Estudio de las litiasis renales

Anlisis de la composicin de clculos urinarios Determinacin de oxalato y citrato en orina

Litiasis renales

Etiopatogenia
Examen y composicin de los clculos renales
La litiasis es una enfermedad frecuente (3-4% de la poblacin), de predominio masculino (3-4/1) y con una alta tasa de recidivas (50%).

Los clculos son de origen multifactorial. Se asocian con anomalas anatmicas y las infecciones (grmenes ureolticos) favorecen las etapas litognicas:
nucleacin agregacin crecimiento fijacin del clculo

Tipos de clculos. A: Jackstone; B: cantos rodados-litiasis de rgano; C: clculo de COD (Oxalato clcico dihidrato); D: clculos en lechada de cal. Oolitos; E: fragmentos de FAM (fosfato amnico magnsico); F: fragmentos de oxalato clcico monohidrato.

La teora fisicoqumica explica la formacin de cristales por el aumento de la saturacin urinaria:

Aumento de los solutos (calcio, fosfato, oxalato, etc.). Modificacin del pH urinario (distinta solubilidad segn el pH, p. ej., cido rico). Disminucin de los inhibidores de la cristalizacin (citrato, pirofosfato, etc.).

Los componentes de los clculos se clasifican de la siguiente forma:

Oxalatos clcicos: monohidrato (whewellita); dihidrato (weddellita). Fosfatos clcicos (brushita, apatita, whilockita). Fosfato amnico magnsico y fosfato magnsico (estruvita, newberita). Purnicos (cido rico, uratos, xantina; 2,8 dihidroxiadenina). Aminocidos (cistina).

Diagnstico etiolgico. Evaluacin

La nefrolitiasis se asocia en un 90% de los casos a alguna anomala metablica; el diagnstico se realiza mediante la aplicacin de un estudio sistematizado. El alto nmero de casos con alteracin metablica, la efectividad de las medidas de profilaxis, la repercusin negativa sobre la vida social y laboral que ocasiona y la posibilidad de evitar complicaciones hace aconsejable una evaluacin clnica y analtica de los pacientes con litiasis.

El estudio requiere habitualmente de 3 visitas mdicas en rgimen ambulatorio y es preferible efectuarlo despus de un tiempo prudencial del ltimo episodio. Se indica al paciente que no tome frmacos que alteren el metabolismo de la creatinina, cido rico u oxalato, como vitamina D, alopurinol o diurticos. En la primera visita, se efecta una historia clnica completa y se solicitan las determinaciones analticas, adems de una radiografa simple de abdomen y una ecografa abdominal.

El estudio analtico comprende la recogida de tres muestras de orina de 24 horas:

dos con rgimen diettico libre (M1, M3) y una con una dieta restringida en calcio y sodio (400 mg/da y 100 mEq/da, respectivamente) (M2).

Con cada recoleccin de orina se efecta una extraccin sangunea. En pacientes con un cuadro clnico compatible con un clico nefrtico, pero sin evidencia de un clculo (pruebas de imagen negativas o falta de expulsin) slo se recomienda la determinacin del perfil M3.

ESTUDIO METABLICO DE LA LITIASIS. PERFILES DE LABORATORIO

ESTUDIO METABLICO DE LA LITIASIS. PERFILES DE LABORATORIO

Con este protocolo de estudio pueden identificarse los siguientes procesos:

Hipercalciuria absortiva tipo I o II Hipercalciuria renal Hiperparatiroidismo primario Prdida renal de fosfato Exceso primario de 1,25 vitamina D Hiperoxaluria entrica Nefrolitiasis clcica uricosrica Hipocitraturia idioptica Hipomagnesiuria Acidosis tubular renal distal Litiasis rica Litiasis cistnica

Litiasis clcica
La litiasis clcica representa ms del 80% de todos los casos de litiasis. Bsicamente se clasifica en secundaria a un trastorno sistmico o frmacos e idioptica.

Causas de litiasis clcica

Causas de litiasis clcica (II)

Diagnstico
Definicin de las anomalas metablicas en la litiasis clcica Criterios Otros autores

Hipercalciuria idioptica
La hipercalciuria idioptica se define como la excrecin de ms de 4 mg/kg por da para ambos sexos, en ausencia de hipercalcemia y de otras causas conocidas de hipercalciuria. Se ha demostrado que una alta proporcin de enfermos con hipercalciuria idioptica presentan osteopenia u osteoporosis. Por ello, la restriccin diettica de calcio puede inducir un balance negativo de calcio y empeorar la osteopenia.

Hipocitraturia
El citrato urinario disminuye la litognesis El estado del equilibrio cido-base es el principal condicionante de la citraturia; la hipocitraturia puede ser secundaria a acidosis sistmica como en la acidosis tubular renal o a frmacos como la acetazolamida o las tiacidas (por acidosis intracelular tubular). La ingesta excesiva de protenas tambin predispone a la hipocitraturia por la carga cida que conlleva. Sin embargo, lo ms frecuente es que la hipocitraturia sea idioptica.

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Hiperuricosuria asociada a litiasis clcica

La elevacin de la uricosuria puede provocar la aparicin de cristales de cido rico sobre los que se aaden otros de oxalato clcico. Lo ms comn es que la hiperuricosuria se deba a un incremento de la ingesta de purinas.

Estados hiperoxalricos
La hiperoxaluria es de origen metablico (hiperoxaluria primaria), intestinal o diettico. La hiperoxaluria primaria es un trastorno hereditario poco frecuente que debe sospecharse en sujetos con litiasis desde la primera o segunda dcadas de la vida. La hiperoxaluria entrica aparece en enfermos con enfermedad intestinal (inflamatoria, reseccin, malabsorcin de grasas). El abuso de alimentos con alto contenido de oxalato (remolacha, fresas, espinacas, cacao, chocolate, t, apio, ruibarbo) o de vitamina C tambin son causas de hiperoxaluria.

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Criterios diagnsticos

Tratamiento mdico El primer objetivo del tratamiento de los pacientes con litiasis renal es la prevencin de nuevos clculos. El tratamiento conservador con medidas dietticas debe iniciarse en todos los casos:
La hidratacin debe asegurar un volumen urinario prximo a los 2 l y se recomienda una ingesta de sodio inferior a 100 mEq/da.
Una ingesta alta en sodio aumenta la excrecin urinaria de calcio, disminuye la concentracin de inhibidores de la cristalizacin como el citrato y empeora la respuesta hipocalcirica a las tiacidas.

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La restriccin de oxalato es til en todos los pacientes con litiasis de oxalato clcico y es esencial en aquellos que estn tomando fosfato sdico de celulosa o con hiperabsorcin intestinal de oxalato (hiperoxaluria entrica). La restriccin de calcio se recomienda en la hipercalciuria absortiva, excepto si existe osteoporosis, y en el hiperparatiroidismo primario con hiperabsorcin de calcio. Se recomienda tambin una reduccin moderada de protenas animales en los pacientes con hiperuricosuria, hipocitraturia o hipercalciuria. Es necesario instaurar un tratamiento especfico para corregir la anomala metablica, detectada en todos los casos de litiasis recidivante o si fracasa la profilaxis con medidas dietticas.

Tcnicas quirrgicas y litotricia

El tipo de tratamiento se basa en la aplicacin de los siguientes parmetros:

masa litisica total su repercusin sobre la va urinaria la anatoma excretora renal individualizada la localizacin de los clculos

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Anlisis de clculos urinarios

Existen diversos kits de reactivos para la determinacin semicuantitativa de los principales componentes de los clculos urinarios
Calcio Oxalato Fosfato Magnesio Amonio cido rico Cistina

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Preparacin de la muestra
Se tritura el clculo con un mortero Una vez homogeneizada la mezcla de polvo se coge una pequea muestra y se disuelve con cido sulfrico La formacin de gas durante la disolucin indica la presencia de carbonato

La solucin obtenida se aade a un recipiente completando con agua destilada hasta un volumen de 50 mL y se mezcla bien Para cada medicin se rellena un recipiente de medicin con 5 mL de la solucin anterior (excepto para el magnesio)

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Determinacin de calcio
El calcio se determina por titrimetra con TitriplexIII (sal disdica de cido tetradinitrilo etilen actico) Como indicador se utiliza un molido de cido calcon carbnico Procedimiento:
Se aade a la solucin de muestra 2 gotas de sosa custica al 27% y una esptula de molido de cido calcon carbnico y se agita Sin dejar de agitar se aade solucin de TitriplexIII gota a gota hasta que la solucin cambie de color rojo a azul El nmero de gotas aadidas multiplicado por 5 ser el porcentaje de contenido en calcio del clculo

Determinacin de oxalato
El oxalato decolora el colorante de hierro trivalente con cido sulfosaliclico Procedimiento:
Aadir a la solucin de muestra, mientras se agita, 2 gotas de solucin tampn de borato, 3 gotas de solucin de cloruro frrico y 3 gotas de solucin de cido sulfosaliclico Se deja reposar 2 min y se compara el color de la solucin del recipiente de reaccin con la escla de colores correspondiente

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Determinacin de amonio
En combinacin con el reactivo de Neler el amonio forma soluciones de color amarillo a marrn Procedimiento:
Mientras se agita, aadir a la solucin de muestra 3 gotas de tetrayodo mercurato de potasio (II) y 3 gotas de sosa custica al 27% Comparar el color de la solucin del recipiente de reaccin con la escala de colores correspondiente

Determinacin de magnesio
En una solucin amortiguadora, el magnesio reacciona con sulfonato sdico de 1-Azo-2-hidroxi-3(2,4-dimetilcarboxoanilido)-naftalen-1-(2-hidroxi-5benzol) formando un complejo de color rojo Procedimiento:
Pipetear 1 mL de solucin de muestra en un recipiente de reaccin y completar hasta 5 mL con agua destilada Mientras se agita, agregar 10 gotas de solucin tampn de borato y 10 gotas de reactivo de color Al cabo de 1 min comparar el color de la solucin con la escala de colores correspondiente

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Determinacin de fosfato
El fosfuro cido de molibdeno formado al aadir molibdato amnico se reduce a azul de molibdeno mediante un reductor Procedimiento:
Aadir a la solucin de muestra, mientras se agita 5 gotas de solucin de molibdato amnico y 5 gotas de solucin reductora (sulfato de 4-metil aminoferol, disulfito de sodio) Dejar reposar 5 min y comparar con la escala de colores correspondiente

Determinacin de cido rico

En una solucin amortiguadora, el cido rico reduce el fosfuro cido de molibdeno a azul de molibdeno Procedimiento:
Aadir a la solucin de muestra 3 gotas de solucin de fosfuro cido de molibdeno. Agitar y dejar reposar 2 min Agregar 2 gotas de solucin tampn de borato y agitar Comparar inmediatamente el color de la solucin con la escala de colores correspondiente, antes de 10 segundos, ya que el color no es estable

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Determinacin de cistina
El sulfito de sodio reduce la cistina a cistena, que en un entorno alcalino con nitroprusiato de sodio proporciona una coloracin roja Procedimiento:
Aadir a la solucin de muestra 10 gotas de solucin de amoniaco al 10%, aadir una cucharada colmada de medio reductor (sulfito de sodio) y remover hasta su disolucin 1 minuto despus aadir una cucharada colmada de molido de nitroprusiato de sodio y volver a agitar hasta su disolucin Alos 30 segundos comparar el color con la escala de colores correspondiente

Clculo
Los clculos urinarios contienen generalmente los componentes qumicos determinados en los siguientes compuestos:
Oxalato clcico (whewelita) CaC2O4 x H2O Fosfato amnico magnsico (estruvita) MgNH4PO4 x 6H2O Fosfato clcico secundario (brushita) CaHPO4 x 2H2O Fosfato clcico bsico terciario (apatita) Ca10(PO4)6(OH)2 Urato amnico cido rico Cistina

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Teniendo en cuenta los aniones realmente existentes, se establecen los compuestos posibles por cada catin Con ayuda de las frmulas se determinan entonces los probables compuestos presentes, as como su participacin en la masa

Determinacin de oxalato y citrato en orina

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La determinacin de oxalato y citrato en orina es til en el estudio de la etiopatogenia de las litiasis renales Tanto la secrecin urinaria aumentada de oxalato, como la secrecin disminuida de citrato se relacionan con la formacin de clculos renales

Oxalato

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El oxalato fue confirmado como un componente normal de la orina en 1951 Recientemente se ha reconocido su relacin con la formacin de clculos en el tracto urinario La formacin de la sal clcica de oxalato est considerada como el principal factor de la urolitiasis.

El oxalato en la orina puede aparecer como:

Producto final del metabolismo intermedio Consecuencia de la alimentacin:
Alimentos con alto contenido de oxalato: remolacha, fresas, espinacas, cacao, chocolate, t, apio Alimentos con alto contenido de vitamina C

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Un aumento en la excrecin de oxalato puede atribuirse a:

Aumentos en la ingestin de precursores o de alimentos ricos en oxalato Formacin de oxalato debido a defectos metablicos: hiperoxaluria primaria Absorcin de oxalato en trastornos gastrointestinales: enfermedad inflamatoria intestinal, reseccin ileal, insuficiencia pancretica, esprue

La excrecin urinaria de oxalato est disminuida en aminoacidurias congnitas:

Hiperglicinemia Hiperglicinuria

Valores de referencia de oxalato en orina:

Hombres 7-44 mg/24 h Mujeres 4-31 mg/24 h Nios 13-38 mg/24 h 0,08-0,49 mmol/24 h 0,04-0,32 mmol/24 h 0,14-0,42 mmol/24 h

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Tcnicas de determinacin de oxaluria

La determinacin de oxalato en orina se realiza mediante:

Procedimientos basados en la dilucin isotpica Cromatografa de gases e inica Reacciones enzimticas acopladas

Citrato

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En la orina existen sustancias modificadoras de la cristalizacin:

Promotores Inhibidores (citrato)
Citrato clcico (hidrosoluble)

Citrato

Calcio

La disminucin de la excrecin de citrato en la orina favorece la formacin de litiasis Hipocitraturia: Eliminacin de citrato en orina de 24 horas < 320 mg. La determinacin de citrato en orina se realiza mediante mtodos enzimticos

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