CONSEJO DE PARTICIPACIN CIUDADANA Y CONTROL SOCIAL FORMULARIO DE INSCRIPCIN PARA LA CONFORMACIN DE VEEDURAS CIUDADANAS Formulario de Veedura N_____ Lugar

y Fecha_______________________

I. OBJETO DE LA VEEDURA:______________________________________________________________________

Tiempo Estimado de Duracin de la Veedura

II.

INFORMACIN DE IDENTIFICACIN:
Nmero de Integrantes de la veedura Individual: Tipo de Inscripcin Organizacin:

DATOS DEL CIUDADANO/A SOLICITANTE: Apellidos y Nombres del solicitante Nmero de cdula de ciudadana

Nacionalidad Ciudad: Direccin de Trabajo / (Organizacin):

Ecuatoriana: Provincia: Calle:

Extranjero: Nmero:

Ciudad: Direccin de Domicilio Nmero de telfonos: Correo electrnico Fijo: Casa

Provincia:

Calle:

Nmero:

Fijo Trabajo OCUPACIN ACTUAL:

Celular:

Institucin /Empresa

Actividad

Tiempo de trabajo:

En caso de ser Organizacin, favor llenar los siguientes campos:

Nombre de la Organizacin Naturaleza de la Organizacin De Hecho De Derecho

Nombres del Representante de la Organizacin RUC de la Organizacin en caso de poseer

Ciudad: Direccin de la (Organizacin):

Provincia:

Calle:

Nmero:

Tiempo de Funcionamient o de la Organizacin

CONSEJO DE PARTICIPACIN CIUDADANA Y CONTROL SOCIAL FORMULARIO DE INSCRIPCIN PARA LA CONFORMACIN DE VEEDURAS CIUDADANAS

Requisitos para ser veedor/a a) Encontrarse en ejercicio de los derechos de participacin; y, b) En el caso de representantes de personas jurdicas o de organizaciones sociales, se requiere el . documento de representacin o delegacin, sealando adems en el mismo que ninguno de sus . miembros tiene conflicto de intereses con el objeto de la veedura.

Cumple Si No

No podrn ser veedores/as ciudadanos/as, quienes tengan las siguientes Inhabilidades:

Si

No

a. Laborar en la entidad a la que se realiza la veedura, as como en organi smos de control que
tengan sta competenci a respecto de aquel las;

b. Tener contratos vigentes con la entidad a la que se realiza la veedura, como persona natural ,
socio, representante o apoderado de personas jurdi cas;

c. Tener algn conflicto directo o indirecto de intereses o cualquier tipo de vinculacin con el objeto
y la ejecucin de la veedura;

d. Estar vinculado por matrimonio, unin de hecho, o parentesco dentro del cuarto grado de
consanguinidad o segundo de af inidad a quienes cuya gestin, bien, obra, servicio, seleccin o designacin sea objeto de la veedura o entre veedores;

e. Adeudar pensiones alimenticias, conforme certificacin judicial; f. No haber cumpl ido con las medidas de rehabilitacin ordenadas por autori dad competente en l os
casos de violencia intrafamiliar o de gnero;

g. Pertenecer a ms de una veedura en curso; y , h. Ser directivo de un partido o movimiento poltico durante el ejercicio de la veedura.

(Adjuntar Copia de Cdula, copia de la papeleta de votacin y Hoja de Vida,; En el caso de representantes de personas jurdicas o de organizaciones sociales, el documento de representacin o delegacin, sealando adems en el mismo que ninguno de sus miembros tiene conflicto de intereses con el objeto de la veedura).

Declaro bajo juramento que la informacin proporcionada es cierta, y puede ser sujeta a revisin

Solicitante

Responsable del CPCCS