Tratamiento psicolgico del trastorno bipolar

Publicado en la revista n023 en Aperturas Psicoanalticas

AUTORES: FRANCO, CAROLINA - JOHNSON, S. - LEAHY, R.L.

Resea: Psychological Treatment of bipolar disorder. Autores: Sheri L. Johnson y Robert L. Leahy. New York, The Guilford Press, ao 2004, 338 pginas.

INDICE 1. Introduccin 2. Objetivos del tratamiento. 3. Medidas psicoteraputicas ms efectivas en el tratamiento del trastorno bipolar 3.1. Terapia cognitiva-conductual (TCC) 3.2. Terapia Interpersonal y del ritmo social (TIRS) 3.2.1. Eficacia de la TIRS 3.3. Terapia Familiar (TF) 3.3.1. Estrategias teraputicas en TF 3.3.2. Eficacia de la TF 3.4. Psicoeducacin (PE) 3.4.1. Estrategias Teraputicas en Psicoeducacin 3.4.2. Eficacia de la psicoeducacin 4. Conclusin 5. Tablas 6. Figuras 7. Referencias

1. Introduccin

Los autores, Sheri L. Johnson y Robert L. Leahy, comienzan con una introduccin en la que plantean que aunque existen guas teraputicas actualizadas sobre el trastorno bipolar, los especialistas no tienen una gua de referencia en la que se incluya no solo el tratamiento mdico sino tambin los factores sociales y clnicos que influyen el trastorno bipolar. Los autores consideran que, como en otros trastornos psiquitricos, es necesario hacer un abordaje multidisciplinar del trastorno bipolar. Afirman que el objetivo de redactar este libro es aportar al profesional la idea que en el tratamiento del trastorno bipolar es necesario realizar un abordaje integral de todos los posibles factores que pueden influir en el paciente. Los autores, en el captulo primero, comienzan con una revisin de las caractersticas clnicas y diagnsticas del trastorno bipolar as como revisan brevemente la comorbilidad, las bases biolgicas y el abordaje farmacolgico. Sheri L. Johnson hace mencin a que el trastorno bipolar, conocido como psicosis maniaco-depresiva, ha sido un tema de estudio desde la antigua Grecia y en la actualidad sigue siendo un enigma. Seala que la hipomana con euforia se ha descrito como un elixir, y no existe otra enfermedad en la que los pacientes tengan ansia de volver a tener sntomas. Dice Sheri L. Johnson que en el mundo del arte, la pintura y la literatura existen artistas con una creatividad caracterstica y diagnosticados de trastorno bipolar como Vicent van Gogh, Martin Luther King, Tchaikovsky, Robert Schumann, John Berryman, Amy Lowell y Anne Sexton pero a pesar de esta genialidad artstica el trastorno bipolar es un de las enfermedades psiquitricas ms severas. Para la definicin de la enfermedad, Sheri L. Johnson nombra a Kraepelin (1921) como el clnico que observ las caractersticas clnicas y el curso de la enfermedad. Dice Johnson que l en su momento ya describi la heterogeneidad de los diferentes tipos de sntomas, el patrn evolutivo de los episodios, y el nivel de funcionamiento de los pacientes y que la descripcin que hace Kraepelin de los sntomas coincide con los trminos que actualmente se incluyen como criterios diagnsticos de trastorno bipolar segn el DSM-IV-TR. Sheri L. Johnson revisa los dos subtipos ms importantes de trastorno bipolar segn la DSM-IV-TR: Tipo I y Tipo II. El trastorno bipolar tipo I se diagnostica en funcin de la presencia de un nico episodio maniaco o mixto. Hace referencia a que si bien se habla de trastorno bipolar, el episodio depresivo no es criterio diagnstico. La autora dice que los sntomas de mana varan de una persona a otra y si bien el sntoma cardinal es la euforia o nimo expansivo, la irritabilidad cambiante en el tiempo, los criterios diagnsticos de mana suponen al menos tres de siete sntomas (cuatro si es irritabilidad) durante una semana o con cualquier duracin si complica con la necesidad de ingreso hospitalario y origina una importante alteracin en el funcionamiento del sujeto. Johnson menciona otros sntomas que consisten en: sentimientos de gran autoestima, disminucin de la

necesidad de dormir, verborrea, fuga de ideas, distraccin, aumento de actividades, incluso aquellas de riesgo. La autora tambin revisa la clnica del episodio mixto que consiste en sntomas depresivos y sntomas de mana simultneos en el mismo paciente, que tiene una duracin mnima de una semana y que provoca una alteracin en el funcionamiento del sujeto. Johnson tampoco olvida la definicin de trastorno bipolar tipo II e hipomana:
El trastorno bipolar tipo II se diagnostica por la presencia un nico episodio de hipomana, combinado con un episodio de depresin mayor. El episodio de hipomana incluye al menos tres de los sntomas descritos para la mana (cuatro si es irritabilidad) de unos cuatro das de duracin y que no provoca alteracin en el funcionamiento del sujeto.

La autora menciona los otros tipos clnicos que se incluyen dentro del espectro bipolar segn el DSM-IV-TR como son la ciclotimia, los trastornos del estado de nimo inducidos por sustancias y el trastorno bipolar no especificado. Afirma que los sntomas psicticos pueden ocurrir tanto en los episodios maniacos como en los depresivos. La autora hace referencia a los estudios de Judd (2002) donde se observa que estos sntomas psicticos pueden aparecer en un tercio o en la mitad de los pacientes con trastorno bipolar tipo I, sobre todo en episodios de mana, y tienden a ser breves, generalmente una a dos semanas de duracin (p. 4,5). Sheri L. Johnson revisa la prevalencia de los trastornos bipolares y dice que stos tienen una prevalencia aproximada del 0.8%, segn los trabajos de Kessler (1994) y Weissman (1996). La autora seala que los trastornos dentro del espectro bipolar son ms frecuentes (ciclotimia y bipolar II) y menciona que aunque, segn los trabajos de Kessler (1994) y Loranger (1978), la edad media de aparicin es en torno a los 20 aos existen trabajos actuales como el de Gller (1997) que indican que actualmente la prevalencia del trastorno bipolar en los adolescentes es mayor de lo que se pensaba. Sheri L. Johnson afirma que el curso de los sntomas en el tiempo en trastorno bipolar es tremendamente heterognea. Hace mencin a los resultados de los estudios de Keller (1992) y Sachs (1994) sobre este tema y resume que en la evolucin del trastorno bipolar la mayora de los pacientes tienen episodios mltiples y severos a lo largo de su vida a pesar del tratamiento con estabilizantes del humor. Tambin dice que las recadas con frecuencia acaban en mltiples hospitalizaciones y stas son cada vez ms frecuentes a lo largo del tiempo, independientemente en muchas ocasiones del tratamiento medico con estabilizantes del humor. La autora cita los trabajos de Judd (2002) y dice que aunque la gran mayora de los pacientes en tratamiento refieren sntomas de mana y de depresin, los sntomas de depresin son tres veces ms frecuentes que los de mana y es ms habitual que los pacientes busquen tratamiento para los episodios de depresin que para los episodios de mana. La autora dice que independientemente de los episodios mayores, es importante tratar los sntomas prodrmicos y subsindrmicos. Estos sntomas tienen un inicio rpido y es por este motivo por lo que son tan importantes los programas de psicoeducacin en los que se ayuda al paciente a identificar los sntomas prodrmicos. Johnson

asegura que incluso en muchos casos los sntomas no tienen el ciclo clsico establecido y, para hacer ms nfasis en la importancia de los programas de psicoeducacin, menciona los datos obtenidos en el estudio de Judd (2002) donde se ha observado que en el trastorno bipolar puede darse una media de seis cambios por ao en el nivel de los sntomas y los sntomas subsindrmicos son tres veces ms comunes que episodios mayores. En el capitulo primero la autora comenta que la presencia de comorbilidad es la regla en la enfermedad y aporta datos concretos sobre este aspecto obtenidos en los estudios de investigacin. La autora hace referencia a Bown (2001), Chengappa (2000) y Zarate (2001) y dice que en el trastorno bipolar el abuso de alcohol y otras drogas aparece en ms de un 50%. Luego menciona los resultados de Goodwin (2002) y dice que los trastornos de ansiedad suponen un 60% y los trastornos de personalidad en torno a un 33-50% segn Uecok (1998). Segn Jonson, es fundamental detectar la presencia de esta comorbilidad ya que este factor se asocia a mayor tiempo de recuperacin, recadas ms rpidas, mala adherencia teraputica y suicidio y, en este aspecto, hace referencia a los trabajos de Dunayevich (2000), Vieta (2001), Uecok (1998) y Frangou (2002). Johnson en ste capitulo inicial menciona las bases biolgicas del trastorno bipolar (TB). La autora dice que el TB es una de las enfermedades psiquitricas con ms base gentica conocida. Y las nicas enfermedades comparables son el autismo y trastorno por dficit de atencin e hiperactividad. Los familiares de primer grado tienen un riesgo del 10% de desarrollar trastorno bipolar comparado con la depresin unipolar. La autora dice que esta vulnerabilidad gentica implica una desregulacin de la homeostasis de neurotransmisores como serotonina, dopamina y adrenalina y de sistemas moduladores de la neurotransmisin como son el GABA y las protenas g. Tambin hace referencia a la influencia de la alteracin del ritmo ciclo sueo-vigilia. Hace referencia a los resultados de estudios en anatoma patolgica como los realizados por Vawter (2000) en los que no se han observado cambios en la densidad o cantidad neuronal en ninguna regin anatmica concreta aunque en estudios postmortem se ha observado menor densidad de clulas gliales. Y, por otro lado, menciona al trabajo de Drevets (2001) segn el cual se han observado cambios neurofisiolgicos en la actividad cerebral en funcin del tipo de episodio. La autora resume que en fases de mana aparece una activacin frontal, mientras que en fases depresivas aparecen cambios en la amgdala, cortex prefrontal, y cngulo anterior durante tareas con implicacin emocional. Al final del primer capitulo, la autora revisa la aproximacin teraputica del trastorno bipolar y afirma que clsicamente la base del tratamiento del trastorno bipolar ha sido el tratamiento farmacolgico con estabilizantes del estado de nimo y a pocos individuos se les ha ofrecido psicoterapia. Menciona el litio como el estabilizante del estado de nimo de primera eleccin y considera, como se ha visto en mltiples estudios, que es el nico con el que se reduce la mortalidad y que su abandono es el predictor ms importante de recadas en el trastorno

bipolar. La autora subraya que el gran inconveniente del litio es la lista de efectos secundarios. Menciona tambin otros frmacos antiepilpticos como el valproato, tambin efectivos como estabilizantes del estado de nimo pero con menos efectos secundarios. Si bien estos frmacos controlan bien los episodios de mana son menos efectivos en el tratamiento de los sntomas depresivos. Posteriormente, la autora revisa importancia de la aproximacin psicoteraputica en el trastorno bipolar. Dice que la importancia creciente de los modelos vulnerabilidad-estrs en los trastornos mentales permite aceptar la influencia de los factores sociales y ambientales en el transcurso de la enfermedad bipolar. Enumera los factores psicosociales ms frecuentemente implicados que son: los acontecimientos vitales estresantes, la conflictiva familiar (incluyendo los altos niveles de emocin expresada), inestabilidad cronobiologa (interrupcin del ritmo circadiano) y la falta de cumplimiento teraputico. Todos estos factores pueden tratarse con intervenciones psicolgicas de diverso corte (ver Tabla 2). La autora dice que las terapias psicolgicas pueden ser tiles como tratamiento complementario en pacientes con esquizofrenia o con trastorno depresivo importante. Inicialmente, la terapia psicosocial era la nica opcin existente pero en la actualidad hay un creciente inters en el desarrollo de un tratamiento psicosocial y en la investigacin de la eficacia de estas intervenciones. Hasta la fecha, los estudios que evalan la eficacia de del tratamiento psicosocial son limitados; muchos no son bien controlados, otros utilizan una muestra muy pequea y otros no obtienen resultados a largo plazo. Al final del primer captulo la autora revisa y resume la importancia del tratamiento psicolgico en trastorno bipolar. Johnson sostiene que aplicar un tratamiento combinado en el que se incluya el abordaje farmacolgico y el uso de la psicoterapia es importante por los siguientes motivos: 1. Aporta psicoeducacin sobre los sntomas. 2. Promueve la adherencia al tratamiento. 3. Identifica problemas comrbidos 4. Disminuye el sentimiento de estigma y la baja autoestima que implica el diagnstico de la enfermedad. 5. Promueve y mejora el ajuste social y ocupacional del sujeto. 6. Reduce el riesgo de suicidio. 7. Identifica y reduce los factores desencadenantes que pueden aumentar el riesgo de recada incluyendo los conflictos familiares y los estresantes de la vida diaria.

Segn la autora, quizs la razn ms importante para aplicar la psicoterapia como tratamiento adyuvante es el resultado obtenido en los ensayos clnicos actuales que aportan la evidencia que la psicoterapia alivia y previene los sntomas de la enfermedad y en este sentido la autora remite al captulo 11 del libro escrito por Scott. A lo largo del libro los autores realizan un repaso sobre la aproximacin psicosocial y el tratamiento teraputico del trastorno bipolar. En la parte I del libro abordan los hallazgos en los predictores psicosociales del trastorno bipolar. En la Parte II resume aquellas aproximaciones teraputicas que tiene una base emprica demostrada. Y en la ltima parte revisa aspectos concretos del tratamiento el suicidio y la adherencia teraputica.

2. Objetivos del tratamiento En los ltimos aos los hallazgos sobre el impacto del TB sobre la calidad de vida y el funcionamiento social, cognitivo y ocupacional obliga a cambiar los objetivos de recuperacin sintomtica por los de recuperacin funcional. La recuperacin funcional ser por tanto el nuevo objetivo teraputico. Sheri L. Johnson y Robert L. Leahy junto con autores de todo el mundo han llegado a la conclusin que esta nueva meta implica la necesidad de un tratamiento combinado en el que la farmacologa es lo esencial y el tratamiento psicolgico permite no slo abordar los problemas secundarios relacionados con el trastorno sino tambin mejorar los resultados para el paciente bipolar. La mayora de las intervenciones contienen elementos psicoeducativos en los que se promueve el cumplimiento teraputico, la identificacin precoz de los sntomas, se hace hincapi en la importancia de la estabilidad en el estilo de vida, y se evalan las creencias del paciente sobre su salud y la conciencia de su trastorno (Ver Tablas 1 y 2). Es ms, las guas clnicas teraputicas actuales incluyen la aplicacin regular de la psicoterapia como parte integral del tratamiento. 3. Medidas psicoteraputicas ms efectivas en el tratamiento del trastorno bipolar En general, los enfoques teraputicos beneficiosos para el tratamiento del trastorno bipolar incluyen Psicoeducacin (PE), Terapia Cognitivo Conductual (TCC), Terapia Interpersonal (TI), Terapia Familiar (TF). 3.1 Terapia Cognitiva-Conductual (TCC) Robert L. Leahy, en el captulo 7, revisa la aplicacin de la TCC en el trastorno bipolar del trabajo de Albert Ellis y Aarn Beck en los aos 70. El autor dice que la premisa bsica de esta terapia se basa en la teora que emociones intensas, disfuncionales y crnicas tienen origen en pensamientos distorsionados e

irracionales. Estos pensamientos, segn dice el autor, estn internalizados pero tienen impacto en la conducta y patrones de comportamiento social del individuo. El autor, basndose en el trabajo de Ellis y Beck, expone que las percepciones de las situaciones de la vida diaria pueden producir problemas emocionales y comportamentales que pueden exacerbar los sntomas del TB y su impacto en la respuesta teraputica. Robert L. Leahy, de acuerdo con la TCC, dice que los eventos activadores (desencadenantes situacionales) llevan a creencias (pensamientos irracionales y distorsionados) que originan consecuencias emocionales y conductuales (depresin, ira, intentos de suicidio). 3.1.1 Estrategias teraputicas de TCC Segn describe Robert L. Leahy citando a Lam (2000), el modelo cognitivo conductual se focaliza en la experiencia individual tanto en las fases maniacas como en las depresivas, pero sobre todo en stas ltimas. Segn este modelo, la predisposicin gentica para el TB est influida por los acontecimientos vitales tanto positivos como negativos que son filtrados por los esquemas cognitivos individuales del sujeto. Estos esquemas cognitivos se reflejan en el contenido y la forma de los pensamientos automticos y conclusiones desadaptativas y deformadas que caracterizan tanto a la fase depresiva como a la maniaca. A lo largo del captulo, Robert L. Leahy explica en qu consisten los pensamientos automticos aplicados al TB. El autor sostiene que el contenido de los esquemas cognitivos varan en funcin del estado de nimo -por ejemplo, ansiedad (miedo y peligro), enfado (humillacin y dominacin), depresin (perdida y privacin) y mana (oportunidades y habilidades especiales). Inmediatamente aparecen los pensamientos automticos, pensamientos espontneos, crebles, y con alta probabilidad de estar asociados a una disfuncin. Leahy afirma que tanto los individuos en mana como en depresin comparten las mismas distorsiones cognitivas, siendo lo nico que los diferencia el contenido de pensamientos que varan en funcin del estado de animo (hacia lo positivo en la mana o hacia lo negativo en la depresin) (Ver Tabla 3). El autor sostiene que los pensamientos automticos se filtran a travs de las distorsiones cognitivas individuales, que son reglas rgidas, irreales, aplicadas independientemente de sus consecuencias y cuyo contenido depender del estado de nimo. Siguiendo lo que dice el autor, las deducciones depresivas reflejan como temas principales el rechazo inevitable y la prdida, mientras que las deducciones maniacas hacen referencia a oportunidades ilimitadas, excitacin, capacidades ilimitadas (Ver Tabla 4). El autor sostiene que estos pensamientos automticos y distorsiones cognitivas apoyan el esquema cognitivo individual en funcin tambin del nimo (deprimido/maniaco), y reafirman lo que la persona piensa de s misma (no valgo nada/soy el mejor del mundo). Segn explica Leahy, en la fase depresiva el esquema personal se activa junto con las distorsiones cognitivas y los pensamientos automticos en la polaridad negativa (p.e l piensa que soy un

perdedor, y si a nadie le gusto es porque soy un perdedor) mientras que en la fase de mana los esquemas personales estn polarizados en el lado opuesto. Robert L. Leahy seala que varios autores han propuesto que estos esquemas pueden alternar en polaridad en un mismo individuo en funcin de la fase de la enfermedad en la que est. En funcin de la polaridad de los pensamientos automticos y las distorsiones cognitivas, el individuo tendr un comportamiento compensatorio con unas estrategias de afrontamiento interpersonales caractersticas para poder manejar estos pensamientos (ver Tabla 5). El autor hace referencia a otro trabajo suyo y sostiene que, aunque los pensamientos automticos, las distorsiones cognitivas, los esquemas y las conductas compensatorias tienen contenidos opuestos, mantienen similitudes desde el punto de vista estructural que consisten en:
Filtro y evaluacin selectiva de la informacin. Atribucin exagerada a un factor personal como elemento causal. Ausencia de critica (diferenciacin). Dependencia de pensamientos que son secundarios al estado emocional. Saltos inferenciales de la informacin disponible en ese momento. Tendencia a malinterpretar y sobregeneralizar. Sobreutilizacin del razonamiento deductivo.

Adems, Leahy hace mencin al trabajo de Scott (2000) en el que exponen que los individuos con TB tienen una memoria biogrfica excesiva y pobres recursos y habilidades para la resolucin de problemas. Leahy considera que en TCC la en el TB se debe establecer un plan de tratamiento con unos pasos y que la secuencia de los pasos y prioridades dependern de la fase en la que se encuentre el paciente. Incluso, en muchas ocasiones, el autor dice que el tratamiento inicialmente debe de centrarse en prioridades como el tratamiento de la comorbilidad (consumo de drogas, suicidio, control de la agresividad) y del no cumplimiento farmacolgico. En la tabla 6 (ver tabla 6) se expone el plan general de tratamiento tanto para la fase de depresin como de mana. El autor seala que en pacientes con una fase maniaca como ltimo episodio, el tratamiento debe aplicarse en estado de eutimia, slo as se podr revisar los sntomas de la ltima fase e idear un plan para minimizar el riego de fases maniacas futuras. En el tratamiento de fases maniacas es importante desarrollar la estrategia del precompromiso y hacer hincapi en sta. As, la

sensacin de urgencia en hacer algo, tpica de la fase maniaca, se puede controlar con el precompromiso. Tanto en el tratamiento de fase de mana como de depresin es importante la tcnica de inoculacin contra el pensamiento distorsionado. Este proceso debe de realizarse en la fase de eutimia. El autor explica que el paciente y el terapeuta deben de valorar conjuntamente el riesgobeneficio de los actos impulsivos realizados durante el episodio. Leahy dice que se deben de revisar los pensamientos distorsionados que tena el paciente y que justificaron su conducta. Generalmente se escriben en cartas y el paciente las revisa diariamente. Segn el autor, el objetivo de esta fase es encontrar en la eutimia la normalidad media. Considera que para realizar esto es necesario que el paciente reconozca una serie de situaciones y pensamientos. El objetivo final es animar al paciente a evitar el pensamiento que bien son los superiores o inferiores a la norma. Tambin en esta tcnica de inoculacin el terapeuta puede utilizar el rol-play. Leahy seala que otra parte del proceso teraputico es realizar un programa de toma de decisiones realista en funcin de la polaridad del nimo en ese momento. El objetivo clnico en esta fase ser sealar al paciente las fuentes y recursos de que dispone desde un punto de vista realista. As por ejemplo, en la fase maniaca el pensamiento es extremadamente positivo, con sobrevaloracin de los recursos, de sus capacidades. El terapeuta debe detectar el pensamiento de alto riesgo y sealar los medios adecuados para su control, las capacidades reales del paciente etc. Leahy hace mencin al trabajo de Basco y Rush (1996) y considera que los objetivos de la TCC en el tratamiento del TB incluyen: 1) Ensear sobre la enfermedad, opciones teraputicas y las dificultades ms comunes asociadas a la enfermedad. 2) Medios para monitorizar las recadas, severidad, y el curso de los sntomas depresivos y maniacos y los cambios de comportamientos necesarios y la utilizacin de la resolucin de problemas como una alternativa. 3) Estrategias para la adhesin al tratamiento. 4) Manejo de estrategias cognitivo-conductuales para manejar los problemas cognitivos, emocionales, y afectivos. Por ejemplo, reducir las cogniciones y emociones disfuncionales asociadas con sntomas que llevan a un comportamiento desadaptado. (p. ej.: pensamientos de desesperanza que llevan a un comportamiento suicida). Manejar factores estresantes que pueden interferir con el tratamiento o precipitara una fase maniaca y/ o depresin. 3.1.2 Eficacia de TCC

En el captulo undcimo, Jan Scott seala que en los ltimos aos varios estudios han demostrado que la TCC es eficaz para mejorar el cumplimiento teraputico. Scott hace mencin a los resultados obtenidos en un estudio realizado por su grupo en 2001, en el que valoran que el impacto del tratamiento sobre los sntomas maniacos fue menor aunque se observ un nmero menor de episodios de mana y de depresin durante el tiempo de TCC y en el ao posterior a ste. Tambin, Scott revisa los resultados obtenidos del estudio llevado a cabo por el grupo de Lam (2003) en el que estudiaron a 103 pacientes con TB tipo I que aleatoriamente recibieron TCC o simplemente sirvieron de grupo control. Todos los pacientes estaban eutmicos, bajo tratamiento con estabilizantes de nimo. A la mitad de la muestra se les aplicaron 20 sesiones de TCC durante 6 meses. Como resultado, este grupo de pacientes present un nmero menor de episodios de trastorno bipolar, con menor nmero de hospitalizaciones, mejor funcionamiento social y mejor cumplimento teraputico as como un mejor afrontamiento de los prdromos maniacos a los 6-12 meses de seguimiento. 3.2. Terapia Interpersonal y del ritmo social (TIRS) En el capitulo octavo del libro se revisa la Terapia Interpersonal y del ritmo social (TIRS). Ellen Frank y Holly Swartz explican a lo largo de este capitulo las caractersticas y el fundamento de la Terapia Interpersonal y del Ritmo Social (TIRS). Los autores dicen que los cambios en el ritmo de vida causan cierta inestabilidad en el estado de nimo la cual es la disfuncin fundamental del TB (modelo de la inestabilidad en el TB). Consideran que es preciso tener una visin integral de cmo interactan los factores biolgicos y psicosociales en el trastorno bipolar. Por este motivo, en eltratamiento del TB aparte de la medicacin se deben de realizar cambios en el ritmo de vida (Ver Fig.1). Los autores explican que la TIRS es una tcnica teraputica individual, de corta duracin y centrada en el presente. Segn los autores, la tcnica deriva de la terapia interpersonal utilizada en el tratamiento de la depresin por Klerman (1984). Los autores dicen que la terapia interpersonal supone que para aquellos individuos con tendencia gentica al TB, eventos interpersonales estresantes pueden contribuir al inicio de los sntomas, particularmente a los sntomas depresivos y hacen referencia a la teora integral del trastorno bipolar basado en el modelo de la instabilidad que aporta Goodwin (1990). Frank y Swartz sealan la relacin que existe entre factores psicosociales estresantes y no estresantes y los cambios en los ritmos biolgicos. Basados en las investigaciones sobre el ritmo circadiano y como ste se altera por factores exgenos, y que en individuos con cierta vulnerabilidad se precipitan episodios afectivos, los autores consideran que acontecimientos vitales mayores y menores pueden actuar como precipitantes mediante la induccin de una disrupcin del ritmo circadiano que tiene una relacin directa con las caractersticas biolgicas de los episodios afectivos. Sealan que acontecimientos de la vida diaria no necesariamente estresantes pero que originan una alteracin de la vida rutinaria

estn asociados tanto a episodios maniacos como depresivos. Los autores hacen mencin a trabajo de Brown (1973) en el que se describe cmo factores psicosociales precipitan un episodio depresivo al provocar la desincronizacin debido a la capacidad que tienen las relaciones interpersonales y las demandas sociales de sincronizar los ritmos biolgicos. Los autores proponen un modelo sobre cmo los acontecimientos de la vida diaria estn relacionados con la alteracin en el ritmo social y, en ltimo lugar, con la alteracin del sueo. La aparicin de la inestabilidad y los sntomas somticos est determinada por el equilibrio entre factores de vulnerabilidad y protectores en la esfera psicosocial y biolgica as como por la flexibilidad en el reloj biolgico, la capacidad de adaptacin al cambio de horarios, las habilidades sociales, el soporte social, el sexo, etc. El desarrollo de los episodios afectivos depende del grado de vulnerabilidad, de forma que aquellos individuos muy vulnerables ante los mnimos cambios de rutina pueden precipitar episodios afectivos de forma que quedan con una vulnerabilidad biolgica persistente en la que la desincronizacin del ritmo biolgico es continua. En aquellos individuos no vulnerables, los cambios en el ritmo biolgico son autolimitados y se manifiestan con sntomas somticos muy leves. Los autores revisan el origen de la TIRS. Mencionan que esta tcnica se desarroll para la depresin unipolar, con el objetivo de mejorar la cualidad y cantidad de las relaciones interpersonales. Explican que esta terapia se centra en el contexto interpersonal en el que emergen los sntomas depresivos. Adems, sealan que permite regular la actividad social diaria y resolver problemas sociales e interpersonales. Mencionan tambin la ayuda que aporta la tcnica al individuo en la identificacin de aquellos patrones sociales problemticos y en la asociacin de estos patrones con sus cambios en el estado de nimo. Es este ltimo aspecto lo que sealan los autores como la diferencia principal entre la TIRS y el otro tipo de psicoterapia como es la psicoeducacin. Los autores explican que la TIRS se administra en 4 etapas y en cada una es preciso que el terapeuta aplique otras estrategias teraputicas asociadas como psicoeducacin, terapia de ritmo social y psicoterapia interpersonal. Los autores comentan que en la primera etapa el terapeuta formula el caso y fija los objetivos teraputicos as como valora la necesidad del tipo de tratamiento necesario. Para ello se recoge la historia clnica y se registran los sntomas y aspectos interpersonales de los episodios iniciales, sobre todo los del ltimo episodio. Los autores consideran que se tienen que registrar tambin aquellos factores que irrumpieron en la estabilidad y la rutina diaria del paciente y en su ritmo social. Para los autores, es fundamental y til distinguir entre factores externos que originan disrupcin de la conducta y sntomas prodrmicos de episodios afectivos. Es necesario reconstruir la evolucin longitudinal de la enfermedad. Consideran que se debe de incluir el nmero de episodios, tratamientos recibidos, duracin de los mismos, eventos estresantes asociados, precipitantes, etc.

De forma paralela a este proceso, los autores dicen que en la primera etapa se educa al paciente en el trastorno bipolar. Se completa el cuestionario interpersonal, esto es, se revisan las relaciones interpersonales pasadas ms significativas del paciente as como la naturaleza, los factores positivos y negativos, y la persistencia de stas en el episodio ms reciente. Adicionalmente, se identifican los problemas interpersonales susceptibles de tratamiento. Los cuatro problemas interpersonales ms comunes son: duelo no resuelto en el que se incluye el duelo por la prdida del Yo sano, discusiones interpersonales, cambio de rol debido a un acontecimiento vital (primer trabajo, matrimonio, paternidad...) y dficits interpersonales. La psicoterapia se tiene que abordar diferenciando el antes de mi enfermedad y el despus de sta . Se revisan los aspectos interpersonales que son centrales en el estado de nimo actual y, por otro lado, el paciente aprende los medios para resolver los problemas actuales y prevenir su recurrencia. Los autores explican y dan pautas para cada etapa: 1) Duelo ante la perdida (prdida del yo sano). El terapeuta examina la presencia de un sentimiento anormal de dolor. En muchas ocasiones es el sentimiento de dolor ante la perdida del Yo sano, o por las oportunidades que se pierden por la enfermedad. (p. ej. no haber podido terminar la carrera) o duelos retrasados. Este sentimiento de dolor anormal mantenido durante dos a cuatro meses puede exacerbar un episodio de depresin bipolar. El objetivo en el tratamiento de la depresin en este caso sera facilitar que se rehaga el duelo y ayudar al paciente a establecer nuevos intereses y relaciones que sustituyan la prdida. 2) Conflictos interpersonales. El paciente puede presentar conflictos de relacin con las personas significativas de su entorno que pueden exacerbar los sntomas. Los objetivos del tratamiento en este caso consisten en identificar las disputas, generar un plan de actuacin con varias opciones, modificar de los patrones de comunicacin y/ o revisar las expectativas para resolver el conflicto. 3) Cambio de roles (cambio de puesto de trabajo o de situacin familiar). El terapeuta debe trabajar con el paciente en un cambio de roles cuando una persona presenta dificultades en el manejo de los cambios de roles que surgen a lo largo de la vida. Debe de facilitar la expresin de sentimientos de enfado, culpa o prdida, as como el desarrollo de nuevos grupos de apoyo. 4) Estrategias interpersonales deficitarias (p. ej.: dependencia, escasas habilidades sociales). La terapia interpersonal identifica aquellos aspectos deficitarios en la relacin interpersonal que pueden contribuir a la aparicin de sntomas o cambios afectivos. El objetivo de esta terapia consiste en reducir el aislamiento social y ayudar al paciente en la adquisicin de estrategias/recursos que le permitan establecer relaciones interpersonales estables y duraderas. El clnico revisa las caractersticas de las relaciones previas exitosas, como por ejemplo aquellas que se crearon en funcin de intereses comunes, e incentiva al

paciente a iniciar algn tipo de actividad que permita al paciente interaccionar socialmente. En la segunda etapa, los autores explican el proceso y se basan en las pautas marcadas por Monk (2002) en uno de sus trabajos. En esta etapa se determina un problema en concreto; es la fase intermedia del tratamiento. Consideran que en esta etapa es necesaria la eutimia del paciente gracias al tratamiento con frmacos eutimizantes. Los objetivos son la regularizacin de los ritmos sociales del paciente y la resolucin de problemas. Para la regularizacin de los ritmos sociales del paciente, los pacientes tienen que realizar una tabla donde registren las actividades y los horarios a lo largo del da. Se le solicita al paciente que la rellene de forma semanal. Las primeras 3-4 semanas se estabiliza al paciente en sus actividades basales. Los autores explican que posteriormente, y una vez identificados los patrones de irregularidad, se empieza a trabajar realizando cambios graduales y secuenciales en los hbitos del paciente. El objetivo a largo plazo es monitorizar la frecuencia y la intensidad de las interacciones sociales e identificar la relacin existente entre el nimo y el nivel de actividad. La tercera etapa, que puede durar aos, se centra en el mantenimiento de los ritmos sociales, la anticipacin y resolucin de problemas interpersonales antes que originen estrs y el mantenimiento del nimo eutmico. La cuarta y ltima etapa, se centra en el proceso de terminacin. Los autores enfatizan que uno de los retos de este tipo de terapia es generar la motivacin suficiente para que el paciente participe activamente en el tratamiento y cambie hbitos. Hacen referencia que esta tarea es especialmente complicada en pacientes jvenes. Sealan que estos pacientes habitualmente tienen dificultades para asimilar y asumir que tienen un problema que durar toda la vida. Y otro problema aadido es la mala adherencia teraputica en estas edades. Sealan que es necesario distinguir entre el no cumplimiento teraputico de forma voluntaria y los sntomas prodrmicos de un episodio afectivo. Tambin otro problema que dificulta el tratamiento es la inestabilidad afectiva sobre todo cuando el nimo es irritable, ya que dificulta en gran medida el tratamiento. Y, por ltimo, la existencia de comorbilidad con otras enfermedades psiquitricas y rasgos de personalidad, sobre todo trastorno de personalidad del cluster B y trastornos de ansiedad y consumo de txicos. Los autores concluyen que son claras las implicaciones clnicas del modelo de inestabilidad y el papel que tienen los eventos estresantes de la vida diaria en los ritmos sociales en la inestabilidad afectiva del paciente. Enfatizan que el clnico debe intervenir de forma precoz y contundente, enfatizar el tratamiento a largo plazo y facilitar la estabilidad de los ritmos circadianos del paciente. Sealan que, de acuerdo con este modelo, existen tres vas que originan una posible recada en pacientes que estn estabilizados con tratamiento mdico. Estos tres factores son: 1) abandono del tratamiento; 2) eventos estresantes; y 3) interrupcin del ritmo social. Con la TIRS se consigue que el paciente acepte la naturaleza crnica de la

enfermedad y se disminuye la negacin que el paciente suele hacer de su problema y consecuencias. Los autores concluyen que TIRS es una tcnica psicoteraputica con tres objetivos claros: 1) dismimuye la incidencia de nuevos episodios; 2) aumenta la estabilidad interepisdica; y 3) disminuye el riesgo de suicidio. Los autores sealan ste ltimo objetivo como el ms importante. 3.2.1. Eficacia de la TIRS En el captulo undcimo, Scott hace una revisin del trabajo de Frank (1999) en lo que se refiere a la eficacia de TIRS en el tratamiento del TB. Su grupo ha demostrado en varios estudios, y as lo indican los resultados publicados hasta el momento, que TIRS ayuda a los pacientes a obtener ritmos sociales y de sueo ms estables, promueve el mantenimiento del estado de eutimia en el TB y disminuye la probabilidad de desarrollar un episodio depresivo.

3.3 Terapia Familiar (TF) El modelo de TF creado por Goldstein y Miklowitz es la intervencin familiar ms estudiada. Miklowitz revisa en el capitulo nueve la intervencin familiar aplicada al TB. El autor considera que la TF es un tratamiento psicoteraputico que asume que el ambiente donde el paciente vive influye en las recadas. Y seala que la TF se aplica una vez que el paciente se estabiliza de la fase aguda de un episodio. Segn el autor, el objetivo de la terapia es mejorar el funcionamiento familiar mediante la educacin del paciente y su familia sobre la naturaleza, los sntomas, el curso, el tratamiento de la enfermedad. La finalidad ltima es que tanto el paciente como su familia adquieran un buen manejo de la enfermedad. Adicionalmente, se ayuda a los miembros de la familia a adquirir recursos en comunicacin y resolucin de problemas que ayudarn a disminuir la tensin en el mbito familiar. El autor seala que existen mltiples estudios controlados que evalan la TF y es la intervencin teraputica mejor conocida y vlida para el tratamiento del TB. 3.3.1 Estrategias teraputicas en TF Miklowitz explica que la TF consiste en 21 sesiones a lo largo de 9 meses, que se aplican adicionalmente al tratamiento farmacolgico. El autor indica que el tratamiento intensivo se hace en las 3 primeros meses (un total de 12 sesiones repartidas a ritmo de una sesin /semana) seguidas de una sesin cada dos semanas durante los siguientes tres meses y 1 sesin /mensual durante los ltimos tres meses. Para pacientes adolescentes, las sesiones de mantenimiento son trimestrales seguidas de tratamiento activo durante 9 meses. El autor aade que tambin se pueden asociar sesiones de recuerdo. En las sesiones participan el paciente y al menos un familiar significativo (p.ej.: padres, esposa, amigo ntimo, cuidador). El autor explica los tres pasos necesarios en el tratamiento: psicoeducacin familiar, habilidades en comunicacin, y entrenamiento en

resolucin de problemas. Considera que es especialmente importante en la planificacin de las intervenciones familiares de pacientes con trastorno bipolar, valorar el nivel de expresin emocional [(EE) actitudes muy criticas y hostiles de los cuidadores)] que tienen en el ambiente familiar o marital. Elevados niveles de EE en la actitud de los cuidadores son los indicadores principales de la vida familiar despus de los episodios y se ha asociado un mayor ndice de recadas en aquellos pacientes con mayores niveles de EE. Estos niveles elevados hace que se originen ciclos de escalada negativos tanto verbales como extraverbales, as como atribuyen un comportamiento negativo a factores controlables y personales del paciente ms que a factores incontrolables (enfermedad bipolar). De acuerdo con el modelo de terapia de familia, el aumento de la eficiencia y el tono emocional en la comunicacin familiar y el estilo en la resolucin de problemas y fomentar la tolerancia fomenta la estabilidad afectiva del paciente a lo largo del tiempo. A lo largo del captulo, el autor aporta pautas teraputicas a realizar en cada etapa: 1) Psicoeducacin familiar: en esta etapa el autor seala que se debe revisar el material educacional sobre la enfermedad, sntomas, factores de riesgo, factores protectores, origen de la enfermedad, tratamiento mdico y psicoteraputico as como automanejo de la enfermedad. Se abordar tambin la influencia biolgica y gentica de la enfermedad desde la teora vulnerabilidad-estrs y se enfatiza que para una persona con dicha vulnerabilidad gentica el estrs ambiental puede influir en la aparicin y severidad de los episodios. Se debe hacer hincapi en la importancia del cumplimiento mdico, se aporta informacin sobre las recadas y su prevencin, se educa para identificar los signos precoces de alarma y se desarrolla un plan para prevenir las recadas. 2) Habilidades en comunicacin: En esta etapa, Miklowitz considera que el paciente debe adquirir habilidades en la comunicacin para poder manejar el estrs familiar. Estas estrategias en comunicacin incluyen: a) escucha activa, entrenamiento para escuchar atentamente e incorporar el significado verbal, los sentimientos, emociones, y lenguaje corporal que aparece en el discurso. En la escucha activa se puede parafrasear lo que se ha dicho previamente para asegurar la comprensin correcta del mensaje; b) expresin de sentimientos positivos y negativos; c) solicitar cambios adaptativos en la conducta de otro. Esta tcnica permite solicitar cambios en la conducta de sus seres queridos sin hacer uso del ataque verbal. Estas estrategias en comunicacin se adquieren mediante rol-playing y estudios del comportamiento. 3) Entrenamiento en estrategias de afrontamiento y resolucin de problemas: es la etapa final. En ella, segn el autor, se identifican, definen, y solucionan problemas familiares concretos relacionados con el TB (Ver Tabla 7) Miklowitz tambin hace referencia a que entre las sesiones el paciente y la familia deben trabajar en casa los aspectos tratados en las sesiones teraputicas.

El autor explica la ltima etapa del proceso, la etapa 5 o terminacin (p.200). Considera que en lasltimas sesiones se revisa los progresos de la familia en los objetivos planteados al inicio del tratamiento. Se debe de repasar el plan de prevencin de recadas y si es necesario modificarlo. Y tambin aporta la opcin de discutir con el paciente la continuidad del tratamiento mdico. Esta ltima sesin, segn el autor, permite discutir con la familia y el paciente el seguimiento y evolucin del tratamiento. El autor aporta la indicacin de hacer alguna sesin de recuerdo en los meses posteriores y ofrecer la disponibilidad del terapeuta si en algn momento es necesario. 3.3.2 Eficacia de la TF En el captulo undcimo, Scott hace una revisin del trabajo de Van Gent (1998) y comenta que la terapia de pareja mejor el conocimiento sobre la enfermedad y al final de las sesiones haban mejorado las habilidades en el manejo de la misma. Tambin menciona los resultados de Glick (1994) y seala que la terapia supuso una mejora en el funcionamiento social, laboral y familiar del paciente. Tambin aade que la terapia de pareja facilita el cumplimiento teraputico y la adaptacin social. Tambin comenta el estudio ms amplio realizado en este tipo de terapia, realizado por Miklowitz (2000). En este estudio compara la terapia estndar con una intervencin familiar breve en dos sesiones; los sujetos que la recibieron experimentaron una mejora de los sntomas depresivos en comparacin con el grupo control as como una menor incidencia de recadas. Pero el autor comenta que slo se observaron estos resultados en los episodios depresivos. Sin evidenciarse influencia en las fases de mana. Pero Scott hace hincapi en que los mayores beneficios de la TF es para aquellos individuos que tiene un entorno con altos niveles de EE. 3.4. Psicoeducacin Miklowitz, en el captulo noveno, revisa los fundamentos de la psicoeducacin (p. 189-194) y la encuadra dentro de la terapia de familia como un pilar de este tipo de intervencin. Segn el autor, la psicoeducacin consiste en mostrar a los pacientes con TB y a sus familias las opciones teraputicas disponibles, y cmo reconocer los signos de recidiva de forma que puedan acceder al tratamiento antes que el cuadro empeore o recurra. Adems, el autor seala que este tipo de terapia aconseja al paciente la posibilidad de aprender tcnicas de resolucin de problemas y estrategias de afrontamiento para poder ayudar a sus familiares en el manejo del TB. Tiene un enfoque integrativo que selecciona diversos abordajes dependiendo de las caractersticas individuales del paciente. 3.4.1. Estrategias Teraputicas en Psicoeducacin La Psicoeducacin, segn Miklowitz, puede centrarse en uno varios de los siguientes aspectos:

1) Cumplimiento teraputico. Miklowitz considera que se puede prestar ayuda al paciente a entender como el cumplimiento teraputico mejora los sntomas y el curso de la enfermedad, potencialmente prolonga los periodos de normalidad y reduce o minimiza los sntomas afectivos cuando aparecen. Adems se puede incluir los motivos ms habituales del abandono de la medicacin y las posibles consecuencias de dicha decisin. 2) Entender los factores de riesgo que pueden precipitar una recidiva. En este enfoque, los pacientes, segn el autor, aprenden qu sucesos estresantes pueden precipitar una recada, por ejemplo dejar la medicacin o un simple cambio de domicilio. Con este conocimiento los pacientes adquieren mayor capacidad para identificar y anticipar los sntomas emergentes de una posible recada. 3) Aprender el reconocimiento de los signos de recada. Los pacientes adquieren la capacidad para identificar sus signos de alarma individuales. 4) Aprenden el manejo de situaciones estresantes de la vida diaria. Se ayuda al paciente a identificar qu acontecimientos de su vida son especialmente estresantes y a desarrollar tcnicas que faciliten el manejo de dichas situaciones (p. ej.: ejercicio, llamar a un amigo, etc.) 5) Identificacin de factores protectores. Los pacientes aprenden a conocer qu factores facilitan el cumplimiento teraputico y el manejo de los sntomas del TB. (p. ej.: contacto diario con un familiar, o tener un grupo de apoyo). Miklowitz aporta ideas para la prctica diaria de la psicoeducacin y considera que puede desarrollarse de varias maneras. Segn el autor, una forma muy sencilla y directiva es comentar con la enfermera la nueva medicacin pautada o, de una forma ms compleja, mediante el uso de material visual, escrito e interactivo sobre el TB y su tratamiento. El autor reconcluye que, con la psicoeducacin, el paciente aprende a reconocer los sntomas y signos de la enfermedad y a seguir los pasos adecuados para evita un nuevo episodio. Miklowitz subraya que una herramienta muy til es la utilizacin de una tabla de actividades diarias, en la que el paciente registre todos los cambios en su estado de nimo y cmo se relacionaban stos con acontecimientos estresantes. 3.4.2 Eficacia de la psicoeducacin En el capitulo undcimo del libro, Scott cita el estudio de Colom y cols (2003) en el que a partir de una muestra aleatoria de 120 pacientes de los que a un grupo se le aplicaron 21 sesiones de psicoeducacin grupal frente a otro grupo al que se realizaron sesiones grupales no estructuradas. Y seala que estos investigadores observaron que la psicoeducacin era significativamente ms eficaz que la intervencin no estructurada en la prevencin de recadas tanto de mana como de depresin, el tiempo de aparicin de recurrencias era mayor para el grupo de

psicoeducacin y, a lo largo de los dos aos, el numero de hospitalizaciones y su duracin fue significativamente menor en el grupo de la psicoeducacin que en el grupo control.

4. Conclusin A lo largo del libro, los autores abordan con detalle las distintas tcnicas psicoteraputicas aplicadas al TB y aportan datos contundentes sobre el papel de la psicoterapia asociada al tratamiento farmacolgico. La idea que trasmiten Sheri L. Johnson y Robert L. Leahy es que la psicoterapia mejora sustancialmente la adherencia al tratamiento y facilita la recuperacin clnica y funcional del paciente. Adems, reduce los sntomas e incrementa los periodos de estabilidad de la enfermedad. Quizs los autores no dejan suficientemente claro el tipo de terapia que es necesario aplicar en cada etapa de la enfermedad, aunque s sealan que, a pesar de todos los estudios existentes hasta la fecha, no hay una evidencia definitiva sobre el tipo de terapia a aplicar en el tratamiento del TB. La idea que los autores trasmiten de la enfermedad es que cada una de estas intervenciones asume que los dominios cognitivos, conductuales, emocionales e interpersonales estn interrelacionados e interactan con factores biolgicos, lo que influye en la recurrencia y persistencia de los sntomas. Y que las opciones teraputicas deben incluir los cinco dominios como objetivos para cambio (ver fig.2) pero el nfasis en un aspecto o en otro permite al clnico elegir entre las distintas aproximaciones teraputicas. Los autores sealan que, como en todos los abordajes teraputicos, la opcin de aplicar psicoterapia debe valorarse previamente en una conversacin con el paciente y su ncleo de apoyo. Es necesario hacer una valoracin de los posibles riesgos y beneficios de la intervencin. En resumen, tanto los autores como las investigaciones recientes han demostrado que la psicoterapia es til como tratamiento adyuvante al tratamiento farmacolgico del TB. La psicoterapia reduce los sntomas agudos, previene nuevos episodios, aumenta el cumplimiento teraputico con la medicacin y disminuye los ndices de hospitalizacin. Por otro lado, el tratamiento psicolgico ayuda al paciente a adquirir estrategias que le permiten manejar los acontecimientos estresantes de la vida diaria, incrementar su red de apoyo social, regularizar el ritmo sueo-vigilia, e identificar y controlar aquellos mecanismos psicolgicos que pueden precipitar la aparicin de un episodio agudo. Las intervenciones psicoteraputicas son muy variadas y utilizan diversas tcnicas que estn orientadas para el tratamiento individual del paciente. La gran mayora de estas intervenciones psicolgicas incluyen ciertos aspectos de la psicoeducacin (ensear al paciente/ familia sobre la enfermedad, el tratamiento y la prevencin de recadas).

Las intervenciones que tienen evidencia cientfica de su efectividad en el tratamiento del TB son la TCC, TIRS y TF. La diferencia fundamental entre las distintas intervenciones es que las primeras son ms breves (alrededor de seis a nueve sesiones en lugar de las 20 a 25 de las segundas) y habitualmente ofrecen un paquete teraputico genrico ms que una aproximacin individualizada. Aunque tambin se ha visto que las intervenciones muy breves no son tan eficaces en el tratamiento de la depresin del TB pero ofrecen un mtodo eficaz de prevencin en sntomas maniacos aislados que evolucionan a un episodio maniaco completo. Estas tres terapias breves (TCC, TIRS y TF) han demostrado ser eficaces en el tratamiento de los trastornos unipolares (TCC, TIRS) y en la esquizofrenia (TCC y TF). En mi opinin, el trabajo de los autores cubre y cumple los objetivos expuestos en la introduccin del libro. Aportan una idea clara, prctica y sencilla del abordaje teraputico del trastorno bipolar con la finalidad ltima en todo momento de mejorar la calidad de vida del paciente.
Publicado por Rodrigo Crdoba Sanz en 08:49 Etiquetas: psicosis maniaco-depresiva, Psicoterapeuta, Psiclogo, Rodrigo Crdoba Sanz,terapia cognitivo-conductual, terapia de familia, terapia interpersonal, Trastorno Bipolar,Zaragoza