GU AS DE MANEJO EN FR ACT U R AS I NES T AB L ES DE PEL VI S

GUI L L ER MO S AL AZ AR S ER R ANO

UNI VER S I DAD DE ANT I OQU I A 2002

1. GENERALIDADES Las fracturas de pelvis constituyen 1 a 3% del total, pero las inestables acarrean una mortalidad que oscila entre el 10 y el 20%, llegando a ser del 30 al 50% en las abiertas. Son la tercera causa de muerte por accidente automovilstico, superada slo por las lesiones del sistema nervioso central y las torcicas. El 95% son estables y fcilmente tratables con analgsicos, sinembargo aquellas producidas por fuerzas mayores adems de ser biomecnicamente inestables se asocian frecuentemente a lesiones que pueden poner en peligro la vida del paciente, o dejar secuelas permanentes. 2. CLASIFICACION Debido a la complejidad anatmica y fisiolgica de las fracturas de pelvis, se han diseado varios sistemas de clasificacin, que tienen en cuenta criterios como la estabilidad, el mecanismo de lesin, la direccin de la fuerza, la localizacin de la fractura y hasta las caractersticas biomecnicas. Las mas usasdas son la de Pennal, Bucholz, y en la actualidad la mas completa y usada es la de Tile: Tipo A: Estables * A1: Sin comprometer el anillo plvico (avulsiones) * A2: Compromete el anillo, mnimamente desplazado. * A3: Fractura transversa del sacro o el coxis Tipo B: Rotacionalmente inestable, verticalmente estable * B1: En libro abierto * B2:Compresin lateral ipsilateral * B3: Bilateral Tipo C: Vertical y rotacionalmente inestables * C1: Unilateral - C1.1 Fractura del ilion - C1.2 Lesin pura sacroiliaca - C1.3 Fractura de sacro * C2: Bilateral, tipo B en un lado y tipo C en el otro * C3: Bilateral tipo C - B2.1 Ipsilateral - B2.2 Contralateral (asa de balde)

3. COMPLICACIONES Las complicaciones resultantes de la fractura y el trauma asociado de los tejidos blandos podemos dividirlas por el tiempo de presentacin. Las ms importantes son: TEMPRANAS TARDAS

Hemorragia masiva Secuelas Neurolgicas Lesiones genitourinarias Dolor sacroiliaco crnico

Lesiones neurolgicas No unin Infeccin y sepsis. Discrepancia de las extremidades

El dolor plvico posterior y lumbar, es sin duda la complicacin tarda o secuela ms frecuente. La incidencia del dolor est claramente relacionada con el tipo de lesin. Su causa, no puede ser claramente dilucidada en todos los casos, debindose a artrosis sacroiliaca, incongruencia articular, inestabilidad, o lesiones locales de races nerviosas sensitivas inespecficas. La mala unin y la no unin, ocurren en el 3 al 5% de los casos. La primera es ms comn en las fracturas de sacro, y puede producir discrepancia de longitud de las extremidades, oblicuidad plvica y alteraciones rotacionales de los miembros inferiores, conduciendo a dolor, cojera, dificultades en el sentado y dispareunia. La diferencia de longitud menor de 1 cm, es un resultado frecuente en las lesiones inestables de pelvis, pero no tienen significancia clnica. La no unin, aunque menos frecuente, se presenta principalmente en la luxacin sacroiliaca pura, produciendo mayor discapacidad y dolor. Las complicaciones neurolgicas tienen una incidencia global del 3,5 al 13 %. El tipo de lesin ms frecuente es la neuropraxia por sobre-estiramiento y por compresin; sinembargo la gama de manifestaciones clnicas puede ir desde un compromiso radicular aislado, hasta un sndrome de cauda equina. Las lesiones genitourinarias asociadas a las fracturas de pelvis se producen con mayor frecuencia cuando hay fracturas desplazadas de la rama anterior. Su incidencia global oscila entre el 2 y el

20%, en lesiones que van desde hematuria microscpica hasta estallido de vejiga y ruptura uretral total. 4. EVALUACIN CLNICA 4.1 Anamnesis Es importante indagar con los acompaantes o testigos del evento las circunstancias del accidente, en la intensidad del trauma, si hubo algn fallecido en el lugar, si sali proyrctado por el vehculo, a que distancia fue disparado, sobre que superficie, etc. Se debe sospechar adems fractura inestable de pelvis en el paciente inconsciente o hipotenso al ingreso. 4.2 Inspeccin Debemos buscar detalladamente heridas, erosiones, abrasiones, contusiones, equmosis o hematomas en la regin plvica, trocantrica, pbica o perineal, as como deformidades plvicas o discrepancia en la longitud de las extremidades. Tambin debemos buscar evidencia de sangrado rectal, de las vas urinarias o vaginal anormal que son indicadores importantes de fractura abierta de la pelvis 4.3 Palpacin Palparemos la snfisis y ramas pubianas, crestas iliacas, articulaciones sacroiliacas, sacro, tuberosidades isquiticas y regiones trocantricas buscando dolor, deformidad y crepitacin. Las maniobras de estabilidad vertical y rotacional mediante manipulacin y balanceo pelviano descritas clsicamente, no se recomiendan en la actualidad, a menos que se hagan en la propia sala de ciruga, debido a que pueden reactivar o empeorar el sangrado retroperitoneal, o convertir una fractura impactada en inestable. Haremos tacto rectal buscando integridad de las paredes, tono esfinteriano, cuerpos extraos, fragmentos seos, sangre y caractersticas de la prstata. En la mujer adems se debe realizar tacto vaginal buscando las mismas alteraciones y revisar el meato uretral.

Finalmente debemos realizar un exmen neurolgico perifrico completo de la extemidades inferiores, con especial nfasis en las races L5 y S1 que lon las ms afectadas en sta lesin. La evaluacin sensitiva de la regin perineal, as como de la integridad funcional vesical y del esfnter anal nos descarta o confirma lesiones de las races sacras 2 a 5. 5. EVALUACIN IMAGENOLGICA 5.1 Rayos X Hasta el 90% de las fracturas plvicas son correctamente diagnosticadas, mediante una radiografa anteroposterior; sinembargo, si le agregamos las proyecciones de entrada y salida la precisin diagnstica se eleva al 94%. Signos radiolgicos de inestabilidad plvica:

Avulsin de la apfisis transversa de la quinta vrtebra lumbar (L5) Avulsin de la espina citica y de la porcin inferior de la articulacin sacroiliaca Fracturas verticales del anillo plvico posterior o separacin de la articulacin
sacroiliaca desplazadas mas de 1 cm

Diastasis de la snfisis pbica mayor de 5 cm.

En todo paciente en quien se tenga una sospecha inicial de lesin plvica, la proyeccin A-P es la nica que se debe pedir inicialmente de rutina, y si se confirma lesin del anillo plvico se tomarn las proyecciones adicionales. La proyeccin de entrada o inlet se toma inclinando el rayo a 60 desde la cabeza hasta el centro de la pelvis; nos ayuda a visualizar la estructura anular de la pelvis, y nos permite ver desplazamientos en el plano anteroposterior. La imagen de Salida o outlet, se toma orientando 45 el haz de rayos X desde los pies del paciente hacia la pelvis y nos ofrece una imagen A-P verdadera del sacro y nos permite visualizar adecuadamente las ramas anteriores, as como los desplazamientos en el plano vertical. Las proyecciones Oblicuas se toman con inclinacin de 45 desde afuera hacia el centro de la pelvis (oblicua obturatriz), y desde el lado contrario del cuerpo (oblicua iliaca). Permiten una mejor evaluacin de las

articulaciones sacroiliacas en un plano frontal, del aleron iliaco, y especialmente de las lesiones del acetbulo. No se toman de rutina en todas las lesiones, y estn indicadas bsicamente en fracturas del iliaco con compromiso articular, y en fracturas de acetbulo. 5.2 Tomografia axial (TAC) Cuando el diagnstico no es claro con los rayos X, se puede complementar mediante la Tomografa axial computadorizada (TAC), que ha demostrado ser ms sensible en el diagnstico de lesiones posteriores, especialmente las fracturas sacras y las luxaciones sacroiliacas. La TAC es a menudo el mejor mtodo para evaluar el anillo plvico posterior, y precisar de manera mas exacta la naturaleza y localizacin de la fractura. Tambin tiene gran utilidad en la evaluacin de la articulacin sacroiliaca y en el diagnstico de lesiones de los tejidos blandos y ligamentos, as como para detectar la presencia de hematomas plvicos. 5.3 Angiografa Este exmen tiene utilidad en el diagnstico de algunas lesiones vasculares arteriales que son en realidad la minora, pues en su mayora proviene de los plexos venosos presacros. En caso de presentarse descompensacin hemodinmica que no se puede revertir a pesar de la estabilizacin provisional y la reposicin adecuada de fludos, est indicada la arteriografa diagnstica y la embolizacin del vaso en caso de confirmarse lesin. 6. PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO El manejo inicial de las fracturas de pelvis por trauma de alta energa tiene como objeto primario la prevencin de la muerte temprana y el tratamiento oportuno de todas las lesiones concomitantes, especialmente las craneoenceflicas, respiratorias y cardiovasculares, as como evitar el choque hemorrgico, responsables todos ellos de la mortalidad temprana.

6.1 Resucitacin Adems del tratamiento de las lesiones asociadas, es de capital importancia el control del choque hipovolmico debido al sangrado interno. La estabilizacin plvica es el mtodo mas eficaz para controlar el sangrado, ya que disminuye el volumen plvico, permite la organizacin del hematoma y protege los tejidos blandos de mayor dao. El manejo inicial del paciente plolitraumatizado con fractura de pelvis debe ser abocado de manera multidisciplinaria dando prioridad a la identificacin y tratamiento de las lesiones que pueden amenazar la vida, mediante el ABC del manejo de urgencia. Ver Anexo flujograma de manejo agudo. 6.2 Estabilizacin provisional Clsicamente los fijadores externos se han recomendado como estabilizadores de la pelvis en la fase aguda del trauma, y estn indicados en shock persistente a pesar de la adecuada reposicin de fludos; sinembargo, stos conllevan algunos problemas: 1. En ciertas fracturas la compresin est contraindicada, ya que pueden atraparse races nerviosas, 2. La colocacin de las clavijas en la cresta ilaca puede crear problemas para un eventual abordaje anterior, incrementando el riesgo de infeccin. 3. Se dificulta el acceso abdominal y plvico o la flexin de la cadera y el sentado. Tratando de facilitar su colocacin y de obviar stos inconvenientes, se desarroll el gancho plvico o clamp, para colocar percutneamente en el anillo posterior. Tiene la ventaja de poderse rotar inferior o superiormente, permitiendo el acceso abdominal y a las extremidades inferiores. Tiene el inconveniente de que an no es familiar para la mayora de ortopedistas y de ser muy difcil o imposible de usar en casos de obesidad mrbida. Otro sistema que se ha utilizado con cierto xito es el pantaln neumtico (Militar antishock trousers -MAST-). Su principal ventaja es que puede ser usado de manera muy sencilla en el mismo sitio del accidente. Tiene el riesgo de llevar a edema pulmonar o insuficiencia cardaca, al movilizar gran volemia, y el peligro de producir sndrome compartimental o necrosis de las extremidades inferiores. No disponemos de l.

La embolizacin angiogrfica, es el ltimo recurso en el intento por controlar el sangrado plvico, pero slo un 6% de los casos el origen del sangrado es arterial. Adems de sus limitadas indicaciones, tiene los inconvenientes de ser un mtodo invasivo, y de requerir una infraestructura locativa y tecnolgica especficas. 7. ESTABILIZACIN OSEA Una vez definida la fractura como inestable se prefiere el tratamiento quirrgico, especialmente si el anillo posterior est comprometido, o si hay fractura concomitante del acetbulo. Cuando se usa el tratamiento no quirrgico se produce una alta tasa de mal unin, no unin e inestabilidad crnica. 7.1 Traccin Esqueltica Si la fijacin esqueltica no es inmediata, se debe hacer traccin esqueltica supracondlea longitudinal con el 25% del peso corporal hasta que sta se realice. Slo si el tramiento quirrgico no es posible se utiliza la traccin esqueltica como tratamiento definitivo, pues se asocia a complicaciones relacionadas con la clavija y la inmovilizacin, que debe prolongarse por 8 a 12 semanas. 7.2 Fijadores Externos Las indicaciones para el uso de fijadores externos en tres puntos:

Resucitacin: para disminuir el volumen plvico y controlar la hemorragia. Estabilizacin provisional: para poder movilizar al paciente, para disminuir el dolor, o
para reducir temporalmente la fractura facilitando as el procedimiento definitivo.

Tratamiento definitivo: en fracturas estables verticalmente, pero rotacionalmente

inestables. En inestabilidad combinada, si se acompaa de fijacin posterior. 7.3 Fijacin Interna Cualquier sistema de fijacin plvica interna ha probado ser biomecnicamente superior a los fijadores externos, especialmente en las lesiones del anillo posterior. Se han

usado placas por va anterior o posterior, barras sacras, placas interiliacas como bandas de tensin, placas cobra dobles y tornillos interfragmentarios o iliosacros. 8. VIAS DE ABORDAJE La eleccin de la va de abordaje depende de las lesiones asociadas, el estado de los tejidos blandos, la presencia o no de hematomas y de la necesidad de otros tratamientos como sondas suprapbicas y colostomas. El abordaje posterior se asocia a complicaciones como la desvascularizacin de la piel y los tejidos blandos con la consiguiente necrosis y un alto ndice de infecciones. El abordaje anterior es ms seguro que el posterior, pues respeta los planos de clivaje y da una ptima cobertura al material de osteosntesis, Sus desventajas estn en que requiere una amplia incisin y diseccin, con un mayor sangrado; adems ofrece una exposicin menos accesible y presenta los potenciales riesgos de reactivar el sangrado y llevar a infeccin del espacio retroperitoneal, as como de lesionar la raz nerviosa L5. Sus indicaciones son las lesiones del anillo plvico anterior, las fracturas del iliaco, y cuando hay fractura de acetbulo concomitante. 9. SISTEMAS DE FIJACION INTERNA 9.1 Snfisis Pbica Si la lesin es aislada, y tiene menos de 2,5 cm de separacin, puede ser tratada de manera conservadora; pero si es mayor se recomienda la reduccin y estabilizacin. Se pueden utilizar los fijadores externos, pero la tendencia actual es a hacer reduccin abierta y fijacin interna, por ser un mtodo seguro, sencillo, ms firme, y mejor aceptado por el paciente. Se recomienda el uso de una sola placa de reconstruccin o DCP de 4 a 6 agujeros en lesiones aisladas, agregndole una segunda placa en el borde superior cuando se acompaen de fracturas desplazadas del anillo posterior. 9.2 Rama Pbica La fijacin no es necesaria para la mayora de las fracturas de la rama anterior, a menos que estn muy desplazadas. stas fracturas son intrnsecamente estables,

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debido a los ligamentos y las amplias inserciones musculares; adems tienen un excelente pronstico de consolidacin, y sin problemas funcionales por mala unin. Las indicaciones quirrgicas son diastasis mayor de 2 cm, y desplazamiento que ponga fuera de contacto los segmentos de la lesin. Para su estabilizacin se puede usar fijador externo o placas de reconstruccin. Recientemente se est comenzando a usar fijacin intramedular retrgrada, y se informa estabilidad comparable a la de la placa, pero su uso an no es muy extendido pues requiere una larga curva de aprendizaje por los potenciales riesgos. 9.3 Iliaco Cuando son poco desplazadas, stas fracturas se pueden manejar de manera conservadora, debido a que por ser hueso esponjoso consolidan rpidamente, y a su estabilidad intrnseca dada por la insercin muscular y el trazo irregular de las fracturas. Para su fijacin se usan placas de reconstruccin o tornillos intramedulares. 9.4 Articulacin Sacroiliaca Para la estabilizacin del complejo sacroiliaco se han usado bandas de tensin, placas interiliacas y barras sacras; sin embargo tienen el inconveniente de una precaria estabilizacin, y los riesgos relacionados con el abordaje posterior. La fijacin por va anterior se hace atraves de un abordaje ilioinguinal y se fija con cualquier tipo de placa, aunque se prefieren las de reconstruccin por adaptarse mejor a la superficie plvica. Siempre que sea posible, el mejor mtodo de estabilizacin sacroiliaca es mediante tornillos iliosacros. En la actualidad se prefiere la reduccin cerrada por lo cual slo requiere una o dos pequeas incisiones. Aunque de sta manera vez es posible una reduccin anatmica, se ha demostrado que sta no es necesaria para obtener buenos resultados funcionales, y slo se indica reduccin abierta por va anterior o posterior, si por mtodos cerrados no se logra desplazamientos menores de 1 cm. La tcnica quirrgica se realiza guiado por intensificador de imagen, y es relativamente simple pero requiere una prolongada curva de aprendizaje, por el riesgo de ocasionar

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graves lesiones nerviosas o vasculares iatrognicas, debido al estrecho margen de error que permite sta ciruga. Una alternativa es guiarse por TAC, con la ventaja de ser mas seguro, evitando las complicaciones iatrognicas; sinembargo sus inconvenientes ms importantes son la alta dosis de radiacin que recibe el cirujano y que requiere un montaje tecnolgico que no est disponible en todos los centros de atencin. 9.5 Sacro La mayora de los principios de fijacin de las lesiones sacroiliacas se aplican al manejo de las fracturas sacras. Existen algunas diferencias que deben tenerse en cuenta : La estabilizacin del sacro con placas es ms difcil, debido a sus irregularidades. Mayor riesgo de lesiones neurolgicas iatrognicas. Cuando se haga fijacin con tornillos iliosacros en fracturas transforaminales, stos deben ser totalmente roscados o sin ajustarse para evitar atrapar una raz nerviosa. 12. MOMENTO DE LA CIRUGA sta decisin depende de del tipo de lesin, de los traumas asociados, de la necesidad de otros tratamientos y de la experiencia del cirujano respecto al tipo de fijacin elegido. La fijacin percutnea se puede realizar desde el ingreso si las condiciones del paciente lo permiten, o en las primeras 48 a 72 horas despus del trauma. Tambin se har inmediata si se realiza laparotoma por otra causa. En el abordaje anterior se recomienda esperar entre 3 y 10 das despus del trauma para evitar reactivar un posible hematoma retroperitoneal.

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