MANIFESTAES CLNICAS 1.

Choques Hipodinmicos Pctes apresentam fscies de sofrimento palidez cutaneomucosa, sudorese fria e pegajosa, taquicardia e taquipneia, com pulsos radiais finos ou impalpveis, oligria e hipotenso arterial.

2. Choques Hiperdinmicos Deve ser suspeitado, na vigncia de um quadro sugestivo de sepse, associado disfuno orgnica e/ou a presena de hipotenso arterial (PA sistlica < 90 mmHg) no responsiva reposio de fluidos; Aps reposio volmica, o choque se transforma em quadro hiperdinmico pulsos radiais amplos, divergente, taquicardia, taquipneia; Choque Anafiltico: desencadeado pela exposio a um determinado alrgeno. O pcte apresenta quadro de lombalgia, prurido, leses cutneas do tipo urticria, angioedema de face, casos mais graves edema de glote, broncoespasmo e choque. Pode ser revertido com volume e adrenalina. A aplicao de corticosteroides sistmicos e de anti-histamnicos tambm indicada; Choque Neurognico: choque semelhante ao choque sptico. A venoplegia reduz o DC. E a dilatao arteriolar responsvel pela queda da RVS.

3. Outros tipos de Choques Choque tireotxico: semelhante ao choque sptico. Os pctes tem bcio, exoftalmia e sintomas prvios de tireotoxicose. Tto: propiltiouracil em altas doses, prednisolona e, se a PA sistlica no estiver inferior a 90 mmHg, betabloqueadores administrados cuidadosamente;

Choque mixedematoso: choque hipodinmico caracterizado por um baixo DC, bradicardica sinusal acentuada, hipotermia, bradipneia e aumento da RVS; Choque adrenal: semelhante ao choque da apoplexia hipofisria; Choque hipofisrio: hiponatremia refratria e hipoglicemia; A intoxicao exgena por drogas ilcitas ou medicamentos tambm pode levar ao choque acarretam choques vasoplgicos e com depresso miocrdica.

4. Disfuno Orgnica no Choque Se o distrbio hemodinmico no for prontamente controlado e o fator etiolgico no for corrigido, a tendncia que o processo etiolgico evolua para a DMOS,

4.1 Crebro A isquemia cerebral s acontece quando a PAM est abaixo de 50-55 mmHg em indivduos sem doena cerebrovascular prvia; No choque sptico e sirtico, mediadores inflamatrios sistmicos podem inibir diretamente a funo neuronal encefalopatia sptica.

4.2 Corao Taquicardia, aumento da contratilidade, arritmognese resposta cardaca mais comum ao choque; Em pctes com doena coronariana prvia choque pode levar isquemia miocrdica.

4.3 Pulmes Taquipneia e hiperpneia resposta mais comum ao choque; Uma das disfunes orgnicas mais temidas do choque e da sepse/SIRS a leso pulmonar SDRA ou SARA.

4.4 Rins rgos de prioridade intermediria na homeostase cardiovascular; A tx de filtrao glomerular comea a se reduzir quando a PAM est inferior a 70mmHg; Inicial o pcte desenvolve uma insuficincia pr-renal oligria e azotemia responsiva na reposio de fluidos; Isquemia renal prolongada Necrose Tubular Agida (NTA); NTA isqumica tambm se manifesta com oligria e azotemia, mas difere da pr-renal por no responder reposio volmica; Se houver melhora do choque ou da sepse, a tendncia para recuperao renal, com poliria, aps 7-21 dias.

4.5 Trato Gastrointestinal Mais acometidos no choque pela hipoperfuso; Translocao de toxinas provenientes das bactrias da microbiota ileocolnica; Endotoxina DMOS.

4.6 Fgado A hepatite isqumica bem documentada aumento das aminotransferases, fosfatases alcalina e bilirrubinas, bem como disfuno heptica; Hipoalbunemias e alargamento do tempo de protrombinas; Se o pcte se recuperar do choque, a tendncia a melhora do hepatograma aps 5-10dias.

4.7 Sistema Hematolgico Leucocitose e desvio para esquerda; Nas fases avanadas, o pcte pode evoluir com insuficincia medular pancitopenia; A CIVD comum na sepse e nas complicaes obsttricas; No choque hemorrgico, a politransfuso pode causar plaquetopenia e coagulopatia dilucionais.

ABORDAGEM TERAPUTICA 1. Medidas Gerais Devem ser instalados o monitor cardaco, o oxmetro em mscara de Hudson; Punciona-se um acesso venoso perifrico com um jelco n 16 ou n 18; Trade inicial do pcte grave: OXIGNIO VEIA- MONITOR; A princpio, pctes com instabilidade hemodinmica no devem ser submetidos a uma PEEP alta (> 10cm H2O). A saturao de O2 deve ser mantida acima de 92%; A no ser que o pcte esteja congesto ou sabidamente hipervolmico, o primeiro passo para o tto de choque a reposio de fluidos; A melhora na diurese um excelente parmetro de sucesso teraputico.

2. Aminas Inotrpicas e Vasopressoras Amina vasopressora est indicada em todos os casos de choque refratrio reposio volmica ou outras medidas iniciais, quando a PA sistlica estiver abaixo de 80 mmHg ou a PA invasiva abaixo de 65-70 mmHg.

2.1 Dopamina Em doses entre 3 a 5g/kg/min efeitos dopaminrgicos vasodilatao renal e esplncnica;

Em doses mais altas, entre 5 a 10g/kg/min, efeito cronotrpico e inotrpico; A partir de 10g/kg/min, doses vasoconstritoras.

2.2 Noradrenalina Amina de escolha na manuteno da presso arterial e perfuso tecidual no choque sptico; No promove queda do DC; A dose situa-se entre 0,1 a 1g/kg/min; Pctes com choque hipovolmico no deve ser usada.

2.3 Adrenalina Utilizada nos casos de choque cardiognico ou sptico refratrios a outras aminas; A dose se situa entre 0,1 a 1g/kg/min; O principal problema da adrenalina o seu alto poder arritmognico.

2.4 Dobutamina Amina de grande potncia inotrpica e um leve efeito vasodilatador arteriolar; Reduz as presses de enchimento ventricular; Aumenta a perfuso coronariana; menos arritmognica que a dopamina e adrenalina; C. cardiognico sua principal indicao (VD ou VE); No pode ser feita isoladamente no choque com PA abaixo de 70 mmHg; A dose varia de 3 at 20g/kg/min.

2.5 Vasopressina e Terlipressina ADH capaz de restaurar o tnus vascular em estados vasoplgicos, como no choque sptico; Terlopressina anlogo do ADH de ao mais prolongada.

2.6 Drogas de uso menos frequente A dopexamina um anlogo da dopamina com efeitos dopaminrgicos e alfa-2 adrenrgicos.

3. Choque Hemorrgico O controle da via area fundamental;

importante definir o grau de perda casos de hemorragias aguda determinar a gravidade e auxiliar na reposio volmica inicial; Geralmente, utiliza-se a regra 3:1 (3ml de cristaloide para cada 1ml de sangue perdido; Veias perifricas de ambos os membros superiores devem ser puncionadas adultos (infuso imediata de 2.000ml mandatria) e criana (20ml/kg).

4. Tratamento do Choque Cardiognico Particulares O IAM a causa mais comum de choque cardiognico; Pctes com c.cardiognico devem ser monitorados com Swan-Ganz; Infuso cuidadosa de lquidos PCP entre 16 a 18mmHg devemos inicar dobutamina e NE; Medidas: 1 Balo intra-artico de contrapulsao (BIAC)/ 2 Angioplastia primria; Outras causas de c. cardiognico: ps-op. de cirurgia cardaca, miocardite aguda, endocardite infecciosa com leso valvar grave, cardiomiopatia grave descompensada.

5. Tratamento da Acidose Lctica No se deve administrar ao doente bicarbonato de sdio; Ainda aceito a conduta de se utilizar bicarbonato de sdio venoso em pctes com acidose lctica e pH plasmtico inferior a 7 7,10; Atualmente a trometamina tem sido estudada como alternativa ao tto.

6. Tratamento da Sepse Grave e Choque Sptico Pctes encontram hipovolmicos e extremamente vasodilatados; Embora a reposio volmica importante torne o pcte hiperdinmico, esta obrigatoriamente deve ser realizada com benefcios inegveis ao pcte.

6.1 Ressuscitao Volmica inicial de Aminas EGDT preconiza a infuso de volume deve ser significativa mdia de 5 litros nas primeiras 6 horas e aproximadamente 14 litros nas primeiras 72 horas;

1 litro de SF (0,9%) administrado em 15 a 20 minutos, enquanto esperamos os nveis de potssio no sangue; Infundimos 1 litro de Ringer lactato; Caso a PAM continue inferior a 65 mmHg, se encontra indicado o incio de aminas vasopressoras (diag, de choque sptico); A NE droga de escolha, na dose inicial de 0,01 g/kg/min.; A reposio volmica deve continuar mesmo com o pcte recuperando a hemodinmica aps o incio de NE; Pctes com disfuno contrtil do miocrdio monitorao invasiva com cateter de Swan-Ganz.

6.2 Diagnstico do Agente Infeccioso, Antibioticoterapia e Abordagem da Fonte de Infeco Colher amostras de hemocultura: acesso perifrico e acesso centram; Aps rastreamento microbiolgico, mandatria a prescrio antibitica emprica; O momento de intervir deve ser o mais breve, dentro de 6 horas.

6.3 Uso de Glicocorticoides O uso aumenta a sobrevida em pctes com choque sptico; Esse grupo de drogas parece reduzir a resposta inflamatria.

6.4 Uso de Protena-C Recombinante Humana (PTN-C) Pctes apresentam baixos nveis de protenas anticoagulantes no sangue Protena C e Antitrombina III (AT III); A PTN-C no deve ser prescrita a todos os pctes; A AT III no age sobre a inflamao na sepse.

6.5 Controle Glicmico Emprego de infuso venosa contnua de insulina manter < ou = a 110 mg/dl.