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Revi.ca Mdica de Co.

ta Rica XXVl(416) 5158; 1969

La Anatoma del Urter v la Prevencin de Algunos Accidentes Quirrgicos


,

Eduardo Grillo BVltarnant.

El factor ms importante en la prevencin del traumatismo ureteral es el ntimo conocimiento de la anatoma de la pelvis y de las condiciones patolgicas que puedan causar desplazamiento del curso del urter.

Las observaciones y conclusiones que se expo!1en en este trabajo se basan en los siguientes tipos de material:
l.-MATERIAL DE DISECCION y AlITOPSIA. A.
Material de diseccin de anfiteatro anatmico.

Cuidadosa diseccin de cien pelvis llevadas a cabo por m en el Departamento de Anatoma de la Escuela de post-graduado de New York University.

B. Material de Autopsia.
El material consisti de 178 (ciento setenta y ocho) autopsias hechas en el saln de Patologa del Goldwater Memorial Hospital (Hospital afiliado a New University). El autor asisti personalmente a cada autopsia para notar los halllazgos anatmicos gruesos.
Los riones, urteres y rganos plvicos, en cada caso, nO fueron tocados para ser examinados y disecados ms tarde.

En ambos tipos de material los urteres fueron cateterizados


para estimar en forma preliminar su curso y relacin con otraS
estruetura~.

Profesor de Anatoma. Escuela de Medicino. Universidad de Costa Rico.

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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA

Cuidadosa diseccin dando particular atencin a: a) El curso del urter. Notndose cuidadosamente todo lo relativo a desplazamiento ureteral como el que fuere causado por: tumores
extra o intraperitoneales, adenopatas, vasos aberrantes, proceso! inflamatorios viejos o recientes, endometriosis.

b)

Cruce de la arteria uterina sobre el urter, ya que en un gran nmero de casos el cirujano, afanado, al tratar de pinzar la arteria
uterina sangrante, daa el urter.

e)

Presencia de prolapso uterino o de cistocele que pueden ser


causa de desviaciones del urter en su curso.

d)

Relaciones del urter con el vaso deferente, prstata, vesculas


seminales y otros vasos ilacos.

e)

Irrigacin del urter.

II.-RECORDS CLINICOS y PROTOCOLOS DE AUTOPSIAS. Estudio cuidadoso de los reportes de traumatismo ureteral llevados a cabo en el Goldwater Memorial Hospital durante los ltimos veinte aos, para lo cual us los records clnicos (charts) protocolos de autopsia. El nmero de traumatismos ureterales reportados fue de nueve, todos unilaterales. Ninguna fatalidad.

N atura/eza del traumatismo uretera/.


La naturaleza del traumatismo ureteral puede ir desde una simple contusin hasta desgarradura de un largo segmento del tubo. En uno de los protocolos de autopsia del Goldwater Memorial Hospital -ao 1936- se encuentra un caso en que se produjo desgarradura del urter derecho acompaado de ruptura de la arteria ilaca interna al tratar el cirujano de extirpar una masa cancerosa de catorce libras de peso. No hubo fatalidad. Los diversos daos ureterales pueden ser clasificados COmo sigue: 1) 2) 3) 4)
5)

6) 7)

Seccin parcial. Seccin completa. Desgarraduras de segmentos. Denudacin. Destruccin de la irrigacin e inervacin. Ligadura. Pinzamiento.

GRIUO: LA ANATOMIA DEL URETER

Para evitar este accidente, cuando se pinza que ste se zafe se elimina.

la arteria uterina el

instrumento debe agarrar algo de tejido para-cervical y as el riesgo de

2.

Ligadura de los ligamentos de Mackenrodt 'Y segunda ligadura de la artma utmna.

Se debe usar una pinza con terminacin angular. La tenninacin de la pinza se debe colocar paralela al lado del crvix uterino al cerrar la pinza sta agarrr el ligamento de Mackenrodt y las ramas cervicales de la arteria uterina. Luego se pasa una aguja debajo e interna a la punta de la pinza y se liga cerca y debajo de la primera ligadura
de

la arteria uterina. De esta manera tendremos la arteria uterina ligada

sin peligro de ligar el urter. C. TECNICA QUE SE DEBE USAR AL PINZAR LOS LIGAMENTOS UTEROSACROS. El urter pasa debajo y a dos centmetros de distancia de los
ligamentos tero-sacros.

Al pinzar los ligamentos tero-sacros se debe traccionar el tero hacia arriba y lateralmente: la pinza debe ser colocada alta, con la punta dirigida hacia la vagina y formando ngulo recto con el tero
para as evitar daar el urter.

COMPLICADO CON ENDOMETRIOSIS


Cuando endometriosis envuelve los ligamentos tero-sacros se

debe previamente pinzar y ligarlos, incidir el peritoneo que cubre la cara posterior del tero un centmetro por encima de los implantes de
er.dometriosis en dichos ligamentos; encontrar un plano de clivaje

debajo del peritoneo y se separar dicho peritoneo hacia atrs y abajo, logrando de esta manera que los urteres caigan hacia atrs y abajo y luego se podrn pinzar dichos ligamentos. sin peligro de dao a los
urteres.

EXTIRPACION DE UN FIBROMA UTERINO QUE SE HA INTRODUCIDO EN EL LIGAMENTO ANCHO. Todos estos neoplasmas estn rodeados por una fina capa de
msculo uterino nonnal.

El urter se encuentra debajo del neoplasma y ligeramente desplazado hacia afuera.

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RENlsrA MEDICA DE C05f A RICA

Por supuesro, el dao puede ser ranto unilateral como bilateral.

Quiero recalcar que considero que la interferencia trallmtica con la nutricin del urter es ms seria que la ligadura complera, ya que generalmente conduce a necrosis de porciones grandes del tubo.

HISTERECTOMIA ABDOMINAL
A.

ALEJAR LOS URETERES DE LA ARTERIA UTERINA PREVIAMENTE AL PINZAMIENTO DE ESTE VASO.


El urter pasa tres centmetros por debajo de la arteria uterina

a dos centmetros del rrvix uterino.


Para aumentar dichas distancias, antes de pill7.ar la arteria uterina

Se debe hacer lo siguiente: 1) Una vez cortado el ligamento redondo se introducir una tijera Metzenbaum con la concavidad dirigida hacia adelante en el espacio cuadrilateral que se encuentra debajo de dicho ligamento, sepa rando el peritoneo que forma la cara anterior del ligamento ancho, del tejido subyacente y llevando la tijera hasra por debajo de la lnea de reflexin del pliegue vsico-uterino; luego se corrar de arriba abajo el peritoneo que se ha separado hasra alcanzar la lnea media. Se repetir la tcnica en el lado opUesto y con esto se liberar el pliegue vsicouterino del tero y se podr sepacar la vejiga de la cara anterior de esta visceca, Con lo cual los urteres se dirigirn hacia abajo y hacia adelante, alejndose del istmo uterino (lugar donde se pinzar la arteria uterina) .

2) Se corrar encima del nivel del os interno, el peritoneo que cubre la cara posterior del tero y forma la cara posterior del ligamento ancho, y a continuacin se le reparar hacia bajo permitiendo a los urteres que estn adheridos al peritoneo separarse hacia abajo y de
esta manera ser alejado de la arteria uterina.

B. TECNICA DE LIGADURA DE LA ARTERIA UTERINA Y LIGAMENTOS DE MACKENRODT.

1) Primera ligadura de la arteria uterina.


Una de las formas ms comunes en que se lleva a cabo el dao uretecal es cuando se zafa la arteria uterina de la arteria que la ha pinzado y el cirujano, afanado trarando de pinza el vaso sangrante, coloca la pinza muy lateral y hacia abajo y agarra el urter.

GRILLO: LA

ANATO~lIA

DEL LRETEi{

1.
2..

Utero. Trompa uterina Ovaro.

4.
5.

A:.. terias uterina. Ligamento de Mackenrodt. Vejiga.

3.

6.

La pinza de anillos est t:-accionando el tero hacia arriba y hacia la dere chao La pinza hemosttica, superiormente colocada, tracciona el pedcu= lo vascular uterino hacia arriba. La pinza hemosttica ineriorrnente colocada est en el lugar preciso en que en una histerectoma debe colocarse para ligar la arteria uterina sin peligro de dao uretral.

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Se debe hacer una incisin en el fondo uterino que llegue hasta e! neoplasma y enuclear dicho tumor.
A continuacin, si es necesario, se har histereetoma sin peligro

de daar el urter.

EXTIRPACION DE QUISTES INTRALlGAMENTARIOS.


El urter se encuentra debajo del quiste. Se debe separar el quiste
de su Cama mediante diseccin roma.

En caso de sangramiento no se debe poner una pinza ya que sta podra daar el urter, sino que se debe controlar el sangramiento por
presin con una esponja. Luego se expondr el urter y a continuacin

se puede pinzar y ligar sin peligro de daar el urter.

EXTIRPACION DE FIBROMIOMAS DEL CERVIX UTERINO.


Los fibromiomas del crvix uterino empujan los vasos uterinos

hacia arriba y desplazan el urter hacia abajo y afuera.

Se puede evitar el peligro de dao ureteral incidiendo el tumor desde arriba y enuclendolo, o bien hacer una incisin en e! fondo ute rino que llegue hasta el tumor y luego enueleando ste. A continua
cin, si se necesita hacer una histereetoma, sta se har sin peligro de daar el urter.

RESUMEN

Se reportan los resultados de diseccin de 100 pelvis (llevadas a cabo en Anfiteatro Anatmico) y 178 autopsias habindose en ambos
casos cateterizado previamente los ureteres para apreciar la fonna en

que la Anatoma normal del ureter es alterada por diferentes Condiciones Patolgicas y se sugieren algunas tcnicas originales para prevenir dao ureteraJ durante algunas de las intervenciones ms corrientes en

Ciruga Plvica.
BIBLIOGRAFIA
ASCHNER P. W.-Accidental injury to ureters and bladdcr in pelvic surgery.

J.

Uro!., 69: 774, 1953.

I3URNS, E. and PEISER, I.: The treatment of urologic complications in gyne

colOJ!)'. CAULK,
&

J.

Uro!., 75: 438, 1956.

J.

R. and FISCHER, R. F.:

An experimental study of urereral

IiRation; demonstration of late results to ureter and kidney. Surg., Gynec.

Obst., 30: 343, 1920.

GN.fLLO: LA ANATOMiA DEL URETER

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l. 2.
J.

lItera. Trompa uterina Ovario.

4.

5. 6.

Arteria y vena uterina seccionadas y ligadas. Ligamento de Mackenrode Vejiga.

La pinza de anillos est traccionando el tero hacia arriba y hacia la ue~c chao La pinz~ hemosttica, superiormente colocada, tracciona haciaarri ba el pedculo vascular uterino secci.onado. La pinza hemosttica inferior mente colocada aprisiona el ligamento de Mackenrodt y las ramas cervic,! les de la arteria uterina. Lo anterior es una maniobra importante en una tcnica de htsterectoma del autor para ligar y cortar el ligamento de Mackenrodt, con su irriga ci6n..,:. pe1irO d. li,ll1" el uret!".

.i.

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CONGER, K., BEECHMAN, C. T. and HORRAX, T. M.: Urtt<ral inju. ries in pelvic surgery. Obes. a.: Gyner., 3: 343, 1954. GUZE, L. B. and BEESON, P. B.: The effect 01 cortisone on experimental hydronephrosis lollowing urereral liga'ion. Urol., 17: 337, 1957.
HARROW, B. R.: Renal funetlon after complete bllateral ureteral obstruetion lollowing colporrhaphy. Am. J. Surg., 87: 842, 1954.

HERMAN, L., GREENE, L. B. and HAYLLAR, B. L.: J. Urol, 56: 688, 1946. HINMAN, F.: The Principles B. Saunders Co., 1936.

Ure,eral injuries.

a.:

Praetice 01 Urology. Philadelphia: W.

HINMAN, F. Jr.: The pathology 01 urlnary obstruetion. In: Urology, edi,ed by CampbelI. Philadelphia: ..... B. Saunders Co., 1954, vol. 1 KERR, W. S., Jr., Effeet 01 complete Urtt<ral obstruetion in dogs on kidney lunetion. Am. J. Physiol., 184:521, 1956. LANDSTEINER, E. K.: Managemen' 01 surgically injured ureter. Sur., Gyner. a.: Obst., 98:653, 1954. McKAY, H. W., BAIRD, H. H. and JUSTICE, H. R.: ureteral injuries, J.A.M.A., 154:202, 1954.
MOORE, T. D.:

Managemen, 01

The management of the surgically traumatized ureter.

J.

Urol., 59:712, 1948. NICELEY, E. P.: 64:283, 1950. PATTON, J. F.: Injuries 01 ureters lollowing pelv;c surgery. J. Urol., Managemen, 01 ure'eral injuries. J. Urol., 67:852, 1952. Early

REISMAN, D. D., KAMHOLZ, J. H. and KANTOR, H. l.: deliga'ion 01 ,he ure'er. J. Urol., 78:363, 1957.