Repaso Anatmico Huesos de la cara Los huesos de la cara se disponen adosados a la porcin anteroinferior del neurocrneo formando dos

bloques seos, el complejo maxilar superior y la mandbula. El elemento central del complejo maxilar es el hueso maxilar. Este hueso se sita a ambos lados de las fosas nasales y en torno a l se articulan mediante uniones inmviles el resto de los huesos de la cara, excepto la mandbula. La mandbula es un hueso impar, y el nico que posee movilidad, cuya funcin est, principalmente, al servicio de la masticacin . Se dividen en dos porciones, llamadas maxilares. La inferior est integrada nicamente por el maxilar inferior; la superior, en cambio, es muy compleja y est constituida por trece huesos: doce de ellos estn dispuestos por pares, a un lado y otro del plano sagital o de simetra, mientras el restante es impar y coincide con este plano. Los huesos pares son los maxilares superiores, los malares, los unguis, los cornetes inferiores, los huesos propios de la nariz, y los palatinos. El impar es el vmer.

Hueso maxilar superior 2 Es un hueso irregular que ocupa una posicin central a cada lado de la cara. Participa en la formacin de la pared lateral y del suelo de las fosas nasales, y de la pared interna y del suelo de la rbita. Contribuye, en mayor o menor medida, a las paredes de otras fosas y cavidades craneales (infratemporal, pterigopalatina y cavidad bucal). Sus caractersticas principales son, por un lado, que la zona central es hueca y forma el seno maxilar que se abre a las fosas nasales; por otro lado, que posee un amplio borde alveolar, la apfisis alveolar, donde se implantan las piezas dentarias superiores. Cuerpo: Tiene forma de pirmide truncada en la que se pueden distinguir cuatro caras, una superior, una anterior y otra posterior, que convergen en un vrtice truncado, y una medial, que corresponde a la base de la pirmide.

Hueso palatino Es una fina lmina sea en forma de "L" en la que se puede distinguir una porcin vertical y la otra horizontal. La lmina vertical, lmina perpendicular, es rectangular u est intercalada entre el maxilar y las apfisis pterigoides del esfenoides.

Hueso Lagrimal o Unguis Es una fina laminilla sea rectangular dispuesta entre la rbita y las fosas nasales, ocupando el espacio delimitado por delante, por la apfisis frontal del maxilar, por detrs, por el laberinto etmoidal, y por arriba, por el frontal. Por debajo, se dispone el cuerpo del maxilar. Posee dos caras y cuatro bordes. Hueso Vmer Es una fina lmina vertical que contribuye a formar parte del tabique nasal. Posee dos caras que miran a las fosas nasales y cuatro bordes. Cornete Inferior El hueso cornete inferior (Concha nasalis inferior) es una lmina sea compacta, con dos caras, interna y externa, dos bordes y dos extremos. Se encuentra en la porcin inferior de las fosas nasales. Se articula con el etmoides y maxilar superior por arriba, con el unguis por delante y con el palatino por detrs.

Hueso Cigomtico (Malar) Es una lmina sea de aspecto romboidal que se dispone a nivel del extremo inferolateral de la rbita formando el relieve del pmulo. Est atravesado por un fino conducto temporocigomtico, con un orificio de entrada y dos de salida, por el que pasa el nervio temporocigomtico4. El borde superior liso forma la mayor parte de la porcin inferior y externa del borde orbitario, y se eleva como el borde anterior de la apfisis orbitaria o frontal; el borde anterior se articula con la apfisis piramidal del maxilar; el borde posterior se dirige hacia arriba constituyendo el borde posterior de la apfisis orbitaria, pero hacia abajo toma direccin hacia atrs, constituyendo el borde superior del arco cigomtico; el borde inferior spero del hueso tiene direccin posterior, y forma el borde inferior de la apfisis temporal o ngulo posterior, que se articula con la apfisis cigomtica del temporal.

Hueso Maxilar Inferior Es el nico hueso mvil del crneo, y cumple las funciones de soportar las piezas dentarias inferiores y prestar insercin a los msculos masticadores para que, actuando sobre ella, permitan la masticacin. Es un hueso impar que consta de

una zona central horizontal, el cuerpo de la mandbula, y dos zonas laterales, las ramas mandibulares, que ascienden a ambos lados de la cara hacia la superficie articular del temporal. Huesos Propios de la Nariz Es un hueso de la cara, par en nmero de dos, corto y compacto, en forma cuadriltera, con dos caras (anterior y posterior) y cuatro bordes (superior, inferior, lateral o externo y medial o interno). Ambos huesos propios forman la nariz y el dorso o puente de la nariz. El borde medial de cada uno se articula con su homologo, constituyendo la sutura internasal. El borde lateral (externo) se articula con la apfisis ascendente del maxilar superior. Su borde superior con el hueso frontal y su borde inferior con el cartlago nasal (o cartlago dorsal). Su cara interna se articula con la lgrima perpendicular del etmoides, que forma parte del tabique basal. Hueso frontal El hueso frontal se encuentra en la parte anterosuperior del crneo por delante de los huesos parietales y un poco por arriba del esfenoides, y montado sobre el etmoides, y el macizo facial. El hueso frontal ocupa la superficie de la cara que se corresponde con la frente y la prominencia cubierta por las cejas. Es un hueso del crneo humano. Es un hueso plano, impar, central, simtrico con dos caras (endocraneal y exocraneal) y un borde circunferencial.

Hueso etmoidal Es un hueso del crneo, corto y compacto, central, impar y simtrico compuesto por una lamina vertical y media, una lmina horizontal perpendicular a la primera y dos masas laterales. Es un hueso de superficies muy anfractuosas y con numerosas cavidades (celdillas etmoidales). Se encuentra en la escotadura etmoidal del hueso frontal y delante del esfenoides. Se articula con estos y con los palatinos por detrs, con el hueso propio de la nariz por delante, con el maxilar superior y unguis por fuera y con el vmer por debajo. Forma parte del suelo de la fosa craneal anterior y participa en el macizo facial (cavidad nasal y rbitas).

Hueso Esfenoidal

Es un hueso impar (debido a la articulacin snfisis que est entre las alas menores) situado en la parte media de la base del crneo que forma parte de la estructura interna profunda de la cara, de las (fosas nasales) y del propio crneo. En l se encuentra la silla turca donde se aloja la hipfisis. Se encuentra entre la porcin horizontal del frontal, la porcin basilar del occipital, y las porciones escamosa y petrosa del temporal. Presenta un cuerpo, central, y seis prolongaciones laterales: dos alas mayores, dos alas menores y dos apfisis pterigoides. Hueso temporal Hueso del crneo, par, irregular, que comprende tres porciones: escamosa, mastoidea y petrosa (peasco). Se sita en los laterales del crneo; se articula con el parietal por arriba, el occipital por detrs, por delante con el esfenoides y pmulo, por dentro y fuera respectivamente, y con la mandbula, abajo. Cartlagos de la cara Cartlago septal Cartlagos laterales Cartlagos alares

Msculos de la cara

Los msculos de la cara contribuyen a la apertura y la oclusin de los orificios faciales, a la masticacin y a la expresin mmica. Sin estos msculos, no existiran en absoluto los movimientos faciales. Desde masticar los alimentos hasta esbozar una sonrisa lo posibilitan los msculos de la cara. Es por esto mismo que no resulta tan extrao que con el correr del tiempo se vayan debilitando. Al fin y al cabo, son los responsables de todo gesto que pasa a travs del rostro. Hablando de una manera mucho ms tcnica, los msculos de la expresin facial (o msculos mimticos), se hallan debajo de la piel. Se diferencian de otros msculos esquelticos, ya que no tienen fascias o fundas fibrosas. Estos se distribuyen en torno a los orificios faciales y en sentido longitudinal: fisura oral, ocular, cavidad nasal, poros acsticos. A su vez, los msculos faciales se dividen en cuatro grupos: epicraneales, orbiculares de los ojos, boca y nasales. Los msculos de la masticacin que posibilitan el acto de la digestin, comprenden cuatro grupos: temporal, masetero, pterigoideo medial y pterigoideo lateral.

Irrigacin de la cara

La irrigacin de cara y cuello dependen bsicamente de la arteria cartida primitiva, con sus terminales, la cartida externa y cartida interna. Las cartidas, junto con la vena yugular interna y el nervio neumogstrico, forman el paquete vasculonervioso del cuello, y terminan dividindose a nivel del borde superior del tiroides. De la arteria cartida externa nacen ramas vasculares que constituyen la red vascular de la cara y el cuello: La arteria tiroidea superior, la arteria lingual, la arteria facial, la arteria farngea inferior, la arteria occipital, la arteria auricular posterior, la arteria temporal superficial, la arteria maxilar interna o mandibular.

Drenaje de la cara La vena yugular interna es el conducto que recoge la sangre venosa de la cavidad craneal, de la rbita y gran parte de la cara. Forma parte del paquete vasculonervioso del cuello y termina en la vena subclavia, junto con la que forma el tronco venoso braquioceflico.

Inervacin de la cara La red nerviosa de la cara y el cuello, est bsicamente formada por los siguientes nervios y sus ramas:

El nervio trigmino, que es un nervio mixto, sensitivo y motor. Es sensitivo para la cara y motor para los msculos de la masticacin. El nervio facial que es un nervio motor para los msculos de la cara, aunque tambin interviene en la audicin.

NERVIO FACIAL

NERVIO TRIGEMINO

Articulacin Temporomandibular (ATM) Cndilo Mandibular: El cndilo tiene forma oval, en promedio mide en el adulto 10mm de ancho desde el polo anterior al posterior, siendo convexo en este sentido y aproximadamente 20mm de ancho en sentido del plano frontal, siendo tambin ligeramente convexos medio lateralmente, con la superficie articular ubicada directamente arriba y adelante. En sentido sagital se describe una vertiente anterior y una posterior. De las cuales las vertiente anterior y su porcin superior o cresta representan la zona articular propiamente tal y por lo tanto estn recubiertas por un grueso fibrocartlago articular. Cavidad Glenoidea: presenta un eje mayor dirigido transversalmente. Cndilo del temporal: formado por la raz transversa de la apfisis cigomtica . Menisco articular: Forma elptica con eje mayor dirigido transversalmente, con el borde posterior ms grueso que el anterior. Posee dos caras, cncava en su parte anterior y convexa en su parte posterior, se ubica entre los dos huesos que

conforman ATM, evitando el roce entre los dos huesos y permitiendo entonces un movimiento fluido e indoloro.

PILARES DE SOPORTE MAXILOFACIAL a. b. c. d. e. f. g. h. i. Orbitario Naso maxilar Zigomtico Pterigomaxilar Cuerpo rama mandibular Palatino y alveolar Apertura piriforme Reborde orbitario Reborde frontal

Son reas de resistencia intrnseca de la estructura facial tridimensional o recorridos de carga. Son las regiones que se deben reconstruir para asegurar un resultado final adecuado en especial en pacientes con trauma severo RESISTENCIA DE LOS HUESOS HUESOS PROPIOS DE LA NARIZ 25-75 lb. ZONA NASOFRONTOETMOIDAL Y LAMINA CRIBOSA 30 lb. MAXILAR SUPERIOR 150-300 lb. ARCO CIGOMATICO 208-475 lb. CUERPO DEL MALAR 400-600 lb. UN CONDILO 452 lb. LOS DOS CONDILOS 535-550 lb. MANDIBULA 300-900 lb. SEGN EL PUNTO FRONTAL EL MAS REISITENTE 800-1600 lb.

FRACTURAS DE LA CARA Las fracturas extendidas del tercio medio facial se dividen en: LE FORT I LE FORT II LE FORT III Esta nominacin la hizo un profesor francs en 1901, para hacer un estudio con cadveres de las fracturas ms frecuentes que se producan. Lanzaba crneos desde un segundo piso y pblico las fracturas extendidas del tercio medio facial sea cuando los rasgos de fractura comprometen el tercio medio facial en una extensin amplia. Este tipo de fracturas se producen generalmente por agentes vulnerantes de alto impacto y de alta energa. La mayora de estos pacientes, son pacientes politraumatizados, con gran compromiso del estado general (con compromiso de diferentes zonas del organismo como trax, abdomen o extremidades) y neuro quirrgico. Existe una relacin ntima del tercio medio facial (TMF) con la base de crneo, encfalo y con los rganos de los sentidos. La ms grave es la LEFORT III, luego la II y por ltimo la I.

FRACTURA LEFORT I Es la fractura ms baja, intrascendente y de menor prevalencia Tiene poca repercusin general en el paciente, no es tan grave. Esta fractura se produce por un golpe dado en la regin nasal baja, en la espina nasal anterior, donde se inicia el rasgo de fractura que compromete en forma bilateral la regin alta sobre los pices dentarios, llega a la regin de la eminencia canina, la rodea por arriba, no compromete las races, recorriendo el maxilar superior en forma bilateral hasta terminar en la apfisis pterigoides. Compromete internamente al tabique nasal Todas las lefort terminan en las apfisis pterigoides, la lefort III, es ms alta que la II y la I. FRACTURA LEFOR II O PIRAMIDAL Es una fractura lefort III pero ms anterior, es un poco menos grave. El rasgo de fractura tiene forma de pirmide. Este rasgo que llega a la hendidura esfenoidal. Se inicia en la unin fronto nasal, pared medial de la rbita, afectando al ungs, apfisis ascendente del maxilar, masas laterales del etmoides, ala menor del esfenoides. Al llegar a la hendidura esfenoidal se divide en: 1.- Un rasgo interno: que tambin fractura el tabique nasal. 2.- Un rasgo que va hacia delante pasa por el piso de la rbita y baja por el surco nasogeniano bordeando el agujero suborbitario siguiendo la lnea de menor resistencia que es la unin del maxilar con el malar y luego se dirige hacia atrs bordeando la tuberosidad y termina en la apofisis pterigoides en forma bilateral. Aqu muchas veces el paciente est inconsciente, el paciente esta hospitalizado, pero de todas maneras el paciente tiene menos alteracin de la conciencia estadsticamente

FRACTURAS LEFORT III O DISYUNCION CRANEOFACIAL Se han catalogado como fracturas de la base del crneo, porque se producen en la parte alta, en la unin de la cara con la base del crneo (en todos los sentidos del espacio anterior, sagital y transversal.) Es la ms alta, si a esta fractura le adicionamos fractura bilateral de los arcos cigomticos y teniendo en cuenta que esta fractura en su profundidad corta el tabique nasal vamos a tener lo que se llama una disyuncin craneofacial, esto es la separacin del tercio medio de la base del crneo. Los rasgos de fracturas son las zonas de menor resistencia y siguen una direccin, son las zonas fusibles del organismo para defenderse de una lesin mayor, por lo tanto al pegarse libera la energa antes que pase al encfalo. FRACTURAS PANFACIALES Son fracturas que presentan todos los signos y sntomas de las fracturas del tercio medio. El riesgo en estas fracturas es vital, porque hay un gran compromiso del estado general, la mayora son politraumatizados, hay compromiso de la va area. Se puede hacer traqueotoma para obtener una mejor va area. Muchos de estos pacientes estn con ptosis palpebral, mordida abierta anterior, rinorraquia, caras aplanadas, alteraciones oculares importantes, alteracin de la motilidad por alteracin de la musculatura extrnseca del ojo, aumento de la distancia nter cantal, etc., sea presentan una mezcla de signos y sntomas de fracturas del tercio medio.

FRACTURAS DEL REBORDE ALVEOLAR Fractura parcial, del reborde alveolar del maxilar o de la mandbula, es muy frecuente, esta muy relacionada con los traumatismos dent alveolares, son daos bucales, estos impactos fueron en los dientes, ya no hay tanto destrozo facial, pero puede estar en conjunto con una fractura pan facial. Debemos saber diagnosticarla y tratarla.

TRATAMIENTO OBJETIVOS: DIAGNOSTICO EXACTO EXPOSICION DIRECTA ESTABILIZACION MANDIBULAR QUE RESTABLESCA LA OCLUCION FIJACION QUE RECONSTRUYA PILARES OSEOS DE SOPORTE RESTAURACION DE CONTORNO FACIAL SIMETRIA Y EQUILIBRIO DIMENCIONAL

PRINCIPIOS REDUCCION INMOVILIZACION REHABILITACION LA OCLUCION DENTARIA ES LA CLAVE PARA LA RECONSTRUCCION ANATOMICA Y FUNCIONAL

FRACTURA DE MAXILAR

FRACTURA DE MALAR

ABORDAJES QUIRURGICOS PRINCIPIOS GENERALES ADECUADO ACCESO Y EXPOSICION ESQUELETICA SELECCIONAR EL SITIO MAS DIRECTO AL AREA FRACTURADA PRESERVAR AL MAXIMO LOS PAQUETES NEUROVASCULARES

PRINCIPALES LUGARES DE INCISION AREAS QUE NO SE VEAN COMO: DENTRO DE LA CAVIDAD ORAL, DETRS DE LA LINEA DEL CUERO CABELLUDO. AREAS QUE NO COMPROMETAN ESTRUCTURAS NEUROVASCULARES COMO EL TRAYECTO DEL NERVIO FACIAL. LAS INCISIONES LARGAS TIENEN MENOR RETRACCION Y MEJORES RESULTADOS ESTETICOS. INCISIONES PERPENDICULARES A LA SUPERFICIE DEL CUERO CABELLUDO NO NECESITAN TANTOS CUIDADOS EN LA SUTURA. LINEAS DE MINIMA TENSION