INTERVENCIN PRECOZ EN NIOS CON TRASTORNOS DEL ESPECTRO DEL AUTISMO Cuando pronto no es demasiado tarde

Dra. Montse Pmias, Eullia Piera Dra. Rebeca Gracia, Dra. Isabel Lorente, Montse Torras
Servei de Psiquiatria Infantil i Servei de Pediatria. Hospital Parc Taul. Sabadell

 INTRODUCCIN POR QU INTERVENIR DE FORMA PRECOZ CMO Y DNDE INTERVENIMOS INTERVENCIN INDIVIDUAL INTERVENCIN FAMILIA INTERVENCIN EN ESCUELA

NDICE

INTRODUCCIN

NUEVOS CONCEPTOS EN AUTISMO

CONCEPTO DE UN SOLO ESPECTRO DEL AUTISMO

SE PASA DE TRES DOMINIOS A DOS GRANDES DOMINIOS DE SINTOMAS DIAGNOSTICO PASA A SER DIMENSIONAL , SEGN IMPEDIMENTO FUNCIONAL , en lugar de categorial

TRASTORNOS DEL ESPECTRO DEL AUTISMO

DSM-IV clasificacin categorial

INTERACCIN SOCIAL

CONDUCTA E INTERESES

COMUNICACIN Y LENGUAJE

TRASTORNOS DEL ESPECTRO DEL AUTISMO

DSM-V clasificacin dimensional

COMUNICACIN SOCIAL

CONDUCTA E INTERESES

DIMENSIONES DSM V

COMUNICACIN SOCIAL

INTERESES RESTRINGIDOS Y CONDUCTAS REPETITIVAS Importante interferencia en vida diaria Evidentes conduca y distintos contextos Extraos o excesivos pero no interferentes Algun conducta extraa pero no interferentes No interferentes

Requiere mucho soporte

Mnima comunicacin social

Requiere soporte Marcado dficit con iniciacion limitada o respuestas atpicas Menos grave Sntomass subclnicos Incluso con soporte impedimentos Presenta algun sntoma en este o dos dominis; no interferencia significativa Incomodidad social o soledad

Variacin dentro de la normalidad

POR QU INTERVENIR DE FORMA PRECOZ

DETECCIN E INTERVENCIN PRECOZ

EDAD DE DETECCIN DEL AUTISMO ( Mandell 2005) Primeros signos detectados por los padres: 18-19 meses Diagnstico de autismo: 34-36 meses, TEA-NOS 4 aos y Asperger > 6 aos. Diferencias: nivel socieconmico, rural o urgano, etnia Estudios de deteccin primeros signos (Landa 2008) Anlisis de gravaciones Informacin de los padres

Estudios prospectivos en nios de alto riesgo

DETECCIN E INTERVENCIN PRECOZ

ESTUDIO DE SEGUIMIENTO DE DE HERMANOS DE NIOS CON TEA (Ozonoff 2010) MUESTRA

EDAD DE EVALUACIN 6-12-18-24-36

NO EVIDENCIA DE DIFERENCIAS ENTRE LOS NIOS CON TEA Y CON DESARROLLO NORMAL A LOS 6 MESES Entre lo s 6 y 12 meses INICIARA LA AUSENCIA DE DESARROLLO DE CARACTERSTICAS COMUNICATIVAS Diferencias en mirar cara y sonrisa social: 12 meses Diferencias en el resto de los tems: 18 meses Diferencia no relacionada con menor desarrollo cognitivo (test Mullen IV)

DETECCIN E INTERVENCIN PRECOZ

ESTUDIO DE SEGUIMIENTO DE DE HERMANOS DE NIOS CON TEA : DIFERENCIAS EN Patrn de atencin visual a 9 meses (Bhat 2010) Memoria de trabajo en no social/social(Noland 2010) NO BUENA CORRELACIN CON INFORMACIN DE LOS PADRES : el 83% de los padres no detectaron dficits en el desarrollo a los 12 meses. Eficacia limitada de la intervencin en comunicacin focalizada en padres (PACT) vs tratamiento habitual (Green 2010)

DETECCIN E INTERVENCIN PRECOZ

...la deteccin precoz no ser importante hasta que no dispongamos de un tratamiento efectivo y accesible para nuestros pacientes...

Intervencin en etapa de mximo desarrollo cerebral

Objetivos del aprendizaje : establecimiento de circuitos neuronales (Nelson , Hean 2006)

EVIDENCIA DE INTERVENCIN CONDUCTUAL Y MODIFICACIN EN REAS CEREBRALES EN EL TRT DE LECTOESCRITURA. (Spironelli 2010)

DETECCIN E INTERVENCIN PRECOZ

Estudios de de intervencin precoz de mtodos
didctico- conductuales DDT: Mtodos Lovas

Aplicacin naturalstica de mtodos conductuales

Mtodo TEACCH

Estudios de intervencin precoz en modelos de desarrollo

Enseando secuencias de desarrollo normal Focus en motivacin interna por aprender y efectos positivos y relaciones con iguales Ms focalizado en contenidos y menos en precisin de procesos de aprendizaje Principios bsicos: joint attention, juego simblico e imitacin

DETECCIN E INTERVENCIN PRECOZ

Dawon and Rogers (2010)Randomized, controlled trial of an intervention for toddlers with autism: the Early Start Denver Model. Pediatrics 125(1)17-23+ 48 nios entre 18 y 30 meses

COMO Y DNDE INTERVENIMOS

Sabadell y el Valls Occidental

401 204 habitantes Poblacin <18 aos: 96 109

Nuestra poblacin: datos 2009

diagnsticos TEA pacientes 41 visitas 1573

diagnsticos Autismo Sd. Asperger TEA NOS total

pacientes 69 53 120 242

visitas 1235 906 931 3272

C O Psiquiatra/ Psiclogo O Neuropediatra/Neuropsiclogo PROFESIONALES Trabajo Social /Enfermeria Salut Mental Genetista/Otros profesionales R Individual (0-18 aos) D Padres Psicoeducacin INTERVENCIONES Escuela (Programa USEE/Educacin Especial) I UNIDAD FUNCIONAL TEA N HOSPITAL PARC TAUL A
FUNCIONES
Deteccin Diagnstico Tratamiento

DETECCIN
Pediatras de ABS formacin en deteccin

de signos de alarma

Protocol del nen sa

Cuestionario de Screening M-CHAT

Robins D.L., Fein D., Barton M.L.,Green J.A., The Modified Checklist for Autism in Toddlers: An Initial Study Investigating the Early Detection of Autism and Pervasive Developmental Disorders Journal of Autism and Developmental Disorders 2001;31(2):131-144

DIAGNSTICO: CDIAP
Historia Personal y Familiar. Informacin sobre la rea de comunicacin/lenguaje, social y conductas restrictivas. Exploracin cognitiva del nio, Bayley III, MSCA de Mc Charty. Administracin de cuestionarios ADOS, Escala de Observacin para el Diagnstico del Autismo de C.Lord ADI-R de M.Rutter, Entrevista para el Diagnstico del Autismo

Diagnstico Etiolgico Diagnstico Funcional Exploracin

Alteracin de reas menos especfica

Visita neuropediatra y psicologo clnico

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Gentica
Potenciales Evocados Estudio Metablico Neuroimgen

CLNICA E INTERVENCIN

INTERVENCIN: DONDE

INTERVENCIN: COMO

COMUNICACIN/ LENGUAJE

PLAN SIMBOLIZACIN TERAPUTICO INDIVIDUALIZADO

SOCIALIZACIN

CONDUCTA/INTE RESES RESTRIGIDOS

J. Fuentes et al (Grupo de estudio de los Trastornos del Espectro Autista del Instituto de Salud Carlos III) Ministerio de Sanidad y Consumo. Rev Neurol 2006;43(7):425-438 Sin evidencia No recomendados Evidencia dbil Solo recomendados en estudios experimentales Integracin auditiva Integracin sensorial Psicoterapias expresivas Vitaminas y suplementos dietticos Dietas sin gluten/case na Evidencia dbil aunque recomendados Evidencia de eficacia y recomendados

Doman-Delacato Lentes de Irlen Comunicacin facilitada Terapia psicodinmica Secretina Terapia antimictica Tto. Quelantes Inmunoterapia Terapia sacrocraneal Terapias asistidas con animales

Promocin de competencias sociales Sistemas aumentativos/alter nativos de comunicacin Sistema TEACCH Terapia cognitivo conductual ISRS Estimulantes Atomoxetina Antipsicticos Eutimizantes

Intervenciones conductuales Intervenicin en padres Risperidona Aripiprazol

Clnica Antipsicticos Etiqueta Medicacin: Olanzapina Dosis: 5 mg Posologia: -0- Fecha realitzacin ECG: 10/5/2008 Inclusin TMG: 10/4/2008 GAF inicial: 45 AP.F: Abuela materna HTA
Fecha Peso Talla TA Pulso IMC P.ABD Horario sueo/descanso 21h-7,20h No alteraciones 21h-7,20h No alteraciones Ejercicio fsico Gimnasia 1v/semana Gimnasia 1v/semana Sintomas extrapiramida les No presenta No presenta Control augmento de peso Observaciones

10/04/2008 15/05/2008

19,8 20,5

1,10 1,12

98/56 100/58

94 90

P 75 P60

INTERVENCIN COMUNICACIN/LENGUAJE

INTERVENCIN COMUNICACIN/LENGUAJE

LENGUAJE DE PALABRAS Y/O ECOLLIAS, desarrollo de lxico, dar significado producciones ecollicas, objetivos funcionales, promocin de construccin de frases (PECS)

DFICIT CONDUCTAS PROTODECLARATIVAS mostrar al adulto (triangulacin), disminuir ayuda, descripcin lminas, utilizacin de SAAC para descripcin de historias y emociones

Horario es sistema smbolos visuales: objetos, fotos, iconos y escrito

(PECS) Picture Exchange Communication System Bondy y Frost (1994)

INTERVENCIN REA SOCIAL

INTERVENCIN EN EL AREA SOCIAL

Segn niveles gravedad: AISLAMIENTO/ESCASO INTERS SOCIAL: realizar acciones compartidas, uso y promocin del contacto ocular, expresin emocional compartida (dramatizacin)

RESPUESTAS INTERSUBJETIVAS PRIMARIAS (sin existencia sujetos), promocin de relaciones sociales, identificacin y expresin de sentimientos
RELACIN SOCIAL POBRE, NO ATRIBUCIN DE ESTADOS MENTALES, habilidades Sociales Bsicas, reconocimiento de expresiones faciales, Tareas de atribucin de estados mentales (Teora de la Mente, 1er orden) INTERS SOCIAL POR COETNEOS, promocin de intereses adaptativos a la edad, comprensin social de situaciones especficas, cambio de contexto, identificacin de bromas

RECONOCIMIENTO DE EXPRESIONES FACIALES

INTERVENCIN EN EL REA DE CONDUCTA E INTERESES

INTERVENCIN EN EL REA DE CONDUCTA E INTERESES

RIGIDEZ CONDUCTUAL Y CONDUCTAS REPETITIVAS:
Estructuracin espacial y temporal Horario visual, objetivos funcionales a conductas repetitivas Disminucin de estereotipias con conductas funcionales

RITUALES SIMPLES Y RESISTENCIA AL CAMBIO:

Anticipacin de cambios, flexibilidad gradual Tcnicas de exposicin y desensibilizacin sistemtica

INTERESES OBSESIVOS Y RIGIDEZ COGNITIVA:

Negociar espacio y tiempo dedicacin que no interfiera en vida diaria Resolucin de problemas simples Autoregulacin de la propia conducta

INTERVENCIN EN EL REA DE CONDUCTA E INTERESES

Anlisis situacional de conductas disruptivas (disfuncin comunicativa): Miedos idiosincraticos y alteraciones sensoriales(desensibilitzacin sistemtica) Tcnicas de relajacin Tcnicas de modificacin de conducta para conductas agresivas
Intervencin no especfica de TEA: Control de esfnteres (encopresi) Hbitos alimentarios: introduccin de slidos y alimentacin selectiva (hipersensibilidad a nuevas texturas) Hbitos de autonoma

INTERVENCIN EN EL REA DE SIMBOLIZACIN/JUEGO

INTERVENCIN EN SIMBOLIZACIN Y JUEGO

AUSENCIA JUEGO SIMBLICO Y CONDUCTAS IMITATIVAS, Suscitar
inters por objetos y juego funcional bsico, captar atencin hacia adulto y establecer turnos de interaccin, aprender formas simples de imitacin (comer, hablar telfono)

JUEGO FUNCIONAL POCO FLEXIBLE, IMITACIN INDUCIDA, primeras formas de juego simblico (substitucin de objetos,

flexibilidad del juego e imitaciones espontneas

JUEGO SIMBLICO POCO ARGUMENTATIVO: Desarrollo de juego sociodramtico, imitacin de iguales y de otros en determinadas situaciones sociales JUEGO SIMBLICO COMPLEJO, POCO FLEXIBLE: Diferenciacin de la realidad y la ficcin Role playing de situaciones sociales personales Comprensin de metforas

INTERVENCIN

INTERVENCIN FAMILIA

INTERVENCIN PADRES EN LA UNIDAD

1. OBSERVACIN EN INTERVENCIN INDIVIDUAL 2. GRUPOS PSICOEDUCATIVOS
1)Recibir informacin sobre los TEA 2)Facilitar herramientas de manejo para el propio trastorno 3)Intercambio de experiencias 4)Optimizacin de recurso teraputico 1)Vineland Adaptive Behavior Scales (Sparrow, Cicchetti and Balla, 1984) 2) Social Communication Questionnaire (SCQ) (Rutter, Bailey, and Lord)

OBJETIVOS

MTODO

EVALUACIN

10 sesiones Frecuencia semanal n= padres de 15 pacientes Especfico para nivel de funcionamient

GRUPOS PSICOEDUCATIVOS DE PADRES

1 sesin: 2 sesin: 3 sesin: 4 sesin: 5 sesin: 6 sesin: 7 sesin: Informacin sobre los Trastornos del Espectro Autista. Etiologa, prevalencia, reas afectadas. Tratamiento psicofarmacolgico e intervenciones psicolgicas TGD. Comunicacin y lenguaje de nios con Autismo. Sistemas alternativos de comunicacin SAAC. Conductas e intereses del nio con TEA. Refuerzo positivo y economa de fichas. Como reducir conductas inapropiadas. Extincin ,Time Out y Coste de Respuesta. Interaccin social y emocional. Identificacin y gestin emocional. Teora de la Mente. Habilidades y deficiencias cognitivas.Teora de la Coherencia Central. La escuela (aulas USEE).

8 sesin:
9 sesin: 10 sesin:

Caractersticas fsicas del nios con TGD. Hipersensibilidad sensorial.

Obediencia y problemas de conducta en nios con TEA Repaso de estrategias y resumen del grupo.

INTERVENCIN PADRES

3. ASOCIACIONES DE FAMILIARES

INTERVENCIN EN LA ESCUELA

INTERVENCIN ESCOLAR: PROGRAMA DE SOPORTE EDUCACIN ESPECIAL

Equipos de Atencin Psicopedaggica (EAP)

Equipo especfico de TGD EAP

Guarderias y Centros escolares ordinarios Unidad de Soporte a Educacin Especial (USEE), aulas especficas para nios con autismo en centros escolares Centro de Educacin Especial

PROGRAMA USEE
Disear e implantar un programa de atencin educativa y teraputica en aulas de inclusin (USEE) a travs de un Programa de Atencin Individualizada (PAI) Coordinacin y continuacin durante toda la etapa escolar en la Unidad Funcional TEA del Hospital (PTI) Inclusin del paciente en centros escolares ordinarios Dar soporte tcnico y asesoramiento a maestros, profesionales escolares para el seguimiento de un programa teraputico.

PROGRAMA DE SOPORTE A EDUCACIN ESPECIAL (USEE)

Aulas integradas en el centro escolar ordinario 12 aulas (10 educacin infantil/primaria) Ratio: 5 (profesora especializada y asistente) PAI: plan de atencin individualizada
Psiclogo CSMIJ Psiclogo EAP-especialista Docentes (maestros EE, direccin, Cada mes

En el hospital, programa TMG: coordinacin psiquiatra (o neuropediatra), t. social y enfermera 50 pacientes con TEA incluidos en el programa USEE

FUNCIONAMIENTO DEL PROGRAMA

Desplazamiento del clnico al centro escolar: Observaciones del paciente en el centro Asesoramiento tcnico y orientacin a maestros y sesiones de trabajo Seminarios de formacin especfica a todos los profesionales responsables de les unidades Formacin a maestros de la escuela (no especialistas)

INTERVENCIN EN LA ESCUELA Elementos importantes

Enseanza estructurada

SAAC

PAI

SISTEMA DE TREBAJO ESTRUCTURADO TEACCH

ESTRUCTURA VISUAL RUTINES I ESTRATEGIES

SISTEMES DE TREBALL

HORARI INDIVIDUAL
ESTRUCTURA FSICA

ESTRUCTURA FSICA
ESTABLECER LMITES FSICOS DENTRO EL AULA:
Lmites fsicos (muebles), visual (cortina), conceptual Determinar las funciones de cada rea No mezclar materiales

AREA INDIVIDUAL

AREA DE TRANSICIN

AREA ACTIVITADADES DE GRUPO

REA DE JUEGO

SISTEMA DE TRABAJO

ESTRUCTURA VISUAL
Las instrucciones son visuales:
Secuenciacin de izquierda-derecha Modelos muestra

UNIDADES DE SOPORTE EDUCACIN ESPECIAL

Gracias por vuestra atencin!