AVALIAO DA PRESSO ARTERIAL Medida da presso arterial

no paciente obeso

Autores:

Dra. Angela Maria Geraldo Pierin

Professora Associada, Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo

Dr. Dcio Mion Jr.

Professor Livre Docente, Unidade de Hipertenso do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

Dbora C. Alavarce
Enfermeira Monitora da Liga de Hipertenso do Hospital das Clnicas da FMUSP

Josiane C. Lima
Enfermeira Monitora da Liga de Hipertenso do Hospital das Clnicas da FMUSP

A hipertenso arterial representa, nas ltimas dcadas, um dos mais importantes problemas de sade pblica das sociedades ocidentais. Outro problema igualmente preocupante a obesidade, que, por sua vez, associa-se freqentemente prpria hipertenso arterial, dislipidemia e diabete1. O peso corpreo mantm estreita relao com os valores da presso arterial. Tem-se verificado que o aumento de peso, muitas vezes justifica a presena de hipertenso arterial. O estudo de Framingham2 mostrou que em 61% das mulheres e 70% dos homens a histria de hipertenso relacionava-se ao excesso de peso e que para um quilograma de aumento no peso corporal houve, em mdia, elevao de 1 mmHg na presso sistlica. Portanto, nas pessoas obesas a avaliao da presso arterial reveste-se de importncia exemplar para o diagnstico, o mais precoce possvel, da hipertenso arterial.

A medida da presso arterial

Medida direta da presso arterial
A medida da presso arterial pode ser realizada pelo mtodo direto por meio da cateterizao de uma artria acoplada a um transdutor que registra a presso continuamente. Este sistema mtodo de Oxford apesar de permitir o registro exato da presso intra-arterial, pouco usado por ser complexo e no-isento de riscos para o paciente.

Introduo
A hipertenso arterial caracterizada pela elevao da presso arterial, apesar do conceito atual de sndrome plurimetablica. Dentro deste novo contexto associam-se caractersticas de uma doena de mltiplos fatores etiolgicos e mecanismos fisiopatolgicos distintos, alm da ausncia de sinais e sintomas especficos. Apesar do avano conceitual, a medida da presso arterial ainda o recurso mais utilizado para o diagnstico e tratamento da hipertenso arterial.

Medida indireta da presso arterial

O mtodo indireto de medida da presso arterial pode ser realizado de maneira contnua, intermitente e casual com tcnica auscultatria ou oscilomtrica, descritos a seguir.3

Endereo para correspondncia: Escola de Enfermagem da USP Av. Dr. Enas Carvalho de Aguiar, 419 05403-000 - So Paulo - SP Tel/Fax: (0xx11) 3066-7564 E-mail: angela_pierin@hotmail.com demionjr@originet.com.br

Medida com tcnica fotopletismogrfica

O registro contnuo com tcnica fotopletismogrfica no dedo permite a medida da presso arterial de maneira indireta,
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batimento a batimento, utilizando o princpio de Penz por meio de equipamento denominado Finapres. Resumidamente: atravs de um manguito acoplado ao dedo do paciente, um feixe de luz infra-vermelha identifica o momento em que a presso exercida pelo manguito comprime a artria, impedindo a transmisso do pulso. Como a presso transmural igual presso intra-arterial menos a presso exercida pelo manguito, quando a presso transmural zero, no instante em que no ocorre a transmisso do pulso, a presso intra-arterial igual a presso exercida pelo manguito. Nesse momento, o transdutor do equipamento identifica a presso do manguito, que igual a presso intra-arterial4 . Atualmente, esta tcnica est sendo utilizada em pacientes ambulatoriais, com um instrumento derivado do Finapres, denominado Portapres. Poncelet5 , realizou estudo com seis pacientes obesos (ndice de massa corporal maior que 30), comparando as medidas simultneas do Finapres com as medidas realizadas por mtodo direto. Constatou que a correlao com presso sistlica foi excelente, e com a presso diastlica a correlao foi menor, porm mantida.

do corao, livre de roupas; a palma da mo voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido. A posio do brao ao nvel do corao obtida com o brao ao nvel do 4o espao intercostal, formando um ngulo de 30450 em relao linha axial do trax. Na posio deitada, manter os braos ao longo do corpo, e aquele com manguito, ligeiramente abduzido; em pacientes com trax extremamente desenvolvido utilizar coxins para garantir que o brao fique ao nvel do corao. 2. Equipamento O esfigmomanmetro aneride e o de coluna de mercrio ainda so os aparelhos mais utilizados para a medida da presso arterial. Porm, para que a medida seja confivel, os manmetros devem estar devidamente calibrados, o que nem sempre acontece. Estudos tm mostrado condies de calibrao inadequadas nesses equipamentos9-11. Em nosso meio12, pesquisa realizada para avaliar as condies dos esfigmomanmetros mostrou que 60% dos aparelhos anerides e 21% dos de coluna de mercrio estavam descalibrados. A verificao da calibrao deve ser realizada, pelo menos a cada seis meses. O tamanho da bolsa de borracha inflvel do manguito tambm pode ser fonte de erro na medida da presso arterial. Assim, quando a bolsa inflvel estreita em relao circunferncia do brao do paciente a leitura da presso pode ser falsamente elevada, conduzindo ao diagnstico errneo de hipertenso arterial. Por outro lado, quando a bolsa larga, a leitura pode ser falsamente baixa, levando ao diagnstico errneo de normotenso. A relao recomendada entre a largura da bolsa e a circunferncia do brao do paciente de 0,4. Alm de ser necessrio que a largura da bolsa inflvel corresponda a 40% da circunferncia do brao, o seu comprimento deve atingir pelo menos 80% o brao, mantendo assim uma relao entre largura e comprimento de 1:2. 3. Ambiente O ambiente onde se realiza a medida da presso deve ser calmo e com temperatura agradvel. O ambiente do consultrio mdico pode acarretar elevao da presso arterial caracterizando a hipertenso do avental branco, hipertenso no consultrio e normotenso pela MAPA ou medida residencial, ou efeito do avental branco que independe do diagnstico de hipertenso ou normotenso. 4. Tcnica de medida da presso arterial A no estimao do nvel da presso arterial sistlica pode impedir a identificao da presena do hiato auscultatrio que pode estender-se por at 40 mmHg, levando hipoestimao da sistlica ou hiperestimao da diastlica. A inflao excessiva do manguito provoca dor e elevao da presso arterial, e a deflao rpida faz com que haja diminuio da presso arterial sistlica e aumento da presso arterial diastlica. A compresso excessiva do estetoscpio

Medida intermitente da presso arterial

A medida intermitente da presso arterial, com tcnica auscultatria ou oscilomtrica, registrada no brao consiste na monitorizao ambulatorial da presso arterial por 24 horas (MAPA).

Medida casual da presso arterial

A medida casual, com tcnica auscultatria ou oscilomtrica, registrada no brao, pode ser realizada com aparelhos automticos, esfigmomanmetro aneride ou de coluna de mercrio. a medida da presso arterial mais realizada na prtica clnica. A medida da presso um procedimento simples, fcil de ser realizado; porm, est sujeito a erros que podem interferir na exatido dos resultados. Recomendaes de entidades internacionais como American Heart Association e British Hypertension Society e, em nosso meio, o Consenso Brasileiro para Tratamento da Hipertenso Arterial, estabelecem critrios a serem seguidos na medida da presso arterial6-8. Para se evitarem erros na medida da presso arterial alguns pontos devem ser observados, sejam ligados ao paciente, equipamento, local ou ambiente, tcnica de medida e observador. 1. Paciente Pelo menos 30 minutos antes da medida da presso arterial deve-se evitar atividade fsica, alimentao, fumo, ingesto de bebida alcolica ou caf O paciente deve permanecer em repouso de 5 a 10 minutos aps ter esvaziado a bexiga. Durante a realizao do procedimento, o paciente no deve conversar, e o observador deve afastar dor, tenso e ansiedade. Na medida da presso arterial com o paciente na posio sentada, o tronco deve permanecer apoiado e relaxado no encosto da cadeira, e as pernas relaxadas e descruzadas. O brao em que o manguito ser colocado deve estar ao nvel

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pode deformar a artria braquial e ocasionar alterao do som auscultado. Posicionamento incorreto do brao do paciente, que no ao nvel do corao, manguito aplicado sobre roupas, mos, equipamentos excessivamente frios e no centralizao da bolsa de borracha sobre a artria braquial podem tambm concorrer para erros na medida da presso arterial. 5. Observador O registro dos valores da presso arterial com dgitos terminados em zero ou cinco freqente. O registro dos valores da presso deve refletir precisamente a escala do manmetro, que possui nmeros terminados pelos dgitos zero, dois, quatro, seis, e oito. A posio incorreta dos olhos do observador em relao escala do manmetro provoca erro de leitura. Os olhos devem estar posicionados ao nvel do topo da coluna de mercrio ou incidir diretamente sobre o mostrador do manmetro aneride para permitir correlao exata entre o som auscultado e o valor correspondente na escala graduada. A interao entre o observador e o paciente tambm pode ser fonte de erro. A simples presena do observador pode desencadear reao de alerta ocasionando elevao tensional, hipertenso do avental branco ou hipertenso de consultrio.

A medida da presso arterial no obeso

Nas pessoas obesas ou com bceps hipertrofiado, o tamanho do manguito deve ser adequado circunferncia do brao para que haja compresso total da artria na inflao. Bolsa de

borracha estreita em relao ao brao, pela no-compresso adequada do vaso, pode falsamente elevar os valores da presso arterial, ocasionando inclusive diagnstico incorreto de hipertenso13. Guagnano et al.14 salientam que, para o correto clculo da prevalncia da hipertenso em obesos, devem ser consideradas muitas variveis, como sexo, idade, raa e principalmente a mensurao da presso arterial, pois o uso de manguitos inadequados tem contribudo para hiperestimar esta prevalncia. Corroborando este fato, o estudo de Hussain et al. que enviaram questionrios para mdicos a fim de avaliar o uso de esfigmomanmetros na medida da presso arterial constatou que apenas 46% das respostas referiam o uso de manguitos de tamanhos adequados para pacientes obesos15. Em nosso meio, Holanda et al., analisando critrios empregados na medida da presso arterial em artigos cientficos de peridicos nacionais, encontraram que 64% destes artigos no mencionaram a dimenso da bolsa de borracha utilizada16. A American Heart Association6 apresenta diferentes dimenses de manguito, de acordo com o tamanho do brao. Assim sendo, no adulto com circunferncia de 27 a 34 cm indica-se o uso de manguito com bolsa de borracha com 13 cm de largura por 30 cm de comprimento; no adulto com circunferncia entre 35 e 44 cm, bolsa de borracha com 16 cm de largura por 38 cm de comprimento; e para adulto com circunferncia de brao de 45 a 52 cm, bolsa de borracha com 20 cm de largura por 42 cm de comprimento que o manguito de coxa. (Quadro 1). O III Consenso Brasileiro de Hipertenso8 recomenda que na ausncia de manguito de tamanho adequado circunferncia do brao, deve-se: n corrigir a leitura obtida com o manguito padro de acordo com tabelas prprias;

QUADRO

1
Denominao do manguito Recm-nascido Criana Infantil Adulto pequeno Adulto Adulto grande Coxa Largura do manguito (cm) 3 5 8 10 13 16 20 Comprimento do manguito (cm) 6 15 21 24 30 38 42

DIMENSES ACEITVEIS DA BOLSA DE BORRACHA PARA BRAOS DE DIFERENTES TAMANHOS (AMERICAN HEART ASSOCIATION, 1993*)
Circunferncia do brao (cm) <6 615 1621 2226 2734 3544 4552

* Perllof D. et al. Human blood pressure determination by sphygmomanometry. Circulation. v. 88, p. 2460-2470, 1993.

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n utilizar fita de correo aplicada no manguito; ou n colocar o manguito no antebrao e auscultar a artria radial, sendo esta a menos indicada.

(p < 0,05) que a medida realizada no antebrao com manguito padro (136 19 / 82 13 mmHg) (figura 2); n as mdias das diferenas entre a medida do brao e antebrao foram 12 10 mmHg para presso sistlica e 9 9 mmHg para a presso diastlica; n foi possvel determinar valores de correo para a medida da presso arterial realizada no antebrao para pa-

Medida da presso arterial no brao e antebrao em pacientes obesos

Considerando esta ltima recomendao, realizou-se estudo que teve como objetivos:
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n comparar os valores da medida da presso arterial pelo mtodo oscilomtrico no brao com manguito adequado, e no antebrao com manguito padro; n avaliar a possibilidade de se determinar valores de correo para as medidas de presso arterial realizadas no antebrao. A populao constituiu-se de 129 pacientes (45 + 14 anos, 116 mulheres) em acompanhamento na Liga de Obesidade e Liga de Hipertenso do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP. Os pacientes apresentaram ndice de Massa Corprea de 40 + 7, circunferncia de brao de 39 + 4 cm e circunferncia de antebrao de 29 + 2 cm. As medidas foram realizadas com paciente em decbito dorsal horizontal utilizando duas tcnicas: n no brao com manguito adequado (15 x 34 ou 18 x 37 cm); n antebrao com manguito padro (12 x 23cm), com mtodo oscilomtrico utilizando-se aparelho automtico (Dixtal DX 2710) realizando-se trs medidas com intervalo de dois minutos entre cada medida. Foi realizada tambm medida pelo mtodo de Fotopletismografia (Finapres) em 30 pacientes. Para tanto, o paciente ficou conectado ao aparelho atravs do manguito de dedo colocado na mo no-dominante e permaneceu em repouso, em decbito dorsal com o brao na altura do corao. Aps a estabilizao dos sinais, o equipamento foi acionado por dois minutos. Os valores de correo foram obtidos atravs do Teste de Regresso Linear, tendo como matriz fixa os valores de presso arterial no brao com manguito adequado e como matriz varivel os valores de presso arterial do antebrao. Os resultados mostram que (mdia + desvio padro): n os valores obtidos com o Finapres nos 30 pacientes (123 19 / 68 10 mmHg) foram sigifcativamente (p < 0,05) mais baixos quando comparados medida realizada no brao (124 22 / 73 13 mmHg) e antebrao (135 19 / 79 14 mmHg) (figura 1); n a presso arterial no brao com manguito adequado (124 21 / 73 13) foi significativamente mais baixa

FIGURA

MEDIDA DA PRESSO ARTERIAL PELO MTODO DE FOTOPLETISMOGRAFIA VS. MEDIDA NO BRAO E ANTEBRAO (n = 30)

FIGURA

MEDIDA DA PRESSO NO BRAO COM MANGUITO ADEQUADO VS. MEDIDA NO ANTEBRAO (n = 129)

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FIGURA

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AJUSTE DO TRICUFF NO BRAO DO PACIENTE

FIGURA

APRESENTAO ESQUEMTICA DAS BOLSAS DO TRICUFF

n bolsa de 9 cm de largura por 26 cm de cumprimento para circunferncias de braos de 15 a 21 cm; n bolsa de 12 cm de largura por 37 cm de cumprimento para circunferncias de braos de 22 a 31 cm; n bolsa de 15 cm de largura por 46 cm de comprimento para circunferncias braos de 32 a 44 cm. Este equipamento se aplica somente para pessoas com circunferncia de brao de at 44cm. Brown et al.19 comparam o uso do Tricuff com manguitos de tamanhos padro e dimenso maior, especfico para obesos, numa populao de 51 gestantes, 12 com circunferncia de brao maior ou igual a 34 cm. Os resultados mostraram que o Tricuff hiperestimou de modo significativo (p < 0,05) a presso sistlica e diastlica (fase IV) em mdia de 2 mmHg quando comparado ao manguito padro, porm no houve diferenas na comparao com o manguito mais largo. Os autores concluem indicando o uso do Tricuff em gestantes obesas. Nesta mesma linha, Stolt et al.20 tambm compararam medidas com o uso do Tricuff, de manguito de dimenso 12 x 35 cm, com a medida direta por puno intra-arterial em 20 pacientes obesos (IMC 37 8 Kg/m2) com circunferncia de brao de 37 4 cm. Os resultados demonstram que tanto o Tricuff quanto o outro manguito (6 mmHg e 13 mmHg, respectivamente, p < 0,05) hiperestimam a presso diastlica quando comparados medida intra-arterial, porm este erro foi significativamente menor (p < 0,05) quando se utilizou o Tricuff. O Tricuff poderia ser uma alternativa para a medida da presso arterial em pacientes obesos, porm este equipamento no se encontra disponvel para compra no mercado nacional.
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cientes que possuam circunferncia de brao de at 44 cm. A equao de correo para presso sistlica pode ser expressada da seguinte forma: Presso Sistlica = 33,2 + 0,68 x presso sistlica do antebrao. Presso diastlica = 25,2 + 0,59 x presso diastlica do antebrao. Os dados do presente estudo indicaram que a medida da presso arterial no antebrao hiperestimou os valores quando comparados com os valores fornecidos pelo Finapres e com as medidas no brao, e que a correo destes valores possvel e necessria.

Medida da presso arterial no brao com Tricuff

O Tricuff a combinao de trs bolsas de borracha de tamanhos diferentes (9 x 26, 12 x 37 e 15 x 46 cm) dentro de um nico manguito. As bolsas esto dispostas uma acima da outra e interligadas por tubos (figuras 3 e 4). A escolha da bolsa se d de maneira automtica, atravs de grampo que oclui o tubo de interligao quando o manguito ajustado ao brao do paciente e apenas uma bolsa inflada18. O tamanho das bolsas de borracha corresponde a 40% da circunferncia do brao e se divide da seguinte maneira:

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