SEPSIS NEONATAL

DEFINICIN A.- Sndrome clnico caracterizado por manifestaciones de infeccin sistmica durante las primeras 4 semanas de vida y al menos con un hemocultivo positivo. B.-Sndrome clnico caracterizado por sntomas y signos de infeccin sistmica, que se confirma al aislarse en hemocultivos o cultivo de LCR, bacterias, hongos o virus y que se manifiesta dentro de los primeros 28 das de vida Se caracteriza por una respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) y puede evolucionar a shock sptico y falla orgnica mltiple. CONCEPTOS:. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS): El feto y el RN< de 72 horas expresan un sndrome de respuesta inflamatoria fetal (SRIF) manifestado al menos por 2 signos descritos a continuacin: Taquipnea (FR>60 x min) adems de quejido, retraccin o desaturacin. Inestabilidad en la temperatura (<36 C o > 37,9 C). Llenado capilar > a 3 segundos. Alteracin en los leucocitos (<4000/mm3 o >34.000/mm3). PCR >10 mg/dl Reaccin en cadena de la polimerasa (RCP) positiva Sepsis severa: se asocia a hipotensin o a disfuncin de un rgano. Shock sptico: sepsis severa sin respuesta a utilizacin de lquidos de reanimacin, por lo que se indica soporte inotrpico. Sndrome de falla multiorgnica: falla de 2 o ms sistemas orgnicos que no pueden mantener en forma espontnea su actividad. EPIDEMIOLOGA Sepsis bacteriana 1 a 8 casos por 1000 nacidos vivos. En grupo de RN <1500g.la incidencia es de 13-27 x 1000 nacidos vivos. Tasa de mortalidad es de 13-25%* (tasa ms alta* en prematuros y aquellos con enfermedad temprana fulminante). La mayora de las infecciones ocurren dentro de la primera semana de vida (precoces) 85%dentro de las primeras 24 horas 5% 24-48 resto 48 horas y 6 das La etiologa es fundamentalmente bacteriana, las sepsis por hongos y virus suponen menos del 1% , sin embargo, las fngicas suponen hasta un 10% de las sepsis en RN hospitalizados por perodos prolongados, especialmente en prematuros extremos Los agentes mas comunmente asociados a infeccin connatal: SGB, E coli, H influenzae sp, L monocytogenes. Mortalidad 30% RNT, hasta 50-70% en RNPT (<1500 grs) CLASIFICACIN a) Segn el tiempo de presentacin la sepsis neonatal se clasifica en : Sepsis precoz (aparece en las primeras 72 horas de vida y generalmente es de origen connatal). Tambin se define como infeccin aparecida en primeros 5 das de vida. Sepsis tarda (se manifiesta pasadas las 72 horas de vida, generalmente originada por transmisin nosocomial). Infeccin entre 5 das y 1 mes de vida b) Segn Va de infeccin, 4 mecanismos distintos: 1. Transplacentaria: Listeria y TBC. CONNATAL 2. Ascendente: con rotura prematura de membranas 3. Canal del parto: por exposicin a la flora vaginal y/o rectal en el momento del nacimiento 4. Ambiental: manipulacin del RN en el parto, procedimientos invasivos especialmente en infeccin nosocomial de prematuros, o adquirida en su hogar. NOSOCOMIAL

AGENTES CAUSALES Los grmenes ms frecuentes en nuestro medio: * Streptococcus grupo B: sepsis, bronconeumona, meningitis, osteoartritis. Agente causal ms frecuente de sepsis connatal Staphilococcus aureus: piodermitis, onfalitis, neumonia y osteoartritis. Su incidencia se relaciona con existencia de portadores en el equipo de salud e inadecuado cumplimiento de normas de asepsia. Staphilococcus epidermidis: causa ms frecuente de infeccin intrahospitalaria, especialmente en prematuros de bajo peso con catteres intravasculares. E.Coli: sepsis, meningitis, onfalitis, ITU. Listeria monocytogenes: sepsis, BRN, meningitis. Klebsiella: sepsis, BRN, meningitis. Pseudomona: sepsis, BRN. FISIOPATOLOGA .. FACTORES DE RIESGO DE SEPSIS NEONATAL PRECOZ: A.-Maternos: Infecciones maternas (ITU) Corioamnionitis Colonizacin del EGB RPMO >18 horas (entre 18-24 h probabilidad de sepsis aumenta 5 a 7 veces y cuando la ruptura es >24 horas la probabilidad aumenta 10 veces ms) Fiebre (entre 37,5 y 38C la sepsis es 4 veces ms y >38C la probabilidad es 10 veces ms) Antecedente de parto prematuro Parto prolongado e instrumentalizacin del parto B.Neonatales: Edad gestacional < o = 36 semanas Bajo peso al nacer <2500 g (sobretodo <1500 g) Apgar bajo, sin una causa clara para la depresin neonatal. Todo neonato que requiera reanimacin, se considera con riesgo sptico. Los factores de riesgo son sumatorios, RPM + otros 2 factores de riesgo aumenta el riesgo de sepsis 25 veces. CLNICA El diagnstico temprano y oportuno de sepsis neonatal no es fcil porque las manifestaciones clnicas son inespecficas y pueden avanzar rpidamente a estadios ms avanzados. Debe sugerir la posibilidad de una sepsis la presencia de alguno de los siguientes datos clnicos: Color de piel plido - grisceo o ictrico sucio. Dificultad o deterioro respiratorios. Intolerancia digestiva: rechazo alimentacin, vmitos, distensin abdominal, diarrea. Irritabilidad o letargia. Llanto agudo, fontanela abombada, convulsiones. Inestabilidad trmica Signos de hipoperfusin: cutis reticular, relleno capilar enlentecido Otros: rush, prpura, cianosis, apnea. Los signos de alarma segn la OMS son: rechazo al alimento, dificultad respiratoria, hipoactivida, polipnea y convulsiones DIAGNOSTICO: Diagnstico Sepsis neonatal: Inicialmente es de sospecha y se confirma con al menos un hemocultivo positivo. Sepsis clnica no se logra identificar el germen causal, diagnstico y teraputica son acertados si la clnica lo sugiere.

No existe, una sola prueba de laboratorio que, de forma aislada, identifique precozmente la infeccin neonatal. Laboratorio 1. Hemocultivos: un solo hemocultivo en un volumen suficiente, para todos los RN con sospecha de sepsis: 1 ml de sangre en un frasco de hemocultivo peditrico. 2. Hemograma : Son sugerentes de infeccin neonatal: Relacin neutrfilos inmaduros/ totales > 0.2 alto valor predictivo negativo Recuento de leucocitos: <5000 xmm3,>20.000 xmm3 RNPT, >25.000 en RNT Recuento de neutrfilos: <1000 xmm3 Recuento de plaquetas: trombocitopenia (<100.000 xmm3): 10-60% de neonatos spticos (baja sensibilidad y especificidad, aparicin tarda) Hay estudios que concluyen: no es muy til Hemograma antes de las 12 horas de vida. Leucocitos pueden ser normal en 1/3 de los RN infectados; la neutropenia es del recuento el que mejor predice la sepsis. 3. Puncin lumbar (cultivo, gram y citoqumico). En sepsis precoz, realizar en RN sintomticos y una vez estabilizados. En sepsis tarda, realizar siempre, especialmente en nio febril. Citoqumico: en meningitis, celularidad (>30 leucocitos y >60% PMN), las protenas (>1,2 g/l en RNT,>2 g/l en RNP y >3 g/l en RN<1000 gr.), glicemia (<60% glicemia). En una puncin traumtica se debe corregir con la relacin de: eritrocitos: leucocitos (E/L) del hemograma o en su defecto utilizar razn de E/L=700:1. 4. Proteina C Reactiva: cuantitativa >20 mg%. Es sintetizada entre 6 y 8 horas despus del comienzo de una infeccin y tiene una vida media de 19 horas. Est demostrada su utilidad como marcador de sepsis bacteriana neonatal pero con limitaciones.La sensibilidad y especificidad es menor en la sepsis precoz, en especial durante las primeras 24 horas, (sensibilidad entre 45% y 90% ; especificidad 70-78%). En sepsis tarda es de 85% y 95% respectivamente. Alto valor predictivo negativo, se incrementa si se repite 12-24 horas despus. 2 valores de PCR bajos tienen un valor predictivo negativo de sepsis de 97% y 3 valores bajos: 99,7%. Se utiliza a partir de las 12 horas de vida o de iniciada la infeccin y se repetimos 24 horas despus ante supuesto proceso infeccioso. Recordar que tambin se eleva en asfixia neonatal, aspiracin meconial, SHIE, T de P. prolongado, HIC, etc. Mayor utilidad, evaluacin de la evolucin del RN infectado y ayuda a decidir duracin o cambio de antibiticos. 5. Urocultivo: tiene valor diagnstico en las sepsis tardas, especialmente en RN febril. Se recomienda no solicitar en las primeras 72 horas de vida, excepto en RN sptico con malformacin del tracto urinario. Muestras deben ser obtenidas por puncin vesical o por sondeo vesical 6. Rx trax: en todo RN con trastorno respiratorio. 7. Otros cultivos: Frotis de superficie (umbilical, conjuntival, nasal, tico) y cultivos de aspirado gstrico no se valoran actualmente en diagnstico de sepsis neonatal precoz. Los cultivos de aspirado traqueal pueden ser de utilidad si se obtienen inmediatamente despus de colocacin de un tubo endotraqueal. 8.-Otros exmenes: considerar pruebas de coagulacin, estado cido-base, electrolitos plasmticos y funcin renal, sobre todo en el paciente crtico. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Los sndromes que semejan una sepsis neonatal: Shock hipovolmico secundario a hemorragia oculta (HIC en prematuros o intraabdominal en un parto en podlica traumtico). Shockcardiognico en Coartacin artica o en Hipoplasia de ventrculo izquierdo. Errores congnitos del metabolismo

TRATAMIENTO a) Soporte general: Hospitalizacin y monitorizacin en UCIN. Apoyo respiratorio: oxigenoterapia, ventilacin asistida (precozmente si se presenta apnea o signos de insuficiencia respiratoria). Apoyo cardiovascular: anticipar al shock; considerar precozmente el empleo de volumen y drogas vasoactivas (esencial si hay signos de mala perfusin). Controlar termorregulacin, balance hidroelectroltico, cido base, glicemia y Hcto. Correccin de trastornos de la coagulacin (PFC y/o Plaquetas). Manejo de convulsiones. Rgimen cero (48 hrs) para prevencin de enterocolitis necrotizante. Apoyo nutricional b) Antibiticos: El tratamiento emprico debe iniciarse inmediatamente despus de extraer muestras para estudio microbiolgico y debe cubrir los grmenes ms frecuentes. En las sepsis precoces y en las tardas extrahospitalarias Ampicilina + aminoglicsido (Amikacina), durante 7 a 10 das segn grmen. Sepsis con meningitis Ampicilina + Cefotaxima (ajustar segn etiologa). Por 14 a 21 das. Segn germen: 14 en meningitis por Gram (+) y 21 das si es por Gram (-). En infecciones intrahospitalarias o con foco primario en piel: se inicia esquema de segunda lnea con Cloxacilina + Amikacina. Se reserva uso de Vancomicina: o Staphilococcus resistente a Cloxacilina confirmado con antibiograma o RN pretrmino de muy bajo peso con sepsis clnica intrahospitalaria Se reservan cefalosporinas de tercera generacin: meningitis, streptococcus pneumoniae, falla renal y sospecha de gram negativos resistentes a Amikacina. Ampicilina 200 mg/kg/da o En infecciones por Listeria monocytogenes, no utilizar cefalosporinas. o En infecciones por SGB. (no se justifica asociacin a cefalosporinas, ya que ambos tipos de antibiticos, betalactmicos, actan en el mismo sitio (PBP)). Asociar un aminoglicsido durante una semana por su efecto sinrgico. Sepsis tarda por catter, tratamiento antibitico a travs del mismo catter. Sin respuesta 48 h ste debe retirarse. Uso rutinario de Cefalosporinas de amplio espectro propicia la aparicin de coliformes beta-lactamasa de espectro extendido (BLEE +). Se recomienda uso de Meropenem para cepas BLEE +. La terapia emprica para candidiasis, considerada en prematuros con factores de riesgo para infecciones fngicas (trombocitopenia, procedimientos invasivos, antibioterapia de amplio espectro). En neonatos con hemocultivos y de LCR negativos sin mejora clnica y/o de laboratorio en 72 h, se recomienda repetir cultivos, cambiar antibiticos y pensar en etiologa viral o mictica (considerar anfotericina). Duracin del tratamiento: Las meningitis por Gram (-) terapia de 3 semanas de duracin y mnimo de 2 semanas en meningitis por EGB y Listeria. La duracin de terapia para sepsis sospechada no comprobada por cultivos (+) no es categrica. Las recomendaciones actuales, consideran las situaciones: A.-Hemocultivos negativos a las 48-72 horas: *Antec. Perinatales+ laboratorio no concluyente, sin clnica= 2 a 3 das *Antec. Perinatales+laboratorio sugerente, sin clnica=5 das *Con o sin antecedentes + laboratorio sugerente, con clnica=7 a 10 das. B.-Hemocultivos positivos a las 48-72 horas: *Sin clnica= 7 das *Con clnica=10 das. *Compromiso menngeo= 14-21 das.

Prevencin a) Adecuado lavado de manos. b) Uso de material estril y desechable en procedimientos. c) Control clnico riguroso en neonatos de riesgo y tratamiento precoz d) Conducta rigurosa frente a antecedentes de riesgo de infeccin del RN 3 de las sepsis neonatales ms relevantes en nuestro medio (adems de las causadas por grmenes Gram (-)). Sepsis por Streptococcus grupo B (SGB). La incidencia de infeccin neonatal precoz causada pos SGB (0,34-0,37 casos por cada 1000 RN vivos) ha disminuido sustancialmente en los ltimos 20 aos como resultado del uso de profilaxis antibitica intraparto. Sin embargo, el SGB contina siendo la principal causa de sepsis neonatal. Podemos diferenciar 2 tipos de presentaciones clnicas de la enfermedad en el RN: precoz y tarda. 1. PRECOZ: transmitida fundamentalmente de forma vertical: ( asciende al lquido amnitico tras la rotura de membranas, canal del parto, infeccin intrauterina en el feto) es un cuadro muy grave, de evolucin rpida al shock y muerte generalmente en un RNT, sin factores de riesgo aparente, con madre portadora desconocido del germen (mayora) y que nace con SDR o lo desarrolla precozmente, con compromiso multisistmico. 2. TARDIA La infeccin neonatal tarda por SGB no siempre se adquiere de la madre. Tambin se ha demostrado la transmisin nosocomial y la transmisin horizontal del SGB. La sepsis tarda, aparece en forma de meningitis en RN que est generalmente en su casa y es atendido en servicio de urgencia. Se debe realizar quimioprofilaxis intraparto en las siguientes condiciones: A.-Factores relacionados directamente con EGB: *Antecedente de hijo previo con infeccin neonatal B.-Factores de riesgo periparto: precoz por EGB. *Parto prematuro < 37 sem de EG. *Bacteriuria por SGB pesquisada durante gestacin *Rotura de membranas > o = a 18 hrs. actual. *Temperatura intraparto> o = a 38 C. *Cultivo materno vaginal-rectal (+) aEGB. Profilaxis no indicada: - Colonizacinpor EGB en una gestacin anterior. - Bacteriuria por EGB en una gestacin anterior. - EGB negativo en la gestacin actual. - Cesrea sin bolsa rota ni inicio de trabajo de parto Se considera quimioprofilaxis completa intraparto: al menos 2 dosis del siguiente esquema teraputico: Penicilina Sdica EV 5.000.000 UI, dosis inicial, seguido de 2.500.000 UI cada 4 hrs.alternativa usar: Ampicilina 2 grs. EV, seguido de 1 gramo EV cada 4 horas. En madres alrgicas puede emplearse cefazolina. Sepsis por Listeria monocytogenes: 2 formas de presentacin: a) Precoz: en los primeros 2 3 das de vida, aparicin de exantema mculopapular cambiante, cuadro de SDR severo asociado a hipertensin pulmonar, con formacin de granulomas milliares diseminados (listeriomas). Asociado con frecuencia a fiebre materna con cuadro: tipo gripal, parto prematuro y meconio. b) Tarda: (7 14 das): con compromiso menngeo principalmente, y es de mejor pronstico.

Sepsis por Staphilococcusepidermidis: Actualmente el S. epidermidis (coagulasa negativo) es el germen ms frecuente en infecciones nosocomiales. Se relaciona a la mayor sobrevida de prematuros de muy bajo peso con procedimientos invasivos, especialmente con la permanencia de catteres vasculares. Con creciente resistencia a cloxacilina, la clnica puede ser especialmente sutil, al menos en las fases iniciales. ANEXO: CORIOAMNIONITIS
2 ms de los siguientes signos: Fiebre materna ( >38C rectal). Taquicardia materna y/o fetal. Flujo genital turbio o purulento. tero sensible con dinmica dolorosa. Leucocitosis >15.000/mm3. Lquido amnitico con infeccin

RPM>18 HRS