UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS DECANA DE AMERICA FACULTAD DE MEDICINA "SAN FERNANDO" DEPARTAMENTO DE GINECO-OBSTETRICIA

EXAMEN DE MAMAS Y AXILAS

Anatoma Las glndulas mamarias son dos formaciones simtricas situadas con relacin a la lnea media en la cara anterior y superior del trax. Existen tambin en el hombre, en el cual tiene el mismo origen embriolgico que en la mujer. Se transforman en la pubertad pero esta transformacin se detiene, y la glndula queda rudimentaria, reducida a un pequeo disco de tejido glandular, solo el pezn y la areola son comparables a los de la mujer. A pesar de esta ausencia de desarrollo, la glndula mamaria en el hombre puede ser asiento de procesos patolgicos, inflamatorios o tumorales. Generalidades Estn situadas en la parte anterior de cada hemitrax entre el borde lateral del esternn y la lnea axilar anterior. En la mujer joven, se extiende trmino medio de la 3 a la 7 costilla. , Las mamas toman un aspecto normal en la pubertad. La forma media es la de una semiesfera terminada en vrtice por un saliente, el pezn. En posicin de pie, la mama es ms saliente hacia la base que hacia su parte superior y su limite inferior forma con la pared torcica subyacente un surco (el surco submamario). La forma de la mama es muy variable. Segn las razas y en una misma raza segn los diferentes estados fisiologicos: edad, menstruacion, embarazao y lactancia. Lo mismo

sucede con la consistencia: firme y elstica en la mujer joven y flccida en la mujer de edad. Con respecto a las dimensiones son igualmente variables y no guardan relacin con la talla general de la persona. La mama mide termino medio en la mujer adulta de 10-11 cm de altura y 12-13 cm de ancho, 5-6 cm de espesor, pero existen mltiples variaciones como ocurre en la hipertrofia menstrual. La diferencia de volumen de ambas mamas entre si es una comprobacin muy corriente. En la mujer las mamas son dos, pero existen variaciones numricas, ya sea en el sentido de la reduccin del nmero o en el sentido de aumento de ste. La ausencia de las dos mamas es muy rara, por el contrario la ausencia unilateral no es excepcional y ella se erige en el sentido de la mama (amastia) o sobre el pezn (atelia). El aumento del numero de mamas es mucho ms frecuente. Consiste en simples pezones supernumerarios (politelia), de verdaderas mamas (polimastia) que puede por otra parte ser ms o menos rudimentarias. Las mamas supernumerias se encuentran en general en puntos que corresponden en ciertos animales al lugar en que asientan las mamas normales. Estos puntos van desde la fosa de la axila a la cara anterolateral del abdomen y de aqu hasta el pubis. Esta disposicin se concibe cuando se evoca el desarrollo embriolgico. Existe en el embrin humano un levantamiento epitelial, lineal denominado Lnea Mamaria Primitiva, que se extiende desde el esbozo del miembro superior al miembro inferior y que no adopta una real actividad ms que a nivel de la mama definitiva, pero se puede ver a lo largo de esta lnea de la apfisis coracoides a la espina del pubis. Una serie de crecimientos epiteliales que son los esbozos de las glndulas supernumerarias. La polimastia aparece pues como una disposicin frecuente en el embrin. Estructura Revestimiento cutneo: la mayor parte de la mama esta cubierta por una piel fina y movil que se continua en la periferia con la piel del torax. El vrtice de la mama esta constituido por una zona redondeada y pigmentada denominada areola, en el centro se encuentra el pezn, estas dos formaciones se hallan tambin en el hombre Areola: es una zona cutnea regularmente circular de 15 a 25 mm de dimetro. Su coloracin varia: rosada en la mujer joven, adquiere mas tarde un color amarronado especialmente marcado en el embarazo. En su superficie esta en ciertos puntos levantada formando pequeos salientes denominadas Tubrculos de Morgagni, que son de 15-20 promedio. Estos tubrculos estn determinados por la presencia de glndulas sebceos voluminosas, los que se hipertrofian durante el embarazo. Histolgicamente, la piel de la areola esta tapizada en profundidad por una capa de fibras musculares lisas. Entre estas fibras de la areola se encuentran las glndulas anexas de la piel, sudorparas y sebaceas, siempre de gran volumen. Pezn: esta en el centro de la areola, es cilndrica o cnica ms o menos saliente, termino medio de 10-12 mm pero a veces esta situado en el interior de una depresin excavada en la glndula subyacente (pezn umbilicado) Las fibras musculares del pezn son atravesadas por los conductos galactoforos que van a abrirse en el vrtice en general en numero de 15-20 Tejido celular subcutneo

Se extiende por toda la cara profunda de la dermis a la cara anterior de la glndula mamaria, sobre la cual se insertan determinadas las crestas fibroglandulares. Estas laminas limitan, entre piel y glndula, celdas ocupadas por tejido adiposo: fosas adiposas. De esta forma no existe una capa de tejido adiposo continuo ni plano de separacin entre la piel y glndula mamaria Glndula mamaria Se presenta como una masa casi dual con eje mayor transversal, su espesor es mximo en el centro y decrece hacia la periferia. Su cara posterior es regularmente plana. Su cara anterior esta erizada de salientes que constituyen las crestas fibroglandulares. Su circunferencia es muy irregular debida a que emite prolongaciones, entre estas la ms constante es el proceso lateral a prolongacin axilar que se dirige hacia arriba y lateralmente rodeando el borde inferior del pectoral mayor y otra inferomedial a abdominal hacia la vaina del msculo recto anterior del abdomen. La glndula esta constituida por 1520 lbulos teniendo cada uno de ellos independencia funcional. Cada lbulo esta formado por lobulillos donde se encuentran los acinos o alvolos (que son los mnimos conductos que tienen las glndulas mamarias) de los tubulos glandulares: cada lobulillo posee un conducto excretor, el conducto galactoforo, que son flexuosos, contorneados y se dirigen hacia el pezon. Antes de llegar a ella presenta una dilatacin fusiforme de 12-15 mm de ancho, la ampolla o seno galactoforo donde se almacena la secrecin lactea en el intervalo de cada lactada. Luego cada conducto galactoforo atraviesa el pezn segn un trayecto rectilneo para ir a abrirse en su vrtice por los poros galactoforos. Capa celuloadiposa retromamaria En la cara posterior de la glndula existe una capa de tejido grado mucho ms delgada que la capa primaria. Detrs de la capa retromamaria se encuentra la fascia superficialis esta relacionada con la glndula por algunas trabeculas fibrosas que separan los pelotones adiposos entre s. Las fascia superficialis esta separada de la fascia del msculo (aponeurosis) del pectoral mayor por un tejido celular ms o menos denso que desempea la accin del ligamento suspensor de la mama. Aporte sanguneo y drenaje linftico La irrigacin arterial de la mama tiene lugar a travs de las ramas perforantes de la arteria mamaria interna y de arterias torcicas laterales. En menor medida contribuyen ramas de la arteria toracoabdominal subescapular y toracodorsal. El drenaje venoso se realiza fundamentalmente por ramas de las venas mamaria interna, intercostal y axilar. Si existe una obstruccin de la vena subclavia, el drenaje colateral da lugar a una serie de estructuras vasculares dilatadas y tortuosas que pueden verse en la mamografa. El drenaje linftico se hace desde el plexo superficial al plexo profundo y a los ganglios linfticos axilares y de la cadena de la mamaria interna. Los ganglios linfticos van a conformar territorios (por eso a la mama se la divide en 4 cuadrantes, superoexterno, superointerno, inferoexterno e inferointerno) Esos grupos ganglionares son grupos que se encuentran a los lados de la mama en esos 4 cuadrantes. Estos ganglios estan comunicados entre si e intervienen en la parte defensiva del organismo, por ejemplo cuando hay un proceso infeccioso de algun tipo, en una determinada zona del cuerpo. Estos ganglios tienen vasos y arterias que llegan y a su vez 3

que salen tambien los vasos linfaticos (que llevan la linfa) que desembocan en las venas, es decior que los conductos linfaticos van a desembocar en el confluente yugulosubclavio, de ah va a ir al tronco venoso braquiocefalico y van a terminar desembocando en la vena cava superior y que posteriormente pasa a la auricula derecha del corazon. Si existe un proceso infeccioso que pasa por todos los ganglios pasa luego por todo el proceso y llega al corazon, va a haber seguro una diseminacion de la infeccion y por eso es importanteconocer la cadena ganglionar y su via de drenaje. La infeccion en el hombre es igual que en la mujer, pero es menos frecuente, lo que si es cierto que el 91% se muere, es decir que el hombre si tiene un cancer de mama se muere Ext 18 %

50% 11%

15% 6%

Cuadrante superoexterno Cuadrante superointerno Cuadrante inferoexterno Cuadrante inferointerno Punto central de union de los cuadrantes

50% de los casos 15% de los casos 11% de los casos 6% de los casos 18% de los casos

La incidencia craneocaudal muestra los diferentes porcentajes. Observar que el cuadrante superoexterno es la zona ms afectada frecuentemente y por eso es importante tenerla en cuenta ya que el 35% de la patologia mamaria se encuentra en este cuadrante.

Controles necesarios para las mamas Control Autoexamen Mamografia Mama Examen medico Utero Papanicolau Biopsia 20-39 aos Cada mes 40-59 aos Cada mes Cada ao despues de los 50 Cada 2 o 3 aos Cada ao Cada ao Cada ao Solo por indicacion medica 60 aos y ms Cada mes Cada ao Cada ao Cada 6 meses

Es necesario que cada mujer efectue una revisacion periodica que le permitira el reconocimiento de cambios o anormalidades a tiempo. En consecuencia, podran maximizarse las posibilidades de cura y tratamiento.

Metodos de estudio La mamografia convencional continua siendo la unica tecnica de diagnostico por imgenes que ha demostrado ser capaz de detectar el cancer de mama clinicamente oculto y por lo que se puede ver, parece que va a seguir siendolo en un futuro proximo. El papel principal de una tecnica por diagnostico poor imgenes es la deteccion de las lesiones de la mama. Una vez detectada requiere otras tecnicas que hagan el diagnostico histologico (puncion y/o biopsia) Las tecnicas de diagnostico solo deben emplearse si se muestran capaces de alterar el curso del manejo clinico del paciente. Debemos evitar aadir mas tests que aadan mayor cantidad de informacion pero que no contribuyan a facilitar la atencion del paciente. A continuacion citaremos algunas tecnicas de diagnostico por imgenes en patologia mamaria no mamograficas Xeroradiografia: es un metodo en el cual los rayos que atraviesan la mama son absorbidos por una placa de aluminio recubierta por selenio, que se carga electromagneticamente proporcionalmente a la radiacion recibida. Luego sobre esta placa hacia la placa como si fuesen particulas metalicas atraidas hacia un iman. La imagen formada se transfiere a un papel plastificado. Cuando el papel se calienta el colorante se funde en el plastico formando la imagen definida. Se realizan proyecciones similares a las axilares mamograficas pero abarcando parte de la pared toracica. En la actualidad casi no es utilizable ya que ha sido suplantada por la mamografia convencional. Galactografia: es una mamografia contrastada. Se inyecta un medio de contraste hidrosoluble por un poro del pezon. Luego se realiza el par mamogrfico convencional y magnificaciones. Este metodo permite visualizar la disposicion del sistema ductal y si existen imgenes patologicas como obstrucciones o masas intraductales que se identifican como faltas de relleno. Estos hallazgos pueden ser producidos por patologia como las galactofiritis, los papilomas intraductales, los quistes o los carcinomas. Ecografia mamaria: es un metodo de utilidad para diferenciar si una lesion es quisitica o solida. No se utiliza como metodo de screening para detectar cnceres de mama. En el siguiente cuadro se ven las indicaciones mas usuales:

De eleccion

Como complemento

Para diferenciar entre lesion solida o liquida En mamas densas En embarazo y lactancia En hematomas En abscesos En pacientes menores de 30 aos sintomaticas Guia en intervencionismo (no microcalcificaciones) En procesos inflamatorios

en

Tomografia computada de mama: tiene aplicaciones limitadas debido a su baja resolucion espacial.. puede ser de utilidad en algunas situaciones, por ejemplo:

1. En lesiones encontradas en mamografia que solo se ven en proyeccion 2. 2. Como guia de intervencionismo 3. Para valorar la cadena ganglionar mamaria interna Resonancia magnetica nuclear: es un metodo de reciente introduccion por lo que aun se esta estudiando su utilidad definitiva en el diagnostico mamario. Es por este motivo y su elevado costo que no se la emplea con mucha frecuencia. Las siguientes serian las indicaciones de uso

Carcinoma oculto (con adenopatias positivas) Prequirurgica: indica si hay multifocalidad, multicentricidad, adenopatias ocultas, volumen tumoral, etc Postquirurgica: cicatriz dudosa sin lugar certero para biopsia No quirurgica: evalua respuesta tumoral al tratamiento medico

Screening Es un intento para detectar el cancer precoz. Los datos que arrojan los ensayos de screeniung han demostrado que la deteccion mas precoz puede resultar una reduccion significativa de la mortalidad. El screening no parece encontrar un mayor numero de carcinomas pero reduce el estadio en el cual se encuentra la enfermedad. Un diagnostico precoz reduce la tasa absoluta de mortalidad de la enfermedad en la poblacion que se ha hecho el screening. En general el screening puede detectar portadoras de pequeos carcinomas antes de que puedan hacer metastasis o en el momento en que la carga del tumor es pequea y puede ser controlada por el sistema inmune del organimos, sin embargo algunos de los canceres de mama son de tamao microscopicos en el momento de la diseminacion metastasica. El screening y la deteccion precoz probablemente tienen influencia en la mortalidad de las mujeres cuyos tumores siguen un patron de crecimiento entre estos dos extremos. Qu constituye un test de screening eficaz? Un test de screening de mama es valido si es seguro y puede detectar el carcinoma de mama en un estadio mas precoz que otros metodos contendientes. Debe ser facil de llevar a cabo, razonablemente costos, y tener un valor predictivo positivo que sea aceptable. El screening mamogrfico emplea unos 5 minutos para llevarse a cabo y el costo disminuye con el numero de mujeres estudiadas. Es razonable esperar que el valor predictivo de un estudio positivo deberia ajustarse al mejor metodo disponible general (Como el examen fisico es el metodo mas ampliamente practicado de deteccion de cancer de mama, un valor predictivo para un estudio de imagen es positivo si equivale a un valor predictivo de un examen fisico positivo, es una meta razonable) Si el test es mas sensible a la deteccion de las lesiones en estadio precoz, incluso en valor predictivo mas bajo sera adecuado. Un valor predictivo positivo para lesiones detectadas mamograficamente que sea similar al de las lesiones detectadas clinicamente es aceptable, dado que las lesiones detectadas

mamograficamente estan frecuentemente en un estadio precoz que los carcinomas palpables. A pesar de que la mamografia puede detectar muchos casos antes del examen fisico, hay que tener en cuenta que la mamografia no puede detectar todos los canceres. La mamografia y el examen fisico son dos metodos complementarios. Incluso utilizando los dos metodos no todos los canceres seran detectados. Ningun test, ni combinacion de tests, son perfectos pero se obtiene maximo beneficio cuando el screening incluye ambos metodos, el examen fisico y una mamografia de alta calidad. Si bien la mamografia es muy sensible y puede encontrar muchas lesiones de pequeo tamao en la mama, no es un metodo verdaderamente diagnostico porque existe una significativa similaridad en la apariencia mamografica de los procesos benignos y malignos Del examen fsico segmentario: Examen de las mamas Objetivos: 1. Aprender a efectuar el examen de las mamas. El examen de las mamas es muy importante en las mujeres, especialmente para detectar precozmente la presencia de un cncer. Se efecta mediante la inspeccin y la palpacin. El examen debe ser prolijo, sin dejar de cuidar el pudor de la paciente. En la mama destaca el tejido glandular y fibroso, grasa subcutnea y retromamaria. El tejido glandular se organiza en lbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactforos, los que a su vez desembocan en el pezn. En algunas mujeres la grasa es el tejido que ms predomina. Con la edad el componente glandular se atrofia y es reemplazado por grasa. Para localizar las lesiones de la mama, sta se divide en cuatro cuadrantes mediante dos lneas virtuales transversales que pasan por el pezn. Casi todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior externo, el cual hacia la axila se prolonga formando una cola. El drenaje linftico se efecta principalmente a la axila, pero tambin ocurre hacia regiones infraclaviculares y estructuras profundas del trax. La inspeccin conviene efectuarla estando la paciente sentada con sus brazos colgando a los lados, apoyados a cada lado de la cintura o levantados. Se deben observar ambas mamas en forma simultnea para comparar la simetra de ellas, el aspecto y orientacin de los pezones, posibles deformaciones o retracciones, y si existe compromiso de la piel. En la arola de las mamas, que es una zona pigmentada que rodea el pezn, se ven unas prominencias pequeas que corresponden a glndulas sebceas (tubrculos de Montgomery) y algunos folculos pilosos. En ocasiones se ven uno o ms pezones supernumerarios que se ubican en la lnea mamaria embrionaria. 7

Si el pezn est aplanado o retrado (umbilicado) por muchos aos, no tiene mayor importancia, salvo la dificultad que puede ocurrir para amamantar. Si la retraccin es del ltimo tiempo, puede deberse a un cncer. La palpacin se efecta frecuentemente estando la paciente en decbito dorsal. Se le pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y que coloque la mano detrs de la cabeza. La mano del examinador presiona la glndula contra la pared torcica y la recorre sistemticamente. Puede ser en forma radial o por cuadrantes. La palpacin debe ser completa, sin dejar de palpar el tejido glandular debajo del pezn, la cola en el cuadrante superior externo y las axilas mismas. Tambin se puede efectuar una palpacin bimanual que es til especialmente para deliminar mejor los ndulos que se detectan. Otra alternativa es asir el seno mismo entre el pulgar y los dems dedos de la manos con el fin de sentir las estructuras contenidas en la glndula. Las mamas voluminosas son ms difciles de examinar y la posibilidad que se escape un ndulo es mayor. Frente a esta posibilidad conviene indicar mamografas y ecotomografas, especialmente pasados los 50 aos; en mujeres con riesgo aumentado de tener un cncer, estos exmenes se practican en forma ms precoz. Se consideran factores de riesgo para desarrollar cncer de mama:

la edad (riesgo progresivo). familiar cercano que haya tenido cncer de mama (madre, hermana, abuela, ta). antecedentes de haber tenido con anterioridad un cncer de mama. menarquia precoz (antes de los 12 aos), primer parto despus de los 30 aos. no haber tenido hijos. menopausia despus de los 55 aos.

Las mujeres deben tener el hbito de autoexaminarse por lo menos una vez al mes. Para esto levantan un brazo y se examinan la mama con la otra mano. Una buena oportunidad es efectuarlo en la ducha o al acostarse. Si estn acostumbradas a este procedimiento, notarn precozmente una lesin nueva. Antes de la menstruacin, y durante los primeros das de ella, es frecuente que se palpen ndulos en mayor cantidad, los que pueden ser sensibles. Debido a esto, convendra que el examen se efectuara una a dos semanas despus. Si se palpa un ndulo, se debe precisar su ubicacin, tamao, forma, consistencia, bordes, desplazamiento respecto a los planos profundos, compromiso de la piel, sensibilidad. La ubicacin se expresa segn los cuadrantes, la distancia respecto al pezn y la hora segn la esfera de un reloj. El tamao se expresa en centmetros. La forma podr ser redonda, alargada, estrellada, etc. La consistencia puede ser blanda, elstica, fluctuante, dura. Los bordes pueden estar bien definidos o ser difciles de precisar. Si existen adherencias con estructuras vecinas, puede ser difcil desplazar la lesin respecto a los planos profundos. Un

aspecto especial que ocasionalmente se ve en cnceres que comprometen la piel es la presencia de "hoyitos" que dan un aspecto de "piel de naranja" (edema secundario a obstruccin linftica). Algunos ndulos son sensibles a la palpacin. Por el pezn pueden salir distintos lquidos en forma espontnea o exprimiendo la glndula o el pezn mismo. Estos lquidos pueden tener un aspecto lechoso o ser de otro tipo (seroso, hemtico o purulento), segn la causa que los produzca. En el embarazo, la lactancia, trastornos endocrinolgicos o por efecto de medicamentos puede salir una descarga lechosa. La salida de un material serohemtico puede deberse, especialmente en una mujer mayor, a un papiloma intraductal. Para identificar a cul conducto corresponde, se presiona la arola en forma radial y se ve por qu conducto sale el lquido. Entre las lesiones palpables destacan los ndulos de una enfermedad fibroqustica. Tambin lesiones de bordes ntidos que corresponden a fibroadenomas y que son ms frecuentes en mujeres jvenes. Un cncer de mamas se palpa como un ndulo duro, de bordes poco precisos, y puede estar fijo a la piel o a los planos profundos, pero en realidad, puede palparse como cualquier otro ndulo. Ante la duda de la naturaleza de una lesin, conviene efectuar una mamografa. El rendimiento de este examen disminuye en mamas muy fibrosas. Tampoco logra diferenciar entre un ndulo slido y un quiste, por lo que frecuentemente se complementa con una ecotomografa. La palpacin de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad de encontrar ganglios comprometidos. Separando el brazo del costado del trax, el examinador palpa la axila con sus cuatro dedos presionando contra la pared torcica. Con su mano derecha palpa la axila izquierda, y con la mano izquierda palpa la axila derecha. El desarrollo de las mamas en el hombre, ms all de lo normal, se llama ginecomastia. Es frecuente de observar en algunos jvenes en la edad de la pubertad. En los adultos se observa ocasionalmente por trastornos hormonales, por la ingesta de algunos medicamentos, o en enfermedades como la cirrosis heptica. Los hombres tambin pueden tener un cncer de mamas, aunque es poco frecuente.

EXPLORACIN MDICA

Es imprescindible un examen mdico anual. Este examen incluir la inspeccin y la palpacin de las mamas y de las areas anglionares de axilas y clavculas. El mdico confeccionar una historia clinica con los datos del interrogatorio, lo que le informar sobre los factores de riesgo que pueden influir en su propensin a la enfermedad. Tras la exploracin puede recomendarle un examen mamario con cualquiera de los siguientes mtodos.

Mamografa Tcnica especial de rayos X que detecta cualquier bulto o anomala. Debe realizarse periodicamente cada 2 aos a partir de los 40, y anualmente a partir de los 50 aos. En casos especiales de riesgo o porque el mdico haya encontrado algo en su exploracin se practicar el estudio mamogrfico en cualquier momento. Ecografa Imagen con un aparato que emplea ultrasonidos, como una pantalla de radar y que es totalmente inofensivo. Orienta sobre los tipos de ndulos y favorece la localizacin de zonas para la puncin citolgica. Puncin citolgica Obtencin de una mnima muestra, lquida o no, con una jeringa. No requiere anestesia por emplearse agujas extremadamente finas. Se realiza ambulatoriamente sin necesidad de hospitalizacin. Con este mtodo se sabr si se trata de un quiste, pues se extraer todo el lquido que contiene, con lo cual este acto resultar curativo. Si no es lquido, siempre se obtendr una mnima cantidad de clulas. En ambos casos, se remitirn las muestras obtenidas al laboratorio, para sus anlisis. En ltima instancia, slo la biopsia, (estudio microscpico del propio tumor) nos indicar el tipo de intervencin que conviene realizar. En caso de que el anlisis d un resultado positivo, debe empezarse el tratamiento con la mayor rapidez posible. La mastectoma es el tratamiento ms usual y consiste en la extirpacin de la totalidad de los tejidos cancerosos. Hoy en da tambin existen muchas ocasiones en las que es posible realizar la extirpacin del tumor sin tener que extirpar toda la glndula mamaria (tumorectoma). Son casos muy concretos, que necesitan ser complementados con tratamiento de radioterapia local, etc. No siempre se recurre a la ciruga. En algunas pacientes slo se emplean tratamientos antes apuntados completados con radiaciones, quimioterapia y hormonas.

10

El tratamiento quirrgico se combina, muy frecuentemente, con otros tratamientos como la radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia, etc., para evitar que el proceso rebrote o se reproduzca localmente o pare evitar lo que se denomina "crecimiento a distancia" en otros rganos alejados de la regin mamaria (metstasis). Estos tratamientos son complementarios de la ciruga ya que se encargan de eliminar las clulas emigrantes que pueden haber escapado a la accin quirrgica, por muy correctamente que sta se haya realizado. CNCER DE MAMA (un reto para la salud) Si no encuentras el momento para cuidarte, Quin lo har? Entender el cncer de mama Qu es el cncer de mama? El cncer de mama se origina por clulas que se vuelven anormales, producto de una mutacin en su cido nucleico. La anormalidad consiste en un crecimiento y reproduccin indiscriminada que genera una superpoblacin celular que invade clulas sanas. Las clulas cancergenas pueden propagarse a otras partes del cuerpo a travs del torrente sanguneo o el sistema linftico. A esto se le da el nombre de metstasis. Esto no tiene porqu suceder si el cncer se detecta a tiempo. Hay algn riesgo de que usted contraiga cncer de mama? S todas las mujeres tienen riesgo aunque algunas tienen factores de riesgo ms alto. Aquellas que tienen un familiar cercano que haya tenido cncer de mama (madre, hermana o hija). Mujeres mayores de 40 aos. El promedio aumenta con la edad. Edad temprana del comienzo de la menstruacin y Relaciones sexuales tempranas. Cul es su mejor defensa contra el cncer de mama? La deteccin y el tratamiento temprano ofrecen la mejor oportunidad para sobrevivir el cncer de mama. Si usted conoce la textura y aspecto de sus senos podr notar si hay cambios. La deteccin temprana requiere el auto-examen mensual, un examen clnico anual realizado por su gineclogo y una mamografa anual. 11

Conozca los sntomas del cncer de mama. TOME LA INICIATIVA!

No deje pasar un minuto ms si an no realiz sus exmenes correspondientes. Cules son los sntomas? Visite a su mdico si encuentra alguno de los siguientes sntomas: Cambio en color, textura y forma del seno. Cambios en tamao del seno. Hoyuelos. Arrugas o pliegues nuevos. Pezones retrados o invertidos. Observe si hay secreciones del pezn o costras.

Estos sntomas no siempre provocan dolor. Haga todas las preguntas que pueda. Investigue sobre el tema. Pida una segunda opinin. Mtodos de Deteccin del Cncer del Mama. 1. Auto-examen Mensual: Es recomendable realizarlo a partir de los 20 aos en adelante. Para aquellas mujeres que an menstran, lo mejor es realizarlo 5 das despus de haber finalizado el perodo menstrual, en el cual la inflamacin y la sensibilidad de las mamas ha disminuido. Las mujeres que han llegado a la menopausia, pueden elegir cualquier da del mes para realizar el auto-examen. El conocimiento de los propios senos a travs de l tacto, implica conocernos profundamente para poder notar la aparicin de <<algo diferente>> y realizar la consulta mdica de inmediato. Durante el auto-examen mensual usted revisar sus senos visual y fsicamente mientras se baa, frente al espejo y recostada sobre una superficie plana buscando cambios. 2. Examen Clnico: Se trata de una consulta anual a su gineclogo o especialista en mamas. Este debera repetirse el mismo mes todos los aos. Durante el examen, el especialista palpar los senos, las axilas y cuello buscando cambios o bultos inusuales. 3. Mamografa:

12

La mamografa es una radiografa especial de la mama que puede detectar el cncer en su etapa inicial, incluso hasta 2 aos antes de que sea palpable. Para realizar la mamografa el radilogo colocar el seno entre dos superficies planas para ser radiografiado. Este proceso generalmente no duele, aunque puede resultar un poco incmodo. Las mujeres a partir de los 40 aos deberan realizarse una mamografa por lo menos una vez al ao. NO LO POSTERGUE! Esto puede salvarle la vida.

PATOLOGA MAMARIA BENIGNA

NDICE

Tumores benignos Fibroadenoma Tumor phyllodes Hamartomas

Lipomas Papilomas Adenoma de pezn Mastopata fibroqustica

TUMORES BENIGNOS

La mama es un rgano formado por estructuras glandulares y tejido de sostn o estroma. En cualquiera de stos tejidos puede aparecer un crecimiento tisular ordenado y expansivo lo que es en realidad una tumoracin benigna. Segn su localizacin, tamao y velocidad de crecimiento podrn producir secrecin por pezn, ndulos palpables o dolor. En algunas ocasiones son totalmente asintomticos y son las pruebas diagnsticas las que delatan su presencia. En cualquier caso el rasgo caracterstico ser su benignidad y por lo tanto los tratamientos, en caso de realizarlos, sern con objetivos claramente conservadores y poco agresivos. FIBROADENOMA

13

Es el tumor benigno ms frecuente de la mama. Est constituido por tejido fibroso y tejido epitelial. Suele presentarse en la juventud de la mujer. Se sabe que son tumores hormonodepedientes, es decir responden al estmulo hormonal aunque no se conoce cual es el mecanismo inicial que desencadena la formacin del tumor. Suelen crecer de forma limitada y expansiva desplazando en su crecimiento al tejido mamario sano sin lesionarlo. Es frecuente que sea la paciente la que descubre un ndulo y por ello acude al especialista. Este al explorarla notar una tumoracin bien delimitada, despazable y no adherida. Solicitar una ecografa y una radiografa que informarn de las caractersticas de benignidad del proceso como la homogeneidad, la buena definicin de los bordes, etc... A continuacin se practicar una puncin para estudio citolgico que corroborar el diagnstico. La actitud terapetica ante un fibroadenoma es en general expectante, es decir tan solo se practican controles peridicos. Tan solo en algunas ocasiones procedemos a su exresis; stas son cuando crece, cuando duele, cuando hay sospecha de malignidad de alguna de las pruebas diagnsticas o bien cuando a la paciente le preocupe el tener una tumoracin de stas caractersticas.

TUMOR PHYLLODES

Es una tumoracin fibroadenomatosa con una caracterstica distribucin de su estructura en forma de masas foliceas. Es semejante al fibroadenoma aunque de aparicin ms tarda y con tendencia a crecimiento mayor y rpido. Su mayor problema es la tendencia a la recidiva de un nmero no despreciable de casos lo que obliga a la exresis con un cierto margen de seguridad. HAMARTOMAS

Son tumores poco frecuentes que a veces adquieren tamaos importantes sin poder ser reconocidos a la exploracin debido a su semejanza con el tejido mamario circundante y su blandura. Su caracterstica principal es la de poseer todos los tejido normales de la mama. Aparecen alrededor de los 40 aos y su extirpacin tan solo es necesaria en caso de duda diagnstica o deseo expreso de extirpacin por parte de la paciente. LIPOMAS

14

Son tumoraciones blandas, bien delimitadas, benignas, constituidas por tejido graso y muchas veces distribuidas en otras partes del organismo. No requieren extirpacin salvo deseo expreso de la paciente. PAPILOMAS

Son tumoraciones proliferativas exofticas situadas en el interior de los conductos galactforos. Suelen descubrise al detectar la paciente o el mdico una secrecin clara o sanguinolenta que aparece por un solo orificio del pezn. A veces esta secrecin es mnima aunque lo habitual es que sea tan evidente que la paciente se encuentra gotitas de sangre en su sujetador. Ante la presencia de ste tipo de secrecin mamaria y por lo tanto con la sospecha de papiloma el facultativo realioza una citologa del derrame y solicita una galactografa. Esta ltima consiste en una mamografa realizada tras introducir un contraste a traves de pezn, por el orificio secretante. La citologa muestra unas caractersticas clulas agrupadas en racimo, mientras que en la galactografa apreciamos la existencia de zonas sin contraste o bien oclusiones al paso del mismo que denominamos "stops". El papiloma se puede presentar aislado o en escaso nmero, en un conducto principal, es el llamado papiloma canalicular solitario, o bien en varios conductos de mucho menos calibre, alejados del pezn y agrupado en nmero ms o menos importante siendo la denominada papilomatosis canalicular mltiple. Con el diagnstico de papiloma se debe proceder al tratamiento quirrgico. El motivo de la intevencin es el confirmar la benignidad del proceso. Adems se ha podido demostrar que son lesiones potencialmente malignas, es decir con riesgo de cancerificacin, aunque sta eventualidad es ms frecuente en el caso de la papilomatosis mltiple que en el papiloma solitario. ADENOMA DE PEZN

Es una tumoracin no frecuente, de caractersticas semejantes al papiloma y localizada en el pezn o en la zona inmediata retroareolar. Aparece como una tumoracin blanda en sta zon con fcil sangrado por el pezn o incluso a veces erosionandolo. El adenoma de pezn es una lesin benigna aunque dadas sus caractersticas clnicas debe ser extirpado para evitar el sangrado y para realizar un correcto diagnstico diferencial con el cancer.

15

MASTOPATIA FIBROQUISTICA

El concepto de mastopata fibroqustica es sinnimo de la displasia mamaria o de la enfermedad fibroqustica. Consiste en un exceso ms o menos fisiolgico de los componentes normales de la mama, es decir del tejido glandular epitelial y del estroma que lo rodea. Es evidente por lo tanto que denominar ste proceso con la palabra enfermedad exajera los cambios producidos en la mama con el paso de los aos y bajo un estmulo hormonal fisiolgico. Se acepta que trastornos hormonales locales o generales son los causante de ste proceso aunque muchas veces es imposible encontrar la anomala mediante pruebas de laboratorio. La paciente refiere en ocasiones la presencia de mastodnia o incluso de mastalgia severa. La exploracin muestra unas mamas densas con irregularidades. Tanto la mamografa como la ecografa informarn de mamas densas con incremento del tejido fibroso y presencia de microquistes aislados. En el seno de una mama fibroqustica pueden aparecer varias formaciones qusticas de tamao ms o menos importante. La paciente puede notar la aparicin de un ndulo que ha adquirido un tamao considerable en poco tiempo. Algunas veces aparece un dolor referido en la zona tumoral. Otras veces el diagnstico del quiste es precedido por una mamografa de control sin que su portadora lo haya notado. en cualquier caso la mamografa detectar un ndulo de contornos bien definidos y ser la ecografa la que permitir distinguir su contenido, slido o lquido. Ante la presencia de un ndulo con signos ecogrficos de quiste la actitud correcta ser la puncin evacuadora para la obtencin de material que puede ser estudiado por citologa y como tratamiento al vaciar el quiste de contenido. Tras la evacuacin es recomendable la introduccin de aire por la misma aguja y la realizacin de una mamografa (neumoquistografa) que corroborar la total evacuacin del quiste.

16

EXPLORACIN DE LA MAMA ADULTA

La anatoma de la mama femenina cambia segn la edad, en vista de un desarrollo progresivo que se inicia en la pubertad y alcanza su apogeo en el momento de la lactancia, para posteriormente sufrir cambios regresivos en la menopausia y la senectud. INTERROGATORIO Dolor mamario o mastodinia Uni o bilateral de localizacin muchas veces superoexterna con sensacin de tensin mamaria o pinchazo. La relacin del dolor con las reglas. Secrecin por el pezn Caractersticas de la secrecin, galactorreico o verdoso, si es espontnea, uni o bilateral, serosa o sanguinolenta. Signos cutneos Retraccin del pezn, prdida del perfil armonioso de la mama (convexas, abombadas o cncavas), lesiones eccematiformes. Cabe precisar Progresin de los sntomas, rpido a lento, aumento de volumen, la posible relacin entre la sintomatologa y el ciclo menstrual o algn traumatismo, la existencia de otros signos como fiebre, alteracin del estado general, si toma medicamentos como hormonas (estrgenos) o antidepresivos. Factores de riesgo Personales. Nmero de embarazos, edad de la primera gestacin, lactancia, menarca, edad de la menopausia, tratamientos hormonales, cirugas de mama (reporte patolgico). Familiares. Cncer de mama (madre, hermanas). Interrogatorio: Dolor mamario o mastodinia. Secrecin por el pezn, signos cutneos, progresin de los sntomas, factores de riesgo personales y familiares.

17

TCNICA DEL EXAMEN FSICO

La exploracin clnica no puede ser substituida por estudios de imagen o de otro tipo. El acopio de informacin por el interrogatorio y la exploracin fsica (orientada hacia las anormalidades comunes esperadas), es fundamental tanto en la prctica mdica como para cernimiento o tamizaje.

La mama es un rgano externo que puede explorarse clnicamente por inspeccin y palpacin. Es conveniente practicar el examen en la fase posmenstrual y con iluminacin adecuada. Posicin de la paciente El examen ha de ser a la vez esttico y dinmico. La paciente de pie o sentada, de frente, de perfil, con los brazos colgando en estado de relajacin muscular, con las manos primero en las caderas y despus sobre la cabeza, pidindole que incline el tronco hacia adelante. La paciente en decbito supino, con los brazos primero estirados y despus levantados por encima de la cabeza para examinar la regin submamilar. Para terminar, la paciente apoyar las manos en los hombros del examinador con los codos cados, para facilitar al mximo el examen del hueco axilar. Inspeccin Tres rdenes de signos

Volumen y asimetra Retraccin o abombamiento cutneos Ulceraciones, lesiones eccematiformes

Palpacin Debe practicarse en todas las direcciones: desplazando la mama, palpar la totalidad de la regin; movilizando la piel con respecto a la glndula mamaria y sobre todo con respecto al tumor. Es esencial la investigacin de datos como dolor mamario o mastodinia, secrecin por el pezn, signos cutneos, factores de riesgo personales y el curso de los sntomas. reas ganglionares Para las cadenas supra y subclavicular, el encogimiento de los dos hombros permite examinarlas mejor. Las cadenas axilares se exploran con la paciente sentada con las manos apoyadas en los hombros o el examinador situado enfrente de ella. Debern explorarse las paredes internas y externas, principalmente la parte inferior y la regin retropectoral, orientndose siempre de acuerdo con la distribucin anatmica del sistema ganglionar regional (vase la figura).

18

Caractersticas de un tumor Consistencia blanda, elstica, renitente, dura y granulosa; lmites precisos o no; tamao y movilidad; localizacin en relacin a los cuadrantes; sensibilidad. Caractersticas de la secrecin del pezn Color seroso, agua de roca, sanguinolento. Galactorrea: blanquecino o verdoso. La facilidad con que pueda salir y el cuadrante que da salida a la secrecin.

reas ganglionares mamarias. A: axilar, S: Subclavicular, P: pectoral, M: mamaria

19

PADECIMIENTOS BENIGNOS DE LA GLNDULA MAMARIA

Los padecimientos benignos de la glndula mamaria y sus anexos revisten la mayor importancia. Su identificacin conduce al tratamiento adecuado y da a la paciente la certeza del pronstico que tanto le interesa. Se consideran padecimientos benignos de la mama, las anomalas congnitas, las alteraciones en el desarrollo, papilomas y adenomas, tumores phyllodes, la mastopata fibroqustica y la ectasia ductal. ENFERMEDADES CONGENITAS DE LA MAMA

Anomalas en la cantidad y situacin La presencia de tejido mamario accesorio en forma de pezones, areolas y glndulas mamarias supernumerarias o combinacin de ellas, son las anomalas ms frecuentes; se presentan en 1 a 2% de la poblacin y ocurren tanto en hombres como en mujeres. El diagnstico es clnico, se pueden localizar a lo largo de la lnea mamaria (entre las axilas y las ingles), siendo ms frecuentes abajo de la glndula normal. Los pezones supernumerarios (politelia) son ms frecuentes que las mamas supernumerarias (polimastia). Las mamas supernumerarias presentan los mismos cambios fisiolgicos que el tejido mamario normal: crecimiento premenstrual y lactancia, ingurgitacin y dolor en el perodo posparto que desaparecen en las primeras dos semanas del puerperio. Tienen riesgo de sufrir transformacin maligna. Cuando causan molestias importantes el tratamiento es su extirpacin quirrgica. La falta de desarrollo mamario normal puberal suele provenir de una deficiencia relativa de la funcin ovrica, sndrome de Turner o hiperplasia suprarrenal congnita. Cuadro 1. Enfermedades congnitas de la mama A. Cantidad y situacin Politelia ( la ms frecuente) Polimastia Amastia Mamas rudimentarias B. Alteraciones del desarrollo Desarrollo mamario precoz Hipertrofia juvenil Ginecomastia Hipoplasia mamaria Umbilicacin congnita del pezn

Alteraciones en el desarrollo Las mamas femeninas normales inician su desarrollo entre los 8 y 14 aos, circunstancia

20

que seala el inicio de la pubertad. El "botn mamario" , una nodulacin subareolar puede aparecer primero en una mama; si se extipa puede producir ausencia total del desarrollo mamario. El desarrollo mamario precoz se califica como tal cuando el desarrollo del tejido mamario ocurre antes de los 8 aos por una mayor concentracin de hormonas sexuales circulantes; se deben excluir tumores de ovario, de la corteza suprarrenal y del tercer ventrculo. La hipertrofia juvenil (virginal) no es una condicin frecuente, se presenta en adolescentes y se caracteriza por crecimiento masivo de las mamas, ms all de las dimensiones normales; puede ser uni o bilateral, la piel est distendida y delgada y las venas superficiales son prominentes. Tratamiento: mamoplasta de reduccin. PAPILOMA INTRADUCTAL Est formado por clulas que provienen del revestimiento de un conducto terminal de la mama; suele ser solitario y de crecimiento lento, se manifiesta por descarga serosa o sanguinolenta por el pezn, espontnea y unilateral. La edad promedio de presentacin son los 48 aos. El diagnstico diferencial se har con un cncer de mama, ectasia ductal, mastopata fibroqustica. Ante la sospecha clnica de un papiloma se har citologa de la descarga, galactografa o neumocistografa. El tratamiento es la extirpacin del conducto afectado. Cuadro 2. Tumores benignos de la mama Clasificacin histolgica de los tumores benignos. O.M.S. 1981 1. Tumores epiteliales

Papiloma intraductal Adenoma del pezn Adenoma tubular y lactante

2. Tejido conectivo y tumores epiteliales.

Fibroadenoma Tumor Phyllodes (cistosarcoma phyllodes)

3. Tumores varios

Tumores de tejidos blandos Tumores de piel

4. Displasia mamaria / enfermedad fibroqustica

21

5. Lesiones de aspecto tumoral. ADENOMA DEL PEZN Tambin llamado papiloma del pezn o adenomatosis erosiva. Es un proceso poco frecuente. El diagnstico diferencial se har con carcinoma. El fibroadenoma es un tumor benigno que ocupa el tercer lugar dentro de la patologa mamaria solamente superado por la mastopata fibroqustica y el carcinoma. Haagensen da una relacin de un fibroadenoma por 4 carcinomas. Es ms frecuente en pacientes menores de 25 aos; la edad promedio de presentacin es a los 33 aos y en posmenopusicas se observa en el 2.5%. Su origen se relaciona con la estimulacin estrgenica de los tejidos mamarios. Responde al intenso estmulo de crecimiento al que est expuesta la mama durante el embarazo. Es un tumor pequeo, indoloro, que generalmente se descubre en forma accidental. No es raro que sean tumores mltiples y bilaterales. Durante el embarazo y la lactancia puede sufrir infarto espontneo y necrosis. Clnicamente son tumores bien delimitados, redondos o lobulados de consistencia elstica o de caucho, ptreo en la anciana (calcificaciones), mvil (esta es una de sus caractersticas ms distintivas) y la edad de la paciente es importante para el diagnstico. Mastogrficamente la imagen de un quiste y la de un fibroadenoma son similares. El ultrasonido mamario ayudar en el diagnstico diferencial. El tratamiento es la excisin. Cuadro 3. Caractersticas clnicas del fibroadenoma Asintomtico Bien limitado Redondo o lobulado Superficie lisa Mvil Consistencia de caucho, ptreo en la anciana.

Tumores phyllodes En alguna ocasin se cre confusin al considerarlo como un tumor maligno por lo que, en reciente clasificacin histolgica internacional se le denomin tumor phyllodes. Es poco frecuente, se presenta en mujeres en decenio ms tardo que el fibroadenoma; la edad promedio en Mxico es de 37 aos y los extremos son 20 y 60 aos. Aunque se clasifica como una neoplasia benigna, tiene potencial maligno en algunas pacientes. Se presenta como un tumor duro, mvil, voluminoso, de rpido crecimiento con protrusin de la piel, la cual es brillante y se adelgaza y se observa red venosa superficial aumentada. A la palpacin son generalmente de tamao grande, que pueden llegar a ocupar la totalidad del volumen mamario, de consistencia dura elstica, alternando con reas renitentes, las cuales corresponden a zonas qusticas o zonas de hemorragia o necrosis. Cuando es pequeo no puede distinguirse clnicamente de un fibroadenoma. La conducta es la extirpacin completa del tumor, incluyendo reas de tejido sano alrededor del mismo, previa confirmacin histopatolgica transoperatoria de benignidad.

22

MASTOPATA FIBROQUSTICA/ DISPLASIA MAMARIA La mastopata fibroqustica es la enfermedad ms frecuente de la glndula mamaria, propia de la tercera y cuarta dcadas de la vida. Se le han dado otros nombres: adenoma de Schimmelbusch, mastitis qustica crnica, enfermedad qustica densa, mastopata benigna. La Organizacin Mundial de la Salud decidi denominarle displasia mamaria, con un significado ms amplio, que incluye lesiones benignas y potencialmente malignas. La frecuencia ms alta est entre 35 y 49 aos y una incidencia de 87% en 2017 pacientes (Zarnoza, 1991). Se concluye que 50% de mujeres en edad reproductiva tiene mastopata fibroqustica en forma clnica y en el 90% hay cambios histopatolgicos. Se sugiere que un exceso de estrognos puede ser responsable de la enfermedad; la predominacia estrognica sobre la progesterona, se considera otra causa en el desarrollo. El diagnstico es fundamentalmente clnico, auxiliado de ser necesario por los mtodos paraclnicos como mastografa, ultrasonido, aspiracin de los quistes, etc. El tratamiento de la mastopata fibroqustica est encaminado a frenar el efecto estrognico, la progresin de los fenmenos proliferativos y revertir los cambios. El tratamiento se individualiza de acuerdo a la respuesta en cada paciente; se le recomendar una dieta baja en metilxantinas (caf, chocolate, t negro, refrescos de cola, nueces) y baja en grasas de origen animal y puede recurrirse a una dieta hiposdica. Otros tratamientos son los antiinflamatorios no esteroideos, agonistas dopaminrgicos, progestgenos, antiestrgenos, anticonceptivos orales, antagonistas de hormonas liberadoras hipotalmicas. ECTASIA DUCTAL Enfermedad benigna que ocupa el quinto lugar dentro de la patologa mamaria; un trmino ms adecuado para esta enfermedad el de mastitis periductal. Se presenta con ms frecuencia entre los 30 y 60 aos. La etiologa es desconocida, no tiene relacin con la funcin de la glndula mamaria. Puede ser asintomtica o producir mastodinia, ndulo mamario o descarga por el pezn. El diagnstico es principalmente clnico y mastogrfico. El tratamiento es quirrgico. DETECCIN DEL CNCER MAMARIO. PAPEL DEL MDICO GENERAL

Es una neoplasia maligna caracterizada por la multiplicacin desordenada e incontrolable de las clulas en algn sitio de la glndula mamaria. La frecuencia del cncer de la mama presenta variaciones en cuanto a su magnitud y naturaleza en los diferentes pases, siendo un problema de salud en los ms desarrollados. La Direccin de Epidemiologa de la Secretara de Salud en Mxico inform en 1987 que el cncer de la mama ocupaba el segundo lugar (17.7%) entre las principales localizaciones de cncer femenino. La American Cancer Society ha estimado en 1996 el diagnstico de cncer mamario en 182,000 casos en la poblacin total de EUA y de stos murieron 46,000. La mortalidad en el periodo 1983-87 calculada por 100,000 mujeres/ao fue de menos de 15 en Mxico, Costa Rica y Chile.

23

Cuadro 1. Factores de riesgo en cncer mamario Riesgo para el cncer de mama en la mujer Magnitud Alto riesgo Bajo riesgo del riesgo Edad Mayor Joven >4 Norte Amrica Pas de residencia Asia, Africa >4 Norte Europa Clase Socioeconmica Rica Pobre 2-4 Estado Marital Soltera Casada 1,1-1.9 Residencia Urbana Rural 1,1-1.9 Raza Blanca Negra 1,1-1.9 Edad del 1er. parto >30 aos <20 aos 2-4 Ooforectoma No S 2-4 Menarca Temprana Tarda 1,1-1.9 Historia Familiar de Ca de mama bilateral S No >4 premenopusico. Historia de cncer en una S No >4 mama. Historia de enfermedad S No 2-4 fibroqustica. Historia de Ca primario de S No 2-4 ovario o endometrio. Exposicin del trax a Gran Mnima 2-4 radiaciones exposicin exposicin Modificado por J L Kelsey

FACTORES DE RIESGO Est establecida una variedad de factores predictivos de riesgo para desarrollar cncer mamario (Cuadro 1). Su conocimiento obliga a investigarlos sistemticamente.

24

El mdico de primer contacto tiene toda la informacin para hacer la identificacin del problema y en ocasiones llegar a conceptos de mayor precisin en un caso dado. Sin duda es til conocer el valor de la informacin puramente clnica y los diversos medios de diagnstico as como el valor que tiene la iniciacin oportuna de medidas teraputicas. Es vlido recordar que el primer tratamiento que se aplique en un caso cualquiera es la mejor oportunidad para el paciente; por eso debe ser meditado y decidido con todo cuidado y el especialista debe participar.

Riesgo alto Aqu se incluye el sexo, puesto que aunque hay casos escasos en el sexo masculino (1%), el dominio pertenece al sexo femenino. La edad promedio de ocurrencia del cncer mamario es en general de 57 aos. Tienen tambin importancia el rea geogrfica de residencia, la historia familiar, el haber padecido el cncer de la mama y el antecedente de hiperplasia intraductal o lobular con atipias.

Riesgo intermedio Los factores a considerar son clase socioeconmica, edad del primer parto, historia de un carcinoma primario ovrico o endometrial y el antecedente de radiacin en el trax. Riesgo menor Son tales la nuliparidad, el sitio de residencia, la raza, la menarca temprana o precoz, la menopausia tarda y el antecedente de terapia hormonal de reemplazo. FACTORES ETIOLGICOS Aunque no puede sealarse con precisin un factor causal, hay evidencias acumuladas de que la etiologa es multifactorial. Un hecho importante es la susceptilibilidad hereditaria. Los estudios realizados en familias con cncer de mama han revelado la existencia de un gen mutante transmitido en forma autosmica dominante. As, una hija de madre con el tumor, tiene 50% de probabilidad para desarrollar un cncer de mama en comparacin con el 2% de la poblacin general. Cinco a diez porciento de los casos de carcinoma mamario se consideran hereditarios. Son de citarse factores endgenos como diabetes mellitus, obesidad y estados de hiperestrogenismo, as como factores exgenos tales como exposicin a productos cloronatados (ej: insecticidas, plaguicidas), tabaquismo y dosis elevadas de radiacin.

25

Cuadro 2. Tipos histolgicos de carcinoma de la mama Tipo histolgico Ca ductal infiltrante Ca lobular infiltrante 6.0 Ca intraductal 3.5 Ca lobular in situ 3.0 Ca medular 2.7 Cistosarcoma 2.5 Enfermedad de Paget 2.3 Ca mucinoso 2.0 Ca papilar 1.5 Ca inflamatorio 1.5 Sarcomas 1.0 Otros 2.0 Total 100.0 Frecuencia % 74 6.0 3.5 3.0 2.7 2.5 2.3 2.0 1.5 1.5 1.0 2.0 100.0

Herman RE. Arch Surg 1985; 120: 746. HISTORIA NATURAL El cncer mamario es una hiperplasia ductal o lobulillar con atipias en su etapa inicial de evolucin biolgica; posteriormente, es un carcinoma in situ en donde hay integridad de la membrana basal que cuando es invadida pasa a ser un carcinoma infiltrante ductal o lobulillar. El foco inicial del carcinoma debe duplicar su volumen ms de 30 veces antes de poderse reconocer clnicamente. La fase preclnica tiene una duracin hipottica de 8 aos (durante ese tiempo llegar a tener una dimensin de un centmetro); la clula tumoral se duplica cada 100 das en promedio. CLASIFICACIN HISTOLGICA La Organizacin Mundial de la Salud adopt en 1981 una clasificacin fundamentada en elementos histolgicos: Se consideran dos tipos histolgicos: Frecuentes: carcinoma ductal infiltrante, carcinoma lobulillar infiltrante. Raros: Carcinoma medular, carcinoma tubular bien diferenciado, carcinoma papilar invasor, carcinoma secretorio (juvenil), adenocarcinoma con metaplasia (escamosa, cartilaginosa, sea, mixta); enfermedad de Paget.

26

El carcinoma ductal invasor es el ms comn de todos los carcinomas mamarios y representa el 74% aproximadamente. SNTOMAS Y SIGNOS Las manifestaciones clnicas son variables y as, mientras en la fase preclnica la neoplasia es asintomtica, el signo inicial ms comn de cncer mamario en la fase clnica es la presencia de una masa, de un tumor. Este tumor es de consistencia dura, indolora en tres cuartas partes de los casos. Una mayora (80-90%) es descubierta por la paciente al autoexplorarse (prctica que por cierto debe ser estimulada al mximo a travs del consejo del mdico). Luego, en orden de frecuencia, se hacen evidentes el dolor mamario, la descarga por el pezn espontnea y persistente, la retraccin del pezn, el hoyuelo en la piel, la erosin del pezn, el tumor axilar, el edema, el eritema y la ulceracin cutneos, el aumento del volumen y el absceso mamarios, prurito, endurecimiento mamario generalizado y equimosis y edema del brazo. MTODOS DE DIAGNSTICO El autoexamen mamario Este procedimiento es adems de sencillo, altamente recomendado. Fcil de efectuar por la propia mujer, con resultados por dems halgadores puesto que es la propia paciente la que detecta el tumor maligno en el 80% de los casos. Se aconseja iniciar el autoexamen mamario durante la juventud, a los 25 aos de edad, una vez por mes, fuera del periodo menstrual. En las menopusicas, se establecer disciplina de vigilancia eligiendo una fecha fija, un determinado da cada mes. El examen mdico clnico Inspeccin: comprende los dos modos tradicionales recomendados por la propedutica elemental: esttica y dinmica. La inspeccin esttica comprende el estudio comparativo (simetra) de la forma, el volumen y el estado de la superficie de ambas glndulas mamarias con la paciente en posicin de reposo con las extremidades superiores dejadas caer a los lados del tronco. Recordar que en condiciones normales la mama izquierda es algo ms grande que derecha, lo cual no significa asimetra. Los signos cutneos de mayor importancia son: protrusin cutnea de un tumor, piel "de naranja", enrojecimiento y/o hipertermia local, ulceracin, secrecin del pezn, aumento de la red venosa superficial. La inspeccin dinmica se hace indicando a la paciente que contraiga los msculos pectorales y la elevacin de los miembros superiores. Las maniobras tienen por intencin poner de manifiesto signos cutneos retrctiles que pudieran pasar desapercibidos durante la inspeccin esttica.

27

La palpacin debe abarcar no slo a la regin mamaria misma sino tambin las zonas linfticas (axilar, supraclavicular, cervical, humeral). De encontrarse masa o tumor, habrn de determinarse sitio y posicin, forma, volumen (dimensiones), consistencia, sensibilidad (dolor), limites precisos o difusos, movilidad, fijacin a los planos superficiales o profundos (piel, pezn, msculos, parrilla costal). La bsqueda de crecimientos ganglionares y sus caractersticas (rea comprendida, tamao, consistencia, sensibilidad, movilidad, agrupacin). La mastografa tiene un lugar muy importante como medio para hacer encuestas de tamizaje de tumores mamarios y para el estudio individual en la prctica mdica clnica. Su sensibilidad y especificidad son confiables. El estudio por mtodos auxiliares La mastografa es el principal mtodo empleado en el estudio de tumores de la regin mamaria. Permite identificar tumores que no se detectan por el examen clnico minucioso. Se recomienda una mastografa basal a los 35-40 aos de edad; cada dos aos entre los 40-50 y cada ao despus de los 50. Despus de los 70, nuevamente es aconsejable cada 2 aos y cada 3 aos de los 80 aos en adelante. La sensibilidad de este procedimiento para el diagnstico de cncer mamario es 94% y la especificidad es 89%. La mastografa est exenta de riesgo porque la cantidad de radiacin a la que se expone a la paciente es casi nula y adems es un procedimiento aplicable a casos individuales y en grandes grupos de poblacin. Los criterios para establecer sospecha de neoplasia son: imagen de mayor densidad o tumor de mayor densidad, de forma irregular o estelar, ausencia de "halo de seguridad", signo de Lebornier positivo (mayor tamao radiolgico). Con frecuencia se aprecian calcificaciones pequeas (menores de 1 mm) pleomrficas y brillantes, engrosamiento o retraccin de la piel y aumento de la vascularidad. La ultrasonografa no es un procedimiento generalmente aceptado para la deteccin del cncer mamario en estudios poblacionales. Es til para establecer diagnstico diferencial entre una lesin qustica y una slida, para evaluar un tumor palpable en una mujer joven o el tejido mamario denso o una masa palpable que la mastografa no ha logrado definir. La biopsia por aspiracin ofrece positividad del 90% en el diagnstico de un carcinoma mamario. Existen otros estudios para diagnstico cuya utilidad es limitada y con indicaciones precisas que deben ser evaluadas para cada caso en particular:

Xeromastografa Galactografa Diafanografa Resonancia magntica Tomografa axial computarizada

TRATAMIENTO

28

El primer paso para disear un plan de tratamiento es establecer la clasificacin del tumor mamario segn el estadio clnico y siguiendo la clasificacin TNM (tumor-ndulosmetstasis) propuesta por la Unin Internacional contra el Cncer (UICC. 1987). Adems, esta base diagnstica deber estar fundamentada en los estudios auxiliares de laboratorio y gabinete. La observacin de que pacientes tratadas con mastectoma radical, en las que no exista invasin ganglionar, presentaban despus metstasis, llam la atencin y luego condujo al conocimiento de que en ocasiones coinciden la identificacin clnica del problema y enfermedad diseminada. Actualmente se sabe que la ciruga extensa no puede eliminar las micrometstasis y por eso se practican conductas de menor agresividad (la cuadrantectoma con diseccin axilar ms radioterapia) para los estadios I y II y as se han logrado mejores resultados. La supervivencia es similar estadsticamente cuando se comparan la ciruga conservadora y la radical. En general, un plan de tratamiento comprende el uso de recursos diversos: ciruga, radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia. El consejo general vlido es poner a la paciente en manos de centros especializados porque los diversos recursos se orientan para cada caso en particular y la evolucin dicta los cambios pertinentes. Cncer de Mama Compilacion: Daria Surez Rehaag Un cncer es un crecimiento anormal y desordenado de un tejido, sus causas no se conocen en la actualidad, sin embargo, se han determinado algunos factores de riesgo, entre los conocidos estn:

Edad: a mayor edad mayor riesgo Predisposicin hereditaria Las mujeres blancas tienen mayor predisposicin Alto consumo de alcohol Exceso de peso

Algunos sntomas del cncer de mama El primer sntoma de un cncer de mama suele ser un bulto palpable, con bordes irregulares y duro en uno de los senos. En las primeras fases este bulto puede moverse bajo la piel, pero en fases ms avanzadas suele estar adherido a la pared y no se desplaza. Otros signos que pueden aparecer debido a un cncer de seno son:

Dolor o retraccin del pezn Hendiduras o irritaciones en la piel Inflamacin o enrojecimiento de alguna parte del seno.

29

Secrecin por el pezn NO todos los ndulos o bultos de las mamas son malignos, el 75% de ellos no ponen en riesgo tu vida, sin embargo, debemos estar pendientes y asegurarnos de detectarlos a tiempo para iniciar los tratamientos tempranamente y con ello, salvar nuestro cuerpo y nuestra vida.

Cmo detectamos un cncer de mama? Este cncer se detecta a travs del tacto, mediante la prctica regular del auto examen de senos o una mamografa. Los auto exmenes son muy conocidos y es importante realizrselo mensualmente un da despus de la menstruacin. Si esta en la menopausia es mejor establecer una fecha fija mensualmente para practicarselo. Debe recordar que todo cncer detectado en sus fases tempranas tiene mucha mayor probabilidad de ser detenido exitosamente.

AUTO EXAMEN DE MAMA Cmo hacernos un auto examen? 1. Pngase frente a un espejo con los brazos a lo largo del cuerpo y observe cuidadosamente los senos, vea si hay zonas salientes y hoyuelos, cambios de tamao o aspecto de las mamas. Observe si los pezones estn normales, retraidos o invertidos.

2. Ponga las manos en la cadera y observe lo mismo.

30

3. Apriete los pezones con los dedos ndice y pulgar. Observe si sale algn flujo irregular o secrecin sanguinolenta.

4. Palpe tus senos. Lo ms importante es que cubra todo el seno y que preste atencin especial al rea que est entre el seno y la axila, incluyendo la axila misma. Revise el rea que est arriba del seno, la clavcula y siga hasta que llegues a tu hombro. Para examinar el seno derecho, acustese, con una almohada bajo su hombro derecho y coloque su brazo derecho detrs de la cabeza. Use las yemas de los dedos ndice, medio y anular de su mano izquierda para detectar cualquier bulto o dureza en el seno derecho. Presione suavemente pero con firmeza alrededor del seno. Una arruga en la piel, en la curva ms baja de cada seno es normal.

5. Repita el examen de ambos senos estando de pie, colocando un brazo detrs de la cabeza. La posicin de pie permite examinar la zona superior y cercana a la axila, lugar donde el 50% de los tumores son encontrados. Se recomienda efectuar esta parte del auto examen durante el bao, ya que los cambios en el seno pueden ser detectados con mayor facilidad cuando la piel se encuentra mojada y enjabonada.

31

 Que hacer si encuentra algo anormal? Si se detecta una dureza, bulto u otra irregularidad, es muy importante que acuda a su mdico/a lo ms pronto posible. No se asuste, la mayora de bultos o cambios en el seno no son cancerosos.

32