Rev. Sade em Debate, n 81, V.

33

A REFORMA SANITRIA E O SUS: TENDNCIAS E DESAFIOS APS 20 ANOS

Nelson Rodrigues dos Santos

RESUMO Neste texto busca-se identificar questes relevantes nas razes e estrutura do financiamento, do modelo de gesto e nos decorrentes fluxos dos gastos pblicos, que compelem a um modelo de ateno sade que no aquele definido pelos princpios e diretrizes da Constituio / 1988, com base no pacto social construdo na poca. Busca-se alertar contra uma lgica e rumos hegemnicos, que constroem um outro sistema pblico de sade, ao mesmo tempo que identifica os avanos conquistados e seus nichos geradores, contra-hegemnicos, em permanente resistncia e construindo nos limites do possvel como se preparando para o futuro e para ele apontando. Em funo das questes levantadas, expe reflexes sobre as trajetrias da democratizao do Estado e da Reforma Sanitria.

TPICOS - Estrutura do Financiamento e da Gesto..........................................................3 - A Grande Incluso Social..................................................................................7 - Reflexos no Modelo de Ateno Sade.........................................................7 - A Democratizao do Estado: Tergiversa?....................................................8 - O Movimento da Reforma Sanitria: Rumos...................................................13

Siglas ABRASCO Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva ABrES Associao Brasileira de Economia em Sade ADCT Ato das Disposies Constitucionais Transitrias AMPASA Associao de Membros do Ministrio Pblico em Defesa da Sade BC Banco Central CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Sade CIB Comisso Intergestores Bipartite CIT Comisso Intergestores Tripartite CNS Conselho Nacional de Sade CONASEMS Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade CONASS Conselho Nacional de Secretarias de Estado da Sade CPMF Contribuio Provisria sobre as Movimentaes Financeiras DF Distrito Federal EC-29 Emenda Constitucional 29 FAT Fundo de Amparo ao Trabalhador FPS Frente Parlamentar de Sade INAMPS Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social IR Imposto de Renda MF Ministrio da Fazenda MP Ministrio do Planejamento MS Ministrio da Sade NOB-93 Norma Operacional Bsica de 1.993 OS Organizao Social OSCIP Organizao da Sociedade Civil de Interesse Pblico OSS Oramento da Seguridade Social PIB Produto Interno Bruto PLP Projeto de Lei da Cmara dos Deputados PLS Projeto de Lei do Senado RM Ressonncia Magntica SES Secretaria de Estado da Sade SMS Secretaria Municipal de Sade SUS Sistema nico de Sade TC Tomografia Computadorizada US Ultra-Sonografia

ESTRUTURA DO FINANCIAMENTO E DA GESTO A experincia acumulada na gesto descentralizada e na central do SUS, assim como em aspectos da gesto participativa, proporcionou nos ltimos 20 anos a observao de evidncias empricas dos rumos do seu desenvolvimento e conseqentes reflexes, que nos compelem para a divulgao e debate, mesmo no estando ainda checadas ao nvel conceitual e metodolgico das cincias polticas, sociais e econmicas. A primeira evidncia foi a de aparente identificao e superposio, nos debates e aprovao da Constituio e da Lei Orgnica da Sade, do que arriscamos entender por poltica de Estado, de Governo e do Setor Sade. Com o passar dos anos, haveria um afastamento gradativo do espao do Estado e decorrentemente do Governo, do pacto social e diretrizes legais, compelindo o Setor Sade (Ministrio, Secretarias e Conselhos de Sade) a uma tenso e confuso crescentes. Processo gradativo e no inicio no percebido com a devida clareza, merecendo ser lembrada a discusso e elaborao em 2001, pelo Conselho Nacional de Sade, do documento O Desenvolvimento do SUS: Avanos, Desafios e Reafirmao dos seus Princpios e Diretrizes. Como poltica de Estado ao nvel da macroeconomia e macropoltica, evidenciou-se a opo pela poltica pblica de transferncia de renda ainda que extremamente desigual: por volta de R$ 11 bilhes a aproximadamente 11 milhes de famlias abaixo da linha da pobreza (bolsa-famlia), mais de R$ 100 bilhes em benefcios previdencirios redistributivos a desempregados, idosos, populao urbano-rural de baixa renda e outros, e R$ 170 bilhes anuais (projetados para 200 ao final deste ano) aos rentistas da dvida pblica. As polticas pblicas de proteo social permanecem sub-financiadas com per capitas anuais entre os mais baixos do mundo, sendo que na sade a retrao da contrapartida federal a partir de 1.990 at os dias de hoje constatada tanto pela diminuio de sua participao no total do gasto, comparada elevao da participao dos Estados e Municpios nesse total, como pela queda do seu per - capita anual comparada a elevao do per - capita anual dos Estados e Municpios, e ainda, pela comparao da elevao do porcentual da receita corrente federal perante o Produto Interno Bruto PIB, com a queda do porcentual do oramento do Ministrio da Sade perante a receita corrente federal. Como poltica de Governo nacional decorrente da poltica de Estado, evidenciaram-se na sade os mecanismos estruturais: O financiamento do SUS marcadamente insuficiente, a ponto de impedir no somente a implementao progressiva/incremental do sistema, como e principalmente de avanar na reestruturao do modelo e procedimentos de gesto em funo do cumprimento dos princpios Constitucionais. Houve a opo governamental pela desconsiderao da indicao Constitucional de 30% do Oramento da Seguridade Social para o SUS, pela retirada, em 1.993, da participao da contribuio previdenciria sade (historicamente 25%), pelo passa-moleque em 1.996 do desvio de mais da metade da CPMF aprovada para a sade, pela esperteza e imposio federal no ano de 2.000 na aprovao da EC-29, de calcular a sua
3

contrapartida com base na variao nominal do PIB, pressionando a aplicao de porcentual sobre a arrecadao somente para os Estados, Distrito Federal DF e Municpios, e por final a presso sobre o Congresso Nacional desde 2.003, para no regulamentar a EC-29 com porcentual sobre a receita corrente bruta para a esfera federal. Houve tambm a opo dos governos pela participao do oramento federal no financiamento indireto das empresas privadas de planos e seguros de sade por meio da deduo do IR, do co-financiamento de planos privados dos servidores pblicos incluindo as estatais, do no ressarcimento ao SUS pelas empresas do atendimento aos seus afiliados, pelas isenes tributrias e outros, que totalizada mais de 20% do faturamento do conjunto dessas empresas. fundamental ter presente que a atualizao do financiamento federal segundo a variao nominal do PIB no vem sequer acompanhado o crescimento populacional, a inflao na sade e a incorporao de tecnologias. Mantm o financiamento pblico anual per - capita abaixo do investido no Uruguai, Argentina, Chile e Costa Rica e por volta de 15 vezes menor que a media do praticado no Canad, pases Europeus, Austrlia e outros. tambm fundamental ter presente que a indicao de 30% do Oramento da Seguridade Social OSS constante no Ato das Disposies Constitucionais Transitrias ADCT da Constituio era o mnimo para iniciar a implementao do SUS com Universalidade, Igualdade e Integralidade, que corresponderia hoje a R$ 106,6 bilhes alm do que, deveramos estar bem alm desse mnimo, e no aos R$ 48,5 bilhes aprovados para o oramento federal de 2.008. Sob essa posio federal, vrios Estados do-se ao direito de descumprir a EC- 29. O modelo de gesto vigente, atrelado ao sub-financiamento marcado estruturalmente por: a) extensa, profunda e desastrosa precarizao das relaes de trabalho nos rgos federais de sade, com suspenso dos concursos pblicos, aviltamento das carreiras e salrios, do desempenho e resultados para os usurios e a onda de terceirizaes aleatrias, que acabou por influir nos Estados e Municpios por meio da Lei da Responsabilidade Fiscal, b) desregulamentao da demanda ao SUS representada pelos afiliados dos planos privados no assistidos pelos servios desses planos, c) desregulamentao da produo de bens de sade (medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos e outros), d) retardamento ou impedimento de reforma de aparelhos do Estado com vistas autonomia gerencial de prestadores pblicos delimitada para a realizao de metas, prioridades com eficcia social, por meio da elevao da eficincia, desempenho e resultados, o que gerou a permissibilidade para delegao de responsabilidades do Estado a entes privados em situaes casusticas, como fundaes privadas de apoio, Organizao Social OS, Organizao da Sociedade Civil de Interesse Pblico OSCIP e outras, e) inibio na prtica das recomendaes e iniciativas no mbito de polticas intersetoriais com matriciamento das estratgias setoriais, o que resultou na permanncia da fragmentao setorial e respectivos corporativismos, clientelismos e desperdcios, e

f) manuteno dos vrios Ministrios da Sade dentro do Ministrio da Sade, cada um vinculado a interesses corporativos, clientelistas e financeiros com representaes na Sociedade, Governo e Parlamento. Todas estas estratgias e mecanismos so polticas de Governo desde 1.990 acima do espao de influncia pelo Ministrio da Sade, CONASS, CONASEMS e CNS. Os desafios maiores do SUS so de ordem estrutural porque partem de polticas e estratgias de Estado e Governos desde 1.989. Para as direes nicas do SUS nas trs esferas de Governo, incluindo os Conselhos de Sade, a implementao das polticas acima apontadas, vem restando, no correr dos seus 20 anos, uma faixa muito estreita de gerao e efetivao de polticas e estratgias, principalmente quando se trata do conjunto dos princpios e diretrizes da Universalidade, Igualdade, Integralidade, Hierarquizao/Regionalizao e participao dos Conselhos de Sade na formulao de estratgias implementadoras desses princpios e diretrizes. Sob os efeitos e barreiras impostos pelas polticas de Estado e Governo, vem restando ao MS a construo de uma governabilidade perante os gestores estaduais e municipais, os prestadores privados complementares do SUS, os trabalhadores de sade e as demandas da populao usuria, calcada nas estratgias: a) estabelecimento da figura dos tetos financeiros estaduais, municipais, hospitalares e outros, enquanto guias para os repasses federais e respectivos gastos; b) manuteno da modalidade do pagamento por produo dos procedimentos de mdia e alta complexidade por meio de tabela onde a maioria dos valores encontram-se abaixo do custo, excetuando-se os de maior incorporao tecnolgica e utilizao de bens mais sofisticados; c) fragmentao dos repasses federais aos Estados, DF e Municpios, j tendo alcanado por volta de 130 fragmentos, hoje reduzidos com o Pacto de Gesto, mas com presses internas para no continuar reduzindo; d) permanncia do centralismo e hermetismo no processo de planejamento e oramentao, com baixa considerao ao planejamento e oramentao ascendentes com estabelecimento pactuado de metas, custos, prioridade e qualidade, com vistas articulao regionalizada de redes de cuidados integrais; e) lentido e imobilidade na articulao e implementao regionalizada das redes de cuidados integrais; f) priorizao da estratgia de ampliao dos programas de Agentes Comunitrios de Sade e de Equipes de Sade de Famlia focalizados nos estratos sociais mais pobres, com baixo custo (e oramento), baixa resolutividade, baixa interao com unidades bsicas e de apoio, baixa efetividade como porta de entrada no sistema e sem condies de efetivar aes estruturantes no sistema, e g) desmesurada produo de portarias normativas ministeriais j tendo atingido em 2.002 por volta de 8 por dia til, tendo cado um pouco e voltado a crescer. Por isso, as necessidades e direitos da populao ainda so secundrias na lgica do modelo de gesto vigente onde predominam os interesses da oferta: dos trabalhadores de sade, dos prestadores de servios, da industria de medicamentos e do modelo econmico financeirizado. Quanto ao Controle e Auditorias, os paradigmas ainda predominantes de controle e auditorias na esfera federal encontram-se mais atrelados aos
5

legalismos federais do sub-financiamento, da fragmentao dos repasses e respectivos incentivos/prmios de cada fragmento, do ps-pagamento por produo atravs de tabela anacrnica de procedimentos e valores, da desregulamentao da demanda gerada pelos afiliados aos planos privados de sade (incluindo as aes judiciais), das duas portas de entrada em hospitais pblicos tercirios geridos por fundaes privadas de apoio, das organizaes sociais, da desastrosa precarizao das relaes de trabalho com terceirizaes em cascata, da no implementao das redes regionais de cuidados integrais e com planejamento e oramentao ascendentes, e da focalizao aos estratos sociais mais pobres, de servios bsicos de sade de baixo custo/gastos e baixa resolutividade. Estes legalismos no vem sendo objeto de controle e auditorias quanto ao seu potencial gerador de aes dolosas e de aes irregulares, estas ltimas atreladas ou no as premissas finalsticas da Universalidade, Igualdade e Integralidade e s premissas meio da Descentralizao, Regionalizao e Participao. Com a mesma lgica utilizada na anlise do controle e auditorias, buscamos entender a questo da Regulao, que no mbito destas consideraes definimos como o conjunto das articulaes, ordenamentos e reordenamentos permanentes das vigas mestras da construo do novo modelo de gesto consoante com os princpios e diretrizes Constitucionais do SUS, assim como funcionamento dos servios privados de sade consoante com o mandamento Constitucional da Relevncia Pblica. No SUS, alm do mbito das vigas mestras a tarefa regulatria estende-se ao nvel regional e micro-regional com as centrais de regulao da ateno integral sade (e no somente assistncia especializada), e ao nvel das unidades de sade mais complexas, estende-se sua autonomizao gerencial para o cumprimento de metas pactuadas com seus custos, indicadores de qualidade/resolutividade, prioridades, eficincia e eficcia social. Pensamos que a responsabilidade regulatria do gestor, incluindo seu conselho de sade, das comisses intergestores e da Agncia Nacional de Sade (autarquia especial). O aclaramento e explicitao da relao pblico-privado so pressupostos bsicos para que o processo regulatrio favorea e consolide um equilbrio favorvel poltica pblica de proteo social com base nas necessidades e direitos sociais da populao, quando cotejada com a poltica pblica de transferncia de renda. O mesmo reparo aos paradigmas ainda predominantes de controle e auditorias na esfera federal cabe tambm ao processo maior da regulao, qual seja, a tendncia ao atrelamento a certos legalismos federais: ao contrrio de torn-los objeto a mais da sua misso, o processo de regulao no setor sade permanece centrado na regulao do mercado dos planos e seguros de sade com o objetivo de assegurar o equilbrio dos interesses em conflito: dos consumidores, dos profissionais de sade, dos prestadores privados e pblicos credenciados pelas operadoras, pelas prprias operadoras privadas de planos e seguros de sade e pela industria de bens e insumos de sade. Os legalismos do sub-financiamento, da fragmentao dos repasses federais, do ps-pagamento por produo, da desregulamentao da demanda dos planos privados para o SUS, das duas portas de admisso nas fundaes privadas de apoio vinculadas a hospitais pblicos, das organizaes sociais, da precarizao da gesto do trabalho na sade, dos impedimentos da articulao e implementao das redes de cuidados integrais ao nvel regional, da
6

focalizao da ateno bsica nos estratos mais pobres, com baixa resolutividade e outros, ficam assim erigidos a pressupostos do processo regulatrio.

A GRANDE INCLUSO SOCIAL Ainda sob a lgica da referida estrutura de gesto e financiamento, o SUS transformou-se no maior projeto pblico de incluso social em menos de duas dcadas: 110 milhes de pessoas atendidas por agentes comunitrios, de sade em 95% dos municpios e 87 milhes atendidos por 27 mil equipes de sade de famlia. Em 2.007: 2,7 bilhes de procedimentos ambulatoriais, 610 milhes de consultas, 10,8 milhes de internaes, 212 milhes de atendimentos odontolgicos, 403 milhes de exames laboratoriais, 2,1 milhes de partos, 13,4 milhes de Ultrasons, Tomografias e Ressonncias, 55 milhes de sees de fisioterapia, 23 milhes de aes de vigilncia sanitria, 150 milhes de vacinas, 12 mil transplantes, 3,1 milhes de cirurgias, 215 mil cirurgias cardacas, 9 milhes de sees de radio-quimioterapia, 9,7 milhes de sees de hemodilise e o controle mais avanado da AIDS no terceiro mundo. So nmeros impressionantes para a populao atual, em marcante contraste com aproximadamente metade da populao excluda antes dos anos 80, a no ser pequena frao atendida eventualmente pela caridade das Stas. Casas.Estes avanos foram possveis graas profunda descentralizao de competncias com nfase na municipalizao, com a criao e funcionamento das comisses Intergestores (Tripartite nacional e Bipartites estaduais), dos fundos de sade com repasses fundo a fundo, com a extino do INAMPS unificando a direo em cada esfera de governo, com a criao e funcionamento dos conselhos de sade, e fundamentalmente, com o belo contgio e a influncia dos valores ticos e sociais da poltica pblica do SUS perante a populao usuria, os trabalhadores de sade, os gestores pblicos e os conselhos de sade, levando s grandes expectativas de alcanar os direitos sociais e decorrente fora e presso social.

REFLEXOS NO MODELO DE ATENO A SADE Nos dezessete anos de vigncia das Leis 8080/90 e 8142/90, o modelo de gesto ainda hegemnico induz o modelo de ateno pouco mudado: a) a ateno bsica expande-se aos estratos mais pobres da populao, mas na media nacional estabiliza-se na baixa qualidade e resolutividade no consegue constituir-se na porta de entrada preferencial do sistema, nem reunir potncia transformadora na estruturao do novo modelo de ateno preconizado pelos princpios Constitucionais, b) os servios assistenciais de media e alta complexidade cada vez mais congestionados reprimem as ofertas e demandas (represso em regra iatrognica e freqentemente letal),

c) os gestores municipais complementam valores defasados da tabela na tentativa de aliviar a represso da demanda, nos servios assistenciais de media e alta complexidade. d) com o enorme crescimento das empresas de planos privados, e conseqente agressividade de captao de clientela, as camadas mdias da sociedade, incluindo os servidores pblicos justificam e reforam sua opo pelos planos privados de sade, e) as diretrizes da Integralidade e Equidade pouco ou nada avanam, f) a judicializao do acesso a procedimentos assistenciais de mdio e alto custo s camadas mdia-mdia e mdia-alta aprofundam a iniqidade e a fragmentao do sistema, g) o modelo pblico de ateno sade vai se estabilizando em pobre e focalizado aos 80% pobres da populao, e em complementar e menos pobre aos 20% compradores de planos privados, e h) o modo de produzir servios e prticas de sade permanece centrado nos procedimentos mdicos de diagnose e terapia, e grande parte dos avanos citados constituem elevaes de cobertura possveis j no perodo pr-SUS nos anos 80. Ao lado dos inestimveis avanos da incluso, com a expanso dos servios pblicos, atendendo necessidades e direitos da populao, permanece enorme um inaceitvel porcentual de aes e servios evitveis ou desnecessrios. Assim tambm de esperas para procedimentos mais sofisticados geradoras de profundos sofrimentos com agravamento de doenas e mortes evitveis. S de hipertensos temos 13 milhes e de diabticos 4,5 milhes na espera de agravamento com insuficincia renal, AVC, doenas vasculares e outras, mais de 90 mil portadores de cncer sem acesso oportuno radioterapia, 25% dos portadores de Tuberculose, Hansenianos e de Malaria sem acesso oportuno e sistemtico ao sistema, incidncias anuais de 20 mil casos novos de cncer ginecolgico e 33 mil casos novos de AIDS, entre dezenas de exemplos de represso de demandas. Os gestores municipais e estaduais do SUS, os trabalhadores de sade e os prestadores de servios encontram-se no sufoco e angstia de atender os sofrimentos e urgncias de hoje e ontem, obrigados a reprimir demandas sabendo penosamente que aes preventivas e de diagnsticos precoces impediriam o surgimento da maior parte de casos graves e urgentes, mas obrigados a priorizar os casos de maiores sofrimentos e urgncias devido insuficincia de recursos. A reproduo do Complexo Mdico-Industrial, os casos de corporativismos anti-sociais e at de prevaricaes e corrupes encontram terreno frtil nesse sufoco.

A DEMOCRATIZAO DO ESTADO: - TERGIVERSA? Nos anos 80, com os movimentos sociais pela democratizao do Estado e debates na Assemblia Nacional Constituinte, houve razovel empolgamento
8

com os valores ticos e sociais de direitos de cidadania que resultaram na criao de um SUS com Universalidade, Igualdade, Integralidade e Participao da Comunidade, consagradas na Constituio Federal e nas Leis Orgnicas: nacional, estaduais e municipais. Na poca estes valores contagiaram parte importante dos trabalhadores de sade e dos gestores pblicos principalmente os municipais, e como conseqncia houve explosiva incluso de aproximadamente metade da populao, antes excluda. A grande distoro que foi se aclarando nos anos 90 foi que esta incluso, avano inquestionvel do SUS, pautou-se na Universalidade e na Descentralizao com nfase na Municipalizao, mas manteve atrofiadas e muitas vezes nulas, a Integralidade, a Igualdade, a Regionalizao e a participao dos Conselhos de Sade na formulao de estratgias. Ainda que atrofiados no espao da gesto nacional, estadual e regional, estes princpios continuam encampados por milhares de atores locais entre trabalhadores de sade, conselheiros de sade, gestores locais e outros, que se esforam permanentemente em efetiv-los, mesmo que nos limites de experincias localizadas, quase sempre frgeis e reversveis. No entanto sempre surgindo e ressurgindo ao nvel micropoltico e no micro-processo de trabalho. Este esforo quase annimo em todo o territrio nacional torna-se visvel nas mostras regionais e nacionais de experincias exitosas, verdadeiras pontas de icebergs reveladoras de incomensurvel potencial de futura retomada de rumos na construo do SUS. Os pactos sociais, em especial ao nvel da nao, envolvem a relao Sociedade-Estado e quando abrangem o conjunto ou a maioria da sociedade, avanam na democratizao do Estado. Foi o que ocorreu no Brasil nos anos 80, desde os ltimos anos da ditadura e no processo da convocao e realizao da Assemblia Nacional Constituinte, quando o avano na democratizao do Estado compeliu ao avano do pacto federativo, redefinindo as responsabilidades de cada ente federado a favor dos anseios da sociedade. A seo Sade na Constituio Federal e as Leis 8080/90 e 8142/90 so reflexo marcante dos novos papis dos entes federados. A Constituio ao mesmo tempo lhes confere autonomias enquanto entes federados e os obrigam a negociarem e pactuarem suas autonomias, por exemplo, para articularem e implementarem a diretriz da Hierarquizao e Regionalizao dos servios de sade, o que s pode ser realizado em territrios regionais, envolvendo Estados, o DF e Municpios. Podemos dizer que o novo pacto federativo com a Constituio de 1.988 foi orientado pelo novo pacto social. J em 1.993, quando a retirada truculenta da contribuio previdenciria quebrou o SUS, obrigando o Ministrio da Sade emprestar do Fundo de Amparo ao Trabalhador, o impacto negativo abalou os gestores nacionais do SUS e tambm os estaduais e municipais, o que propiciou avanar o seu acumpliciamento na busca da sobrevivncia do sistema e criao de mecanismos realizadores com nova lgica, por exemplo: a criao das CIT ao nvel nacional e da CIB em cada Estado, a criao dos Fundos de Sade em todos os entes federados, dos repasses de recursos pblicos fundo a fundo, da extino do INAMPS para a efetivao da direo nica do SUS em cada ente federado, a primeira radiografia das condies de gesto municipal (incipiente, parcial e semi-plena) e outros, com significado claro de desdobramento e aprofundamento do pacto federativo Constitucional e

tambm do incio de reforma de Estado na lgica do SUS conforme j referido neste texto. Aqui, o pacto federado antecedeu e induziu a retomada do pacto social. Passados mais de dez anos, durante os quais prosseguiu o refluxo dos movimentos sociais e classistas pelo SUS, e aumentou o imaginrio desses movimentos em torno da soluo por meio dos planos privados de sade, novamente os entes federados, em especial o CONASS, o CONASEMS e alguns pensadores/formuladores de estratgias no SUS, passaram por momentos de angustia e tenso a partir do final de 2004, com a revelao cada vez mais evidente de que o Governo no aceitava a regulamentao da E.C. n29 para equalizar os critrios de clculo das contrapartidas federal (10%), estadual (12%) e municipal (15%), sobre as respectivas arrecadaes, sendo a receita corrente bruta para o primeiro, e o total de impostos, compreendidas as transferncias constitucionais, para Estados e Municpios apesar do projeto de lei ter dado entrada na Cmara de Deputados em 01/01/2003. Este sentimento de frustrao e angustia perante a manuteno do subfinanciamento e a impossibilidade da retomada efetiva da construo do SUS, gerou novamente, no seio dos gestores, movimentos na direo de novos desdobramentos e aprofundamentos do pacto federativo do SUS com grau de formulao estratgica at ento no alcanado. Estes movimentos afloraram em uma primeira reunio informal entre dirigentes do MS, CONASS e CONASEMS em Agosto de 2004, prosseguiram contatos pontuais, retornaram em concorrido Simpsio Nacional de Poltica de Sade em Junho de 2005, avanaram no 2 semestre desse ano e geraram, em Fevereiro de 2.006, a matriz bsica do Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto. Pela segunda vez os gestores nas trs esferas federadas mobilizam-se e acumpliciam-se em defesa do SUS em momento crtico. Apesar desta extensa e rica pactuao ter sido discutida e aprovada no CNS e razoavelmente divulgada no interior do SUS, no h ainda sinais deste pacto ter sado do mbito federativo e contagiar e induzir a retomada do pacto social. Resumindo: tivemos um pacto social federativo em 1.988, um pacto federativo social em 1.993 e um pacto por enquanto s federativo em 2.006. So 20 anos entre 1.988 e 2.008, muito pouco no processo histrico para apagar a utopia da retomada do pacto social. No setor sade, no mbito da seguridade social, houve verdadeiro salto de qualidade no pacto social e federado construdo pelo movimento da Reforma Sanitria Brasileira e os Constituintes: o SUS, que adentrou nos anos 90 com potncia suficiente para conquistar significativas reformas nos aparelhos de Estado, como a profunda descentralizao/municipalizao, a criao de comisses permanentes de pactuao entre as trs esferas de Governo com a NOB-93, os conselhos e conferncias de sade enquanto expressivo avano na gesto participativa, a direo nica em cada esfera com a extino do INAMPS e a criao dos Fundos de Sade e dos repasses Fundo a Fundo. Este grande avano foi realizado at 1.994 no mbito da "gesto de sistemas" (municipal, estadual e nacional) e, no seu bojo, j se previam etapas seguintes voltadas para a gesto/gerncia das unidades prestadoras de servios, desde as bsicas at as de alta complexidade, com base em metas de prestao de servios com base nas necessidades e direitos da populao e autonomia gerencial para cumpri-Ias com qualidade

10

sob contratos de gesto. Sua efetivao, entretanto, vem passando desde ento, por desvios e bloqueios ligados a: a) no reconhecimento e identificao nos aparelhos de Estado e nos correspondentes procedimentos e instrumentos gerenciais (dos recursos financeiros, materiais e humanos) da pesada e complexa herana da formao do Estado brasileiro: unitrio (avesso diversidade regional e local), cartorial, patrimonialista, burocratizado e clientelista, com a Administrao Pblica direta e indireta impregnadas com todas as vertentes particularistas e corporativistas; b) no formulao de estratgias e desenvolvimento de novos modelos gerenciais capazes de deslocar a hegemonia do "modelo da oferta", substituindo-a pelo "modelo das necessidades e direitos da populao"; c) no superao do grande abalo produzido em 1993 com a retirada repentina e arbitrria do financiamento do SUS, de sua maior fonte (previdenciria), quebrando-o e obrigando o Ministrio da Sade por meio de decreto de calamidade pblica a contrair emprstimo perante o Fundo de Amparo ao Trabalhador (FAT), e d) no criao de alternativas de reforma e avanos gerenciais nas unidades pblicas do SUS, proposta apresentada na poca pelo Governo Federal, de simples abdicao dessa responsabilidade, e sua entrega a entidades do setor privado (Organizaes Sociais do Plano Diretor de Reforma do Estado, 1995). Na poca j se tornava clara a percepo do grande desafio do cidado se reconhecer no sistema pblico, inclusive a classe mdia, o servidor pblico, o gestor e o conselheiro de sade enquanto usurios, do sistema pblico universalizado. A realizao deste reconhecimento, desse pertencimento, passava pela conscincia das necessidades, pela conscincia dos direitos, pela conscincia poltica e pela conquista de um SUS to pblico quanto j estatal: permanece o desafio da reconstruo da lgica pblica nos aparelhos e procedimentos do Estado, isto , da publicizao do prprio Estado. por volta de 1.994 que se evidencia no s o arrefecimento das perspectivas e esperanas iniciais das camadas mdias e dos servidores pblicos em relao ao pertencimento do SUS, como tambm um retrocesso na conscincia social de direitos e pleitos, que voltam-se por meio das entidades classistas para os planos privados de sade, preferentemente quando regulados e subsidiados pelo Governo. Este processo intensifica-se em 1.995 com a assuno pelo Governo Federal de reforma do Estado calcada no iderio do Estado mnimo, com simultnea, insidiosa e contnua ao miditica com base nos valores do consumismo e competitividade corporativistas e individualistas, e prossegue a partir de 1.998 com a Lei n 9656/98 que dispe sobre o mercado na sade e de 2.000 com a Lei que cria a Agncia Nacional de Sade autnoma em relao ao SUS. O arrefecimento em relao ao pertencimento do SUS integra um arrefecimento geral que do grau de conscincia das necessidades, dos direitos sociais, do significado das polticas pblicas de proteo social, da conquista da cidadania e da prpria democratizao do Estado, que ensaiavam seus primeiros passos. As aspiraes de ascenso social e satisfao de direitos e interesses com base no iderio do corporativismo, individualismo e consumismo no mercado, incluindo o mercado terceirizado de responsabilidades pblicas abdicadas, passaram a uma aceitao generalizada e fatalizada.
11

No houve potncia suficiente para a continuidade ou extenso da reforma do Estado "SUS" rede prestadora de servios: o sub-financiamento, a pulverizao dos parcos repasses federais em dezenas de fragmentos, negociados um a um com os Estados e Municpios, o largo predomnio do pagamento dos servios por produo e com valores abaixo dos custos operacionais, a desastrosa precarizao da gesto dos trabalhadores de sade incluindo o festival de terceirizaes, tem sido desde 1.990, os grandes indutores do perfil da oferta de servios. O impulso da reforma do Estado "SUS" at 1.994, entrou a partir de 1.995 em desvantagem que impediu sua continuidade e extenso s necessrias reformas de gerncia na rede prestadora de servios, devido ao fortalecimento de polticas institucionais econmicas, da "inteligncia" de Estado e da sua reforma "liberal" e nas polticas pblicas, que avanaram no iderio da focalizao e segmentao/estratificao, sobrepondo-se na prtica, ao iderio da reforma sanitria brasileira universalista, com Equidade e Integralidade. Esta nova hegemonia delimitou os avanos a uma implementao racionalizadora da produtividade de aes e servios de sade na direo da gesto descentralizada "tirar gua das pedras" sob baixssimo financiamento. A reforma "SUS", contudo, resistiu e continuou emergindo ainda que na contrahegemonia em inmeras trincheiras e ocasies, ao nvel dos Conselhos de Sade, das entidades ligadas ao movimento da Reforma Sanitria, das Comisses Intergestores Tripartite e Bipartites, e especialmente, na ponta do sistema, milhares de experincias exitosas entre gestores descentralizados, trabalhadores de sade, prestadores de servios e usurios. Aps a histrica 8 Conferencia Nacional de Sade, a Comisso Nacional da Reforma Sanitria composta por representantes de todos os segmentos pblicos, privados, sociais e partidrios envolvidos com a sade e reconhecida por portaria interministerial, debateu por mais de um ano a formulao da proposta do que viria a ser o SUS, e que transformou-se na base da discusso e aprovao na Assemblia Nacional Constituinte. Essa formulao foi acompanhada e monitorada pela Plenria Nacional de Sade, frum dinmico integrado por entidades sindicais, movimentos sociais, entidades da Reforma Sanitria, parlamentares e outros. Por final, o histrico Simpsio de Poltica Nacional de Sade de 1.989, que superou a resistncia conservadora contra a apresentao e tramitao da Lei Orgnica da Sade no Congresso Nacional. Todos estes eventos dos anos 80 s foram viveis com mobilizao, organizao e fora poltica provenientes da conduo fortemente progressista da ampla frente poltica pelas liberdades democrticas e democratizao do Estado, que articulou o pluralismo partidrio, as diferentes matizes ideolgicas e os corporativismos da poca em torno do iderio republicano (coisa pblica) dos direitos sociais e papel do Estado. Houve conscincia suficiente de quais eram os principais interesses e setores contra a criao do SUS, e obviamente, das alianas capazes de super-los. A partir dos anos 90, a complexidade da composio partidria, corporativa e mercantil da sociedade e do Estado muito aumentou, mas ser que a ponto de ofuscar ou impedir a conscincia de onde esto os principais interesses e setores contra o SUS, e quais os aliados?

12

Tomando as atribuies das conferncias, com destaque proposio de diretrizes para a formulao das polticas de sade, e as atribuies dos conselhos, com destaque atuao na formulao de estratgias, emerge a nosso ver, uma importante questo: - qual relevncia, acumulao de foras e avanos, desde 1.990, em funo dos mecanismos gestores de polticas de sade com o objetivo de identific-los, apropriar a sua compreenso e transform-los na lgica das necessidades e direitos da populao usuria? Desta questo decorrem outras quatro: - com que nfase, freqncia e consistncia esse desafio de identificar, compreender e transformar, vem constando nas deliberaes dos conselhos e nos relatrios das conferncias? quais as relaes desenvolvidas entre os conselhos e os gestores frente a esse desafio? qual tem sido a atuao permanente dos conselheiros perante as entidades da sociedade civil por eles representadas, com vistas informao dos debates e deliberaes dos conselhos, voltada para a politizao e mobilizao? e finalmente, - quais as diretrizes para a formulao de polticas e as estratgias formuladas, geradas pelas conferncias e conselhos desde 1.990, e dentre elas, aquelas que foram implementadas? Apesar das reflexes e debates sobre estas e outras questes, ser desafio inabdicvel dos atores do SUS Conselhos de sade e seus segmentos, gestores do SUS, Executivo, Legislativo e outros, - pensamos que o seu efetivo equacionamento se dar somente com a conjuminao, no conjunto da sociedade civil, de certo grau de conscincia dos seus direitos sociais, de conscincia poltica e da conscincia de que pode alterar a seu favor, sua relao com o Estado. Seria a retomada do pacto social que ia acontecendo entre1.984 e 1.989, com maior participao da sociedade na discusso e formulao dos rumos para o que poderia vir a ser o seu projeto de desenvolvimento scio-econmico, incorporando agora, as atuais contingncias da economia poltica. A Histria nas repblicas perifricas um cemitrio de Constituies. O Direito Constitucional, todavia, Direito que liberta. Paulo Bonavides Presidente Emrito do Instituto Brasileiro de Direito Constitucional.

O MOVIMENTO DA REFORMA SANITRIA: - RUMOS O movimento da Reforma Sanitria Brasileira nasce na segunda metade dos anos 70 no bojo do movimento maior que se ampliava em todos os segmentos da sociedade, o das lutas pelas liberdades democrticas contra a ditadura. As entidades emblemticas eram o Centro Brasileiro de Estudos de Sade CEBES e a Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva ABRASCO criados em 1.976 e 1.979. O movimento municipal de sade nasce paralelamente no mesmo perodo e nas mesmas circunstncias. Aps estas razes, a maior parte dos marcos histricos da Reforma Sanitria e do SUS coincidiram com o aprofundamento e alianamento dos movimentos sociais e o Legislativo. sobre o conjunto dessa histria recente que destacamos 20 anos de SUS a partir de 1.988, seno vejamos: 1.979: 7 Conferncia Nacional de Sade que se baseia na Conferncia Internacional de Alma Ata e preconiza a Ateno Primria de Sade como base e estruturao de um novo sistema.
13

 1.979: 1 Simpsio Nacional sobre Poltica de Sade na Cmara dos Deputados. 1.982: 2 Simpsio Nacional sobre Poltica de Sade na Cmara dos Deputados. 1.983: Convnios das Aes Integradas de Sade (INAMPS/SMS/SES). 1.986: 8 Conferncia Nacional de Sade e os Convnios dos Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade (INAMPS-SES). 1.987/1.988: Comisso Nacional da Reforma Sanitria. 1.988: Constituio Federal (Criao da Seguridade Social e do SUS). 1.989: 5 Simpsio Nacional sobre Poltica de Sade na Cmara de Deputados. 1.990: Leis 8080/90 e 8142/90. 1.992: 9 Conferncia Nacional de Sade. A Municipalizao o Caminho. 1.993: Extino do INAMPS, em Lei, Criao das Comisses Intergestores Tripartite e Bipartites CIT e CIBs, dos Fundos de Sade, das Condies de Gesto nos Municpios e Estados, da primeira grande pactuao Tripartite que foi a NOB-93 e da aprovao na CIT e Conselho Nacional de Sade CNS do histrico documento Descentralizao das Aes e Servios de Sade: A Ousadia de Cumprir e Fazer Cumprir a Lei. Estes avanos em 93 foram a reao contra a quebra do SUS imposta pelos Ministrios da Fazenda e da Previdncia com a retirada da maior fonte do financiamento federal da sade, a Contribuio Previdenciria. 1.995/1.996: Vitria do SUS com a aprovao da Contribuio Provisria sobre Movimentaes Financeiras CPMF para a sade no Congresso Nacional e derrota a seguir com a retirada pelo Ministrio da Fazenda de outras fontes, ficando para a sade por volta de 1/3 da CPMF. 1.996: 10 Conferencia Nacional de Sade e a aprovao da NOB-96. 2.000: Aprovao da Emenda Constitucional 29 EC-29 sob presso do CNS, Conselho Nacional de Secretarias de Estado da Sade CONASS, Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade CONASEMS e Frente Parlamentar da Sade FPS, quando a esfera federal imps critrio de clculo (variao nominal do PIB) pelo qual o acrscimo federal anual perde para o crescimento populacional e para a inflao, persistindo a retrao, e com a assuno pelos Estados, DF e Municpios, de porcentuais sobre a arrecadao, respectivamente 12% e 15% no mnimo. Realizao da 11 Conferncia Nacional de Sade. 2.003: Apresentao e tramitao do PLP n01/2003 de regulamentao da EC-29 onde ficam equalizados os critrios das contrapartidas das trs esferas cabendo federal, 10% da receita corrente bruta no mnimo. Realizao da 12 Conferncia Nacional de Sade. 2.005: 8 Simpsio Nacional sobre Poltica de Sade na Cmara dos Deputados e articulao da FPS e o Frum da Reforma Sanitria Brasileira pelo Centro Brasileiro de Estudos de Sade CEBES, Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva ABRASCO, Associao Brasileira de Economia em Sade ABrES, Associao de Membros do Ministrio Pblico em Defesa da Sade AMPASA e Rede UNIDA. 2.005/2.006: Formulao e discusso de elevado nvel tcnico e poltico pelo Ministrio da Sade MS-CONASS-CONASEMS, do Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto, aprovado na Tripartite e CNS e tentando ser
14

implementado pelas Secretarias de Estado da Sade SES e Secretarias Municipais de Sade SMS orientadas pelas Bipartites. O 8 Simpsio e o Pacto expressam em grande parte a reao contra a ao do Governo sobre o Congresso Nacional, desde 2.003 impedindo na regulamentao da EC-29, a vinculao da contrapartida federal arrecadao, conforme projetos de Lei gerados na Cmara dos Deputados e no Senado. 2.007: Realizao da 13 Conferncia Nacional de Sade. O Movimento da reforma sanitria iniciado logo aps 1.975 em nosso pas integrou um leque social mais amplo, o das lutas pelas liberdades democrticas e do movimento sindical que se rearticulava na poca, acrescidos a seguir dos movimentos sociais que pressionavam a Assemblia Nacional Constituinte. Contudo, reconhecidos avanos na Comisso Nacional da Reforma Sanitria (1.987/1.988), na Constituio (1.988) e na Lei Orgnica da Sade (1.990) foram acompanhados de crescente estreitamento desse leque social, para o mbito setorial da sade, na vertente institucional do ensino e da gesto dos servios e na vertente das entidades da sociedade civil ligadas sade. A conquista do princpio Constitucional da Participao da Comunidade e da Lei 8142/90 que disps sobre as Conferncias e Conselhos de Sade convalidava a viso da ampla participao social no movimento da reforma sanitria, e na formulao das polticas e estratgias na sade. Esta viso no correspondeu participao social verificada a partir dos anos 90. Ao cotejarmos o exposto neste tpico dos marcos de Reforma Sanitria, com o exposto nos tpicos anteriores referentes ao financiamento, gesto, modelo de ateno e democratizao do Estado, alm da rica bibliografia dos ltimos anos sobre a avaliao da poltica pblica de sade, predominam graves interrogaes, que no em tanto no conseguem apagar as luzes no final do tnel, o que referimos no tpico sobre a incluso social e em trechos que sublinhamos em outros tpicos. A sociedade civil e suas entidades, incluindo as ligadas reforma sanitria e aos direitos sociais, certamente encontraro e abriro novos caminhos.

15

Referncias Bibliogrficas 1. Bahia, L. Planos Privados de Sade: Luzes e Sombras no

Debate Setorial dos Anos 90 Ver. Cincia e Sade Coletiva, 6 (2) 2001. 2. Brasil. Cmara dos Deputados 8 Simpsio sobre Poltica

Nacional de Sade 800 participantes Carta de Braslia Rev. Sade em Debate v.29 n 70, p. 221/223 2006 3. Brasil. Ministrio da Sade Mais Sade (PAC da Sade)

metas para 2008 2011 Outubro/2007 4. Brasil. Ministrio da Sade/ Comisso Intergestores Tripartite/

Conselho Nacional de Sade Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto Maro/2006 5. Campos, G.W.S. Reforma Poltica e Sanitria: a

Sustentabilidade do SUS em Questo? Rev. Cincia e Sade Coletiva v.12 n 2, p. 301/306 2.007 6. Carvalho, G. Sade: o Tudo para Todos que Sonhamos e o

Tudo que nos Impigem os que com Ela lucram Rev. Sade em Debate v.29 n 69, p. 99/104 2.006 7. CEBES, Diretoria Nacional O CEBES na 13 Conferncia

Nacional de Sade, Rev. Sade em Debate v.30 n 72, p. 129/138 2.007 8. CEBES, Diretoria Nacional Editorial Rev. Sade em Debate

v.30 n 72, p. 33/04 2.007 9. CEBES, Diretoria Nacional Editorial: Refundao do CEBES

Rev. Sade em Debate v.29 n 71, p. 227/228 2006. 10. 2.007 11. Fleury, S. Proteo Social em um Mundo Globalizado Rev. Fleury, S. O PAC e a Sade Boletim CEBES n 3, p. 1/2

Sade em Debate v.29 n 71, p. 305/314 2.006 12. Frum da Reforma Sanitria Brasileira: ABRASCO CEBES

ABrES AMPASA Rede UNIDA O SUS pra Valer: Universalizado, Humanizado e de Qualidade Rev. Sade em Debate v.29 n 71, p. 385/396 2.006 13. Rizzotto, M.L.F. As Propostas do Banco Mundial para as

Reformas do Setor Sade no Brasil nos Anos 90 Rev. Sade em Debate v.29 n 70, p. 140/147 2.006
16

14.

Santos, I. S., Ug, M. A. D., Porto, S. M. O Mix Pblico-Privado

no Sistema de Sade Brasileiro: Financiamento, Oferta e Utilizao de Servios de Sade- Ver. Cincia e sade Coletiva, 13 (5), 2008. 15. Santos, N. R. O Desenvolvimento do SUS sob o ngulo dos

Rumos Estratgicos e das Estratgias para a Visualizao dos Rumos: a Necessidade de Acompanhamento Rev. Cincia e Sade Coletiva v.12 n 2, p. 429/435 2.007 16. Santos, N. R. Poltica Pblica de Sade no Brasil:

Encruzilhada, Buscas e Escolhas de Rumos Rev. Cincia e Sade Coletiva Novembro 2008 No prelo.

17