Protocolo de Leishmaniasis 2010 DISAN

FUERZASMILITARESDECOLOMBIA EJRCITONACIONAL DIRECCINDESANIDADEJRCITO
PROTOCOLODEMANEJOINTEGRALDELEISHMANIASIS

Marzo,2009
1. JUSTIFICACIN La Leishmaniasis es un grupo de enfermedades infecciosas, con diversas manifestaciones clnicas, causadas por un parsito protozoario intracelular del gnero Leishmania, que puede ocasionar compromiso cutneo, mucocutneo o visceral. Esta zoonosis transmitida al hombre por la picadura de un pequeo insecto flebtomo denominado Lutzomya, se adquiere en un 99% de los casos en zonas selvticas o rurales de Colombia, y es por esto que el personal militar es una poblacin de alto riesgo y se encuentra afectado de forma cada vez ms numerosa. En Colombia la incidencia y prevalencia de Leishmaniasis ha aumentado en la poblacin general desde el 2003, en especial dentro de la poblacin militar, ya que la situacin de orden pblico obliga a las tropas a desplazarse a zonas selvticas, donde esta zoonosis se adquiere fcilmente, incrementando en forma exponencial el nmero de personas con leishmaniasis cutnea, lo que a su vez genera un grave problema de salud desde el punto de vista laboral y operacional para las Fuerzas Militares. Aunque la leishmaniosis se considera una enfermedad endmica en todo el territorio nacional, las zonas geogrficas donde con mayor frecuencia se afectan las tropas, son las reas selvticas del Meta, Caquet y Guaviare, seguidas por orden de importancia por las reas rurales y selvticas del Urab Antioqueo y Chocoano, Noroccidente Antioqueo, Sur de Crdoba, Choco, Tumaco, Putumayo, Vichada y Amazonas. El aumento desbordado en la incidencia de esta enfermedad no es el nico problema que debe enfrentar la Sanidad del Ejrcito, ya que el tratamiento para la leishmaniasis se convierte en un factor de riesgo ms peligroso que la misma enfermedad cutnea, debido al alto grado de toxicidad que los antimoniales pentavalentes (medicamento de primera eleccin en el manejo de esta patologa), estos pueden afectar diferentes rganos como el hgado, pncreas, corazn, rin, y sistema hematopoytico. Por estas razones se hace necesaria la elaboracin y presentacin por parte de la Direccin de Sanidad del Ejrcito del Protocolo de Manejo y Atencin de la Leishmaniasis.
2. OBJETIVO GENERAL Disminuir y/o mantener el nmero de casos de leishmaniasis en el personal uniformado del Ejrcito Nacional realizar un diagnstico precoz que permita el inicio del tratamiento oportuno y adecuado a fin de prevenir las complicaciones asociadas a la enfermedad y al uso de medicamentos para la leishmaniasis.
Este documento es propiedad del EJERCITO NACIONAL No esta autorizado su reproduccin total o parcial
SALUDOPERACIONAL DIRECCINDESANIDADDEEJRCITO
3. OBJETIVOS ESPECIFICOS Mantener un control estricto de la evolucin del paciente durante el tratamiento. Evitar la muerte asociada a la patologa y al tratamiento. Realizar el seguimiento continuo y sistemtico de los casos de Leishmaniasis, de acuerdo con los procesos establecidos para la notificacin, recoleccin y anlisis de los datos. Generar informacin oportuna, vlida y confiable para orientar medidas de prevencin y control de los eventos. Disminuir la incapacidad del personal uniformado afectado, garantizado atencin y tratamiento oportuno. Captar el 100% de los casos presentados de Leishmaniasis a nivel del Ejrcito Nacional.
4. DEFINICIN Y ASPECTOS CONCEPTUALES El presente protocolo busca unificar criterios de atencin en el manejo y tratamiento de la enfermedad, desarrollando un conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones orientadas a la proteccin especfica y el tratamiento de las personas que padezcan de las diferentes formas de la enfermedad en las unidades militares del Ejrcito Nacional.
3.1 Definicin La leishmaniasis es una zoonosis causada por un parsito intracelular del gnero leishmania, introducido al organismo por la picadura de un insecto flebtomo denominado Lutzomya. Las presentaciones clnicas de la enfermedad varan de acuerdo con la especie de leishmania, la respuesta inmune del individuo y el estado evolutivo de la enfermedad. Sus formas de presentacin clnica son: la forma cutnea, la forma mucocutnea y la forma visceral. En nuestra poblacin militar la forma ms comn de presentacin es la cutnea, solamente el 0.6% de los pacientes presentan lesiones mucocutneas y raramente se han reportado casos de leishmaniasis visceral dentro de la poblacin militar (2 casos en lo ltimos cinco aos) los cuales han sido pacientes inmunocomprometidos.
ASPECTO
DESCRIPCION Las leishmaniasis son producidas por parsitos protozoarios pertenecientes a la familia Trypanosomatidae, gnero Leishmania. Mundialmente se ha identificado que al menos 20 especies de Leishmania son responsables de las distintas formas clnicas con que puede presentarse la enfermedad. Todas las leishmaniasis comienzan con la picadura de un flebotomneo vector (Lutzomya) infectado con la forma de promastigote del parsito, estas picaduras ocurren en sitios expuestos y dejan pequeas ppulas rojas. Perodo de Leishmaniasis cutnea: flucta entre 3 semanas y 6 meses y dejan pequeas ppulas rojas.
Agente etiolgico
Modo de transmisin
Flucta entre 3 semanas y 6 meses Leishmaniasis mucosa: las lesiones mucosas pueden presentarse simultneamente con la lesin primaria en piel (leishmaniasis mucocutnea) o Perodo de incubacin aparecer meses o aos despus de que una lesin cutnea ha cicatrizado espontneamente o en respuesta al tratamiento especfico. Leishmaniasis visceral: el perodo de incubacin es variable de 3 a 8 meses. El hombre es infectante mientras haya parsitos en las lesiones de la piel o en la s sangre circulante. En la leishmaniasis cutnea en los casos no tratados los parsitos pueden perdurar de pocos meses a 2 aos y muchos de los pacientes tienden a curar espontneamente. En la leishmaniasis visceral, los parsitos persisten inclusive despus del restablecimiento clnico de los pacientes. Despus que la Lutzomya se ha infectado, los promastigotes se desarrollan y multiplican en el intestino y en un plazo de 8 a 20 das surgen los parsitos infectantes que son introducidos por la picadura. La susceptibilidad es general y el factor ms importante en la inmunidad es la aparicin de una respuesta adecuada mediada por clulas. En la leishmaniasis cutnea, puede haber inmunidad permanente especfica que no protege en infecciones por otras especies de Leishmania.
Perodo de transmisibilidad
Susceptibilidad
Reservorio
Los reservorios incriminados en la transmisin de la leishmaniasis cutnea son mamferos silvestres: perezosos de 2 y 4 uas, el oso hormiguero, chuchas o zarigueyas, la rata silvestre y el puerco espn; en la leishmaniasis cutnea, el perro puede actuar como hospedero reservorio accidental y fuente de infeccin para los vectores peri o intradomiciliarios. En la leishmaniasis visceral, el perro es el principal reservorio domstico, el perro sufre la enfermedad y muere por invasin de sus vsceras. Se han descrito alrededor de 135 especies vlidas del gnero Lutzomyia y algunas de las que han sido incriminadas como vectoras son: Lu. trapidoi con Leishmania panamensis; Lu. umbratilis con Leishmania. guyanensis; Lu. spinicrasa con Leishmania braziliensis; Lu. evansi con Leishmania infantun; Lu. flaviscuetela con Leishmania amazonensis Lu. harmanni con Leishmania colombiensis y Lu. Longiflocosa con L. panamensis. El principal vector de Leishmania chagasi es la Lu. Longipalpis.
Vectores
3.2 Leishmaniasis Cutnea. Descripcin Clnica: Las formas clnicas varan desde lesiones cerradas como ppulas, ndulos y placas, hasta las formas francamente ulceradas. En Colombia la presentacin ms frecuente es la lcera indolora, con adenopatas regionales. La lcera tpica es redondeada, de bordes ntidos, infiltrados, eritematosos, con centro limpio, granulomatoso. Por lo general son indoloras, de crecimiento lento; se localizan principalmente en reas expuestas como brazos, manos, cara, cuello. Cuando hay sobreinfeccin bacteriana, se tornan dolorosas, de fondo sucio, con secrecin purulenta, bordes eritematosos y signos inflamatorios. Las lesiones pueden ser nicas o mltiples. 3.3 Leishmaniasis Mucosa. El lapso ocurrido entre la lesin cutnea y el compromiso mucoso es variable. Ocasionalmente puede ocurrir simultneamente con la lesin cutnea. La cicatriz antigua indicadora de leishmaniasis cutnea previa es importante criterio diagnstico y debe buscarse siempre porque se demuestra en por lo menos un 90% de los casos de leishmaniasis mucosa. El sitio de la localizacin ms frecuente de las lesiones es la mucosa nasal.
Los sntomas principales son sensacin de congestin y obstruccin nasal, prurito nasal, rinorrea serohemtica o purulenta y epistaxis. Al exmen fsico se puede encontrar eritema y edema de la mucosa en las formas iniciales; en estados ms avanzados se aprecian ulceraciones, perforacin y destruccin del tabique y de los tejidos blandos, pudiendo llegar a provocar graves mutilaciones (nariz de tapir). El diagnstico de la leishmaniasis mucosa debe basarse en el cuadro clnico, los antecedentes clnicos (lesin cutnea anterior con presencia de cicatriz) y epidemiolgicos, la prueba de Montenegro positiva, la serologa positiva (IFI mayor o igual a 1:32) y la histopatologa, ya que es prcticamente imposible demostrar el parsito por otros mtodos. Biopsia de mucosa nasal: est indicada y debe practicarse en todo caso de leishmaniasis mucosa en el segundo nivel por personal entrenado o por otorrinolaringlogos con experiencia en estos procedimientos. Pruebas serolgicas: Las pruebas serolgicas para deteccin de anticuerpos circulantes por los diferentes mtodos como inmunofluorescencia indirecta (IFI), ELISA, no tienen utilidad alguna en el diagnstico de la leishmaniasis cutnea dada su baja sensibilidad. S son tiles en el diagnstico de la leishmaniasis mucosa y de la visceral.
3.4 Leishmaniasis Visceral La puerta de entrada del parsito al hombre o a los animales es la piel, a travs de la picadura del vector. Las formas promastigotes del parsito invaden las cluas del sistema reticulo-histiocitario local, se producen bajo la forma de amastigotes y luego se diseminan por va linftica, con linfoadenopata observada en algunos pacientes, o por va sangunea, para localizarse en los macrofagos de la mdula sea, el hgado y el bazo, cuyo compromiso gradual, crnico, llega a ser masivo, lo cual explica las manifestaciones clnicas de la enfermedad. El compromiso de la mdula sea lleva a anemia, leucopenia y trombocitopenia y el compromiso heptico ocasiona disminucin en la produccin de protrombina que sumada a la disminucin en el nmero de plaquetas se traduce en hemorragias. Su diagnstico siempre debe confirmarse con la identificacin parasitolgica en todo paciente procedente del rea endmica con antecedentes epidemiolgicos (edad menor de 5 aos) y cuadro clnico caracterstico (sndrome febril prolongado, esplenomegalia, etc.). Los exmenes diagnsticos indicados son el examen parasitolgico de aspirado de mdula sea y/o de aspirado de bazo, procedimientos que se deben realizar por personal con entrenamiento en instituciones del segundo o tercer nivel de atencin. El examen parasitolgico directo mediante aspirado de mdula sea. Estudio diagnstico para la comprobacin de leishmaniasis visceral mediante la observacin de los amastigotes en el aspirado por puncin de la mdula sea, se prefiere tomar la muestra de la cresta ilaca ya que trae poco riesgo para el paciente y es de fcil ejecucin.
El examen parasitolgico directo mediante aspirado de bazo La puncin del bazo presenta un mayor nmero de parsitos, facilitando el diagnstico de la enfermedad, pero se corre el peligro de causar hemorragias internas, a veces mortales, si el procedimiento no es el adecuado o es practicado por personal no entrenado
3.5 Diagnstico Diferencial Leishmaniasis cutnea: Lesiones ulcerosas: lceras traumticas, lceras vasculares, pigenas, esporotricosis fija y linfangtica, paracoccidioidomicosis, TBC cutnea, lceras por micobacterias atpicas, piodema gangrenoso y tumores malignos ulcerados. Lesiones papulosas, nodulares o en placas: picaduras de insecto con formacin de granuloma, lepra, sarcoidosis, psoriasis. Lesiones verrugosas: cromomicosis, tuberculosis lobomicosis, carcinomas espinocelulares. verrugosa, histoplasmosis,
Formas linfangticas: esporotricosis, lceras por micobacterias atpicas.
Leishmaniasis mucosa: Perforacin banal del tabique nasal, lcera traumtica, lesiones secundarias al uso de vasoconstrictores, aspiracin crnica de cocana, lepra lepromatosa paracoccidiodomicosis, lues tarda, linfoma angiocntrico de la lnea media, rinoescleroma, rinosporidiosis, tuberculosis orificial, esporotricosis, histoplasmosis y granulomatosis de Wegener. Leishmaniasis visceral: La leishmaniasis visceral debe considerarse entre los diagnsticos diferenciales de todo sndrome febril prolongado con esplenomegalia. Las entidades a considerar en el diagnstico diferencial incluyen: El sndrome de esplenomegalia tropical (esplenomegalia malrica hiperreactiva), la TBC con compromiso del bazo, la sfilis visceral con hepato-esplenomegalia, la tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas), la brucelosis, la salmonelosis, la septicemia, la endocarditis bacteriana, la histoplasmosis sistmica, los linfomas, las leucemias y otras neoplasias, las anmias hemolticas y la sarcoidosis
3.6 Complicaciones En algunas personas, algunas especies parsitas se diseminan y producen lesiones de mucosas, incluso aos despus que ha curado la lesin cutnea primaria. Estas secuelas, que afectan los tejidos nasofarngeos, se caracterizan por destruccin tisular progresiva y a menudo por la presencia de pocos parsitos; pueden ser muy desfigurantes. La ocurrencia de las lesiones cutneas despus de la cura aparente puede observarse en forma de lceras, ppulas o ndulos en la lcera original cicatrizada o muy cerca de ella. En presencia de un cuadro clnico manifiesto de leishmaniasis visceral, produce una falla multisistmica que si no es tratado, por lo comn culmina con la muerte.
5. EPIDEMIOLOGIA 4.1 Factores condicionantes y determinantes de la transmisin. El territorio nacional situado por debajo de los 1.750 metros s.n.m con clima clido, humedad relativa adecuada, temperatura media entre 25 y 30C presenta condiciones geo-ecolgicas adecuadas para la transmisin de la enfermedad en focos ubicados en bosques tropicales primarios, con abundancia de reservorios y vectores; bosques secundarios, selva hmeda tropical, bosque seco tropical y de galeras. Estos lugares ofrecen la mayor variedad de lugares de descanso, y en ellos habitan la mayora de las especies. El suelo es el microhbitat ms usado por los flebtomos para posarse, igualmente, las hojas de pequeos arbustos y plantas, troncos de rboles, guaridas de mamferos, etc. Cuando el hombre entra a estas reas eco-epidemiolgicas favorables se infecta. Las migraciones poblacionales que se realizan en lugares enzoticos, aumentan las probabilidades de infeccin del hombre que penetra a estos lugares dada la interaccin del hombre con los reservorios y los vectores de los parsitos. La colonizacin de reas semiforestales, el movimiento de tropas insurgentes y militares, y la explotacin extensiva y desordenada de recursos naturales y las malas condiciones de vida de la poblacin son los principales condicionantes de produccin de la enfermedad. En Colombia se han encontrado flebtomos desde el nivel del mar hasta 2.640 metros de altura. Se han descrito 125 especies vlidas de Lutzomya y han sido incriminadas como vectores Lu. trapidoi con Leishmania panamensis; Lu.umbratilis con Leishmania guyanensis; Lu. Spinicrasa con Leishmania braziliensis; Lu. evansi con leishmania infantun; Lu. flaviscuetela con Leishmania amazonensis y Lu. harmanni con Leishmania colombiensis. El principal vector de Leishmania chagasi es la Lu. longipalpis, la cual se encuentra distribuida en regiones ridas y semiridas de la regin del valle del ro Magdalena y sus tributarios, con gran adaptacin al ambiente peridomstico. Los reservorios encontrados han sido Choloepus hoffmani, Metachirus nudicaudatus,
Didelphis marsupialis, Rattus rattus, Akadon sp y Choendu sp. El reservorio ms importante de Leishmaniasis visceral es el perro. Estando el Subsistema General de Salud del Ejrcito, integrado en su mayoria por personal uniformado que se encuentra desarrollado operaciones militares en reas de predominio endmico, ms susceptibles a la adquisicin de la enfermedad y la rotacin constante de estos por diferentes zonas geogrficas de las guarniciones que poseen la responsabilidad de la seguridad nacional, hace que el 75% de la poblacin a fin este en riesgo de adquirir la enfermedad.
4.2 Factores de proteccin Medidas de Prevencin: Dentro de las Enfermedades de Transmisin por Vectores (ETV), la Leishmaniasis se caracteriza por su cronicidad, poca sintomatologa y baja mortalidad, por lo que las acciones de promocin y prevencin de la enfermedad debern concentrarse en la educacin de la poblacin en riesgo, sobre las diferentes caractersticas de dicha enfermedad, sus formas de presentacin clnica, los vectores que la trasmiten, as como de la importancia de su control para evitar secuelas a largo plazo, una vez identificadas las caractersticas de los vectores se deben implementar medidas como: Proteccin personal utilizando el camuflado completo y con mangas abajo, impregnados con permetrina, proceso que se debe repetir al tercer lavada de la prenda. Medidas de proteccin individual con el uso de jabones con accin repelente e insecticida. Proteger los cambuches con toldillos de orificios menores de 1 mm, impregnados con permetrina. Despejar de maleza los alrededores de los campamentos y bases militares que estn en medio de las selvas colombianas. Educar al personal para que las acciones de aseo y autocuidado este encaminadas a proteger la salud. Ubicar los sitios de eliminacin de desechos biolgicos (excretas) lejos de los sitios de cambuche. Colocacin de mallas protectoras y mallas metlicas en puertas y ventanas de las bases militares que estn en el rea selvtica.
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Medidas de proteccin en focos de transmisin peridomstica de leishmaniasis Cutnea y visceral zoontica: Vigilancia de sintomatologa en perros, siguiendo las recomendaciones consignadas en el manual de lucha contra la leishmaniasis visceral de la OMS, coordinando la deteccin y sacrificio de perros infectados con las autoridades de salud pblica. Se debe tener en cuenta que el sacrificio de los perros infectados no se puede implementar como medida nica. Rociamiento de cocheras, establos, vivienda de animales con insecticidas. Medidas de proteccin en focos de transmisin intradomiciliaria de leishmaniasis Cutnea y visceral zoontica o antropontica: Utilizacin de toldillos impregnados con insecticidas. Fumigacin de paredes de las viviendas con insecticidas de accin residual. Colocacin de mallas protectoras y mallas metlicas en puertas y ventanas. 4.3 Transmisibilidad El hombre es infectante mientras haya parsitos en las lesiones de la piel o en la sangre circulante. En la leishmaniasis cutnea en los casos no tratados los parsitos pueden perdurar de pocos meses a 2 aos y muchos de los pacientes tienden a curar espontneamente. En la leishmaniasis visceral, los parsitos persisten inclusive despus del restablecimiento clnico de los pacientes. Despus que la Lutzomyia se ha infectado, los promastigotes se desarrollan y multiplican en el intestino y en un plazo de 8 a 20 das surgen los parsitos infectantes que son introducidos por la picadura. 4.4 Susceptibilidad La susceptibilidad es general y el factor ms importante en la inmunidad es la aparicin de una respuesta adecuada mediada por clulas. En la leishmaniasis cutnea, puede haber inmunidad permanente especfica que no protege en infecciones por otras especies de Leishmania. 4.5 Reservorio Los reservorios incriminados en la transmisin de la leishmaniasis cutnea son mamferos silvestres: perezosos de 2 y 4 uas, el oso hormiguero, chuchas o zarigueyas, la rata silvestre y el puerco espn; en la leishmaniasis cutnea, el perro puede actuar como hospedero reservorio accidental y fuente de infeccin para los vectores peri o intradomiciliarios. En la leishmaniasis visceral, el perro es el principal reservorio domstico, el perro sufre la enfermedad y muere por invasin de sus vsceras.
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6. MEDIOS DIAGNSTICOS Las acciones de laboratorio estn encaminadas a establecer la presencia del parsito de forma directa o indirecta en cada una de las 3 presentaciones clnicas de la enfermedad. Examen directo (Frotis directo): es un mtodo rpido, econmico y de fcil realizacin en los Establecimientos de Sanidad Militar. La sensibilidad vara con el tiempo de evolucin de la lesin (a menor tiempo de evolucin mayor sensibilidad), la toma de la muestra, proceso de coloracin y capacitacin del personal para realizar la lectura de las lminas. La sensibilidad del examen directo es de 85 a 90% en pacientes cuya evolucin no supera los cuatro meses. El examen directo puede realizarse de dos maneras: haciendo un raspado del borde interno de la lcera o haciendo una incisin y raspando el borde activo de la lesin. Si existen dos o ms lesiones debe escogerse para el examen directo la que tenga un menor tiempo de evolucin. Para la limpieza de la lesin no se debe utilizar solucin yodada, ya que puede interferir en la lectura del examen, para este procedimiento se utiliza agua destilada. Con el fin de evitar la formacin de precipitados se debe utilizar una lmina cncava que contenga el colorante y realizar la coloracin de Giemsa, Field o wright, se deben tomar tres muestras y depositarlas en el portaobjeto en forma lineal, las tres muestras deben realizarse de la misma forma, para realizar tres lminas por paciente. (3 muestras x lmina y 3 lminas x paciente) En general, puede decirse que la sensibilidad del frotis directo es del 85 a 90% en pacientes cuya enfermedad no supere los cuatro meses de evolucin, siendo tomado de la manera adecuada. Si la lesin presenta sobreinfeccin bacteriana, se debe tratar con antibiticos durante cinco das previos a la toma de la muestra. Interpretacin: POSITIVO NEGATIVO cuando se encuentran uno o ms amastigotes al recorrer TODA LA LMINA. cuando no se encuentran amastigotes al recorrer TODA LA LMINA.
Nota: un examen directo positivo confirma una leishmaniasis, pero uno negativo no la descarta.
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Incisin y raspado del borde activo de la lesin: este mtodo se recomienda para lesiones cerradas, no ulceradas. El material as obtenido se extiende en forma suave sobre una lmina portaobjetos nueva, previamente limpia, desengrasada y debidamente rotulada. Se deben tomar tres muestras de la misma forma, para realizar tres lminas por paciente (Tal como se describe en le punto anterior). Aspirado de las lesiones: En las lesiones cerradas tambin se puede tomar aspirado para realizar extendidos a los que se les realizar la coloracin para visualizar el parsito. Reaccin de Montenegro: Es una prueba de hipersensibilidad tarda, es decir, sta slo indica contacto previo con el parsito pero no la enfermedad activa, por lo tanto no es una prueba diagnstica por s sola. Generalmente empieza a hacerse positiva hacia la cuarta semana despus de la exposicin al parasito. La lectura se realiza a las 48-72 horas de la aplicacin midiendo el dimetro de la induracin. Interpretacin: POSITIVA, uno de los dos dimetros de la induracin es igual o mayor a 5mm. Cultivos: Se utilizan para obtener grandes cantidades de promastigotes con el fin de realizar la identificacin de las especies utilizando electroforesis de isoenzimas, anticuerpos monoclonales, pruebas de biologa molecular y para preparacin de lminas en el procedimiento de Inmunofluorescencia Indirecta. El medio desarrollado para ste fin es un medio bifsico formado por: NNN modificado ms Scheneider, RPMI 1640, suplementado con suero fetal bovino a diferentes concentraciones. Biopsia de piel: Los cambios histopatolgicos que caracterizan la Leishmaniasis guardan un patrn general que permite sospecharla y reflejan la relacin entre la multiplicacin del parsito y la respuesta inmune del paciente. El resultado puede: Demostrar los amastigotes lo cual establece el diagnstico definitivo. Revelar uno o varios de los patrones histopatolgicos de las leishmaniasis sin demostracin de los parsitos. Demostrar una entidad diferente como lceras pigenas, esporotricosis, etc. Con frecuencia se usa la expresin biopsia de piel compatible con leishmaniasis. Indica duda o probabilidad. No debe tomar como un diagnstico concluyente. El material obtenido puede dividirse en tres fracciones las cuales sern utilizadas as: una para realizar improntas sobre lminas que sern coloreadas como un frotis directo con colorante de Giemsa, Wright o Field, el segundo segmento se colocar en frascos con gentamicina 100 Lg/ml para realizar cultivos y el tercero se coloca en formol tamponado y se remite al laboratorio de patologa.
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Inmunofluorescencia indirecta: esta prueba serolgica que detecta anticuerpos circulantes es muy til en el diagnstico de Leishmaniasis mucosa. La muestra para realizar este procedimiento es suero que se coloca en un tubo debidamente marcado y rotulado con los datos del paciente. Para remitir las muestras de suero, deben estar debidamente rotuladas, empacadas y refrigeradas a 4C y enviarse al laboratorio de referencia respectivo junto con un resumen de la historia clnica en el que se incluyan los principales datos clnicos, paraclnicos y epidemiolgicos del paciente. Lectura e Interpretacin: La reaccin se lee al microscopio de fluorescencia y se determina el ttulo en la ltima dilucin del suero en la cual se ve fluorescencia en toda la periferia del promastigote. Para Leishmaniasis mucosa se considera POSITIVA con ttulos mayores o iguales a 1/16. Reaccin en cadena de la polimerasa: La reaccin en cadena de la polimerasa, ya ms conocida como PCR, es una tcnica que permite replicar entre cientos de miles y millones de veces, durante un lapso corto de tiempo, pequeas cantidades de ADN propios del parsito Leishmania. Para su realizacin debe llevarse a cabo la obtencin previa del ADN del parsito y la posterior amplificacin de la muestra obtenida. El ADN a utilizarse puede ser obtenido a partir de muestras de pacientes como frotis directos y biopsias, o bien de cultivos. Esta tcnica puede ser utilizada para la identificacin de aislamientos del gnero Leishmania o bien para la identificacin directa de subespecie u especie. 5.1 Definicin de los Casos Paciente con lesiones cutneas procedente de reas endmicas que cumpla con 3 o ms de los siguientes criterios: sin historia de trauma, evolucin mayor de dos semanas, lcera redonda u ovalada con bordes levantados, lesiones nodulares, lesiones satlites, adenopata localizada, en l que se demuestra por mtodos parasitolgicos, histopatolgicos o genticos parsitos del gnero Leishmania. Paciente residente o procedente de rea endmica con lesiones en mucosa de nariz u orofaringe, quien presenta cicatrices o lesiones cutneas compatibles con leishmaniasis, signos de acuerdo con los de la descripcin clnica y reaccin de montenegro positiva histologa con resultado positivo y/o prueba de inmunofluorescencia con ttulos mayores o iguales a 1:16. Paciente residente o procedente de rea endmica con cuadro hepatoesplenomegalia, anemia y prdida de peso
Caso confirmado Leishmaniasis cutnea
Caso confirmado Leishmaniasis mucosa
Caso Probable
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Leishmaniasis visceral Caso confirmado Leishmaniasis visceral
con sntomas como fiebre, malestar general, palidez y hemorragias. Caso probable que se confirma parasitolgicamente a partir de aspirado de mdula sea o bazo y/o prueba de inmunofluorescencia mayor o igual a 1:32.
7. POBLACION OBJETO. Poblacin del personal activo uniformado o civil que pertenezcan al Subsistema de Salud del Ejrcito Nacional que ingresa a las reas endmicas de leishmaniasis, y todas las personas con diagnstico de cualquier de las formas de presentacin de esta enfermedad.
8. TRATAMIENTO 7.1. Primer Nivel de atencin: Evaluacin previa al inicio del tratamiento. Confirmacin de la patologa mediante frotis directo en los laboratorios clnicos de los Establecimientos de Sanidad Militar, debe ser realizada y leda por el bacterilogo. Es de recordar que a menor tiempo de evolucin mayor sensibilidad de la muestra. Con el positivo del laboratorio clnico, se elabora la historia clnica de la persona afectada por la enfermedad, la cual permita establecer un plan diagnstico, teraputico y de seguimiento de los pacientes con leishmaniasis. Se elaborar la FICHA EPIDEMIOLOGICA, que hace parte de los documentos diligenciados y que se deben enviar a la Direccin de Sanidad Ejrcito. Se enva a la Direccin de Sanidad del Ejrcito los siguientes documentos anexos a un oficio remisorio donde se solicita el medicamento ordenado por el medico tratante: Ficha epidemiolgica diligenciada en su totalidad con firma y sello del profesional de salud que la diligencia. Resultado de laboratorio original con firma y sello del bacterilogo. Formula mdica original con firma y sello del mdico. Fotocopia de documento de identidad.
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Fotocopia del carnet de servicios mdicos y/o constancia de servicio expedida por la seccin de recursos humanos de la unidad a la cual pertenece la persona enferma.
Aunque la patologa es de notificacin obligatoria ante el Ministerio de la Proteccin Social, los Establecimientos de Sanidad Militar no lo reportan directamente, este reporte se hace al SIVIGILA directamente desde la Direccin de Sanidad Militar en la Seccin de Salud Operacional, este procedimiento se realiza con el fin de evitar la doble notificacin y el aumento de la estadstica a nivel interno y externo. Una vez confirmado el diagnstico, y debido a los efectos secundarios de los antimoniales pentavalentes sobre el hgado, pncreas, corazn y rin, y con el fin de evitar una posible toxicidad, antes de formular el medicamento (Glucantime, Pentamidina o Miltefosina), se deben solicitar los siguientes paraclnicos: Hemograma completo, transaminasas (TGO-TGP), fosfatasa alcalina, BUN, Creatinina, Amilasas y electrocardiograma. Dado que en los casos de leishmaniasis cutnea y mucosa, el tratamiento debe hacerse en forma ambulatoria, sistmica y prolongada, ste debe efectuarse bajo supervisin del personal de sanidad de los diferentes ESM, no slo para garantizar la adherencia al tratamiento, sino para evitar complicaciones o toxicidad durante su aplicacin. Es importante tener en cuenta, que todos los casos deben ser sometidos a un esquema de seguimiento para garantizar el tratamiento completo. En los casos cutneos, incluye una evaluacin clnica una vez se termina el tratamiento, a los 45 das y a los 6 meses. Al trmino del tratamiento si la lcera ha disminuido ms de 50% en relacin con el tamao inicial, no se suministra ms tratamiento y se espera al control de los 45 das, si en este no hay cicatrizacin completa, debe realizarse de nuevo examen directo y slo si es positivo aplicar nuevo tratamiento; cuando el examen es negativo debe remitirse el caso para atencin especializada. En los casos de leishmaniasis mucosa y visceral, se hace evaluacin de seguimiento al terminar el tratamiento, a los 45 das, a los 6 meses y cada 6 meses hasta completar dos aos. Adems de lo anterior, es necesario tener en cuenta las siguientes recomendaciones para el manejo de los pacientes con leishmaniosis, con el fin de disminuir los riesgos del tratamiento con antimoniales pentavalentes y obtener una respuesta satisfactoria al medicamento: Es muy importante confirmar el diagnstico en forma temprana, y realizar el frotis directo una vez se sospeche la enfermedad, teniendo en cuenta adems que:
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Cuando la lesin es reciente, existe mayor probabilidad de evidenciar los amastigotes. Si se inicia tratamiento en lesiones pequeas cicatrizan ms rpidamente y los tiempos de recuperacin tambin se acortan. Es menos probable que la lesin se sobreinfecte, y evitando la sobre infeccin tambin se disminuye el tiempo de diagnostico y tratamiento. Realice las pruebas diagnsticas una vez se presente la ulcera o lesin en piel, si lo hace ms tarde, la probabilidad de que no resulte positiva an sindolo es alta, y se retrasara el inicio de medicamento. Practique los exmenes recomendados antes, en la mitad de tratamiento y al finalizar, si tiene alteraciones consulte a nivel central (mdico internista Subdireccin Cientfica DISAN Ejrcito) y no dude en suspender el medicamento y/o remitir al paciente a un nivel superior de atencin. En la formulacin de ampollas por da no pase de la dosis mxima de 20 mg/Kg peso/da, calcule el total de ampollas y aplique ampollas completas en lo posible, o deseche los mililitros sobrantes. Cualquier infeccin concomitante u otro tipo de patologa que presente el paciente, debe ser tratada antes de iniciar el manejo con sales pentavalentes. Cualquier otra patologa que presente el paciente durante el tratamiento con Glucantime, es causa de suspensin del medicamento, el cual no se debe reiniciar hasta no aclarar el diagnstico y dar el manejo correspondiente. En lo posible no se debe combinar el tratamiento con otro tipo de medicamentos. Se pueden aumentar los das de tratamiento, pasndolo los 20 das, si usted ha decidido disminuir la dosis por efectos adversos, alteracin de las funciones renal, heptica o pancretica, o por precaucin en pacientes que pesen ms de 80 kilos. Nunca inicie tratamientos sino tiene el total de las ampollas formuladas para cada paciente. No distribuya ni acorte tratamientos por falta de ampollas; slo realice los que tenga completos, prefiriendo a los afectados en cara, cabeza o cuello. No infiltre las lesiones con antimoniales pentavalentes, esta prctica no se recomienda para la leishmania del Nuevo Mundo (Amrica).
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7.1.1 Medicamentos de primera eleccin. Los tratamientos de primera eleccin para las diferentes formas clnicas de leishmaniasis son las sales de antimonio pentavalente como el antimoniato de N-Metilglucamina (Glucantime) y el Estibogluconato de Sodio (Pentostam). Ambas drogas son de similar eficacia. Mientras se administra el tratamiento se debe adelantar supervisin clnica por parte del mdico tratante por lo menos una vez por semana durante el perodo que dure el tratamiento para evaluar la progresin en la respuesta y la presentacin de signos clnicos de alteracin heptica, cardaca, renal o de otro tipo (alergias, urticaria). Al considerar el esquema teraputico ptimo para leishmaniasis cutnea o mucosa, de acuerdo con los estudios de la literatura mundial y a las pautas de la OMS, que recomienda una dosis nica diaria de antimonio pentavalente de 20mg/kg peso/da, durante 20 das o ms. Sin embargo, una vez calculado el nmero total de ampollas, esta Direccin sugiere no aplicar ms de 3 ampollas diarias a pacientes con menos de 75 Kg, de peso, y un mximo de 4 ampollas diarias a los pacientes que pesan ms de 80 kg. Va de administracin: La va de administracin de sales pentavalentes es parenteral: intramuscular o intravenosa. Sin embargo, la Direccin de Sanidad Ejrcito autoriza slo su administracin por va intramuscular en el primer nivel de atencin. Se recomienda su aplicacin en una sola dosis diaria y el medicamento sobrante no se puedo guardar para ser empleado en las dosis del da siguiente por el riesgo de contaminacin. La presentacin del antimoniato de N-metilglucamina (Glucantime) es de ampollas de 5 ml, con una concentracin de antimonio pentavalente (Sb5+) de 81 mg/ml, para un total de 405 mg de Sb5+ por ampolla. El estibogluconato de sodio viene a una concentracin de Sb5+ 100mg/ml., para un total de 500mg de Sb5+ por ampolla. Es importante tener en cuenta que la dosis diaria debe calcularse de acuerdo al contenido de antimonio pentavalente (Sb5+) antes indicado y no de la sal. Administracin de antimoniales pentavalentes en el tratamiento de la Leishmaniasis FORMA CLINICA Dosis Antimonio pentavalente (Sb5+) Va de administracin Frecuencia Duracin del tratamiento CUTANEA 20 mg/kg/da IM Diaria 20 das MUCOCUTANEA 20 mg/kg/da IM Diaria 28 das.
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Clculo de la posologa de antimoniales pentavalentes, segn peso: La cantidad de Glucantime a inyectar por da ajustado al peso del paciente para evitar subdosificaciones, se calcula de la siguiente manera: Peso en kilos x 0.247 = cantidad en mililitros (cc) por da a aplicar. El 0.247 resulta de dividir los 20mg/kg/da por el contenido de antimonio pentavalente en un cc de la ampolla de Glucantime (81 mg/ml) Ejemplo: Paciente de 65 kilos x 0.247 = 16 ml/da.
La cantidad de Pentostam a inyectar por da ajustado al peso del paciente para evitar subdosificaciones se calcula: Peso en kilos x 0.2= cantidad en mililitros (cc)/da. El 0.2 resulta de dividir los 20mg/kg/da por el contendido de antimonio pentavalente por cc en los viales de Pentostam (100 mg/ml) Ejemplo: Paciente de 65 kg x 0.2 = 13 ml/da. Para efectos prcticos, cuando se calcule el total de ampollas que requiere el paciente para su tratamiento, se puede restar 1 al peso del paciente y se obtiene el nmero total de ampollas. Ejemplo: si un paciente pesa 75 kg, necesita 74 ampollas en total para su tratamiento. Efectos secundarios indeseables: Las reacciones adversas ms comunes, por el uso de antimoniales pentavalentes, incluyen dolor en el sitio de aplicacin IM, nuseas, mialgias, artralgias, fatiga, cefalea, hiporexia, elevacin de transaminasas y amilasas. En menor frecuencia pueden presentarse reacciones de hipersensibilidad, hepatitis txica, pancreatitis, arritmias cardacas y nefrotoxicidad. Son frecuentes las alteraciones electrocardiogrficas, en algunas series de pacientes la inversin o aplanamiento de la onda T y la elevacin del segmento ST se han reportado entre un 4 y un 56%, el alargamiento del QT y la presencia de arritmias supraventriculares se ha encontrado hasta en un 5%, e inclusive falla cardaca, Torsade de pointes y muerte pueden producrirse. Por lo anterior, los antimoniales pentavalentes, no deben se utilizados en pacientes con patologas cardacas, hepticas, renales o pancreticas. El tratamiento debe suministrarse bajo supervisin mdica, y en caso de signos de intolerancia, reacciones de hipersensibilidad al medicamento, ictericia, manifestaciones cardacas, alteraciones renales o hepticas, debe suspenderse de inmediato el medicamento.
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7.1.2 Termoterapia: En este primer nivel de atencin, se implementar la Termoterapia, a medida que los Establecimientos de Sanidad Militar sean dotados con las mquinas de Thermomed con las cuales se realiza este procedimiento. La termoterapia se aplicar a aquellos pacientes con confirmacin por frotis directo o por biopsia de la Leishmaniasis cutnea, los cuales debern adems reunir los siguientes criterios: lceras no mayores a 3 cms. de dimetro. lceras no localizadas cerca a mucosas, periorificiales ni en orejas. No ms de dos lceras por paciente. lceras no sobreinfectadas.
Por ser la termoterapia un procedimiento que se aplica localmente, no requiere exmenes de laboratorio previos, fuera del frotis directo. Descripcin del procedimiento: Previa asepsia con alcohol, tanto de la lesin como de un rea de aproximadamente 15 mm de piel sana por fuera de la misma, se procede a aplicar anestesia local, con lo cual se logra que el procedimiento no sea doloroso para el paciente. Se procede entonces a aplicar los electrodos sobre la lesin, durante 30 segundos cada vez, hasta cubrir la totalidad de la de la superficie e inclusive 0.5 cms por fuera del borde de dicha lesin, a una temperatura de 50C, la cual est predeterminada por la mquina de Thermomed. Una sola sesin de termoterapia ser aplicada en cada lcera. Una vez concluido el procedimiento, debe cubrirse la lesin con antibitico tpico para prevenir infeccin de la misma, el cual se recomienda utilizar por un perodo de diez das. Normalmente se produce una ampolla en el sitio de aplicacin de la termoterapia. El proceso de repitelizacion tarda de diez a quince das en la mayora de los pacientes. En aquellos pacientes que se presente falla teraputica al manejo con termoterapia, se iniciar entonces tratamiento con Glucantime, una vez se realicen todos los exmenes de laboratorio indicados anteriormente.
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Criterios de curacin. En leishmaniasis cutnea: Aplanamiento del borde activo de la lcera. Desaparicin de la induracin de la lesin. Cicatrizacin completa de la lesin. Desaparicin de la linfangitis en caso de que haya ocurrido. Frotis directo negativo (realizar en caso de duda). Biopsia negativa (realizar en caso de duda).
En leishmaniasis mucosa: Involucin de las lesiones en mucosa nasal u otras mucosas comprometidas. Ttulos de IFI no mayores de 1:16. Biopsia negativa (realizar en caso de duda).
Seguimiento postratamiento: En leishmaniasis cutnea debe realizarse evaluacin clnica al terminar el tratamiento, a los 45 das y a los seis meses. Al terminar el tratamiento, si la lcera ha disminuido en ms del 50% inicial, no se administra ms tratamiento y se espera el control a los 45 das. Si a los 45 das de terminado el tratamiento no hay cicatrizacin completa, debe tomarse de nuevo examen directo y slo en caso de que se positivo, se debe aplicar un nuevo tratamiento al paciente con antimoniales pentavalentes a las dosis indicadas, por otros veinte das. Solamente repetir una vez el ciclo de tratamiento. Si persiste el fracaso teraputico el paciente debe ser remitido a un nivel superior para ser manejado por el especialista con otras opciones teraputicas. Nivel de Referencia: Las leishmaniasis cutnea y mucocutnea son patologas de primer nivel de atencin, pero debern ser remitidas a un nivel superior en los casos que se enumeran a continuacin: Pacientes con lesiones mucosas o cutneas extensas. Pacientes que no respondan adecuadamente a los esquemas de tratamiento. Pacientes con alteraciones hepticas, renales o electrocardiogrficas.
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Pacientes que presenten enfermedad cardiovascular. Pacientes con diagnstico o sospecha de leishmaniasis visceral.
7.2 Segundo Nivel de Atencin. 7.2.1 Medicamentos de eleccin: Isotianato de Pentamidina. En caso de recidiva de las lesiones, por fracaso teraputico de las sales antimoniales pentavalentes, o en aquellos casos de contraindicacin mdica para su uso (reacciones de tipo alrgico) se puede emplear como segunda eleccin el Isotianato de Pentamidina (Pentacarinat), teniendo en cuenta las siguientes precauciones: Su uso debe ser exclusivo del nivel de referencia. Slo puede diluirse en agua destilada. La inyeccin se debe aplicar por va intramuscular, muy lentamente, con el paciente en decbito, posicin en la que debe permanecer en observacin durante diez minutos, ya que la aplicacin puede producir hipotensin o lipotimia. Su aplicacin es en das alternos (interdiaria).
El Isotianato de Pentamidina (Pentacarinat) viene en frasco ampolla por 300 mg de polvo liofilizado para diluir en 5cc de agua destilada. No debe diluirse en solucin salina u otro tipo de solucin, pues esto precipita el producto. El tratamiento slo debe prescribirse a pacientes con diagnstico comprobado de leishmaniasis con visualizacin parasicolgica por cualquiera de los mtodos disponibles.
Va de administracin: El Isotionato de Pentamidina se aplica en forma intramuscular y en las dosis y frecuencia indicadas en la siguiente tabla. FORMA CLINICA DOSIS VIA DE ADMINISTRACION FRECUENCIA TOTAL DE AMPOLLAS DURACION DEL TRATAMIENTO CUTANEA 3-4 mg/kg/da IM DIAS ALTERNOS 4 7 AMPOLLAS 8 14 DIAS
La forma mucocutnea de la enfermedad responde a una dosis similar administrada en das alternos pero con un perodo de duracin hasta de 22 das, lo cual aumenta los efectos txicos.
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Efectos secundarios adversos: El Isotianato de Pentamidina puede provocar mialgias moderadas, nuseas, malestar general, sabor metlico, dolor o calor en el sitio de aplicacin. Se puede presentar hipoglicemia e hipotensin. Por lo anterior se recomienda que entre los exmenes de laboratorio previos al inicio del tratamiento se solicite adems una glicemia. Los exmenes de control de mitad y fin de tratamiento debern tambin realizarse. Criterios de curacin. En leishmaniasis cutnea: Aplanamiento del borde activo de la lcera. Desaparicin de la induracin de la lesin. Cicatrizacin completa de la lesin Desaparicin de la linfangitis en caso de que haya ocurrido. Frotis directo negativo (realizar en caso de duda) Biopsia negativa (realizar en caso de duda) En leishmaniasis mucosa: Involucin de las lesiones en mucosa nasal u otras mucosas comprometidas. Ttulos de IFI no mayores de 1:16. Biopsia negativa (realizar en caso de duda). Seguimiento postratamiento: En leishmaniasis cutnea debe realizarse evaluacin clnica al terminar el tratamiento, a los 45 das y a los seis meses. Al terminar el tratamiento, si la lcera ha disminuido en ms del 50% inicial, no se administra ms tratamiento y se espera el control a los 45 das. Si a los 45 das de terminado el tratamiento no hay cicatrizacin completa, debe tomarse de nuevo examen directo o una biopsia de acuerdo a la evolucin de la enfermedad. Si persiste el fracaso teraputico, el especialista decidir otra opcin para el manejo de la recidiva ya sea con Miltefosina o con Anfotericina B. 7.2.2 Miltefosina: La miltefosina es un citosttico, aprobado por la OMS para tratamiento de leishmaniasis visceral, el cual ha demostrado ser efectivo y seguro en el manejo de la leishmaniasis visceral en la India. Sin embargo su efectividad disminuye en la especies del Nuevo Mundo, como se ha establecido en varios estudios realizados en Centro y Sur Amrica. Particularmente, en el estudio realizado en nuestra poblacin militar entre los aos 2006 y 2008, pudo concluirse que su efectividad es slo de un 51%, razn por la cual se recomienda su uso como segunda opcin, y solamente en el nivel de referencia.
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La presentacin comercial se denomina Impvido, la cual viene en cpsulas de 50 mg para administracin por va oral. La dosis recomendada es de 2.5 mg/kg/da durante 28 das, la cual corresponde en promedio a 3 cap diarias en un adulto. Efectos adversos: La Miltefosina (Impvido) por ser un medicamento antineoplsico, tiene efectos secundarios importantes sobre el tracto gastrointestinal, siendo muy frecuentes las nuseas, el vmito y la diarrea. La mayora de los datos sobre la toxicidad han sido obtenidos de pacientes con cncer; sin embargo, no hay grandes diferencias entre lo reportado en estos enfermos y lo hallado en pacientes con leishmaniasis visceral o cutnea. Entre los principales efectos adversos se encuentran: nuseas, vmito, diarrea, malestar general, anorexia, gastritis. Los pacientes tambin pueden referir cefalea, vrtigo, dolor abdominal. Es comn encontrar aumento en las enzimas hepticas (AST, ALT, Fosfatasa alcalina), en el BUN y la Creatinina, durante el tratamiento. Puede tambin registrarse un aumento en el recuento de leucocitos y plaquetas al finalizar el tratamiento. Por lo anterior, es muy importante realizar los exmenes previos al inicio del tratamiento, efectuando controles de laboratorio durante y al finalizar dicho tratamiento, para evitar as hepatotoxicidad o nefrotoxicidad. Aparte de los efectos directos de la miltefosina en la funcin renal, un disbalance de lquidos relacionado con los efectos gastrointestinales (vmito, diarrea), puede contribuir al aumento de los niveles de creatinina; por lo tanto es muy importante recomendar al paciente una buena hidratacin. Seguimiento postratamiento: En leishmaniasis cutnea debe realizarse evaluacin clnica al terminar el tratamiento, a los 45 das y a los seis meses. Al terminar el tratamiento, si la lcera ha disminuido en ms del 50% inicial, no se administra ms tratamiento y se espera el control a los 45 das. Si a los 45 das de terminado el tratamiento no hay cicatrizacin completa, debe tomarse de nuevo examen directo o una biopsia de acuerdo a la evolucin de la enfermedad. Si persiste el fracaso teraputico, se remitir para tercer nivel de atencin.
7.3 Tercer Nivel de atencin. En el tercer nivel de atencin se utiliza como tratamiento alternativo para la leishmaniasis, la Anfotericina B (Fungizone), medicamento de manejo intrahospitalario, y que debido a su toxicidad, nunca es utilizada como droga de primera eleccin. Est indicada en los casos de fracaso teraputico de sales antimoniales pentavalentes y cuando hay contraindicacin mdic para el uso de los antimoniales. Est contraindicada en pacientes renales.
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La va de administracin de la Anfotericina B debe ser endovenosa en infucsin, y su uso es exclusivamente hospitalario. La dosis vara entre 1 a 1,5 gramos de dosis total acumulativa, de acuerdo a la forma clnica de leishmanaisis y a la evolucin clnica. Medidas de Prevencin: Dentro de las Enfermedades de Transmisin por Vectores (ETV), la Leishmaniasis se caracteriza por su cronicidad, poca sintomatologa y baja mortalidad, por lo que las acciones de promocin y prevencin de la enfermedad debern concentrarse en la educacin de la poblacin en riesgo, sobre las diferentes caractersticas de dicha enfermedad, sus formas de presentacin clnica, los vectores que la trasmiten, as como de la importancia de su control para evitar secuelas a largo plazo. Las medidas individuales para la prevencin y control son de gran importancia dentro de nuestra poblacin militar, ya que son casi la nica herramienta para evitar el aumento de la incidencia de esta patologa, por lo cual debe hacerse nfasis en; El conocimiento del vector y sus hbitos. El conocimiento de las reas endmicas en nuestro pas. La aplicacin de medidas individuales como: uso adecuado de la ropa (patrullar con las mangas del camuflado abajo), empleo de toldillos y/o mosquiteros, empleo de repelentes, impregnacin de uniformes y toldillos con piretroides (deltrametina, permetrina).
De la misma manera, es de gran importancia la capacitacin al personal de la salud encargado de la atencin primaria de los pacientes con Leishmaniasis, haciendo nfasis en los siguientes puntos: Identificacin temprana de las formas cutnea y mucosa que permita iniciar el tratamiento en forma rpida. Conocimiento de los esquemas de manejo, sus indicaciones y posibles efectos colaterales, teniendo en cuenta las siguientes recomendaciones:
El tratamiento debe ser aplicado en forma consecutiva, durante el tiempo indicado, y aunque sea en forma ambulatoria el paciente debe estar incapacitado para actividad fsica y patrullajes durante este perodo.
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El tratamiento debe aplicarse en forma completa para evitar recidivas. Efectuar los controles post-tratamiento para verificar la curacin. Importancia del registro y notificacin de casos nuevos de Leishmaniasis a la respectivas Direcciones de Sanidad, ya que el sub-registro de esta ETV, no permite realizar un perfil epidemiolgico adecuado de esta enfermedad que compromete en forma importante la salud de nuestra poblacin militar.
No hay medida preventiva completamente efectiva para la prevencin de la leishmaniasis, pero la utilizacin de las sustancias repelentes en la piel expuesta como las lociones recomendadas por la Direccin de Sanidad, el cubrirse lo mayor posible cuando se patrulla zonas conocidas de trasmisin de la enfermedad y la utilizacin de toldillos impregnados de insecticida, as como la impregnacin de uniformes pueden disminuir en un 50% los casos.
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8. INDICADORES DE GESTIN 8.1 Tasa de incidencia anual por forma clnica TIPO DE INDICADOR RESULTADO
Numerador: nmero de casos nuevos por forma clnica. Definicin operacional Denominador: Poblacin a riesgo. Coeficiente de multiplicacin: 100.000 Fuente de informacin SIVIGILA. Utilidad o interpretacin Parmetros Indica riesgo de contraer la enfermedad Tasas de Incidencia esperadas por zona o regin especfica. Unidad Tctica, Unidad Operativa Menor, Unidad Operativa Mayor. Disminuir la tasa de incidencia a valores de endemia.
Nivel
Meta
8.2 Proporcin de recadas despus de tratamiento. TIPO DE INDICADOR RESULTADO
Definicin operacional Numerador: nmero de pacientes que requieren nuevo tratamiento Denominador: total de pacientes que iniciaron tratamiento Coeficiente de multiplicacin: Por 100. Fuente de informacin SIVIGILA Ficha de notificacin. Ficha de seguimiento a tratamiento. Utilidad o interpretacin Parmetros Indica la efectividad del tratamiento El porcentaje de nuevos tratamientos deber ser por debajo de 15%. Unidad Tctica, Unidad Operativa Menor, Unidad Operativa Mayor. Obtener un porcentaje de nuevos tratamientos por debajo de 15%
Nivel Meta
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8.3 Porcentaje de casos tratados. TIPO DE INDICADOR RESULTADO
Definicin operacional Numerador: nmero de tratamientos entregados Denominador: nmero de casos diagnosticados Coeficiente de multiplicacin: Por cien (x 100). Fuente de informacin No. de tratamientos entregados. Utilidad o interpretacin Parmetros Mide cobertura del tratamiento. 100% de cobertura de tratamiento a los casos confirmados de las tres formas clnicas de la enfermedad. Unidad Tctica, Unidad Operativa Menor, Unidad Operativa Mayor. Realizar tratamientos completos y monitorizados al 100% de los casos confirmados.
Nivel Meta
9 APECTOS ADMINISTRATIVOS 9.1 Diligenciamiento de los documentos que se deben enviar a la DISAN Ejrcito. A la Direccin de Sanidad del Ejrcito Nacional se enviarn los siguientes documentos, los cuales deben ingresar por la seccin de registro. Ficha epidemiolgica diligenciada en su totalidad, original, con firma del profesional de salud que la diligencia. Resultado de laboratorio clnico original, donde se confirma diagnstico de leishmaniasis firmada por el bacterilogo. Frmula de medicamento ordenada original firmada por el mdico tratante. Copia de la cdula de ciudadana legible. Copia del carnet de servicios mdicos y/o constancia de servicio expedida por la seccin de recursos humanos de la unidad de origen. Oficio remisorio solicitando el medicamento.
9.2 Entrega del medicamento. Con el oficio remisorio en el cual se solicita el medicamento y la documentacin necesaria, se enva a la Direccin de Sanidad del Ejrcito Nacional, Cra. 7 No. 53-44, a la seccin de registro; all la recepcionan, la registran en el sistema como documentacin llegada y luego la hacen llegar al siguiente da a la oficina de Salud Operacional, donde se recibe, posteriormente se realiza la notificacin al SIVIGILA y el proceso administrativo para el despacho del medicamento (Glucantime), despus de 72
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horas el enlace de la Unidad, previa autorizacin del Comandante de la Unidad y con copia de la cdula de ciudadana se acerca para reclamar la orden de suministro y con esta se dirige al Almacn de la Direccin de Sanidad donde le ser entregado el medicamento. 9.3 Das de incapacidad. A partir del momento que se inicie el tratamiento, la persona se debe incapacitar para realizar actividades deportivas, actividades propias del servicio que demandan actividad fsica por un periodo siguiente a 45 das corridos, los cuales son destinados para que este cumpla con su tratamiento mdico completo y un adecuado proceso de recuperacin. 9.4 Estancia de la persona enferma. La persona en tratamiento para Leishmaniasis esta bajo la responsabilidad del Director del Establecimiento de Sanidad Militar, quien deber velar por el cumplimiento del tratamiento bajo todas las recomendaciones y normas establecidas en el presente protocolo. 9.5 Seguimiento. El seguimiento al tratamiento mdico instaurado y al proceso de recuperacin se har de la siguiente forma: ENFERMERA JEFE: Ser la responsable del manejo del programa y velar por la adherencia al tratamiento, la gestin de las citas mdicas y los controles de laboratorio, realizar el procedimiento de inyectologa a diario del paciente administrando el medicamento va intramuscular y valorando a diario la integridad del tejido cutneo del sitio de aplicacin del medicamento y de las lesiones que aparecen por la patologa, realizar la curacin de las lesiones cutneas siempre y cuando este indicado y por infeccin o reinfeccin. Valorara inicialmente la aparicin de efectos adversos por administracin de medicamentos y solicitar valoracin mdica oportuna a fin de evitar complicaciones. Ser la responsable de llevar la historia clnica completa y organizada con la evolucin del paciente y se encargar de tomar los electrocardiogramas de inicio, control y final de tratamiento. Enviara las estadsticas a la Direccin de Sanidad Militar. AUXILIAR DE ENFERMERIA: En coordinacin con la Jefe de Enfermeras Coordinadora del Programa verificar la asistencia al procedimiento de inyectologa a diario del paciente, en ausencia de la Enfermera administrar el medicamento va intramuscular valorando a diario la integridad del tejido cutneo del sitio de aplicacin del medicamento y de las lesiones que aparecen por la patologa. MDICO GENERAL: Expedir las rdenes de laboratorio de inicio, control a la mitad del tratamiento y de trmino del tratamiento y valorar los resultados oportunamente (cuando salga el resultado), ordenar el inicio de tratamiento y/o la suspensin de este por complicaciones. Valorar peridicamente y de acuerdo a las necesidades por
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diagnstico (patologa concomitantes) al paciente, expedir las incapacidades respectivas, har el control y seguimiento al tratamiento a los 10 das, trmino del tratamiento y a los 45 das, vigilara la evolucin de las lesiones y har manejo mdico con antibitico si es necesario para evitar infeccin o reinfeccin. Remitir al paciente en caso de necesitar valoracin mdica por otras especialidades ya sea porque, los exmenes de laboratorio o electrocardiograma estn anormales o por efectos adversos al tratamiento. Se encargara de realizar el proceso de remisin cuando el paciente lo amerite. MEDICO INTERNISTA: Valorar al paciente cuando sea remitido por el mdico tratante o en su ausencia por la Enfermera Jefe Coordinadora del Programa, previos exmenes de laboratorio donde se observen resultados anormales, electrocardiograma anormal y/o por signos o sntomas que den por manifiesto reacciones adversas al medicamento o intolerancia a este. Suspender los tratamientos a su criterio, realizar diagnstico y tratamiento oportuno y realizar remisiones a otras especialidades que considere necesarias. Ordenar remisin a otro nivel de atencin cuando por diagnstico lo necesite. OFICIAL Y/O SUBOFICIAL: Realizar el oficio remisorio remitiendo a la persona el cual deber estar firmado por el Comandante de la Unidad de Origen, har todo el proceso de coordinacin a donde ser enviado el paciente. OFICIAL DE SANIDAD: Verificar el envi de la persona con la documentacin completa, copia de historia clnica, copia documentos de identificacin, remisin diligenciada y firmada y oficio remisorio. PERSONA ENFERMA: Cumplir a diario con la asistencia al Establecimiento de Sanidad Militar para la aplicacin del medicamento, firmar el registro de aplicacin diario de medicamento, cumplir con las citas mdicas y las citas para la toma de laboratorios peridicamente, velar por el autocuidado y proteccin de la lesiones manteniendo las mnimas medidas de aseo general. Manifestar todos los signos y sntomas de malestar que sean generados por la aplicacin del medicamento. JEFE ESTABLECIMIENTO DE SANIDAD MILITAR: Velar por el cumplimiento de todas las responsabilidades a los diferentes niveles, ya que ser el directo responsable de estas personas mientras realicen su tratamiento. COMANDANTES UNIDADES TCTICAS: Cumplirn con las disposiciones del presente protocolo y facilitarn todos los recursos tanto fsicos, humanos y financieros para que estas personas realicen su proceso de recuperacin y no contribuir a las repeticiones de tratamiento, complicaciones por sobreinfecciones de las lesiones. De igual manera debern acatar las recomendaciones sobre reubicacin o traslado del personal cuando sean realizadas basndose en la justificacin dada por el mdico de la Unidad o el Director del Establecimiento de Sanidad Militar.
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9.6 Personal licenciado o dado de baja. Segn el decreto 1796/2000, 094/1989 y Resolucin No. 001/2001, cuando alguno de los miembros del Ejrcito Nacional es licenciado por trmino de servicio militar obligatorio, o por baja de servicio activo, se debe desacuartelar inmediatamente de las filas del Ejrcito Nacional. Si esta en tratamiento de leishmaniasis, se debe tener en cuenta el nmero de las dosis aplicadas, el sitio de residencia de la persona enferma, por ello si ya esta a ms de la mitad del tratamiento y la unidad militar de origen esta en una sitio apartado y de difcil evacuacin se sugiere terminar el tratamiento y realizar los exmenes mdicos de trmino del tratamiento como esta indicado y se enviar a la persona con la documentacin ordenada a la Direccin de Sanidad a la Seccin de Medicina Laboral para que se notifique. Si la persona no ha iniciado el tratamiento, pero tiene un diagnstico positivo para leishmaniasis se recomienda desacuartelar a la persona y que esta se dirija a la Direccin de Sanidad para notificarse en la Seccin de Medicina Laboral, all le entregaran una orden de servicio para ser atendido en el establecimiento de sanidad militar mas cercano a su residencia, de donde le solicitaran el medicamento y dar inicio al tratamiento mdico. Las unidades militares deben entregar a los soldados desacuartelados la siguiente documentacin: acta de evacuacin con novedad de sanidad, formato hoja de vida unificada, exmenes de laboratorio originales con firma de profesional responsable, ficha epidemiolgica diligenciada y firmada por el profesional de salud que la diligencio, frmula mdica original con firma del mdico, copia de la cdula de ciudadana, constancia expedida por la seccin de personal acerca de la condicin militar de la persona. Al personal de oficiales y suboficiales que les llegue la baja del servicio activo se les debe diligencias y entregar la siguiente documentacin: resolucin donde se retira del servicio activo, formato hoja de vida unificada, exmenes de laboratorio originales con firma de profesional responsable, ficha epidemiolgica diligenciada y firmada por el profesional De salud que la diligencio, frmula mdica original con firma del mdico, copia de la cdula de ciudadana, constancia expedida por la seccin de personal acerca de la condicin militar de la persona. Las personas retiradas del servicio activo con diagnstico de leishmaniasis deben presentarse con esta documentacin a la Seccin de Medicina Laboral en la Direccin de Sanidad del Ejrcito Nacional, Cra 7 No. 53-44 Santaf de Bogot.
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9.7 Administracin del medicamento. La administracin del medicamento ser responsabilidad de la Enfermera Jefe Coordinadora del Programa o en su ausencia de la auxiliar de enfermera previamente entrenada y capacitada para tal fin. Se deber evaluar a diario la aparicin de hematomas, descartar tumefacciones y quistes por el medicamento, de igual manera dar recomendaciones al personal para disminuir el edema glteo con el manejo de calor y/o frio. Se deben aplicar todas las medidas de bioseguiridad, asepsia y antisepsia para la administracin del medicamento. 9.8 Manejo de lceras infectadas. En caso de presentarse una lesin infectada antes o durante el tratamiento, ser responsabilidad del mdico general la valoracin oportuna y el manejo medicamentoso adecuado para controlar la infeccin, en caso de persistir la infeccin se recomienda cultivo con antibiograma para el inicio de nuevo tratamiento antibitico y si la infeccin es recidivante consultar con mdico internista o DISAN Ejrcito para el manejo de estas. Las curaciones sern realizadas por la Enfermera encargada del programa de Leishmaniasis y solo deber utilizar solucin salina al 09%, material estril para la curacin, medicamentos tpicos ordenados por el mdico, dar educacin continua al personal sobre el autocuidado y cuidado especfico de la lceras, se recomienda dejar descubierto, pero es criterio de la enfermera de acuerdo al sitio y/o riesgos de sobreinfeccin el cubrir las lesiones. 9.9 Remisin del personal. Existen unos criterios especficos para remitir pacientes a niveles superiores, as: Pacientes que ya haya realizado tres tratamientos por el mismo evento. Pacientes con lesiones mucosas o cutneas extensas. Pacientes que no respondan adecuadamente a los esquemas de tratamiento. Pacientes con alteraciones hepticas, renales o electrocardiogrficas. Pacientes que presenten enfermedad cardiovascular. Pacientes con diagnstico o sospecha de leishmaniasis visceral. 9.10 Reubicacin y/o traslado del personal. Toda persona que haya tenidos ms de tres eventos por Leishmaniasis es potencialmente sensible a la enfermedad, de igual manera por el tratamiento con antimoniales se generan una serie de compromisos sistmicos secundarios a la toxicidad del medicamento. Se recomienda entonces reubicar al personal en funciones dentro del batalln, en un rea donde pueda prestar sus servicios o en su defecto ser trasladado a una unidad tctica con menor riesgo endmico, donde ser asignado segn disponga el Comandante, siempre y cuando esta asignacin no coloque en riesgo la recuperacin total de la personal.
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9.11 Reportes y notificacin a DISAN Ejrcito. A la Direccin de Sanidad del Ejrcito se deben enviar los documentos anteriormente relacionados, de all se hace la notificacin en el SIVIGILA, las unidades no deben hacer notificacin ni solicitar medicamento a las secretarias de salud de cada municipio ya que esto generara un doble registro que afecta las estadsticas a nivel nacional, en caso de que se solicite medicamento a la secretaria de salud, estos son los notifican y no se deber repetir el procedimiento a la DISAN. 9.12 Manejo del Programa de Leishmaniasis. Por experiencia en el manejo de los Programas de Leishmaniasis en algunas de las unidades militares del ejrcito se recomienda que el programa este a cargo de una Enfermera, quien es la que coordina todo el proceso, esta deber administrar los recursos humanos, fsicos y financieros de la mejor manera a fin de dar resultados de efectividad medidos por medio de los indicadores de gestin propuestos.
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10 FLUJOGRAMA PROCESO LEISHMANIASIS

INICIO DILIGENCIAMIENTO DOCUMENTOS DOLICITUD MEDICAMENTOS
CASO PROBABLE
SI
NO
CONFIRMACIN DIGNOSTICO
ENVIO DISAN NOTIFICACIN SIVIGILA DISAN DESPACHO ORDEN MEDICAMENTO SOPE DESPACHO MEDICAMENTO
CONFIRMACIN PATOLOGIA
FROTIS
BIOPSIA
NO
EXAMENES MDICOS INICIO
ENTREGA DEL ALMACEN AL ENLACE NO ENTREGA DEL MEDICAMENTO AL E.S.M.
SI
INICIO TTO SEGUIMIENTO TTO TRMINO TTO SEGUIMIENTO 10 DAS SEGUIMIENTO 45 DAS EFECTIVIDAD SI
MDO GRAL MI
NO ASESORIA DISAN REMISION VALORACIN
INICIO TTO SI NO
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FIN
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DESCRIPCIN DEL PROCESO 1. CASO PROBABLE: Persona con lcera sospechosa de leishmaniasis, ubicado en regin endmica. 2. Realizacin de pruebas de laboratorio para confirmar o descartar resultado. 3. Confirmacin de resultado. 4. Valoracin mdica y diligenciamiento de ficha la epidemiolgica por un profesional de salud. 5. Organizacin de los documentos para solicitud de medicamento a la Direccin de Sanidad (ficha epidemiolgica firmada por el profesional de salud que la diligencia, resultado original de laboratorio firmado por la bacteriloga, formula original firmada por el mdico tratante, copia de la cdula de ciudadana, copia de carnet de servicios mdico o constancia expedida por la seccin de recursos humanos. 6. Envo de la documentacin a la DISAN Ejrcito mediante oficio solicitando el medicamento. 7. Entrega de documentacin en la DISAN Ejrcito en la seccin de Registro. 8. Recepcin de la documentacin en la Seccin de Salud Operacional, reporte sistemtico al SIVIGILA, expedicin de rdenes de autorizacin del medicamento firmados. 9. Reclamacin de las rdenes autorizadas y firmadas por parte de los enlaces en la oficina de Salud Operacional. 10. Entrega de los documentos autorizados en el Almacn de la DISAN Ejrcito y recepcin del medicamento por parte del Enlace. (El enlace debe estar previamente autorizado por oficio firmado por el Comandante de la Unidad con copia de la cdula de ciudadana). 11. Envo de los medicamentos pro parte del Enlace a la Unidad o ESM que recepciona. 12. Entrega de los medicamentos al coordinador del Programa de Leishmaniasis. 13. Realizacin de los exmenes de laboratorio inicio del tratamiento. 14. Inicio del tratamiento con seguimiento contino. 15. Exmenes de control a los 10 das de inicio del tratamiento. 16. Termino del Tratamiento y exmenes finales. 17. Seguimiento del paciente en los siguientes 10 das al trmino del tratamiento. 18. Seguimiento al da 45 del inicio del tratamiento. 19. Termino del tratamiento. 20. Evaluacin de la eficacia del tratamiento. En caso de que los exmenes mdico de inicio del tratamiento estn alterados se consulta con mdico internista y se seguir la conducta que este ordene.
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11 BIBLIOGRAFA. Chin James. El control de las enfermedades transmisibles. Dcimo sptima Edicin.OPS. Publicacin Cientfica y Tcnica No.581.2001. Brasil.Ministerio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Gua de Vigilancia Epidemiolgica.1994. CIDEIM. Manual de Entomologa Mdica para Investigadores de Amrica Latina. 1994. Colombia.Ministerio de Salud.Gua de Atencin de la Leishmaniasis. Anexo tcnico No 2. Resolucin 00412 de 2000. Gua de Atencin de la Leishmaniasis. Protocolo de Vigilancia de la Leishmaniasis del INS.
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PROTOCOLODEMANEJOINTEGRALDELEISHMANIASIS PROTOCOLODEMANEJOINTEGRALDELEISHMANIASIS Cdigo:MDCEJEDEHDISANSCPRXX Dependencia:SALUDOPERACIONAL Elabor

PS.MARICELYSALINASIDRRAGA
Versin:1.0 Fechadeemisin: 31MARZO2009 Nmerode Pginas:37
Revis
MY.MARIAI.PESANTESBONILLA
Autentica
CR.XIMENASANCHEZANGARITA
(ORIGINALFIRMADO)

(ORIGINALFIRMADO)
Revis BG.JAVIERFERNANDEZLEAL
(ORIGINALFIRMADO)
Aprob MG.LUISALBERTOARDILASILVA
Autentica
CR.JORGEENRIQUEMALDONADO ESCOBAR
(ORIGINALFIRMADO)

(ORIGINALFIRMADO)
(ORIGINALFIRMADO)

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PROTOCOLODEMANEJOINTEGRALDELEISHMANIASIS
ControldeActualizaciones Pgina:38 de38 Versin:1.0 FechadeEmisin:MARZO31DE2009 Aprobadopor:MG.LUISALBERTOARDILASILVA
ControldeActualizaciones El control de actualizaciones del presente protocolo, se realiza mediante revisiones independientes a las respectivasseccionesparafacilitarlaadministracindelasmodificacionesyajustes: ActualizacinalaversinNo. Actualizacin Fechadeemisin realizada Versin1.0 ProgramaInicial 31032009

Protocolo de Leishmaniasis 2010 DISAN

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Formas linfangticas: esporotricosis, lceras por micobacterias atpicas.

Caso confirmado Leishmaniasis cutnea

Caso confirmado Leishmaniasis mucosa

Leishmaniasis visceral Caso confirmado Leishmaniasis visceral

8.2 Proporcin de recadas despus de tratamiento. TIPO DE INDICADOR RESULTADO

8.3 Porcentaje de casos tratados. TIPO DE INDICADOR RESULTADO

10 FLUJOGRAMA PROCESO LEISHMANIASIS

EXAMENES MDICOS INICIO

ENTREGA DEL ALMACEN AL ENLACE NO ENTREGA DEL MEDICAMENTO AL E.S.M.

NO ASESORIA DISAN REMISION VALORACIN

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Versin:1.0 Fechadeemisin: 31MARZO2009 Nmerode Pginas:37

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