Revista Brasileira de Enfermagem

Print version ISSN 0034-7167

Rev. bras. enferm. vol.61 no.spe Braslia Nov. 2008

PESQUISA

Assistncia de enfermagem ao portador de Hansenase: abordagem transcultural

Nursing assistance to a Leprosy-infected patient: transcultural approach

Asistencia de enfermera al portador de Lepra: abordaje transcultural

Fernando Jos Guedes da Silva JniorI; Riassa Dourado FerreiraI; Olvia Dias de ArajoII; Snia Maria de Arajo CamloI; Inez Sampaio NeryII
I

II

Faculdade Santo Agostinho. Teresina, PI Universidade Federal do Piau. Teresina, PI

Correspondncia

RESUMO Trata-se de um estudo de caso, desenvolvido em um Centro de Sade em Teresina PI, que abordou a problemtica da assistncia de enfermagem prestada a uma paciente com Hansenase Multibacilar, enfocando o cuidado de Enfermagem Transcultural, Diagnsticos e Intervenes de Enfermagem segundo a Taxonomia II da NANDA. Realizou-se a entrevista semi-estruturada e observao participante, que possibilitaram a coleta dos dados, os quais foram tratados baseados nos

padres normativos, valores e prtica dirias, modos de cuidado popular e cuidados requeridos no sistema profissional. Neste estudo, constatou-se que o planejamento da assistncia de enfermagem visou, principalmente, contribuir para a adeso ao tratamento da doena, diminuindo os riscos potenciais e utilizando a preservao, negociao e re-padronizao do sistema profissional. Observou-se tambm a adeso ao tratamento e a realizao de autocuidado voltado para a hansenase de forma culturalmente satisfatria. Descritores: Hansenase; Cuidados de enfermagem; Enfermagem transcultural.

ABSTRACT This is a case study, developed in a health center in Teresina-PI, which dealt with the issue of nursing assistance given to a patient with Multibacillary Leprosy, focusing on the Transcultural Nursing care, Diagnosis and Nursing Interventions according to NANDA Taxonomy II. A semi-structured interview and participant observation were carried out, which enabled data collection handled according to normative patterns, values and daily practices, ways of popular care and cares required in the professional system. In this study, we realized that nursing assistance planning aimed, especially, to contribute on the disease treatment support, reducing potential risks and using preservation, negotiation and re-standardization of the professional system. We also observed the support to the treatment and the development of self care turned to leprosy in a culturally satisfactory way. Descriptors: Leprosy; Nursing care; Transcultural nursing.

RESUMEN Es un estudio de caso, desarrollado en un centro de salud en Teresina-PI, que abord la problemtica de la asistencia de enfermera dada a una paciente con lepra multibacilar, enfocando el cuidado de Enfermera Transcultural, Diagnsticos, e Intervenciones de Enfermera segundo la Taxonoma II de NANDA. Se realiz una entrevista semi-estructurada y observacin participante, que posibilitaron la colecta de los datos, los cuales fueron tratados basados em los padrones normativos, valores y prcticas dirias, modos de cuidado popular y cuidados requeridos en el sistema profesional. En este estudio, se constat que el planeamiento de la asistencia de enfermera objetiv, principalmente, contribuir para la adhesin al tratamiento de la enfermidad, disminuyendo los riscos potenciales y utilizando la preservacin, negociacin y repradonizacin del sistema profesional. Se observ tambin la adhesin al tratamiento y la realizacin del auto cuidado com la lepra de forma culturalmente satisfactria.

Descriptores: Lepra; Atencin de enfermera; Enfermera transcultural.

INTRODUO
A Hansenase, ao longo da histria, foi descrita como uma doena que causava horror, em decorrncia, das deformidades fsicas relacionados ao doente no tratado, que ocasionou estigma e preconceito dos mais diversos. Na histria da humanidade, provavelmente nenhuma doena gerou estigma social to intenso quanto Hansenase, sempre associada a conceitos tais como: pecado, impureza e punio(1). A Hansenase constitui uma patologia das mais antigas que atua no organismo humano, com indcios remotos que datam de 600 a.C. e procedem da sia, que juntamente com a frica podem ser consideradas o bero da doena(2). Nesse contexto, o estigma se refere desqualificao e marginalizao social, em funo, principalmente, das deformidades fsicas do paciente. Uma vez que, um indivduo estereotipado com tal rtulo social, que significa impor-lhe uma marca que, de certo modo, o reduz a uma condio inferior ao padro mnimo atribudo condio humana, restaria a ele duas possibilidades: ou se adequar ao papel marginal a ele designado ou tentar "encobrir" as marcas que caracterizam o esteretipo estigmatizante(3). O preconceito resulta do modo de ver o mundo, das apreciaes de ordem moral e valorativa, dos diferentes comportamentos sociais e mesmo das posturas corporais. Pode-se, assim, inferir que estes so produtos de uma herana cultural e referindo cultura, deve-se destacar que, de acordo com Leininger(4), esta se define a partir dos valores, crenas, normas de comportamento e prticas relativas ao estilo de vida, aprendidos, compartilhados e transmitidos por um grupo especfico, que orienta o pensamento, as decises e as aes dos elementos pertencentes ao grupo. Assim, importante relatar que o conhecimento do senso comum mantido pela cultura, ao longo do tempo, e serve para orientar a tomada de decises dos membros da sociedade, suscitando um retrocesso na percepo scio-cultual da doena. A Hansenase constitui uma doena infectocontagiosa crnica causada pelo Mycobacterium leprae. E caracteriza-se por uma evoluo lenta, alta infectividade e baixa patogenicidade, manifestando-se, principalmente, atravs de sinais e sintomas dermatoneurolgicos, variando em espectro entre dois plos

estveis (tuberculide e virchowiano), com formas intermedirias instveis. Uma classificao operacional, para fins de tratamento, rene os doentes em dois grupos: os paucibacilares e os multibacilares. importante ressaltar que, de acordo com essa classificao, define-se o tratamento com a poliquimioterapia (PQT) estabelecida pela Organizao Mundial de Sade (OMS)(5,6). Admite-se ser a principal forma de contgio da Hansenase a inter-humana e o maior risco de contgio a convivncia domiciliar com o doente bacilfero. Destaca-se que a principal via de eliminao dos bacilos a area superior, especificamente o trato respiratrio a mais provvel via de entrada do agente etiolgico no corpo(7,8). A estratgia adotada pelos pases membros da OMS definiu, em 1991, que a Hansenase deixaria de ser um problema de sade pblica naqueles pases onde o coeficiente de prevalncia fosse menor ou igual a 1 caso para cada 10 mil habitantes. No entanto, a hansenase ainda no foi eliminada dos continentes africano, asitico e sul-americano(9). Nos pases endmicos, como o Brasil, observam-se diferenas na prevalncia entre regies, estados, microrregies, municpios, concentrando-se nos locais de maior pobreza. Sabese que as condies scio-econmicas e culturais tm grande influncia na distribuio e propagao da endemia hansnica. A situao epidemiolgica da Hansenase, em vista da sua heterogeneidade mostra que, em 2005, a Regio Norte foi a que apresentou o maior coeficiente, com o correspondente a 4,02 casos por 10 mil habitantes, seguida da Regio Centro-Oeste, com 3,29 casos por 10 mil habitantes. J a regio Nordeste apresentou 2,14 casos por 10 mil habitantes. Em contrapartida, o Sudeste manifestou 0,60, caso e o Sul, 0,53 caso por 10 mil habitantes. Os principais indicadores de monitoramento de eliminao da Hansenase apontam para uma melhor situao da Regio Sul em relao Regio Norte, contudo, os coeficientes de deteco continuam elevados no Brasil e Amrica Latina(10-13). Portanto, tal heterogeneidade pode ser claramente vista atravs dos ndices hiperendmicos do Estado do Piau, uma vez que, h uma grande variao de seus indcios quando comparados com a prevalncia nacional, tendo em vista que no Estado o coeficiente de prevalncia de 10,60 por 10 mil habitantes. Em relao ao municpio de Teresina, os dados de prevalncia no ano de 2004 foram 13,92/10.000 habitantes, o que representa um percentual maior que o do prprio Estado e considerado muito alto, quando aplicado o critrio da OMS(7). Baseado nos aspectos epidemiolgicos denota-se que a Hansenase representa um importante problema de sade pblica em todo o Brasil, pois, aliados s prevalncias, encontram-se outros fatores, como a evoluo crnica, a capacidade de provocar leses incapacitantes ou deformantes e,

principalmente, a facilidade de proliferao dos focos de infeco. Nesse sentido, os agravos devem ser diminudos atravs de polticas pblicas que visem o controle e/ou eliminao da doenas. E assim, a Estratgia Sade da Famlia (ESF) passa a constituir um dos principais eixos responsveis por realizar tais medidas preventivas e curativas, visto que a ESF prev um atendimento multiprofissional sade da populao de sua rea adscrita, inserindo-se no primeiro nvel de aes e servios do sistema local de assistncia sade: a ateno bsica. Essa nova estratgia nasce alicerada em princpios que, se realmente respeitados, sero capazes de provocar a transformao necessria para reorganizao das aes e servios de sade, em especfico, promover a reduo das prevalncias de Hansenase no Brasil(14). Desse modo, funo da(o) Enfermeira(o) da ESF proporcionar uma educao continuada dos auxiliares e tcnicos de enfermagem, bem como dos agentes comunitrios de sade, e principalmente, realizar consultas de enfermagem que proporcionem, dentre outras funes, a identificao dos fatores de risco e de adeso no tratamento da hansenase. Nessa perspectiva, segundo Leopardi(15), imprescindvel na ESF uma perspectiva cultural em que a Enfermagem relacione o cuidado e sua influncia na assistncia, funcionando como suporte na facilitao e capacitao a indivduos ou grupos, para manter ou reaver o seu bem-estar ou ajud-los a enfrentar dificuldades ou a morte, de uma forma culturalmente significativa e satisfatria. Partindo desse enfoque, elegeu-se a Teoria Transcultural, de Madeleine Leininger, que foi articulada a partir de 1978, para tentar dar conta da problemtica que envolve o sujeito portador de Hansenase e da assistncia de enfermagem prestada a esse sujeito. Baseado nesta Teoria, destaca-se que o cuidado a essncia da prtica e do conhecimento, incluindo assistir, dar suporte e facilitar atos para atender necessidades. O cuidado cultural, pois cada povo tem seu prprio jeito de cuidar, considerando como diversidade do cuidado. Nessa perspectiva, para uma assistncia adequada, a(o) enfermeira(o) pode avaliar os comportamentos de cuidados culturais, decidindo com a pessoa se so preservveis, mutveis ou negociveis. Destaca-se como preservveis aqueles cuidados j praticados por um indivduo, famlia ou grupo, benficos ou mesmo incuos para a sade. No entanto, na negociao suas aes e decises do subsdio para facilitar a assistncia das pessoas de uma determinada cultura, alm de promover a adaptao ou acomodao com os provedores de sade profissionais. Por outro lado a repadronizao constitui aes e decises que auxiliam os indivduos ou grupos a reordenar, trocar ou em

grande parte modificar seus modos de vida para o novo, o diferente, beneficiando os padres de cuidado sade(4). Em suma, essa Teoria, tem como proposta principal proporcionar o cuidado em consonncia com a cultura, numa abordagem holstica, focalizando a enfermagem cientfica e humanista. Partindo, pois, dessa proposta terica ressalta-se que o objetivo desta pesquisa relatar a assistncia de enfermagem prestada a uma paciente com Hansenase, utilizando uma abordagem Transcultural. E nesse sentido, este estudo relevante por procurar contribuir, de forma consistente, para o desenvolvimento de um corpo de conhecimento prprio em enfermagem relacionado assistncia prestada ao portador de Hansenase. Alm disso, se justifica por procurar proporcionar um maior conhecimento e envolvimento do profissional enfermeiro com uma situao real observada e refletir sobre o interesse dos profissionais em organizar o seu trabalho, possibilitando estabelecimento de aes na anlise da histria do paciente. Destaca-se ainda que a partir da insero contextual desta pesquisa se poder conhecer a realidade mais profunda que circunscreve a problemtica em questo, a assistncia de enfermagem prestada ao paciente hanseniano, no sentido de direcionar a tomada de decises na tentativa de mobilizar o compromisso de melhoria do cuidado em sade e possibilitar a definio de estratgias que promovam e fortaleam a interao entre a equipe de sade e o sujeito portador da doena.

METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa do tipo estudo de caso. A deciso por desenvolver este estudo de caso se deu mediante a observao de um problema que merecia uma investigao mais aprofundada, tendo em vista que a portadora de hansenase, sujeito deste estudo, se encontrava em estgio avanado da doena. Contudo evidencia-se que embora o relato da assistncia de enfermagem prestada paciente hanseniana constitua foco central da pesquisa, ao desenvolver o estudo de caso, no se pode restringir a investigao ao foco de ateno, considerando-se que se busca entender no somente o que aconteceu ou qual o problema, mas tambm como, por que e qual a sua relao com as outras alteraes identificadas e principalmente qual a assistncia prestada a essa paciente, que requer uma avaliao de maneira integral e individualizada, tendo em vista no apenas o seu estado fsico, mas principalmente o estado emocional da paciente, considerando, assim, seus aspectos biopsicossociais. Este estudo fora desenvolvido em abril de 2008, na zona norte de Teresina-PI, no Centro de Sade Mafrense, que atende um nmero definido de famlias, localizadas em uma rea geogrfica delimitada. O estudo teve com propsito de relatar a

assistncia de enfermagem prestada a uma paciente com Hansenase Multibacilar, enfocando o cuidado de Enfermagem Transcultural. importante explicitar que, para o desenvolvimento deste estudo foram respeitados os princpios da Resoluo 196/96, no que se refere pesquisa com seres humanos, sendo realizado aps leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. No primeiro contato com a cliente foi explicado o objetivo do estudo e como seria realizado. Aps confirmao de aceite, foi iniciada a entrevista clnica semi-estruturada e preenchimento do histrico, contendo informaes subjetivas (anamnese) e objetivas (exame fsico). Para atender ao objetivo da pesquisa foi necessrio que se construsse um instrumento de coleta de dados, para servir de guia de orientao para os pesquisadores, permitindo o direcionamento e o registro das observaes realizadas e assegurando que no fossem omitidos dados considerados essenciais para investigar e explorar a problemtica evidenciada. Nesse sentido, utilizou-se inicialmente a entrevista semiestruturada e observao participante para a coleta os dados, os quais foram tratados baseados nos padres normativos, valores e prticas dirias, modos de cuidado popular e cuidados requeridos no sistema profissional. Alm disso, foram observados os diagnsticos de enfermagem, intervenes e avaliao da assistncia proporcionada que constavam no pronturio da paciente, aps consentimento pela equipe responsvel.

APRESENTAO DO ESTUDO DE CASO

Trata-se de uma paciente do sexo feminino de 85 anos, casada, dona de casa, aposentada, raa branca, sete filhos, protestante (Igreja Messinica), diagnosticada na Unidade Bsica de Sade, ESF-187 (Teresina-PI), em 12/08/2007, apresenta-se com sintomas que nos remetem Hansenase multibacilar. Consciente (Glasgow=15), orientada, fsica, deambulando, normotrmica (35,8C), hipertensa estgio I (130/90 mmHg), normosfgma (82bpm), taquipnica (25 rpm), anictcrica, desidratada (+++), presena de fragmentos de pele exibindo epiderme com retificao dos cones interpapilares e derme com formaes granulomatosas com clulas epiteliides e clulas gigantes, em conseqncia, v-se manchas discrmicas e aglomerado de placas (multibacilares) que variam de 1,5x2cm a 19x9cm. Depreende-se diminuio na sensibilidade ttil e dolorosa das leses variando entre hipoestsias e anestsica, alm de ressecamento da mucosa ocular, pupilas aniscricas e, direita, fotorreagente, campo visual prejudicado, opacidade da crnea, queixando-se constantemente de lacrimejamento e

viso turva. Outro fato observado diz respeito ausncia de comprometimento da cartilagem nasal e perfurao do septo, infiltraes ou lceras na mucosa e ressecamento nasal. Portanto, subtende-se, a presena de acometimentos nos nervos perifricos, trigmeo e facial, e na avaliao da boca constatou-se xerostomia, ou seja, diminuio na produo de saliva.

Ao avaliar os membros superiores e inferiores, pde ser verificado o espessamento e endurecimento dos nervos radial,

fibular comum e tibial posterior, conseqentemente, constatouse ressecamentos, ferimentos, cicatrizes, dormncia, reduo da fora muscular e edemas. Entretanto, durante a avaliao da marcha verificou-se a ausncia de comprometimento neural (neurite). Ressalta-se ainda, diurese espontnea e eliminaes intestinais regulares (1x/dia). A paciente realiza tratamento de doze meses, com doses mensais supervisionadas, esquema multibacilar: combinao da rifampicina (600mg/ms supervisionadas), dapsona (dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diria autoadministrada) e de clofazimina (uma dose mensal de 300 mg, com administrao supervisionada e dose diria de 50mg autoadministrada). importante explicitar que, o tratamento pode ser realizado em at dezoito meses. Em decorrncia da possibilidade de infeco dos contatos diretos com a paciente infectada, realizou-se a avaliao clnica, que inclui: avaliao dermatolgica, neurolgica dos sete contatos diretos, atravs da anamnese apenas um dos contatos apresentou sintomatologias caractersticas da hansenase, a qual foi encaminhada para o Centro de referncia Maria Imaculada para realizar exames laboratoriais, que do maiores subsdios para a concluso de um diagnstico mais fidedigno.

CONSIDERAES FINAIS
A partir dos resultados desta pesquisa, constatou-se na paciente deste estudo a relutncia em aceitar o diagnstico, o tratamento e as orientaes em todo o curso da avaliao clnica de Enfermagem inserida na Hansenase. No entanto, aps a implementao do Processo de Enfermagem com uma abordagem cultural usando-se dos cuidados no sistema profissional de preservao, negociao e repadronizao, a paciente aceitou realizar o tratamento prescrito aps autorizao vertical do Ministro da Igreja Messinica da qual adpta. Nessa perspectiva, a Enfermeira, o paciente e a famlia foram ativamente envolvidos durante o processo do cuidar e se tornaram co-responsveis pela busca de cuidados congruentes, evitando-se uma imposio dos mesmos. O cuidado cultural foi preservado, na medida em que religio, lazer e vnculos familiares a ajudaram na manuteno do seu bem-estar. J a negociao do cuidado foi pontual em relao ao uso dos medicamentos, haja vista a obstinao da paciente, bem como a necessidade de superviso das doses dirias por um familiar. A repadronizao do cuidado cultural se deu na implementao de orientaes e intervenes pela(o) Enfermeira(o) da ESF. A paciente do estudo apresentou-se capaz de dar continuidade ao tratamento, alm de realizar o autocuidado em alguns momentos de forma satisfatria. Entretanto, fez-se necessrio ainda realizar aes orientadas que favorecessem de forma mais

eficaz sua sade. Nesse sentido, as aes de enfermagem realizadas no estudo no se limitaram apenas a esta paciente, mas a todas as intervenes realizadas pela enfermagem numa viso crtica, reflexiva, holstica e humanista. Portanto neste estudo de caso, evidenciou-se que o planejamento da assistncia de enfermagem foi decisivo e objetivou, principalmente, contribuir para a adeso ao tratamento da doena, diminuindo os riscos potenciais e utilizando a preservao, negociao e repadronizao do sistema profissional. Observou-se tambm a realizao de autocuidado voltado para a hansenase de forma culturalmente satisfatria, refletindo na justificativa e importncia do estudo, considerando-se que este procurou possibilitar um maior conhecimento e envolvimento da(o) profissional enfermeira(o) com uma situao real observada e refletir sobre o interesse dos profissionais em organizar o seu trabalho, permitindo estabelecimento de aes na anlise da histria do paciente.

REFERNCIAS
1. Talhari S, Neves RG, Penna GO, de Oliveira MLV. Hansenase. Manaus: Grfica Tropical; 2006. [ Links ] 2. Cole ST, Eiglmeier K, Parkhill J, James KD, Thomson NR, Wheeler PR, et al. Massive gene decay in the leprosy bacillus. Nature 2001; 409:1007-11. [ Links ] 3. Claro LBL. Hansenase: representaes sobre a doena. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 1995. [ Links ] 4. Leininger M. Transcultural Care Diversity and Universality: a theory of nursing. Nursing Health Care 1991; 6(4): 209-12. [ Links ] 5. Beiguelman B. Gentica e Hansenase. Cincia & Sade. 2002; 7: 117-28. [ Links ] 6. Ministrio da Sade (BR). Guia brasileiro de vigilncia epidemiolgica. Braslia: Ministrio da Sade; 2002. [ Links ] 7. Ministrio da Sade (BR). Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. Hansenase: descrio da doena. Braslia: Ministrio da Sade; 2007. [ Links ] 8. Veronesi R, Focaccia R. Tratado de Infectologia. So Paulo: Atheneu; 2007. [ Links ] 9. Who. World Health Organization. Leprosy global situation. Wkly Epidemiol Rec 2005. [ Links ]

10. Miistrio da Sade (BR). Secretaria de Vigilncia em Sade. Ministrio da Sade. Meta do Ministrio da Sade em relao hansenase de um caso por 10 mil habitantes at final de 2005. Braslia: Ministrio da Sade; 2005. [ Links ] 11. Ignotti E. O paradoxo dos indicadores de monitoramento da eliminao da hansenase [tese]. Rio de Janeiro (RJ): Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz; 2004. [ Links ] 12. Lana FCF, Amaral EP, Lanza FM, Lima PL, Carvalho ACN, Diniz LG. Hansenase em menores de 15 anos no Vale do Jequitinhonha, Minas Gerais, Brasil. Rev Bras Enferm 2007; 60(6): 696-700. [ Links ] 13. Meima A, Gupte MD, Van Orrtmarssen GJ, Habbema JD. Trends in leprosy case detection rates. Int J Lepr Other Mycobact Dis 1997; 65: 305-19. [ Links ] 14. Cortez EA, Tocantins FR. Em busca de uma viso antropolgica no Programa de Sade da Famlia. Rev Bras Enferm 2006; 59(6): 800-4. [ Links ] 15. Leopardi MT. Teoria e mtodo em assistncia de enfermagem. Florianpolis: Soldasoft; 2006. [ Links ] 16. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnsticos de enfermagem da NANDA: definies e classificao 20072008. Porto Alegre: Artmed; 2007. [ Links ]

Correspondncia: Jos Fernando Guedes da Silva Jnior Prof Valter Alencar, 665. So Pedro CEP 64019-625. Teresina, PI Submisso: 05/10/2008 Aprovao: 20/10/2008

2009

SGA Norte Quadra 603 Conj. "B" - Av. L2 Norte 70.830-030 Braslia, DF, Brasil Tel.: (55 61) 3226-0653 Fax: (55 61) 3225-4473