BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Kandidiasis oral merupakan infeksi oportunistik di rongga mulut yang disebabkan oleh pertumbuhan abnormal dari jamur Kandida albikan.6 Kandida albikan ini sebenarnya merupakan flora normal rongga mulut, namun berbagai faktor seperti penurunan sistem kekebalan tubuh maupun pengobatan kanker dengan kemoterapi, dapat menyebabkan flora normal tersebut menjadi patogen.2,4 Dalam bab ini, penulis akan menjelaskan mengenai kandidiasis oral, penderita leukemia akut yang menjalani kemoterapi, dan patogenesis terjadinya kandidiasis oral akibat kemoterapi.

2.1 KANDIDIASIS ORAL 2.1.1 Defenisi, etiologi, epidemiologi Kandidiasis oral merupakan salah satu penyakit pada rongga mulut berupa lesi merah dan lesi putih yang disebabkan oleh jamur jenis Kandida sp, dimana Kandida albikan merupakan jenis jamur yang menjadi penyebab utama. Kandidiasis oral pertama sekali dikenalkan oleh Hipocrates pada tahun 377 SM, yang melaporkan adanya lesi oral yang kemungkinan disebabkan oleh genus Kandida.11 Terdapat 150 jenis jamur dalam famili Deutromycetes, dan tujuh diantaranya ( C.albicans, C.

Universitas Sumatera Utara

tropicalis, C. parapsilosi, C. krusei, C. kefyr, C. glabrata, dan C. guilliermondii ) dapat menjadi patogen, dan C. albican merupakan jamur terbanyak yang terisolasi dari tubuh manusia sebagai flora normal dan penyebab infeksi oportunistik.1,6,8,11 Terdapat sekitar 30-40% Kandida albikan pada rongga mulut orang dewasa sehat, 45% pada neonatus, 45-65% pada anak-anak sehat, 50-65% pada pasien yang memakai gigi palsu lepasan, 65-88% pada orang yang mengkonsumsi obat-obatan jangka panjang, 90% pada pasien leukemia akut yang menjalani kemoterapi, dan 95% pada pasien HIV/AIDS.6 Kandidiasis oral dapat menyerang semua umur, baik pria maupun wanita. Meningkatnya prevalensi infeksi Kandida albikan ini dihubungkan dengan kelompok penderita HIV/AIDS, penderita yang menjalani transplantasi dan kemoterapi maligna. Odds dkk ( 1990 ) dalam penelitiannya mengemukakan bahwa dari 6.545 penderita HIV/AIDS, sekitar 44.8% adalah penderita kandidiasis.12

2.1.2 Faktor resiko Pada orang yang sehat, Kandida albikan umumnya tidak menyebabkan masalah apapun dalam rongga mulut, namun karena berbagai faktor, jamur tersebut dapat tumbuh secara berlebihan dan menginfeksi rongga mulut. Faktor-faktor tersebut dibagi menjadi dua, yaitu :6 a. Patogenitas jamur Beberapa faktor yang berpengaruh pada patogenitas dan proses infeksi Kandida adalah adhesi, perubahan dari bentuk ragi ke bentuk hifa, dan produksi enzim ekstraseluler.11,13 Adhesi merupakan proses melekatnya sel Kandida ke dinding

Universitas Sumatera Utara

sel epitel host.5 Perubahan bentuk dari ragi ke hifa diketahui berhubungan dengan patogenitas dan proses penyerangan Kandida terhadap sel host.11 Produksi enzim hidrolitik ekstraseluler seperti aspartyc proteinase juga sering dihubungkan dengan patogenitas Kandida albikan.13 b. Faktor Host Faktor host dapat dibedakan menjadi dua, yaitu faktor lokal dan faktor sistemik. Termasuk faktor lokal adalah adanya gangguan fungsi kelenjar ludah yang dapat menurunkan jumlah saliva.6,14 Saliva penting dalam mencegah timbulnya kandidiasis oral karena efek pembilasan dan antimikrobial protein yang terkandung dalam saliva dapat mencegah pertumbuhan berlebih dari Kandida, itu sebabnya kandidiasis oral dapat terjadi pada kondisi Sjogren syndrome, radioterapi kepala dan leher, dan obat-obatan yang dapat mengurangi sekresi saliva.5,6,14 Pemakaian gigi tiruan lepasan juga dapat menjadi faktor resiko timbulnya kandidiasis oral. Sebanyak 65% orang tua yang menggunakan gigi tiruan penuh rahang atas menderita infeksi Kandida, hal ini dikarenakan pH yang rendah, lingkungan anaerob dan oksigen yang sedikit mengakibatkan Kandida tumbuh pesat.6,14 Selain dikarenakan faktor lokal, kandidiasis juga dapat dihubungkan dengan keadaan sistemik, yaitu usia, penyakit sistemik seperti diabetes, kondisi imunodefisiensi seperti HIV, keganasan seperti leukemia, defisiensi nutrisi, dan pemakaian obat-obatan seperti antibiotik spektrum luas dalam jangka waktu lama, kortikosteroid, dan kemoterapi.6,13,15

2.1.3 Klasifikasi dan Gambaran Klinis

Universitas Sumatera Utara

Gambaran klinis kandidiasis oral tergantung pada keterlibatan lingkungan dan interaksi organisme dengan jaringan pada host. Adapun kandidiasis oral dikelompokkan atas tiga, yaitu : 1. Akut, dibedakan menjadi dua jenis, yaitu : a. Kandidiasis Pseudomembranosus Akut Kandidiasis pseudomembranosus akut yang disebut juga sebagai thrush, pertama sekali dijelaskan kandidiasis ini tampak sebagai plak mukosa yang putih, difus, bergumpal atau seperti beludru, terdiri dari sel epitel deskuamasi, fibrin, dan hifa jamur, dapat dihapus meninggalkan permukaan merah dan kasar.6,16,17 Pada umumnya dijumpai pada mukosa pipi, lidah, dan palatum lunak.6,16 Penderita kandidiasis ini dapat mengeluhkan rasa terbakar pada mulut.2 Kandidiasis seperti ini sering diderita oleh pasien dengan sistem imun rendah, seperti HIV/AIDS, pada pasien yang mengkonsumsi kortikosteroid, dan menerima kemoterapi.6,18 Diagnosa dapat ditentukan dengan pemeriksaan klinis, kultur jamur, atau pemeriksaan mikroskopis secara langsung dari kerokan jaringan.17

Universitas Sumatera Utara

Gambar 1. Kandidiasis Pseudomembranosus Akut pada lidah dan mukosa bukal pasien15

b. Kandidiasis Atropik Akut Kandidiasis jenis ini membuat daerah permukaan mukosa oral mengelupas dan tampak sebagai bercak-bercak merah difus yang rata.2,17 Infeksi ini terjadi karena pemakaian antibiotik spektrum luas, terutama Tetrasiklin, yang mana obat tersebut dapat mengganggu keseimbangan ekosistem oral antara Lactobacillus acidophilus dan Kandida albikan. Antibiotik yang dikonsumsi oleh pasien mengurangi populasi Lactobacillus dan memungkinkan Kandida tumbuh subur.17 Pasien yang menderita Kandidiasis ini akan mengeluhkan sakit seperti terbakar.2,6,17

Gambar 2. Kandidiasis Atropik Akut15

2. Kronik, dibedakan menjadi tiga jenis, yaitu : a. Kandidiasis Atropik Kronik

Universitas Sumatera Utara

Disebut juga denture stomatitis atau alergi gigi tiruan.6,17 Mukosa palatum maupun mandibula yang tertutup basis gigi tiruan akan menjadi merah, kondisi ini dikategorikan sebagai bentuk dari infeksi Kandida.6,18 Kandidiasis ini hampir 60% diderita oleh pemakai gigi tiruan terutama pada wanita tua yang sering memakai gigi tiruan selagi tidur.8,18

Gambar 3. Kandidiasis Atropik Kronik15

b. Kandidiasis Hiperplastik Kronik Infeksi jamur timbul pada mukosa bukal atau tepi lateral lidah berupa bintikbintik putih yang tepinya menimbul tegas dengan beberapa daerah merah.17 Kondisi ini dapat berkembang menjadi displasia berat atau keganasan, dan kadang disebut sebagai Kandida leukoplakia.18 Bintik-bintik putih tersebut tidak dapat dihapus, sehingga diagnosa harus ditentukan dengan biopsi.2 Kandidiasis ini paling sering diderita oleh perokok.6

Universitas Sumatera Utara

Gambar 4. Kandidiasis Hiperplastik Kronik6

c. Median Rhomboid Glositis Median Rhomboid Glositis adalah daerah simetris kronis di anterior lidah ke papila sirkumvalata, tepatnya terletak pada duapertiga anterior dan sepertiga posterior lidah.6,8 Gejala penyakit ini asimptomatis dengan daerah tidak berpapila.6

Gambar 5. Median Rhomboid Glositis15

Universitas Sumatera Utara

3. Keilitis Angularis Keilitis angularis merupakan infeksi Kandida albikan pada sudut mulut, dapat bilateral maupun unilateral.6 Sudut mulut yang terkena infeksi tampak merah dan pecah-pecah, dan terasa sakit ketika membuka mulut.17 Keilitis angularis ini dapat terjadi pada penderita defisiensi vitamin B12 dan anemia defisiensi besi.6,16

Gambar 6. Angular Cheilitis6

2.1.4 Perawatan Pada pasien yang kesehatan tubuhnya normal, seperti perokok dan pemakai gigi tiruan, perawatan kandidiasis oral relatif mudah dan efektif, namun pasien yang mengkonsumsi antibiotik jangka panjang, dan pasien dengan sistem imun tubuh rendah yang mendapat perawatan kemoterapi dimana infeksi jamur mau tidak mau akan timbul, maka perawatan kandidiasisnya lebih spesifik. Adapun perawatan kandidiasis oral yaitu dengan menjaga kebersihan rongga mulut, memberi obat-

Universitas Sumatera Utara

obatan antifungal baik lokal maupun sistemik, dan berusaha menanggulangi faktor predisposisi, sehingga infeksi jamur dapat dikurangi.18 Kebersihan mulut dapat dijaga dengan menyikat gigi maupun menyikat

daerah bukal dan lidah dengan sikat lembut.6 Pada pasien yang memakai gigi tiruan, gigi tiruan harus direndam dalam larutan pembersih seperti Klorheksidin, hal ini lebih efektif dibanding dengan hanya meyikat gigi tiruan, karena permukaan gigi tiruan yang tidak rata dan poreus menyebabkan Kandida mudah melekat, dan jika hanya menyikat gigi tiruan tidak dapat menghilangkannya.6,19 Pemberian obat-obatan antifungal juga efektif dalam mengobati infeksi jamur. Terdapat dua jenis obat antifungal, yaitu pemberian obat antifungal secara topikal dan sistemik.14,19 Pengobatan antifungal topikal pada awal abad 20 yaitu dengan menggunakan gentian violet, namun karena perkembangan resisten dan adanya efek samping seperti meninggalkan stain pada mukosa oral, sehingga obat itu diganti dengan Nystatin yang ditemukan pada tahun 1951 dan Amphotericin B pada tahun 1956. Obat-obat tersebut bekerja dengan mengikat sterol pada membran sel jamur, dan mengubah permeabilitas membran sel. Nystatin merupakan obat antifungal yang paling banyak digunakan. Obat antifungal sistemik digunakan pada pasien yang tidak mempan terhadap obat antifungal topikal dan pada pasien dengan resiko tinggi menderita infeksi sistemik.6,19 Selain menjaga kebersihan rongga mulut dan memberi obat-obatan antifungal pada pasien, faktor predisposisi juga harus ditanggulangi.6 Penanggulangan faktor predisposisi meliputi pembersihan dan penyikatan gigi tiruan secara rutin dengan menggunakan cairan pembersih, seperti Klorheksidin, mengurangi rokok dan

Universitas Sumatera Utara

konsumsi karbohidrat, mengunyah permen karet bebas gula untuk merangsang pengeluaran saliva, menunda pemberian antibiotik dan kortikosteroid, menangani penyakit yang dapat memicu kemunculan kandidiasis seperti penanggulangan penyakit diabetes, HIV, dan leukemia.

2.2

PENDERITA

LEUKEMIA

AKUT

YANG

MENJALANI

KEMOTERAPI

2.2.1 Leukemia Akut dan Perawatannya dengan Kemoterapi Leukemia merupakan penyakit keganasan sel darah yang berasal dari sumsum tulang, ditandai oleh proliferasi sel-sel leukosit, dimana ada gangguan dalam pengaturan sel leukosit tersebut. Leukosit dalam darah berproliferasi secara tidak teratur dan tidak terkendali dan fungsinya pun menjadi tidak normal.20-22 Insiden leukemia rata-rata 4-4.5 kasus/tahun/100.000 anak dibawah 15 tahun. Di Jakarta pada tahun 1994, insiden leukemia mencapai 2.76/100.000 anak dengan usia 1-4 tahun, dan sepanjang tahun 2002, berdasarkan data RSU Dr. Soetomo, dijumpai 70 kasus leukemia baru.20 Penyebab leukemia akut masih belum diketahui, namun anak-anak yang menderita cacat genetik mempunyai resiko lebih tinggi untuk menderita penyakit ini. Beberapa faktor resiko seperti sindrom imunodefisiensi, disfungsi kronis pada sumsum tulang, terpapar radiasi, obat-obatan dan kimia, serta virus, juga dapat menyebabkan leukemia.21,23 Kelainan yang menjadi ciri khas leukemia yaitu asal mula pembentukan sel. Terdapat bukti bahwa leukemia akut dimulai dari sel tunggal

Universitas Sumatera Utara

yang berproliferasi sampai mencapai sejumlah populasi sel yang dapat terdeteksi. Walaupun etiologi leukemia pada manusia belum diketahui secara pasti, tetapi pada penelitian terhadap binatang percobaan, ditemukan bahwa penyebabnya mempunyai kemampuan melakukan modifikasi nukleus DNA, dan kemampuan ini meningkat bila terdapat suatu kelainan genetik. Pengamatan ini menguatkan anggapan bahwa leukemia dimulai dari suatu mutasi somatik yang mengakibatkan terbentuknya sel abnormal.20 Pasien dengan leukemia akut menunjukkan tanda dan gejala yang berhubungan dengan gangguan hematopoiesis dari keterlibatan perkembangan sumsum tulang yang semakin buruk. Keadaan seperti anemia, trombositopenia, dan neutropenia umumnya menyertai penyakit leukemia ini. Anemia dapat

mengakibatkan lelah, pusing, sesak nafas, dan pucat. Pasien dengan trombositopenia dapat menderita petekia, purpura, dan pendarahan.23 Demam dan infeksi juga sering timbul karena neutropenia.21 Disamping itu, akibat terbentuknya populasi sel leukemia yang makin lama makin banyak akan menimbulkan dampak buruk bagi produksi sel normal dan bagi faal tubuh maupun dampak karena infiltrasi sel leukemia melalui peredaran darah ke dalam organ tubuh. Rongga mulut pun tidak luput dari dampak infiltrasi sel leukemia tersebut. Rongga mulut dapat menjadi salah satu organ pertama yang dapat memperlihatkan tanda-tanda dan atau gejala yang pada akhirnya mengarah kepada diagnosis penyakit ini. Defisiensi imunologi dan hematologi leukemia dikaitkan dengan manifestasi oral yang mencakup pembesaran gingiva, pendarahan, dan infeksi oral ( termasuk didalamnya infeksi jamur, virus, dan bakteri ).21,24

Universitas Sumatera Utara

Pembesaran gingiva terjadi karena adanya inflamasi dan infiltrasi dari sel leukosit yang atipikal dan imatur.24 Depresi produksi platelet dan adanya trombositopenia menyebabkan purpura dan kecenderungan terjadinya pendarahan.22 Kegagalan mekanisme pertahanan selular karena penggantian sel darah putih oleh sel leukemik menyebabkan tingginya kemungkinan untuk infeksi. Infeksi oral merupakan salah satu komplikasi oral paling serius bagi pasien leukemia. Infeksi bakteri, virus, dan jamur dapat menyebabkan sakit dan kerusakan jaringan setempat. Sebagai tambahan, salah satu komplikasi infeksi, yaitu sepsis merupakan penyebab kematian terbesar pada penderita leukemia akut.8,21 Infeksi kandida oral relatif umum diderita oleh pasien leukemia, dan kandidiasis peseudomembranosus adalah kasus yang paling sering ditemukan. Karena kekebalan tubuh semakin menurun, maka atropi dan invasi kandidiasis dapat terjadi. Infeksi sering tidak dapat dikontrol sampai leukosit pasien meningkat.21 Oleh sebab itu, pasien yang telah didiagnosa menderita penyakit leukemia ini harus sesegera mungkin ditangani. Penanganan leukemia meliputi kuratif dan suportif. Penanganan suportif meliputi pengobatan penyakit lain yang menyertai leukemia dan pengobatan komplikasi, antara lain : pemberian tranfusi darah atau trombosit, pemberian antibiotik, pemberian obat untuk meningkatkan granulosit, obat antifungal, pemberian nutrisi yang baik, dan pendekatan aspek psikososial.20 Terapi kuratif bertujuan untuk menyembuhkan leukemia itu sendiri yaitu berupa perawatan dengan kemoterapi.20 Perawatan kemoterapi pertama untuk anak penderita leukemia dilakukan oleh Farber dkk pada akhir tahun 1940. Obat kemoterapi pertama yang dugunakan adalah Aminopterin ( antagonis dari asam folat

Universitas Sumatera Utara

), dan sekarang ini, telah semakin dikembangkan berbagai jenis obat-obatan kemoterapi, seperti Methotrexate, Doxorubicin, Mercaptopurine, Fluorouracil, dan Cyclophosphamide.24 Kemoterapi pada leukemia akut terdiri dari tiga fase, yaitu induksi dimana fase ini bertujuan untuk membunuh sel kanker dengan agen sitotoksik, seperti Dexamethasone, Vincristine, L-asparaginase, dan Antrasiklin, kemudian fase yang kedua yaitu konsolidasi yang berfokus kepada membunuh sisasisa sel leukemia, di tahap ini digunakan obat-obat seperti Methotrexate dosis tinggi dengan atau tanpa 6- Mercaptopurine, L-asparaginase dosis tinggi, kombinasi Dexamethasone, Vincristine Doxorubicin, dan Tioguanin, dengan atau tanpa Cyclophosphamide, dan fase ketiga adalah rumatan, yaitu terapi pemeliharaan dimana fase ini bertujuan untuk mencegah perluasan kembali sisa-sisa sel leukemia, terapi rumatan ini menggunakan Mercaptopurine setiap hari dan Methotrexate sekali seminggu.20,22-24

2.2.2 Efek Terapeutik Kemoterapi pada Rongga Mulut Kemoterapi merupakan obat anti kanker yang berfungsi menghambat dan menghancurkan kerja sel kanker.25 Sel yang sehat membelah dan tumbuh dalam bentuk dan fungsi yang normal. Berbeda dengan sel kanker dimana mereka tumbuh tidak terkontrol dan memiliki bentuk dan fungsi abnormal. Sel kanker kemudian berkontak dengan sel yang sehat, menghancurkan sel sehat tersebut dan memperbanyak diri.26 Sel kanker inilah yang menjadi target obat kemoterapi. Kemoterapi akan menyebabkan sel kanker tersebut hancur, namun beberapa jenis sel sehat yang sedang membelah atau tumbuh juga akan mengalami kerusakan. Bedanya,

Universitas Sumatera Utara

sel kanker akan mengalami kerusakan lebih parah dibanding kerusakan pada sel sehat. Setelah beberapa periode 1-3 minggu, sel sehat pulih dan sel kanker juga akan pulih kembali tetapi mengalami kerusakan berarti, sehingga atas dasar inilah kemoterapi digunakan.27 Selain memiliki sisi positif, kemoterapi juga tidak lepas dari efek samping. Sel-sel yang paling terkena dampak kemoterapi adalah sel-sel sehat yang sedang tumbuh dan cepat membelah, seperti sel-sel darah, sumsum tulang, saluran pencernaan, folikel rambut.26,27 Dengan demikian, untuk mencegah kerusakan permanen dari sel sehat, kemoterapi tidak diberikan sekaligus 4-8 siklus. Hal ini dimaksudkan untuk memulihkan sel sehat, dan di lain pihak berangsur mengecilkan sel kanker.27 Kemoterapi terdiri dari obat-obatan yang diberikan kepada pasien untuk mengganggu pertumbuhan sel kanker. Ada tiga metode umum pemberian kemoterapi, yaitu:
22,26

a. Kemoterapi oral Metode pemberian kemoterapi secara oral merupakan metode paling mudah dilakukan dan paling tidak menyakitkan dari metode yang lainnya. Obat diberikan dalam bentuk pil, kapsul, atau cairan. Metode ini sangat baik diberikan kepada pasien anak, kecuali pada anak yang memiliki kesulitan menelan pil atau kapsul. Pada pasien seperti ini, lebih baik memberikan obat dalam sediaan cair daripada menggerus obat dalam bentuk pil dan memasukkannya ke dalam makanan pasien, karena pasien pada umumnya memiliki kondisi mulut yang tidak enak dan kehilangan napsu makan, ditambah lagi rasa pil yang telah digerus tadi tidak sepenuhnya tertutup oleh rasa makanan.

Universitas Sumatera Utara

b. Intramuskular Metode pemberian obat kemoterapi secara intramuskular adalah dengan memberi suntikan terhadap otot ( bokong, lengan, atau paha ) atau tulang belakang pasien. Suntikan pada tulang belakang diberikan untuk menghancurkan sel-sel kanker yang dapat menembus tulang belakang. Suntikan ini akan menimbulkan rasa panas ketika obat disuntikkan. c. Intravena Metode ini dilakukan dengan cara obat kemoterapi langsung disuntikkan pada pembuluh darah pasien. Pasien dengan leukemia biasanya menerima sejumlah suntikan intravena. Cara ini sedikit menyakitkan pasien, karena selain mendapat suntikan oleh jarum, cara ini juga menimbulkan sensasi terbakar sesaat ketika obat disuntikkan. Apabila terjadi kebocoran vena, maka obat ini akan sangat membakar kulit dan dapat merusak pembuluh darah. Oleh karena itu, dokter merekomendasikan bahwa sebaiknya dilakukan operasi minor kepada pasien untuk memasukkan kateter atau port implant. Hal ini memungkinkan pasien untuk menerima kemoterapi dirumah dan menghindari suntikan kemoterapi. Kemoterapi secara umum menyebabkan mual, muntah, kehilangan nafsu makan, kehilangan berat badan, kerontokan rambut, dan sel darah hitung rendah ( yang dapat menyebabkan anemia dan resiko infeksi bertambah ), dan lain-lain.25,26,28 Efek samping dari kemoterapi bervariasi tergantung jenis obat. Misalnya, obat kemoterapi golongan senyawa alkil, contohnya Cyclophosphamide, Chlorambucil, dan Melphalan, dapat menyebabkan penekanan sumsum tulang dan sistem kekebalan tubuh, rambut rontok, mengurangi kesuburan, dan menyebabkan leukemia. Obat

Universitas Sumatera Utara

kemoterapi golongan antimetabolit, seperti Methotrexate, Cytarabine, Fludarabine, 6-Mercaptopurine, dan 5-Fluorouracil juga menimbulkan efek samping yang sama seperti yang ditimbulkan oleh golongan senyawa alkil, namun obat anti metabolit ini tidak meningkatkan resiko leukemia. Obat kemoterapi golongan antimitotik yaitu Vincristine, Paclitaxel, Vinorelbine, Docetal, dan Abraxane juga menimbulkan efek samping yang sama dengan yang ditimbulkan oleh golongan alkil, disamping itu, obat golongan antimitotik ini juga dapat merusak syaraf.22,25 Selain daripada efek samping yang telah disebutkan diatas, obat-obat kemoterapi juga dapat menimbulkan masalah pada rongga mulut. Beberapa obat kemoterapi dapat menyebabkan komplikasi oral, seperti Bleomicyn, Busulfan, Carboplatin, Cisplatin, Cytosine-arabinoside, Fluorouracil, Daunorubisin, Doxorubisine, dan

Epipodophyllotoxines, Vinblastine.5,8,22

5-Fluorouracil,

Methotrexate,

Komplikasi oral sering ditemui pada pasien yang menerima terapi antikanker dan komplikasi ini dapat menyebabkan morbiditas yang signifikan, penundaan perawatan, pengurangan dosis obat, serta defisiensi nutrisi.14,29 Disisi lain, keadaan umum pasien juga dapat berpengaruh terhadap peningkatan resiko komplikasi oral akibat kemoterapi, diantaranya umur pasien, status nutrisi, tipe keganasan, perawatan rongga mulut sebelum dan sesudah kemoterapi, dan jumlah neutropil. Pasien yang lebih muda memiliki resiko efek samping kemoterapi lebih besar karena pada usia itu pertumbuhan dan pembelahan sel berlangsung lebih cepat.29 Pasien yang menderita penyakit keganasan hematologi, kebersihan rongga mulut yang buruk dan telah ada penyakit periodontal, status nutrisi yang buruk, dan jumlah neutropil rendah

Universitas Sumatera Utara

menunjukkan insiden komplikasi oral yang lebih tinggi selama mendapat kemoterapi. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa insiden komplikasi oral pada pasien yang mendapat kemoterapi adalah sebanyak 42 % dengan insiden tertinggi diderita oleh pasien dengan leukemia akut dan non-hodgkins Lymphoma.29 Efek kemoterapi terhadap rongga mulut dapat terjadi melalui dua cara, yaitu obat kemoterapi secara langsung mempengaruhi jaringan mulut, disebut dengan stomatotoksisitas langsung, dan karena adanya perubahan pada jaringan lain seperti perubahan pada sumsum tulang sehingga menimbulkan komplikasi oral, efek ini disebut dengan stomatotoksisitas tidak langsung.28 A. Stomatotoksisitas langsung Stomatotoksisitas langsung terjadi karena adanya aksi sitotoksik dari obat kemoterapi pada sel mukosa mulut yang dapat menghambat pembentukan epitel basal yang baru sehingga menghasilkan mukosa mulut yang tipis dan atropi.28,
30

Pasien

akan merasa tidak nyaman karena mukosa mulut mengalami eritema dan ulser. Stomatotoksisitas langsung ini terutama terjadi pada permukaan mukosa oral yang tidak berkeratin, seperti pada mukosa labial dan bukal, lidah, dasar mulut, dan palatum lunak. 28,30 Bentuk stomatotoksistas ini biasanya timbul tujuh hari setelah pemberian kemoterapi. Obat kemoterapi yang dapat menimbulkan efek

stomatotoksisitas langsung ini meliputi Methotrexate, Adriamicyn, 5-fluorouracil, Bleomicyn, dan Cytosine arabinoside.28 Efek stomatotoksisitas langsung ini dapat menyebabkan gangguan pada mukosa mulut, seperti : mukositis, xerostomia, neurotoksisitas.32

Universitas Sumatera Utara

a. Mukositis Mukositis adalah bentuk yang paling umum terjadi akibat dari

stomatotoksisitas langsung, dengan gambaran klinis berupa eritema dan lesi ulser berbentuk difus pada mukosa mulut yang tidak berkeratin.30,
32

Seperti yang telah

diketahui bahwa mukosa oral mengalami pembaharuan kira-kira setiap dua minggu sekali. Akibat dari adanya pembelahan yang cepat dan tingkat maturasi yang tinggi tersebut dan karena pembelahan sel epitel basal ini dipengaruhi langsung oleh obatobat kemoterapi. maka mukosa menjadi rentan terhadap efek kemoterapi.28,30 b. Xerostomia Xerostomia dapat timbul sebagai akibat dari kemoterapi. Saliva menjadi kental, sehingga pasien akan merasa mulut kering, sulit menelan, dan gangguan indra pengecap. Xerostomia dapat mengarah kepada penurunan pH, dan dengan pH yang rendah maka mekanisme buffer dari asam laktat akan hilang, dengan demikian akan menimbulkan karies dan gingivitis. Pengurangan aliran saliva juga dapat mengurangi jumlah imunoglobulin IgA, IgG, dan IgM sehingga dapat menimbulkan infeksi oral.29,30 c. Neurotoksisitas Masalah ini merupakan masalah yang penting bagi seorang dokter gigi karena keterlibatan nervus gigi dapat menimbulkan keluhan odontogenik. Walaupun kasus ini jarang terjadi ( sekitar enam persen dari keseluruhan komplikasi oral ), namun adanya neurotoksisitas ini akan mengakibatkan pasien mengeluhkan rasa sakit pada gigi.29,32 Gigi molar mandibula paling sering terlibat, dan pada pemeriksaan radiografi, akan terlihat pelebaran pada ligamen periodontal pada gigi vital.32 Gejala

Universitas Sumatera Utara

dari komplikasi neurologi ini akan hilang jika pemberian obat kemoterapi ini tidak dilanjutkan.29,32 B. Stomatotoksisitas tidak langsung Stomatotoksisitas tidak langsung merupakan hasil dari efek obat kemoterapi terhadap sel lain selain sel mukosa mulut. Sel target paling utama adalah sel pada sumsum tulang. Mielosupresi sebagai manifestasi dari leukopenia, neutropenia, trombositopenia, dan anemia, merupakan akibat umum dari bentuk efek stomatotoksisitas tidak langsung dari obat kemoterapi.28,32 Perubahan rongga mulut biasanya dapat diamati setelah 12-16 hari pemberian obat kemoterapi pada titik terendah jumlah sel darah putih saat pasien dalam keadaan neutropenia berat.28 Stomatotoksisitas tidak langsung dari kemoterapi ini dapat menimbulkan infeksi dan pendarahan pada rongga mulut.32 a. Infeksi Infeksi virus, bakteri, dan jamur umum terjadi pada pasien yang mendapat perawatan kemoterapi, terlebih-lebih pada pasien dengan sistem imun tubuh yang rendah.30,32 1. Infeksi virus Herpes simplex virus adalah infeksi virus yang paling umum terjadi pada pasien kemoterapi, selain Cytomegalovirus, Varicella zoster, dan virus Ebstein Barr.29,30,32 Sejak awal tahun 1980, para ahli di kedokteran gigi telah memaparkan sebanyak 37-68% infeksi virus di rongga mulut akibat kemoterapi adalah disebabkan oleh virus HSV-1.5 HSV menimbulkan ulser yang besar pada palatum, menyebabkan

Universitas Sumatera Utara

rasa sakit dan cenderung lama sembuh, dan pada bibir dapat ditemukan vesikel.30,32 HSV timbul 18 hari setelah kemoterapi.29,30 2. Infeksi bakteri Infeksi bakteri sering menambah angka kematian pada pasien imunosupresi, ini dikarenakan rongga mulut merupakan pintu masuk dari segala jenis bakteri yang dapat mengakibatkan septikemia.
29,30

Streptococcus viridans adalah jenis bakteri

normal rongga mulut yang sering terlibat dalam septikemia.30 Suatu studi melaporkan bahwa dari 59 pasien yang diteliti, terdapat streptococcus viridans pada 40% kasus septikemia, dan 8% diantara pasien-pasien tersebut mengalami kematian.29,30 Infeksi bakteri dapat terjadi pada gigi, gingiva dan mukosa oral.32 3. Infeksi jamur Telah dilaporkan sebanyak 40% pasien dengan penyakit keganasan hematologi menderita infeksi jamur.29 Infeksi jamur pada pasien imunosupresi disebabkan oleh Kandida albikan, yang menimbulkan kandidiasis.29,30,32 Plak keputihan yang dapat diangkat pada permukaan mukosa yang kemudian akan meninggalkan bercak kemerahan dan kasar merupakan ciri-ciri dari kandidiasis karena efek tidak langsung dari kemoterapi.32 Biasanya kandidiasis ini terletak didaerah mukosa bukal, lidah, palatum lunak, dan sudut-sudut mulut.30 b. Pendarahan Agen kemoterapi dapat menyebabkan trombositopenia yang dapat

menimbulkan pendarahan pada intra oral.29,30 Pendarahan dapat mengakibatkan gusi berdarah, petekia pada gingiva, mukosa bukal, lidah, dasar mulut, pada palatum keras dan lunak, dan ekimosis di daerah lidah dan dasar mulut.29

Universitas Sumatera Utara

2.2.3 Patogenesis Kandidiasis Oral Akibat Kemoterapi Telah dijelaskan sebelumnya bahwa kemoterapi dapat menimbulkan efek samping terhadap rongga mulut, hal ini dikarenakan sel epitel rongga mulut sensitif terhadap obat kemoterapi.4 Salah satu efek samping dari kemoterapi terhadap rongga mulut adalah kandidiasis. Kejadian kandidasis oral karena kemoterapi dipengaruhi beberapa faktor, yaitu : efek kemoterapi terhadap sumsum tulang yang nantinya akan mengakibatkan infeksi jamur pada rongga mulut, kemudian faktor perlekatan Kandida terhadap epitel mukosa mulut pasien, dan faktor dari pasien itu sendiri yang meliputi keadaan saliva pasien.5,11,31,32 Efek kemoterapi terhadap sumsum tulang dapat menimbulkan infeksi pada rongga mulut. Seperti yang telah diketahui bahwa obat kemoterapi bekerja dengan membunuh sel-sel penyebab kanker yang diproduksi oleh sumsum tulang, namun yang dibunuh tidak hanya sel ganas, sel normal yang sedang diproduksi oleh sumsum tulang juga diganggu pertumbuhannya. Aktivitas obat kemoterapi terhadap sumsum tulang tersebut dapat menurunkan sistem imun pasien, karena sel-sel yang berguna dalam pertahanan imun tubuh dirusak oleh obat kemoterapi tersebut, termasuk sel-sel darah yang akhirnya dapat menimbulkan trombositopenia, leukopenia dan neutropenia
4,11,32

Leukopenia adalah keadaan dimana leukosit dalam nilai dibawah

10.000 mm3, sehingga dalam keadaan kurang leukosit, tubuh akan lebih mudah diserang infeksi, salah satunya berupa infeksi jamur.11,31,32 Selain diakibatkan oleh gangguan produksi sumsum tulang karena kemoterapi, infeksi jamur yang disebabkan oleh Kandida albikan dalam rongga mulut

Universitas Sumatera Utara

juga didukung oleh faktor-faktor lain, salah satunya yaitu perlekatan kandida ke sel epitel rongga mulut.5 Kandida albikan merupakan jamur yang dapat tumbuh dalam sejumlah bentuk morfologi dari ragi ke hifa.11 Bentuk hifa merupakan bentuk jamur yang bersifat invasif dan patogenik sehingga memudahkan jamur melekat kepada epitel rongga mulut pasien.5,11,13 Disamping itu, Kandida memiliki beberapa sekresi enzim seperti: pospolipase, lipase, pospomonoestrase, hexoaminidase, dan aspartic proteinase. Aspartic proteinase hanya dihasilkan oleh Kandida yang patogen dan merupakan faktor penyakit.11,13 Hosteter mengatakan ada tiga macam interaksi yang mungkin terjadi antara sel Kandida dan sel epitel pasien yaitu interaksi protein-protein, yang terjadi ketika permukaan Kandida albikan mengenai ligand protein atau peptida pada sel epitel. Kemudian interaksi lectin-like, yaitu interaksi yang terjadi ketika protein pada permukaan Kandida albikan mengenai karbohidrat pada sel epitel, dan interaksi yang ketiga adalah ketika komponen Kandida albikan menyerang ligand permukaan epitel, namun mekanisme interaksi ketiga ini belum diketahui secara pasti.13 Lebih lanjut Olsen memaparkan tiga faktor yang mempengaruhi perlekatan Kandida, yaitu : faktor yang berhubungan dengan ragi jamur tersebut, dimana jamur dalam bentuk kapsul dan mycelia melekat lebih mudah pada sel epitel dibandingkan jamur dalam bentuk blastospora. Faktor yang kedua adalah berhubungan dengan sel host, Olsen mengatakan ada perbedaan perlekatan Kandida ke sel epitel pada masing-masing pasien. Ini dikarenakan selama imunosupresi, terjadi modifikasi perlekatan Kandida, dimana jamur dalam ukuran sedang ( 36-70m ) akan lebih melekat ke sel epitel daripada ukuran lainnya. Faktor yang ketiga adalah faktor lingkungan. Kation seperti

Universitas Sumatera Utara

Ca++ dan Mg++ dapat meningkatkan perlekatan Kandida ke sel epitel pada rongga mulut.31 Faktor lain yang mendukung infeksi Kandida albikan akibat kemoterapi dalam rongga mulut pasien adalah keadaan saliva pasien. Kemoterapi dapat mengakibatkan aliran saliva berkurang, sedangkan didalam saliva terdapat komponen anti kandida seperti lisozim, histatin, laktoferin, dan calprotectin, sehingga apabila aliran saliva berkurang, maka berkurang juga komponen-komponen anti kandida tersebut, dan Kandida menjadi dapat berkembang.5,31 Disamping itu, akibat penurunan aliran saliva, maka pH rongga mulut menjadi asam karena efek pembilasan dari saliva ikut berkurang, sedangkan Kandida justru tumbuh subur pada lingkungan asam, sehingga dalam keadaan berkurangnya aliran saliva dalam rongga mulut dapat meningkatkan resiko infeksi Kandida, atau dengan kata lain, timbul suatu penyakit yang disebut kandidiasis.5, 11

Universitas Sumatera Utara