PERIODONCIA

Microbiologa de la enfermedad periodontal

Por Jennifer Barcia Garca

Microbiologa de la enfermedad periodontal

Determinacin de los factores etiolgicos de las enfermedades periodontales.

Los factores etiolgicos de la Enfermedad Periodontal se clasifican en dos grupos:

Factores iniciadores: responsables de desarrollar la enfermedad Factores modificadores: causantes de la alteracin en la respuesta inflamatoria. Locales Sistmicos Factores iniciadores

Entre ellos se destacan los siguientes: Placa bacteriana Clculo Bacterias

PLACA BACTERIANA

Biopelcula: estructura que coloniza una gran variedad de superficies constituida por la fusin de microcolonias de clulas microbianas adherentes (15-20% de su vol.) y una matriz acelular (75-80%).

Depsito blando de color blanco-amarillento y adherente al diente compuesto por microorganismos y sus productos bacterianos que no es eliminada por la masticacin o por el aire a presin. Esto la diferencia de la materia alba (restos alimentarios, cel. descamadas y bacterias no adheridas) que puede ser arrastrada por un choro de agua. Es el primer agente etiolgico de la gingivitis y la periodontitis.

Segn su ubicacin se distingue como: Supragingival: se deposita sobre el tercio gingival de los dientes y sobre grietas, rugosidades y mrgenes de restauraciones dentales. Placa marginal: en el margen gingival Placa proximal: zonas de retencin en las reas de contacto de los dientes o espacios interproximales. Placa de fosas y fisuras Infra o subgingival: se deposita en el surco gingival y las bolsas periodontales

CLCULO DENTAL

Una vez finalizada la formacin de placa madura (a las dos semanas), esta puede mineralizarse: clculo, trtaro, sarro.

El clculo es una masa adherente calcificada o en vas de calcificacin que se forma sobre la superficie de los dientes naturales, prtesis dentarias y restauraciones. Como la placa, puede dividirse en supra y subgingival.

La placa endurece por la precipitacin de sales minerales. No todas las placas se calcifican. El comienzo y la velocidad de calcificacin y acumulacin varan de una persona a otra, en diferentes dientes y en distintas pocas de una misma persona.

Los clculos estn siempre cubiertos por una capa no mineralizada de placa.

Composicin:

Contenido inorgnico (70-80%): Fosfato clcico Carbonato clcico Fosfato de magnesio Contenido orgnico:

Complejos proteino-polisacridos Clulas epiteliales descamadas Leucocitos Microorganismos CH y lpidos MATERIA ALBA

Depsito amarillo o blanco grisceo blando y pegajoso, con una capacidad de adhesin menor que la placa dental. Se ve sin necesidad de sustancias reveladoras. Es posible eliminarla mediante un chorro de agua, pero no por completo.

RESIDUOS ALIMENTICIOS

Aunque contengan bacterias, la capacidad etiolgica de este elemento productor de gingivitis y periodontitis es mucho menor que los depsitos bacterianos como la placa y la materia alba.

Factores modificadores

Locales:

Maloclusin Respiracin bucal Impactacin alimenticia Morfologa dentaria Factores relacionados con los tj blandos F. iatrognicos Oclusin traumtica

Sistmicos:

Hormonales Drogas Nutricin Tensin, estrs Envejecimiento Enfermedades sistmicas Anomalas genticas

FACTORES MODIFICADORES LOCALES: IMPACTACIN DE COMIDAS

Depsito de los alimentos en el periodonto por las fuerzas oclusales. La impiden:

Contactos proximales Contorno bordes marginales y surco de desarrollo Contorno de las caras vestibulares y bucales

El overbite excesivo y todas las causas que puedan alterar la anatoma dentaria pueden facilitar la impactacin: Desgaste oclusal Intrusin Malformaciones morfolgicas congnitas Restauraciones inadecuadas

Clnica: Sensacin de presin entre los dientes

Dolor que se irradia en profundidad Inflamacin gingival y hemorragia Gusto desagradable Abscesos periodontales Recesiones gingivales DEFICIENCIAS EN LAS RESTAURACIONES ODONTOLGICAS

La causa de la inflamacin gingival es la placa bacteriana. Todos aquellos factores que favorecen el depsito de la misma son factores etiolgicos de la gingivitis y de la periodontitis. FALTA DE SUSTITUCIN DE DIENTES AUSENTES

Generalmente los dientes perdidos/extrados deben reponerse.

Un ejemplo comn es la prdida de la pieza 46, las consecuencias en este caso serian: Migracin mesial de 47 y 48 Extrusin del 1.6 Cspides distales del 47 funcionan como una cua entre 16 y 17 que desva al 17 hacia distal, favoreciendo de esta manera: Empaquetamiento de comida Inflamacin gingival Prdida sea En el maxilar los dientes anteriores tienden a migrar vestibularmente y formar diastemas (abanico).

ALTERACIONES DE LA OCLUSIN

Las alteraciones oclusales no producen enfermedad inflamatoria gingivoperiodontal, pero s favorecen el acmulo de placa. Apiamiento dificultad de los hbitos orales enfermedad gingivo-periodontal.

RESPIRADORES BUCALES

Presentan, especialmente en el sector anterior superior: Eritema Edema Aumento del tamao de las regiones gingivales

HBITOS PARAFUNCIONES Mordisqueo de labios o carrillos Hbitos ocupacionales: mantener clavos en la boca (zapateros carpinteros). Tabaco Fumar en pipa Cepillado dental inadecuado Bruxismo, etc.

Provocan una serie de desplazamientos e inclinaciones dentales que pueden ser traumatizantes para los tejidos gingivales y periodontales. MICROORGANISMOS PATGENOS CONSIDERADOS ACTUALMENTE COMO CAUSAS DE LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES DESTRUCTIVAS

La etiologa y patognesis de las Periodontitis Destructivas es compleja, no existe un factor que por s slo sea la causa de esta enfermedad. Las lesiones periodontales pueden interpretarse como una expresin de factores microbiolgicos; como una alta susceptibilidad del paciente o como una combinacin de ambos aspectos.

Posibles patgenos periodontales

1. Actinobacillus actinomycetemcomitans

Es un bacilo pequeo -no mvil- gram negativo, sacaroltico, capnoflico; de extremos redondeados que forma pequeas colonias convexas con un centro de forma de estrella.

Se encuentra en gran frecuencia y cantidad en la Periodontitis Juvenil Localizada (aunque no es el nico microorganismo presente en esta enfermedad) la cual da una enorme respuesta local de anticuerpos. Si la enfermedad se trata con xito, la especie es reducida o eliminada.

Produce metabolitos perjudiciales, incluida la leucotoxina, induce enfermedad en animales; tiene la capacidad de invadir clulas epiteliales gingivales humanas cultivadas in vitro. Un solo tipo de subgrupos clonales produce Periodontitis Juvenil Localizada.

Tambin se ha encontrado en Enfermedad Periodontal Aguda adulta, pero en menor frecuencia y cantidad. El serotipo ms frecuente en Periodontitis Juvenil Localizada es el b mientras que el serotipo ms frecuente en adultos es el a. Algunos individuos dan respuestas elevadas de anticuerpo para ambos serotipos. El serotipo ms frecuente en sanos es el c.

La terapia consiste en limpieza mecnica y administracin general de amoxicilina y metronidazol por 7 das.

2. Porphyromonas gingivalis

Es un gram negativo anaerobio, no mvil, asacaroltico identificado como cocos o bacilos cortos. Pertenece al grupo de Bacteroides de pigmentacin negra. Producen colagenasa, proteasas (que destruyen Inmunoglobulinas), endotoxinas, cidos grasos, NH3, H2S, indol, etc.

Son poco comn y en cantidades escasas en sujetos sanos y con gingivitis pero si en Enfermedad Periodontal Destructiva. Disminuye el nmero con tratamientos exitosos, pero se encuentra en sitios donde hubo recidiva.

Induce respuestas inmunitarias elevadas generales y locales en diversos tipos de periodontitis. Aproximadamente el 5% de lo plasmocitos generan Ac frente a las fimbrias de P. gingivalis.

3.Bacteroides forsythus

Es un bacilo gram negativo, anaerobio, fusiforme y pleomrfico. Es comn que est presente junto a F. nucleatum en tejidos subgingivales.

Tiene un requerimiento desusado de cido N-acetil murmico. Se encuentra en cantidades mayores en zonas con Enfermedad Periodontal Destructica que en zonas con gingivitis o sanas. Se encuentra en cantidades y frecuencia mayor en lesiones periodontales activas que inactivas. Sus niveles estn en relacin con el aumento de la profundidad de la bolsa.

Se encuentran concentraciones superiores en zonas que mostraban destruccin periodontal despus de la terapia periodontal que en zonas que permanecan estables o aumentaban su insercin. Es la especie ms comn en las clulas epiteliales o sobre ellas de las bolsas periodontales. Tiene gran capacidad invasora.

Est en mayor frecuencia en individuos refractarios, los cuales presentan Ac sricos elevados. Se considera que esta especie es el factor de riesgo microbiano ms significativo que distingua a los sujetos con periodontitis de los sanos. Presenta mayor riesgo en adultos.

4. Prevotella intermedia/ Prevotella nigrescens*

Es un Bacteroide de pigmentacin negra, gram negativo, corto y de extremos redondeados. Estn elevados en la gingivitis ulcerativa necrosante aguda y en ciertas formas de periodontitis.

Tiene diversas propiedades virulentas. Por inyeccin induce infecciones mixtas en animales. En algunos sujetos se encuentran Ac sricos elevados en la periodontitis refractaria. idnticos. Prevotella intermedia y Prevotella nigrescens tienen rasgos fenotpicos

5. Fusobacterium nucleatum*

Es un bacilo fusiforme, gram negativo, anaerobio. Constituye el cultivo ms comn. Hay diferencias de cantidad en lesiones periodontales activas e inactivas. Hay combinacin inadvertida de subespecies de Fusobacterium nucleatum.

6. Campilobacter rectus

Es un vibrin mvil corto, gram negativo, anaerobio. Utiliza H2 o formato como fuente de energa. Son miembros del nuevo gnero Wolinella.

Est en mayor cantidad en zonas enfermas que en zonas sanas. Ms frecuente y en mayor cantidad en zonas que presentan destruccin activa. Disminuye en frecuencia y cantidad

luego de tratamientos exitosos. Se encuentra en combinacin con otras especies en periodontitis de refraccin. Producen una leucotoxina.

7. Eikenella corrodens

Es un pequeo bacilo regular, gram negativo, capnfilico, asacaroltico de extremos romos. Se encuentra tambin en osteomelitis, infecciones del SNC e infecciones de los conductos radiculares. Son ms frecuentes en zonas con destruccin periodontal que en zonas sanas. Mayor frecuencia y en mayor cantidad en zonas activas y en zonas de sujetos que respondieron mal a la terapia. En los sitios tratados con xitos hay baja cantidad.

8. Peptostreptococcus micros

Es un pequeo gram positivo, anaerobio, asacaroltico. En Enfermedades Periodontales Destructivas y en infecciones mixtas de la cavidad oral y otras partes del cuerpo.

Mayor cantidad y frecuencia en zonas de destruccin periodontal que en zonas con gingivitis y sanas. Nmero elevado en zonas activas. Se reduce en tratamientos exitosos. -Grandes cantidades de Ac sricos en caso de periodontitis generalizada grave si se compara con sanos y Enfermedad Periodontal Juvenil.

9. Especies de Selenomonas

Tienen forma curva, saltarina movilidad, penacho de flagelos insertos un lado cncavo. Son bacilos gram negativos, sacarolticos. Hay 6 grupos geno y fenotpicamnte distintos, todos aislados de la cavidad oral. Los encintamos en Enfermedades Periodontales Destructivas.

10. Especies de Eubacterium

Se observan en niveles incrementados en enfermedad, particularmente en los periodontitis grave. E.nodatum, E.brachy y E.timidum son bacilos pequeos, gram positivos, estrictamente anerobios, pleomrficos y difciles de cultivar.

Algunas especies provocan respuestas de Ac sricos elevados en distintas formas de periodontitis destructiva.

11. Streptococcus intermedius.

Estn presentes en Enfermedades Periodontales Destructivas. Nmero elevado en zonas que haban mostrado ltimamente progreso de la enfermedad. Cantidades elevadas en enfermedad refractaria en zonas periodontales que daban muestra de progreso de la enfermedad.

12. Espiroquetas

Presentan motilidad, tienen una forma helicoidal, son anaerbicos, gram negativo. Se considera un agente etiolgico de la gingivitis ulcerativa necrotizante (ANUG). Posible indicador de la actividad patolgica, para la terapia o para ambas. Aumentan en nmero en los sitios con ms profundidad de la bolsa.

-Hay 15 especies de espiroquetas subgingivales, que se agrupan segn tamao, se generan Ac para cada especie. Las respuestas son distintas segn la especie.

13.Treponela dentcola

Es ms comn en la placa subgingival que en la supragingival. Hay disminucin en sitios que se trataron con xito, pero no hay cambio o quizs aumento en las que no respondieron. Ms comn en periodontitis grave que en sitios con gingivitis o sanos.

El anticuerpo contra Treponema pallidum (sfilis) da respuesta cruzada con espiroquetas.

14. Otras especies

Hay sujetos que presentan microorganismos entricos y especies de estafilococos. Tambin se ha encontrado pseudomonas. Algunos ejemplos comunes son: Enterobacter cloaceae, Klebsiella pneumoniae, Psueodomonas eruginosa, Klebsiella oxytoca y Enterobacter agglomeraus.

Se han encontrado diversas especies de estafilococo y enterococos en diferentes formas de Enfermedad Periodontal. La ciprofloxacina administrada por va oral mejor la respuesta de pacientes que tenan bolsas periodontales infectadas con bacilos entricos. Infecciones periodontales agudas

La fase aguda de ciertas formas humanas de enfermedad periodontal, como la gingivitis ulceronecrosante aguda, pueden ser aliviadas con antibiticos.

Con el tiempo, los investigadores han tomado conciencia de una forma rpidamente progresiva de enfermedad periodontal destructiva en algunos pacientes con SIDA. Esta

enfermedad periodontal ha sido denominada periodontitis necrtica, y puede ser controlada mediante irrigacin local con antispticos y antibiticos sistmicos.

La gingivitis necrotizante (GN), la periodontitis necrotizante (PN) y la estomatitis necrotizante (EN) son los trastornos inflamatorios ms graves causados por las bacterias de la placa. Son rpidamente progresivas, avanzan con destruccin tisular masiva y representan entidades evolutivas de un mismo proceso nosolgico, es por ello, que de forma conjunta, se las reconoce con el nombre de enfermedad periodontal necrotizante.

Estas

enfermedades

anteriormente

reciban

otros

nombres

como:

gingivitis

ulceromembranosa, gingivitis ulceronecrosante aguda (GUNA), gingivitis de Vincent, gingivoestomatitis necrosante y boca de trinchera. El trmino de agudo se

elimin porque las EP son una forma aguda de periodontitis. Y el trmino lcera tambin, porque se concluy que todas las necrosis incluan lceras. Relacin entre los niveles de placa de la gingivitis y periodontitis

Se ha demostrado una correlacin positiva entre la cantidad de placa bacteriana y la gravedad de la gingivitis y la cantidad de hueso perdido, sin embargo, esta correlacin no demuestra si las bacterias causan la enfermedad o la enfermedad favorece la acumulacin de bacterias.

Los estudios han demostrado que, los procedimientos intensivos de control de la placa erradicaban esencialmente la gingivitis clnica. el retiro de dichos procedimientos originaba un incremento de la placa microbiana, seguido rpidamente de gingivitis. La gingivitis clnica tambin puede ser controlada por medio de antibiticos, por ejemplo la clorhexidina.

El progreso de la periodontitis destructiva poda ser detenido y parcialmente revertido mediante procedimientos quirrgicos acompaados de la limpieza dentaria profesional dos veces al mes. Eficacia de los antibiticos en el tratamiento d la periodontitis

Han sido utilizados con xito los antimicrobianos en el tratamiento de periodontitis juvenil localizada, periodontitis adulta, periodontitis refractaria, periodontitis recurrente y periodontitis necrtica.

Para reducir o evitar muchos de los efectos adversas del uso sistmico, se han buscado formas de administrar los antibiticos directamente en la bolsa periodontal mediante sistemas de liberacin reabsorbibles o no. que van soltando el antimicrobiano de forma, en general, sostenida.

Con este propsito se han utilizado seles de minociclina y metronidazol, fibras de tetraciclina, polmeros de doxiciclina y tiras y chips de clorhexidina, con resultados no definitivos. Hoy se considera que pueden ser tiles en el control de localizaciones activas aisladas en pacientes por otro lado estables y siempre como terapia adjunta al raspado y alisado radicular.

REFERENCIAS:
Bibliografa:

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ANEXOS: