You are on page 1of 26

BAB I PENDAHULUAN

Osteomielitis adalah merupakan suatu bentuk proses inflamasi pada tulang dan struktur-struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik. Infeksi

muskuloskeletal merupakan penyakit yang umum terjadi; dapat melibatkan seluruh struktur dari sistem muskuloskeletal dan dapat berkembang menjadi penyakit yang berbahaya bahkan membahayakan jiwa. Dalam dua puluh tahun terakhir ini telah banyak dikembangkan tentang bagaimana cara menatalaksana penyakit ini dengan tepat. Seringkali usaha ini berupa suatu tim yang terdiri dari ahli bedah ortopedi, ahli bedah plastik, ahli penyakit infeksi, ahli penyakit dalam, ahli nutrisi, dan ahli fisioterapi yang berkolaborasi untuk menghasilkan perawatan multidisiplin yang optimal bagi penderita. Infeksi dalam suatu sistem muskuloskeletal dapat berkembang melalui dua cara, baik melalui peredaran darah maupun akibat kontak dengan lingkungan luar tubuh. Referat ini berusaha merangkum mengenai patogenesis, diagnosis, dan tatalaksana dari infeksi muskuloskeletal tersebut.

Anatomi Fisiologi Tulang Tulang adalah suatu jaringan yang berubah secara aktif dan terus menerus mengalami perubahan bentuk sementara menyesuaikan kembali kandungan mineral dan matriksnya menurut stres mekanis yang dialaminya. Tulang membentuk rangka penunjang dan pelindung bagi tubuh dan tempat untuk melekatnya otot-otot yang menggerakkan kerangka tubuh. Tulang juga merupakan tempat primer untuk menyimpan dan mengatur kalsium dan fosfat. Komponen-komponen nonselular utama dari jaringan tulang adalah mineral-mineral dan matriks organik (kolagen dan proteoglikan). Kalsium dan fosfat membentuk suatu garam kristal (hidroksiapatit), yang tertimbun pada matriks kolagen dan proteoglikan. Mineralmineral ini memampatkan kekuatan tulang. Matriks organik tulang disebut juga sebagai suatu osteoid. Sekitar 70% dari osteoid adalah kolagen tipe I yang kaku dan memberikan daya rentang tinggi pada tulang. Materi organik lain yang menyusun tulang berupa proteoglikan seperti asam hialuronat. Jaringan tulang dapat berbentuk anyaman atau lamelar. Tulang yang berbentuk anyaman terlihat saat pertumbuhan cepat, seperti sewaktu perkembangan janin atau sesudah terjadinya patah tulang, selanjutnya keadaan ini akan diganti oleh tulang yang lebih dewaa yang berbentuk lamelar. Diafisis atau batang adalah bagian tengah tulang yang berbentuk silinder. Bagian ini tersusun dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang besar, dilapisi oleh selapis periosteum. Metafisis adalah bagian tulang yang melebar didekat ujung akhir batang. Daerah ini terutama tersusun oleh tulang trabekular atau tulang spongiosa yang mengandung sel hematopoetik. Sumsum merah terdapat dibagian epifisis dan diafisis tulang. Pada dewasa aktivitas hematopoetik menjadi terbatas hanya pada sternum dan krista iliaka. Metafisis juga menompang sendi dan menyediakan daerah yang cukup luas untuk perlekatan tendon dan ligamen pada epifisis. Lempeng epifisis adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anakanak, dan bagian ini akan menghilang pada tulang dewasa. Bagian epifisis langsung berbatasan dengan sendi tulang panjang yang bersatu dengan metafisis sehingga pertumbuhan memanjang tulang terhenti. Seluruh tulang diliputi oleh lapisan fibrosa yang disebut periosteum yang mengandung sel-sel yang dapat berproliferasi dan berperan dalam proses pertumbuhan transversal tulang panjang. Kebanyakan tulang panjang mempunyai arteria nutrisi khusus. Lokasi dan keutuhan dari arteri-arteri inilah yang menentukan berhasil atau tidaknya proses penyembuhan suatu tulang yang patah. Lapisan sel paling atas yang letaknya dekat dengan epifisis disebut daerah sel istirahat. Lapisan berikutnya adalah zona proliferasi, pada zona ini terjadi pembelahan aktif sel dan disinilah mulainya pertumbuhan tulang

panjang. Sel-sel yang aktif ini didoroh kearah batang tulang kedalam daerah hipertrofi, tempat sel-sel ini membengkak, menjadi lemah dan secara metabolik menjadi tidak aktif. Tulang adalah suatu jaringan dinamis yang tersusun dari tiga jenis sel : osteoblas, osteosit dan osteoklas. Osteoblas membangun tulang dengan membentuk kolagen tipe I dan proteoglikan sebagai matriks tulang atau jaringan osteoid melalui suatu proses yang disebut osifikasi. Ketika sedang aktif menghasilkan jaringan osteoid, osteoblas dan mensekresikan sejumlah besar fosfatase alkali, yang memegang perawan penting dalam mengendapkan kalsium dan fosfat kedalam matriks tulang. Sebagian dari fosfat alkali akan memasuki aliran darah dengan demikian kadar fosfatase alkali didalam darah dapat menjadi indikator yang baik tentang tingkat pembentukan tulang setelah mengalami patah tulang atau pada kasus metastasis kanker ke tulang.osteosit adalah sel-sel tulang dewasa yang bertindak sebagai suatu lintasan untuk pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat. Osteoklas adalah sel-sel besar berinti banyak yang memungkinkan mineral dan matriks tulang dapat diabsorpsi. Osteoklas mengikis tulang, sel-sel ini menghasilkan enzim proteolitik yang memecahkan matris dan beberapa asam yang melarutkan mineral tulang sehingga kalsium dan fosfat terlepas kedalam aliran darah. Metabolisme tulang diatur oleh beberapa hormon. Suatu peningkatan kadar hormon paratiroid (pth) mempunyai efek langsung dan segera pada mineral tulang menyebabkan kalsium dan fosfat diabsorbsi dan bergerak memasuki serum. Peningkatan PTH secara perlahan-lahan menyebabkan peningkatan jumlah dan aktivitas osteoklas sehingga terjadi demineralisasi. Vitamin D mempengaruhi deposisi dan absorbsi tulang. Vitamin D dalam jumlah besar dapat menyebabkan absorbsi tulang seperti dapat menyebabkan absorbsi tulang (kadar PTH). Vitamin D dalam jumlah yang sedikit membentuk kalsifikasi tulang, antara lain dengan meningkatkan absorbsi kalsium dan fosfat oleh usus halus.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Ostemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik (Randall, 2011). Dalam kepustakaan lain dinyatakan bahwa osteomielitis adalah radang tulang yang disebabkan oleh organism piogenik, walaupun berbagai agen infeksi lain juga dapat menyebabkannya. Ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, jaringan kanselosa dan periosteum. (Dorland, 2002). 2.2 Etiologi Biasanya mikroorganisme dapat menginfeksi tulang melalui tiga cara yaitu melalui pembuluh darah, langsung melalui area lokal infeksi (seperti selulitis) atau melalui trauma, termasuk iatrogenik seperti dislokasi sendi atau fiksasi internal. Pada balita, infeksi dapat menyebar ke sendi dan menyebabkan arthritis. Pada anakanak yang biasanya terinfeksi adalah tulang panjang. Abses subperiosteal dapat terbentuk karena periosteum melekat longgar di permukaan tulang, sedangkan pada orang dewasa tulang yang paling sering terinfeksi adalah tulang belakang dan tulang panggul. Tibia bagian distal, femur bagian distal, humerus, radius dan ulna bagian proksimal dan distal, vertebra, maksila, dan mandibula merupakan tulang yang paling beresiko untuk terkena osteomielitis karena merupakan tulang yang banyak vaskularisasinya. Bagaimanapun, abses pada tulang dapat dipicu oleh trauma di daerah infeksi. Infeksi dapat disebabkan oleh Staphylococcus aureus, yang merupakan flora normal yang dapat ditemukan di kulit dan mukosa membran. Umur Neonatus (lebih kecil dari 4 bulan) Anak-anak (4 bulan 4 tahun) Organisme S. aureus, Enterobacter species, and group A and B Streptococcus species S. aureus, group A Streptococcus species, Haemophilus influenzae, and Enterobacter species

Anak-anak, remaja ( 4 tahun- dewasa)

S. aureus (80%), group A Streptococcus species, H. influenzae, and Enterobacter species

Orang dewasa

S. aureus and occasionally Enterobacter or Streptococcus species

Selain bakteri, jamur dan virus juga dapat menginfeksi langsung melalui fraktur terbuka, operasi tulang atau terkena benda yang terkontaminasi. Osteomielitis kadang dapat merupakan komplikasi sekunder dari tuberkulosis paru. Pada keadaan ini, bakteri biasa menyebar ke tulang melalui sistem sirkulasi, pertama yang terinfeksi adalah sinovium (karena kadar oksigen yang tinggi) sebelum menginfeksi tulang. Pada osteomielitis tuberkulosis, tulang panjang dan tulang belakang merupakan satu-satunya tulang yang terinfeksi. Osteomielitis dapat juga disebabkan potongan besi yang mengenai tulang pada saat pembedahan untuk memperbaiki fraktur. Spora bakteri dan jamur dapat juga mengenai sendi tulang yang terlibat. Osteomielitis juga dapat terjadi akibat penyebaran infeksi jaringan lunak. Infeksi tersebut meyebar ke tulang dalam beberapa hari sampai beberapa minggu. Tipe penyebaran ini biasa terjadi pada orang yang lebih tua. Infeksi dapat dimulai dari kerusakan akibat trauma, terapi radiasi, kanker, atau pada kulit yang luka yang disebabkan sedikitnya sedikit sirkulasi darah pada tulang atau pada penyakit diabetes. Infeksi sinus, gusi atau gigi dapat meyebar ke tulang-tulang kepala. Penyebab osteomielitis biasanya adalah Staphylococcus aureus, bakteri gram positif seperti Streptococcus pyogenes atau S. Pneumoniae. Pada anak dibawah 4 tahun bakteri gram negatif Haemophilus influenzae (insiden bervariasi dari 5-50%). Bakteri gram negatif lainnya : Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis dan Bacteroides fragilis anaerobik biasanya menyebabkan infeksi tulang akut. Penyebab osteomielitis pada anak-anak adalah kuman Staphylococcus aureus (8990%), Streptococcus (4-7%), Haemophilus influenza (2-4%), Salmonella typhii dan Eschericia coli (1-2%). Pada anak infeksi melalui aliran darah berasal dari abrasi kecil pada kulit, bisul, infeksi pada gigi atau pada saat lahir dari infeksi tali pusat. Pada dewasa sumber infeksi berasal dari kateter ureter, jarum dan semprit arteri yang tidak pada tempatnya atau kotor. Organisme lain ditemukan pada pecandu heroin dan kelainan oportunistik pada pasien dengan mekanisme immune defence compromised . Pasien dengan sickle-cell disease mudah terinfeksi Salmonella.

2.3 Epidemiologi Prevalensi keseluruhan adalah 1 kasus per 5.000 anak. Prevalensi neonates adalah sekitar 1 kasus per 1.000 kejadian. Sedangkan kejadian pada pasien dengan anemia sel sabit adalah sekitar 0,36%. Prevalensi osteomielitis setelah trauma pada kaki sekitar 16% (30-40% pada pasien dengan DM). insidensi osteomielitis vertebral adalah sekitar 2,4 kasus per 100.000 penduduk. Osteomielitis hematogen akut banyak ditemukan pada anak-anak, anak laki-laki lebih sering terkena dibanding perempuan (3:1). Tulang yang sering terkena adalah tulang panjang dan tersering adalah femur, tibia, humerus, radius, ulna, fibula. Pada dewasa infeksi hematogen biasanya paling banyak pada tulang vertebra dibandingkan tulang panjang. Orang dewasa terkena karena menurunnya pertahanan tubuh karena kelemahan, penyakit ataupun obat-obatan. Diabetes juga berhubungan dengan osteomielitis, imunosupresi sementara baik yang didapat ataupun di induksi meningkatkan faktor predisposisi, trauma menentukan tempat infeksi, kemungkinan disebabkan oleh hematom kecil atau terkumpulnya cairan di tulang. Morbiditas dapat signifikan dan dapat termasuk penyebaran infeksi lokal ke jaringan lunak yang terkait atau sendi; berevolusi menjadi infeksi kronis, dengan rasa nyeri dan kecacatan; amputasi ekstremitas yang terlibat; infeksi umum; atau sepsis. Sebanyak1015% pasien dengan osteomielitis vertebral mengembangkan temuan neurologis atau kompresi corda spinalis. Sebanyak 30% dari pasien anak dengan osteomielitis tulang panjang dapat berkembang menjadi trombosis vena dalam (DVT). Perkembangan DVT juga dapat menjadi penanda adanya penyebarluasan infeksi. (Randall, 2011). Komplikasi vaskular tampaknya lebih umum dijumpai dengan Staphylococcus Aureus yang resiten terhadap methacilin yang didapat dari komunitas (Community-Acquired MethicillinResistant Staphylococcus Aureus / CA-MRSA) dari yang sebelumnya diakui. 1. Mortalitas Tingkat mortalitas rendah, kecuali yang berhubungan dengan sepsis atau keberadaan kondisi medis berat yang mendasari. Ras

Tidak ada peningkatan kejadian osteomielitis dicatat berdasarkan ras.

Jenis kelamin

Pria memiliki resiko relatif lebih tinggi, yang meningkatkan melalui masa kanak-kanak, memuncak pada masa remaja dan jatuh ke rasio rendah pada orang dewasa. Usia

Secara umum, osteomielitis memiliki distribusi usia bimodal. Osteomielitis akut hematogenous merupakan suatu penyakit primer pada anak. Trauma langsung dan fokus osteomielitis berdekatan lebih sering terjadi pada orang dewasa dan remaja dari pada anak. Osteomielitis vertebral lebih sering pada orang tua dari 45 tahun. (Randall, 2011). 2.4 Patofisiologi Infeksi dalam sistem muskuloskeletal dapat berkembang melalui beberapa cara. Kuman dapat masuk ke dalam tubuh melalui luka penetrasi langsung, melalui penyebaran hematogen dari situs infeksi didekatnya ataupun dari struktur lain yang jauh, atau selama pembedahan dimana jaringan tubuh terpapar dengan lingkungan sekitarnya. Osteomielitis hematogen adalah penyakit masa kanak-kanak yang biasanya timbul antara usia 5 dan 15 tahun.Ujung metafisis tulang panjang merupakan tempat predileksi untuk osteomielitis hematogen. Diperkirakan bahwa end-artery dari pembuluh darah yang menutrisinya bermuara pada vena-vena sinusoidal yang berukuran jauh lebih besar, sehingga menyebabkan terjadinya aliran darah yang lambat dan berturbulensi pada tempat ini. Kondisi ini mempredisposisikan bakteri untuk bermigrasi melalu celah pada endotel dan melekat pada matriks tulang. Selain itu, rendahnya tekanan oksigen pada daerah ini juga akan menurunkan aktivitas fagositik dari sel darah putih. Dengan maturasi, ada osifikasi total lempeng fiseal dan ciri aliran darah yang lamban tidak ada lagi. Sehingga osteomielitis hematogen pada orang dewasa merupakn suatu kejadian yang jarang terjadi. Infeksi hematogen ini akan menyebabkan terjadinya trombosis pembuluh darah lokal yang pada akhirnya menciptakan suatu area nekrosis avaskular yang kemudian berkembang menjadi abses. Akumulasi pus dan peningkatan tekanan lokal akan menyebarkan pus hingga ke korteks melalui sistem Havers dan kanal Volkmann hingga terkumpul dibawah periosteum menimbulkan rasa nyeri lokalisata di atas daerah infeksi. Abses subperiosteal kemudian akan menstimulasi pembentukan involukrum periosteal (fase kronis). Apabila pus keluar dari

korteks, pus tersebut akan dapat menembus soft tissues disekitarnya hingga ke permukaan kulit, membentuk suatu sinus drainase. Faktor-faktor sistemik yang dapat mempengaruhi perjalanan klinis osteomielitis termasuk diabetes mellitus, immunosupresan, penyakit imundefisiensi, malnutrisi, gangguan fungsi hati dan ginjal, hipoksia kronik, dan usia tua. Sedangkan faktor-faktor lokal adalah penyakit vaskular perifer, penyakit stasis vena, limfedema kronik, arteritis, neuropati, dan penggunaan rokok. Kuman bisa masuk tulang dengan berbagai cara, termasuk beberapa cara dibawah ini :

Melalui aliran darah.

Kuman di bagian lain dari tubuh misalnya, dari pneumonia atau infeksi saluran kemih dapat masuk melalui aliran darah ke tempat yang melemah di tulang. Pada anak-anak, osteomielitis paling umum terjadi di daerah yang lebih lembut, yang disebut lempeng pertumbuhan,di kedua ujung tulang panjang pada lengan dan kaki.

Dari infeksi di dekatnya.

Luka tusukan yang parah dapat membawa kuman jauh di dalam tubuh. Jika luka terinfeksi, kuman dapat menyebar ke tulang di dekatnya.

Kontaminasi langsung

Hal ini dapat terjadi jika terjadi fraktur sehingga terjadi kontak langsung tulang yang fraktur dengan dunia luar sehingga dapat terjadi kontaminasi langsung. Selain itu juga dapat terjadi selama operasi untuk mengganti sendi atau memperbaiki fraktur. (anonym, 2011). Beberapa penyebab utama infeksi, seperti s.aureus, menempel pada tulang dengan mengekspresikan reseptor (adhesins) untuk komponen tulang matriks (fibronektin, laminin, kolagen, dan sialoglycoprotein tulang); Ekspresi kolagen- binding adhesin memungkinkan pelekatan patogen pada tulang rawan. Fibronektin-binding adhesin dari S. Aureus berperan dalam penempelan bakteri untuk perangkat operasi yang akan dimasukan dalam tulang, barubaru ini telah dijelaskan S. Aureus yang telah dimasukan ke dalam kultur osteoblas dapat bertahan hidup secara intraseluler. Bakteri yang dapat bertahan hidup secara intraseluler (kadang-kadang merubah

diri dalam hal metabolisme, di mana mereka muncul sebagai apa yang disebut varian koloni kecil) dapat menunjukan adanya infeksi tulang persisten. Ketika mikroorganisme melekat pada tulang pertama kali, mereka akan mengekspresikan fenotip yang resiten terhadap pengobatan antimikroba, dimana hal ini mungkin dapat menjelaskan tingginya angka kegagalan dari terapi jangka pendek. Remodeling ulang yang normal membutuhkan interaksi koordinasi yang baik antara osteoblas dan osteoklas. Sitokin (seperti IL-1, IL-6, IL-15, IL 11dan TNF) yang dihasilkan secara lokal oleh sel inflamasi dan sel tulang merupakan factor osteolitik yang kuat. Peran dari faktor pertumbuhan tulang pada remodeling tulang normal dan fungsinya sebagai terapi masih belum jelas. Selama terjadi infeksi, fagosit mencoba menyerang sel yang mengandung mikroorganisme dan, dalam proses pembentukan radikal oksigen toksik dan melepaskan enzim proteolitik yang melisiskan jaringan sekitarnya. Beberapa komponen bakteri secara langsung atau tidak langsung digunakan sebagai factor-faktor yang memodulasi tulang (bone modulating factors). Kehadiran metabolit asam arakidonat, seperti prostaglandin E, yang merupakan agonis osteoklas kuat dihasilkan sebagai respon terhadap patah tulang, menurunkan jumlah dari inokulasi bakterial yang dibutuhkan untuk menghasilkan infeksi. (Daniel,1997).

Nanah menyebar ke dalam pembuluh darah, meningkatkan tekanan intraosseus dan mengganggu aliran darah. Nekrosis iskemik tulang pada hasil pemisahan fragmen yang mengalami devaskularisasi, disebut sequestra. Mikroorganisme, infiltrasi neutrofil, dan congesti atau thrombosis pembuluh darah merupakan temuan histologis utama dalam osteomielitis akut. Salah satu penampakan yang membedakan dari osteomielitis kronis adalah tulang yang mengalami nekrotik, yang dapat diketahui dengan tidak adanya osteosit yang hidup.

2.5 Manifestasi Klinis Osteomielitis hematogeneus biasanya memiliki progresivitas gejala yang lambat.osteomielitis langsung (direct osteomyelitis) umumnya lebih terlokalisasi dengan tanda dan gejala yang menonjol. Gejala umum dari osteomielitis meliputi : 2.5.1

Osteomielitis hematogenus tulang panjang

Demam yang memiliki onset tiba-tiba tinggi (demam hanya terdapat dalam 50% dari osteomielitis pada neonates)

Kelelahan Rasa tidak nyaman Irritabilitas Keterbatasan gerak (pseudoparalisis anggota badan pada neonates) Edema lokal, eritema dan nyeri.

2.5.2

Osteomielitis hematogenus vertebral

Onset cepat Adanya riwayat episode bakterimia akut Diduga berhubungan dengan insufisiensi pembuluh darah disampingnya Edema lokal, eritema dan nyeri Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal. 2.5.3 Osteomielitis kronik

Ulkus yang tidak sembuh Drainase saluran sinus Kelelahan kronik Rasa tidak nyaman

Drainase saluran sinus (biasanya ditamukan pada stadium lanjut atau jika terjadi infeksi kronis). Berdasarkan lama infeksi, osteomielitis terbagi menjadi 3, yaitu: Osteomielitis akut, yaitu osteomielitis yang terjadi dalam 2 minggu sejak infeksi pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul. Osteomielitis akut ini biasanya terjadi pada anak-anak daripada orang dewasa dan biasanya terjadi sebagai komplikasi dari infeksi di dalam darah (osteomielitis hematogen) Osteomielitis akut terbagi lagi menjadi 2, yaitu: Osteomielitis hematogen, merupakan infeksi yang penyebarannya berasal dari darah. Osteomielitis hematogen akut biasanya disebabkan oleh penyebaran bakteri darah dari daerah yang jauh. Kondisi ini biasanya terjadi pada anak-anak. Lokasi yang sering terinfeksi biasa merupakan daerah yang tumbuh dengan cepat dan metafisis yang bervaskular banyak. Aliran darah yang lambat pada daerah distal metafisis menyebabkan thrombosis dan nekrosis local serta pertumbuhan bakteri pada tulang itu sendiri. Osteomielitis hematogen akut mempunyai perkembangan klinis dan onset yang lambat. Osteomielitis direk, disebabkan oleh kontak langsung dengan jaringan atau bakteri akibat trauma atau pembedahan. Osteomielitis direk adalah infeksi tulang sekunder akibat inokulasi bakteri yang disebabkan oleh trauma, yang menyebar dari fokus infeksi atau sepsis setelah prosedur pembedahan.

Manifestasi klinis dari osteomielitis direk lebih terlokalisasi dan melibatkan banyak jenis organisme. Osteomielitis sub-akut, yaitu osteomielitis yang terjadi dalam 1-2 bulan sejak infeksi pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul. Osteomielitis kronis, yaitu osteomielitis yang terjadi dalam 2 bulan atau lebih sejak infeksi pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul. Osteomielitis sub-akut dan kronis biasanya terjadi pada orang dewasa dan biasanya terjadi karena ada luka atau trauma (osteomielitis kontangiosa), misalnya osteomielitis yang terjadi pada tulang yang fraktur. Berikut merupakan beberapa pembagian osteomielitis yang lain : 1. Osteomielitis pada vertebra Kelainan ini lebih sulit untuk didiagnosis. Biasanya ada demam, rasa sakit pada tulang dan spasme otot. Proses ini lebih sering mengenai korpus vertebra dan dapat timbul sebagai komplikasi infeksi saluran kencing dan operasi panggul. Pada stadium awal tanda tanda destruksi tulang yang menonjol, selanjutnya terjadi pembentukan tulang baru yang terlihat sebagai skelerosis. Lesi dapat bermula dibagian sentral atau tepi korpus vertebra . Pada lesi yang bermula ditepi korpus vertebra, diskus cepat mengalami destruksi dan sela diskus akan menyempit. Dapat timbul abses para vertebral yang terlihat sebagai bayangan berdensitas jaringan lunak sekitar lesi. Di daerah torakal, abses ini lebih mudah dilihat karena terdapat kontras paru. Daerah Lumbal lebih sukar untuk dilihat, tanda yang penting adalah bayangan psoas menjadi kabur. Untuk membedakan penyakit ini dengan spondilitis tuberkulosa sukar, biasanya pada osteomielitis akan terlihat sklerosis, destruksi diskus kurang dan sering timbul penulangan antara vertebra yang terkena proses dengan vertebra di dekatnya (bony bridging). 2. Osteomielitis pada tulang lain Tengkorak Biasanya osteomielitis pada tulang tengkorak terjadi sebagai akibat perluasan infeksi di kulit kepala atau sinusitis frontalis. Proses detruksi bias setempat atau difuse. Reaksi periosteal biasanya tidak ada atau sedikit sekali. Mandibula

Biasanya terjadi akibat komplikasi fraktur atau abses gigi. Pelvis Osteomielitis pada tulang pelvis paling sering terjadi pada bagian sayap tulang ilium dan dapat meluas ke sendi sakroiliaka. Pada foto terlihat gambaran destruksi tulang yang luas, bentuk tidak teratur, biasanya dengan skwester yang multiple. Sering terlihat sklerosis pada tepi lesi. Secara klinis sering disertai abses dan fistula. Bedanya dengan tuberculosis, ialah destruksi berlangsung lebih cepat dan pada tuberculosis abses sering mengalami kalsifikasi. Dalam diagnosis differential perlu dipikirkan kemungkinan keganasan. 3. Tipe khusus osteomielitis Abses Brodie Abses ini bersifat kronis, biasanya ditemukan dalam spondilosa tulang dekat ujung tulang. Bentuk abses biasanya bulat atau lonjong dengan pinggiran sklerotik, kadang-kadang terlihat skwester. Abses tetap terlokalisasi dan kavitas dapat secara bertahap terisi jaringan granulasi. Osteomielitis sklerosing Garre Pada kelainan ini yang menonjol adalah sklerosis tulang dengan tanda-tanda destruksi yang tidak nyata. Bersifat kronis, dan biasanya hany satu tulang yang terkena dengan pelebaran tulang yang bersifat fusiform. Diagnosis differential yang penting adalah osteoid osteoma. 4. Osteomielitis pada neonatus dan bayi Osteomielitis pada neonatus dan bayi sering kali hanya dengan gejala klinis yang ringan, dapat mengenai satu atau banyak tulang dan mudah meluas ke sendi di dekatnya. Biasanya lebih sering terjadi pada bayi dengan resiko tinggi seperti prematur, berat badan kurang. Tindakan-tindakan seperti resusitasi, vena seksi, kateterisasi dan infuse secara potensial dapat merupakan penyebab Infeksi. Kuman penyebab tersering adalah Streptococcus. Osteomielitis pada bayi biasanya disertai destruksi yang luas dari tulang, tulang rawan dan jaringan lunak sekitarnya. Pada neonatus ada hubungan antara pembuluh darah

epifisis dengan pembuluh darah metafisis, yang disebut pembuluh darah transfiseal, Hubungan ini menyebabkan mudahnya infeksi meluas dari metafisis ke epifisis dan sendi. Kadang-kadang osteomielitis pada bayi juga dapat mengenai tulang lain seperti maksila, vertebra, tengkorak, iga dan pelvis. Tanda paling dini yang dapat ditemukan pada foto rontgen ialah pembengkakan jaringan lunak dekat tulang yang terlihat kira-kira 3 hari setelah infeksi. Demineralisasi tulang terlihat kira-kira 7 hari setelah infeksi dan disebabkan hyperemia dan destruksi trabekula. Destruksi korteks dan sebagai akibatnya pembentukan tulang sub-periosteal terlihat pada kira-kira 2 minggu setelah infeksi. 2.6 Faktor predisposisi 1. Diabetes mellitus 2. Penyakit sickle cell disease 3. Acquired immune deficiency syndrome (AIDS) 4. IV drug abuse 5. Alcoholism 6. Penggunaan steroid jangka panjang 7. Immunosupresi 8. Penyakit sendi kronis 9. Penggunaan alat-alat bantu ortopedik.

2.7 Diagnosis Untuk menegakkan diagnosis osteomielitis dapat ditentukan melalui pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :


Demam (terdapat pada 50% dari neonates) Edema

Teraba hangat Fluktuasi Penurunan dalam penggunaan ekstremitas (misalnya ketidakmampuan dalam berjalan jika tungkai bawah yang terlibat atau terdapat pseudoparalisis anggota badan pada neonatus).

Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal.

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan darah lengkap

Jumlah leukosit mungkin tinggi, tetapi sering normal. Adanya pergeseran ke kiri biasanya disertai dengan peningkatan jumlah leukosit polimorfonuklear. Tingkat C-reaktif protein biasanya tinggi dan nonspesifik; penelitian ini mungkin lebih berguna daripada laju endapan darah (LED) karena menunjukan adanya peningkatan LED pada permulaan. LED biasanya meningkat (90%), namun, temuan ini secara klinis tidak spesifik. CRP dan LED memiliki peran terbatas dalam menentukan osteomielitis kronis seringkali didapatkan hasil yang normal. Kultur

Kultur dari luka superficial atau saluran sinus sering tidak berkorelasi dengan bakteri yang menyebabkan osteomielitis dan memiliki penggunaan yang terbatas. Darah hasil kultur, positif pada sekitar 50% pasien dengan osteomielitis hematogen. Bagaimanapun, kultur darah positif mungkin menghalangi kebutuhan untuk prosedur invasif lebih lanjut untuk mengisolasi organisme. Kultur tulang dari biopsi atau aspirasi memiliki hasil diagnostik sekitar 77% pada semua studi.

Pemeriksaan Radiologi a. Foto polos Pada osteomielitis awal, tidak ditemukan kelainan pada pemerikSosaan radiograf. Setelah 7-10 hari, dapat ditemukan adanya area osteopeni, yang mengawali destruksi

cancellous bone. Seiring berkembangnya infeksi, reaksi periosteal akan tampak, dan area destruksi pada korteks tulang tampak lebih jelas. Osteomielitis kronik diidentifikasi dengan adanya detruksi tulang yang masif dan adanya involukrum, yang membungkus fokus sklerotik dari tulang yang nekrotik yaitu sequestrum. Infeksi jaringan lunak biasanya tidak dapat dilihat pada radiograf kecuali apabila terdapat oedem. Pengecualian lainnya adalah apabila terdapat infeksi yang menghasilkan udara yang menyebabkan terjadinya gas gangrene. Udara pada jaringan lumak ini dapat dilihat sebagai area radiolusen, analog dengan udara usus pada foto abdomen.

b. Ultrasound Berguna untuk mengidentifikasi efusi sendi dan menguntungkan untuk mengevaluasi pasien pediatrik dengan suspek infeksi sendi panggul. Teknik sederhana dan murah telah menjanjikan, terutama pada anak dengan osteomielitis akut. Ultrasonografi dapat menunjukkan perubahan sejak 1-2 hari setelah timbulnya gejala. Kelainan termasuk abses jaringan lunak atau kumpulan cairan dan elevasi periosteal. Ultrasonografi memungkinkan untuk petunjuk ultrasound aspirasi. Tidak

memungkinkan untuk evaluasi korteks tulang.

c. Radionuklir Jarang dipakai untuk mendeteksi osteomielitis akut. Pencitraan ini sangat sensitif namun tidak spesifik untuk mendeteksi infeksi tulang. Umumnya, infeksi tidak bisa dibedakan dari neoplasma, infark, trauma, gout, stress fracture, infeksi jaringan lunak, dan artritis. Namun, radionuklir dapat membantu untuk mendeteksi adanya proses infeksi sebelum dilakukan prosedur invasif dilakukan.

d. CT Scan

CT scan dengan potongan koronal dan sagital berguna untuk menidentifikasi sequestra pada osteomielitis kronik. Sequestra akan tampak lebih radiodense dibanding involukrum disekelilingnya.

e. MRI

MRI

efektif

dalam

deteksi

dini

dan

lokalisasi

operasi

osteomyelitis.

Penelitian telah menunjukkan keunggulannya dibandingkan dengan radiografi polos, CT, dan scanning radionuklida dan dianggap sebagai pencitraan pilihan. Sensitivitas berkisar antara 90-100%. Tomografi emisi positron (PET) scanning memiliki akurasi yang mirip dengan MRI. f. Radionuklida scanning tulang Tiga fase scan tulang, scan gallium dan scan sel darah putih menjadi pertimbangan pada pasien yang tidak mampu melakukan pencitraan MRI. Sebuah fase tiga scan tulang memiliki sensitivitas yang tinggi dan spesifisitas pada orang dewasa dengan temuan normal pada radiograf. Spesifisitas secara dramatis menurun dalam pengaturan operasi sebelumnya atau trauma tulang. Dalam keadaan khusus, informasi tambahan dapat diperoleh dari pemindaian lebih lanjut dengan leukosit berlabel dengan 67 gallium dan / atau indium 111.

2.8 Penatalaksanaan Osteomielitis akut harus diobati segera. Biakan darah diambil dan pemberian antibiotika intravena dimulai tanpa menunggu hasil biakan. Karena Staphylococcus merupakan kuman penyebab tersering, maka antibiotika yang dipilih harus memiliki spektrum antistafilokokus. Jika biakan darah negatif, maka diperlukan aspirasi subperiosteum atau aspirasi intramedula pada tulang yang terlibat. Pasien diharuskan untuk tirah baring, keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan, diberikan antipiretik bila demam, dan ekstremitas diimobilisasi

dengan gips. Perbaikan klinis biasanya terlihat dalam 24 jam setelah pemberian antibiotika. Jika tidak ditemukan perbaikan, maka diperlukan intervensi bedah. (Skinner,2003) Terapi antibiotik biasanya diteruskan hingga 6 minggu pada pasien dengan osteomielitis. LED dan CRP sebaiknya diperiksa secara serial setiap minggu untuk memantau keberhasilan terapi. Pasien dengan peningkatan LED dan CRP yang persisten pada masa akhir pemberian antibiotik yang direncanakan mungkin memiliki infeksi yang tidak dapat ditatalaksana secara komplit. C-Reactive Protein (CRP) Adalah suatu protein fase akut yang diproduksi oleh hati sebagai respon adanya infeksi, inflamasi atau kerusakan jaringan. Inflamasi merupakan proses dimana tubuh memberikan respon terhadap injury . Jumlah CRP akan meningkat tajam beberapa saat setelah terjadinya inflamasi dan selama proses inflamasi sistemik berlangsung. Sehingga pemeriksaan CRP kuantitatif dapat dijadikan petanda untuk mendeteksi adanya inflamasi/infeksi akut. Berdasarkan penelitian, pemeriksaan Hs-CRP dapat mendeteksi adanya inflamasi lebih cepat dibandingkan pemeriksaan Laju Endap Darah (LED). Terutama pada pasien anak-anak yang sulit untuk mendapatkan jumlah sampel darah yang cukup untuk pemeriksaan LED. (Hidiyaningsih, 2012) Sedangkan LED adalah merupakan salah satu pemeriksaan rutin untuk darah. Proses pemeriksaan sedimentasi (pengendapan) darah ini diukur dengan memasukkan darah kita ke dalam tabung khusus selama satu jam. Makin banyak sel darah merah yang mengendap maka makin tinggi LED-nya. Tinggi ringannya nilai pada LED memang sangat dipengaruhi oleh keadaan tubuh kita, terutama saat terjadi radang. Nilai LED meningkat pada keadaan seperti kehamilan ( 35 mm/jam ), menstruasi, TBC paru-paru ( 65 mm/jam ) dan pada keadaan infeksi terutama yang disertai dengan kerusakan jaringan. Jadi pemeriksaan LED masih termasuk pemeriksaan penunjang yang tidak spesifik untuk satu penyakit. Bila dilakukan secara berulang laju endap darah dapat dipakai untuk menilai perjalanan penyakit seperti tuberkulosis, demam rematik, artritis dan nefritis. LED yang cepat menunjukkan suatu lesi yang aktif, peningkatan LED dibandingkan sebelumnya menunjukkan proses yang meluas, sedangkan LED yang menurun dibandingkan sebelumnya menunjukkan suatu perbaikan. (Hidiyaningsih, 2012). Perbedaan pemeriksaan CRP dan LED:

Hasil pemeriksaan Hs-CRP jauh lebih akurat dan cepat

Dengan range pengukuran yang luas, pemeriksaan Hs-CRP sangat baik dan penting untuk: Mendeteksi Inflamasi/infeksi akut secara cepat (6-7 jam setelah inflamasi)

Hs-CRP meningkat tajam saat terjadi inflamasi dan menurun jika terjadi perbaikan sedang LED naik kadarnya setelah 14 hari dan menurun secara lambat sesuai dengan waktu paruhnya.

Pemeriksaan Hs-CRP dapat memonitor kondisi infeksi pasien dan menilai efikasi terapi antibiotika.

Bila pasien tidak menunjukkan respons terhadap terapi antibiotika, tulang yang terkena harus dilakukan pembedahan, jaringan purulen dan nekrotik diangkat dan daerah itu diiringi secara langsung dengan larutan salin fisiologis steril. Tetapi antibiotik dianjurkan. Pada osteomielitis kronik, antibiotika merupakan adjuvan terhadap debridemen bedah. Dilakukan

sequestrektomi (pengangkatan involukrum secukupnya supaya ahli bedah dapat mengangkat sequestrum). Kadang harus dilakukan pengangkatan tulang untuk memajankan rongga yang dalam menjadi cekungan yang dangkal (saucerization). Semua tulang dan kartilago yang terinfeksi dan mati diangkat supaya dapat terjadi penyembuhan yang permanen.Pada beberapa kasus, infeksi sudah terlalu berat dan luas sehingga satu-satunya tindakan terbaik adalah amputasi dan pemasangan prothesa. Bila proses akut telah dikendalikan, maka terapi fisik harian dalam rentang gerakan diberikan. Kapan aktivitas penuh dapat dimulai tergantung pada jumlah tulang yang terlibat. Pada infeksi luas, kelemahan akibat hilangnya tulang dapat mengakibatkan terjadinya fraktur patologis. (Hidiyaningsih, 2012) Indikasi dilakukannya pembedahan ialah : 1. Adanaya sequester. 2. Adanya abses. 3. Rasa sakit yang hebat. 4. Bila mencurigakan adanya perubahan kearah keganasan (karsinoma Epidermoid). Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati (dead space) atau dipasang tampon agar dapat diisi oleh jaringan granulasi atau dilakukan grafting dikemudian hari. Dapat dipasang drainase berpengisap untuk mengontrol hematoma dan mebuang debris. Dapat diberikan

irigasi larutan salin normal selama 7 sampai 8 hari. Dapat terjadi infeksi samping dengan pemberian irigasi ini. (Canale, 2007) Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft tulang kanselus untuk merangsang penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga dapat diisi dengan transfer tulang berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu otot diambil dari jaringan sekitarnya namun dengan pembuluh darah yang utuh). Teknik bedah mikro ini akan meningkatkan asupan darah; perbaikan asupan darah kemudian akan memungkinkan penyembuhan tulang dan eradikasi infeksi. Prosedur bedah ini dapat dilakukan secara bertahap untuk menyakinkan penyembuhan. Debridemen bedah dapat melemahkan tulang, kemudian memerlukan stabilisasi atau penyokong dengan fiksasi interna atau alat penyokong eksterna untuk mencegah terjadinya patah tulang. Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involukrum telah cukup kuat; mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan. (Canale, 2007) Kegagalan pemberian antibiotika dapat disebabkan oleh (Hidiyaningsih, 2012): 1. Pemberian antibiotik yang tidak cocok dengan mikroorganisme penyebabnya 2. Dosis yang tidak adekuat 3. Lama pemberian tidak cukup 4. Timbulnya resistensi 5. Kesalahan hasil biakan 6. Pemberian pengobatan suportif yang buruk 7. Kesalahan diagnostik 8. Pada pasien yang imunokempremaise Debridement Debridement pada pasien dengan osteomielitis kronis dapat dilakukan. Kualitas debridement merupakan faktor penting dalam suksesnya pengobatan. Setelah debridement dengan eksisi tulang, adalah hal yang perlu untuk menghapuskan/ menghilangkan dead space yang dilakukan dengan memindahkan jaringan di atasnya. Pengobatan dead space termasuk myoplasty lokal, pemindahan jaringan dan penggunaan antibiotik. Pelaksanaan pada jaringan lunak telah dikembangkan untuk meningkatkan aliran darah lokal dan pendistribusian antibiotik.

2.9 Komplikasi Komplikasi dari osteomielitis antara lain : Kematian tulang (osteonekrosis)

Infeksi pada tulang dapat menghambat sirkulasi darah dalam tulang, menyebabkan kematian tulang. Jika terjadi nekrosis pada area yang luas, kemungkinan harus diamputasi untuk mencegah terjadinya penyebaran infeksi. Arthritis septic

Dalam beberapa kasus, infeksi dalam tuolang bias menyebar ke dalam sendi di dekatnya. Gangguan pertumbuhan

Pada anak-anak lokasi paling sering terjadi osteomielitis adalah pada daerah yang lembut, yang disebut lempeng epifisis, di kedua ujung tulang panjang pada lengan dan kaki. Pertumbuhan normal dapat terganggu pada tulang yang terinfeksi. Kanker kulit

Jika osteomielitis menyebabkan timbulnya luka terbuka yang menyebabkan keluarnya nanah, maka kulit disekitarnya berisiko tinggi terkeba karsinoma sel skuamosa. Dalam kepustakaan lain, disebutkan bahwa osteomielitis juga dapat menimbulkan komplikasi berikut ini (Hidiyaningsih, 2012) : 1. Abses tulang 2. Bakteremia 3. Fraktur 4. Selulitis

2.10 Prognosis Setelah mendapatkan terapi, umumnya osteomielitis akut menunjukkan hasil yang memuaskan. Prognosis osteomielitis kronik umumnya buruk walaupun dengan pembedahan, abses dapat terjadi sampai beberapa minggu, bulan atau tahun setelahnya. Amputasi mungkin dibutuhkan, khususnya pada pasien dengan diabetes atau berkurangnya sirkulasi darah. Pada penderita yang mendapatkan infeksi dengan penggunaan alat bantu prostetik perlu dilakukan monitoring lebih lanjut. Mereka perlu mendapatkan terapi antibiotik profilaksis sebelum dilakukan operasi karena memiliki resiko yang lebih tinggi untuk mendapatkan osteomielitis.

BAB III PENUTUP Osteomielitis merupakan infeksi tulang ataupun sum-sum tulang, biasanya disebabkan oleh bakteri piogenik atau mikobakteri. Osteomielitis bisa mengenai semua usia tetapi umumnya mengenai anak-anak dan orang tua. Oteomielitis umumnya disebabkan oleh bakteri, diantaranya dari species staphylococcus dan stertococcus. Selain bakteri, jamur dan virus juga dapat menginfeksi langsung melalui fraktur terbuka. Tibia bagian distal, femur bagian distal, humerus , radius dan ulna bagian proksimal dan distal, vertebra, maksila, dan mandibula merupakan tulang yang paling beresiko untuk terkena osteomielitis karena merupakan tulang yang banyak vaskularisasinya. Berdasarkan lama infeksi, osteomielitis terbagi menjadi 3, yaitu : osteomielitis akut, sub akut dan kronis. Gambaran klinis terlihat daerah diatas tulang bisa mengalami luka dan membengkak, dan pergerakan akan menimbulkan nyeri. Osteomielitis menahun sering menyebabkan nyeri tulang, infeksi jaringan lunak diatas tulang yang berulang dan pengeluaran nanah yang menetap atau hilang timbul dari kulit. Pengeluaran nanah terjadi jika nanah dari tulang yang terinfeksi menembus permukaan kulit dan suatu saluran (saluran sinus) terbentuk dari tulang menuju kulit. Oteomielitis didiagnosis banding dengan osteosarkoma dan Ewing sarkoma sebab memiliki gambaran radiologik yang mirip. Gambaran radiologik osteomielitis baru terlihat setelah 10-14 hari setelah infeksi, yang akan memperlihatkan reaksi periosteal, sklerosis, sekwestrum dan involikrum. Osteomielitis dapat diobati dengan terapi antibiotik selama 2-4 minggu atau dengan debridement. Prognosis osteomielitis bergantung pada lama perjalanan penyakitnya, untuk yang akut prognosisnya umumnya baik, tetapi yang kronis umumnya buruk.

DAFTAR PUSTAKA Apley AG, Solomon L. Apleys System of Orthopaedics Fractures.ButterworthHeinemann, 1993. 364-374.4. Brinker. Review of Orthopaedic Trauma, Pennsylvania: Saunders Company, 2001.53-63.2. King, RW. Osteomyelitis. December 9, 2009 (cited February 1, 2010). Available at http://emedicine.medscape.com/article/785020-overviewRasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Jakarta: PT. Yarsif Watampone. 2007. 355-71;429-45.2. Sabiston, DC. Buku Ajar Bedah Bagian 2. Edisi ke-1. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1994 Sjamsuhidajat. 1998.Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC Skinner H. Current Diagnosis and Treatment in Orthopedics. New Hampshire : Appleton & Lange ; 2003