Registro medico Un registro refiere al asiento de una informacin cualquiera y concreta como puede ser el apuntamiento de un nombre y un apellido

y la pertinente hora en la cual se espera a esa persona en el caso de tratarse de una cita con el mdico. Esta anotacin podr realizarse de forma escrita en un cuaderno destinado a tal menester o bien puede hacerse en forma mecnica, ms concretamente a travs de la computadora y haciendo uso de una base de datos relacional que se haya creado con ese objetivo. Historia clnica La historia clnica es un documento mdico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (mdico, psiclogo, enfermero, kinesilogo, odontlogo) y el paciente donde se recoge la informacin necesaria para la correcta atencin de los pacientes. La historia clnica es un documento vlido desde el punto de vista clnico y legal, que recoge informacin de tipo asistencial, preventivo y social. Caractersticas de la historia medica 1.- Confidencialidad El secreto mdico es uno de los deberes principales del ejercicio mdico cuyo origen de remonta a los tiempos ms remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia. La obligacin de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que ms preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la prctica mdica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de beneficencia del mdico, fuerte proteccin legal del derecho a la intimidad. El secreto mdico, la confidencialidad e intimidad y la historia clnica, son tres cuestiones que se implican recprocamente y se relacionan. La historia clnica es el soporte documental biogrfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento ms privado que existe una persona.

El problema mdico legal ms importante que se plantea es el quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso, favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos. 2.- Seguridad Debe constar la identificacin del paciente as como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial. 3.- Disponibilidad Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser as mismo un documento disponible, facilitndose en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad. 4.- nica La historia clnica debe ser nica para cada paciente por la importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestin y economa sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artculo 61 de la Ley General de Sanidad. 5.- Legible Una historia clnica mal ordenada y difcilmente inteligible perjudica a todos, a los mdicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretacin de los datos contenidos en la historia clnica. Uso de las historias medicas Tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al mdico a iniciar la elaboracin de la historia clnica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestacin de servicios sanitarios por parte del paciente.

Puede considerarse que la historia mdica es el instrumento bsico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el mdico pueda tener con el paso del tiempo una visin completa y global del paciente para prestar asistencia. Admisin Es el proceso mediante el cual se recibe, ubica y evala el usuario que ingresa a un centro asistencial, para definir la atencin requerida de acuerdo con los problemas detectados. Esta funcin es exclusiva del profesional de enfermera. Archivo se usa comnmente para designar a un conjunto ordenado de documentos. Tambin al local donde se conservan los documentos elaborados y recibidos por una entidad como consecuencia de la realizacin de sus actividades. No obstante, "archivo" es una palabra polismica que se refiere a: El fondo documental, como conjunto de documentos producidos o recibidos por una persona fsica o jurdica en el ejercicio de sus actividades. El lugar donde se custodia dicho fondo. La institucin o servicio responsable de la custodia y tratamiento archivstico del fondo. ndice Un ndice es una lista de palabras o frases ('encabezados') e indicadores asociados que permite la ubicacin de material al interior de un libro o una publicacin. En un ndice tradicional, los encabezados incluirn nombres de personas, lugares y eventos y conceptos seleccionados como relevantes y de inters para el lector. Los indicadores suelen ser nmeros de pginas.

Estadstica La estadstica es una ciencia formal que estudia la recoleccin, anlisis e interpretacin de datos de una muestra representativa, ya sea para ayudar en la toma de decisiones o para explicar condiciones regulares o irregulares de algn fenmeno o estudio aplicado, de ocurrencia en forma aleatoria o condicional. Sin embargo, la estadstica es ms que eso, es decir, es el vehculo que permite llevar a cabo el proceso relacionado con la investigacin cientfica. Consulta externa La consulta externa es el departamento en el cual se imparte atencin mdica a los enfermos no internados y cuyo padecimiento les permite acudir al hospital. La atencin mdica en consulta externa puede ser de diversa ndole pero principalmente consiste en el interrogatorio y examen que conducen al diagnstico y a la prescripcin de un tratamiento. Censo Diario Es el nmero de pacientes internados que estn ocupando una cama en un hospital, en un momento dado.