1.

Introduccin El dengue es una enfermedad causada por la picadura de un mosquito llamado Aedes Aegypti, en Bolivia ha habido epidemias causada por dicha enfermedad pero gracias a algunos mtodos de prevencin han sido reducidas en este ltimo ao. El dengue tiene un periodo de incubacin de 7 a 10 das, en los cuales si un infectado es picado por un mosquito, dicho mosquito se vuelve portador del virus, lo cual hace ms sencilla la propagacin de este mal.

En el siglo 20 existieron algunas epidemias importantes, entre ellas se destacan algunas como ser: la epidemia de dengue en Cuba donde el 42% de sus 10 millones de habitantes se infectaron con el dengue 1.

Existe una variacin del Aedes Aegypti, que es el Aedes albopictus que vino desde Asia pero hasta ahora el ms peligroso por ser ms abundante es el primero.

Ya que entre los sntomas del Dengue clsico se encuentran fiebre, diarrea, vmitos con sangre, anorexia y deshidratacin, entre otros, debe haber una ingestin de lquidos por va oral abundante, siempre que el paciente lo tolere. Siendo lo mas recomendable las soluciones de rehidratacin oral.

2. Generalidades 2.1. Historia Los primeros relatos sobre el dengue hablan sobre la Isla de Java en 1779 y Filadelfia (EEUU) en 1780, fueron los primeros lugares donde hubo brotes de la enfermedad. Desde hace ms de 200 aos se han venido notificando enfermedades con el dengue en las Amricas, aunque hasta la dcada de 1960 casi todos los brotes de la enfermedad se producan en intervalos de 1 o ms decenios, posteriormente los espacios se han ido acortando. Se asil por primera vez el agente de tipo 2 en 1953-1954 en Trinidad a partir de casos no epidmicos. La primera epidemia de dengue clsico de las Amricas documentada estaba relacionada con el serotipo de dengue 3, este afect a la Cuenca del Caribe y Venezuela entre 1963 y 1964. En

1968 y 1969, otra epidemia afect varias islas del Caribe y en su transcurso se aislaron los serotipos de Dengue 2 y 3. Bolivia, junto a Paraguay, Ecuador y Per, no tenan historia previa de transmisin del dengue, o bien no se haba observado la enfermedad hace varios aos, sufrieron de extensas epidemias: Bolivia (1987), Paraguay y Ecuador (1988), Per (1990). En el siguiente cuadro se muestra un resumen de los casos de dengue y dengue hemorrgico notificados en el perodo 1960-1991.

Cuadro 1. Nmero de casos de dengue y dengue hemorrgico en pases de Latinoamrica de 1985 a 1990

En Venezuela se produjo el segundo brote, comenz en octubre de 1989 y lleg al mximo en enero de 1990, al parecer concluy en abril; sin embargo, durante todo 1990 continuaron apareciendo casos de dengue. Se notificaron 5990 en total, entre ellos 70 fallecidos, aproximadamente dos tercios de estos casos y defunciones ocurrieron en nios menores de 14 aos. Durante este brote se aislaron los serotipos 1, 2 y 4. En cambio, en los brotes que hubo en Bolivia los aos 1987 y 1988, siendo el segundo el de mayor nmero de afectados, solo se aisl el serotipo 1.

2.2. Definiciones El dengue clsico es una enfermedad grave, muy similar a la gripe, sin sntomas respiratorios. Sus caractersticas clnicas varan segn la edad del paciente. Los sntomas pueden variar segn la edad, pero existen casos donde solo produce una fiebre leve (sin que la edad influya en dicho sntoma).

Es una enfermedad infecciosa que afecta a ms de 100 pases y 2.500 millones de personas en todo el mundo, y causa alrededor de 22.000 muertes anuales. Durante los ltimos 25 aos, los pases de Latinoamrica han sufrido brotes de dengue que han sido cada ao mayores que el anterior. Bolivia es el pas con ms incidencia de la enfermedad, seguido de Brasil y Paraguay, segn datos de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS).

La enfermedad es producida por la picadura del mosquito Aedes Aegypti. En su ciclo de vida, los huevos se depositan en recipientes contenedores de agua, las larvas y las pupas viven dentro de dichos recipientes, y al momento en que son adultos voladores (solo las hembras) chupan la sangre y transmiten la enfermedad. Los mosquitos productores del dengue son una especie casi totalmente domstica; lo que significa que se cran dentro o alrededor de las viviendas en una gran variedad de recipientes, siempre y cuando contengan agua. Tambin se cran en lugares pblicos o privados como en cementerios, depsitos de neumticos, etc.

Hay 4 serotipos en el Dengue. Los serotipos son un tipo de microorganismo infeccioso clasificado segn los antgenos que presentan en su superficie celular. Los serotipos permiten diferenciar organismos a nivel de subespecie. La primera vez que una persona es contagiada por cualquiera de estos cuatro virus, adquiere el dengue clsico. Nunca volver a padecer dengue por el mismo virus, pero sigue expuesta a los dems serotipos. Si la persona vuelve a ser picada por un mosquito portador de uno de los tres virus restantes, puede llegar a sufrir dengue hemorrgico.

Es importante saber los significados de las palabras brote y epidemia para poder entender de mejor manera las explicaciones anteriormente dadas, por lo tanto; un brote es, segn el Diccionario Espasa de Medicina, cualquier formacin que crece a partir de otra de mayor tamao, o tambin, la reagudizacin de un proceso patolgico que se encontraba en remisin. Una epidemia tiene como definicin (segn DEM), la aparicin de una enfermedad en un nmero elevado de personas, en una regin localizada y en un tiempo relativamente prximo.

Tambin es pertinente hacer una comparacin del dengue clsico con el dengue hemorrgico, para poder tener una idea de lo que se est desarrollando en el trabajo y no sea motivo de confusin el no mencionar a detalle el segundo caso. Diferenciaremos ambos tipos de dengues segn sus sntomas:

Dengue Clsico | Dengue Hemorrgico | Fiebre alta repentina | Fiebre repentina alta, que puede durar de 2 a 7 das | dolor de msculos articulaciones | Sangrado en diferentes partes del cuerpo del cuerpo | |

huesos, cabeza y ojos | Dificultad en la respiracin Sabor herrumbroso. | Vmito |

Salpullido en tronco, brazos y piernas | Alteraciones de la presin

Sangrado de encas

| Falta de apetito

Con frecuencia hay vmito y diarrea

| Palidez, sudoracin y sueo. |

2.3. Clasificacin del virus del dengue El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae. Se pueden distinguir cuatro serotipos: dengue 1, dengue 2, dengue 3, dengue 4. Los serotipos que siguen circulando son el 1,2 y 4, el serotipo 3 se aisl por ltima vez en Colombia y Puerto Rico en 1977. Se asoci el dengue 2 con el principal brote de dengue y dengue hemorrgico que hubo en Cuba en 1981, y el dengue 1 y dengue 4 fueron los serotipos circulantes que predominaron en la dcada de 1980. Gracias a los estudios moleculares sobre secuencias de nucletidos de genomas virales del dengue, se pueden clasificar los agentes en genotipos. Se sabe que en las Amricas estn circulando un grupo genotpico del virus dengue 1 y dos del virus dengue 2.

El dengue tiene como vector ms importante al Aedes Aegypti, son artrpodos de clase Insecta, orden Diptera, familia Culicidae y subfamilia Culicinae, estos mosquitos suelen adquirir el virus cuando pican a una persona infectada. El virus circula en la sangre de 2 a 7 das, coincidiendo aproximadamente con el periodo febril, los mosquitos pueden adquirir el virus picando a una persona que est en este periodo.

Un vector secundario del dengue es el Aedes Albopictus, que ha venido desde Asia hasta Estados Unidos y varios pases de Amrica Latina y el Caribe, tambin se extendi por zonas de Europa y frica, a pesar de eso, hasta ahora no se ha asociado este vector con la transmisin de la enfermedad en Amrica.

Es necesario hacer una clasificacin adecuada y una buena observacin clnica para dar una accin teraputica apropiada y as poder salvar la vida del paciente. Se mencionarn tambin los grados a los que pertenecen estos grupos en la clasificacin de pacientes, viniendo estos, del grado I hasta el grado IV en esta seccin solo mencionaremos el reconocimiento para la clasificacin del paciente y ms adelante se mencionarn las indicaciones de laboratorio.

2.3.1. Grupo A: pacientes con fiebre y sntomas constitucionales no especficos

En estos casos siempre debe considerarse el dengue en el diagnostico diferencial. Se busca fiebre, dolor de las articulaciones, mialgia, erupcin, enrojecimiento facial, vmitos, dolor abdominal, poca o ninguna manifestacin respiratoria. Se vigilan los signos de alarma, como la agitacin, letargia, pulso rpido o dbil, hipotensin, piel fra y hmeda, dolor abdominal intenso y continuo, entre otros.

2.3.2. Grupo B: Fiebre, sntomas constitucionales inespecficos y manifestaciones hemorrgicas Casos de dengue clsico o hemorrgico de gravedad en grados I y II. Se reconoce caso febril con petequias u otra hemorragia espontnea, por ejemplo: hemorragia gingival, epistaxis, vmito de sangre fresca, u otras.

2.3.3. Grupo C: pacientes con signos de alerta, sin choque profundo Pueden ser de grados II o III. Reconocimiento: dolor abdominal continuo e intenso, vmitos persistentes, agitacin o letargia, descenso sbito de temperatura (se presenta con transpiracin profusa, taquicardia y desmayo), oliguria (disminucin o ausencia de produccin de orina), cianosis, debilidad, hipotensin, estrechamiento de presin de pulso, ascenso sbito de hematocrito. No es necesario que estn presentes todos los sntomas.

2.3.4. Grupo D: Pacientes con choque Estos pacientes pueden ser de grado IV. Se reconoce cuando: presin de pulso menor a 20 mmHg, presin sistlica menor o igual a 8 mmHg, palidez, debilidad, transpiracin, cianosis, taquicardia, oliguria.

2.4. Patologa o Cuadro Clnico El cuadro clnico del paciente inicia de dos a siete das despus de incubacin, se caracteriza por fiebre, cefalea, dolor retro-orbitario, dolores de espalda, mialgias (dolores musculares que pueden afectar a uno o varios msculos del cuerpo), vesculas en el paladar, inyeccin conjuntival, exantema maculopapular, que aparece al comienzo de la fiebre o coincide con un segundo pico febril a los 3-5 das. Pueden observarse poliadenopatas (enfermedades del ganglio linftico), granulocitopenia (disminucin del nmero total de granulocitos en la sangre perifrica), linfocitosis relativa (aumento de nmero de linfocitos normales mayor a 50%) y trombopenia (escases de plaquetas debido a su destruccin por anticuerpos antiplaquetarios).

A continuacin se muestran los sntomas que aparecen en determinado tiempo despus de la picadura: 0 - 48 horas: * * * * * * * * Fiebre Cefalea Dolor detrs de los ojos Dolor en msculos y articulaciones Exantema (50%) Discreto dolor abdominal Diarrea (infrecuente) Fotofobia nauseas anorexia

Al final del 2 da o comienzos del 3er da: * * * * * * * Petequias Epistaxis Gingivorragia Vmitos con alguna sangre Hematuria Prueba del torniquete positiva Sangramiento vaginal

Etapa crtica (3er - 5to da, nios) (3er - 6to da, adultos) * * * * Cada de la fiebre Fatigas Dolor abdominal intenso Derrame pleural

* * * * * * *

Ascitis Vmitos (ms frecuentes) Elevacin del hematcrito Estrechamiento de la presin del pulso Hipotensin y Choque Hematemesis y Melena Hemorragia pulmonar

Etapa de Recuperacin (despus del choque) * * * * Disminucin y desaparicin de los derrames Aumento de la diuresis Disminucin y desaparicin de sntomas respiratorios Exantema tardo (6to - 10mo da)

2.5. Patogenia El dengue es causado por un virus llamado Flaviviridae, de la familia de los arbovirus (arthropod-borne) similar al de la Fiebre Amarilla. Son transmitidos por atrpodos, son virus envueltos (sensibles por tanto a la destruccin por agentes fsicos y qumicos), de 40-50 nm de dimetro, opera directamente como RNA mensajero policistrnico. El virus adhiere a las clulas eucariotas, ingresa a ellas por viropexis, se replica en el citoplasma y se ensambla en el retculo endoplsmico. Su genoma codifica una poliprotena que se procesa en 10 polipptidos: 3 estructurales (una protena de nucleocpside C, una membranosa prM y una glicoprotena de envoltura E: hemaglutinante y de adherencia que es inmunoprotectora) y 7 no estructurales, de los cuales sobresale NS1, que puede inducir, como E, una respuesta inmuno-protectora. Por variacin de la protena E hay 4 tipos antignicos sobre la base de ensayos de neutralizacin del efecto citoptico, que son: DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4. Existe una heterogeneidad de cepas dentro de cada tipo, y esta se correlaciona con la variedad de secuencias de RNA, cuya identificacin en prM, E y NS1 tiene utilidad epidemiolgica.

2.6. Factores de Riesgo Las densidades del vector aumentan con el almacenamiento de agua en los hogares debido a los problemas recurrentes de abastecimiento de agua y tambin por el incremento del nmero de envases capaces de contener agua, como neumticos y recipientes desechables. Entre los factores que tambin influyen a la aparicin y reaparicin del dengue y dengue hemorrgico se pueden mencionar el rpido crecimiento y urbanizacin de las poblaciones en Amrica Latina y el Caribe y el incremento de la movilidad de las personas. Tambin, el crecimiento demogrfico, la urbanizacin y las deficiencias del saneamiento ambiental. En la actualidad circulan los cuatro serotipos de dengue, incrementando el riesgo de dengue hemorrgico en la Regin.

2.6.1. Factores de Riesgo Macro Determinantes Entre estos se puede mencionar: rea geogrfica, clima y altitud, tambin la densidad poblacional, las urbanizaciones no planificadas y las altas densidades de viviendas, las viviendas sin proteccin en sus vanos, proclives a la penetracin del vector, tambin la obstruccin de los tragantes de agua lluvia con cenizas y el agua almacenada por ms de una semana sin cobertor, los sistemas inapropiados de manejo y disposicin de basura y la presencia de chatarra, neumticos abandonados y pequeos recipientes.

2.6.2. Factores de Riesgo Micro Determinantes Incluidos: las caractersticas de los hospederos -sexo, edad, estado inmune, condiciones de salud, ocupacin-, los factores del agente -el nivel de viremia-, los factores del vector -la densidad de mosquitos hembras adultos, edad, frecuencia de alimentacin, preferencia y disponibilidad de hospederos, susceptibilidad innata a la infeccin-.

2.7. Aspectos genticos y moleculares En cuanto a los determinantes moleculares de la transmisin, mucho se ha avanzado con el desarrollo de la genmica y la bio-informtica. La importancia biolgica de las variedades genticas del dengue se comenz a estudiar slo hasta fechas recientes; Rico-Hesse ha propuesto que la variante DEN-2 del sureste asitico tiene una mayor virulencia en comparacin con la variante americana del mismo serotipo. Los estudios han

demostrado que la tasa de replicacin de la variante del sureste asitico es casi dos veces mayor que la de la variante americana y tambin que la primera desplaza a la segunda durante una coinfeccin de mosquitos de laboratorio. 2.8. Diagnostico

2.8.1. Diagnstico de Laboratorio 2.8.1.1. Pruebas bioqumicas Una vez que un individuo es infectado, se produce un periodo de incubacin intrnseca de aproximadamente 7-10 das. El virus est presente en la sangre dos-tres das antes del comienzo de la fiebre hasta 5-6 das despus. En este periodo, puede realizarse el aislamiento viral utilizando cultivos celulares de clulas de mosquito Aedes albopictus o Aedes pseudoscutellaris, los cuales se inoculan con el suero del paciente.

2.8.1.2. Pruebas inmunolgicas La tcnica de inmunofluorescencia indirecta utilizando anticuerpos monoclonales especficos de serotipo permiten la identificacin del serotipo. Para el diagnstico serolgico se emplean principalmente los mtodos inmunoenzimticos que permiten la deteccin de anticuerpos IgM indicativos de infeccin reciente o niveles elevados de inmunoglobulinas totales sugestivos de una infeccin reciente o seroconversin o incremento en 4 veces o ms del ttulo de anticuerpos cuando se emplean muestras pareadas.

2.8.1.3. Pruebas genticas La tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), Ideada por K. Mullis en 1983, perfeccionada por Saiki (1985), White y Erlich en 1989, tiene grande importancia y ventajas en el diagnstico de varias enfermedades virales. Esta tcnica permite la deteccin del genoma viral y su identificacin en serotipos utilizando tanto suero, tejidos, larvas o mosquitos adultos.

2.8.1.4. Pruebas radiolgicas Los estudios radiolgicos de trax y la ecografa abdominal son muy tiles en el dengue, as como el electrocardiograma y el ecocardiograma si se considera una posible afectacin miocrdica. Con este ltimo se puede identificar un derrame pericrdico, pero tambin algo ms importante: una contractilidad miocrdica disminuida que sea expresin de miocarditis por dengue. El estudio radiolgico de trax (vistas anteroposterior y lateral) permite conocer la

presencia de derrame pleural, as como cardiomegalia u otra alteracin torcica. En la ltima dcada, la utilizacin de estudios ecogrficos ha permitido la identificacin temprana de ascitis, derrame pleural y pericrdico, as como el engrosamiento de la pared de la vescula biliar por edema, los cuales son signos de extravasacin de lquidos, as como el diagnostico de acmulos de lquido en las reas perirenales, que han sido asociadas al choque por dengue y que no tienen otra explicacin que la propia fuga capilar, en esta ocasin hacia el espacio retroperitoneal.

2.9. Tratamiento 2.9.1 Tratamiento del dengue y del dengue hemorrgico sin choque La fiebre alta, la anorexia y los vmitos producen sed y deshidratacin; en consecuencia, la ingestin de lquido va oral debe ser abundante, en la medida en que el paciente los tolere. Se recomiendan las soluciones de rehidratacin oral para reponer los electrolitos. Durante la fase febril existe el riesgo de convulsiones en nios y estn indicados los antipirticos. Debe evitarse la administracin de salicilatos ya que pueden producir hemorragia y acidosis.

2.9.1.1 Prueba del torniquete: tcnica e interpretacin Presin: Aplicar el tensimetro en una cifra intermedia entre la presin sistlica y la diastlica (Ejemplo: si la tensin arterial es de 120/80 la presin que se debe usar es de 100). En caso de no contar con tensimetro se puede usar una liga de manera semejante a cuando se va a realizar una extraccin de sangre. Tiempo de la prueba: La presin debe mantenerse durante cinco minutos. Criterios de positividad: Aparicin de petequias en cualquier regin distal al sitio de la presin. La positividad de la prueba debe correlacionarse con el cuadro clnico, ms que con el nmero absoluto de petequias. Si no hay sangrado, la prueba del torniquete es negativa y no hay presencia de signos de alarma el paciente puede recibir atencin ambulatoria, instruyndose al mismo y a sus familiares sobre la posibilidad de aparicin de sangrados como equimosis, petequias, otros signos de alarma y la indicacin perentoria de consultar al mdico o acudir a un centro asistencial tan pronto uno de stos aparezca. Cuando la prueba de torniquete es positiva o hay sangrados se debe solicitar: hematocrito, hemoglobina y plaquetas. En los casos leves a moderados, la administracin parenteral de lquidos se puede llevar a cabo en el servicio de rehidratacin en las salas de observacin de las instituciones de primer nivel, cuando

los vmitos produzcan deshidratacin o acidosis, o amenacen producirlas, o cuando se observa hemoconcentracin. Los lquidos administrados para corregir la deshidratacin en caso de fiebre alta, anorexia y vmitos se calcularn segn el grado de deshidratacin y la prdida de electrolitos, y debern tener la composicin siguiente: Glucosa al 5% en la mitad a un tercio de frasco de solucin salina fisiolgica. En caso de acidosis, la cuarta parte del total de lquido administrado deber consistir en 0, 167 mol por litro de bicarbonato sdico. En presencia de hemoconcentracin grave, es decir, cuando el hematocrito sea superior al 20% del valor basal, los lquidos para utilizar en el tratamiento de reposicin debern tener una composicin semejante a los utilizados en el tratamiento de la diarrea con deshidratacin isotnica leve a moderada (deficiencia de 5-8%).

2.9.2 Tratamiento del choque por dengue El choque es una urgencia mdica. La medida ms importante de tratamiento es la reposicin y mantenimiento del volumen de lquidos. Es indispensable la administracin intravenosa inmediata de lquidos para aumentar el volumen de plasma.

Recomendaciones Se debe tener cuidado con las personas infectadas con el virus del Dengue, un tratamiento que se lleva a cabo de una forma adecuada es escencial y puede significar la diferencia entre la vida y la muerte. Lo recomendable es como bien se a explicado antes, clasificar al paciente dentro de los 4 grados que hay de la manifestacin de la enfermedad, despus de eso hacerle un diagnstico, o una prueba que puede ser preferentemente la prueba de torniquete, para luego proceder con el tratamiento adecuado dependiendo del tipo de dengue que estemos tratando. Cabe resaltar que si bien el tratamiento es muy importante para el paciente, igual o ms importante es la prevencin, debemos tomar muy en cuenta estos mtodos para librar nuestros hogares de cualquier posibilidad de tener un criadero de los mosquitos portadores del virus del dengue. Simples acciones como limpiar nuestros hogares y cambiar el agua de los recipientes cada 3 das pueden evitarnos todo el tratamiento que una persona infectada debe pasar. Las autoridades se han tomado con mas seriedad la prevencin del dengue en este ltimo ao, lo cual es favorable para nosotros, pero eso no debe hacer que dejemos de preocuparnos por nuestra cuenta de lo que sucede en nuestro entorno, juntas vecinales en las que se pueda hacer un plan de limpieza pueden ser muy tiles para prevenir los criaderos de los mosquitos Aedes Aegyptis. Tener a mano informacin sobre prevencin en los colegios es de mucha ayuda para que los maestros enseen a los alumnos, principalmente a los pequeos, sobre los cuidados que se debe tener para evitar la enfermedad, un buen mtodo para esparcir mtodos de

prevencin es a travs de propaganda entre alumnos del nivel primario siempre y cuando este sea bien difundido puede llegar a ser una gran alternativa.

4. Bibliografa

1. OPS, OMS; Dengue y Dengue Hemorrgico en las Amricas: Gua para su Prevencin y Control; EEUU Washington D.C.; OPS; 1995

2. Dengue en Bolivia; RI Revista Intervida 2009; N 36; Pag. 4-5

3. http://es.wikipedia.org/wiki/Serotipo

4. http://www.binasss.sa.cr/poblacion/dengue.htm

5. Universidad de Navarra; Diccionario Espasa de Medicina; Espaa; Espasa; 1999

6. Facultad de Ciencias Exactas y Naturales-UBA CONICET; El dengue, el mosquito Aedes Aegypti y la prevencin; Argentina;2009

7. OMS; Dengue y dengue hemorrgico; Nota descriptiva OMS 2009; Pag. 1

8. Carmen Acosta, Ivonne Gmez; Biologa y mtodos diagnsticos del dengue; Principios de medicina Interna;17 Edicin; EEUU Harrison;2007.

INTRODUCCION

El dengue clsico, junto con sus formas ms graves, el dengue hemorrgico y el sndrome del choque, es un grave problema de salud pblica y puede afectar negativamente a las economas mundiales, las epidemias originan grandes costos de hospitalizacin asistencia a enfermos y campaas de emergencias para el control del vector. El mosquito transmisor, Aedes aegypti, ha encontrado en el mundo moderno condiciones favorables para una rpida expansin por la urbanizacin acelerada, la intensa utilizacin de materiales no biodegradable, como recipientes desechables de plsticos, vidrio y por los cambios climticos