un diagnstico certero y permitan orientar las directrices del proceso de intervencin fonoaudiolgica. Es por esto que la P.E.F.T. tiene como propsito dar un acercamiento clnico hacia la sintomatologa de la tartamudez, considerando las distintas teoras explicativas descritas en la literatura, siendo aplicable en nios desde 5.0 a 11.11 aos, y adolescentes cuyas edades fluctan entre los 12.0 y 17.11 aos de edad.
Objetivos: 1.- Conocer los antecedentes que aporten una mejor comprensin de los factores que puedan explicar el origen de este trastorno. 2.- Evaluar los distintos parmetros de la fluidez para determinar las caractersticas y grado de severidad del cuadro.
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CARACTERIZACIN DEL INSTRUMENTO La P.E.F.T. est constituida por tres mdulos: En el primer mdulo se realizar una recopilacin de informacin entregada por los padres o adultos responsables del menor. En este mdulo se incluyen preguntas de alternativa y preguntas de respuesta abierta, en relacin a los Antecedentes Generales del Paciente y Antecedentes Familiares. En el segundo mdulo se realizar una recopilacin de antecedentes a partir de una entrevista al sujeto. En este mdulo se incluyen preguntas de alternativas y preguntas de respuesta abierta, junto a una Evaluacin de la Autopercepcin para Adolescentes. Las preguntas involucran aspectos relacionados con el Motivo de Consulta, Antecedentes Escolares, Percepcin del Problema, Factores Gatillantes, Maniobras Compensatorias, Sociabilidad y Postura frente a la Terapia. En el tercer mdulo se realizar una evaluacin de aspectos relacionados con las bases funcionales del habla y los componentes de la fluidez. Este mdulo evala los siguientes aspectos: Bases Funcionales del Habla: Involucra los parmetros de Respiracin, Tonicidad y Voz. Componentes de la Fluidez: Involucra los parmetros de Velocidad, Fluencia, Ritmo y Valoracin del Nmero y Tipo de Espasmos.
MODALIDAD DE APLICACIN La P.E.F.T. es un instrumento que se aplica, en una primera instancia, a los Padres o al Adulto responsable del sujeto, mediante una entrevista, y en una segunda instancia, al propio sujeto, a quin se le realiza la entrevista y la evaluacin de la Fluidez.
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Esta Pauta puede ser aplicada en una sola sesin o en dos, dependiendo de las condiciones en las que se aplique, de acuerdo al tiempo con que dispone el examinador o en cuanto al criterio personal de ste. Adems, cabe sealar, que el examinador queda en libertad de aplicar los tres mdulos en forma consecutiva o variando el orden, dependiendo de la situacin en la que se de la evaluacin. Es decir, en caso que el paciente acuda solo, se le podr aplicar los mdulos que correspondan, pero se deber solicitar que, en una segunda instancia, acuda con sus padres o cuidadores para que respondan a las preguntas correspondientes al primer mdulo. Junto a esto, se sugiere que se realice la entrevista a los padres en ausencia del sujeto y, a s mismo, la entrevista al sujeto en ausencia de los padres, para evitar sesgos en las respuestas, comparar las respuestas elicitadas y observar la posible discordancia entre estos antecedentes. En cuanto a la utilizacin de los materiales sugeridos para realizar la evaluacin de la Fluidez, se debe utilizar el CD adjunto para evaluar especficamente el tem correspondiente al ritmo, pues de esta forma se procurar que los estmulos sean homogneos para todos los pacientes, y as no dependan de las habilidades rtmicas del examinador. En relacin a los materiales adjuntos utilizados para evaluar el mdulo III, cabe sealar que son slo una sugerencia y pueden ser modificados por el evaluador, sin perder de vista el objetivo de la evaluacin.
MATERIALES Protocolo de registro Camilla Cronmetro Metrnomo (optativo)
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Grabadora Lminas para elicitar producciones Lista de palabras y frases Textos para nios y adolescentes CD con patrones de Ritmo PC con reproductor de CD y parlantes, Radio con reproductor de CD
ANLISIS DE LOS RESULTADOS La PEFT considera un anlisis de tipo cuantitativo y cualitativo.
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INSTRUCTIVO P. E. F. T. MDULO I: ENTREVISTA A LOS PADRES ste mdulo se debe realizar en ausencia del paciente, en un ambiente adecuado, sin sonidos ambientales que entorpezcan la entrevista, con el fin de brindar a los padres o cuidadores un clima de tranquilidad y confiabilidad para abordar temas de ndole familiar y personal del paciente. Algunas de las preguntas de alternativas, formuladas en este mdulo, presentan un espacio, con el fin de que el examinador anote sus apreciaciones con respecto a las respuestas entregadas por los padres o cuidadores. Es importante indagar en cada uno de los temes propuestos en este mdulo, ya que representan una base para el posterior anlisis de la sintomatologa del cuadro.
MDULO II: ENTREVISTA AL NIO / ADOLESCENTE Este mdulo se debe realizar en ausencia de los padres. La entrevista, dirigida tanto a nios como adolescentes, est compuesta por preguntas de respuesta abierta y de alternativas. stas ltimas presentan un espacio para que el examinador anote apreciaciones que a su juicio le parezcan relevantes de las respuestas dadas por el paciente, y que aporten en la descripcin ms detallada del cuadro. En el caso de que el paciente sea adolescente, se le debe aplicar adems una evaluacin de autopercepcin, la cual debe ser contestada de manera escrita por el mismo paciente.
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MDULO III: EVALUACIN FLUIDEZ I.- Bases Funcionales del Habla Materiales: Camilla, Textos, Lminas de descripcin, Lista de palabras y frases, Grabadora. 1. Respiracin Este parmetro se puede evaluar a partir de la observacin directa del modo y tipo respiratorio. Adems se puede corroborar el tipo a travs de la palpacin de la zona torcica (hombros, pecho, abdomen, etc.). La CFR se evala mediante el habla espontnea y lectura, sin dejar de observar en ellas el tipo y el modo respiratorio. Se sugiere evaluarla adems mediante soplos, en los cuales no haya palabras ni habla de por medio. Se le solicita al paciente que tome aire y que bote en 1 tiempo, luego inspire y bote en 2 tiempos y as sucesivamente; el criterio para los nios de 5 a 12 aos es lograr dividir el volumen espiratorio hasta en 5 tiempos, y en 8 tiempos para los mayores (12 17 aos). En pacientes no lectores, se pedir que describan las lminas adjuntadas en el anexo materiales, o aquellas lminas que el terapeuta estime conveniente. En pacientes lectores se evaluar a travs de la lectura de los textos propuestos en esta pauta. Es necesario preguntar si el nio tiene antecedentes de adenoides, amgdalas hipertrficas, si tiene algn tipo de alergias (presencia de rinitis) y revisar que la nariz est limpia, para descartar la presencia de elementos que puedan influir en su desempeo. 2. Tonicidad La tensin General se puede evaluar mediante la observacin, la palpacin y preguntado al paciente alguna sensacin de tensin fsica. Para ello se recomienda recostar al paciente en una camilla y movilizar distintos segmentos del cuerpo en forma dirigida (brazos,
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piernas, cara, etc) dejando que el terapeuta gue el movimiento para observar la presencia o ausencia de resistencia a ste a causa de tensin. En la tensin Segmentaria se evaluar realizando una serie de actividades para determinar la existencia de tensin en las zonas relacionadas con los rganos
fonoarticulatorios. La zona orofacial se evaluar mediante la observacin y la palpacin. Tambin se puede solicitar a reproduccin de gestos faciales (como sorpresa, enojo, pena, etc.), la pantomima de masticacin segn modelo dado por el terapeuta y la hiperarticulacin de palabras a la repeticin para observar la movilidad facial. La tensin cervical se puede evaluar a travs de la observacin, palpacin y mediante una evaluacin biomecnica (ante-flexin, movimiento lateral, medial y giro completo de la cabeza). La zona paralarngea se evaluar mediante la palpacin y movimientos larngeos. 3. Voz A travs de este parmetro se pretende hacer una evaluacin general de las caractersticas vocales del paciente, como la emisin, resonancia, etc., para determinar la presencia de algn trastorno de la voz asociado o la presencia de disfona, caracterstica de los pacientes con Farfulleo.
II.- Componentes de la Fluidez Materiales: CD, Cronmetro, Textos, Lminas de descripcin, Grabadora. 1. Velocidad Este tem pretende evaluar la cantidad de palabras que dice el paciente durante un minuto para compararlo con los parmetros normales (alrededor de 100 palabras en un minuto) y determinar si existe alguna alteracin a este nivel. Se medir a travs del habla espontnea y de la lectura de un texto. Se sugiere la utilizacin de textos, uno para nios y otro para adolescentes, los cuales se adjuntan como
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anexos. En caso de pacientes no lectores, se le pedir el recontado de los textos segn corresponda. Esta actividad deber ser grabada, debido a que de esta forma es posible realizar una observacin ms acabada del desempeo del paciente. 2. Fluencia Por medio de este tem se pretende evaluar la capacidad de mantencin del flujo verbal por parte del nio. Este tem se medir a travs de la repeticin de palabras y frases y de la descripcin de una lmina. A partir de estas actividades, se abre la posibilidad de consignar como una observacin general las caractersticas generales del lenguaje del nio y la posible presencia de algn trastorno de lenguaje. 3. Ritmo Este parmetro se evaluar a travs de distintos estmulos rtmicos, que sern adjuntados en el CD anexo de la PEFT, y que van aumentando en complejidad, dependiendo si el paciente corresponde a un nio o a un adolescente. Las instrucciones que contiene el CD son las siguientes: El paciente deber escuchar atentamente los sonidos y luego deber reproducirlos a travs de golpes de manos o con la ayuda de algn instrumento de percusin, los cuales podrn ser, por ejemplo, claves, pandero, etc. Dentro del material anexo se incluye algunos ejemplos de las palabras con las cuales se debe acompaar los ejercicios relacionados con la repeticin de ritmos binarios y ternarios asociados a habla. Este material tiene una duracin de 5 minutos aproximadamente y tiene por finalidad determinar el desempeo del paciente frente a distintos tipos de ritmos y observar en qu nivel presenta mayor dificultad.
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Este CD consta de 20 pistas, en las cuales se incluyen los siguientes elementos: Pista 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Contenido Presentacin de la PEFT. Autoras Ttulo: Estmulos para evaluar el ritmo Instrucciones Ttulo: Ritmos Binarios Simples Ejercicio N 1 Ejercicio N 2 Ttulo: Ritmos Ternarios Simples Ejercicio N 3 Ejercicio N 4 Ttulo: Ritmos ms Complejos Ejercicio N 5 Ejercicio N 6 Ejercicio N 7 Ejercicio N 8 Ttulo: Ritmos Binarios Asociados a Habla Ejercicio N 9 Ejercicio N 10 Ttulo: Ritmos Ternarios Asociados a Habla Ejercicio N 11 Ejercicio N 12
En nios debe aplicarse como mnimo del ejercicio N 1 al N 4, pero si el examinador estima conveniente no debe excluirse la posibilidad de aplicar los dems ejercicios. En el caso de adolescentes, deben aplicarse todos los ejercicios.
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4. Valoracin del nmero y tipo de espasmos Valoracin de la frecuencia Este tem se evaluar contando la cantidad de espasmos observados durante la lectura y/o recontado y el habla espontnea. Para ello, ambas instancias debern ser grabadas. Tambin se podr medir la cantidad de espasmos a travs de la descripcin de una lmina. Valoracin de la intensidad La evaluacin de este tem se basar en como influyen en la comunicacin los espasmos observados en el paciente durante las tareas de habla espontnea, lectura y/o recontado. Valoracin del tipo de espasmos Este parte de la evaluacin permitir determinar el tipo de espasmos que presenta el nio segn sus caractersticas. Estos se observarn en tareas de habla espontnea, lectura y/o recontado, determinando los sonidos en donde se presentan los espasmos con mayor frecuencia. Esto es con respecto al modo articulatorio (sonidos fricativos, oclusivos, africados), punto
articulatorio (bilabial, labiodental, post-dental, alveolar, velar), posicin de la slaba (slaba inicial, medial, final.), etc.
*RESULTADOS: - Valoracin del tipo de espasmos Tnicos: si el habla parece entrecortada por bloqueos que afectan a grupos musculares relacionados con la fonoarticulacin, producindose como
consecuencia un habla explosiva y violenta a causa del gran esfuerzo y aumento del tono muscular que realiza el nio para solucionarlo.
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Clnicos: si el habla presenta contracciones bucales breves y rpidas producindose como consecuencia una repeticin compulsiva de slabas.
Tnico Clnicos: cuando el habla presenta una mezcla de ambos tipos de producciones del habla.
Valoracin de la intensidad Grave: si el bloqueo es tal que impide al paciente continuar con la actividad que est realizando en ese momento (lectura, descripcin de lminas, etc.). Moderado: si el bloqueo dificulta la actividad que est realizando el paciente, pero logra resolverse permitiendo que contine con lo que est realizando (lectura, descripcin de lminas, etc.). Leve: si el bloqueo es resuelto de manera rpida y sin mayor dificultad.
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PAUTA DE EVALUACIN FONOAUDIOLGICA PARA PERSONAS QUE CONSULTAN POR TARTAMUDEZ (P.E.F.T.) (D. Ahumada, D. Alday, M. Miranda, P. Zamorano) NOMBRE DEL PACIENTE: ______________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO:_____________________ SITUACIN DE INGRESO: ( ( ) Iniciativa Propia / familiar ) Derivado de otro profesional Cul? _________________________________________ EDAD:__________________________ DOMICILIO:_________________________________ COMUNA:________________________
Diagnstico del Profesional ______________________________________________________ Simbologa: NP: Nombre del Paciente. CS: Casi Siempre.
AV: A Veces. N: Nunca.
E: Excelente. B: Bueno.
R: Regular. M: Malo.
MDULO I: ENTREVISTA A LOS PADRES 1.- ANTECEDENTES GENERALES DEL PACIENTE A. MORBILIDAD Hubo problemas o enfermedades en: ) S ( ) No ____________________________________________________ ) S ( ) No ________________________________________________________ Embarazo ( Parto ( -
(NP) tiene o ha tenido algn problema o enfermedad importante:
Cul? ______________________________________________________________________ Tipo de Tratamiento ____________________________________________________________ ( NP) toma o ha tomado algn tipo de medicamento? ( B. DESARROLLO PSICOMOTOR Maduracin Neurolgica ( ( Observ algn retraso o dificultad en: ) Gateo ( ) Caminar ( ) Control de esfnter ___________________________________ ) S ( ) No Cul? _____________________________________________________________________
Coordinacin y Motricidad gruesa ( NP) tiene o ha tenido alguna dificultad en: ) Bailar ( ) Jugar ( ) Saltar ( ) Otros ______________________________
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Motricidad fina ( ( ( NP) tiene o ha tenido alguna dificultad en: ) Tomar el lpiz ( ) Dibujar ( ) Escribir ( ) Otro _____________________
Lateralidad Con qu mano escribe o toma la cuchara, tijeras, peineta, etc.? ) Derecha ( ) Izquierda ( ) Ambas C. DESARROLLO DEL LENGUAJE A qu edad comenz a hablar? ________ aos _______ meses Not alguna dificultad en el inicio del lenguaje ( ) S ( ) No Cul? (Se le entenda poco, le cost pronunciar, etc.) _____________________________
____________________________________________________________________________ Dificultades de lenguaje Ha ido a escuela de lenguaje? ( ) S ( ) No Diagnstico ___________________________________________________________________ Tiempo de permanencia _________________________________________________________ Condicin de egreso Inteligibilidad Ud. entiende lo que (NP) trata de decir? Los dems le entienden? ( )S ( ( )S ( ) CS ( )N ) AV ( )N ) AV ( )N ) CS ( )S ( ) AV ( ) CS ( ( ) Alta ( ) Desercin ( ) Promocin a Ed. Bsica
Comprensin (NP) entiende cuando le hablan? ( D. ANTECEDENTES ESCOLARES ( (NP) asiste a: ( ) Jardn Infantil ( ) Colegio Edad de ingreso: _____ Curso: ______ Institucin: ______________________________ Promedio general de notas _________ Repitencia: ( ( ) S ( ) No ( Curso: ______________ ) S ( ) No ( ) poca motivacin ) mala relacin con el profesor Tiene problemas en alguna asignatura? ( ) notas bajas ____________________________________________________________________________
Por qu?:
) Otro_____________________________________________________________________ Cmo cree Ud. que es la relacin de ( NP) con : )E ( )B ( )R ( )M
Profesores?: (
Por qu?____________________________________________________________________
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Compaeros de colegio?: ( E. SOCIABILIDAD -
)E
)B
)R
)M
Por qu? ___________________________________________________________________ Ud. cree que (NP) es: (Tmido, Solitario, Poco Sociable, Inquieto, etc.)
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Va a reuniones sociales como cumpleaos, fiestas, etc? ( F. ANTECEDENTES FAMILIARES ( Vive con: ( ) Padre ( ) Madre ( ) Hermanos ( ) Otros _____________________ Nivel de escolaridad y Ocupacin del padre ______________________________________ Nivel de escolaridad y Ocupacin de la madre ____________________________________ Nmero de hermanos ___________ Lugar que ocupa___________ Relacin con padres y hermanos ______________________________________________ Hay algn otro familiar que tartamudee o que tenga alguna otra dificultad para hablar? ) S ( ) No Quin? _____________________________________________________ )S ( ) CS ( ) AV ( )N ____________________________________________________________________________
2.- ANTECEDENTES FAMILIARES DEL PROBLEMA.
Tipo de problema ______________________________________________________________ A. PERCEPCIN DE LA FAMILIA FRENTE AL PROBLEMA - Por qu considera que (NP) presenta tartamudez? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ( ( ( ( ( ( ( ( Cuando cree Ud. que comenz el problema?____________________________________ Frente a qu situaciones o personas aumentan las dificultades? ) Personas con autoridad _____________________________________________________ ) Familiares ________________________________________________________________ ) Pares ___________________________________________________________________ ) Extraos _________________________________________________________________ ) Hablar por telfono _________________________________________________________ ) Situaciones acadmicas _____________________________________________________ ) Disertaciones______________________________________________________________ ) Otros ____________________________________________________________________
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En qu situaciones no se observa dificultad?
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Cmo reacciona Ud/ Uds.? __________________________________________________ Cmo reaccionan los dems? ________________________________________________ (NP) adopta conductas compensatorias para enfrentar su problema?
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ B. PERCEPCIN DE LA FAMILIA FRENTE A LA TERAPIA Qu espera de la terapia? ___________________________________________________ Ud. y su familia estn dispuestos a seguir indicaciones o a colaborar con la terapia junto a ) S ( ) No _________________________________________________________ Cmo cree que Ud. puede contribuir con la terapia? _______________________________ ____________________________________________________________________________ (NP)? (
____________________________________________________________________________ MDULO II: ENTREVISTA AL NIO / ADOLESCENTE 1.- MOTIVO DE CONSULTA ( Viniste: ( ) Por tu propia voluntad ( ) Te aconsejaron que vinieras ) Te obligaron______________________________________________________________ Promedio general de notas: _________ Tienes dificultades en algunas asignaturas? ( ) notas bajas ( ) S ( ) No ( ) poca motivacin ) Comprensin
2.- ANTECEDENTES ESCOLARES
Cul?_______________________________________________________________________ Por qu?: ( ( ) mala relacin con el profesor ( ) Matemticas ( ) Otro_____________________________________________________________________ Qu asignatura te gusta ms? ) Lenguaje ( ) Comprensin del Medio Social ( ) Otros ________________________
del Medio Natural ( -
Por qu?____________________________________________________________________ Cmo te llevas con : ( )E )E ( ( )B )B ( ( )R )R ) S ( ( ( ) M _____________________________________ ) M ____________________________________ ) No ____________________________________ Profesores?:
Compaeros?: (
3.- PERCEPCIN DEL PROBLEMA Crees t que te cuesta hablar? (
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____________________________________________________________________________ Te molesta que te pregunten tu nombre? ( ) S ( ) No ____________________________ ____________________________________________________________________________ Te gusta hablar con tu pap?, Cmo te llevas con l? _______________________________ ____________________________________________________________________________ Te gusta hablar con tu mam?, Cmo te llevas con ella? _____________________________ ____________________________________________________________________________ Cmo crees que te tratan tus paps? _____________________________________________ ____________________________________________________________________________ Cmo se llevan tus paps? _____________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Te gusta hablar con tus hermanos y/o primos?, Cmo te llevas con ellos? _______________ ____________________________________________________________________________ Te gusta hablar con los personas de tu edad?, Cmo te llevas con ellos? ________________ ____________________________________________________________________________ Te gusta que te manden a comprar? ( Te gusta hablar por telfono? ( Llamas a otros por telfono? ( Atiendes el telfono? ( )S ( )S ( )S ( ) CS ( )S ( ) CS ( ) AV ( ) N __________________ ____________________________________________________________________________ ) CS ( ) CS ( ) AV ( )S ( ) AV ( ) AV ( ) N ________________________ ) N _________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ) N _______________________________ ) CS ( ) AV ( ) N _______________ ____________________________________________________________________________ Te gusta hablar cuando estas en grupo? ( ____________________________________________________________________________ Te incomoda que te pregunten algo personas desconocidas? ( )S ( ) CS ( ) AV ( ) N _________________________________________________ )S ( ) CS ( ) AV ( ) N ____________ Te molesta tener que repetir lo que ya dijiste? ( Te gusta ir al Colegio o Jardn ( )S (
____________________________________________________________________________ ) CS ( ) AV ( )S ( ) N _______________________ ) AV ( ) N ___________ ____________________________________________________________________________ Te gusta leer en voz alta o disertar en clases? ( ) CS (
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____________________________________________________________________________ Te pones nervioso al contestar cuando pasan lista? ( )S ( ) CS ( ) AV ( ) N _______ ____________________________________________________________________________ Aun sabiendo la respuesta correcta, tienes miedo de contestar las preguntas en clases? ( )S ( ) CS ( ) AV ( ) N _________________________________________________ )S ( )S ( ) CS ( ) CS ( ) AV ( ) AV ( ) N __________________ ) N ___________________ ) AV ( ) N ________ ) N ______ Haces muchas preguntas en clases? ( Te gusta hablar con tus profesores? (
____________________________________________________________________________ Te acercaras a un compaero nuevo del colegio? ( )S ( ) CS ( Sientes que los dems te miran raro cuando hablas? ( )S ( ) CS ( ) AV (
Prefieres jugar / compartir con un solo amigo o con varios? ____________________________ Por qu? ____________________________________________________________________ Sientes que tus paps te escuchan cuando hablas? __________________________________
Cuando hablas te dicen: qudate tranquilo, respira, empieza de nuevo...? ( )S ( ) CS ( ) AV ( ) N _________________________________________________
Sientes que a los dems nios no les gusta estar contigo porque te trabas? ( )S ( ) CS ( ) AV ( ) N _________________________________________________ )S ( ) CS ( ) AV ( ) N _______________ Siempre que quieres decir algo, lo dices? ( Alguien se ha burlado de ti? ( 4.- FACTORES GATILLANTES Qu crees que provoc tu forma de hablar? T crees o asocias algn evento o problema con el inicio de tu forma de hablar? ________________________________________ ____________________________________________________________________________ ( ( ( ( Frente a qu situaciones o personas aumenta esta forma de hablar tuya? ) Personas con autoridad _____________________________________________________ ) Familiares ________________________________________________________________ ) Pares ___________________________________________________________________ ) Extraos _________________________________________________________________ )S (
____________________________________________________________________________ ) CS ( ) AV ( ) N ________________________ Qu has hecho t? ____________________________________________________________
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( ( ( ( -
) Hablar por telfono _________________________________________________________ ) Situaciones acadmicas _____________________________________________________ ) Disertaciones______________________________________________________________ ) Otros ____________________________________________________________________ En qu situaciones no aparece esta forma de hablar tuya? _________________________
____________________________________________________________________________ 5.- MANIOBRAS COMPENSATORIAS ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( Qu haces habitualmente cuando aparece esta forma de hablar?: ) Hablas ms lento __________________________________________________________ ) Te callas ________________________________________________________________ ) Te esfuerzas ms _________________________________________________________ ) Te pones colorado _________________________________________________________ ) Te angustias y transpiras ____________________________________________________ ) Te pones afnico / disfnico _________________________________________________ ) Desvas la mirada _________________________________________________________ ) Haces algn gesto ________________________________________________________ ) Haces algn movimiento con el cuerpo _________________________________________ ) Lloras___________________________________________________________________ ) Golpeas el piso con el pie ___________________________________________________ ) Le pides a otros que hablen por ti _____________________________________________ ) Otros ____________________________________________________________________
6.- SOCIABILIDAD - T te describes como alguien: (Tmido, Solitario, Poco Sociable, Inquieto, etc.) ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ - Te gusta asistir a cumpleaos, fiestas, etc? ( )S ( ) CS ( ) AV ( )N ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 7. POSTURA FRENTE A LA TERAPIA - Esta forma de hablar tuya sientes que es un problema? ( - Te gustara mejorar? ( ) S ( ) No ( ) No s ( )S ( ) CS ( ) AV ( )N Por qu? ___________________________________________________________________ ) Me da lo mismo Por qu? ___________________________________________________________________
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EVALUACIN DE LA AUTOPERCEPCIN PARA ADOLESCENTES
desacuerdo
Me gustara hablar como los dems Con algunas personas me cuesta ms hablar Hablo abiertamente de la tartamudez con mis padres Yo hablo bien Me gusta hablar A veces hago cosas, como sustituir palabras o dejar de hablar, para no trabarme Hay sonidos que me resultan ms difciles Es normal que a veces nos resulte difcil hablar Me gustara no tener problemas para hablar Me gustara sentirme cmodo al hablar
En
Preguntas
desacuerdo
De acuerdo
Indeciso
acuerdo
Muy de
Muy en
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MDULO III: EVALUACIN FLUIDEZ I.- Bases Funcionales del Habla 1. Respiracin Modo Respiratorio Tipo Respiratorio CFR : ( : ( ) bucal ) costal alto ( ( : ( : ( ) nasal ) costodiafragmtico ) normal ) normal ( ( ( ( ) mixto ) abdominal ) alterada ) alterado
- Lectura /Descripcin - Soplo
Sntesis ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 2. Tonicidad Tensin General: Tensin Segmentaria: - Orofacial - Cervical - Paralarngea Sntesis ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 3. Voz Emisin: Tono: Intensidad: Resonancia: Prosodia: ( ( ( ( ( ) normal ) adecuada ) adecuada ) adecuada ) adecuada ( ( ( ( ( ) disfnica ) al agudo ) fuerte ) nasal ) exagerada ( ( ( ( ( ) afnica ) al grave variable ) dbil ) hiponasal ) montona ( ) farngea ( ( ( ) aumentada ) aumentada ) aumentada ( ( ( ) disminuida ) disminuida ) disminuida ( ( ( ) normal ) normal ) normal ( ) aumentada ( ) disminuida ( ) normal
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Apertura Bucal: Sntesis
) adecuada
) aumentada
) escasa
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ II.- Componentes de la Fluidez 1.- Velocidad Lectura Recontado Habla espontnea 2.- Fluencia Repeticin de palabras Repeticin de frases Habla espontnea Lectura / recontado Sntesis: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 3.- Ritmo 3.1.- Repeticin de ritmos a) Ritmos binarios simples Ejercicio N 1 Ejercicio N 2 b) Ritmos ternarios simples Ejercicio N 3 Ejercicio N 4 : : ( ( ) logrado ) logrado ( ( ) no logrado ) no logrado : : ( ( ) logrado ) logrado ( ( ) no logrado ) no logrado : : : : ( ( ( ( ) fluido ) fluido ) fluido ) fluido ( ( ( ( ) no fluido ) no fluido ) no fluido ) no fluido : ______ x min. : ______ x min. : ______ x min. ( ( ( ) aumentada ) aumentada ) aumentada ( ( ( ) disminuida ) disminuida ) disminuida ( ( ( ) normal ) normal ) normal
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c) Ritmos ms complejos Ejercicio N 5 Ejercicio N 6 Ejercicio N 7 Ejercicio N 8 3.2.- Ritmos asociados a habla a) Ritmos binarios Ejercicio N 9 Ejercicio N 10 b) Ritmos ternarios Ejercicio N 11 Ejercicio N 12 Sntesis: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 4.- Valoracin del nmero y tipo de espasmos Valoracin de la frecuencia Lectura Recontado Habla espontnea : ______ N de espasmos x min. : ______ N de espasmos x min. : ______ N de espasmos x min. : : ( ( ) logrado ) logrado ( ( ) no logrado ) no logrado : : ( ( ) logrado ) logrado ( ( ) no logrado ) no logrado : : : : ( ( ( ( ) logrado ) logrado ) logrado ) logrado ( ( ( ( ) no logrado ) no logrado ) no logrado ) no logrado
Valoracin de la intensidad Grave Moderado Leve ( ( ( ) ) ) Actividad: ___________________________ Actividad: ___________________________ Actividad: ___________________________
Valoracin del tipo de espasmos Tnico Clnico Tnico Clnico ( ( ( ) ) )
En que actividad se presenta: ________________________________ En que tipo de sonido se presenta:
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- modo articulatorio - punto articulatorio - posicin de la slaba Sntesis
: __________________ : __________________ : __________________
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ DERIVACIONES: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ NOMBRE DEL EXAMINADOR:___________________________________________________
FIRMA: _________________________
FECHA: ______/______/______
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Anexo: Materiales 1.- Texto para nios La temporada del sol y el calor afectan a nuestra mascota de una manera muy especial. Con el verano, llega la poca ms propicia para disfrutar del sol y las actividades al aire libre con nuestras mascotas. Los perros y los gatos casi no pueden transpirar, ya que cuentan con pocas glndulas sudorparas, por lo tanto slo eliminan el exceso de calor jadeando. Es por eso que es muy habitual ver a los perros jadeando de manera constante durante el transcurso del verano. Adems de disminuir la exposicin a las altas temperaturas, hay que facilitar el acceso al agua. Los perros y gatos deben tener siempre un recipiente del cual poder tomar agua fresca y otro con su racin de su pienso. En esta poca del ao las necesidades energticas son mucho menores por lo que el consumo de alimentos ser menor que en el invierno. El horario en que se brindar la racin diaria de su pienso puede ser muy temprano en la maana o en la noche cuando refresca para maximizar la ingesta. 2.- Texto para adolescentes Cmo se alimentan los astronautas en el espacio?
Actualmente, los astronautas disponen de un men variadsimo. La dieta es slida, pero la inexistencia de refrigerador en la estacin, ha obligado a buscar nuevas alternativas de conservacin, por lo que los alimentos con los que cuentan los astronautas son deshidratados (secos), termoestabilizados, como si fueran enlatados, pero en vez de estar dentro de una lata, se introducen dentro de unas bolsas flexibles, o bien irradiados, un proceso que evita la proliferacin de bacterias.
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Cuando llega la hora de comer, el astronauta toma, por ejemplo, la bolsa de carne o pollo deshidratado al vaco, y le inyecta una cierta cantidad de agua caliente de un dispensador que hay en la cocina del transbordador. Acto seguido debe darle un "masaje" a la bolsa para que el agua se incorpore bien a los tejidos de la carne, y esperar unos 10 minutos para que se rehidraten. Despus debe recalentar la bolsa dentro del horno (s hay hornos a bordo de los transbordadores). Si la carne viene en forma termoestabilizada, no hay que hacer nada salvo calentarla, puesto que ya viene con un poco de humedad. De vez en cuando, reciben frutas y verduras frescas, enviadas desde la Tierra.
Se pueden utilizar condimentos como ketchup, mayonesa, o sal, pero sta ltima en estado lquido, ya que es imposible echar sal tal como la utilizamos en gravedad cero, con el peligro aadido de que la sal en suspensin puede metrsele en un ojo a un astronauta o bloquear los filtros de aire. Lo mismo pasa con las migas de pan, por lo que se utilizan tortas de pan de maz, que no producen migas.
Los lquidos, deben mantenerse en envases cerrados, no slo por higiene, sino por seguridad. Normalmente las bebidas y sopas van envasadas en bolsas de plstico cerradas al vaco, con pajitas de plstico para facilitar su bebida.
La microgravedad tiende a adormecer las papilas gustativas de los astronautas, por lo que muestran preferencia por las comidas muy condimentadas. En la actualidad la variedad de alimentos es mucho ms amplia y son mucho ms ricas en sabor que los primeros alimentos que se llevaron a las misiones espaciales. Eso s, lo que siguen echando de menos, sobre todo cuando las misiones son largas, es la falta de alimentos frescos.
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3.- Lista de palabras y frases LISTA DE PALABRAS Inicial Fricativo / labiodental Fricativo / Postdental Fricativo / Velar Oclusivo / Bilabial Frasco Supermercado Jamn Bomba Patricio Oclusivo / Postdental Daniela Telfono Oclusivo / Velar Guitarra Castillo Africado / Palatal Chile Llave Lquido / Alveolar Libro Rosa Nasal / Bilabial Nasal / Alveolar Mariposa Naturaleza Medial Infierno Bicicleta Ejercicio Avellana Cepillo Cadena Computador Pegamento Cscara Enchufe Mayonesa Helicptero Poroto Amigo Llanura Final Cofre Calabaza Aguja Globo Japn Indio Volantn Hogar Barco Leche Ayer Pantaln Gorro Amor Mano
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LISTA DE FRASES 1.- El mono come pltano. 2.- La mam tiene en la mano una plancha. 3.- Juan Pablo hace su tarea en el cuaderno de historia. 4.- El nio se rompi el pantaln porque se cay mientras jugaba ftbol. 5.- Marcela no poda salir a jugar con sus amigos porque no haba hecho las tareas.
4.- Estmulos rtmicos Simbologa Duracin de los estmulos (medio tiempo, un tiempo, dos tiempos)
1. Repeticin de ritmos Ritmos binarios simples Ejercicio N 1 > > >
Ejercicio N 2 > > >
Ritmos ternarios simples Ejercicio N 3 > > >
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Ejercicio N 4 > Ritmos ms complejos Ejercicio N 5 > > > > > >
Ejercicio N 6 > > >
Ejercicio N 7 > > > >
2.- Ritmos asociados a habla Ritmos binarios asociados a habla Ejercicio N 9 > > >
Pe
dro
es
un
ni
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Pe -
dro
es
un
ni
chi
co
Ritmos ternarios asociados a habla Ejercicio N 11 > > >
An
tes
de a
yer
lo
com
pr
Ejercicio N 12 > An tes > de a - yer me com > pr un he > la do
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5.- Lminas para descripcin
Editorial CEPE
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6.- CD con Estmulos Rtmicos (ver archivo anexo)
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7.2.- Resultados correspondientes al Objetivo General N 2 El resultado de este objetivo est relacionado con el proceso de Validacin de la P.E.F.T. Para esto se confeccion una encuesta la cual fue aplicada a cuatro fonoaudilogos con una vasta experiencia clnica acerca de la tartamudez. sta se compone de 7 preguntas que resumen los aspectos ms importantes que permiten corroborar el cumplimiento de los objetivos de la Evaluacin en este tipo de cuadro planteados en el punto anterior. En pos de lo anterior se presentar la Encuesta con sus respectivas respuestas de cada uno de los Jueces Expertos. Luego de cada pregunta se realizar un Anlisis de Contenido propio del Proceso de Validacin en base a las respuestas elicitadas por los Jueces Expertos.
1.- Cul es su apreciacin acerca de los contenidos que incluye la pauta? Juez experto 1: Bien, la pauta incluye los contenidos que hoy por hoy se incluyen o debieran incluirse en la evaluacin de pacientes con tartamudez. Juez experto 2: Abarca lo necesario para hacer una completa valoracin del sntoma pero se excede en su extensin. Juez experto 3: Los contenidos parecen adecuados, pero se ven extensos, lo que hace al material poco prctico en la clnica. Juez experto 4: Considero atingentes los contenidos de la pauta con la problemtica que pretende estudiar.
Anlisis de las Autoras: En general, los jueces expertos coinciden en que la pauta incluye los contenidos necesarios para abordar el tema de la tartamudez, sin embargo, dos de ellos consideran que la Pauta es demasiado extensa para su aplicacin clnica. Pero a juicio de las
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autoras y considerando el abordaje de todas las posibles teoras explicativas correspondientes a la etiologa de este cuadro, la Pauta debe adecuarse a las caractersticas especficas de cada paciente de acuerdo al criterio del examinador, pues ser l quien determine la aplicacin completa o parcial (omitiendo ciertas preguntas que no considere pertinente de acuerdo a la informacin entregada) para dirigir la evaluacin hacia aquellos aspectos que resulten relevantes para una mejor caracterizacin del cuadro.
2.- Ud. cree que a partir del anlisis de la informacin recopilada con esta pauta, es o no es posible concluir en una categora diagnstica en el mbito de los trastornos de la fluidez? Juez experto 1: S, al FA debiera interesarle el desempeo comunicativo del paciente, el cual puede describirse en torno a la frecuencia e intensidad de la Tartamudez, tambin podra hacerse una indicacin: en cuanto es que afecta su Tartamudez en la comunicacin en general y en la conversacin, lectura, etc. Juez experto 2: S, cumple con ese objetivo. Juez experto 3: Me parece relativo, puesto que dependiendo del evaluador, dado ciertas imprecisiones en el instructivo, puede generar diferencias en resultados entre una persona y otra. Juez experto 4: Creo que el anlisis de la informacin recopilada permitira concluir con una categora diagnstica en el mbito de los trastornos de la fluidez.
Anlisis de las Autoras: Dos de los jueces expertos coinciden en que la pauta logra un acercamiento diagnstico en el mbito de los trastornos de la fluidez, sin embargo, los otros dos jueces no responden de manera precisa lo que se le pregunta. De esta manera es posible
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concluir que ningn juez niega la posibilidad real de tener un acercamiento a una categora diagnstica en relacin a los distintos trastornos de la fluidez. 3.- Ud. cree que con la aplicacin de esta pauta es posible o no contribuir al planteamiento de los objetivos teraputicos? Juez experto 1: As es, aunque no asegura la calidad de los objetivos generales y teraputicos. En realidad, eso es responsabilidad del que evala y no de la pauta. Juez experto 2: Si, los elementos evaluados son los mismos elementos teraputicos sugeridos para los trastornos de la fluidez. Juez experto 3: Si determina o contribuye a caracterizar el perfil de la dificultad de fluidez del paciente, puede ser til para definir sntomas a manejar. Juez experto 4: Estimo que la pauta contribuye para plantear objetivos teraputicos en el caso de esta patologa.
Anlisis de las Autoras: Todos los jueces determinan que esta pauta permite plantear los objetivos teraputicos, ya que logra definir los sntomas a tratar en una futura intervencin. Por lo tanto, las autoras no consideran necesario realizar modificaciones en cuanto a este punto.
4.- La aplicacin de esta pauta contribuye o no a la obtencin de informacin que oriente la derivacin del paciente a otros profesionales en caso de ser necesario? Juez experto 1: As es, las posibilidades de derivacin psicolgica y neurlogo. Esto podra quedar formalizado en la pauta, incluyendo, luego de la sntesis, un tem DERIVACIONES. Juez experto 2: Si, sobre todo es imprescindible la derivacin y trabajo conjunto con psiclogos y psiquiatras. En la clnica, hay escasa patologa de otorrino asociada a tartamudez, pero es necesario descartarla.
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Juez experto 3: Sabiendo por experiencia lo importante del factor emocional en estos cuadros, la pauta ayuda a orientar la posible derivacin, pero me parece que deberan estos aspectos (psicolgico y neurolgico) estar ms orientados y desarrollados (asesorado por especialistas). Juez experto 4: Creo que la pauta contiene en forma implcita informacin que orientara a la derivacin a otros profesionales, como es el caso de psiclogo. No se expresa en forma manifiesta la palabra temor o miedo.
Anlisis de las Autoras: En general, todos los jueces expertos coinciden en que la aplicacin de la pauta permite obtener informacin para una posterior derivacin del paciente a otros profesionales, sin embargo, dos de ellos manifiestan que debe desarrollarse y formalizarse dentro de la pauta. Cabe destacar que todos los jueces expertos ponen especial manifiesto, en lo importante que es el trabajo conjunto con psiclogos y psiquiatras. En este caso, gracias a las sugerencias de los jueces, fue incluido el tem de derivaciones, destacando la relevancia de consignar este dato dentro de la Pauta.
5.- Ud. cree que con la aplicacin de esta pauta es o no es posible tener un acercamiento al pronstico del paciente evaluado? Juez experto 1: As es, se puede apreciar al paciente, la familia, el colegio, por lo que nos hacemos una impresin de lo adecuado e inadecuado en cada caso; mientras ms adecuado, ms leve ( en teora) tendra mejor pronstico y viceversa. Juez experto 2: Slo con el tem tiempo de evolucin, la literatura plantea que ms de un ao y medio de evolucin sin remisin espontnea, el pronstico es malo con o sin terapia. Juez experto 3: Ayudando a obtener el tiempo de duracin del problema y el tipo de alteracin, puede orientar un posible pronstico, considerando lo reservado del pronstico de dichas alteraciones.
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Juez experto 4: Creo que si es posible tener un acercamiento al pronstico del paciente, ya que se consideran aspectos que permiten conformar un cuadro general, lo que permitira hacer un diagnstico. Anlisis de las Autoras: Dos de los jueces expertos confirman la importancia que presenta la pauta al abordar diversos aspectos que permiten conformar una impresin general del paciente, mientras que los otros dos jueces, consideran lo reservado del pronstico, pues depender del tiempo de evolucin y el tipo de alteracin.
6.- Cul es su apreciacin acerca de la aplicabilidad clnica de esta pauta? (en cuanto a tiempo de aplicacin, claridad de las instrucciones, etc.) Juez experto 1: Es un poco extensa, pero es necesario indagar en los aspectos sealados. Se puede manejar la extensin adecuando la evaluacin a la edad del paciente y/o dividiendo la evaluacin en varias sesiones. Juez experto 2: Extensa. Reducira el tem de Anamnesis. No evaluara usando repeticin de palabras y/o frases. Difcil se hace analizar las grabaciones en la prctica clnica
Juez experto 3: Me parece algo extensa pero debe evaluarse este factor. Las instrucciones, en general, parecen claras. Juez experto 4: Estimo que la pauta es aplicable clnicamente dependiendo de la situacin, en una o dos sesiones. Algunas instrucciones deben ser ms claras para el paciente, como por ejemplo, en la Evaluacin de la Autopercepcin. Ej: Asigne un valor a las siguientes declaraciones, considerando que:
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1 = Absolutamente en desacuerdo 2 = En desacuerdo 3 = Ni en acuerdo ni en desacuerdo 4 = De acuerdo 5 = Completamente de acuerdo
Anlisis de las Autoras: Tres de los jueces consideran que la pauta es extensa y dentro de stos, dos consideran que es necesario indagar todos los aspectos implicados en la pauta, mientras que el tercero, indica reducir el tem de anamnesis y que no es adecuada la evaluacin a travs de repeticin de palabras / frases. En cuanto al cuarto juez, refiere que la pauta es aplicable en una o dos sesiones y adems propone la utilizacin de la Escala de Likert como forma de consignacin de las respuestas. En este caso, cabe sealar que las autoras no consideraron todas las sugerencias en relacin a esta pregunta, ya que como se indic anteriormente, es necesario mantener la extensin de la pauta. En cuanto a la utilizacin de palabras y frases, las autoras plantean que es necesario conservarlas, debido a que es una de las modalidades de evaluacin del habla (repeticin) que permite distinguir en que tipo de sonido se observa mayor dificultad, y para comparar el rendimiento del paciente con el resto de las modalidades usadas en la evaluacin (lectura, descripcin y habla espontnea). En lo que respecta a la escala de Likert, esta sugerencia fue considerada dentro de la pauta debido a que facilita el registro de las respuestas, por parte del examinador, y , a su vez, refleja de manera fiel las respuestas del paciente.
7.- En caso que Ud. estime conveniente, hara alguna observacin, modificacin (eliminar o incorporar un tem) o sugerencia a esta pauta?
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Juez experto 1: Me parece necesario tener una apreciacin en cuanto a cmo vara el rendimiento del paciente enlenteciendo el habla (tem 13 de los esquemas rtmicos + habla) y tambin hiperarticulando, es decir, hablar moviendo ampliamente los rganos fonoarticulatorios. En cuanto al tem de la respiracin, interesa saber tambin como coordina el aire sin habla, para as entender si se trata de un problema respiratorio o de un problema de la respiracin asociada al habla. En cuanto al CD, la secuencia es clara, corresponde fielmente a lo que indica la pauta. Convendra: Revisar una pequea cantidad de ruido que est presente en la voz del locutor (filtrar) Indicar en la grabacin cuando se repite el esquema rtmico Repeticin, de nuevo. Incluir un tem 13 que sea el mismo 12, pero en 2 tiempos (en blancas). Juez experto 2:
Observaciones. Aumentara la edad de inicio de aplicacin aproximadamente a los siete aos, me parece que a los cinco aos es difcil de evaluar tem como ritmo, CFR, lectura. La edad teraputica sugerida es sobre los seis-siete aos para tratamiento directo. Ajustara el contenido de los textos de lectura a la edad planteada. Reducira la entrevista al nio/adolescente. Explicitara la valoracin de la frecuencia, cantidad de espasmos en slabas, palabras o texto. En el tem evaluacin de ritmo se obtiene un porcentaje despus de valorar logrado/no logrado que indique normalidad o anormalidad?.
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Sugerencias. Evaluar ritmo en una muestra de nios tartamudos para establecer una correlacin entre la edad del paciente con la respuesta rtmica esperada y ver si realmente los tartamudos presentan ms dificultades de ritmo que la poblacin general. Presentar los ritmos terciarios asociados a habla con las oraciones correspondientes para ser usados en la terapia. Juez experto 3: Sugiero facilitar lo relativo a la obtencin de informacin psicolgica y neurolgica, solicitando a especialistas asesora al respecto. Juez experto 4: Estimo pertinente sugerir que en la entrevista tanto a los padres como al nio/adolescente se considere mayor apertura en las opciones de respuesta para algunas preguntas, ya que respuesta. OBSERVACIONES: Sugiero cambiar aquellas preguntas en que la opcin SI NO aparece como muy categrica, agregando otras opciones de respuesta como la mayora de las veces, a veces y ocasionalmente, para matizar las respuestas, y otras como excelente, buena, regular y mala, en aquellas donde la opcin slo se limita a BUENA MALA. Adems, propongo cambiar el enfoque de la pregunta tienes problemas de rendimiento escolar, hecha a los padres, inserta en el tem relacionado con la historia y rendimiento escolar, reemplazndola por tienes dificultades en algunas asignaturas. Sugiero que en el tem relacionado con las maniobras compensatorias, se incluya un ltimo punto llamado otros, para dar cabida a alguna otra maniobra utilizada por el nio que no est considerada en las alternativas anteriores. SI NO es muy categrica, pudindose presentar ms opciones de
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Por ltimo, sugiero incluir las instrucciones que contiene el CD, en la pauta.
Anlisis de las Autoras: En este punto, las respuestas de los jueces expertos son diversas, y esto se puede atribuir a las distintas experiencias clnicas que cada uno ha adquirido en su ejercicio clnico como fonoaudilogo. En este caso las autoras estiman pertinente considerar lo relativo a la evaluacin de la CFR a travs del soplo, pues entrega mayor claridad acerca de las caractersticas clnicas del paciente. En cuanto al resto de los aspectos sugeridos por los Jueces Expertos no parecen pertinentes a considerar en la P.E.F.T., ya que no corresponden a los objetivos planteados en ella.
7.3.- Resultados correspondientes al Objetivo General N 3

La P.E.F.T. fue aplicada a dos sujetos, un menor de 11 aos y a otro de 15 aos, con el fin de comprobar la eficacia de la aplicabilidad clnica por parte de las autoras en ambos grupos etreos, considerando factores tales como tiempo, dinmica de la evaluacin, facilidad en la comprensin de tareas solicitadas, abordaje de los temas trascendentales de este cuadro y, a la vez, hacer una autocrtica en relacin a la pauta diseada. En relacin al objetivo propuesto para cada uno de los mdulos que componen la P.E.F.T. se concluye que a travs de los mdulos I y II es posible obtener informacin acerca de los hitos personales del sujeto y su familia, como por ejemplo, antecedentes de morbilidad, desarrollo psicomotor, desarrollo del lenguaje, antecedentes escolares, etc. que permitan
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esclarecer y caracterizar el cuadro, al determinar la o las posibles etiologas, factores gatillantes o mantenedores, etc. Sin embargo, este objetivo est muy ligado a las competencias del examinador, debido a que es muy importante que ste posea las habilidades necesarias para guiar la evaluacin adecuadamente y de esta forma obtener la informacin requerida, ya que, si bien la P.E.F.T. logra abordar los distintos aspectos que influyen dentro de la tartamudez, es el terapeuta el encargado de identificar aquellos que sean ms relevantes en cada paciente y profundizar en ellos, y, por el contrario, deber omitir aquellas preguntas en las que se solicite informacin que ya ha sido entregada o que no sea pertinente segn cada caso. En cuanto a la aplicabilidad clnica del mdulo III, se logr comprobar que de manera efectiva y rpida es posible determinar los parmetros que puedan estar alterados, ya que sern stos de gran importancia en el planteamiento de los objetivos y contenidos teraputicos. De esta manera se puede concluir que la P.E.F.T. cumple con el objetivo de ser aplicable en la clnica, contribuyendo en gran medida al quehacer fonoaudiolgico.
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8.- DISCUSIN
Se ha planteado que la tartamudez es uno de los defectos ms conocidos del habla, que se caracteriza por un trastorno de la fluidez de la expresin verbal. Sin embargo, tambin se constituye en uno de las trastornos en torno al cual se mantienen importantes interrogantes vinculadas a su gnesis, las formas de apoyo teraputico que requiere y la prognosis de ella (2). Esto ha generado una permanente investigacin destinada a aportar elementos que permitan la mejor comprensin del cuadro.
En nuestro pas se observa que la investigacin en torno a la tartamudez es algo ms limitada. En el mbito de la fonoaudiologa stas no consideran la multiplicidad de factores y causas involucradas en este cuadro, agregndose a ello, que no se encuentran investigaciones posteriores al ao 1999.
Especficamente en el mbito de la evaluacin, el desarrollo de este seminario permiti constatar que la forma de aproximacin a la evaluacin fonoaudiolgica de personas que consultan por tartamudez, se realiza bajo apreciaciones de carcter personal, lo que si bien no constituye un problema, hace que los resultados de ellas sean poco comparables pues el acento del proceso es de una gran diversidad, debido a que cada profesional utiliza el criterio de evaluacin que considera ms adecuado. A esto se suma el hecho de que no siempre incluye
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todos los mbitos que es preciso considerar, ni la relevancia de realizar una bsqueda exhaustiva de las causas que puedan dar cuenta de la problemtica a la que se ve expuesto el sujeto con tartamudez, lo que puede afectar no slo en el mbito de la comunicacin, sino que tambin las esferas sociales, psicolgicas, emocionales y biolgicas. Lo anterior hace que la elaboracin de un instrumento que logre una acabada sistematizacin de toda la informacin necesaria para caracterizar el cuadro de la tartamudez sea una tarea compleja, pero que fue factible de realizar. De esta manera se logr disear una Pauta de Evaluacin Fonoaudiolgica para personas que consultan por Tartamudez (P.E.F.T.), que logra dar una mirada ms holstica, al considerar la informacin en el mbito biopsicosocial, que aportan tanto los padres como el sujeto, junto a la evaluacin de los parmetros de la Fluidez, ya que esta alteracin es el signo ms evidente en este cuadro.
La pertinencia de esta Pauta fue establecida a travs de la validacin realizada por los Jueces Expertos consultados, quienes destacaron la adecuacin de sus contenidos, junto a la posibilidad de establecer una categora diagnstica en relacin a los distintos trastornos de la fluidez. Tambin destacan la contribucin que hace este instrumento en el planteamiento de los objetivos teraputicos, adems de permitir una oportuna derivacin y establecer un pronstico a partir de los datos recopilados.
En cuanto a la aplicabilidad clnica de la P.E.F.T. es necesario destacar la importancia que el Fonoaudilogo que la utilice, tenga un conocimiento bsico acerca de la Tartamudez, ya que esto le permitir comprender a cabalidad la relevancia y pertinencia de los contenidos y de las preguntas que se formulan, y a partir del anlisis de las respuestas, caracterizar el cuadro y establecer un diagnstico diferencial. Es as como entender que incluir la evaluacin de la voz en esta pauta tiene sentido en cuanto al diagnstico diferencial con otros trastornos de la
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Fluidez, como por ejemplo, el Farfulleo, en el que la disfona constituye una de las caractersticas de este cuadro.
Se ha sealado, que existen muchas definiciones de tartamudez, que describen claramente cules son los parmetros de la fluidez alterados, entre los que destaca el ritmo. Sin embargo, no existen referencias que describan especficamente de qu manera se afecta, y menos an datos que permitan distinguir entre parmetros de normalidad y alteracin y con qu criterio se determina el grado de afectacin de ellos. Es por esto que en la presente investigacin se propone una modalidad innovadora para evaluar el ritmo, la cual fue aceptada por todos los jueces expertos consultados, y, por tanto validada con xito.
Dado que no existen investigaciones que den cuenta del desarrollo el ritmo en sujetos normales, el anlisis de los resultados es de tipo cualitativo, indicndose que el rendimiento del sujeto se constituye como variable de comparacin, a travs de la evaluacin transteraputica.
La ausencia de una norma con la cual comparar los resultados de la evaluacin de este parmetro, puede dar pie a futuras investigaciones, basadas en poblacin chilena. En esta investigacin se podra evaluar el ritmo en una muestra de nios tartamudos para establecer una correlacin entre la edad del paciente con la respuesta rtmica esperada y ver si realmente los tartamudos presentan ms dificultades de ritmo que la poblacin general tal como se espera de acuerdo a lo planteado en la literatura.
Desde otra perspectiva, el anlisis de la P.E.F.T. permite constatar que puede aportar datos de gran valor para el acercamiento al pronstico de los pacientes con tartamudez, debido a que, segn lo sealado por Rodrguez Morejn, existen cinco criterios para establecer el
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riesgo de cronificacin. Entre ellas se cuentan los antecedentes familiares de tartamudez persistente; trastorno de habla o lenguaje asociado; ms de 14 meses desde el inicio; ser varn y tasa de habla rpida (10). Adems, plantea que probablemente los tres primeros indicadores son los ms significativos, aunque pueden existir casos en los que no se cumplan los criterios resumidos segn el modelo que Rodrguez Morejn expone. Esto significara que la ausencia de algunos de estos criterios, la tartamudez tender a remitir espontneamente. En este caso las indicaciones de preferencia sern aquellas intervenciones indirectas que ayuden a crear las condiciones ambientales para favorecer que tal remisin se produzca. Esto se refiere a intervenciones sobre el ambiente realizadas preferentemente a travs de los padres. Si por el contrario, los indicadores encontrados dan cuenta de una tartamudez con grandes posibilidades de cronificacin, se podra plantear que adems de una intervencin sobre el ambiente, podra aplicarse alguna estrategia directa para mejorar la fluidez del paciente (10).
Cabe destacar, que la P.E.F.T. contiene los aspectos anteriormente sealados, por lo que es posible acercarse a un criterio pronstico y a partir de l establecer las directrices del tratamiento, opinin que es compartida por los jueces expertos.
Es sabido que el proceso de evaluacin fonoaudiolgica puede cumplir distintos objetivos dependiendo del momento en que sta se realice. La P.E.F.T. se constituye como un instrumento que puede ser aplicado como una evaluacin inicial, ya que permite cumplir con los tres objetivos propios del proceso de evaluacin: a) Determinar la existencia de un trastorno de la fluidez; b) Tipificar el trastorno; c) Determinar la coexistencia con otras alteraciones de la comunicacin. Dentro de la P.E.F.T., el mdulo III puede ser utilizado en la evaluacin transteraputica y final, es decir, que puede registrar los avances en el rendimiento del paciente
100
al compararlo con los resultados obtenidos en la evaluacin inicial, los cuales pueden llegar a establecer los criterios que den cuenta de la superacin del trastorno de la fluidez o un plateau, en el que el paciente es capaz de compensar sus dificultades. El desarrollo de la presente investigacin, permiti enfrentarse a una tarea de difcil ejecucin. Esto lo determina el que no se cuenta con un consenso en cuanto a la base terica ni con un aporte significativo de estudios cientficos realizados en Chile, que aborden en forma integral todas las posturas y enfoques propuestos en la literatura, as como un anlisis ms riguroso de los parmetros de la fluidez comprometidos. Desde esta perspectiva, la elaboracin y presentacin de la P.E.F.T. se puede constituir en un aporte a la estimulacin del inters clnico y profundizacin en el estudio de este cuadro.
En consecuencia, es de suma relevancia el aporte que se realiza al mundo fonoaudiolgico con la creacin de este instrumento de evaluacin, ya que permite detallar las caractersticas del cuadro, con el fin de realizar un proceso ms objetivo para el diagnstico, pronstico, abordaje teraputico, derivacin y las directrices del proceso de intervencin tanto para metodologas directas como indirectas.
101
9.- CONCLUSIN
De acuerdo a los objetivos planteados, se concluye que, en una primera instancia, fue posible disear una Pauta de Evaluacin Fonoaudiolgica para sujetos que consulten por Tartamudez, la cual consider todos los contenidos que permitan una adecuada comprensin del cuadro, a pesar de la complejidad del proceso.
Por otra parte, fue posible validar la Pauta de Evaluacin Fonoaudiolgica para sujetos que consulten por tartamudez, a travs de una encuesta aplicada a cuatro Jueces Expertos.
Finalmente se puede concluir que fue posible aplicar experimentalmente la Pauta de Evaluacin Fonoaudiolgica a sujetos que consultaron por tartamudez, correspondientes a cada uno de los grupos etreos, y de esta forma comprobar que la P.E.F.T. es factible de aplicar en la clnica con gran xito.
102
10.- BIBLIOGRAFA
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www.guitarraonline.com.ar/diccionario.html.

Diseño y Aplicación de Una Pauta de Evaluación Fonoaudiológica para Sujetos Que Consulten Por Disfemia UC

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UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGA

Santiago - Chile 2004

2.- MARCO CONCEPTUAL 2.1.- Definicin

2.2. Perfiles y Caractersticas clnicas de los sujetos que presentan Tartamudez

2.3. Teoras Explicativas

2.3.2. Como un problema gentico.

2.3.5. Como un problema orgnico.

Es importante indicar a los padres:

3.- OBJETIVOS GENERALES

4.- OBJETIVOS ESPECFICOS

5.- MATERIAL Y MTODO.

5.1.- Tipo de diseo

6.- ANLISIS DE DATOS

7.1.- Resultados correspondientes al Objetivo General N 1

MATERIALES Protocolo de registro Camilla Cronmetro Metrnomo (optativo)

ANLISIS DE LOS RESULTADOS La PEFT considera un anlisis de tipo cuantitativo y cualitativo.

AV: A Veces. N: Nunca.

(NP) tiene o ha tenido algn problema o enfermedad importante:

) Otro_____________________________________________________________________ Cmo cree Ud. que es la relacin de ( NP) con : )E ( )B ( )R ( )M

Compaeros de colegio?: ( E. SOCIABILIDAD -

2.- ANTECEDENTES FAMILIARES DEL PROBLEMA.

En qu situaciones no se observa dificultad?

2.- ANTECEDENTES ESCOLARES

del Medio Natural ( -

Por qu?____________________________________________________________________ Cmo te llevas con : ( )E )E ( ( )B )B ( ( )R )R ) S ( ( ( ) M _____________________________________ ) M ____________________________________ ) No ____________________________________ Profesores?:

3.- PERCEPCIN DEL PROBLEMA Crees t que te cuesta hablar? (

Cuando hablas te dicen: qudate tranquilo, respira, empieza de nuevo...? ( )S ( ) CS ( ) AV ( ) N _________________________________________________

____________________________________________________________________________ ) CS ( ) AV ( ) N ________________________ Qu has hecho t? ____________________________________________________________

EVALUACIN DE LA AUTOPERCEPCIN PARA ADOLESCENTES

- Lectura /Descripcin - Soplo

Apertura Bucal: Sntesis

Valoracin del tipo de espasmos Tnico Clnico Tnico Clnico ( ( ( ) ) )

En que actividad se presenta: ________________________________ En que tipo de sonido se presenta:

- modo articulatorio - punto articulatorio - posicin de la slaba Sntesis

: __________________ : __________________ : __________________

1. Repeticin de ritmos Ritmos binarios simples Ejercicio N 1 > > >

Ejercicio N 2 > > >

Ritmos ternarios simples Ejercicio N 3 > > >

Ejercicio N 6 > > >

Ejercicio N 7 > > > >

Ejercicio N 8 > > > >

Ejercicio N 10 > > > >

Ritmos ternarios asociados a habla Ejercicio N 11 > > >

Ejercicio N 12 > An tes > de a - yer me com > pr un he > la do

5.- Lminas para descripcin

6.- CD con Estmulos Rtmicos (ver archivo anexo)

1 = Absolutamente en desacuerdo 2 = En desacuerdo 3 = Ni en acuerdo ni en desacuerdo 4 = De acuerdo 5 = Completamente de acuerdo

7.3.- Resultados correspondientes al Objetivo General N 3

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/Ling%C3%BCistica/Leng_Ni%C3%B1o/Ni% C3%B1o_Tras_habla.html. 24. Muoz P., Ochoa, R. EL DICCIONARIO MUSICAL. http://

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Por qu?__________________________________________________ Cmo te llevas con : ( )E )E ( ( )B )B ( ( )R )R ) S ( ( ( ) M _ ) M ) No __________________ Profesores?:

________________ ) CS ( ) AV ( ) N Qu has hecho t?

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