BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latarbelakang Kasus kegawatdaruratan obstetric dan neonatus adalah kasus yang apabila tidak segera ditangani akan berakibat kematian pada ibu dan janinnya. Kasus ini pula dapat menjadi penyebab utama kematian ibu dan bayi baru lahir. Oleh karena itu diperlukan penilaian awal terhadap kegawatdaruratan. Penilaian awal ialah langkah pertama untuk menentukan dengan cepat kasus obstetri dan neonatus yang membutuhkan pertolongan segera dengan mengindentifikasi penyulit (komplikasi) yang dihadapi. Hasil penilaian awal ini menjadi dasar pemikiran apakah kasus mengalami penyulit perdarahan, infeksi, hipertensi, pre eklampsia/eklampsia, dan syok atau komplikasi lainnya. Setelah dilakukan penilaian awal dan mengidentifikasi penyulitnya harus segera dilakukan pertolongan pertama untuk mencegah terjadinya bahaya yang lebih lanjut. 1.2 Tujuan Penulisan Tujuan Umum : Untuk memenuhi tugas mata kuliah Asuhan Kebidanan V yang diberikan oleh ibu Warliana, S.SiT. M.Kes. Tujuan Khusus : Tujuan dari pembuatan makalah ini untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan para mahasiswi serta untuk mengembangkan wawasan berfikir bagi para mahasiswi melaksanakan tugasnya dikemudian hari dalam memberikan asuhan kebidanan terhadap pertolongan pertama kegawatdaruratan obstetric dan neonatal. 1.3 Metode Penulisan Dalam pembuatan makalah ini, penulis menggunakan metode penulisan study pustaka ada.
1

dan

penelusuran

melalui

internet

yaitu

metode

penulisan

yang

mengembangkan suatu permasalahan yang bersumber pada kepustakaan yang telah

1.4 Sistematika Penulisan Dalam pembuatan makalah ini, penulis menggunakan sistematika penulisan untuk memudahkan para pembaca, adapun sistematika penulisannya adalah sebagai berikut : KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang 1.2 Tujuan Penulisan 1.3 Metode Penulisan 1.4 Sistematika Penulisan BAB II PEMBAHASAN 2.1 PERTOLONGAN PERTAMA KEGAWATDARURATAN OBSTETRI 2.1.1 Perdarahan A. Hamil Muda Kehamilan mola B. Hamil Lanjut 1. Plasenta Previa 2. Solusio Plasenta C. Pasca Persalinan 1. Atonia Uteri 2. Retensio Plasenta 2.1.2 Pre eklamsia/eklamsia 2.1.3 Syok (Bidang Obstetri) 2.1.4 Distosia Bahu 2.1.5 Prolaps Tali Pusat 2.2 PETOLONGAN PERTAMA KEGAWATDARURATAN NEONATUS 2.2.1 Asfiksia 2.2.2 Tetanus Neonatorium 2.2.3 Sindrom Gawat nafas 2.2.4 Hipotermia BAB III PENUTUP
2

3.1 Kesimpulan 3.2 Saran DAFTAR PUSTAKA

BAB II PEMBAHASAN PERTOLONGAN PERTAMA KEGAWATDARURATAN OBSTETRI DAN NEONATAL Penilaian Awal Kasus Kegawatdaruratan Obstetri Dalam menentukan kondisi kasus obstetric yang dihadapi apakah dalam keadaan gawat darurat atau tidak, harus dilakukan pemeriksaan secra sistematis meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan obsterik. Dalam prakteknya, pemeriksaan sisitematis yang lengkap membutuhkan waktu yang lama, padahal penilaian harus dilakukan secara cepat, maka dilakukanlah penilian awal. Penilaian awal ialah langkah pertama untuk menentukan dengan cepat kasus obstetri yang membutuhkan pertolongan segera dengan mengindentifikasi penyulit ( komplikasi ) yang dihadapi. Pemeriksaan yang dilakukan dalam penilaian awal ialah sebagai berikut : Periksa Pandang Menilai kesadaran penderita : pingsan/koma, kejang-kejang, gelisah, tampak kesakitan Menilai wajah penderita : pucat, kemerahan, banyak keringat Menilai pernafasan : cepat, sesak nafas. Menilai perdarahan dan kemaluan Periksa Raba : Kulit : dingin, demam Nadi : lenah/kuat, cepat/normal Kaki/tungkai bawah : bengkak

Tanda vital : Tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan

Yang termasuk kedalam kegawatdaruratan Obstetri ialah : 1. Perdarahan a. Kehamilan muda 1) Abortus 2) KET 3) Mola b. Kehamilan Lanjut 1) Plasenta Previa 2) Solusio Plasenta 3) Ruptur Uteri c. Pasca persalinan 1) Atonia Uteri 2) Retensio Plasenta 3) Sisa Plasenta 4) Inversio Uteri 2. Preeklamsia / eklamsia 3. Sepsis puerperalis 4. Syok (bidang obstetri) 5. Distosia bahu 6. Prolaps talipusat 7. Persalinan macet Kegawatdaruratan Neonatus : GADAR intrapartum 1. Asfiksia 2. Prolaps tali pusat 3. Presentasi bokong 4. Letak lintang 5. Distosia bahu

GADAR Pascapersalinan 1. sepsis Neonatorum 2. Ikterus 3. BBLR 4. Sindrom Gawat Nafas 5. Hipotermia/Hipertermia 2.1 PERTOLONGAN PERTAMA KEGAWATDARURATAN OBSTETRI 2.1.1 Perdarahan A. Hamil Muda Kehamilan mola Pengertian Hamil mola atau hamil anggur, seringkali tidak ditemukan janin di dalam rahim, walaupun 'sepertinya' tanda-tanda hamil ada, yaitu perut membesar, mengidam, dll. Kandungan terisi oleh jaringan berbentuk gelembung berisi cairan. Gelembunggelembung ini jumlahnya banyak, sehingga menyerupai kumpulan buah anggur. Penyebab Penyebabnya adalah gangguan pertumbuhan plasenta (ari-ari) karena pembuahan sel telur yang kosong oleh sperma. Tanda-tanda Tanda-tanda hamil mola mempunyai kemiripan dengan hamil biasa. Beberapa diantaranya adalah perut membesar, terlambat haid, mual muntah, dan jika dilakukan pemeriksaan urin dengan strip uji kehamilan hasilnya positif. Oleh karena itu, mungkin saja pada awal perjalanan penyakit ini, timbul salah duga, yaitu mengira si ibu hamil normal. Gambaran klinis 1. Keluar jaringan berbentuk seperti buah anggur dari jalan lahir. Ini adalah gejala yang paling khas dari kehamilan mola. 2. Perdarahan jalan lahir, baik ringan maupun berat. 3. Terjadi gejala toksemia pada trimester I dan II.
6

4. Terjadi hiperemesis gravidarum 5. Dijumpai gejala gejala tirotoksikosis atau hipertiroid. 6. Kadang kadang dijumpai emboli paru. 7. Pemeriksaan USG kandungan tidak menunjukkan tanda-tanda kehadiran janin. Sebaliknya, pemeriksaan USG hanya memberikan gambaran seperti badai salju (snow storm) atau sarang lebah (honey comb). Pemeriksaan fisik 1. Umumnya ukuran uterus lebih besar jika dibandingkan dengan usia kehamilan. 2. Tak ada ballottement 3. Tidak dijumpai adanya DJJ, walaupun usia kehamilan besar. Diagnosa Banding 1. Abortus 2. Kehamilan biasa / normal 3. Kehamilan gemeli 4. Kehamilan dengan mioma uteri Pemeriksaan penunjuang 1. Darah lengkap, urin lengkap 2. Pemeriksaan beta-hCG urin dan serum (tera radioimunologik) 3. Pemeriksaan USG 4. Pemeriksaan T3 dan T4 bila tampak tanda tanda tirotoksikosis atau hipertiroid Konsultasi Konsultasi dilakukan pada dr. spesialis penyakit dalam untuk hal hal berikut : 1. Diagnostic dan terapi tiroksikosis atau hipertiroid (kalau ada). 2. Tanda tanda emboli paru. Terapi 1. Sebagian hamil mola akan sembuh sendiri setelah pengeluaran spontan jaringan mola (mirip buah anggur). 2. Secara prinsip, setiap mola harus segera dilakukan evakuasi secepatnya : a. Evakuasi berencana bila tidak terjadi abortus mola. b. Evakuasi sito bila terjadi abortus mola. 3. Sedapat mungkin dilakukan koreksi terlebih dahulu terhadap penyulit-penyulit (anemia, dehidrasi, hipertiroid).

4. Biasanya evakuasi dilakukan dengan menggunakan kuret hisap (suction curettage) dan dilanjutkan dengan kuret tajam setelah itu. Ssebelum tindakan kuret, untuk membuka serviks biasanya dilakukan pemasangan batang laminaria atau dengan menggunakan dilator Hegar. 5. Pemberian uterotenika (infuse Oksitosin) bila evakuasi sudah dimulai. 6. Pada mola yang ukurannya >20mg, biasanya dilakukan kuret kedua dengan selang waktu 2 minggu. 7. Sekitar 90% wanita yang molanya sudah dikuret tidak membutuhkan pengobatan lanjutan. 8. Pemeriksaan kadar hCG setiap bulan selama enam bulan pertama pasca kuret. Pemeriksaan berkala ini penting untuk memastikan bahwa jaringan mola sudah habis diangkat. Mola yang tersisa bisa saja berkembang menjadi kanker dan membahayakan penderita. 9. Menunda kehamilan, setidaknya satu tahun setelah hamil mola terjadi. Pada kasus ini, semua bentuk KB pada dasarnya dapat diberikan untuk menunda kehamilan, kecuali KB IUD. 10. Walaupun jarang terjadi, mola bisa menyebabkan perforasi uterus sehingga memerlukan tindakan operatif berupa laparotomi eksplorasi, bahkan bukan tidak mungkin sampai dilakukan histerektomi. Komplikasi (karena penyakit) a. Perdarahan hebat b. Krisis tiroid c. Infeksi d. Perforasi uterus secara spontan (mola destruens). e. keganasan (karna tindakan) Perforasi uterus Lama perawatan Umumnya pasien dirawat 3-5 hari pascaevakuiasi bila tidak terjadi komplikasi.

Masa pemulihan Pemulihan biasanya perlu waktu sekitar 4-5minggu, serta masa pengawasan 2 tahun. Apabila dalam masa pengawasan penderita hamil, harus dilakukan ANC serta penanganan kehamilan lainnya secara lebih cermat dan hati-hati. Tingkat kewenangan Tindakan evakuasi mola harus dilakukan oleh seorang spesialis OBGIN (berencana maupun darurat), demikian pula dengan setiap tindakan laparatomi atau histerektomi. Output 1. Senbuh bila kadar beta- hCG normal yaitu ,5mIU/ml. 2. Komplikasi keganasan (khorio karsinoma) Patologi anatomi Sediakan kuret hisap dipisahkan dari sediaan kuret tajam untuk kemudian keduanya diperiksakan secara patologi anatomic. B. Hamil Lanjut 1. Plasenta Previa Definisi Plasenta Previa adalah plasenta yang ada di depan jalan lahir (Prae = di depan ; vias = jalan). Jadi yang dimaksud plasenta previa ialah placenta yang implantasinya tidak normal yakni rendah sekali hingga menutupi seluruh atau sebagian Ostium Internum. ( Prof. Dr. Rustam Moctar MPH., 1998). Plasenta previa ialah suatu kehamilan dimana plasenta berimplantasi abnormal pada segmen bawah rahim (SBR), menutupi ataupun tidak menutupi ostium uteri internum (OUI), sedangkan kehamilan itu sudah viable atau mampu hidup di luar rahim (usia kehamilan >20mg dan atau berat janin >500gr). Plasenta previa : a. Totalis (seluruhnya tertutupi oleh plasenta). b. Paralisis (hanya sebagian OUI tertutup plasenta). c. Lateralis (apabila hanya tepi plasenta yang menutupi OUI).
9

d. Letak rendah (plasenta berimplantasi di SBR tetapi tidak ada bagian yang menutupi OUI). Kriteria diagnose Menurut Departemen Kesehatan RI 1996. Jakarta Gejala utama (dalam anamnesis) Perdarahan yang berwarna merah segar, tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama. Gambaran klinik 1. Perdarahan yang terjadi bisa sedikit atau banyak. Perdarahan yang terjadi pertama kali biasanya tidak banyak dan tidak berakibat fatal. Perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak dari sebelumnya. Perdarahan pertama sering terjadi pada triwulan ketiga. 2. Pada uterus tidak teraba keras dan tidak tegang 3. Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul dan tidak jarang terjadi letak janin letak lintang atau letak sungsang 4. Janin mungkin masih hidup atau sudah mati, tergantung banyaknya perdarahan. Diagnose differensial 1. Solusio plasenta 2. Vassa previa (pecah). 3. Perdarahan obstetric lainnya.

Pemeriksaaan penunjang 1. Lab : darah lengkap, urin lengkap. 2. KTG, Doppler, Laennec. 3. USG untuk menilai letak/implantasi plasent, usia kehamilan dan keadaan janin secara keseluruhan. Perawatan RS Segera rawat inap untuk dilakukan evaluasi.
10

Tata laksana Langkah langkah tata laksana plasenta previa ditentukan oleh beberapa faktor : 1. Usia kehamilan yang berkaitan dengan kematangan paru paru. 2. Banyaknya perdarahan yang terjadi. 3. Gradasi dari plasenta previa sendiri. Oleh karena itu tata laksana plasenta previa dibagi menjadi dua bagian besar, yaitu : 1. Konservatif, yang artinay mempertahankan kehamilan sampai waktu tertentu. 2. Aktif, yang berarti kehamilan itu segera di akhiri. Usia kehamilan <38 minggu. 1. Berikan pematangan paru deksametason injeksi 12mg 3x berselang 8 jam atau Oradekson 5mg 2x selang 8 jam, atau deksametason 24mg single dose. 2. Berikan obat tokolitik (papaverin, terbutalin, atau isoksuprina). 3. Prinsipnya kehamilan dipertahankan dulu, kecuali jika perdarahan ulang dilakukan terminasi (SC). 4. Plasenta previa lateralis dan plasenta letak rendah masih dimungkinkan dilahirkan per vaginam, dimana terminasi diawali dengan amniotomi (pemecahan selaput ketuban) dan dilanjutkan dengan pemacuan (oksitosin). Bila perdarahan tetap berlangsung juga, lakukan SC. Usia Kehamilan 38 minggu Dilakukan SC, kecuali untuk plasenta previa lateralis dan plasenta letak rendah dilakukan langkah di atas, bila tetap perdarahan dilakukan SC. Penyulit 1. Anemia 2. Syok akibat perdarahan banyak 3. Lost koagulopati juga karena kehilangan darah.
11

Informed consent Diperlukan untuk sewaktu waktu dilakukan tindakan SC. Tingkat kewenangan Untuk partus per vaginam dapat dilakukan oleh dokter umum. Tindakan SC harus dilakukan oleh dokter spesialis OBGIN. Lama perawatan 1. Perawatan konservatif 5 hari dan bila perdarahan berhenti, penderita dapat rawat jalan. 2. Bila dilakukan SC, penderita bias pulang setelah 5 hari.

Masa Pemulihan Sekitar 6 minggu setelah operasi/melahirkan. Asuhan Kebidanan Plasenta Previa di Bidan Praktek Perseorangan 1. a b c d 2. a b 3. a b c Melakukan anamnesa dengan menanyakan data fokus yaitu sifat perdarahan diantaranya : Tanpa rasa sakit atau terjadi secara tiba-tiba. Tanpa sebab yang jelas. Dapat berulang. Mengkaji usia kehamilan Bidan melakukan inspeksi pada vagina dan dijumpai: Perdarahan pervaginam encer sampai bergumpal. Pada perdarahan yang banyak ibu tampak anemis. Bidan melakukan Pemeriksaan fisik kepada ibu Dijumpai keadaan bervariasi dari keadaan syok. Kesadaran penderita bervariasi dari kesadaran baik sampai koma. Pada pemeriksaan dapat di jumpai: Tekanan darah, nadi, dan pernafasan dalam batas normal. Tekanan darah turun, nadi dan pernafasan meningkat.
12

d 4.

Daerah ujung jari dan ekstremitas menjadi dingin serta tampak anemis. Bidan melakukan pemeriksaan khusus (data focus)

a. Pemeriksaan palpasi abdomen b. Pemeriksaan denyut jantung janin c. Pemeriksaan penunjang. o Pemeriksaan ultrasonogrfi. o Mengurangi pemeriksaan dalam. o Menegakkan diagnosis Penatalaksanaan Plasenta Previa Kehamilan pada TM III jika mengalami perdarahan harus segera dirujuk tanpa dilakukan vaginal toucher atau pemasangan tampon. Kedua tindakan ini hanya menambah perdarahan dan memungkinkan infeksi karena perdarahan pada wanita hamil kadang-kadang disebabkan oleh varices yang pecah dan kelainan cervix (polyp, erosio, ca) maka dirumah sakit dilakukan pemeriksaan in speculo terlebih dulu untuk mengenyampingkan kemungkinan infeksi. Sebelum tersedia darah dan sebelum kamar operasi siap tidak boleh dilakukan pemeriksaan dalam, karena pemeriksaan dalam ini dapat menimbulkan perdarahan yang membahayakan. Sementara boleh dilakukan pemeriksaan fornices dengan hatihati, jika tulang kepala dan sutura-suturanya dapat teraba dengan mudah, maka kemungkinan placenta previa kecil, namun sebaliknya jika antara jari-jari kita dan kepala teraba bantalan (ialah jaringan placenta) maka kemungkinan placenta praevia besar sekali. Pemeriksaan ini hanya dapat di lakukan pada persentasi kepala karena pada letak sungsang bagian depan lunak hingga sukar membedakan dari jaringan lunak. Diagnosa pasti pada plasenta praevia dibuat dengan pemeriksaan dalam kamar operasi dan apabila sudah terdapat pembukaan. Pemeriksaan ini harus dilakukan dengan hati-hati supaya tidak menimbulkan perdarahan yang disebabkan perabaan. Bagi pemeriksa yang kurang berpengalaman bekuan darah dapat disangka jaringan placenta. Bila pasien datang dengan perdarahan, jangan lakukan vaginal touche atau memberian tampon, bidan melakukan pengiriman pasien segera ke rumah sakit yang besar.ketentuan ini di dasarkan atas kenyataan bahwa: a Perdarahan pada placenta praevia jarang membawa maut.
13

b Pemeriksaan dalam dapat menimbulkan perdarahan yang hebat. Walaupun begitu ada kalanya dokter atau bidan harus melakukan pemeriksaan dalam setelah melakukan persiapan yang secukupnya yakni apabila dokter/bidan harus memberi terapi sendiri misalnya apabila pasien tidak memungkinkan untuk dibawa ke kota besar apabila perdarahan terjadi dalam jumlah yang sangat banyak. Plasenta previa dengan perdarahan merupakan keadaan darurat kebidanan yang memerlukan penanganan yang baik. Bentuk pertolongan pada plasenta previa adalah Segera melakukan operasi persalinan untuk dapat menyelamatkan ibu dan anak serta mengurangi kesakitan dan kematian. 1. Memecahkan ketuban diatas meja oprasi selanjutnya pengawasan untuk dapat melakukan pertolongan lebih lanjut. 2. Bidan yang menghadapi perdarahan plasenta previa dapat mengambil sikap melakukan rujukan ketempat pertolongan yang mempunyai fasilitas yang cukup. Dalam melakukan rujukan penderita plasenta previa sebaiknya dilengkapi dengan: a Pemasangan infus untuk mengimbangi perdarahan. b Sedapat mungkin diantar oleh petugas. c Dilengkapi dengan keterangan secukupnya. d Dipersiapkan donor darah untuk transfusi darah dan rujuk ke tempat pelayanan kesehatan yang lebih komprehensif. 2. Solusio Plasenta Pengertian Solusio Plasenta Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada korpus uteri sebelum janin lahir pada kehamilan dengan masa gestasi di atas 22 minggu atau berat janin di atas 500 gram. Walaupun dapat pula terjadi setiap saat pada masa kehamilan, bila terjadi sebelum kehamilan 20 minggu, akan dibuat diagnosis abortus imminens. Penyebab Penyebab primer solusio plasenta belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa kondisi yang menjadi predisposisi : 1. Hipertensi kronis dan preeklamsia 2. Bertambahnya usia dan paritas ibu
14

3. Trauma 4. Merokok dan penggunaan kokain 5. Dekompresi uterus yang mendadak 6. Tekanan pada vena kava inferior karena pembesaran uterus. 7. Pernah mengalami solusio plasenta pada kehamilan sebelumnya. 8. Anomali uterus atau tumor uterus 9. Malnutrisi/defisiensi gizi. Tanda dan Gejala klinik

Tiga Kelas Solusio Plasenta Berdasarkan Gejala dan Tanda Kelas Gejala Kelas 0 asimtomatik Gejala tidak ada Diagnosis dibuat dengan menemukan pembekuan darah yang terorganisasi atau bagian yang terdepresi pada plasenta yang sudah dilahirkan Kelas 1 ringan (Rupturan sinus marginalis atau sebagian kecil plasenta yang banyak) tidak berdarah Tidak ada atau sedikit perdarahan dari vagina yang warnanya kehitam-hitaman Rahim yang sedikit nyeri atau terus menerus agak tegang Tekanan darah dan frekuensi nadi ibu yang normal Tidak ada koagulopati Kelas 2 sedang (Plasenta lepas lebih dari 1/4-nya tetapi belum sampai 2/3 luas permukaannya) Tidak ada gawat janin Tidak ada hingga adanya perdarahan dari vagina dalam jumlah yang sedang Nyeri pada uterus yang bersifat sedang hingga berat, bisa disertai kontraksi tetanik. Nyeri perut dirasakan terus menerus, uterus teraba tegang dan nyeri tekan Takikardi pada ibu dengan perubahan ortostatik pada tekanan darah dan frekuensi nadi. Ibu dapat jatuh ke dalam keadaan syok Gawat janin Hipofibrinogenemia (50 250 mg/dL), mungkin
15

Kelas 3 berat (Plasenta lebih telah 2/3 terlepas luas dari

terjadi kelainan pembekuan darah Tidak ada hingga perdarahan vagina yang berat Kontraksi tetanik uterus yang sangat nyeri Syok pada ibu Hipofibrinogenemia (<150 mg/dL) Koagulopati Kematian janin

permukaannya)

Kriteria diagnosis Anamnesis

Perdarahan spontan pervaginam pada kehamilan yang viable Disertai kontraksi atau nyeri yang terus-menerus (spastic) Darah yang keluar khas berwarna kehitaman Ada riwayat trauma atau hipertensi Pemeriksaan fisik Dinding perut teraba tegang dan keras (wooden abdomen), Seringkali dengan nyeri tekan Perdarahan kehitaman berasal dari ostium uteri Dengan vaginal toucher teraba kulit ketuban yang tegang

Diagnosis Banding Plasenta previa Vassa previa Plasenta letak rendah Perdarahan obstetric oleh sebab lain

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium: CBC, CT, BT,elektrolit (bila perlu) Keadaan janin : kardiotokografi, Doppler, Laennec. USG : menilai letak plasenta, usia kehamilan, dan keadaan janin secara keseluruhan. Penanganan A. Terapi Medik
16

Penanganan solusio plasenta didasarkan kepada berat atau ringannya gejala klinis, yaitu: a. Solusio plasenta ringan Ekspektatif, bila kehamilan kurang dari 36 minggu dan bila ada perbaikan (perdarahan berhenti, perut tidak sakit, uterus tidak tegang, janin hidup) dengan tirah baring dan observasi ketat, kemudian tunggu persalinan spontan. Bila ada perburukan (perdarahan berlangsung terus, gejala solusio plasenta makin jelas, pada pemantauan dengan USG daerah solusio plasenta bertambah luas), maka kehamilan harus segera diakhiri. Bila janin hidup, lakukan seksio sesaria, bila janin mati lakukan amniotomi disusul infus oksitosin untuk mempercepat persalinan. b. Solusio plasenta sedang dan berat Apabila tanda dan gejala klinis solusio plasenta jelas ditemukan, penanganan di RS meliputi transfusi darah, amniotomi, infus oksitosin dan jika perlu seksio sesaria. Apabila diagnosis solusio plasenta dapat ditegakkan berarti perdarahan telah terjadi sekurang-kurangnya 1000 ml. Maka transfusi darah harus segera diberikan. Amniotomi akan merangsang persalinan dan mengurangi tekanan intrauterin. Persalinan diharapkan terjadi dalam 6 jam sejak berlangsungnya solusio plasenta. Tetapi jika itu tidak memungkinkan, walaupun sudah dilakukan amniotomi dan infus oksitosin, maka satu-satunya cara melakukan persalinan adalah seksio sesaria. Uterus Couvelaire tidak merupakan indikasi histerektomi. Akan tetapi, jika perdarahan tidak dapat dikendalikan setelah dilakukan seksio sesaria, tindakan histerektomi perlu dilakukan.

B. Terapi Bedah 1. Partus per vaginam dengan kala dua dipercepat. 2. Seksiosesarea atas indikasi medik.
17

3. Seksiohisterektomi bila terdapat perdarahan postpartum yang tidak dapat diatasi dengan terapi medikamentosa atau ligasi arteri uterina. Ligasi hipogastrika hanya boleh dilakukan oleh operator yang kompeten. Tata laksana Konservatif Hanya untuk solusio plasenta derajat ringan dan janin masih belum cukup bulan, apalagi jika janin telah meninggal Transfuse darah (1x24 jam) bila anemia (Hb <10,0%) Apabila ketuban telah pecah, dipacu dengan oksitosin 10 IU dalam larutan saline 500 cc, kemudian ditunggu sampai lahir pervaginam Bila 1 botol tersebut belum lahir, ulangi dengan 1 botol lagi dan ditunggu sampai lahir. Dengan langkah ini biasanya sebagian besar kasus dapat diselesaikan dengan baik (90%), sedangkan bagi yang gagal dapat dilakukan SC emergency. Aktif / Operatif Dilakukan untuk solusio plasenta derajat sedang sampai berat tanpa memandang usia kehamilan, dimana kala II tidak dapat diharapkan dalam waktu singkat (maksimal 6 jam). Diawali dengan pemecahan ketuban dilanjutkan dengan pemacuan seperti diatas. Tindakan operatif SC dilakukan apabila 6 jam setelah pemacuan ternyata tidak tercapai kala II dan bayi masih hidup.

Standar Penanganan Perdarahan Dalam Kehamilan pada TM III Tujuan Mengenali dan melakukan tindakan cepat dan tepat perdarahan dalam TM III kehamilan. Hasil - Ibu yang mengalami perdarahan pada TM III kehamilan segera mendapat pertolongan yang cepat dan tepat. - kematian ibu dan janin akibat perdarahan dalam kehamilan dan perdarahan antepartum berkurang. 18 - meningkatnya pemanfaatan bidan untuk konsultasi pada keadaan gawat darurat. pada keadaan gawat darurat.

Pernyataan Standar Bidan mengenali secara tepat tanda dan gejala Perdarahan pada kehamilan, serta melakukan pertolongan pertama dan merujuknya.

Prasyarat 1. Bidan memberikan perawatan antenatal rutin kepada ibu hamil 2. Ibu hamil mencari perawatan kebidanan jika komplikasi kehamilan terjadi 3. Bidan sudah terlatih dan terampil untuk : a. Mengetahui penyebab, mengenali tanda tanda dan penanganan perdarahan pada trimester III kehamilan. b. Pertolongan pertama pada kegawatdaruratan, termasuk pemberian cairan IV. c. Mengetahui tanda tanda dan penanganan syok 4. Tersedianya alat / perlengkapan penting misalnya sabun, air bersih yang mengalir, handuk bersih untuk mengeringkan tangan; alat suntik steril sekali pakai, jarum IV steril 16 dan 18G, RL / NaCl o,9%, set infuse, 3 pasang sarung tangan bersih. 5. 6. Penggunaan KMS ibu hamil / Kartu Ibu, buku KIA. System rujukan yang efektif, termasuk bank darah berjalan dengan baik untuk ibu yang mengalami perdarahan selama kehamilan. Proses Bidan harus : 1. Cuci tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir, kemudian keringkan hingga betul betul kering dengan handuk bersih tiap kali sebelum dan melakukan kontak dengan pasien. Gunakan sarung tangan bersih kapanpun menangani benda yang terkontaminasi oleh darah atau cairan tubuh. 2. 3. kunjungsn.
19

memeriksa dan merujuk ibu hamil yang mengalami perdarahan dari jalan lahir. (semua perdarahan yang bukan show, adalah kelainan) berikan penyuluhan dan nasehat tentang bahaya perdarahan dari jalan lahir sebelum bayi lahir kepada ibu dan suami / keluarganya pada setiap

4. dalam kehamilan. 5. kehamilnya. 6.

Nasehati ibu hamil, suaminya atau keluarganya untuk memanggil bidan bila terjadi perdarahan atau nyeri hebat di daerah perut kapanpun Lakukan penilaian keadaan umum ibu dan perkiraan usia Jangan melakukan periksa dalam. (perdarahan pada kehamilan di atas 22 minggu biasanya karena plasenta previa. Periksa dalam akan memperburuk perdarahan).

7. ke RS terdekat. 8.

Rujuk ibu yang mengalami perdarahan vagina pada TM III Jika tanda atau gejala syok jelas terlihat harus segera ditangani. Bila perdarahan hebat lakukan rujukan segera. a. Sebaiknya baringkan ibu dengan dengan posisi miring ke sisi kiri dan ganjal tungkainya dengan bantal. b. Berikan cairan intravena NaCl 0,9% RL. Infuse diberikan dengan tetesan cepat sesuia kondisi ibu dengan menggunakan teknik aseptic mulai IV dengan RL atau NaCl 0,9%, menggunakan jarum berlubang besar (16 atau 18G). c. Berikan cairan IV dengan tetesan cepat hingga denyut nadi ibu membaik. d. Damping ibu ke tempat rujukan. Periksa dan catat dengan seksama TTV (pernafasan, nadi dan TD). Setiap 15 menit sampai tiba di RS. e. Selimuti ibu dan jaga agar tetap hangat selama perjalanan ketempat rujukan, jangan membuat ibu kepanasan.

9.

Perkiraan seakurat mungkin jumlah kehilangan darah. (sering kali perkiraan jumlah kehilangan darah kurang dari jumlah sebenarnya cara yang lebih tepat untuk memperkirakan kehilangan darah adalah dengan menimbang semua bahan yang terkena darah).

10. Buat catatan lengkap (keterangan mengenai perdarahan : golongan, jumlah perdarahan dan riwayat tentang kapan terjadinya perdarahan pergantian cairan). Dokumentasi dengan seksama semua perawatan yang diberikan. 11. Dampingi ibu hamil untuk merujuk ke rumah sakit dan minta keluarga yang akan menyumbangkan darahnya untuk ikut serta. 12. Mengikuti langkah langkah untuk merujuk. C. Pasca Persalinan
20

Etiologi 1. overdistention uterus seperti: gemeli, makrosomia, polihidramnion, atau paritas tinggi. 2. Umur yang terlalu muda atau terlalu tua 3. Multipara dengan jarak keahiran pendek 4. Partus lama / partus terlantar 5. Malnutrisi 6. Dapat juga karena salah penanganan dalam usaha melahirkan plasenta, sedangkan sebenarnya belum terlepas dari uterus. 7. partus presipitatus 8. penggunaan anastesi umum 9. riwayat perdarhan post partum sebelumnya Manifestasi Klinis 1. Uterus tidak berkontraksi dan lembek 2. Perdarahan segera setelah anak lahir (post partum primer) 3. Pucat dan terdapat tanda-tanda syok atau presyok (tensi rendah, nadi cepat dan lemah, ekstermitas dingin) 4. Pemeriksaan dalam dapat dilakukan setelah keadaan umum diperbaiki dan dinilai kontraksi uterus, perlukaan jalan lahir dan adanya sisa plasenta Pemeriksaan penunjang Darah lengkap (Hb, hematokrit, golongan darah, masa pembekuan, masa perdarahan) dan urin lengkap. Terapi 1. Segera setelah diketahui perdarahan pascapersalinan, harus ditentukan adanya syok atau tidak. Bila dijumpai keadaan syok, maka segera diberikan infuse cairan kristaloid, transfuse darah, control perdarahan dan pemberian O2. 2. Bila tidak ada syok atau syok sudah teratasi, segera lakukan pemeriksaan untuk menemukan etiologi berikut ini : Penyulit Syok irreversible
21

Disseminated Intravascular Coaggulation Sindroma Sheehan

Tingkat kewenangan Dokter umum untuk semua tindakan non operatif. Dokter spesialis (SpOG) bila akan dilakukan tindaka operatif (laparatomi). Informed concent Dalam menangani kemungkinan pengangkatan rahim/uterus. Lama perawatan Biasanya pasca tindakan perlu perawatan sekitar 6-7 hari. Masa pemulihan Non operatif : sekitar 40 hari (nifas). Operatif/laparatomi : 3 bulan Output Jika cepat ditangani, pasien dapat sembuh dengan baik. 1. Atonia Uteri Atonia uteria (relaksasi otot uterus) adalah Uteri tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan pemijatan fundus uteri (plasenta telah lahir). (JNPKR, Asuhan Persalinan Normal, Depkes Jakarta ; 2002) Manajemen Atonia Uteri 1. Masase dan kompresi bimanual Masase dan kompresi bimanual akan menstimulasi kontraksi uterus yang akan menghentikan perdarahan. Pemijatan fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta (max 15 detik) Jika uterus berkontraksi

22

Evaluasi, jika uterus berkontraksi tapi perdarahan uterus berlangsung, periksa apakah perineum / vagina dan serviks mengalami laserasi dan jahit atau rujuk segera Jika uterus tidak berkontraksi maka : a. Bersihkanlah bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina & lubang serviks b. Pastikan bahwa kandung kemih telah kosong c. Lakukan kompresi bimanual internal (KBI) selama 5 menit. Jika uterus berkontraksi, teruskan KBI selama 2 menit, keluarkan tangan perlahan-lahan dan pantau kala empat dengan ketat. Jika uterus tidak berkontraksi, maka : Anjurkan keluarga untuk mulai melakukan kompresi bimanual eksternal; Keluarkan tangan perlahan-lahan; Berikan ergometrin 0,2 mg LM (jangan diberikan jika hipertensi); Pasang infus menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 ml RL + 20 unit oksitosin. Habiskan 500 ml pertama secepat mungkin; Ulangi KBI Jika uterus berkontraksi, pantau ibu dengan seksama selama kala empat Jika uterus tidak berkontraksi maka rujuk segera

2. Uterotonika Oksitosin dapat diberikan secara IM atau IV, untuk perdarahan aktif diberikan lewat infus dengan ringer laktat 20 IU perliter, jika sirkulasi kolaps bisa diberikan oksitosin 10 IU intramiometrikal (IMM). Efek samping pemberian oksitosin sangat sedikit ditemukan yaitu nausea dan vomitus, efek samping lain yaitu intoksikasi cairan jarang ditemukan. Uterotonika prostaglandin merupakan sintetik analog 15 metil prostaglandin F2alfa. Dapat diberikan secara intramiometrikal, intraservikal, transvaginal, intravenous, intramuscular, dan rectal. Pemberian secara IM atau IMM 0,25 mg, yang dapat diulang setiap 15 menit sampai dosis maksimum 2 mg. Pemberian secara rektal dapat dipakai untuk mengatasi perdarahan pospartum (5 tablet 200 g = 1 g). Prostaglandin ini merupakan uterotonika yang efektif tetapi dapat menimbulkan efek samping prostaglandin seperti: nausea, vomitus, diare, sakit kepala, hipertensi dan bronkospasme. Kadang menyebabkan muka kemerahan, berkeringat, dan gelisah yang disebabkan peningkatan basal temperatur, yang menyebabkan penurunan saturasi oksigen.
23

Uterotonika ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan kelainan kardiovaskular, pulmonal, dan disfungsi hepatik. Efek samping serius penggunaannya jarang ditemukan dan sebagian besar dapat hilang sendiri. Dari beberapa laporan kasus penggunaan prostaglandin efektif untuk mengatasi perdarahan persisten yang disebabkan atonia uteri dengan angka kesuksesan 84%-96%. Perdarahan pospartum dini sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri maka perlu dipertimbangkan penggunaan uterotonika ini untuk mengatasi perdarahan yang masih terjadi. 2. Perlukaan jalan lahir Segera lakukan reparasi, jika perlu dengan bantuan anasteti umum di kamar operasi. 3. Retensio Plasenta Definisi Menurut Sarwono Prawirohardjo : a. Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir. b. Jenis retensio plasenta 1) Plasenta adhesiva adalah implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis. 2) Plasenta akreta Implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki sebagian lapisan miometrium. 3) Plasenta inkreta Implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai/memasuki miometrium. 4) Plasenta perkreta Implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan otot hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus . 5) Plasenta inkarserata Tertahannya plasenta di dalam kavum uteri, disebabkan oleh konstruksi ostium uteri. Penanganan Retensio Plasenta dengan Separasi Parsial

24

a. Tentukan jenis Retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang akan diambil . b. Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan bila ekpulsi plasenta tidak terjadi, cobakan traksi terkontrol tali pusat . c. Pasang infus oksitosin 20 unit dalam 50 cc Ns/RL dengan 40 tetesan/menit. Bila perlu kombinasikan dengan misoprostol 400 mg rektal . Bila troksi terkontrol gagal, lahirkan plasenta secara hati-hati dan halus. d. Lakukan tranfusi darah bila diperlukan e. Berikan antibiotika profilaksis (ampisilin 29 Iv/oral + metronida 20 l g supositorial/oral ) f. Segera atasi bila terjadi komplikasi perdarahan hebat, infeksi, syok neurogenik. Plasenta Inkarserata a. Tentukan diagnosis kerja melalui anamnesis, gejala klinik dan pemeriksaan b. Siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan untuk menghilangkan kontruksi servik dan melahirkan plasenta c. Pilih fluathane atau eter untuk kontruksi servik yang kuat tetapi siapkan infus oksitosis 20 IV dalam 500 mg NS/RL dengan 40 tetes/menit untuk mengan tisipasi ganguan kontraksi yang disebabkan bahan anestesi tersebut. d. Bila prosedur anestesi tidak tersedia tetapi serviks dapat dilalui oleh cunam ovum lakukan manuver sekrup untuk melahirkan plasenta. Untuk prosedur tersebut berikan analgesik (tramadol 100 mg IV atau pethidine 50 mg IV dan sedatif (diazepam 5mg IV) pada tabung suntik terpisah. Plasenta akreta Tanda penting untuk diagnosis pada pemeriksaan luar adalah ikutnya fundus/korpus apabila tali pusat ditarik. Pada pemeriksaan dalam, sulit ditentukan tepi plasenta karena implantasi yang dalam upaya yang dapat dilakukan pada fasilitas Hasil pelayanan kesehatan dasar adalah menentukan diagnosis, stabilitas pasien dan rujuk ke Penurunan kejadian RS. Pernyataan Standar perdarahan hebat akibat retensio plasenta. Standar Penanganan Kegawatdaruratan Retensio Plasenta Bidan menngenali retensio Ibu dengan retensio plasenta, dan memberikan plasenta mendapatkan pertolongan pertama penanganan yang cepat dan 25 termasuk plasenta manual tepat. dan penanganan perdarahan sesuai dengan kebutuhan. Penyelamatan ibu dengan retensio plasentameningkat.

Persyarat 1. bidan telah terlatih dan terampil dalam: a) fisiologi dan menajemen aktif kala tiga b) pengendalian dan penanganan perdaraha, termasuk pemberian oksitosika, cairan IV dan plasenta manual. 2. Tersedianya peralatan dan perlengkapan penting: sabun, air bersih yang mengalir, handuk bersih untuk mengeringkan tangan, alat suntik steril sekali pakai, set infuse dengan jarum berukuran 16 atau 18G, sarung tangan panjang DTT/ steril. 3. Tersedia obat-obat antibiotic dan oksitosika (oksitosin dan metergin) dan tempat penyimpanannya yang memadai. 4. Adanya partograf dan catatan persalinan / kartu ibu. 5. Ibu, suami dan keluarga diberi tahu tindakan yang akan dilakukan ( informed consent atau persetujuan tindakan medic) 6. System rujukan yang efektif, termasuk bank darah berjalan dengan baik untuk ibu yang mengalami perdarahan pasca persalinan sekunder. Proses 1. Melaksanakan penatalaksanaan aktif persalinan kal tiga pada semua ibu yang melahirkan melalui vagina. 2. Amati adanya gejala dan tanda retensio plasenta. ( perdarahan yang terjadi sebelum plasenta lahir lengkap, sedangkan uterus tidak berkontaminasi, biasanya disebabkan retensio plasenta. Perdarahan sesudah plasenta lahir, sedangkan uterus teraba lembek, juga mungkin disebabkan oleh adanya bagian plasenta/selaput ketuban harus diperiksa kembali kelengkapannya).

26

3. Bila plasentanya tidak lahir dalam 15 menit sesudah bayi lahir, ulangi penatalaksanaan aktif persalinan kala tiga dengan memberikan oksitosin 10UI IM dan teruskan penegangan tali pusat terkendali dengan hati-hati. Teruskan melakukan penatalaksanaan aktif persalinan kala tiga 15 menit atu . lebih, dan jika plasenta masih belum lahir, lakukan penegangan tali pusat terkendali untuk terakhir kalinya. Jika plasenta masih juga tetap belum lahir dan ibu tidak mengalami perdarahan hebat, rujuk segera ke rumah sakit atau puskesmas terdekat. 4. Bila erjadi perdaraha, maka plasenta harus segera dilahirkan secara manual. Bila tidak berhasil lakukan rujukan. 5. Berikan cairan IV ; NaCl 0,9% atau RL dengan tetesan cepat jarum berlubang besar (16 atau 18G) untuk mengganti cairan yang hilang sampai nadi dan tekanan darah membaik atau kembali normal. 6. Siapkan peralatan untuk melakukan teknik manual, yang HARUS dilakakukan secara aseptic. 7. Baringkan ibu terlentang dengan lutut ditekuk dan kedua kaki di tempat tidur. 8. Jelaskan pada ibu apa yang akan dilakukan dan jika ada berikan Diazepam 10mg IM. 9. Cuci tangan sampai kebagian siku dengan sabun, air bersih yang mengalir dan handuk bersih, gunakan sarung tangan steril/DTT . 10. Masukan tangan kanan dengan kanan dengan hati-hati jaga agar jari-jari tetap merapat dan melengkung, mengikuti tali pusat sampai mencapai plasenta. Pegang tali pusat dengan tangan kiri untuk membantu) 11. Ketika tangan kanan sudah mencapai plasenta, letakkan tangan kiri diatas fundus agar uterus tidak naik. Dengan tangan kanan yang berada didalam uterus carilah tepi plasenta terlepas, telapak tangan kanan menghadap ke atas lalu lakukan gerakan mengikis ke samping untuk melepaskan plasenta dari dinding uterus. 12. Bila plasenta sudah terlepas dengan lengkap, keluarkan plasenta dengan hati-hati dan perlahan. (jangan hanya memegang sebagian plasenta dan menariknya keluar) 13. Bila plasenta telah lahir, segera lakukan masase uterus . 14. Periksa plasenta dengan selaputnya jika tidak lengkap, periksa lagi kavum uteri dan keluarkan potongan plasenta yang tertinggal, dengan cara diatas.

27

15. Periksa robekan terhadap vagina. Jahit robekan, bila perlu. ( penelitian menunjukan bahwa hanya robekan yang menimbulkan perdarahan yang perlu dijahit). 16. Bersihkan ibu agar merasa nyaman. 17. Jika tidak yakin plasenta sudah keluar semua atau jika perdarahan tidak terkendali, maka rujuk ibu ke rumah sakit dengan segera. 18. Buat pencatatan yang akurat. Ingat Sesudah persalinan dengan tindakan plasenta manual, ibu memerlukan antibiotic berspectrum luas ampisilin 1gr IV; kemudian di ikuti 500ml peroral setiap 6 jam, dan metronidazol 500ml peroral setiap 8jam selama 5 hari. Lakukan test sensivitivitas sebelum memberikan suntikan ampisilin. 4. Gangguan pembekuan darah Transfuse darah/plasma segar, lakukan control DIC dengan pemberian heparin. 2.1.2 Pre eklamsia/eklamsia Merupakan Pre-Eklampsia dan Eklampsia satu kesatuan penyakit, penyebab kematian ibu utama setelah perdarahan dan infeksi. Etiologi Belum diketahui secara pasti, namun ada faktor predisposisinya, diantaranya : a c iskemia plasenta umur ibu lbh dr 35 thn b frekuensi meningkat pd primigravida, kehamilan ganda, hidramnion, mola d obesitas Pre eklamsia Tanda tanda umum pre eklamsia pertambahan berat badan yg berlebihan oedema hipertensi proteinuria
28

Tanda Pre-eklampsia berat (jika ada minimal 1 tanda berikut) : a sistolik 160 diastolik 110 b proteinuria 5 g dlm 24 jam, +3 atau +4 pd pemeriksaan kualitatif c oliguria 400 ml dlm 24 jam d keluhan serebral, ggn penglihatan, nyeri epigastrium e edema paru atau sianosis Pencegahan pemeriksaan antenatal yang teratur istirahat dan mengurangi pekerjaan sehari-hari, lbh byk duduk dan berbaring diet tinggi protein rendah lemak, karbohidrat, garam penambahan berat badan yg tidak berlebihan Penanganan Indikasi rawat RS: 1. tensi 140 sistol, 90 diastol 2. proteinuria 1+ atau lebih 3. BB naik 1,5 kg perminggu yg berulang 4. penambahan edem yg tiba-tiba Perawatan di RS: 1. anamnesis, pemeriksaan umum, pemeriksaan obstetrik, pemeriksaan laboratoris rutin 2. tekanan darah, air kencing, BB diperiksa tiap hari, edem dicari 3. balans cairan ditentukan tiap hari 4. funduskopi pada waktu pertama masuk RS kmd setiap 3 hari 5. keadaan janin diperiksa tiap hari dan besarnya dinilai 6. hematokrit diperiksa berulang-ulang 7. penderita diminta utk memberitahu jika sakit kepala, mual,nyeri epigastrium atau gangguan penglihatan Indikasi Pengakhiran Kehamilan: 1. pre eklampsia ringan dengan kehamilan lebih dari/cukup bulan
29

2. pre eklampsia dengan dengan hipertensi dan/atau proteinuria menetap selama 10-14 hari, dan janin sudah cukup matur 3. pre eklampsia berat 4. eklampsia Penanganan Pre eklampsia Ringan : a Istirahat di tempat tidur dengan berbaring ke arah sisi tubuh b fenobarbital 330 mg per hari (menenangkan penderitaan dan menurunkan tensi) c pengurangan garam dalam diet d pemakaian diuretik dan antihipertensi tidak dianjurkan e jika tidak ada perbaikan dan tensi terus mningkat, retensi cairan dan proteinuria bertambah maka pengakhiran kehamilan dilakukan meskipun janin msh prematur Penanganan Pre eklampsia Berat : 1 (Jika pasien datang dengan pre eklampsia berat) beri sedativa yang kuat untuk mecegah kejang : a b larutan sulfas magnesikus 50% sebanyak 10 ml disuntikkan IM, dapat diulang 2 ml tiap 4 jam. lytic cocktai, yakni larutan glukosa 5% sebanyak 500 ml yg berisi petidin 100mg, klorpromazin 100mg, prometazin 50 mg sebagai infus intravena. 2 perlu obat hipotensif 3 jika oliguria, beri glukosa 20% iv 4 diuretik tdk rutin, hanya bila retensi air banyak 5 setelah bahaya akut berakhir, dipertimbangkan untuk menghentikan kehamilan. Persalinan pada Pre Eklampsia a pre eklampsia berat lebih mudah menjadi eklampsia pd saat persalinan b perlu analgetika dan sedativa lebih banyak c persalinan hendaknya dengan cunam atau ekstraktor vakum dengan umum untuk menghindari rangsangan pada SSP. d anestesia lokal bila tensi tidak terlalu tinggi dan penderita masih somnolen karena pengaruh obat. e obat penenang diteruskan sampai 48 jam post partum, kemudian dikurangi bertahap dalam 3-4 hari.
30

narkosis

Pada gawat janin dalam kala I dilakukan segera seksio sesaria. vakum.

g Pada gawat janin dalam kala II dilakukan ekstraksi dengan cunam atau ekstraktor h post partum bayi sering menunjukkan tanda-tanda asfiksia neonatorum maka perlu resusitasi. Eklampsia Timbul serangan kejangan yg diikuti koma Gejala dan Tanda a didahului memburuknya pre eklampsia dan timbul gejala2 nyeri kepala frontal, nyeri epigastrium, ggn penglihatan, mual, hiperrefleksia. b jika gejala ini tidak dikenali dan diatasi akan segera timbul kejangan, dengann 4 macam tingkat: 1. awal/aura 2. tonik 3. klonik 4. koma c selama serangan tensi meningkat, nadi cepat, suhu meningkat sampai 40C Penanggulangan Harus dirawat di RS. Obat penenang yang cukup saat pengangkutan ke RS (petidin 100 mg). Hindarkan dari rangsangan kejang. Tindakan Obstetrik 1 setelah kejangan diatasi dan KU diperbaiki 2 mengakhiri kehamilan atau mempercepat persalinan 3 persalinan pervaginam adalah cara terbaik bila dapat dilaksanakan dengan cepat dan aman. 4 pada eklampsia gravidarum perlu diadakan induksi dengan amniotomi dan infus pitosin setelah bebas kejang selama 12 jam dan keadaan serviks mengijinkan. 5 bila serviks masih lancip dan tertutup terutama pd primigravida, kepala janin masih tinggi, atau ada persangkaan disproporsi sefalopelvik, sebaiknya sesar. 6 jika persalinan sudah pada kala I dilakukan amniotomi untuk mempercepat partus 7 lakukan ekstraksi vakum atau cunam 8 setelah kelahiran pengobatan dan perawatan intensif harus diteruskan untuk 48 jam.
31

Standar penanganan kegawatdaruratan pada eklamsia Tujuan Mengenali secara dini tanda-tanda dan gejala gejala preeklamsia berat dan memberikan perawatan yang tepat dan memadai. Mengambil tindakan yang tepat dan segera dalam penanganan kegawatdaruratan bila eklamsia terjadi.

Hasil Pernyataan Standar Penurunan kejadian eklamsia Bidan menngenali secar tepat dan dini tanda dan gejala preeklamsia ringan, preeklamsia berat dan eklamsia.bidan akan mengambil tindakan yanf tepat, memulai perawatan, merujuk ibu dan / atau melaksanakann penanganan kegawatdaruratan yang tepat. Prasyarat 1. pengobatan 2. 3. awal untuk penatalaksanaan Ibu hamil yang mengalami preeklamsia berat dan eklamsia mendapatkan penanganan yang cepat dan tepat Ibu dengan tanda-tanda preeklamsia ringan akan mendapatkan perawatan yang tepat dan memadai serta pemantauan Kebijakan dan protocol setempat yang mendukung bidan memberikan kegawat daruratan preeclampsia berat/eklampsia. Bidan melakukan perawatan antenatal rutin kepada ibu hamil termasuk pemantauan rutin tekanan darah Bidan secara rutin memantau ibu dalam proses persalinan dan selama periode postpartum terhadap tanda gejala preeclampsia termasuk pengukuran tekanan darah. 4. 5. Bidan terlatih dan teampil untuk : Mengenal tanda dan gejala preeklampsia ringan, preeclampsia berat, dan eklampsia Mendeteksi dan memberikan pertolongan pertama pada preeclampsia ringan, preeclampsia berat dan eklampsia Tersedia perlengkapan penting untuk
32

memantau tekanan darah dan memberikan cairan IV (termasuk tensimeter air raksa, stetoskop, set infuse dengan jarum berukuran 16 dan 18 G IV, Ringer Laktat atau NaCl 0,9% alat suntik sekali pakai. Jika mungkin perlengkapan untuk memantau protein dalam air seni. 6. 7. Tersedia obat anti hipertensi yang dibutuhkan untuk kegawatdaruratan misalnya Magnesium Sulfat, Calsium Glukonas. Adanya saran pencatatan ; KMS ibu hamil/kartu ibu, buku KIA dan partograf. Proses Bidan harus : 1. Selalu waspada terhadap gejala dan tanda pre eklamsi ringan (tekanan darah dengan tekanan diastolik 90-110 mmHg dalam dua pengukuran berjarak 1 jam). Pantau tekanan darah ibu hamil pada setiap pemeriksaana antenatal, selama proses persalinan, dan masa nifas. Pantau tekanan darah, urin (untuk mengetahui protein uria) ibu hamil dan kondisi janin setiap minggu. 2. Selalu waspada terhadap tanda dan gejala preeklamsia berat (tekanan diatolik >110 mmHg) yaitu : protein dalam air seni, nyeri kepala hebat, gangguan penglihatan, mengantuk, tidak enak, nyeri epigastrik. 3. Catat tekanan darah ibu, segeera periksa adanya gejala dan tanda preeklamsia atau eklamsia. Gejala dan tanda preeklamsia berat (yaitu peningkatan tekanan darah tibatiba, tekanan darah yang sangat tinggi, protein dalam air seni, penurunan jumlah air seni dalam warna yang menjadi gelap, oedema berat atau edema mendadak pada wajah atau panggul belakang) memerlukan penanganan yang sangat cepat karena besar kemungkinan terjadi eklamsia. Kecepatan bertindak sangat penting.

4. Penanganan preeklamsia berat dan eklamsia : Cari pertolongan segera untuk mengatur rujukan ibu ke rumah salit. Jelaskan dengan tenang dan secepatnya kepada ibu, suami dan keluarga tentang apa yang terjadi. Beringkan ibu dengan posisi miring ke kiri, berikan oksigen ( 4 sampai 6liter permenit) jika ada.
33

 Berikan IV RL 500cc dengan jarum berlubang besar ( 16 dan 18 G) Jika tersedia, berikan MgSo4 40% Im 10gr ( 5gr IM pada setiap bokong ) sebelum merujuk. Ulangi MgSo4 40% IM, 5gr setiap 4 jam , bergantian tiap bokong. MgSo4 untuk pemberian IM bias dikombinasi dengan 1cc lidokain 2% Jika mungkin, mulai berikan dosis awal larutan MgSo4 20%, 4gr IV 20 menit sebelum pemberian MgSO4 IM. 5. Jika terjadi kejang, baringkan ibu pada posisi kiri, dibagian tempat tidur atau lantai yang aman mencegah ibu terjatuh, tapi jangan mengikat ibu. Jika ada kesempatan, letakkan benda yang dibungkus dengan kain lembut diantara gigi ibu. Jangan memaksakan membuka mulut ibu ketika kejang terjadi. Setelah kejang berlalu, hisap lendir pada mulut dan tenggorokan ibu bila perlu. 6. Pantau dengan cermat tanda dan gejala MgSO4 sebaga berikut: Frekuensi pernafasan kurang dari 16 kali permenit Pengeluaran air seni kurang dari 30cc perjam selam 4 jam terkhir Jangan berikan dosis MgSo4 selanjutnya bila ditemukan tanda tanda dan keracunan tersebut diatas. 7. Jika terjadi henti nafas (apneu) setelah pemberian MgSo4, berikan kalsium glukonas 1gr ( 10cc dalam larutan 10 %) IV perlahan lahan sampai pernafasan mulai lagi. Lakukan ventilasi ibu dengan menggunakan ambu bag dan masker. 8. Bila ibu mengalami koma, pastikan posisi ibu dibaringkan, dengan kepala sedikit ditengadahkan agar jalan nafas tetap terbuka. 9. Catat semua obat yang diberikan, keadaan ibu, termasuk tekanan darahnya setiap 15 menit . 10. Bawa segera ibu kerumah sakit setelah serangan kejang berhenti. Damping ibu dalam perjalanan dan berrikan obat-obatan lagi jika perlu. ( jika terjadi kejang lagi, berikan 2gr MgSo4 secara perlahan dalam 5 menit, tetapi perhatikan jika ada tanda-tanda keracuanan MgSo4). Panduan Penggunaan Penggunaan MgSO4. Syarat Pemberian 1. Produksi Urin dalam 4 jam terakhir minimal 100ml (35-30ml/jam)
34

2. Reflex patella (+). 3. Frekuensi nafas 16x/mnt, artinya tidak ada depresi pernafasan. 4. Tersedia antidotum, yakni glukonas calcicus (calcium glukonate). Cara pemberian 1. Dosis awal (looding dose) 4-6 g IV dgn kecepatan pemberian 1g/mnt. 2. Diikuti dengan pemberian secara infuse (drip) dengan dosis 1,5-2 g/jam, agar dicapai kadar serum 4,8-8,4 mg/dL (4-7mEq/L) 3. Bila masih terjadi kejang dengan pemberian diatas, dapat diberikan diazepam 5-10mg IV atau amobarbital 250mg IV. 4. Penggunaan MgSO4, biasanya sampai 24 jam setelah bayi lahir, atau setelah produksi urin normal kembali. Catatan 1. Kejang hamper selalu dapat diatasi bila kadar MgSO4 2. Plasma 8-10 mEq/L 3. Henti nafas akan terjadi pada kadar 12 mEq/L atau lebih. 4. Lethal dose adalah kadar MgSO4 20 mEq/L Bila terjadi henti (depresi nafas) 1. Berikan anti dotum yakni glukonas calcius 1gm IVpelan pelan disertai O 2 dan biasanya langkah ini sudah cukup untuk mengatasi depresi nafas tersebut. 2. Bila sampai terjadi henti nafas (tidak pernah terjadi pada dosis terapi), lakukan pula intubasi dan ventilasi aktif.

Keuntungan 1. Mudah, Sederhana, Nyaman bagi pasien. 2. Relative mudah diperoleh dan harganyapun relative murah, sedangkan hasilnya cukup baik. 3. Pada kadar terapi, kesadaran pasien tidak berpengaruh.

35

4. Meskipun Mg dapat melewati sawar (barier) plasenta namun hamper tidak pernah mempengaruhi keadaaan janin, kecuali terjadi hipermagnesia ( 15 mEq/L) pada kala II. 5.1.4 Syok (Bidang Obstetri) pengertian Syok merupakan kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ-organ vital. Syok merupakan suatu kondisi yang mengancam jiwa dan butuh tindakan segera dan intensif. Penyebab Penyebab syok pada kasus kegawatdaruratan obstetri biasanya adalah : a. perdarahan (syok hipovolemik), disebabkan oleh penurunan volume darah efektif. Kekurangan volume darah sekitar 15 25% biasanya akan menyebabkan penurunan TD sistolik, sedangkan defisit volume darah lebih dari 45% umumnya fatal. Syok setelah trauma biasanya jenis hipovolemik yang disebabkan oleh perdarahan (internal/ eksternal). b. sepsis (syok septic), akibat infeksi. Jenis hiperdinamika, yang curah jantungnya normal atau meningkat, terjadi bila volume darah cukup tetapi infeksi mengganggu metabolisme sel ssehingga sel jaringan tak dapat menggunakan glukosa dan oksigen yang diangkut darah padanya secara adekuat. Pada tipe hipodinamik, penderita menjadi hipovolemik, biasanya karena kebocoran cairan dari kapiler ke ruangan interstisial. Kadang kadang volume darah normal, tetapi kapasitas vaskular meningkat, yang menyebabkan hipovolemik relatif.

c. gagal jantung (syok kardiogenik), disebabkan oleh gangguan fungsi jantung sebagai pompa seperti pada infark miokardium akut, tampond jantung atau emboli pulmoner atau setelah operasi jantung terbuka. Aritmia dapat juga banyak menurunkan curah jantung dan TD. d. rasa nyeri (syok neurogenik),

36

disebabkan oleh gangguan susunan syaraf simpatis, yang menyebabkan dilatasi arteriola dan kenaikan kapasitas vaskular. TD sistolik biasanya akan turun hingga di bawah 80 90 mmHg walaupun curah jantung normal atau meningkat. Pingsan yang biasa merupakan contoh syok neurologik traumatik. e. alergi (syok anafilaktik). Disebabkan oleh pelepasan masif histamindan bahan vasoaktif dari sela yang telah tersensitisasi sebelumnya terhadap zat spesifik seperti penisilin, sengatan lebah atau kerang. Kolaps kardiovaaskular mendadak dengan atau tanpa disfungsi pernafasan atau obstruksi jalan pernafasan karena bronkokonstriksi, edema angioneurotik, atau urtikaria pada saluran pernafasan, jarang terjadi. f. Syok hipoglikemik atau insulin Harus selalu dipikirkan pada penderita yang syok, tetapi tidak jelas masuk dalam kategori lain terutama jika ada kecurigaan bahwa pasien menderita diabetes. Mulamula penderita dapat sangat konfusi dan cenderung mempunyai kulit yang basah dingin serta takikardi. Pemberian glukosa segera menghasilkan perbaikan besar. Tanda dan Gejala a b c d e f g Nadi cepat dan lemah (110 kali per menit atu lebih) Tekanan darah yang rendah (sistolik kurang dari 90 mmHg) Pucat (khususnya pada kelopak mata bagian dalam, telapak tangan, atau sekitar mulut) Keringat atau kulit yang terasa dingin dan lembab karena rangsangan simpatis yang berlebihan Pernafasan yang cepat (30 kali per menit atau lebih) Gelisah, bingung, atau hilangnya kesadaran Urin yang sedikit (kurang dari 30 ml per jam) Pada syok septik hiperdinamik, syok neurogenik dan syok barbiturat serta kadang kadang pada pasien infark miokardium akut, kulit dapat kering dan hangat. Pada syok neurogenik dan kadang kadang syok infark miokardium akuta, denyut nadi bisa relatif lambat. Penanganan Tujuan utama pengobatan syok adalah melakukan penanganan awal dan khusus untuk : a Menstabilkan konsisi pasien
37

b c a b c d e

Memperbaiki volume cairan dan sirkulasi darah Mengefisienkan sistem sirkulasi darah Lakukan pemeriksan secara cepat keadaan umum ibu dan harus dipastikan bahwa jalan nafas bebas Pantau tanda vital Baringkan ibu tersebut dalam posisi miring untuk meminimalkan resiko terjadinya aspirasi jika ia muntah dan untuk memastikan jalan nafasnya terbuka Jagalah ibu tersebut tetap hangat tetapi jangan terlalu panas karena hal ini akan menambah sirkulasi perifernya dan mengurangi aliran darah ke organ vitalnya Naikkan kaki untuk menambah jumlah darah yang kembali ke jantung (jika memungkinkan tinggikan tempat tidur pada bagian kaki).

Penanganan Awal

Penanganan Khusus a Mulailah infus IV (2 jika memungkinkan) Ringer Laktat atau garam fisiologik awalnya dengan kecepatan 1 liter per 15-20 menit dengan menggunakan kanula atau jarum terbesar (no 16 atau ukuran yang tersedia). Lakukan pula pengambilan sampel darah jika memungkinkan. Berikan paling sedikit 2 liter cairan ini pada 1 jam pertama dan lakukan koreksi terhadap perbaikan jumlah kehilangan cairan dan pertahankan kecepatan 1 liter dalm waktu 6-8 jam. b c d e Jika vena tidak dapat dikanulasi, lakukan venous cut down. Pantau terus tanda-tanda vital setiap 15 menit dan darah yang hilang. Lakukan kateterisasi kandung kemih dan pantau cairan yang masuk dan jumlah urin yang keluar. Produksi urin harus diukur dan dicatat. Berikan oksigen dengan kecepatan 6-8 liter per menit dengan sungkup atau kanula hidung. 5.1.5 Distosia Bahu Angka kejadian distosia bahu tergantung pada kriteria diagnosa yang digunakan.Salah satu kriteria diagnosa distosia bahu adalah bila dalam persalinan pervaginam untuk melahirkan bahu harus dilakukan maneuver khusus seperti traksi curam bawah dan episiotomi.

38

Spong dkk (1995) menggunakan sebuah kriteria objektif untuk menentukan adanya distosia bahu yaitu interval waktu antara lahirnya kepala dengan seluruh tubuh. Nilai normal interval waktu antara persalinan kepala dengan persalinan seluruh tubuh adalah 24 detik , pada distosia bahu 79 detik. Mereka mengusulkan bahwa distosia bahu adalah bila interval waktu tersebut lebih dari 60 detik. Faktor Resiko Distosia Bahu : 1. Maternal

Kelainan anatomi panggul Diabetes Gestational

Kehamilan postmatur Riwayat distosia bahu Tubuh ibu pendek Dugaan macrosomia Assisted vaginal delivery (forceps atau vacum) Protracted active phase pada kala I persalinan Protracted pada kala II persalinan 1. Kelainan tenaga (power) 2. Kelainan janin (passanger) 3. Kelainan jalan lahir (passage)

2. Fetal

3. Masalah persalinan

Diagnose diferensial

Pemeriksaan penunjang 1. 2. Penatalaksanaan 1. Pertama kali yang harus dilakukan bila terjadi distosia bahu adalah melakukan traksi curam bawah sambil meminta ibu untuk meneran. 2. Lakukan episiotomi. Setelah membersihkan mulut dan hidung anak, lakukan usaha untuk membebaskan bahu anterior dari simfsis pubis dengan berbagai maneuver :
39

USG Pelvimetri radiologic (dengan metode Thoms Grid)

1. Tekanan ringan pada suprapubic Dilakukan tekanan ringan pada daerah suprapubik dan secara bersamaan dilakukan traksi curam bawah pada kepala janin.

Tekanan ringan dilakukan oleh asisten pada daerah suprapubic saat traksi curam bawah pada kepala janin. 2. Maneuver Mc Robert Tehnik ini ditemukan pertama kali oleh Gonik dkk tahun 1983 dan selanjutnya William A Mc Robert mempopulerkannya di University of Texas di Houston. Maneuver ini terdiri dari melepaskan kaki dari penyangga dan melakukan fleksi sehingga paha menempel pada abdomen ibu Tindakan ini dapat menyebabkan sacrum mendatar, rotasi simfisis pubis kearah kepala maternal dan mengurangi sudut inklinasi. Meskipun ukuran panggul tak berubah, rotasi cephalad panggul cenderung untuk membebaskan bahu depan yang terhimpit. Maneuver Mc Robert Fleksi sendi lutut dan paha serta mendekatkan paha ibu pada abdomen sebaaimana terlihat pada (panah horisontal). Asisten melakukan tekanan suprapubic secara bersamaan (panah vertikal)

40

Analisa tindakan Maneuver Mc Robert dengan menggunakan x-ray Ukuran panggul tak berubah, namun terjadi rotasi cephalad pelvic sehingga bahu anterior terbebas dari simfisis pubis 3. Maneuver Woods ( Wood crock screw maneuver ) Dengan melakukan rotasi bahu posterior 1800 secara crock screw maka bahu anterior yang terjepit pada simfisis pubis akan terbebas.

Maneuver Wood. Tangan kanan penolong dibelakang bahu posterior janin. Bahu kemudian diputar 180 derajat sehingga bahu anterior terbebas dari tepi bawah simfisis pubis.

4. Melahirkan bahu belakang

41

A. Operator memasukkan tangan kedalam vagina menyusuri humerus posterior janin dan kemudian melakukan fleksi lengan posterior atas didepan dada dengan mempertahankan posisi fleksi siku B. Tangan janin dicekap dan lengan diluruskan melalui wajah janin C. Lengan posterior dilahirkan 5. Maneuver Rubin Terdiri dari 2 langkah : 1 2 Mengguncang bahu anak dari satu sisi ke sisi lain dengan melakukan tekanan pada abdomen ibu, bila tidak berhasil maka dilakukan langkah berikutnya yaitu : Tangan mencari bahu anak yang paling mudah untuk dijangkau dan kemudian ditekan kedepan kearah dada anak. Tindakan ini untuk melakukan abduksi kedua bahu anak sehingga diameter bahu mengecil dan melepaskan bahu depan dari sympisis pubis. Maneuver Rubin II A. Diameter bahu terlihat antara kedua tanda panah B. Bahu anak yang paling mudah dijangkau didorong kearah dada anak sehingga diameter bahu mengecil dan membebaskan bahu anterior yang terjepit

42

6. Pematahan klavikula dilakukan dengan menekan klavikula anterior kearah SP. 7. Maneuver Zavanelli : mengembalikan kepala kedalam jalan lahir dan anak dilahirkan melalui SC. Memutar kepala anak menjadi occiput anterior atau posterior sesuai dengan PPL yang sudah terjadi.Membuat kepala anak menjadi fleksi dan secara perlahan mendorong kepala kedalam vagina. 8.Kleidotomi : dilakukan pada janin mati yaitu dengan cara menggunting klavikula. 9. Simfisiotomi. Hernandez dan Wendell (1990) menyarankan untuk melakukan serangkaian tindakan emergensi berikut ini pada kasus distosia bahu. 1. Minta bantuan asisten , ahli anaesthesi dan ahli anaesthesi. 2. Kosongkan vesica urinaria bila penuh. 3. Lakukan episiotomi mediolateral luas. 4. Lakukan tekanan suprapubic bersamaan dengan traksi curam bawah untuk melahirkan kepala. 5. Lakukan maneuver Mc Robert dengan bantuan 2 asisten. Sebagian besar kasus distosia bahu dapat diatasi dengan serangkaian tindakan diatas. Bila tidak, maka rangkaian tindakan lanjutan berikut ini harus dikerjakan : 1. Wood corkscrew maneuver 2. Persalinan bahu posterior 3. Tehnik-tehnik lain yang sudah dikemukakan diatas. Tak ada maneuver terbaik diantara maneuver-maneuver yang sudah disebutkan diatas, namun tindakan dengan maneuver Mc Robert sebagai pilihan utama adalah sangat beralasan Penyulit Pada ibu 1. Partus lama dengan segala akibatnya : infeksi intra partum, rupture uteri, perlukaan jalan lahir, fistula (post partum). 2. Partus kasep dengan konplikasi seperti halnya partus lama, tetapi dengan angka kekerapan yang lebih tinggi. Pada bayi
43

1. Asfiksia 2. Cedera 3. Kematian Lama perawatan Persalinan pervaginam : 3-4 hari SC : 4-5 hari, tergantung keadaan setelsh pembedahan. Masa pemulihan Sekitar 42 hari untuk partus per vaginam. 3-4 bulan untuk SC.

2.1.5 Prolaps Tali Pusat Tali pusat terkemuka (diketahui saat ketuban masih utuh) dan tali pusat menumbung (ketuban sudah pecah) sama bahayanya dan mengancam kehidupan janin. Diagnosis 1. Setiap saat ketuban pecah dalam persalinan, periksalah kemungkinan adanya prolaps tali pusat 2. Teraba tali pusat di depan bagian terendah janin (tali pusat terkemuka) 3. Tali pusat keluar di vagina segera setelah ketuban pecah (tali pusat menumbung) Penanganan Perhatikan bila : Tali pusat berdenyut Jika tali pusat berdenyut berarti janin masih hidup 1. Beri oksigen 4-6 liter per mnit melalui masker atau kanula nasal 2. Posisi ibu Tredelenburg 3. Diagnosis tahapan persalinan melalui pemeriksaan dalam segera

Jika ibu dalam persalinan kala 1 :

44

1. Dengan sarung tangan DTT masukkan tangan dalam vagina dan bagian terendah janin segera didorong ke atas sehingga tahanan pada tali pusat dapat dikurangi 2. Tangan yang lain menhana bagian terendah di suprapubis dan evaluasi keberhasilan reposisi 3. Jika bagian terbawah janin telah terpegang dengan kuat diatas rongga panggul, keluarkan tangan dari vagina. Letakan tangan tetap diatas abdomen sampai dilakukan seksio sesarea 4. Jika tersedia berikan salbutamol 0,5 mg IV secara prlahan untuk mengurangi kontraksi rahim 5. Segera lakukan seksio sesarea Jika Ibu pada persalinan kala II 1. Pada presentasi kepala lakukan segera persalinan dengan ekstrasi vakum atau ekstrasi cunam/forceps 2. Jika presentasi bokong/sungsang lakukan ekstrasi bokong atau kaki dan gunakan forceps Piper atau panjang untuk melahirkan kepala yang menyusul 3. Jika letak lintang, siapkan segera seksio sesarea 4. Siapkan segera resusitasi neonatus Jika Tali Pusat Tidak Berdenyut Jika tali pusat tidak berdenyut berarti janin telah meninggal. Keadaan ini sudah tidak merupakan tindakan kegawatdaruratan lagi dan lahirkan bayi sealamiah mungkin tanpa mencederai ibu. Pergunakan waktuntuk memberikan konseling pada ibu dan keluarganya tentang apa yang terjadi dan tindakan apa yang dilakukan. Diharapkan persalinan dapat brlangsung spontan pervaginam.

2.2 PETOLONGAN PERTAMA KEGAWATDARURATAN NEONATUS 2.2.1 Asfiksia Pengertian Asfiksia neonatorum adalah suatu keadaan bayi baru lahir yang gagal bernafas secara spontan dan teratur segera setelah lahir. Keadaan ini diserta dengan hipoksia, hiperkapnia, dan asidosis.

45

Asfiksia bayi baru lahir sebagian besar merupakan kelanjutan dari asfiksia janin, sedangkan asfiksia janin dapat terjadi apabila terdapat gangguan transport O2 dari ibu ke janin. Keadaan ini dapat terjadi pada masa kehamilan, persalinan, dan segera setelah lahir. Faktor Predisposisi Asfiksia Neonatorum Faktor antepartum a b c d e f g h Umur > 35 tahun Ibu dengan Diabetes Hipertensi Anemia atau imunisasi Infeksi pada ibu Ketuban pecah dini Kehamilan ganda Tidak ada pre natal care Faktor intra partum a b c d e f Sexio Caesaria Sungsang atau kelainan letak janin Persalinan kurang bulan Persalinan lama Cairan amnion bercampur mekonium Prolaps tali pusat Faktor fetus a b c Tali pusat menumbung Tali pusat melilit leher Kompresi tali pusat antara janin dan jalan lahir Faktor plasenta a b c d Solutio Plasenta Perdarahan pada plasenta Abruption plasenta Plasenta Previa
46

Gejala Asfiksia Neonatorum a b c d Bayi tidak bernafas atau bernafas megap-megap Warna kulit kebiruan (sianosis)s Kejang Penurunan kesadaran Tindakan yang dilakukan pada bayi dengan asfiksia ialah resusitasi pada bayi baru lahir untuk memberikan ventilasi yang adekuat, pemberian oksigen dan curah jantung yang cukup untuk menyalurkan oksigen ke otak, jantung dan alat-alat vital lainnya. Prinsip dasar resusitasi adalah memberikan lingkungan yang baik pada bayi dan mengusahakan saluran nafas bebas serta merangsang timbulnya pernafasan, melakukan koreksi terhadap asidosis yang terjadi serta menjaga agar sirkulasi drah tetap baik. Tindakan Umum : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Menjaga Suhu Tubuh Pembebasan jalan nafas Rangsangan taktil Pemberian oksigen Ventilasi Pemijatan dada Medikasi

Tindakan/Perawatan

Tindakan Khusus : Bila tindakan umum tidak memperoleh hasil yang memuaskan, barulah dilakukan tindakan khusus. Cara yang dikerjakan disesuaikan dengna beratnya asfiksia yang timbul pada bayi yang dimanifestasikan oleh tinggi rendahnya skor APGAR.

Asfiksia ringan-sedang

47

Yakni keringkan tubuh bayi segera setelah lahir, bersihkan jalan nafas dan dicoba dilakukan stimulasi agar timbul refleks pernafasan. Bila dalam waktu 30-60 detik tidak timbul pernafasan spontan, ventilasi aktif harus segera dimulai. Ventilasi aktif yang sederhana dapat dilakukan secara frog breathing yakni dilakukan dengan meletakkan kateter oksigen intranasal dan oksigen dialirkan dengan aliran 1-2/menit. Bayi diletakkan dengan posisi dorsofleksi kepala. Secara ritmis dilakukan gerakan membuka dan menutup nares dan mulut, disertai gerakan dagu ke atas dan ke bawah dalam frekuensi 20 x per menit. Tindakan ini dilakukan dengan memperhatikan gerakan dinding toraks dan abdomen. Bila bayi memperlihatkan gerakan pernafasan spontan usahakanlah gerakan tersebut. Ventilasi ini dihentikan bila 1-2 menit tidak mencapai hasil yang diharapkan. Dalam hal ini segera dilakukan ventilasi paru dengan tekanan positif yang tidak langsung. Ventilasi dapat dilakukan dengan dua cara yaitu dari mulut ke mulut dan ventilasi kantong ke masker. Sebelum ventilasi dilakukan, di dalam mulut bayi dimasukkan plastic pharyngeal airway yang berfungsi mendorong pangkal lidah ke depan agar jalan nafas tetap berada dalm keadaan bebas. Pada ventilasi mulut ke mulut, sebelumnya mulut penolong dimasukkan dulu oksigen sebelum melakukan peniupan. Ventilasi dilakukan secara teratur dengan frekuensi 20-30x per menit dan diperhatikan gerakan spontan yang mungkin timbul. Dikatakan tidak berhasil apabila setelah dilakukan beberapa saat terjadi penurunan frekuensi jantung atau pemburukan tonus otot. Intubasi endotrakeal harus segera dikerjakan dan bayi diperlakukan sebagaimana penderita asfiksia berat. Asfiksia berat Langkah utama ialah memperbaiki ventilasi paru dengan memberikan oksigen dengan tekanan dan intermitten. Cara yang terbaik ialah dengan melakukan intubasi endotrakeal. Setelah kateter diletakkan dalam trakea, oksigen diberikan dengan tekanan tidak lebih dari 30 cm H2O. Hal ini untuk mencegah timbulnya inflasi paru berlebihan yang dapat mengakibatkan ruptur alveoli. Tekanan positif ini dilakukan dengan meniupkan oksigen yang tinggi ke dalam kateter secara mulut ke pipa atau ventilasi kantung ke pipa. Bila diragukan terjadinya infeksi maka dapat dberikan
48

antibiotik profilaksis. Keadaan asfiksia berat selalu disertai dengan asidosis yang membutuhkan koreksi segera, karena itu bikarbonas natrikus diberikan dengan dosis 2-4 mEq/kgbb. Disamping itu, diberikan glukosa 1-20% dengan dosis 2-4 mEq/kgbb. Kedua obat ini disuntikkan secara intravena dengan perlahan-lahan melalui vena umbilicus. Usaha pernafasan/gasping biasanya mulai timbul setelah tekanan positif diberikan 1-3 kali. Bila setelah 3 kali inflasi tidak didapatkan perbaikan pernafasan atau frekuensi jantung, massage jantung eksternal harus segera dikerjakan dengan frekuensi 80-100 per menit. Tindakan ini dilakukan dengan diselingi ventilasi tekanan dengan perbandingan 1:3, yaitu setiap 1 kali ventilasi tekanan diikuti oleh 3 kali kompresi dinding toraks. Dila tidak berhasil maka bayi harus dinilai kembali, karena mungkin saja hal ini disebabkan oleh faktor yang lain dan rujuk segera bayi ke tempat pelayanan kesehatan yang lebih komprehensif.

STANDAR PENANGANAN ASFIKSIA NEONATORUM Tujuan Mengenal dengan tepat bayi baru lahir dengan asfiksia neonatorum, mengambil tindakan yang tepat dan melakukan pertolongan kegawatdaruratan bayi baru lahir yang mengalami asfiksia neonatorum.
Pernyataan Standar Bidan mengenali dengan tepat bayi baru lahir dengan asfiksia, serta melakukan tindakan secepatnya, memulai resusitasi bayi baru lahir, mengusahakan bantuan medis yang diperlukan, merujuk bayi baru lahir dengan tepat, dan memberikan perawatan lanjutan yang tepat. Hasil Penurunan kematian bayi akibat asfiksia neonatorum. Penurunan kesakitan akibat asfiksia neonatorum Meningkatnya pemanfaatan bidan.

Prasarat 1. Bidan sudah dilatih dengan tepat untuk mendampingi persalinan dan memberikan perawatan bayi baru lahir dengan segera.
49

2. 3.

Ibu, suami dan keluarganya mencari pelayanan kebidanan untuk kelahiran bayi mereka Bidan terlatih dan terampil untuk : a. b. c. d. Memulai pernafasan pada bayi baru lahir Menilai pernafasan yang cukup pada bayi baru lahir dan mengidentifikasi bayi baru lahir yang memerlukan resusitasi Menggunakan skor APGAR Melakukan resusitasi pada bayi baru lahir

4. 5.

Tersedia ruang hangat, bersih, dan bebas asap untuk persalinan. Adanya perlengkapan dan peralatan untuk perawatan yang aman bagi bayi baru lahir, seperti air bersih, sabun dan handuk bersih, 2 handuk atau kain hangat yang bersih (untuk mengeringakn bayi dan untuk menyelimuti bayi), sarung tangan bersih dan DTT, termometer bersih / DTT dan jam.

6.

Tersedia alat resusitasi dalam keadaan baik termasuk ambu bag bersih dalam keadaan berfungsi baik, masker DTT (ukuran 0 dan1). Bola karet penghisap atau penghisap de lee steril/DTT.

7. 8.

Kartu ibu, kartu bayi, dan partograf Sistem rujukan untuk perawatan kegawatdaruratan bayi baru yang efektif

Proses Bidan harus : 1. Slalu mencuci tangan dan gunakan sarung tangan bersih/DTT sebelum menangani bayi baru lahir. Ikuti praktek pencegahan infeksi yang baik pada saat merawat dan melakukan resusitasi pada bayi baru lahir. 2. Selalu waspada untuk melakukan resusitasi bayi baru lahir pada setiap kelahiran bayi, siapkan semua peralatan yang diperlukan dalam keadaan bersih, tersedia yang berfungsi dengan baik. 3. Segera setelah bayi baru lahir, nilai keadaan bayi, letakkan diperut ibu, dan segera keringkan bayi dengan handuk bersih yang hangat. setelah bayi kering, selimuti bayi termasuk bagian kepalanya dengan handuk baru yang bersih dan hangat. 4. Nilai bayi dengan cepat untuk memastikan bahwa bayi bernafas atau menangis sebelum menit pertama nilai APGAR, jika bayi tidak menangis dengan keras,

50

bernafas dengan lemah atau bernafas cepat dan dangkal, pucat atau biru, dan / atau lemas. Baringkan terlentang dengan benar pada permukaan yang datar, kepala sedikit ditengadahkan agar jalan nafas terbuka. Bayi harus tetap diselimuti karena hal ini penting sekali untuk mencegah hipotermi bayi baru lahir. Hisap mulut dan kemudian hidung bayi dengan lembut dengan bola karet penghisap DTT / penghisap Deelee DTT/steril. ( jangan memasukkan alat terlalu dalam pada kerongkongan bayi. Penghisapan yang terlalu dalam akan menyebabkan bradikardi, denyut jantung yang tidak teratur atau spasme pada laring / tenggorokan bayi). Berikan stimulasi taktil dengan lembut pada bayi ( gosok punggung bayi, atau menepuk dengan lembut atau menyentil kaki bayi, keduanya aman dan efektif untuk menstimulasi bayi). Nilai ulang keadaan bayi. Jika bayi mulai menangis atau bernafas degan normal, tidak perlu tindakan lanjutan, lanjutkan dengan perawatan bayi baru lahir normal. Jika bayi tetap tidak bernafas dengan normal ( 40 60 kali/menit) atau menangis, teruskan dengan fentilasi. 5. Melakukan ventilasi pada bayi baru lahir Letakkan bayi di permukaan yang datar, disellimuti dengan baik Periksa kembali posisi bayi barulahir. Kepala HARs sedikit ditengadahkan. Pilih masker ukurannya sesuai ( no 0 untuk bayi yang kecil, no 1 untuk bayi yang cukup bulan). Gunakan ambu bag dan masker atau sungkup. Pasang masker dan periksa perlekatannya. Pada saat dipasang di muka bayi, masker harus menutupi dagu, mulut dan hidung. Lekatkan wajah bayi dan masker Remas kantung ambu bag atau bernafaslah kedalam sungkup. Periksa perlengkapannya dengan cara fentilasi dua kali dan amati apakah dadanya mengembang. Jika dada bayi mengembang, mulai fentilasi dengan kecepatan 40-60 kali/menit. Jika dada bayi tidak mengembang :

51

 Perbaiki posisi bayi dan tengadahkan kepala lebih jauh. Periksa hidung dan mulut apkah ada darah, mukus atau cairan ketuban, lakukan penghisapan bila perlu. Remas kantong ambu bag lebih keras untuk meningkatkan tekanan ventilasi. Ventilasi bayi selama 1 menit, lalu hentikan nilai dengan cepat apakah bayi bernafas spontan ( 30 60 menit) dan tidak ada pelekukan dada atau dengkuran, tidak diperlukan resusitasi lebih lanjut. Teruskan dengan langkah awal perawuzatn sesan bayi baru lahir. Jika bayi belum bernafas atau pernafasan lemah, teruskan ventilasi. Bawa bayi kerumu pusah sakit atau puskesmas teruskan ventilasi bayi selama perjalanan. Jika bayi mulai menangis, hentikan ventilasi, amati bayi selama 5 menit. Jika pernafasan sesuai batas normal (30-60 kali/menit), teruskan langkah awal perawatan bayi baru lahir. Jika pernafasan bayi kurang dari 30 kali/menit teruskan venilasi dan bawa ketempat rujukan. Jika terjadi perlekukan dada yang sangat dalam, ventilasi dengan oksigen jika mungkin. Segera bawa bayi ke tempat rujukan teruskan ventilasi. 6. Lanjutkan venitilasi sampai tiba di tempat rujukan, atau sampai keadaan bayi membaik atau selama 30 menit. ( membaiknya bayi ditandai dengan warna kulit bayi merah muda, menangis atau bernafas spontan). 7. Kompresi dada 8. Setelah bayi bernafas normal, periksa suhu. Jika , 360C atau punggung sangat dingin, lakukan penghangatan yang memadai (dapat dilakukan dengan metode kangguru. 9. Perhatikan warna kulit bayi, pernafasan, perhatikan warna kulit bayi, pernafasan dan nadi bayi selama 2 jam, ukur suhu tubuh bayi setiap jam hingga normal (36,5 37,5) 10. Jika kondisinya memburuk rujuk ke fasilitas rujukan terdekat, dengan tetap melakukan dengan teteap melakukan penghangatan. 11. Pastikan pemantauan yang sering pada bayi selama 24 jam selanjutnya. Jika tanda tanda kesulitan bernafas kembali terjadi, persiapkan untuk membawa bayi segera ke RS yg paling tepat.
52

12. Ajarkan pada ibu, suami atau keluarganya tentang bahaya dan tanda tandanya pada BBL. Anjurkan ibu, suami atau keluarga agar memperhatikan bayinya baik baik. Jika ada tanda tanda sakit atau kejang, bayi harus segera dirujuk ke RS atau menghubungi bidan secepatnya. 13. Catat dengan seksama semua perawatan yang diberikan. Prinsip resusitasi Airway Breath : bersihkan jalan nafas : lakukan bantuan pernafasan sederhana. Kebanyakan bayi akan hanya dengan ventilasi. Circulation : jika tidak ada/nadi dibawah 60, lakukan pijatan jantung. Dua tenaga kesehatan terampil diperlukan untuk melakukan kompresi dada dan ventilasi. 2.2.2 Tetanus Neonatorum Definisi Tetanus Neonatorum adalah penyakit tetanus yang terjadi apda neonatus (bayi berusia 0-1 bulan). Tetanus sendiri meupakan penyakit toksemia akut yang menyerang susunan saraf pusat, oleh karena adanya tetanospasmin dari clostridium tetani. Masa inkubasi berkisar antara 3-14 hari, tetapi bisa kurang atau lebih. Gejala klinis tetanus neonatorum umumnya muncul pada hari ke 3 sampai hari ke 10 Gejala Tetanus Neonatorum a. Tiba-tiba bayi demam/panas b. Bayi rewel c. Trismus ( kesukaran membuka mulut karena spasme otot maseter) dan malas menyusu d. Mulut mencucu seperti mulut ikan e. Mudah sekali kejang terutama apabila terkena rangsang cahaya, suara, dan sentuhan f. Kuduk kaku sampai opistotonus g. Kesukaran menelan akibat spasme otot laring h. Asfiksia dan sianosis akibat spame otot pernafasan i. Bayi sadar dan gelisah
53

membaik

Penanganan a Menjaga jalan nafas tetap bebas dengan membersihkan jalan nafas. Pemasangan spatel lidah yang dibungkus dengan kain kasa untuk mencegah lidah tergigit. b Mengatasi kejang dengan suntikan anti kejang ( Diazepam 0,5 mg/kg IM atau supositoria), apabila masih kejang ulangi tiap 30 menit. Ditambah luminal 30 mg IM sampai kejang berhenti. c d e f g Perawatan yang adekuat : kebutuhan oksigen, makanan, keseimbangan cairan dan elektrolit. Penderita/bayi ditempatkan di kamar yang tenang dengan sedikit sinar mengingat penderita sangat peka akan suara dan cahaya yang dapat merangsang kejang. Mencari tempat masuknya spora tetanus, umumnya di tali pusat atau di telinga Bersihkan tali pusat Rujuk ke Rumah Sakit 2.2.3 Sindrom Gawat Nafas Pengertian Menurut ( respiratory distress syndroma, RDS ) adalah: Kumpulan gejala yang terdiri dari dispnea atau hiperpnea dengan frekuensi pernafasan besar 60 x/i, sianosis, merintih waktu ekspirasi dan retraksi didaerah epigastrium, suprosternal, interkostal pada saat inspirasi.( Ngatisyah.2005 hal 23). ( PONED,2004 ) Kumpulan gejala yang terdiri dari frekuensi nafas bayi lebih dari 60x/i atau kurang dari 30x/i dan mungkin menunjukan satu atau lebih dari gejala tambahan gangguan nafas sebagai berikut: a b c d Bayi dengan sianosis sentral ( biru pada lidah dan bibir ) Ada tarikan dinding dada Merintih Apnea ( nafas berhenti lebih dari 20 detik ) Istilah yang digunakan untuk disfungsi pernafasan pada neonatus. ( Surasmi, asrining,dkk. 2003 hal 70 )

54

Gangguan ini merupakan penyakit yang berhubungan dengan perkembangan maturitas paru ( Whalley dan wong, 1995 ) Menurut Petty dan Asbaugh (1971), definisi dan kriteria RDS bila didapatkan sesak nafas berat (dyspnea ), frekuensi nafas meningkat (tachypnea ), sianosis yang menetap dengan terapi oksigen, penurunan daya pengembangan paru,adanya gambaran infiltrat alveolar yang merata pada foto thorak dan adanya atelektasis, kongesti vascular, perdarahan, edema paru, dan adanya hyaline membran pada saat otopsi. Menurut Murray et.al (1988) disebut RDS apabila ditemukan adanya kerosakan paru secara langsung dan tidak langsung, kerosakan paru ringan sampai sedang atau kerosakan yang berat dan adanya disfungsi organ non pulmonar. Menurut Bernard et.al (1994) apabila onset akut, ada infiltrat bilateral pada foto thorak, tekanan arteri pulmonal =18mmHg dan tidak ada bukti secara klinik adanya hipertensi atrium kiri, adanya kerosakan paru akut dengan PaO2 : FiO2 kurang atau sama dengan 300, adanya sindrom gawat napas akut yang ditandai PaO2 : FiO2 kurang atau sama dengan 200, menyokong suatu RDS . Etiologi a b c d e f Kelainan paru: pneumonia Kelainan jantung: penyakit jantung bawaan, disfungsi miokardium Kelainan susunan syaraf pusat akibat: Aspiksia, perdarahan otak Kelainan metabolik: hipoglikemia, asidosis metabolik Kelainan bedah: pneumotoraks, fistel trakheoesofageal, hernia diafragmatika Kelainan lain: sindrom Aspirasi mekonium, penyakit membran hialin

Bila menurut masa gestasi penyebab gangguan nafas adalah Pada bayi kurang bulan a. penyakit membran hialin b. b.pneumonia c. asfiksia d. d.kelainan atau malformasi kongenital Pada bayi cukup bulan
55

a. Sindrom Aspirasi Mekonium b. pneumonia c. asidosis d. kelainan atau malformasi kongenital Paru-paru terisi cairan, sering terjadi pada bayi caesar karena dadanya tidak mengalami kompresi oleh jalan lahir sehingga menghambat pengeluaran cairan dari dalam paru. a b c d e f g h i Infeksi(Pneumonia), Sindroma Aspirasi, Hipoplasia Paru, Hipertensi pulmonal, Kelainan kongenital(Choanal Atresia, Hernia Diafragmatika, Pierre- robin syndrome), Pleural Effusion, Kelumpuhan saraf frenikus, Luar traktus respiratoris: Kelainan jantung kongenital, kelainan metabolik, darah dan SSP Berat dan ringannya gejala klinis pada penyakit RDS ini sangat dipengaruhi oleh tingkat maturitas paru. Semakin rendah berat badan dan usia kehamilan, semakin berat gejala klinis yang ditujukan. Menurut Surasmi, dkk (2003) tanda dan gejala yang muncul adalah sebagai berikut : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. Takhipneu (> 60 kali/menit) Pernafasan dangkal Mendengkur Sianosis Pucat Kelelahan Apneu dan pernafasan tidak teratur Penurunan suhu tubuh Retraksi suprasternal dan substernal Pernafasan cuping hidung
56

Manifestasi Klinis

Klasifikasi Secara klinis gangguan nafas dibedakan menjadi 3 kelompok, yaitu: a. Gangguan nafas berat b. Gangguan nafas sedang c. Gangguan nafas ringan Klasifikasi Gangguan nafas berat Frekuensi nafas >60 kali/ menit <90 kali/ menit Gejala tambahan Dengan sianosis sentral dan tarikan dinding dada atau merintih saat ekspirasi Dengan sianosis sentral atau tarikan dinding dada atau merintih saat ekspirasi Dengan atau tanpa gejala lain Gangguan nafas sedang 60-90 kali/ menit > 90 kali/ menit dari gangguan nafas Dengan tarikan dinding dada atau merintih saat ekspirasi tetapi tanpa sianosis sentral Tanpa tarikan dinding dada atau merintih Gangguan nafas ringan Pemeriksaan Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan takhipneu (> 60 kali/menit), pernafasan mendengkur, retraksi subkostal/interkostal, pernafasan cuping hidung, sianosis dan pucat, hipotonus, apneu, gerakan tubuh berirama, sulit bernafas dan sentakan dagu. Pada awalnya suara nafas mungkin normal kemudian dengan menurunnya pertukaran udara, nafas menjadi parau dan pernapasan dalam. Pengkajian fisik pada bayi dan anak dengan kegawatan pernafasan dapat dilihat dari penilaian fungsi respirasi dan penilaian fungsi kardiovaskuler. Penilaian fungsi respirasi meliputi: 1) Frekuensi nafas
57

saat

ekspirasi

atau

60-90 kali/ menit

sianosis sentral Tanpa tarikan dinding dada atau merintih saat ekspirasi atau sianosis sentral

Takhipneu adalah manifestasi awal distress pernafasan pada bayi. Takhipneu tanpa tanda lain berupa distress pernafasan merupakan usaha kompensasi terhadap terjadinya asidosis metabolik seperti pada syok, diare, dehidrasi, ketoasidosis, diabetikum, keracunan salisilat, dan insufisiensi ginjal kronik. Frekuensi nafas yang sangat lambat dan ireguler sering terjadi pada hipotermi, kelelahan dan depresi SSP yang merupakan tanda memburuknya keadaan klinik. 2) Mekanika usaha pernafasan Meningkatnya usaha nafas ditandai dengan respirasi cuping hidung, retraksi dinding dada, yang sering dijumpai pada obtruksi jalan nafas dan penyakit alveolar. Anggukan kepala ke atas, merintih, stridor dan ekspansi memanjang menandakan terjadi gangguan mekanik usaha pernafasan. 3) Warna kulit/membran mukosa Pada keadaan perfusi dan hipoksemia, warna kulit tubuh terlihat berbercak (mottled), tangan dan kaki terlihat kelabu, pucat dan teraba dingin. Penilaian fungsi kardiovaskuler meliputi : a. Frekuensi jantung dan tekanan darah Adanya sinus tachikardi merupakan respon umum adanya stress, ansietas, nyeri, demam, hiperkapnia, dan atau kelainan fungsi jantung. b. Kualitas nadi Pemeriksaan kualitas nadi sangat penting untuk mengetahui volume dan aliran sirkulasi perifer nadi yang tidak adekwat dan tidak teraba pada satu sisi menandakan berkurangnya aliran darah atau tersumbatnya aliran darah pada daerah tersebut. Perfusi kulit kulit yang memburuk dapat dilihat dengan adanya bercak, pucat dan sianosis. Pemeriksaan pada pengisian kapiler dapat dilakukan dengan cara: 1) Nail Bed Pressure ( tekan pada kuku) 2) Blancing Skin Test, caranya yaitu dengan meninggikan sedikit ekstremitas dibandingkan jantung kemudian tekan telapak tangan atau kaki tersebut selama 5 detik, biasanya tampak kepucatan. Selanjutnya tekanan dilepaskan pucat akan menghilang 2-3 detik. c. Perfusi pada otak dan respirasi

58

Gangguan fungsi serebral awalnya adalah gaduh gelisah diselingi agitasi dan letargi. Pada iskemia otak mendadak selain terjadi penurunan kesadaran juga terjadi kelemahan otot, kejang dan dilatasi pupil. Penatalaksanaan Menurut Suriadi dan Yuliani (2001) dan Surasmi,dkk (2003) tindakan untuk mengatasi masalah kegawatan pernafasan meliputi : 1) Mempertahankan ventilasi dan oksigenasi adekwat. 2) Mempertahankan keseimbangan asam basa. 3) Mempertahankan suhu lingkungan netral. 4) Mempertahankan perfusi jaringan adekwat. 5) Mencegah hipotermia. 6) Mempertahankan cairan dan elektrolit adekwat. Penatalaksanaan secara umum : a. Pasang jalur infus intravena, sesuai dengan kondisi bayi, yang paling sering dan bila bayi tidak dalam keadaan dehidrasi berikan infus dektrosa 5 % Pantau selalu tanda vital Jaga patensi jalan nafas Berikan Oksigen (2-3 liter/menit dengan kateter nasal)

b. Jika bayi mengalami apneu Lakukan tindakan resusitasi sesuai tahap yang diperlukan Lakukan penilaian lanjut

c. Bila terjadi kejang potong kejang d. Segera periksa kadar gula darah e. Pemberian nutrisi adekuat Setelah menajemen umum, segera dilakukan menajemen lanjut sesuai dengan kemungkinan penyebab dan jenis atau derajat gangguan nafas. Menajemen spesifik atau menajemen lanjut Gangguan nafas ringan Beberapa bayi cukup bulan yang mengalami gangguan napas ringan pada waktu lahir tanpa gejala-gejala lain disebut Transient Tacypnea of the Newborn (TTN). Terutama terjadi setelah bedah sesar. Biasanya kondisi tersebut akan membaik
59

dan sembuh sendiri tanpa pengobatan. Meskipun demikian, pada beberapa kasus. Gangguan napas ringan merupakan tanda awal dari infeksi sistemik. Gangguan nafas sedang Lakukan pemberian O2 2-3 liter/ menit dengan kateter nasal, bila masih sesak dapat diberikan o2 4-5 liter/menit dengan sungkup Bayi jangan diberi minukm Jika ada tanda berikut, berikan antibiotika (ampisilin dan gentamisin) untuk terapi kemungkinan besar sepsis. Suhu aksiler lebih atau kurang dari 39C Air ketuban bercampur mekonium Riwayat infeksi intrauterin, demam curiga infeksi berat atau ketuban pecah dini (> 18 jam) Bila suhu aksiler 34- 36,5 C atau 37,5-39C tangani untuk masalah suhu abnormal dan nilai ulang setelah 2 jam: Bila suhu masih belum stabil atau gangguan nafas belum ada perbaikan, berikan antibiotika untuk terapi kemungkinan besar seposis Jika suhu normal, teruskan amati bayi. Apabila suhu kembali abnormal ulangi tahapan tersebut diatas. Bila tidak ada tanda-tanda kearah sepsis, nilai kembali bayi setelah 2 jam Apabila bayi tidak menunjukan perbaikan atau tanda-tanda perburukan setelah 2 jam, terapi untuk kemungkinan besar sepsis Bila bayi mulai menunjukan tanda-tanda perbaikan kurangai terapi o2secara bertahap . Pasang pipa lambung, berikan ASI peras setiap 2 jam. Jika tidak dapat menyusu, berikan ASI peras dengan memakai salah satu cara pemberian minum Amati bayi selama 24 jam setelah pemberian antibiotik dihentikan. Bila bayi kembali tampak kemerahan tanpa pemberian O2 selama 3 hari, minumbaik dan tak ada alasan bayi tatap tinggal di Rumah Sakit bayi dapat dipulangkan. Gangguan nafas ringan Amati pernafasan bayi setiap 2 jam selama 6 jam berikutnya.

60

Bila dalam pengamatan ganguan nafas memburuk atau timbul gejala sepsis lainnya. Terapi untuk kemungkinan kesar sepsis dan tangani gangguan nafas sedang dan dan segera dirujuk di rumah sakit rujukan.

Berikan ASI bila bayi mampu mengisap. Bila tidak berikan ASI peras dengan menggunakan salah satu cara alternatif pemberian minuman. Kurangi pemberian O2 secara bertahap bila ada perbaikan gangguan napas. Hentikan pemberian O2 jika frekuensi napas antara 30-60 kali/menit.

Penatalaksanaan medis: Pengobatan yang biasa diberikan selama fase akut penyakit RDS adalah: Antibiotika untuk mencegah infeksi sekunder Furosemid untuk memfasilitasi reduksi cairan ginjal dan menurunkan caiaran paru Fenobarbital Vitamin E menurunkan produksi radikalbebas oksigen Metilksantin ( teofilin dan kafein ) untuk mengobati apnea dan untuk pemberhentian dari pemakaian ventilasi mekanik. (cusson,1992) Salah satu pengobatan terbaru dan telah diterima penggunaan dalam pengobatan RDS adalah pemberian surfaktan eksogen ( derifat dari sumber alami misalnya manusia, didapat dari cairan amnion atau paru sapi, tetapi bisa juga berbentuk surfaktan buatan )

Tindakan Pencegahan Tindakan pencegahan yang harus dilakukan untuk mencegah komplikasi pada bayi resiko tinggi adalah mencegah terjadinya kelahiran prematur, mencegah tindakan seksio sesarea yang tidak sesuai dengan indikasi medis, melaksanakan manajemen yang tepat terhadap kehamilan dan kelahiran bayi resiko tinggi, dan pada penatalaksanaan kelahiran dengan usia kehamilan 32 minggu atau kurang dianjurkan memberi dexametason atau betametason 48-72 jam sebelum persalinan. Pemberian
61

glukortikoid juga dianjurkan karana berfungsi meningkatkan perkembangan paru janin. 2.2.4 Hipotermia Suhu bayi baru lahir dapat dikaji diberbagai tempat yaitu suhu rectal dan axsila tetap dalam rentang 36,5-37,5 C dan suhu kulit abdomen dalam rentang 36-36,5C. suhu ini (rectum) biasanya sedikit lebih tinggi yaitu 0,4C. Gejala klinis hipotermia dapat sulit dibedakan termasuk takipnea dan peningkatan frekuensi jantung. Bayi hipotermi adalah bayi dengan suhu badan dibawah normal yaitu hipotermi awal apabila suhu < 36C atau kedua kaki dan tangan teraba dingin. Bila seluruh tubuh bayi terasa dingin maka bayi sudah mengalami hipotermi sedang yaitu suhu 32-36C. bayi mengalami hipotermi berat jika suhu <32C. Tanda-tanda klinis hipotermi a. Hipotermi sedang b. c. Kaki terasa dingin menghisap lemak Tangisan lemah Kulit berwarna tidak rata atau disebut kutis marmorata . Hipotermi Berat Sama dengan hipotermi sedang Pernafasn lambat, tidak teratur Bunyi jantung lambat Mungkin timbul hipoglikemi dan asidosis metabolic

Stadium lanjut hipotermi Muka, ujung kaki dan tangan berwarna merah terang. Bagian tubuh lainnya pucat\ Kulit mengeras,merah dan timbul edema terutama pada punggung, kaki, dan tangan (sklerema).

Menjaga agar bayi tetap hangat

62

a b c d e f

Hindari ketersingkapan bayi yang berlebihan Suhu kamar min 25C Beri pakaian katun dan selimuti bayi Hindari suhu terlalu panas Ganti pakaian yang basah Suhu air mandi 37C

Asuhan kebidanan Asuhan kebidanan untuk perawatan bayi : 1. Ajarkan ibu tentang menghangatkan, memandikan bayi dan memebrikan ASI. Seperti ; menyellimuti bayi, menjemurnya dibaweah sinar matahari pagi jam 08.0009.00, memandikan bayi dengan air hangat.
2. Ajari orangtua mengukur suhu tubuh aksila pada bayi dan minta mereka

mendemonstrasikannya.

63