Vet Clin Small Anim 38 (2008) 291307

NICAS VETERINARIAS CLI

OS ANIMALES PEQUEN

Epiescleritis, epiescleroqueratitis nodular, escleritis y escleritis necrosante caninas

Bruce H. Grahn, DVM, Lynne S. Sandmeyer, DVM, DVSc
Department of Small Animal Clinical Sciences, Western College of Veterinary Medicine, University of Saskatchewan, 52 Campus Drive, Saskatoon, Saskatchewan, Canada S7 N 5B4

tica y en la xisten varios trastornos inamatorios que se desarrollan en la epiesclero tica de los perros, y se cree que la mayor a son primarios e inmunomediados esclero n; los inltrados de ndose en la respuesta cl nica a la inmunosupresio [1], basa fagos; y en que no se detectan etiolog as infecciosas espelinfocitos, plasmocitos y macro ptica y otras te cas mediante la microscopia o cnicas de laboratorio. Algunos trastornos c inmunomediados del tipo de la epiescleritis bilateral pueden ser hereditarios en determinadas razas de perros (p. ej., collies, cocker spaniel americano, golden retriever) [13]. En n pueden desarrollarse en ocasiones epiescleritis y escleritis secundarias a los perros, tambie algunas infecciones (Ehrlichia canis); infestaciones parasitarias (Onchocerca spp.) [4]; y relacioa ocular, lesiones) y cuerpos extran nadas con traumatismos oculares (cirug os penetrantes a de los trastornos, se clasican mejor como epiescleritis y [1]. Cuando se conoce la etiolog escleritis secundarias. nicas de la epiescleritis y la escleriPara comprender la patogenia y las manifestaciones cl a y la siolog a de esta capa ocular externa. En los animales tis debe revisarse la anatom tica cubre aproximadamente el 80% del ojo y se continu sticos, la esclero a con la dome rnea anteriormente. Varias arterias ciliares posteriores, venas y nervios, y el nervio co ptico, penetran en la esclero tica posteriormente. Las meninges o pticas se fusionan en la o tica en el polo posterior del globo ocular alrededor del nervio o ptico. En la escleepiesclero tica tambie n penetran alrededor del ecuador varias arterias ciliares anteriores, venas y ro n de la co rnea y la esclero tica se denomina vea. La unio nervios que entran y salen de la u n de la epiescle)limbo*. En los perros, la respuesta inamatoria causada por la inamacio tica y la esclero tica suele afectar tambie n. Cuando existen hiperemia y edema n a esta regio ro tica, localizados y difusos, es frecuente que tambie n se conjuntivales y de la epiesclero n corneal [5]. Estas manifestaciones son u tiles para establecer produzca edema y degeneracio stico cl tica se fusiona con la coroides a nivel nico (v. guras 1 y 2). La esclero el diagno n de las arterias y de las venas penetrantes, la esclero tica es supracoroideo. Con la excepcio n desde la a de los nutrientes mediante difusio relativamente avascular, y recibe la mayor vasculatura de la supracoroides y desde una red brovascular laxa que se encuentra sobre tica es r psula de Tenon*. La esclero gida y ayuda su supercie exterior denominada )ca rica del globo ocular. Sus funciones principales incluyen proteger a mantener la forma esfe

*Autor

n electro nica: bruce.grahn@usask.ca (B.H. Grahn). para correspondencia. Direccio

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Figura 1. Ojo derecho de un cocker spaniel americano macho adulto castrado con tica conrmada histolo gicamente. Obse rvense la hiperemia epiescleritis unilateral idiopa conjuntival bulbar perilimbal y el anillo de masas epiesclerales que se extiende alrededor del rnea adyacente esta vascularizada y edematosa. limbo desde las 2 hasta las 10 en punto. La co

rvense las masas inamadas Figura 2. Epiescleroqueratitis nodular en un perro collie; obse rpado, el limbo temporal y la co rnea, y el tercer pa rpado. Estas lesiones sobre el borde del pa tricas, y suelen considerarse patognomo nicas de la epiescleroqueratitis son bilaterales y sime nodular de los perros tipo collie.

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n para los mu sculos extraoculares, la el contenido ocular y proporcionar una sujecio ptico y sus meninges. Puesto que la esclero tica y la epiconjuntiva bulbar y el nervio o tica esta n esclero ntimamente asociadas a la coroides, a la conjuntiva bulbar y al tejido tis, la conjuntivitis y la celulitis orbitaria producen algunas inamaciones orbitario, la uve culo se centra en los trastornos inamatorios primarios y secundarias. Sin embargo, este art tica y la esclero tica, idiopa ticos o de etiolog a secundarios que se originan en la epiesclero conocida. n de la epiescleritis y de la escleritis inmunomediadas es algo arbitraria, y La clasicacio gicos. Fischer [5] clasico la epiescleritis de los nicos y patolo se basa en los cambios cl perros en simple, o nodular, y la escleritis en supercial o no necrosante profunda, y necro n es similar a la de la epiescleritis y la escleritis en sante, respectivamente. Esta clasicacio los pacientes humanos. Yanoff y Fine [6], y Okhravi et al. [7] clasican la epiescleritis como simple o nodular, y la escleritis como difusa anterior, y nodular anterior, necrosante n, necrosante anterior sin inamacio n (escleromalacia perforante) y anterior con inamacio nicas e inmunohistoqu micas sobre ltimas investigaciones cl escleritis posterior. En las u la epiescleritis en los perros se han descubierto similitudes y diferencias importantes ocasionales en las formas unilateral, bilateral, nodular y difusa de la epiescleritis canina ndose en estos estudios y en las variaciones cl nicas y terape uticas, los autores [810]. Basa tica) unilateral o clasican la epiescleritis canina como inmunomediada primaria (idiopa bilateral, localizada o difusa, y episcleroqueratitis nodular bilateral de los perros de tipo a puede discernirse con facilidad. La collie, y epiescleritis secundaria, en la que la etiolog tica; necrosante; y secundaria a traumatismos, escleritis se clasica en no necrosante idiopa a. a microorganismos infecciosos conocidos y a cirug culo se revisan brevemente la epiescleritis y la escleritis humanas, ya que En este art stico y el tratamiento de estos trastornos en los seres comprender la patogenia, el diagno , la mejor forma de comprenderlos en todas las especies animales. humanos es, quiza n de las manifestaciones cl picas, las opciones n incluye una revisio nicas microsco Tambie stico de la epiescleritis y la escleritis primarias y secundarias en de tratamiento y el prono los perros.

EPIESCLERITIS Y ESCLERITIS HUMANAS

La epiescleritis se clasica como difusa o nodular. La escleritis puede dividirse en n, y estas pueden ndose en la localizacio escleritis anterior y escleritis posterior basa subdividirse en difusa, nodular, necrosante inamatoria o necrosante no inamatoria (escleromalacia perforante) [1113]. Las inamaciones que se originan en las estructuras rnea, la u rbita) tambie n afectan con vea y la o adyacentes (como la conjuntiva, la co tica y la esclero tica. La epiescleritis tiende frecuencia, de forma secundaria, a la epiesclero a ser benigna y autolimitante, mientras que la escleritis es un trastorno doloroso que n, y suele asociarse a un trastorno autoinmunitario siste mico. afecta mucho a la visio

Epiescleritis
n que se limita al tejido epiescleral supercial. Es una La epiescleritis es la inamacio n ocular leve que no afecta a la visio n, de naturaleza idiopa tica y normalmente inamacio n de otras estructuras oculares, si bien la co rnea limbal adyacente no se asocia a la afectacio puede estar afectada [7]. La epiescleritis difusa es la forma cl nica que se observa con s s frecuencia [13]. Se presenta como un enrojecimiento intenso, mal denido, y edema ma n de los vasos epiesclerales superciales que afecta con ma s frecuencia a la con ingurgitacio n interpalpebral. Generalmente, este trastorno aparece de forma aguda con so lo regio molestias oculares leves. La epiescleritis nodular se presenta con enrojecimiento y edema

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n nodular intraepiescleral de 2 a 3 mm que se mueve sobre localizados, y una elevacio tica subyacente. En ocasiones, pueden formase no dulos mu ltiples. Generalmente, la esclero el trastorno aparece de forma gradual con sensibilidad localizada. Ambas formas n n pueden ser bilaterales. La lesio de epiescleritis suelen ser unilaterales, pero tambie gica de la epiescleritis simple y nodular suele ser una inamacio n no histopatolo granulomatosa, en la que se aprecian linfocitos, plasmocitos y edema en el tejido epiescleral, aunque a veces puede observarse un inltrado inamatorio granulomatoso nico. La epiescleritis suele ser autolimitante; la simple puede remitir en 5 a 10 d as y la cro nodular puede desaparecer en 4 a 5 semanas sin necesidad de tratamiento [6,11]. La a de los pacientes con epiescleritis responden a los fa rmacos antiinamatorios no mayor picos que se administran para el alivio sintoma tico, esteroideos (AINE) o esteroideos to micos. Ambas formas de epiescleritis pero en ocasiones se requiere el uso de AINE siste ndose episodios durante varios an pueden ser recurrentes, producie os; sin embargo, no suelen progresar hasta escleritis [14]. Las complicaciones oculares de la epiescleritis son n de cataratas [15]. tis anterior, glaucoma y formacio raras, pero pueden incluir uve

Escleritis
n de la esclero tica. T picamente, es un proceso La escleritis se dene como la inamacio tica y que puede afectar a la inamatorio doloroso grave que se centra en la esclero rnea, a la epiesclero tica adyacente y a la u s vea subyacente. Es una enfermedad ma co s probable que produzca pe rdida visual [7]. Su grave que la epiescleritis y es ma rbita, y que radia stica t pica es el dolor intenso que puede afectar al ojo y a la o caracter do, al cuero cabelludo, a la cara y a la mand bula [7]. La escleritis afecta para afectar al o stica que s a las mujeres de mediana edad a ancianas [6,11]. La caracter stica diagno ma n ma xima del plexo vascular diferencia la escleritis de la epiescleritis es la afectacio n y el edema de epiescleral profundo, que se desplaza hacia afuera debido a la inamacio tica. Este desplazamiento de los vasos epiesclerales profundos so lo se observa la esclero n vascular del plexo epiescleral profundo en esta en la escleritis [7]. La ingurgitacio stica. Puede afectar a un a rea enfermedad tiene una tonalidad violeta azulada caracter pequen a o a todo el segmento anterior del ojo [6,11]. La escleritis anterior representa el 90% de los casos de escleritis y aproximadamente el s comu n. Los 50% de los casos son bilaterales. La escleritis anterior difusa es la forma ma n difusa de la esclero tica anterior, con edema y nicos consisten en afectacio signos cl n del plexo vascular epiescleral profundo. Puede estar localizada como un dilatacio tica, o puede afectar a toda la esclero tica. Puede existir trabeculitis en parche en la esclero n venosa epiescleral, la red trabecular subyacente y, junto con el aumento de la presio n intraocular [7,16]. Las escleritis anterior difusa puede producir un aumento de la presio puede progresar a otros tipos de escleritis. La escleritis nodular se caracteriza por n escleral ma n de no dulos. Estos pueden ser u s localizada, con formacio nicos o inamacio n se produce con ma dulos s frecuencia cerca del limbo y los no ltiples. La inamacio mu viles y esta n separados del tejido suelen ser profundos, rojos, completamente inmo epiescleral congestionado circundante [6,11]. s dolorosa y destructiva de escleritis y La escleritis necrosante es la forma ma n de la esclero tica se representa aproximadamente el 23% de los casos [15]. La afectacio caracteriza por vasculitis grave y cierre del lecho vascular epiescleral, de forma que n capilar, con infarto y necrosis de la esclero tica pueden observarse zonas sin perfusio afectada. La necrosis puede ser sutil o profunda, localizada o generalizada, y puede n se extiende pidamente hasta exponer la u vea. Generalmente, la inamacio progresar ra rnea, el cuerpo ciliar y la red trabecular, produciendo queratitis, hasta afectar a la co

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n de la presio n intraocular, y puede dar lugar tis anterior y aumento o disminucio uve n de un estaloma [6,7,11]. incluso a la formacio En algunas ocasiones, la escleritis necrosante puede cursar sin signos de dolor o n en pacientes con artritis reumatoide de larga duracio n, y se denomina inamacio lo el 3% de los )escleromalacia perforante* [7]. La escleromalacia perforante representa so nimo o casos de escleritis [15], suele aparecer de forma insidiosa y el dolor puede ser m inexistente. Se debe a una arteritis obliterante que afecta al plexo vascular epiescleral nicas incluyen un parche no, vascular, profundo [15,17,18]. Las manifestaciones cl tica, sin inamacio n, que puede evolucionar hasta blanquecino, localizado sobre la esclero n completa de la esclero tica y la epiesclero tica, con exposicio n de la u vea y la disolucio n de estaloma [6,7,11]. formacio n de la escleritis anterior, o puede ser La escleritis posterior puede ser una extensio n aislada de la parte posterior de la esclero tica hasta la ora serrata [6,11]. una inamacio a de los casos son unilaterales. Puede ser difusa, nodular o necrosante. Las La mayor nicas de la escleritis posterior incluyen dolor ocular intenso, disminumanifestaciones cl n de la visio n, proptosis ocular y anomal as del fondo del ojo, que pueden consistir en cio pliegues coroidales, edema macular cistoideo, desprendimiento coroidal, desprendimiento ptica [6,11]. de retina y neuritis o

N ENTRE LA ESCLERITIS Y LAS ENFERMEDADES ASOCIACIO SISTEMICAS

Aproximadamente, el 50% de los seres humanos con escleritis tienen una enfermedad mica asociada conocida, lo ma s frecuente es que se trate de un trastorno autoinmunisiste tario [7,14,15,19]. En un alto porcentaje de pacientes, la escleritis es la primera manifes n de la enfermedad siste mica [20,21]. La artritis reumatoide, que afecta al tejido tacio s frecuencia a la escleritis, seguida por la conjuntivo, es el trastorno que se asocia con ma mica [7,15,22,23], la policondritis recidigranulomatosis de Wegener, una vasculitis siste mico [6,7,11,14]. vante, la enfermedad intestinal inamatoria y el lupus eritematoso siste ndrome de Reiter, la artritis Otros trastornos asociados menos frecuentes son el s sica, la poliarteritis nodosa, la espondilitis anquilosante, la enfermedad de Behc psoria - et, lulas gigantes, el s ndrome de Cogan y el s ndrome de Goodpasture la arteritis de ce [15,22].

ESCLERITIS INFECCIOSA
n causada por miLa escleritis puede desarrollarse secundariamente a una infeccio n es ricos, parasitarios, fu ngicos o amebas [11]. La infeccio croorganismos bacterianos, v nicos la causa de escleritis en menos del 10% de los casos; sin embargo, los signos cl nticos a los que causan los trastornos autoinmunitarios siste micos [19,24]. pueden ser ide s de haberse producido un traumaLa escleritis infecciosa puede desarrollarse despue n de una queratitis infecciosa o rgico o no quiru rgico, o como una extensio tismo quiru s frecuente de escleritis endoftalmitis graves [22]. Pseudomonas aeruginosa es la causa ma gicos incluyen Streptococcus pneumoniae, infecciosa [25]. Otros microorganismos etiolo Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativos, Proteus sp., Corynebacterium, Serratia y n se ha informado de que las infecciones siste micas, como Nocardia [7,11]. Tambie lis, tuberculosis, la enfermedad de Lyme, la lepra y la toxocariosis toxoplasmosis, s ngica es rara y puede desarrollarse de causan escleritis [7,11]. Sin embargo, la escleritis fu n hemato gena desde una infeccio n siste mica, o puede forma secundaria a la diseminacio lcera corneal infectada con hongos, o deberse a un implante extenderse desde una u

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tico. La queratitis por Acantomoeba puede desarrollarse debido al uso de lentes de trauma n a agua contaminada [11]. El herpes zo ster es la causa v rica contacto o a la exposicio s comu s de n de escleritis. Generalmente, la escleritis aparece de meses a an ma os despue ster ocular, y lo ma n s probable es que se produzca una reaccio un episodio de herpes zo as v ricas incluyen el inmunomediada frente al virus [12,19,22,24,26,27]. Otras etiolog virus del herpes simple, Coxsackie B5 y el virus de Epstein-Barr [7].

RGICAMENTE ESCLERITIS INDUCIDA QUIRU

rgicamente (ENIQ) puede aparecer tras una La escleritis necrosante inducida quiru n quiru n intensa de la rgica como una zona localizada de inamacio intervencio tica, que se desarrolla adyacente al sitio de una incisio n esclero tica previa o esclero n del cristalino debido a cataratas; sin s comu n es la extraccio limbal [28]. La causa ma n puede producirse tras el glaucoma, el estrabismo y la cirug a de la embargo, tambie n tras la cirug a es de 9 meses; sin embargo, en retina. El tiempo medio de presentacio algunos casos puede permanecer latente durante varios an os [28,29]. Se cree que la a es autoinmunitaria o por hipersensibilidad, puesto que se han encontrado etiolog complejos inmunitarios en las paredes de los vasos epiesclerales y a su alrededor n siste mica ha tenido e xito en el mediante inmunouorescencia, y la inmunosupresio tratamiento de este trastorno [2830]. En un estudio, hasta en el 90% de los pacientes que ma s adelante un trastorno vascular desarrollaron esta enfermedad se diagnostico autoinmunitario [15].

A DE LA ESCLERITIS HISTOPATOLOGI
gicamente parecidas, pero var an en cuanto a la Todas las formas de escleritis son histolo n, la intensidad y la extensio n. La lesio n histopatolo gica ba sica es una distribucio n granulomatosa que rodea el cola geno escleral necrosado [22,31]. Con inamacio n de ce lulas inamatorias puede extenderse a la u vea subyacente frecuencia, la inltracio tica, produciendo engrosamiento del tejido [13]. En los estudios y a la epiesclero gicos, es ma s probable que la escleritis asociada a trastornos autoinmunitarios histopatolo n escleral granulomatosa localizada, en la que se micos presente una inamacio siste tica necrosada central rodeada por una zona interna de leucocitos observa una esclero lulas epitelioides y gigantes, y una zona externa de polimorfornucleares, histiocitos, ce s probable que en los casos idiopa ticos se observe una linfocitos y plasmocitos; es ma n no zonal, difusa, principalmente no granulomatosa, en la que se produce inamacio n difusa de la pared de la esclero tica con ce nicas con o lulas inamatorias cro afectacio ti lulas gigantes ocasionales, y algunos pequen sin ce os focos de necrosis de la esclero gicamente por una esclero tica ca [22,31]. La escleritis infecciosa se caracteriza histolo lo esta n afecnecrosada rodeada de microabscesos [22]. En los casos leves, en los que so tica, el proceso puede cicatrizar con lesiones m nimas. tados pequen os focos de la esclero n ha remitido, las partes afectadas de la s graves, una vez que la inamacio En los casos ma tica pueden perder grosor y pueden formarse estalomas [13]. esclero

STICO TRATAMIENTO Y PRONO

n, uticos del tratamiento de la escleritis son controlar la inamacio Los objetivos terape mico eliminar el dolor, reducir las complicaciones y tratar cualquier trastorno siste micos. Se han subyacente. La escleritis no necrosante suele responder a los AINE siste picos y corticoides para eliminar las molestias, pero no resuelven la utilizado AINE to n de la esclero tica. Cuando la inamacio n no responde a los AINE siste micos inamacio

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micos Si la o si existe escleritis posterior o necrosante, se utilizan corticoides siste n no responde a estos, o si es necesario utilizar dosis altas de corticoides inamacio odos de tiempo, se inicia un tratamiento inmunosupresor de apoyo durante largos per (azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, micofenolato, metotrexato y bloqueantes del s probable que sea antifactor de necrosis tumoral) [7]. En la escleritis necrosante es ma rgico no necesario utilizar un tratamiento inmunosupresor [14]. El tratamiento quiru suele ser necesario, excepto en casos de escleritis necrosante que pueden requerir una n quiru n de la esclero tica o rgica para reforzar las zonas grandes de devastacio intervencio el prolapso uveal [6,11,32]. Las complicaciones oculares de la escleritis incluyen la n, uve n de cataratas, queratitis ulcerativa perife rdida de visio tis anterior, formacio rica, pe as del fondo del ojo. Estos hallazgos se asocian con ma s frecuencia a glaucoma y anomal stico ocular de la escleritis es variable, y depende de la escleritis necrosante [15]. El prono mica subyacente. La escleritis asociada al lupus eritematoso siste mico la enfermedad siste tiende a ser un trastorno benigno y autolimitante; la asociada a la artritis reumatoide o a la policondritis recidivante es un trastorno de gravedad intermedia; la asociada a la granulomatosis de Wegener es grave y puede provocar ceguera permanente [33]. La mica se ha asociado a un aumento de la mortalidad en pacientes con esenfermedad siste mico, como artritis reumatoide, suelen tener cleritis. Los pacientes con un trastorno siste trastornos cardiovasculares o respiratorios, y trastornos del tejido conjuntivo que pueden limitar su esperanza de vida [12].

EPIESCLERITIS LOCALIZADA Y DIFUSA, UNILATERAL Y BILATERAL, CANINA

tica y la esclero tica de los nicos ma s frecuentes de la epiesclero Estos son los trastornos cl perros. La epiescleritis localizada o difusa primaria, unilateral o bilateral, suele diagnos neamente como conjuntivitis, uve tis, celulitis orbitaria o queratitis que no ticarse erro sticos responde. La falta de respuesta a estos tratamientos dirigidos a estos diagno neos puede aumentar las referencias de los casos de epiescleritis a los oftalmo logos erro a experimental ni se veterinarios. Estos trastornos no se han reproducido mediante la cr n por la ha conrmado que la epiescleritis unilateral localizada o difusa tenga predileccio s frecuentes en raza, la edad o el sexo. Sin embargo, parece que estos trastornos son ma logos veterinarios los cocker spaniel americanos y los golden retriever [2,10]. Los oftalmo sticas (v. gura 1). La respuesta nicas diagno suelen considerar las manifestaciones cl n, se localiza cerca del limbo o centrada sobre el vascular, que consiste en congestio n localizada o difusa unilateral o bilateral. mismo y puede manifestarse como una lesio rnea adyacente esta n de gris a edematosa y presenta una coloracio Generalmente, la co azulada. Se produce un crecimiento hacia dentro vascular corneal desde la supercie a la sitos de l pidos y minerales asociados. Estas parte media del estroma, y suele haber depo lesiones degenerativas corneales permanecen una vez que la episcleroqueratitis ha nicas no son espec cas respondido al tratamiento. Sin embargo, estas manifestaciones cl y se parecen a las de la epiescleritis secundaria asociada a cuerpos extran os, inmunomediada, infecciosa o parasitaria y a algunas neoplasias (linfosarcomas), y la escleritis nicos parecidos. Adema s, algunas epiescleritis localizapuede manifestarse con signos cl das tienen un aspecto bastante nodular y muy parecido al de la epiescleroqueratitis nodular bilateral de los perros de tipo collie. Es necesario realizar biopsias de las masas stico etiolo gico. Las caracter picas sticas microsco inamadas para conrmar el diagno n juntas en este de la epiescleritis y la epiescleroqueratitis son parecidas y se revisara culo ma s adelante. De forma similar, la mayor a de los tipos de epiescleritis y art

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epiescleroqueratitis nodular responden a tratamientos inmunosupresores parecidos, y el stico es muy similar; se discutira n ma s adelante. prono

EPIESCLEROQUERATITIS NODULAR BILATERAL DE LOS COLLIE Y LOS PASTORES ESCOCESES

nimos para la epiescleroqueratitis nodular bilateral de los perros Existen numerosos sino tipo collie, como seudotumores, histiocitoma broso, fascitis nodular, queratoconjunti logos los vitis proliferativa, granulomas limbares y granulomas del collie, y los oftalmo ndrome [15,3439]. Los autores recomiendan el utilizan habitualmente para este s rmino )epiescleroqueratitis nodular* para evitar confusiones. Estas masas nodulares te tricos bilaterales de color rosa que son, casi sin excepciones, tumores nodulares sime rnea y a la epiesclero tica. Al contrario que en los informes afectan principalmente a la co rmino nodular para describir la epiescleratitis anteriores [38], los autores no incluyen el te para evitar confusiones, porque la epiescleroqueratitis nodular es un trastorno del nicos desarrollo que puede ser hereditario. Los perros collie y de tipo collie son los u n puede afectar a los pastores escoceses [38]. Sin embargo, a pesar predispuestos, y tambie n por la raza, se desconoce co mo se transmite y co mo se hereda, as de esta predisposicio nicas son pra cticamente patognocomo las mutaciones responsables [1]. Las lesiones cl nicas e incluyen masas limbales corneales temporales subepiteliales proliferativas pulmo mico del tercer pa rpado (v. gura 2) [35,38,39]. posas bilaterales y engrosamiento hipere n se han observado variantes de las formas de epiescleroqueratitis En los perros tambie una variante granulomatosa nodular [37]. Tres de los cuatro perros en los que se observo an granulomas uveales, y uno de los cuatro ten a de la epiescleroqueratitis nodular ten s de los tumores corneales limbales temporales y del blefaritis granulomatosa, adema ptico rpado [37]. Las biopsias obtenidas y examinadas con el microscopio o tercer pa revelan cronicidad y muchas similitudes con la epiescleritis localizada y difusa de otras s adelante. En las evaluaciones inmunohistoqu micas razas de perros que se describen ma sticas u nicas de la epiescleroqueratitis bilateral y la se han identicado algunas caracter n siste pica durante toda mica o to epiescleroqueratitis que suelen requerir inmunosupresio la vida.

PRUEBAS DE LABORATORIO PARA LA EPIESCLERITIS INMUNOMEDIADA LOCALIZADA Y DIFUSA Y LA EPIESCLEROQUERATITIS NODULAR EN PERROS
mico del suero y el ana lisis de orina de los perros El hemograma completo, el perl bioqu con epiescleritis localizada o difusa, unilateral o bilateral, y epiescleroqueratitis nodular no muestran diferencias signicativas [10]. ptica se clasican las epiescleritis inmunoMediante la biopsia y la microscopia o s comunes y las epiescleritis secundarias menos comunes (parasitarias, mediadas ma bacterianas o granulomas por cuerpos extran os), y las neoplasias que se enmascaran como epiescleritis [15]. Los inltrados celulares de todos los tipos de epiescleritis fagos, broblastos y neutro los, y ce lulas gigantes incluyen linfocitos, plasmocitos, macro a segu lulas que n el tipo de ce ocasionales (v. gura 3). Este inltrado inamatorio var predominan: en las biopsias de la epiescleroqueratitis nodular se observan signicati s broblastos y menos histiocitos, linfocitos y plasmocitos que en las biopsias vamente ma n vascular de la epiescleritis localizada y difusa [13,810]. Puede aparecer hialinizacio co en la epiescleroqueratitis nodular [3]. No parece localizada como un hallazgo inespec n vascular este asociada a vasculitis o a un trastorno vascular del que la hialinizacio

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n de epiescleritis inmunomediada localizada en un a de una seccio Figura 3. Microfotograf rvese el inltrado inamatorio mixto difuso que incluye linfocitos, plasmocitos, perro. Obse fagos, broblastos y neutro los ocasionales. El inltrado inamatorio mixto y la falta de macro stico de epiescleritis inmunomemicroorganismos infecciosos detectables apoyan el diagno diada (hematoxilina-eosina, aumento original 40).

n cro nica, y no la etiolog geno, y es probable que sea el efecto de la inamacio a [3]. cola Las regiones epitelial y subepitelial de las biopsias de la epiescleritis y la epiesclero n ulceradas y esta n relativamente libres de ce lulas queratitis nodular generalmente no esta inamatorias, respectivamente. Por debajo del epitelio relativamente normal y de la capa n se centra sobre el tejido epiescleral y el estroma corneal subepitelial, la inamacio ticas son m picamente, las guras mito nimas, existe un inltrado celular [13,3539]. T n monotonal de ce lulas invasoras inamatorio muy diverso y no existe una proliferacio sica. que sea neopla En la epiescleritis localizada y difusa, en la queratitis supercial de los perros de razas falos los inltrados grandes (pannus) y en la queratitis pigmentaria de los perros braquice celulares inamatorios son parecidos. Sin embargo, en el pannus y la queratitis pigmentaria se observan inltrados celulares menos extensos de linfocitos, plasmocitos, histiocitos rnea desde el limbo. Generalmente, y broblastos, que predominantemente invaden la co dulos inamatorios asociados a estos trastornos, y existen signicativamente menos no nicas, y so lo en ocasiones se nicas patognomo estos trastornos tienen manifestaciones cl gicas sticas histolo hacen biopsias del pannus y de la queratitis pigmentaria. Las caracter s sutiles que las diferenciadoras del pannus y de la queratitis pigmentaria son mucho ma n epitelial y subepitelial, y nicas. Incluyen aumento de la pigmentacio manifestaciones cl rnea supercial. T picatejido brovascular que se asocian predominantemente a la co n subepitelial de plasmomente, existen muchas menos masas tisulares y una inltracio ticos conjuntivales ma s difusa si se compara con la epiescleritis localizada y la citos linfoc n se centra en los tejidos epiescleral y epiescleroqueratitis nodular, donde la inamacio rnea. estromal de la co Generalmente, en la epiescleritis secundaria causada por cuerpos extran os y microorganismos infecciosos se observan inltrados celulares granulomatosos que fagos, ce s macro lulas gigantes y leucocitos, y las tinciones especiales pueden contienen ma revelar los microorganismos o los cuerpos extran os (v. gura 4) [1,4,40,41].

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fagos llenos Figura 4. En este caso, la epiescleritis granulomatosa se caracteriza por macro cido-alcohol resistentes, lo que conrma la epiescleritis y la de gas, que contienen bacterias a rvense tambie n el inltrado celulitis orbitaria secundaria a Mycobacterium spp. Obse tico y plasmoc tico difuso y el revestimiento perivascular (hematoxilina-eosina, aumento linfoc original 40).

n inmunohistoqu mica de la epiescleritis localizada y Existen informes sobre la tincio mero de linfocitos T y B y de difusa, y de la epiescleroqueratitis nodular [810]. El nu histiocitos no era signicativamente diferente entre los perros con epiescleritis unilateral lulas B era mero de ce o bilateral localizada, difusa o nodular [8,10]. Sin embargo, el nu s alto en las biopsias de las lesiones procedentes de perros que signicativamente ma an y empeorequirieron tratamiento a largo plazo debido a que las lesiones no se resolv picos [10]. La epiescleritis a el tratamiento con corticoides to raban cuando se suspend n se ha clasicado inmunohistoqu micamente [9]; la inamatoria y proliferativa tambie a de las lesiones proliferativas se caracterizan por ce lulas que no son reactivas mayor ticos. Parece ser que estas ce lulas tienen un origen frente a los marcadores histioc diferente y pueden ser las responsables de las distintas respuestas al tratamiento o de la micas habituales de las necesidad de tratamiento continuo [9]. En las tinciones histoqu n se ha observado aumento de la biopsias de la epiescleritis localizada y difusa tambie geno, de las bras de cola geno hialinizadas engrosadas y de las bras de cantidad de cola s estudios reticulina [2,38]. Para conocer la patogenia de estas lesiones deben realizarse ma prospectivos de la epiescleritis unilateral y bilateral, y de la epiescleroqueratitis nodular.

STICO DE LA EPIESCLERITIS UNILATERAL TRATAMIENTO Y PRONO Y BILATERAL Y DE LA EPIESCLEROQUERATITIS NODULAR BILATERAL EN PERROS
n to pica con acetato de prednisolona al 1% o soluciones de La inmunosupresio n para la epiescleritis unilateral dexametasona al 0,1% son el tratamiento inicial de eleccio y bilateral localizada o difusa [3,4,3438,42]. Cualquiera de estos corticoides debe pica cada 6 horas hasta que la epiescleritis o la epiescleroqueraa to administrarse por v pico, disminuyendo s se va reduciendo poco a poco el tratamiento to titis remitan. Despue

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a a tres, dos y nalmente a una la frecuencia durante 2 a 4 semanas de cuatro veces al d n no reaparecen, todos los fa a. Si los signos de inamacio rmacos pueden vez al d n completa. Las recidivas son poco comunes suspenderse, y puede esperarse una remisio en la epiescleritis unilateral, pero frecuentes en la epiescleritis bilateral y en la epiescleroqueratitis nodular. En la epiescleritis bilateral localizada y difusa que no recidiva los inltrados celulares son signicativamente diferentes [8,10]. Para resolver nicas suele administrarse tratamiento durante toda inmediatamente las manifestaciones cl n, con corticoides to picos, con o sin la vida, o al menos tratamientos de larga duracio rmacos inmunosupresores orales esteroides intralesionales, esteroides orales u otros fa picos pueden reducirse despue s para controlar la inama(azatioprina). Los corticoides to n [3,4,34]. El prono stico para mantener el ojo sin inamacio n y conservar la visio n es cio excelente. s proliferativa y suele ser ma s resistente La epiescleroqueratitis nodular tiende a ser ma n to pica. Estos perros pueden tratarse de forma ecaz con a la inmunosupresio picos y siste micamente con azatioprina (2 mg/kg por v a oral) [37,43]. Una corticoides to n, la azatioprina se reduce gradualmente [37,43]. El vez que se establece la remisio n es complementario y u til, y tratamiento con corticoides intralesionales de larga duracio n o la eliminacio n quiru rgica, el tratamiento con estroncio, la crioterapia y la la escisio n en el momento de la biopsia tambie n inmediata n facilitan la remisio electrocauterizacio s [3,34,38]. En las lesiones en las que predominan las poblaciones de linfocitos B es ma frecuente que sea necesario el tratamiento durante toda la vida [8,10].

ESCLERITIS EN PERROS
La escleritis inmunomediada no necrosante canina es un trastorno unilateral o bilateral tica e hiperemia poco frecuente que se maniesta por engrosamiento difuso de la esclero tica. Si es extensiva o cro nica suele detectarse una coroide la conjuntiva y la epiesclero n ditis concomitante con desprendimientos retinianos serosos y planos, y degeneracio nicas son muy parecidas a las de la retiniana (v. gura 5) [1,2]. Las manifestaciones cl n de la uve tis posterior y el aumento de la gravedad epiescleritis difusa, con la excepcio n. La presentacio n cl nica tambie n es muy parecida a la de la escleritis de la inamacio geno. La patogenia de la escleritis necrosante, excepto por la ausencia de necrosis del cola a es inmunono necrosante no se conoce bien y casi siempre se asume que la etiolog stico se conrma mediante la biopsia de la esclero tica y la microscopia mediada. El diagno ptica, en la que puede apreciarse escleritis granulomatosa o inamatoria, coroiditis o geno (v. guras 5 y 6) [1,2,5]. Puesto asociada y ausencia distintiva de necrosis del cola tica afectadas por la necrosis del cola geno pueden ser que las zonas de la esclero ticas por reseccio n para descartar pequen as, los autores suelen utilizar las biopsias esclero geno. No se sabe si la escleritis idiopa tica (primaria) y la escleritis la necrosis del cola n relacionadas o son entidades completamente independientes; sin emnecrosante esta nicamente ma s leve. El bargo, la escleritis no necrosante tiende a ser una enfermedad cl n es la inmunosupresio n con prednisolona oral y azatioprina [4,34]. tratamiento de eleccio Cuando las lesiones son localizadas, las inyecciones intralesionales de corticoides pueden stico para el globo ocular es reservado y puede ser tener efectos beneciosos. El prono tica si se desarrollan estalomas. necesario realizar injertos de esclero

Escleritis necrosante en perros

La escleritis necrosante es un trastorno inamatorio agresivo, unilateral o bilateral, raro, tica, que afecta a la coroides y la epiesclero tica. Las manifestaciones cl nicas de la esclero n notables de la esclero tica, son variadas y suelen incluir engrosamiento e inamacio

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ricos de color rosa pa lido, Figura 5. Este perro presenta granulomas coroidales perife secundarios a una escleritis localizada.

tica con celulitis orbital. Figura 6. Perro adulto que presenta escleritis no necrosante idiopa rvese el inltrado difuso de linfocitos y plasmocitos, que se extiende desde la coroides a Obse s de la esclero tica (hematoxilina-eosina, aumento original 20). trave

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tica y estaloma con desinsercio n de varios n se producen lisis de la esclero aunque tambie sculos rectos (v. gura 7). Generalmente, se produce conjuntivitis, epiescleritis, mu stico se conrma mediante el coroiditis y granulomas coroidales (v. gura 8). El diagno pico de las biopsias de la esclero tica afectada. Debe disponerse de examen microsco tica (esclero tica o co rnea frescas o congeladas) para material para injertos de la esclero reparar las lesiones de todo el espesor que pueden encontrarse o crearse durante la

gicamente. Figura 7. Ojo izquierdo de un perro con escleritis necrosante conrmada histolo avulsionado, lo que produce un estrabismo ventral y ligeramente sculo recto dorsal esta El mu reas bilaterales de necrosis del cola geno. ltiples a medial. Este perro presentaba mu

rvense los a del fondo del ojo del mismo perro que en la gura 7. Obse Figura 8. Fotograf ltiples que acompan granulomas coroidales localizados mu an a la escleritis necrosante.

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picas de la escleritis necrosante en los perros incluyen sticas microsco Figura 9. Las caracter lulas inamatorias difusas y necrosis del cola geno. Obse rvense el inltrado celular ce reas de cola geno ten geno) en la mononuclear difuso y las a idas de eosina (necrosis del cola tica de este perro (hematoxilina-eosina, aumento original 40). biopsia de la esclero

n microsco pica de las biopsias conrma el diagno stico revelando biopsia. La exploracio n escleral y epiescleral (v. gura 9). Los in geno, e inamacio necrosis y lisis del cola n y otra, y son frecuentes las ce lulas inamatorias var an entre una regio ltrados de ce lulas mononucleares, incluyendo linfocitos y plasmocitos. En ocasiones, se observan fagos epitelioides. No se conoce la patogenia, y se asume que la lulas gigantes y macro ce a es inmunomediada basa ndose en enfermedades parecidas de los seres humanos etiolog cil, y se requiere la inmu[7]. El tratamiento de la escleritis necrosante de los perros es dif n con azatioprina y esteroides orales. Se precisa tratamiento durante toda la vida nosupresio n es poco frecuente, aunque los fa rmacos siste micos pueden reducirse. Los y la remisio tica. El rgicamente, con injertos de esclero estalomas grandes se reparan mejor quiru stico para conservar la visio n y el ojo es malo. Debido a que es muy poco comu n, a prono que no existen modelos experimentales y a la ausencia de estudios retrospectivos y stico a, el tratamiento ecaz y el prono prospectivos, se desconocen la patogenia, la etiolog de la escleritis necrosante canina.

Epiescleritis y escleritis unilateral y bilateral secundarias a infecciones bacterianas, infestaciones parasitarias, cuerpos extran os subconjuntivales y ticas lesiones trauma
Se ha observado que se produce epiescleritis secundaria causada por E. canis [4,40]. La escleritis que se desarrolla de forma secundaria debido a microorganismos infecciosos (E. canis) e infestaciones parasitarias (Onchocerca spp.) es poco frecuente, excepto en zonas cas donde estos microorganismos son ende micos (el sur de EE. UU., Grecia). geogra nicos son parecidos a los de la epiescleritis y la escleritis inmunomediadas Los signos cl stico se conrma mediante la biopsia, los cultivos, la reaccio n en ticas, y el diagno idiopa cnicas de laboratorio inmunouorescentes. La escleritis y cadena de la polimerasa y las te a oral durante un epiescleritis por E. canis se tratan con doxiciclina, 5 mg/kg, por v picos, AINE y nimo de 3 semanas, y es necesario administrar tambie n corticoides to m

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n quiru jicos midria ticos [41]. La oncocerquiasis se trata mediante escisio rgica de ciclople n de melarsomina, 2,5 mg/kg, cada 24 horas por v a los granulomas y la administracio s ivermectina, 50 mg/kg, cada 24 horas durante 30 d as [44]. intramuscular, y despue a intraocular, los trauLa escleritis y la epiescleritis son secuelas comunes de la cirug matismos oculares, los cuerpos extran os penetrantes y la endoftalmitis. Las manifestacionicas son parecidas a las de la epiescleritis y escleritis inmunomediadas primarias, nes cl aunque en la anamnesis suele identicarse un traumatismo predisponente. General ticas son leves y responden inmediatamente al mente, la escleritis y la epiescleritis trauma tico, y no suelen examinarse con el microscopio tratamiento antiinamatorio sintoma ptico a menos que el globo ocular este enucleado debido a una endoftalmitis que no o a dependiendo de la etiolog a y, generalmente, responde. El inltrado inamatorio var los y macro fagos en la fase aguda, y linfocitos y plasmocitos en las contiene neutro nicas con reparacio n tisular brosa. lesiones cro

RESUMEN
tica es un trastorno frecuente en los perros que puede clasicarse en La epiescleritis idiopa las formas localizada o difusa, unilateral y bilateral, y la epiescleroqueratitis nodular lo a los collie y a los bilateral, probablemente es un trastorno del desarrollo que afecta so nicas de todas las formas de epiescleritis son pastores escoceses. Las manifestaciones cl n y edema de la epiesparecidas e incluyen hiperemia localizada o difusa, congestio tica, que suele aparecer cerca del limbo; afecta a la co rnea pro xima, que presenta clero n y degeneracio n. El examen microsco pico de la epiesedema localizado, vascularizacio cleritis es sorprendentemente uniforme, y se observa un inltrado inamatorio mixto en fagos. el que predominan los linfocitos, los plasmocitos, los broblastos y los macro micas se ha identicado una predominancia de linfoMediante tinciones inmunohistoqu citos B en la epiescleritis recurrente bilateral, y un aumento de broblastos en la variante n a de los casos de epiescleritis responden a la inmunosupresio proliferativa. La mayor picos. con corticoides to tica, a diferencia de la epiescleritis, es un trastorno poco frecuente La escleritis idiopa gicos: escleritis no necrosante nicos y patolo que se maniesta mediante dos trastornos cl y escleritis necrosante. La escleritis puede ser unilateral o bilateral y, a diferencia de la tis y suelen epiescleritis, estos trastornos son inamatorios malignos, producen uve n y al globo ocular. El examen microsco pico de la escleritis y de la afectar a la visio n variable de linfocitos, n es parecido, con una inltracio escleritis necrosante tambie fagos, aunque la escleritis necrosante es u reas nica debido a las a plasmocitos y macro lisis. La escleritis y la escleritis necrosante geno y colageno localizadas de necrosis del cola n siste stico es reservado. mica a largo plazo, y el prono requieren inmunosupresio La epiescleritis y la escleritis secundarias son frecuentes y se desarrollan debido a a. Generalmente, coroiditis, conjuntivitis, cuerpos extran os penetrantes y tras la cirug stico, se ignoran como el trastorno primario (uve tis), pero cuando se hace el diagno xito. suelen tratarse con e

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