Ministerstvo kolstva, vedy vskumu a portu Slovenskej republiky Ministry of Education, Science, Research and Sport of the Slovak

Republic Ministre de l'Education, de la Science, de la Recherche et du Sport de la Rpublique Slovaque Ministerio de Educacin, Investigacin, y Deporte de la Repblica Eslovaca

MEDICAL CERTIFICATE
Name of the candidate Nom de lintress Nombre y apellidos del candidato

CERTIFICAT MEDICAL

CERTIFICADO MEDICO

I. Previous history /personal hereditary antecedents/ Interrogatoire /antcdents hrditaires personnels/ Datos personales /antecedentes hereditarios personales/

II.General examination / Examen gnral / Reconocimiento mdico Eyes Yeux Ojos Normal Normal Normal Abnormal Anormal Anormal Ears Oreilles Oido Nose Nez Nariz Pharynx Pharynx Faringe Heart Coeur Corazn Reflexes Rflexes Reflejos

III.Radiological examination /bronchial tubes and lungs/ Examen radiologique /bronches et poumons/ Examen radiolgico /bronquios y pulmones/

IV.Laboratory test Examen de laboratoire Anlisis de laboratorio Urine Urine Orina Sugar Sucre Azcar Albumin Albumine Albumina Blood tests for Analyse sanguine pour Anlisis de sangre de HIV HIV HIV BWR BWR BWR HBsAg HBeAg HBeAg

ALT / AST / GMP ALT / AST / GMP ALT / AST / GMP

Microbiological and parasitological stools tests Examen microbiologique et parasitologique des selles Examen microbiolgico y parasitilgico de excrementos

V. Vaccination compulsory in the Slovak Republic Vaccinations obligatoires en Slovaquie Vacunaciones obligatorias en la Repblica eslovaca

VI. The applicant was successfully vaccinated against small pox on Lintress a t vaccin avec succs contre la variole le El interesado fue vacunado con xito contra las viruelas el

VII. Does the medical examination reveal not above mentioned facts which affect or are likely to affect the candidates health? Lexamen mdical rlve-t-il des faits non numrs ci-dessus qui affectent ou sont de nature affecter la sant du candidat? Revela el reconocimiento mdico hechos que no fureon anteriormente mencionados y que atacan o puedan atacar la saludad del candidato?

VIII. Is the candidate physically and psychologically able to attend a teaching establishment in Slovakia and to devote all the required time to higher education studies? Lintress est-il en tat, physiquement et psychologiquement, de frquenter un tablissement denseignement en Slovaquie et de consacrer tout le temps ncessaire des tudes suprieures? Est el candidato fisicamente y psicolgicamente apto a frecuentar un establecimiento de enseanza en Eslovaquia y a dedicar todo el tiempo necesario para seguir estudios superiores?

IX. Remarks / Remarques / Nota

I the undersigned certify that the candidate is in /excellent/, /good/, /fair/, /poor/ healt wihout presenting any sign of contagious desease and garanty that the above mentioned information is true. Je soussign, certifie avoir trouv lintress en /excellente/, /bonne/, /assez bonne/, /mauvaise/ sant, sans symptmes de maladies contagieuses et garantis lexactitude des renseignements donns ci-dessus. El que suscribe certifica haber encontrado el candidato en /excelente/, /buena/, /bastante buena/, /mala/ salud, sin presentar ningn sintoma de enfermedad contagiosa y garantiza la exactitud de la informacin arriba mencionada.

Doctors signature Signature du mdecin Firma del mdico Date Date Fecha Name and address of the doctor Nom et adresse du mdecin Nombre, apellidos y direccin del mdico