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Aneurismas Articos Laida Esparza Artanga, UCI. Hospital de Navarra

Se denomina aneurisma a la dilatacin focal, permanente e irreversible de la arteria que supone un aumento de ms del 50% del dimetro esperado. Se habla de verdadero cuando afecta a las tres capas de la pared; si la ntima y la media estn rotas y la dilatacin a expensas de la adventicia se habla de pseudoaneurisma. Segn su morfologa se clasifican en fusiforme, si afecta a toda la morfologa del vaso, o sacular, cuando solo afecta a una porcin de dicha circunferencia. La incidencia aumenta en los hombres a partir de los 55 aos y en las mujeres a los 70 aos. Segn su localizacin se dividen en torcicos (AAT) y abdominales (AAA), siendo la proporcin en hombres de 1/7 y en mujeres de 1/3, respectivamente. Segn la etiologa: 1. Degenerativos: arteriosclerticos, fibrodisplasia, protsicos. 2. Congnitos. 3. Infecciosos. 4. Asociados a arteritis: lupus, arteritis de clulas gigantes, Takayasu. 5. Anormalidades del tejido conectivo: Marfn, necrosis qustica de la media (AA proximal, frecuente en el Sd de Marfn, en el Sd de Ehlers-Danlos, durante el embarazo y secundaria a HTA). 6. Mecnicos: postestenticos, traumticos. Los aneurismas degenerativos o arteriosclerticos son los ms frecuentes (etiologa ms frecuente en los abdominales). La patogenia en orden decreciente en los aneurismas de aorta torcica es la degeneracin de la media, arteriosclerosis (arco y a. descendente), infeccin y trauma. La mayora fusiformes, excepto los infecciosos. Menor tendencia a la ruptura espontnea sin manifestaciones previas. La clasificacin que se usa es la de Stanley Crawford, segn la longitud afectada: Tipo I: mayor parte de aorta descendente y parte proximal de la abdominal. Tipo II: afecta a gran parte de descendente y la mayora parte o toda la aorta abdominal. Tipo III: aorta torcica distal y la totalidad de la abdominal Tipo IV: la mayor parte de aorta abdominal incluyendo el segmento de vasos viscerales. Los aneurismas de aorta abdominal son los ms frecuentes. La mayora de los aneurismas abdominales se originan en la aorta infrarenal y se extienden hacia la bifurcacin artica, y hasta en un 5% engloban a arterias renales o arterias viscerales. La mayora son fusiformes con tendencia a hacer trombos en su interior estrechando la luz. En un 20% de ellos se ha demostrado asociacin familiar. La tasa de mortalidad global del AAAR varia de 65% a un 85%, y aproximadamente la mitad ocurren antes de que llegue a quirfano. Aneurismas traumticos de aorta, por desaceleracin horizontal. La mortalidad de la rotura traumtica es de un 80% antes de la llegada al hospital. La rotura es ms frecuente en el istmo de la aorta torcica (en la curvatura menor, entre el origen de la subclavia izquierda y el ligamento arterioso) y puede causar hemorragia mortal o rotura contenida por la adventicia (2%) o por un hematoma en contacto con la luz (pseudoaneurisma). La presentacin es similar al del AAAR: masa en expansin, dolor agudo, palidez, parestesias, shock, ausencia de pulsos e hipotensin. En la RX de trax aparece ensanchamiento mediastnico importante (mayor de 8 cm); diagnstico segn estabilidad hemodinmica mediante eco-TE o bien TC con contraste. La diseccin artica (DAo) aparece con ms frecuencia en el varn (2:1) entre los 60-70 aos, generalmente hipertensos. Se caracteriza por la creacin de una falsa luz en la capa media. Se clasifican dependiendo de la localizacin de los desgarros primitivos, as como de la extensin retrgrada o antergrada. Por su simplicidad e implicacin teraputica se usa la clasificacin de Stanford: Tipo A: afectacin de aorta ascendente (70%), independientemente de su extensin distal. Tipo B: limitada a la descendente. La clasificacin de DeBakey (1965) que atiende a su localizacin es la siguiente: Tipo I: desde aorta ascendente hasta cayado y aorta descendente. Tipo II: solo afecta a aorta ascendente (la ms frecuente en el sd de Marfn). Tipo III: solo aorta descendente distal a la subclavia izquierda.

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Adems una diseccin se considera aguda si dura menos de 2 semanas, subaguda entre 2 y 6 semanas y crnica si su duracin es mayor de 6 semanas. La etiologa ms frecuente es la HTA, seguida de la necrosis qustica de la media. La localizacin ms frecuente es la aorta ascendente, entre 1-5 cm por encima del seno de Valsalva derecho en el 65%, en la aorta descendente proximal debajo de la subclavia izquierda en el 20%, en el arco artico transverso en el 10% y en la aorta distal toracoabdominal en el 5%. Recientemente se han descrito otras dos formas etiolgicas de la DAo: el hematoma intramural o DAo sin desgarro intimal (HI, hemorragia contenida en la capa media extendida hasta la adventicia, producida por rotura de los vasa vasorum) y la lcera artica aterosclertica penetrante (UP, ulceracin de una lesin arteriosclertica artica que penetra en la lmina elstica interna, formando un hematoma en la media de la aorta descendente, permaneciendo localizado o extendindose unos centmetros, sin formar una segunda luz). Factores predisponentes son la edad, AAA, hipertensin arterial sistmica, anomalas congnitas de la vlvula artica (vlvula bicspide), coartacin artica, trastornos hereditarios del sistema conectivo, traumticos, tercer trimestre del embarazo y otros.

CLNICA
Los AA torcicos, suelen presentar sntomas antes de su rotura. Dolor en trax y abdomen, por compresin de estructuras musculoesquelticas, es lo ms frecuente. La clnica de la rotura suele ser la de un dolor fuerte centrotorcico. En la aorta ascendente ocasiona insuficiencia artica con o sin insuficiencia cardiaca secundaria. Raro sndrome de vena cava superior. En el cayado disfona (compresin del n. recurrente en la concavidad del cayado), disnea o estridor, tos, neumonitis distal al rea de obstruccin, hemoptisis (erosin traqueal o del parnquima). En la aorta descendente disfagia y/o hematemesis (compresin o erosin esofgica). Ictericia secundaria a compresin portal. Complicaciones como embolismos perifricos, disecciones, roturas (80% a los 5 aos tras el diagnstico). Dolor de espalda por erosin de cuerpos vertebrales, paresia o paraplejia secundaria a compresin espinal. Fallo cardiaco secundario a fstulas aorto-cava o vena ilaca. Embolizacin distal, trombosis y obliteracin de ramas arteriales distales. La presencia de enfermedad valvular artica por alteracin de la posicin de las valvas por el crecimiento del aneurisma es incluso ms grave que el propio crecimiento del aneurisma y causa de indicacin quirrgica. Casi tres cuartas partes de los AA abdominales son asintomticos en el momento del diagnostico (se estima que solo un tercio se diagnstica antes de que se rompa). AAA sin rotura suelen ser asintomticos. Se diagnostican de manera incidental durante la exploracin fsica, especialmente en pacientes coronarios, con enfermedad perifrica o cerebro vascular, en un estudio radiolgico por otro motivo, o bien en los programas de deteccin sistemtica. Los sntomas y signos son masa pulstil supraumbilical izquierda, dolor abdominal vago crnico en hipogastrio, as como en la parte inferior de la espalda, que puede durar horas o das. Puede producirse ureterohidronefrosis, sobre todo si el aneurisma es inflamatorio o afecta a la bifurcacin iliaca. Complicaciones como trombosis aguda o embolizacin distal. AAAR La rotura es anunciada por la trada clsica de dolor de inicio sbito en la parte media del abdomen, en la espalda o en el flanco (que puede irradiar hacia ingles, glteos, escroto o miembros inferiores, simulando un clico nefrtico), shock (hipotensin) y presencia de masa abdominal pulstil. La rotura de la pared anterolateral a la cavidad peritoneal suele ser muy dramtica y la mayor parte de las veces se asocia a muerte instantnea. La mayor parte de los que llega al hospital, tiene una rotura de la pared posterolateral al espacio retroperitoneal, con shock hipovolmico y hematomas en flancos. Excepcionalmente, puede romper espontneamente a duodeno, dando una fstula aortoduodenal (con mayor frecuencia tras una reparacin previa; incidencia 0,5%-2,3%). La rotura a la vena cava (fstula aorto-cava) puede producirse con edema de extremidades inferiores que se atribuye errneamente a una tromboflebitis cavoiliaca, sin embargo la aparicin de una insuficiencia cardiaca congestiva de alto gasto y la percepcin de un ruido abdominal continuo son patognomnicas. La prevalencia global de las fstulas es de un 3% a un 6% del total de roturas de AA. La diseccin artica El dolor severo es el sntoma ms frecuente (85%), de comienzo sbito, de carcter desgarrante, lacerante, de tipo pulstil, que se irradia siguiendo el sentido de la

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diseccin, localizado en la cara anterior del trax, cuello y mandbula cuando es de Ao proximal, o localizado en zona interescapular y abdomen si es distal, acompaado de sensacin de muerte y apariencia de shock con tensiones arteriales conservadas o altas. Otros sntomas o signos tpicos, sobretodo si DAo proximal: dficit de pulsos (50% proximal y 15% en DAo distal); fallo cardiaco congestivo debido a insuficiencia artica aguda (IAo) es un signo importante de la DAo proximal (50-66%) con soplo diastlico de calidad musical en el borde esternal derecho con intensidad dependiente de la presin arterial, pulso saltn y aumento de la presin diferencial; sncope sin signos neurolgicos focales por rotura de DAo proximal en la cavidad pericrdica con taponamiento (roce pericrdico), o con menos frecuencia, por rotura de DAo descendente en espacio pleural izquierdo; manifestaciones neurolgicas (6-19%) como consecuencia del compromiso por la diseccin de ramas del cayado artico o de la mdula espinal (ACV en el 3-6% por afectacin directa de la arteria innominada o cartida comn, con hemiplejia, hemianestesia o afasia, y menos frecuentemente paraplejia y paraparesia, por la arteria espinal posterior, o coma); IAM (1-2%) de cara inferior, por afectacin del ostium de la coronaria por el flap (si la DAo no es reconocida y se trata con fibrinolticos puede tener consecuencias catastrficas); infarto renal, fracaso renal y HTA severa por compromiso de la arteria renal (5-%); isquemia e infarto mesentrico (3-5%); dficit de pulsos femorales (12%) por compromiso de las ilacas, con dolor torcico mnimo que puede confundir con embolismo perifrico; hemotrax, hemoptisis y hematemesis; rotura en la aurcula derecha o izquierda y en ventrculo derecho con fallo cardiaco; pulsacin esterno-clavicular, masa pulstil cervical; a veces hay clnica compresiva por un aneurisma disecante expansivo como un sndrome de vena cava superior y sndrome de Horner. Coagulacin intravascular diseminada. Parada cardiaca o muerte sbita. La HTA aparece en el 80-90% de las distales, siendo menos frecuente en las proximales. La hipotensin verdadera es ms frecuente en las proximales, por taponamiento cardiaco, aunque en las distales se puede producir pos rotura intrapleural o intraperitoneal. Si afecta a vasos braquioceflicos podemos tener de forma inexacta hipotensin (pseudos hipotensin). La debilidad, ausencia o cambios en el carcter de los pulsos perifricos es importante para el diagnstico y evaluacin de la progresin.

MTODOS DIAGNSTICOS

Aneurismas
La Rx de abdomen puede aportar un diagnstico incidental, si hay calcificacin en la pared de la aorta. La ecografa en el AAA, permite medir con una exactitud de 3 mm. Se usa tanto para la valoracin inicial y el seguimiento, como para los estudios de deteccin sistemtica en una poblacin. La ecografa abdominal es el mtodo de eleccin ante la sospecha de un AAA y la ms usada para el seguimiento peridico. Sensibilidad de casi el 100%. Informacin insuficiente como para planear la ciruga de reconstruccin ya que es imprecisa en determinar los lmites superior e inferior y da informacin insuficiente sobre la vasculatura visceral. Mal en obesos y abdomen en leo. La TC es el siguiente paso ante una posible intervencin quirrgica, para determinar que tratamiento hay que realizar (ciruga endovascular o abierta). Puede mostrar la presencia de sangre en el trombo (signo de la media luna) que algunos lo consideran signo de rotura inminente. La extravasacin del material de contraste es diagnstica de rotura. Las imgenes tridimensionales, la TC helicoidal y la angiografa de TC aportan informacin adicional, sobre todo de cara a una intervencin endovascular. Muy sensible y especfica para los AAA, de hecho es ms exacta para estimar su tamao que la ecografa abdominal. Da informacin sobre la forma del aneurisma y las relaciones anatmicas de los vasos renales y viscerales. La RM combinada con angiografa de RM (ARM). La aortografa convencional se est limitando principalmente a colocacin de dispositivos endovasculares o cuando se diagnostica la presencia de un rin en herradura, una colectoma previa, etc., ya que la ARM y la angioTC preoperatorios se estn desarrollando ampliamente. Da informacin sobre la localizacin y origen de las ramas articas, sigue siendo esencial para planear el tratamiento quirrgico de los AA. No definicin del tamao real del aneurisma debido a la presencia de trombos intramurales que restringen el contraste a la parte central de la luz artica y pueden dar diagnsticos errneos sobre la afectacin de los vasos. En el diagnstico del AAAR ni la ecografa ni la radiografa simple son sensibles para descartar la rotura a retroperitoneo; la TC tiene una especificidad del 100% en demostrar rotura retroperitoneal.

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Diseccin Artica
En caso de la DAo, los tres factores clnicos mas frecuentemente asociados son la historia de hipertensin arterial, el comienzo sbito de dolor torcico intenso y la irradiacin del dolor. Estos factores junto con un ECG normal, ausencia de alguno de los pulsos perifricos, el soplo de insuficiencia artica y el ensanchamiento mediastnico en la Rx de trax obligan a descartarla La Rx de trax puede ser normal. Lo ms frecuente es el de ensanchamiento mediastnico (aorta descendente, a veces lnea de calcificacin). Otros signos son borramiento o ensanchamiento del botn artico, casquete apical izquierdo, derrame pleural (generalmente izquierdo), desviacin de la traquea a la derecha, distancia > de 6 mm entre una calcificacin intimal y el contorno eterno de la pared artica, doble contorno artico, ensanchamiento de la aorta ascendente o descendente, ensanchamiento de la lnea paraespinal y cardiomegalia. En menos de un 30% existen signos inequvocos de diseccin. Aun as es obligatoria, ya que puede ayudar a identificar otras causas de dolor torcico. La ecocardiografa transtorcica y la ecocardiografa transesofgica Con el eco-TT la visualizacin de la aorta descendente es especialmente dificultosa, mientras que la bidimensional es rpida y til en las proximales. La eco-TE, tiene la limitacin para estudiar la porcin ms alta de la aorta ascendente por la interposicin de la trquea y del bronquio principal izquierdo, es til para las disecciones proximales y descendentes (Se 98%) pero no para las del cayado. Si est disponible pudiese ser la tcnica de eleccin. La TC puede distinguir entre una diseccin con un trombo en el canal falso y un aneurisma artico conteniendo un trombo intraluminal. Limitaciones son la necesidad de contraste nefrotxico, limitada capacidad para determinar la puerta de entrada y la falta de de informacin hemodinmica referente sobre todo a la vlvula artica La RMN es el mejor mtodo de imagen, aunque no es precisa en la identificacin de la enfermedad oclusiva arterial asociada. Ambas, la TC y la RMN, dan detalles de localizacin y extensin de la enfermedad. No utiliza contrastes nefrotxicos. La angiografa El diagnstico se basa en la demostracin de anomalas anatmicas, mediante la evaluacin de signos directos (presencia de colgajo ntimo-medial, visualizacin de falsa luz y deformidad del borde y curvaturas normales de la aorta por comprensin del falso canal) e indirectos (rigidez y falta de movilidad de un segmento del pared artica por hematoma, aumento del grosor de la pared artica por encima de 5 mm). Esta tcnica falla fundamentalmente cuando: a) el relleno del falso canal es muy bueno y la densidad del contraste es igual a la del verdadero, o cuando es muy malo y prcticamente no hay paso de contraste; b) cuando la DAo es muy pequea, y c) cuando con la angiografa se ve la luz de la aorta, pero no se ve la pared, como sucede en las imgenes ecogrficas. Como ventajas es la posibilidad de ver las ramas articas, incluidas las coronarias y su buena tolerancia, incluso en crticos. En general a todos los pacientes, analtica, pruebas cruzadas y ECG. El ECG en la DAo suele ser normal, a veces en pacientes hipertensos, hay signos de hipertrofia ventricular izquierda. Es til para distinguirla del IAM, aunque en los casos en los que el flap diseque la coronaria el ECG pondr en evidencia signos de IAM. MANEJO EN URGENCIAS Tratamiento mdico de la diseccin artica Debe ser ingresada en una unidad de cuidados intensivos, a la espera de realizar los estudios oportunos y de establecer la indicacin de tratamiento. Se monitorizar la TA, FC, PVC y diuresis. El dolor est presente en el 90% de los pacientes y suele ser inaguantable. La morfina es un buen frmaco por su efecto hipotensor, siendo la dosis intravenosa de 2-5 mg de forma repetida. Un parmetro til para identificar que la diseccin no progresa es la desaparicin del dolor. En la HTA, el tratamiento ms recomendado son los vasodilatadores de accin rpida, concretamente el nitroprusiato (dosis inicial de 10 mg/min en infusin continua, aumentado posteriormente de un modo progresivo). Para intentar evitar la progresin, as como la rotura de la aorta, adems del control de las cifras de tensin, reduciendo la sistlica a 100-110 mmHg, se ha propuesto disminuir la velocidad y la fuerza de eyeccin del VI, con betabloqueantes. La pauta clsica es 1 mg de propanolol i.v. cada 5 min hasta conseguir una frecuencia cardiaca entre 60-70 lpm (se pueden usar otros betabloqueantes con menos efectos

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secundarios como el atenolol 50-100 mg/12h o el labetalol). Es por ello que en el caso de los vasodilatadores arteriales como el nitroprusiato, deberan, para prevenir el aumento del gasto cardiaco originado por el descenso de la postcarga, asociarse frmacos inotrpicos negativos (betabloqueantes sin accin simpaticomimtica intrnseca, o si stos estuviesen contraindicados, pueden sustituirse por calcioantagonistas, en especial por diltiazem 60 mg/68h). Los IECAS son tiles en la HTA refractaria debida a oclusin de la arteria renal. Las DAo distales tipo B no complicadas y estables se prefiere como primera opcin el tratamiento mdico (control de la contractilidad cardiaca y de la HTA con betabloqueantes+ACA++IECAS), con supervivencia hospitalaria del 80%. Un tercio de los que sobreviven son intervenidos tardamente por progresin del aneurisma. Hay estudios que demuestran resultados iguales con tratamiento mdico y quirrgico en la DAo no complicada distal. Insercin percutnea de prtesis intraluminales (stents). Tratamiento quirrgico de la diseccin de aorta Las disecciones tipo A de Stanford o tipo I y II de De Backey tienen indicacin quirrgica urgente ante la posibilidad de rotura o progresin, tras la estabilizacin (beta-bloqueantes y nitroprusiato). Las indicaciones subagudas o crnicas tipo A deben de ser intervenidas de forma programada con carcter semiurgentes. Las disecciones tipo B o tipo III deben ser tratadas mdicamente. La indicacin quirrgica es cuando ha habido un fracaso del tratamiento mdico con persistencia del dolor, signos de progresin de la diseccin, existencia de una nueva insuficiencia artica, afectacin del sistema nervioso central, insuficiencia renal, isquemia visceral, etc. Valorar las contraindicaciones, tanto las generales de toda ciruga cardiaca como las especficas, como la afectacin severa neurolgica (hemiplejia o paraplejia preoperatorios), fracaso renal agudo, isquemia mesentrica establecida, etc. Tratamiento de los aneurismas articos

Patologa artica
A. de los senos de Valsalva

Indicacin quirrgica
1. Asintomticos: control mdico y ver evolucin. 2. Sintomticos: arritmias, bloqueos, obstruccin al tracto de salida del VD o VI, perforacin en una cavidad cardiaca o en pericardio, etc. Aparicin brusca de sintomatologa severa, es urgente. 3. Si etiologa infecciosa (con o sin prtesis previa) o diseccin artica. Urgente. 1. Tamao: - < 4-5 cm, seguimiento peridico de 3 a 6 mese con ecocardiografa -> 5cm, ciruga programada. - > 6 cm ciruga con cierta urgencia. 2. Clnica: - Sintomticos o con signos de valvulopata artica severa de evolucin progresiva debe de indicarse ciruga programada. - Si aparece dolor se debe operar de urgencia ante el riesgo de rotura o diseccin. 3. Etiologa: -Los micticos (con o sin ciruga previa) de urgencia, ante el riesgo de rotura o de embolismo sptico. -Las anulectasias articas deben de ser operadas de forma programada, pero sin dejar pasar mucho tiempo por la tendencia a la diseccin o rotura. - Los mismos criterios que para el aneurisma de aorta ascendente, teniendo en cuenta que son ms frecuentes los sntomas de compresin de estructuras vecinas. -Ciruga programada en el momento del diagnstico (ante el riesgo de rotura o perforacin en estructuras adyacentes como esfago o bronquios). -Si dolor, hemoptisis o hematemesis la intervencin debe de hacerse de urgencia, ya que pueden indicar rotura o perforacin. 1. Tamao: - < 5 cm seguimiento cada 6 meses (bajo riesgo de rotura).

A. de aorta ascendente

A. de cayado artico A. de aorta torcica descendente

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A. de aorta abdominal

A. Toracoabdominales (participan de los AATD y AAA)

A. traumticos de aorta

- > 5 cm ciruga programada. - > 7 cm con carcter semiurgente por el alto riesgo de rotura. 2. Clnica: - Ciruga en todos los sintomticos o con complicaciones (embolismos perifricos). - Si dolor o cualquier otro sntoma o signo de rotura, urgente. - Si AAAR, ciruga de extrema urgencia. 3. Factores de riesgo: patologas asociadas que aumentan el riesgo de rotura como la HTA, EPOC, ciruga previa, etc., aunque est asintomtico o su dimetro sea < de 5 cm. - Se corresponden a las descritas previamente pero, dado el riesgo quirrgico, se han de valorar ms a fondo las contraindicaciones y los factores de riesgo cardiaco y extracardiaco para poder obtener resultados asumibles. Importante deteccin de la cardiopata isqumica y su tratamiento quirrgico previo. Igualmente se tratar la HTA, la insuficiencia renal, la insuficiencia respiratoria, etc., que pueden llegar a contraindicar de forma absoluta la ciruga. Constituye una urgencia quirrgica. Nitroprusiato.

Aneurismas de aorta abdominal roto Reparacin urgente de la rotura. En el caso de sospecha de un aneurisma abdominal roto, se debe colocar acceso venoso de grueso calibre e infusin de cristaloides, evitando o corrigiendo la situacin de shock inicial (relacionado directamente con la morbimortalidad). Tensin arterial entre 80-100 mmHg. Arteria cruenta, sondaje urinario (perfusin perifrica). La mortalidad depende del estado hemodinmico en el momento de la intervencin. La tasa de mortalidad es del 30% al 70%. Prance y colaboradores sugirieron cinco factores de riesgo preoperatorios que podan predecir la tasa de mortalidad: edad > 76 aos, creatinina >190 mmol/l, concentracin de hemoglobina < 9 g/dl, perdida de conocimiento y signos de isquemia en el ECG (tasa de mortalidad del 100% cuando el paciente presentaba 3 o ms factores de riesgo y se redujo al 48% 28% y 18% cuando los factores disminuan a dos, uno o ninguno, respectivamente. La reparacin endovascular de los aneurismas Requiere de estudios de angioTC para elegir el dispositivo ms adaptado. Alrededor del 40-80% de los aneurismas podran ser tratados con injertos endovasculares. Hay contraindicaciones morfolgicas para la reparacin endovascular, la ms aceptada es la de un cuello proximal inexistente o de menos de 15 mm de longitud. Los resultados a largo plazo de la reparacin endovascular han sido peores en los aneurismas grandes, que son los que mayor necesidad tienen de reparacin. Tratamiento quirrgico de los aneurismas y de la diseccin de aorta

Indicaciones quirrgicas de la diseccin, hematoma y lcera artica

Clase I Diseccin aguda tipo A Diseccin aguda tipo B si est complicada con alguna de estas situaciones: - Progresin y compromiso de rganos vitales - Amenaza de rotura inminente - Extensin retrgrada con extensin a aorta ascendente - Asociacin con insuficiencia artica - En el seno de enfermedad de Marfan Clase IIa Diseccin tipo A no aguda. En estos casos se indicar ciruga electiva sin carcter urgente Hematoma intramural localizado en aorta ascendente Pacientes con lcera penetrante artica, inestables hemodinmicamente, con persistencia de sntomas y con imagen compatible con formacin de pseudoaneurismas. Clase IIb Hematoma intramural en aorta descendente con persistencia de sntomas y/o progresin en aorta descendente

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Clase III Diseccin tipo B no complicada Hematoma intramural en aorta descendente no complicado lcera artica en pacientes asintomticos y sin evidencia de progresin

Indicaciones quirrgicas de los aneurismas articos

Clase I Aneurismas de aorta abdominal mayores de 6 cm Aneurismas de aorta ascendente mayores de 6 cm Aneurismas de aorta ascendente en pacientes con sndrome de Marfn mayores de 5,5 cm Clase IIa Aneurismas de aorta abdominal mayores de 5 cm Aneurismas torcicos menores de 5 cm pero con signos de rpida expansin, insuficiencia artica severa o sintomticos Clase III Aneurismas de aorta abdominal menores de 4 cm

BIBLIOGRAFA 1. Brewster D, Cronenwett JL, Hallett JW. Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg 2003;37:1106-17. 2. Isselbacher EM. Thoracic and Abdominal Aortic Aneurysms. Circulation 2005;111:816-828. 3. Sakalihasan N, Limet R, Defawe OD. Abdominal Aortic Aneurysms. Lancet 2005;365:157789. 4. Zamorano JL, Mayordomo J, Evangelista A. Guas de prctica cnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en enfermedades de la aorta. Rev Esp Cardiol 2000;53:531-541. 5. Tagle KA, De Sanctus RW. Enfermedades de la aorta. Braunwald E.Tratado de cardiologa. New York. Interamericana, Mc Graw-Hill. 1993;1706-1739. 6. Pape LA. Dissection of the Aorta. Rippe JM, Irwin RS. Intensive Care Medicine. 2 edition. Boston. Little Bown Company. 1991;316-326.

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IMAGENES Aneurismas torcicos

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Aneurismas abdominales

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Diseccin de aorta

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