SHOCK SPTICO

Josef Vallejos Acevedo

Medico Intensivista HNAL UPCH Fellow in ORMC USA Fellow in Favaloro - ARG

Sepsis, enfermedad que ms mata!!!

Mortalidad entre 40 -50 % de los casos Per, mortalidad cerca del 60% Edades extremas y estados comrbidos. Mayoritariamente intrahospitalaria

2012

Surviving Sepsis

Campaign

Definiciones Actuales
En 2001, Conferencia Internacional de Definiciones. En 2012, Actualizacin de Definiciones.

Respuesta Inflamatoria Sistmica

Temperatura > 38 o < 36 grados

Frecuencia respiratoria >20 lpm o PaCO2 < 32 mmHg.

Frecuencia cardiaca > 90 lpm.

Leucocitos >12 000/ml o <4000 /ml, o >10% Abast.

Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):S1S134

Sepsis: definicin

Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):S1S134

Sepsis Severa

Sepsis

HIPOPERFUSION SEPSIS SEVERA

Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):S1S134

Shock Sptico
Hipotensin o hipoperfusin

SHOCK SEPTICO
Refractaria a volumen + vasopresores
Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):S1S134

SEPSIS: Criterios Diagnsticos 2012

Sepsis Severa

Sist.

Early Goal Therapy

E. Rivers.
Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock: The New England Journal of Medicine. 2001. Vol 345. Num 19. 1368-1376 p.p.

Terapia temprana con objetivos definidos en el manejo de la sepsis severa y shock sptico
%
46.5 Mortalidad RR (IC 95%) 0.58 (0.38-0.87) p = 0.009

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

30.5

Control

Protocolo

Rivers E. N Engl J Med 2001, 345:136877.

Early Goal
Rivers, . Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock: The New England Journal. 2001. Vol 345. Num 19. 1368-1376 p.p.

Hemodinmica del Shock

APORTE DE O2 (DO2) APORTE DE O2 (DO2)

PA
CONTENIDO ARTERIAL O2

GASTO CARDIACO
VOLUMEN LATIDO FRECUENCIA CARDIACA

Hb

SaO2

PaO2

PRECARGA (PVC)

CONTRACTILIDAD (GC, IC)

POSTCARGA (RVS)

Organizaciones Implicadas
American Association of Critical Care American College of Chest Physicians American College of Emergency Physicians American Thoracic Society Australian and New Zealand Intensive Care Society European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases European Society of Intensive Care Medicine European Respiratory Society International Sepsis Forum Society of Critical Care Medicine Surgical Infection Society

Campaa Mundial: Sobreviviendo a la Sepsis

Fase 1 Barcelona declaration Fase 2 Evidence based guidelines Fase 3 Implementation and education

Calidad de la Evidencia

Modo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock Sptico

Resucitacin inicial Ventilacin Mecnica Sedacin Glicemia

Diagnstico
Antibiticos Fuentes de infeccin Lquidos Vasopresores Inotrpicos Esteroides Protena C activada Productos sanguneos

Nutricin
Soporte Dialtico Bicarbonato

Profilaxis TVP
Ulceras de estrs Limitacin esfuerzos Consideraciones peditricas

Modo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock Sptico

Resucitacin inicial Ventilacin Mecnica Sedacin Glicemia

Diagnstico
Antibiticos Fuentes de infeccin Lquidos Vasopresores Inotrpicos Esteroides Protena C activada Productos sanguneos

Nutricin
Soporte Dialtico Bicarbonato

Profilaxis TVP
Ulceras de estrs Limitacin esfuerzos Consideraciones peditricas

A) Resucitacin Inicial: < 6 h

Iniciar a todo paciente con:
HIPOTENSION LACTATO > 4 mmol/l

No retrasar ingreso a UCI.

Grado ( 1C )

A) Resucitacin Inicial: < 6 h

Objetivo: (1C)
PVC: 8 -12 mmHg. PAM: 65 mmHg. Flujo Urinario: 0.5 ml/kg/h

SvO2: 70% (central) 65 % (mixta)

Modo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock Sptico

Resucitacin inicial Ventilacin Mecnica Sedacin Glicemia

Diagnstico
Antibiticos Fuentes de infeccin Lquidos Vasopresores Inotrpicos Esteroides Protena C activada Productos sanguneos

Nutricin
Soporte Dialtico Bicarbonato

Profilaxis TVP
Ulceras de estrs Limitacin esfuerzos Consideraciones peditricas

B) Diagnstico:
Idealmente cultivos antes de administrar ATB en diferentes accesos venosos. (1C) En caso Candidiasis, solicitar 1,3 beta-Dglucan (2B), mannan and anti-mannan antibody (2C). Estudio de desfocalizacin de la sepsis.

Modo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock Sptico

Resucitacin inicial Ventilacin Mecnica Sedacin Glicemia

Diagnstico
Antibiticos Fuentes de infeccin Lquidos Vasopresores Inotrpicos Esteroides Protena C activada Productos sanguneos

Nutricin
Soporte Dialtico Bicarbonato

Profilaxis TVP
Ulceras de estrs Limitacin esfuerzos Consideraciones peditricas

C) Antibiticos
Iniciar antes de los 45 min, post cultivo (1B) Reevaluar diariamente y potencial desescalonamiento. (1B) Uso de PCT, puede ser til. (2C) Duracin de 7 10 das. (1D) Pseudomona y Acinetobacter, hasta 2 ATB (2B) Terapia emprica en neutropenia y sopsecha de fungemia o viremia. (2C)

Modo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock Sptico

Resucitacin inicial Ventilacin Mecnica Sedacin Glicemia

Diagnstico
Antibiticos Fuentes de infeccin Lquidos Vasopresores Inotrpicos Esteroides Protena C activada Productos sanguneos

Nutricin
Soporte Dialtico Bicarbonato

Profilaxis TVP
Ulceras de estrs Limitacin esfuerzos Consideraciones peditricas

D) Fuentes de Infeccin
Foco de infeccin controlable: Abcesos, necrosis, va endovenosa infectada. (1B) Foco infeccioso abdominal: Tto Quirrgico inmediatamente a la Resucitacin inicial. Remover vas endovenosas lo mas pronto. (1C) Decontaminacin Oral selectiva con Clorhexidina en va rea.(2B)

Modo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock Sptico

Resucitacin inicial Ventilacin Mecnica Sedacin Glicemia

Diagnstico
Antibiticos Fuentes de infeccin Lquidos Vasopresores Inotrpicos Esteroides Protena C activada Productos sanguneos

Nutricin
Soporte Dialtico Bicarbonato

Profilaxis TVP
Ulceras de estrs Limitacin esfuerzos Consideraciones peditricas

Cook DJ. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review. Crit Care Med 2003; 27:200210

Cristaloides es mejor que Coloides?

E) Fluido terapia:
Utilizar Cristaloides en vez de Colides. (1B)

Hidroxyetil starchs no se recomienda (1B)

La albumina puede ser necesario (2C) Cristaloides a un mnimo de 30 ml/kg, monitoreo de variables predictoras. (1C)

BHE no es de utilidad para tipificar las necesidades de resucitacin. (1C)

Es preferible resucitar con Cristaloides

Ahora es preferible usar CRISTALOIDES

Modo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock Sptico

Resucitacin inicial Ventilacin Mecnica Sedacin Glicemia

Diagnstico
Antibiticos Fuentes de infeccin Lquidos Vasopresores Inotrpicos Esteroides Protena C activada Productos sanguneos

Nutricin
Soporte Dialtico Bicarbonato

Profilaxis TVP
Ulceras de estrs Limitacin esfuerzos Consideraciones peditricas

Vasopresores
NOREPINEFRINA primera lnea. (1B) Epinefrina, se adhiere o sustituye a la NorEpi. (2B)

No usar: fenilefrina o vasopresina como vasopresor inicial. (2D)

Dopamina, no usar en alto riesgo de taquiarritmias (2C), ni como nefroprotector. (1A)

Vasopresina en aquellos con Shock Refractario dosis 0.03-0.04 uni/min. (UG)

Cateter arterial idealmente en todos los que usen vasopresores. (1D)

DROGAS VASOACTIVAS Y SUS EFECTOS

INOTROPICO EFECTO ALFA

ARRITMIA CONSUMO

O2
DOPAMINA: DOBUTAMINA: NORADRENALINA: ADRENALINA: ++ +++ + +++ ++ +/+++ +++ +++ +++ + + + +++

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Resucitacin inicial Ventilacin Mecnica Sedacin Glicemia

Diagnstico
Antibiticos Fuentes de infeccin Lquidos Vasopresores Inotrpicos Esteroides Protena C activada Productos sanguneos

Nutricin
Soporte Dialtico Bicarbonato

Profilaxis TVP
Ulceras de estrs Limitacin esfuerzos Consideraciones peditricas

G) Inotrpicos
DOBUTAMINA:
Gasto cardiaco disminuido, se puede combinar con vasopresores cuando no se cuantifica GC. (1C) No incrementar el ndice cardiaco a valores supranormales. (1B)

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Resucitacin inicial Ventilacin Mecnica Sedacin Glicemia

Diagnstico
Antibiticos Fuentes de infeccin Lquidos Vasopresores Inotrpicos Esteroides Protena C activada Productos sanguneos

Nutricin
Soporte Dialtico Bicarbonato

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Ulceras de estrs Limitacin esfuerzos Consideraciones peditricas

H) Corticoides
No responde a fluido y vasopresores. (2C) HIDROCORTISONA: 200 mg/infusin. (2C) Corticoides en ausencia de shock no usar (1D) No se hacer el test de estimulacin ACTH (2B) Cortisol al azar < 18 ug/dl, dar Tto como Insuficiencia Suprarrenal.

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Resucitacin inicial Ventilacin Mecnica Sedacin Glicemia

Diagnstico
Antibiticos Fuentes de infeccin Lquidos Vasopresores Inotrpicos Esteroides Protena C activada Productos sanguneos

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Ulceras de estrs Limitacin esfuerzos Consideraciones peditricas

I) Proteina C Activada (PCArh)

No se recomienda (1B)

35
30 25 20 15 10 5

30.8%

24.7%
Placebo
(n-840)

6.1% absolute reduction in mortality

Drotrecogin alfa (activated) (n=850)

2-sided p-value Adjusted relative risk reduction Increase in odds of survival 0.005 19.4% 38.1%

Adapted from Table 4, page 704, with permission from Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344:699-709

Modo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock Sptico

Resucitacin inicial Ventilacin Mecnica Sedacin Glicemia

Diagnstico
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Ulceras de estrs Limitacin esfuerzos Consideraciones peditricas

J) Productos Sanguneos
Transfundir GR si la Hb es < 7 g/dl. Objetivo: 7-9 g/dl (1B) No usar eritropoyetina No usar PFC, salvo sangrado. (1B) Transfundir plaquetas solo si < 10000, si hay ms de 50000 no se recomienda. (2B) No usar Inmunoglobulinas, (1B)

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Ulceras de estrs Limitacin esfuerzos Consideraciones peditricas

K) Ventilacin Mecnica: ARDS

Evitar uso de volmenes y Presiones altas: (1C) Hipercapnea permisiva, no se usa.

Mantener un mnimo de PEEP para evitar colapso.

Cabecera a 45. Iniciar cuando antes Protocolo de Destete. (1A)

No usar cateter S-G rutinarios en paciente con ARDS (1A)

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Diagnstico
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Ulceras de estrs Limitacin esfuerzos Consideraciones peditricas

L) Sedacin y Analgesia
Indicacin segn protocolos de sedacin, la graduacin es segn escalas. Puede ser intermitentes o continua. (1B) Evitar el uso de Bloqueadores Neuromusculares. (1B)

Modo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock Sptico

Resucitacin inicial Ventilacin Mecnica Sedacin Glicemia

Diagnstico
Antibiticos Fuentes de infeccin Lquidos Vasopresores Inotrpicos Esteroides Protena C activada Productos sanguneos

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Ulceras de estrs Limitacin esfuerzos Consideraciones peditricas

M) Control de la Glucosa
Objetivo: Glucosa < 180 mg/dl
Monitorizar: c/ 1 2 horas al inicio Monitorizar: c/4 h , ya regulada la glucosa.

Protocolos de control de glicemia si en 2 tomas Glu > 180. (1A) Control de glicemia e iniciar protocolo de nutricin enteral. (2C)

Modo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock Sptico

Resucitacin inicial Ventilacin Mecnica Sedacin Glicemia

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Antibiticos Fuentes de infeccin Lquidos Vasopresores Inotrpicos Esteroides Protena C activada Productos sanguneos

Nutricin
Soporte Dialtico Bicarbonato

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Ulceras de estrs Limitacin esfuerzos Consideraciones peditricas

N) Nutricin
NET segn tolerancia en las primeras 48 horas (2C)

Evitar excesivo aporte clrico.

No se recomienda reposicin de Selenio (2C)

Modo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock Sptico

Resucitacin inicial Ventilacin Mecnica Sedacin Glicemia

Diagnstico
Antibiticos Fuentes de infeccin Lquidos Vasopresores Inotrpicos Esteroides Protena C activada Productos sanguneos

Nutricin
Soporte Dialtico Bicarbonato

Profilaxis TVP
Ulceras de estrs Limitacin esfuerzos Consideraciones peditricas

) Soporte Dialtico
Se puede usar: Hemofiltracin Venovenosa Continua Hemodialisis Intermitente. (2B)

O) Bicarbonato y acidosis
Solo usar cuando pH < 7.15 (1B)

Modo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock Sptico

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Diagnstico
Antibiticos Fuentes de infeccin Lquidos Vasopresores Inotrpicos Esteroides Protena C activada Productos sanguneos

Nutricin
Soporte Dialtico Bicarbonato

Profilaxis TVP
Ulceras de estrs Limitacin esfuerzos Consideraciones peditricas

Otros
P) Profilaxis para TVP (1A)
HNF o HBPM a dosis bajas Medias compresoras y NO usar vendajes de MMII.

Q) Profilaxis lceras de estrs (1B)

Con anti H2, es de eleccin, superior anticidos de barrera.

R) Limitacin de esfuerzos (1D)

Debe ser discutido con familiares Valorarlo despus de 72 horas, sin respuesta.

Identificar el problema rpidamente. Hipoperpusin?

Tenemos 6h para estabilizar y lograr pase a UCI.

resumen

Fluidos 30ml/kg. PVC solo til en primeras 6h. Noradrenalina es mejor. Adrenalina y/o Vasopresina

A ms tiempo mas dao. Cardiopata por Sepsis.

Hidrocortisona 200 mg/d infusin continua, si aumenta los requerimientos de vasopresores. El monitoreo es lo mas importante. ECOCARDIO, VIGILEO, PICCO, SWAN-GANZ Pronstico, hablar con familiares y valorar limitar esfuerzos.

Preguntas?
si no las hacen, las hago Yo!

Gracias
Josef Vallejos Acevedo MEDICO INTENSIVISTA josef.vallejos.a@upch.pe