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HANSENASE: DETECO PRECOCE PELO ENFERMEIRO NA ATENO PRIMRIA LEPROSY: EARLY DETECTION BY NURSES IN PRIMARY CARE Rogrio de Carvalho Filho
Graduado em enfermagem pelo Centro Universitrio do Leste de Minas Gerais UnilesteMG. enf.rogeriocarvalho@yahoo.com.br

Suellen Sathler dos Santos

Graduada em enfermagem pelo Centro Universitrio do Leste de Minas Gerais UnilesteMG. su.sathler@hotmail.com

Neila Maria de Morais Pinto

Enfermeira. Especialista em Sade Pblica. Especialista em Ativao de Processos de Ensino na Formao Superior de Profissionais da Sade. Docente do Curso de Enfermagem do Centro Universitrio do Leste de Minas Gerais UnilesteMG.

RESUMO
A hansenase ainda representa um grave problema de sade pblica. Para se evitar as seqelas e as complicaes necessrio que o enfermeiro realize a suspeio diagnstica da doena, ressaltando tambm que tratamento precoce pode quebrar a cadeia de transmisso da hansenase. O objetivo da pesquisa foi conhecer quais aes so desenvolvidas pelo profissional de sade enfermeiro, atuante na ateno primria, especificamente na Estratgia de Sade da Famlia (ESF) do municpio de Ipatinga MG, para identificar previamente sinais e sintomas que levem a suspeitar da doena hansenase. Tratase de um estudo do tipo descritivo com abordagem qualitativa. A coleta de dados foi realizada com os enfermeiros atuantes das ESFs do municpio de Ipatinga. Como instrumento foi elaborado uma entrevista de auto-relato estruturado contendo perguntas que caracterizavam o conhecimento e as aes desempenhadas pelos enfermeiros quanto deteco precoce. Os resultados obtidos no presente estudo permitiram evidenciar que grande parte dos enfermeiros esto sensibilizados com a doena hansenase, mas que reconhecem no possuir capacitao, nem se sentem seguros para realizar suspeio diagnstica ao portador de hansenase, alm de ressaltar que algumas consultas de enfermagem eram limitadas apenas ao encaminhamento do paciente clnica mdica e tambm sobre a problemtica da contra-referncia no municpio. Salienta-se ento, que todos devem se sentir envolvidos e co-responsveis, em todas as esferas, no somente por parte dos profissionais de sade, mas tambm pela populao geral. PALAVRAS-CHAVE: Hansenase. Diagnstico. Enfermeiro.

ABSTRACT
Leprosy remains a serious public health problem, to avoid the sequelae and complications is necessary for nurses to perform the diagnostic suspicion of the disease, stressing also that early treatment can break the chain of transmission of leprosy. The purpose of this research was to know what actions are developed by the health professional nurse, active in primary care, specifically in the Family Health Strategy (FHS) in the municipality of Ipatinga - MG to identify in advance signs and symptoms that lead to the suspicion of disease leprosy. This is a descriptive study with qualitative approach. Data collection was

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performed and the nurses of the FHT's the city of Ipatinga. Instrument was developed as a self-report interview containing structured questions that characterized the knowledge and the actions performed by nurses about early detection. The results of this study have highlighted that most nurses are aware of the disease leprosy, but recognize that you do not have training or feel safe to perform diagnostic suspicion for leprosy patients, and note that some nursing visits were limited only referring a patient to the medical clinic and also on the issue of cross-reference in the municipality. It is noted then, that everyone must feel involved and share responsibility in all spheres, not only by health professionals but also for the general population. KEY WORDS: Leprosy. Diagnosis. Nurse.

INTRODUO Ainda nos tempos modernos no se sabe ao certo a origem da hansenase, conhecida como doena de Hansen ou Lepra, morfia, mal morftico, mal de So Lzaro e peste negra. Por existir vrios relatos histricos antigos ao redor do mundo, a possibilidade de uma origem multifocal no pode ser afastada, conforme Margarido e Rivitti (2007). Considerada como castigo divino por muitas religies, os leprosos eram isolados e condenados a viver fora das cidades, em isolamentos ou em leprosrios (colnias) (MARGARIDO; RIVITTI, 2007, p. 940). A hansenase representa ainda hoje, um problema de sade pblica. Doena infecciosa de fcil tratamento e cura tem como fator agravante repercusso sciopsicolgica gerada pelas incapacidades fsicas que podem ocorrer na evoluo da doena e que so a grande causa do estigma e isolamento do paciente na sociedade (MINAS GERAIS, 2006). Em comum acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS) o Brasil tem como meta eliminao da hansenase como problema de sade pblica at o final de 2010, onde se espera que todos os municpios atinjam uma taxa de prevalncia de menos de um doente por 10.000 habitantes (BRASIL, 2006). Para Minas Gerais (2000), dentre os fatores identificados que impedem o alcance desta meta est a permanncia de casos no diagnosticados, prevalncia oculta, responsveis pela manuteno de fontes de contgio na populao. O aumento, urgente, da cobertura das aes de controle da doena para todas as unidades de sade dos municpios endmicos faz parte de uma poltica de descentralizao que vem sendo desenvolvida pelo Ministrio da Sade (MS), tendo como estratgia o Programa de Sade da Famlia (BRASIL, 2000). Atualmente, a melhor estratgia para a eliminao da doena, para o diagnstico precoce e melhoria na qualidade do atendimento ao portador da hansenase a integrao dos programas de controle da doena na rede bsica de sade, facilitando o acesso ao tratamento, preveno de incapacidades e a diminuio do estigma e da excluso social (DIAS; PEDRAZZANI, 2008). Assim, segundo Brasil (2005) o diagnstico da hansenase deve ser realizado durante as atividades dirias dos servios de sade populao e o tratamento imediato com poliquimioterapia (PQT) so fundamentais para quebrar a cadeia de

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transmisso da doena. O diagnstico clnico da hansenase pode ser determinado atravs da anamnese e exame fsico minucioso, posteriormente deve ser realizado tambm o diagnstico laboratorial e diferencial.
Segundo Margarido e Rivitti (2007, p.965) o diagnstico clnico da hansenase se baseia nos exames dermatolgico e neurolgico, pesquisa de nervos perifricos, procura de espessamentos; seguido das provas de sensibilidade superficial; da histamina ou pilocarpina. importante saber que o tratamento da hansenase promove a cura, e que os cuidados profilticos previnem a ocorrncia de deformidades, que uma vez presente, tornam-se irreversveis. fundamental tratar o preconceito e estigma que ainda existem, para que o paciente no se sinta excludo (MARTINS et al., 2005, p. 244).

Apesar da intensa divulgao da hansenase, atravs de rgos pblicos, propagandas e meios de comunicao, a identificao dos sinais e sintomas dermatoneurolgicos no est sendo feito com eficcia, evoluindo assim de forma crnica e com deformidades ao paciente (BRASIL, 2005). O diagnstico precoce e o tratamento adequado permitem que se obtenha a cura da doena, sem deixar seqelas (incapacidades fsicas e sociais). de suma importncia, portanto, que o profissional de sade tenha subsdios que facilitem identificar, diagnosticar e tratar a hansenase (MINAS GERAIS, 2006). Na Estratgia Sade da Famlia (ESF), a enfermagem faz parte de um processo coletivo de trabalho, atuando diretamente nas aes de controle da hansenase seja individualmente com o portador, sua famlia ou comunidade; os profissionais atuam na preveno da doena, busca e diagnstico dos casos, tratamento e seguimento dos portadores, preveno e tratamento das incapacidades, gerncia das atividades de controle, sistema de registro e vigilncia epidemiolgica e pesquisas (PEDRAZZANI, 1995). Mediante o exposto, motivou-se a realizao da pesquisa para identificar qual o conhecimento dos enfermeiros, que atuam na ESF, sobre a deteco precoce da hansenase. Nesse sentido, o estudo torna-se relevante por buscar contribuir para o melhor desempenho do profissional enfermeiro na deteco precoce da doena proporcionando um tratamento mais rpido, prevenindo maiores seqelas aos indivduos por ela acometidos, mantendo-os no convvio social, sem incapacidades e deformidades, alm de interromper a cadeia de transmisso da doena. Deste modo o trabalho objetiva conhecer quais aes so desenvolvidas pelo enfermeiro, atuante na ateno primria, especificamente na ESF do municpio de Ipatinga - MG, para identificar previamente sinais e sintomas que levem a suspeitar da doena hansenase, verificando o conhecimento destes sobre a doena. METODOLOGIA

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Trata-se de um estudo do tipo descritivo com abordagem qualitativa. Foi considerado como critrio de incluso enfermeiros, que atuam na Estratgia da Sade da Famlia, no municpio de Ipatinga-MG. A coleta de dados foi realizada no perodo de novembro de 2009 a janeiro de 2010, quando os pesquisadores se dirigiram s equipes de sade da famlia, no local de trabalho dos pesquisados, para abordagem aos profissionais explicando o objetivo da pesquisa. A populao total de enfermeiros atuantes nas ESFs no municpio de Ipatinga no perodo definido para coleta de dados era de 36 profissionais, instalados em 14 unidades de ESFs, sendo que a amostra por convenincia se constituiu de 33 destes profissionais que manifestaram desejo para participar, sendo que dois se encontravam de frias e um se recusou a participar da pesquisa. Como instrumento para a coleta de dados foi elaborada uma entrevista de autorelato estruturado contendo perguntas que caracterizavam o conhecimento e as aes desempenhadas pelos enfermeiros quanto deteco precoce da hansenase. De acordo com Polit, Beck e Hungler (2004) a tcnica de auto-relato estruturado coletada por meio de um instrumento conhecido como formulrio ou roteiro de entrevista quando as questes so feitas oralmente, no formato face a face ou por telefone, ou seja, os pesquisadores estruturam questes apropriadas para obter informaes necessrias a sua pesquisa. As entrevistas foram aplicadas em uma sala disponibilizada dentro do espao fsico da prpria ESF, com horrio agendado e adequado ao tempo do entrevistado, sendo gravadas em aparelhos digitais, MP4 player. Cada pessoa foi abordada uma nica vez, com tempo aproximado de 15 minutos para durao do encontro. As entrevistas foram gravadas, e transcritas pelos pesquisadores aps realizao das mesmas. Para anlise dos dados, inicialmente foi realizada leitura minuciosa e repetida das respostas obtidas, selecionadas as informaes relevantes para o estudo, destacadas as idias centrais. A partir da anlise e interpretao dos dados, estabeleceu-se uma relao entre a viso dos pesquisados e o referencial terico para a construo das discusses. Como garantia de preservao do anonimato dos participantes, os mesmos foram identificados atravs do nome Enfermeiro acrescido de um nmero seqencial. Os resultados foram apresentados atravs de tabela e categorias. Para Minayo (2007), as categorias possuem conotao classificatria, so conhecidas como classes que renem um grupo de elementos sob um ttulo genrico, pois esses possuem caracteres em comum. Esta pesquisa contemplou a Resoluo 196/96 do Conselho Nacional em Sade que regulamenta pesquisa com seres humanos (BRASIL, 1996). O projeto de pesquisa foi aprovado pela Secretaria Municipal de Sade do municpio de IpatingaMG atravs da assinatura do Termo de Autorizao para Realizao da Pesquisa. O projeto foi encaminhado ao Comit de tica e Pesquisa (CEP) do UnilesteMG e aprovado com o protocolo de pesquisa n 29.170.09. Os profissionais que aceitaram participar assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

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RESULTADOS E DISCUSSO Na caracterizao dos profissionais, foram abordados idade, sexo, o tempo de experincia profissional na Estratgia de Sade da Famlia e se realizaram algum curso voltado assistncia ao portador de hansenase como visto na TAB. 1.
TABELA 1 Perfil dos enfermeiros entrevistados Categorias Sexo Masculino Feminino Idade (anos) 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 Experincia na ESF Menos de um ano Entre 1 e 3 anos Mais de 3 anos Capacitao em Hansenase Possui No possui Total n 10 23 19 10 3 1 2 11 20 15 18 33 % 30,3% 69,7% 57,6% 30,3% 9,1% 3,0% 6,1% 33,3% 60,6% 45,5% 54,5% 100,0%

A TAB.1 mostra que os enfermeiros do estudo apresentam-se com uma faixa etria em mdia de 31 anos, do total de entrevistados 23 so do gnero feminino e 10 do gnero masculino, atuam em Unidades da Estratgia da Sade da Famlia em mdia de trs anos e nove meses. Quinze enfermeiros declararam possuir capacitao sobre hansenase e 18 enfermeiros no possuem capacitao especfica sobre o tema. O tempo de trabalho na Estratgia de Sade da Famlia mostrou-se diferenciado, tal situao importante, pois acredita-se que quanto maior for a experincia, melhor ser a qualidade da assistncia oferecida pelo profissional no que diz respeito ao processo de suspeio diagnostica e o cuidar dos pacientes de hansenase e seus familiares. Tambm o nmero de profissionais que relataram no ter curso voltado assistncia ao portador de hansenase significativo, pois, suspeitar da doena, cuidar de maneira competente de portadores de hansenase, implica ter amplos conhecimentos sobre a patologia (anatomia e fisiologia) e como lidar com aspectos psicossociais to presentes na vida dos doentes. Os resultados foram divididos em quatro categorias de anlise que so: conhecimento sobre a hansenase, suspeitando da hansenase, identificando a hansenase e obstculos e desafios para o diagnstico precoce.

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Conhecimento sobre a hansenase De acordo com Moreno, Enders e Simpson (2008) a hansenase considerada uma doena infectocontagiosa, crnica, causada pela Mycobacterium leprae, tambm conhecido como bacilo de Hansen. O descobridor deste bacilo foi Gerhard Armaeur Hansen, em 1868, na Noruega e s a partir dessa data que a Hansenase foi considerada como infectocontagiosa, pois acreditava-se na hereditariedade e na punio divina. Este bacilo um parasito intracelular obrigatrio que tem afinidade por nervos perifricos e clulas cutneas, causando assim uma maior possibilidade de incapacidades na pessoa infectada. Quando questionados sobre o entendimento referente hansenase, os participantes descreveram de forma simples, o que entendem sobre a doena, citando que a hansenase uma doena transmissvel quando no tratada e totalmente passvel de cura. Como pode-se verificar nos relatos:
Eu entendo que uma doena, transmissvel por via respiratria, provocada por um bacilo, que compromete pele e nervos, uma doena tratvel e curvel (ENFERMEIRO 15). A hansenase ela uma doena infectocontagiosa, e transmite atravs do contato de vias respiratrias, paciente bacilfero passa para o paciente susceptvel. uma doena que tem tratamento e cura, se for precocemente detectado. (ENFERMEIRO 5).

Percebeu-se que os entrevistados enfatizam a importncia do tratamento da hansenase para a cura o que condiz com o estudo de Souza (2000) que declara a importncia do diagnstico precoce da doena pelos profissionais da sade e o incio rpido do tratamento poliquimioterpico podendo interromper a cadeia de transmisso da doena, impedindo assim as suas possveis complicaes e incapacidades. O agente etiolgico, formas de transmisso, condies socioeconmicas, principais reas de acometimento, surgimento de manchas com alterao da sensibilidade tambm foram citados na definio do conceito de hansenase:
Olha a hansenase, ela uma doena, causada pelo bacilo de hansen, e geralmente ela acomete pessoas com nvel socioeconmico mais baixo, geralmente principalmente pela questo socioeconmica mesmo, porque pessoas que vivem num ambiente mais fechado... (ENFERMEIRO 13). A hansenase uma doena crnica, que causa manchas na perna, na pele, altera a sensibilidade dos nervos, da sensao tanto dolorosa, quanto trmica do indivduo, uma doena que tem cura, ela est relacionada com questes precrias, as questes de habitao, de sade, e que vem desde muitos anos na civilizao, uma das doenas mais antigas que a gente tem (ENFERMEIRO 20).

Notou-se referncias s condies socioeconmicas ambientais precrias relacionadas hansenase, sendo que as reas populosas tornam-se um meio de

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disseminao fcil da doena o que condiz com Brasil (2002) que afirma que est doena infectocontagiosa se apresenta em maior freqncia em reas com muitas pessoas (superpopulao), favorecendo a disseminao da mesma, pessoas que vivem em precrias condies de vida, subalimentao e ainda apresentam molstias debilitantes. Sendo que na maior parte do mundo a prevalncia maior em homens do que em mulheres, considerado uma relao de dois para um. Foi lembrado por alguns entrevistados tambm os estigmas, preconceitos e discriminaes que esta doena ainda carrega por parte da sociedade e at por profissionais da rea da sade:
A hansenase uma doena infectocontagiosa, que transmitida por via respiratria, que causa leses no nervo, leses cutneas, manchas na pele com diminuio ou perda total da sensibilidade, ns sabemos tambm que os portadores de hansenase eles enfrentam muito preconceito, da populao, dos familiares, tem at da prpria equipe de sade s vezes (ENFERMEIRO 10). A hansenase ainda uma doena muito cheia de estigma, onde as pessoas tm muito medo de falar, cercado de muito preconceito ainda na nossa sociedade, mesmo com a troca do nome da doena conhecida nos tempos antigos, at bem pouco tempo, ela era conhecida como lepra tentou se mudar o nome, e, com o intuito de reduzir esse estigma, provavelmente conseguiu muito pouco resultado ainda em relao a esse preconceito, com relao doena. (ENFERMEIRO 17).

Observou-se que o preconceito e o estigma da doena ainda so prevalentes no cotidiano, dificultando assim que os doentes se sintam confortveis para buscar tratamento ou simplesmente manifestar-se sobre a patologia, que vai de encontro ao estudo de Silva Junior et al. (2008) que relatam que o estigma da doena e a no aceitao da sociedade principalmente pelo preconceito vem sendo destacado de forma milenar, sendo que ao longo da histria da humanidade, principalmente nos tempos bblicos a lepra foi relacionada a pecado, impureza e punio. Este estigma social da doena est relacionado tambm aos leprosrios, onde as pessoas que estavam infectadas pelo bacilo de Hansen permaneciam nestes locais longe do convvio da sociedade, eram excludos e sofriam muitas agresses. At hoje o preconceito prevalece, devido s incapacidades e as deformidades, sendo que a sociedade apresenta padres culturais, morais, modos de pensar e de agir que fazem com que o portador da doena seja considerado inferior de acordo com o modelo de condio humana criada pela mesma, causando o isolamento do doente e os problemas sociais, psicolgicos e at mesmo o abandono da famlia. Suspeitando da hansenase Quando questionados sobre como suspeitam de um caso de hansenase os entrevistados foram unnimes em dizer que atravs da presena de manchas com perda de sensibilidade no local. Alm disso, mencionaram o comprometimento dos nervos perifricos, como relatado nas falas:

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... se h perda de sensibilidade na pele desse paciente, se tem aumento de nervos desse paciente, uma vez tambm que a bactria tem afinidade pelo nervo, acometendo esse nervo, e conseqentemente com perda de sensibilidade, nervo doloroso naquela regio afetada (ENFERMEIRO 17). A primeira suspeita de hansenase seriam algumas manchas que s vezes o paciente queixa, que tenha aparecido, essas manchas, normalmente apresentam alguma perda de sensibilidade, a gente faz o teste de sensibilidade com microfilamentos, e a gente consegue fazer um diagnstico prvio da doena. (ENFERMEIRO 8). ...uma mancha esbranquiada ou avermelhada, normalmente indolor, sem sensibilidade, eu vejo tambm que a gente tem que levar em considerao s vezes, o problema do nervo na ausncia tambm da mancha... (ENFERMEIRO 15).

A perda de sensibilidade em manchas foi o primeiro critrio lembrado pelos entrevistados para suspeio da hansenase, indo de encontro literatura da rea. De acordo com Brasil (2005) que mais caracteriza um caso de hansenase quando o portador apresenta uma ou mais manifestaes como: rea da pele com diminuio ou perda da sensibilidade, baciloscopia positiva de esfregao drmico e acometimento de nervo(s) perifrico(s) com espessamento neural. Citam tambm, que as manchas possuem colorao branca ou avermelhada e que na maioria das vezes o prprio paciente ou uma pessoa mais prxima do paciente que informa sobre a mancha.
Olha, geralmente so manchas, podem ser manchas hipocrmicas, ou seja sem cor, ou manchas avermelhadas, [...] leses na pele, geralmente que a pessoa no tem sensibilidade nessas reas, quando a gente tem essas caractersticas, a gente j pode suspeitar da hansenase (ENFERMEIRO 13). Olha a maioria das vezes, eles apresentam alguma manchinha, tem manchas que apresentam no corpo, a a gente percebe ou algum que convive com a famlia... (ENFERMEIRO 19).

A hansenase em seu estgio inicial apresenta-se atravs de leses na pele, manchas avermelhadas ou esbranquiadas que tm como caracterstica a perda da sensibilidade. Estas manchas podem apresentar-se com maior prevalncia na face, orelhas, ndegas, braos, pernas, costas e mucosa nasal. Se estas manchas no forem diagnosticadas precocemente e tratadas podem comprometer os nervos perifricos, apresentando-se espessados, com diminuio da sensibilidade, comprometimento motor e autonmico (alteraes de glndulas sudorparas e sebceas) nas reas por eles inervados, o que pode levar s incapacidades e deformidades (BRASIL, 2002). Identificando a hansenase Sobre qual a conduta ao se deparar com um caso suspeito de hansenase, os entrevistados relataram sobre o teste de sensibilidade na mancha utilizando o

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estesimetro e solicitao de teste de BAAR:

Eu tenho o estesimetro na minha sala, uma das poucas salas de PSF que tem estesimetro e no meu estgio quando eu fiz estgio em Diamantina, eu aprendi com uma mdica, que era especialista em sade pblica, a fazer a consulta de hansenase, ento quando eu vejo um caso, que eu acho que seja suspeito, eu fao, todo o procedimento de protocolo, teste de sensibilidade ocular, uso o estesimetro na mancha, desenho, inclusive tem um aqui, se vocs quiserem ver (ENFERMEIRO 26). Pedir o exame BAAR, de hansen e fazer um teste, aps o exame se realmente for detectado a doena a gente encaminha pra dermatologia no caso, pra fazer acompanhamento, isso em conjunto com o mdico, tanto o mdico quanto o enfermeiro fazem a avaliao do teste de sensibilidade das mos, dos ps, e ver os locais que t com menos, reao (ENFERMEIRO 02).

Sabe-se que alguns exames auxiliam no diagnstico da hansenase, dentre eles podem ser citados a pesquisa de BAAR, sendo obtido por raspagem da mucosa nasal, nos cotovelos, joelhos ou nos lbulos auriculares. A pesquisa de sensibilidade trmica, dolorosa e ttil, sendo a ltima realizada com estesimetro ou monofilamentos de Semmes-Weinstein" e a baciloscopia (BAAR) so condutas estas confirmadas por Martins et al. (2005). Foi mencionado tambm por alguns entrevistados a palpao de nervos perifricos como um sinal para o diagnstico precoce da hansenase:
Primeira coisa, eu procuro manchas, avalio dormncias com os filetes, fao palpao pra ver se tem alguma rea que tem mais dormncia, mais caracterstica. Geralmente dormncias nos braos e pernas. So os que mais geralmente acomete. A palpao dos nervos, a visualizao das leses (ENFERMEIRO 22). Quando a gente suspeita de caso de hansenase, a primeira coisa que a gente faz fazer o exame fsico para ver a questo do comprometimento dos nervos perifricos que a pessoa tem, geralmente no brao e na perna. Existe o examizinho chamado de BAAR de hansenase, que a raspagem, faz raspagem no cotovelo, faz raspagem no lbulo da orelha, espera o resultado chegar, dando positivo, a gente encaminha para a UISA faz a notificao, tem que fazer, e encaminha para UISA, que o centro de referncia da gente. (ENFERMEIRO 31). ...vou palpar os nervos, se tem algum nervo espesso, mais grosso, que fica mais altinho, eu olho, apalpo, nas pernas eu olho tudo, ai depois eu fao um teste assim pra ver se ele consegue apertar mesmo algum objeto, questo de fora mesmo, porque fica com alguma dificuldade de fora muscular mesmo ... (ENFERMEIRO 04).

Os entrevistados acima enfatizaram a palpao dos nervos perifricos nos membros superiores e inferiores, alegando como relevante no diagnstico precoce, o que condiz com Margarido e Rivitti (2007) que afirmam que os nervos perifricos na

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hansenase se encontram afetados, sendo os mais acometidos: nervos ulnar, mediano, radial, fibular e tibial, sendo uma manifestao importante na suspeita diagnstica necessidade de palpao dos nervos perifricos procura de espessamentos. Alguns profissionais, entretanto, citaram como nica conduta de enfermagem frente uma suspeita diagnstica o encaminhamento para a consulta mdica:
Eu encaminho pra consulta mdica, pra ele estabelecer o diagnstico (ENFERMEIRO 10). Encaminho consulta mdica, pra diagnosticar (ENFERMEIRO 32). Geralmente quando a gente tem alguma suspeita, como ns como enfermeiros a gente no pode ter a conduta, ento a gente geralmente passa pro mdico, porque o mdico pede a avaliao da leso, faz a avaliao, e ai j encaminhado direto pra UISA (ENFERMEIRO 23). Ento, o que eu falei anteriormente, eu encaminharia esse paciente para a avaliao mdica, ali faria o diagnstico e depois, esse paciente mandado l pra um outro departamento, que l na UISA, onde tem essa ateno toda da hansenase (ENFERMEIRO 27).

A no realizao de testes para suspeita diagnstica sugere a existncia de dificuldade para a realizao da consulta de enfermagem dirigida aos doentes e seus comunicantes. Assim, preconizado ao enfermeiro, dentre outras atribuies, realizar avaliao clnica dermato-neurolgica simplificada, avaliar estado de sade do indivduo e preencher formulrios do sistema de informao em hansenase (MINAS GERAIS, 2006). De acordo com Brasil (2002) os profissionais que atuam na rede primria de sade, devem realizar a anamnese e o exame fsico do paciente, sendo coletada sua histria clnica, identificando os sinais e sintomas dermatoneurolgicos da doena, contradizendo a conduta dos enfermeiros que unicamente encaminham para consulta mdica. Obstculos e desafios para o diagnstico precoce As dificuldades informadas pelos enfermeiros foram as mais diversas. As principais referem-se falta de capacitao e treinamentos de profissionais por parte da prefeitura onde os mesmo demonstraram um sentimento de despreparo frente aos casos de suspeita de hansenase.
Tenho dificuldade; a gente no teve capacitao para fazer o diagnstico precoce, acho que tem que ser feito uma campanha mesmo, pra alertar a populao, sobre o que a doena, pra que eles possam me procurar, porque atravs da procura deles, que a gente, detecta os casos (ENFERMEIRO 05). Como eu no me sinto capacitada para o atendimento, eu realizo a consulta de enfermagem e a eu fao o devido encaminhamento para a avaliao mdica (ENFERMEIRO 12).

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Olha, a gente precisa de treinamentos de capacitao mesmo, pra identificar mais a doena, no seu estgio inicial, pra evitar seqelas, evitar tambm problemas sociais, ento o que est faltando mesmo na rede pblica hoje capacitao, todo mundo tem idia, sabe l um pouquinho assim, um pouco da hansenase, mas a gente no sabe como lidar bem com ela, mas, com capacitao a gente sabe que vai melhorar bastante a assistncia (ENFERMEIRO 14).

A falta de capacitao proporciona um sentimento de impotncia diante dos problemas enfrentados, refletindo negativamente na qualidade do atendimento prestado por estes profissionais ao portador de hansenase. Faz-se necessrio uma capacitao continua nos servios de sade. De acordo com Brasil (2007) os profissionais que atuam na rede primria de sade devem estar atentos para realizar a suspeio diagnstica da hansenase. Todos devem estar capacitados a identificar os sinais e sintomas da doena, sendo na comunidade em geral ou em grupos. Alegaram tambm que por ter um servio centralizado de atendimento dos portadores de hansenase, localizado na Unidade Integrada de Sade (UISA), no existe uma contra-referncia eficiente nos casos diagnosticados de hansenase, o que deixaria a unidade sem informaes atualizadas a cerca do paciente.
Sim, a gente encontra muita dificuldade, at mesmo pelo fato de ser, uma doena ainda com tratamento centralizado no municpio, a gente acaba perdendo um pouco o contato do dia-a-dia com esse paciente, conseqentemente, a gente acaba ficando distante, a gente vai distanciando dessa doena, embora seja muito freqente no nosso dia-a-dia, e muitas vezes passa desapercebido, por falta mesmo de uma dedicao maior nisso, eu acho que falta capacitao pra esses profissionais pra que no dia-a-dia ele possa conviver, ... com esses pacientes, tratar esses pacientes e prevenir mesmo essa doena. (ENFERMEIRO 17). ...Precisa de uma melhor referncia e contra-referncia aqui em nosso municpio, porque s vezes a gente encaminha esse paciente, pro centro de referncias e ele se perde, e ns no temos o retorno dele na unidade... (ENFERMEIRO 10).

De acordo com Brasil (2002) o paciente com diagnstico de hansenase dever ser encaminhado para uma unidade de referncia somente quando houver necessidade de cuidados especiais, como no caso de intercorrncias graves ou para correo cirrgica. Nestes casos, aps a realizao do procedimento indicado, o paciente deve retornar para o acompanhamento rotineiro em sua unidade bsica. A contra-referncia de fundamental importncia para a continuao dos servios prestados na ateno sade do paciente, a no realizao da mesma pode resultar em furos nos sistemas e no acompanhamento do mesmo. Indo de encontro ao estudo de Juliani e Ciampone (1999) que afirmam que o objetivo da referncia e contrareferncia seria garantir o acesso e a continuidade do atendimento prestado ao paciente, constituindo assim a articulao entre os nveis de complexidade do sistema de sade e da integralidade assistncia. A contra-referncia possibilita a organizao

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do fluxo dos pacientes, o trnsito do fluxo de maior complexidade para o de menor, resolvendo os problemas e as necessidades dos usurios, assegurando a continuidade dos servios. A necessidade de maior divulgao com relao doena pelos profissionais e pela mdia foi outro ponto destacado, pois acreditam que muitos pacientes so carentes de informao, necessitando tambm de maior conscientizao da populao. A alta rotatividade dos profissionais nos servios de ateno primria foi lembrada como fator que interfere na qualidade do atendimento.
A dificuldade essa falta informao dos profissionais de sade, e falta de informao da populao que no sabem quais so os sintomas e sinais da doena (ENFERMEIRO 31). ...eu acho que teria que ter um preparo melhor dos prprios profissionais, porque eu no estou falando que eles no esto preparados, mas a rotatividade, o problema esse, a rotatividade desses profissionais, eu acho que dificulta o diagnstico precoce... (ENFERMEIRO 19).

Os estudos feitos por Campos e Malik (2008) identificam os fatores que levam rotatividade dos mdicos generalistas do PSFs no municpio de So Paulo, sendo que um dos problemas verificados em muitas organizaes e outras classes profissionais, elevando os custos para o empregador que investe em mo de obra qualificada e tambm devido aos custos de reposio de pessoal, interferindo na qualidade dos servios prestados. Campos e Malik (2008) ainda consideram que o principal fator que leva um funcionrio a deixar uma organizao seu nvel de insatisfao com a funo que desempenha. O descontentamento pode ser causado por qualquer um dos muitos aspectos que compem o trabalho, como: falta de materiais para a realizao do trabalho, falta de capacitao, o ambiente fsico inadequado e tempo de locomoo para chegar ao trabalho. No que diz respeito aos obstculos e desafios afirmados pelos enfermeiros, esto relacionados capacitao, contra-referncia, a divulgao e a rotatividade dos profissionais que refletem no processo de organizao dos servios. Os fatores capacitao e contra-referncia presentes no referente estudo se assemelham aos encontrados na pesquisa de Helene et al. (2008) que realizaram um estudo em nove municpios do estado de So Paulo quando verificaram que nas unidades estudadas quase a totalidade dos profissionais desconhece a contra-referncia por no ocorrer nos servios de sade o que dificulta o acompanhamento dos casos, alm da evidente necessidade de capacitao dos profissionais de sade para identificar os sinais e sintomas da hansenase. CONCLUSO Os resultados obtidos no presente estudo permitiram evidenciar que grande parte dos enfermeiros esto sensibilizados com a doena hansenase, mas que reconhecem

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no possuir capacitao, nem se sentem seguros para realizar suspeio diagnstica ao portador de hansenase. Foi observado durante a pesquisa que algumas consultas de enfermagem eram limitadas apenas ao encaminhamento do paciente clnica mdica, no sendo realizada avaliao clnica adequada para a deteco precoce da hansenase. No municpio de Ipatinga, todos os pacientes com hansenase so referenciados a um centro de tratamento, UISA, sendo um servio centralizado e de ateno secundria, mas foi relatado que o servio no possui uma adequada contra-referncia para os profissionais da ateno primria, fazendo com que a unidade perca o contato com este paciente. O ideal que a organizao dos servios de sade esteja voltada para distribuir melhor a demanda de sade, no caso da hansenase descentralizando o atendimento e no estabelecendo rea de abrangncia especfica para tal. Diante da problemtica relacionada falta de capacitao da hansenase no municpio notou-se que esta influencia diretamente no despreparo destes profissionais ao realizar a suspeita diagnstica desta doena. A hansenase quando diagnosticada tardiamente pode gerar um grande nmero de portadores e ex-portadores com incapacidades fsicas instaladas. De acordo com o Ministrio da Sade, a capacitao dos profissionais apresenta-se como uma prioridade tornando objeto de esforos contnuos. Sugere-se que a prefeitura municipal de Ipatinga possa realizar mais capacitaes ou treinamentos voltados para a hansenase, sendo estas de aspecto contnuo no servio de sade. A ateno prestada aos portadores de hansenase deve apresentar melhoras contnuas seja ela por iniciativa prpria ou fornecida aos seus profissionais pelas instituies. Salienta-se que todos devem se sentir envolvidos e co-responsveis, em todas as esferas, no somente por parte dos profissionais de sade, mas tambm pela populao geral. Somente atravs da informao em massa que o interesse e conhecimento sobre a doena evitaro suas complicaes e quebrar seus preconceitos. REFERNCIAS BRASIL. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. Resoluo n 196 de 10 de outubro de 1996. Aprova as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa com seres humanos. Dirio Oficial da Unio. Braslia, 16 de outubro de 1996. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. rea de Dermatologia Sanitria. Diretrizes Nacionais para a Elaborao de Programas de Capacitao para a Equipe de Sade da Rede Bsica atuar nas Aes de Controle da Hansenase. Braslia: Ministrio da Sade, 2000. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. Guia para o Controle da hansenase. Braslia: Ministrio da Sade, 2002.

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