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TOS CONVULSA
Enfermedad infecciosa. Aguda. Afecta las vas areas superiores. Altamente contagiosa. Agente causal: Bordetella pertussis pertussis, , B. parapertussis Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae adenovirus y virus respiratorio sinsicial sndrome coqueluchoide.

Periodo de incubacin: 5 a 7 das. Fase catarral: Inflamacin de las vas ereas superiores. Tos seca, predominio nocturno. Rinorrea Ocasionalmente fiebre leve moderada Fase paroxstica: La tos pasa a ser una tos paroxstica con produccin de mucus y vmitos. Acceso de tos. Leucocitosis con predominio de linfocitosis. Toxina liberada responsable de la sintomatologa.
Fase de convalescencia: Disminucin de los accesos de tos. Accesos en forma aislada: tic coqueluchoide. La enfermedad sin complicaciones dura 6 semanas aproximadamente.

SIGNOS Y SNTOMAS
La sintomatologa vara con: Edad del paciente. Existencia de una infeccin previa con B. pertussis. Tratamiento con antibiticos. Coinfeccin con otros microorganismos. Primeros sntomas ~ resfro comn: Secreciones en la nariz. Estornudos. Tos leve (seca e irritante). Fiebre leve. Luego de 1-2 semanas Accesos de tos con diferentes caractersticas en bebs, nios y adultos.

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DIAGNSTICO CLNICO
Se realiza de acuerdo a criterios fijados por la OMS en el 2000: Tos persistente de al menos 2 semanas seguido de uno de los siguientes sntomas: 1- Paroxismos de tos. 2- Estridor inspiratorio. 3- Vmitos despus de toser (sin causa aparente).

DEFINICIONES EN ARGENTINA
(Desde 2010)

Menores de 6 meses: Toda infeccin respiratoria aguda con al menos uno de los siguientes sntomas: apnea, cianosis, estridor inspiratorio, vmitos despus de toser o tos paroxstica. Mayores de 6 meses hasta 11 aos: Tos de 14 o ms das acompaada de tos paroxstica, estridor inspiratorio, vmitos despus de toser sin otra causa aparente. Mayores de 11 aos: Tos persistente de ms de 14 das sin otros sntomas acompaantes.

Bordetella
(Jules Bordet - Octave Gengou)

B. pertussis
tos (tos intensa).

(1906) per, muy o intenso; tussis,

B. parapertussis
(que remeda pertussis).

(1937) para, que remeda

B. bronchiseptica

(1910) bronchus, bronquio; septicus, sptico (bronquio infectado).

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FISIOLOGA Y ESTRUCTURA

Cocobacilos gramnegativos muy pequeos. No fermentadores pero pueden oxidar aminocidos como fuente de energa. Aerobios estrictos. Su desarrollo in vitro requiere un prolongado perodo de incubacin en medios complementados con carbn, almidn, sangre o albmina.

PATOGENIA
La infeccin por B. pertussis y el desarrollo de la tos convulsa necesita: 1) La exposicin al microorganismo. 2) La adherencia bacteriana a las clulas epiteliales ciliadas del aparato respiratorio. 3) El crecimiento de las bacterias. 4) La produccin de dao tisular localizado y de toxicidad sistmica.

Adhesinas: Hemaglutinina filamentosa. FHA Fimbrias FIM Pertactina PRN Factor de colonizacin traqueal Toxina pertussis Adenilato ciclasa Citotoxina traqueal Lipopolisacridos Flagelos Cpsula

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ADHESINAS
La adherencia de los microorganismos las clulas del epitelio ciliar est mediada por adhesiones proteicas en las que participan: Hemaglutinina filamentosa y Pertactina (protena P69): Se une a los glucolpidos sulfatados de las membranas de las clulas ciliadas; se une tambin a CR3 en la superficie de los leucocitos polimorfonucleares e inicia la fagocitosis.

Toxina pertussis: La subunidad S2 se une a los glucolpidos en la superficie de las clulas respiratorias ciliadas; la subunidad S3 se une al ganglisido en la superficie de las clulas fagocticas.

Fimbrias: Se une a las clulas de los mamferos. No se conoce su papel en la enfermedad aunque estimulan la inmunidad humoral.

TOXINAS

Toxina pertussis: inhibe la muerte por fagocitosis y la migracin de los monocitos. Tambin aumenta las secreciones respiratorias y la produccin de mucosidad caracterstica de la fase paroxstica. Adenil ciclasa/hemolisina: inhibe la muerte por fagocitosis y la migracin de los monocitos Toxina dermonecrtica: Produce lesiones cutneas que dependen de la dosis o reacciones fatales en modelos experimentales animales. Su papel en la enfermedad es desconocido. Citotoxina traqueal: Un fragmento de peptidoglicano que mata a las clulas respiratorias ciliadas y estimula la liberacin de interleucina-1 (fiebre). Lipopolisacrido: Dos molculas distintas de lipopolisacridos con un lpido A o un lpido X; activa la va alternativa del complemento y estimula la liberacin de citocinas. Su papel en la enfermedad es desconocido.

FACTORES DE VIRULENCIA DE B. pertussis

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FASES DE LA ENFERMEDAD

SECUELAS

Problemas neurolgicos. Problemas pulmonares. Hipoacusia. Trastornos en la escolaridad. Disminucin del coeficiente intelectual.

La tasa de mortalidad es del 1 al 10%.

METODOS DE DIAGNSTICO
DIRECTOS

INDIRECTOS

Cultivo Microscopa de fluorescencia Tcnicas moleculares (PCR)

Serologa (IgA, IgM e IgG hemaglutinina filamentosa y toxina pertussis)

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MUESTRAS ADECUADAS PARA CULTIVO Aspirado nasofarngeo (muestra ptima).

Hisopado nasofarngeo (Dacrn, alginato de Ca). Esputo en adultos.

Bordet Gengou

Regan-Lowe

TRATAMIENTO
MACRLIDOS Eritromicina Azitromicina Claritromicina INTOLERANCIA A LOS MACRLIDOS Trimetoprima-Sulafmetoxazol Fluorquinolonas

PREVENCIN
VACUNAS
Celulares (DPT): Suspensiones de B. pertussis inactivada adsorbida a hidrxido o fosfato de Al, generalmente combinada con las vacunas contra difteria y ttano.

Acelulares (DPaT): compuesta por fragmentos proteicos de la bacteria que inducen una respuesta inmunolgica. Puede contener toxina pertussis, pertactina, hemaglutinina filamentosa fimbrias purificadas e inactivadas. Adultos (dTap), Nios (DTaP).

Es una de las principales causas de muerte por enfermedades inmunoprevenibles en el mundo, en menores de 5 aos.

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VACUNAS ACELULARES

Monovalente: TP (Toxina pertussis). Bivalente: TP; FHA (Hemaglutinina filamentosa). Trivalente: TP; FHA; PRN (pertactina). Pentavelente: TP; (Fimbrias 2 y 3). FHA; PRN; Aglutingenos

EFECTOS ADVERSOS
Con las vacunas celulares pueden ocurrir: Reacciones locales: (50%) eritema, tumefaccin y dolor. Reacciones sistmicas: fiebre, somnolencia, irritabilidad, anorexia, vmitos, tos leve y malestar general. Reacciones graves: Fiebre de ms de 40C, llanto por ms de 3h, convulsiones aisladas.

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INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA

Los nios deben recibir 6 dosis de DPT: a los 2 meses, a los 4 meses, a los 6 meses, a los 18 meses, a los 4-6 aos (ingreso escolar) y a los 11 aos. Eficacia del 70-90% en los primeros 2 a 5 aos luego de la vacunacin. Cada subsiguiente que conduce a la prdida de inmunidad a los 12 aos de la ltima dosis. La inmunidad inducida por la infeccin natural es de 15 aos.

Vacunacin en Embarazadas con dTpa

-

Fecha de Inicio de la Vacunacin 1 de febrero del 2012

Propsitos y Objetivos de la Vacunacin en Embarazadas con dTpa - Disminuir la morbi-mortalidad por coqueluche en nios menores de 6 meses en Argentina - Controlar la enfermedad y la infeccin por coqueluche en Argentina
-

Poblacin Objetivo Mujeres embarazadas a partir de las 20 semanas de edad gestacional

Meta - Vacunar al 100% de las embarazadas argentinas, a partir de las 20 semanas de gestacin.

EPIDEMIOLOGA

La OMS estima unos 50 millones de casos anuales, con un 70% de incidencia en menores de 5 aos y el 90% en no vacunados. Alrededor de 500.000 personas mueren en el mundo por esta afeccin. La incidencia es ms alta en los desnutridos e infectados crnicos. El 90% de infectados se da en menores de 1 ao (el 75% corresponde a menores de 6 meses). El 50% necesitan internacin. La tasa de mortalidad es del 1 al 10% (la gravedad y letalidad aumentan en el sexo femenino). En pases en los que fue descuidada la vacunacin, se produjeron graves epidemias en los ltimos tiempos (Japn, Inglaterra, Suecia).

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Causas que podran explicar la epidemiologa de la tos convulsa

Efectividad de las vacunas relativamente baja (requiere muchas dosis para alcanzar niveles mas o menos adecuados de proteccin). Corta duracin de la inmunidad conferida por la vacuna. Presencia de nuevas variantes de B. pertussis contra las cuales las vacunas podran no ser eficaces. Cuadros clnicos atpicos o con diagnstico tardo.

En la mayora de los pases pertussis es endmica con ciclos epidmicos cada 4 aos en poblaciones altamente vacunadas y cada 2-3 aos en pases con menor cobertura de vacunacin.

CAUSALES DE ESTA SITUACIN

Baja cobertura en 3 dosis y refuerzo de vacuna cudruple. Aumento cclico de casos. Deficiente notificacin. Insuficiente seguimiento y control de contactos. La inmunidad natural o adquirida se perdera entre los 5 a 8 aos posteriores. Cambios en la presentacin de la enfermedad (edad, formas, atipias, diagnstico fallido). Nuevas cepas de Bordetella y falta de proteccin cruzada entre las variantes.

TUBERCULOSIS UN MAL QUE RESISTE

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FACTORES QUE INFLUYEN EN TUBERCULOSIS

PRIMOINFECCIN: CONTAGIO Pequeas gotas 22- 3 m dimetro que son aerosolizadas y se depositan en los alvolos.
105 bacilos/mL
Transmisin: - Baciloscopa positiva (bacilferos (bacilferos). ). -En menor medida: Baciloscopa negativa y cultivo positivo. - No son contagiosos: Baciloscopa y cultivo negativos.

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MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
Inhalacin INGRESA POR Ingestin A travs de piel Lesin pulmonar Inflamatoria Formacin de tubrculos Caseificacin

TBC: Patogenia
Bacilo de Koch: Variedades que producen infeccin en hombre son: Humana y Bovina. Altamente resistente a condiciones fsicas y qumicas adversas. Fuera del hombre es incapaz de multiplicarse. Difcil desarrollo en medio de cultivo: Requiriendo entre 30 y 60 das.

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TBC: Patogenia
Bacilo Koch Resistente a Respuesta Humoral Sensible a Respuesta Celular.

Cuando alcanzan los alvolos son ingeridos por macrfagos alveolares. equilibrio entre actividad bactericida del macrfago y la virulencia del bacilo.

INFLAMACION
Lesin alveolar exudativa Va linftica, ganglios linfticos (complejo de Ghon)

Lesin parenquimatosa

Curar Necrosis caseosa Evolucin hasta lesin productiva

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Virulencia: N de bacilos.
Factores genticos: actividad catalasacatalasaperoxidasa, peroxidasa , el factor colonizador de macrfago (mce), factor sigma (sigA). Composicin de la pared bacteriana rica en lpidos, glucolpidos y polisacridos. Antgenos proteicos: Molculas de 30 y 32 kDa del complejo comn BCG85 (median la adhesin e invasin de los bacilos). Antgeno 10 kDa (estimula proliferacin de linfocitos).

TBC: Patogenia
Bacilos en macrfagos Multiplicacin Macrfago se lisa Bacilos liberados son ingeridos por otros macrfagos y monocitos que son atrados desde el torrente sanguneo. Los bacilos son transportados hasta los ganglios linfticos regionales, desde donde se diseminan hacia otras zonas del cuerpo.

TBC Primaria.
Aparece consecutiva a infeccin inicial. Localizada principalmente en campos medios e inferiores de los pulmones. Localizacin ms frecuente: Lbulo Medio Derecho: Rodeado ms densamente por linfonodos linfonodos. . Mayor longitud y menor dimetro relativo.

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FORMACION DEL TUBERCULO

CLULAS GIGANTES MULTINUCLEADAS

CLULAS EPITELIOIDES

FIBROBLASTOS, MONOCITOS Y LINFOCITOS

EL LABORATORIO EN EL DIAGNSTICO Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

CARACTERSTICAS DEL PACIENTE

CARACTERSTICAS DEL BACILO

Robert Koch, Berlin , 24 de marzo de 1882

caracterstica lento

altamente hidrofbica

desarrollo

TIPOS DE MUESTRAS

PULMONARES * Esputo * Lavado gstrico * Lavado bronquial * Hisopado laringeo

EXTRAPULMONARES * Orina * Biopsias * Lquidos de puncin * Sangre menstrual * Otros

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METODOS UTILIZADOS PARA EL DIAGNOSTICO DE TBC

CONVENCIONALES AUTOMATIZADOS BIOMOLECULARES OTROS

DIAGNOSTICO DE TBC POR METODOS CONVENCIONALES

PROCEDIMIENTO TECNICAS TIEMPO PROMEDIO DEL REPORTE DESDE EL DIA EN QUE SE PROCESA LA MUESTRA 24 HORAS

EXAMEN DIRECTO

Coloracin de Kinyoun Coloracin de ZiehlNeelsen Lowestein-Jensen Ogawa- Kudoh

DETECCION DE CRECIMIENTO

20-25 DAS

IDENTIFICACIN DE LA ESPECIE

Pbas bioqumicas tradicionales (Niacina, Catalasa, Reduccin de Nitratos etc)

50-55 DIAS

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BACILOSCOPIA
SIMPLE RAPIDA ECONOMICA ESPECIFICA MODERADA SENSIBILIDAD PERO... . POCO UTIL EN MATERIALES PAUCIBACILAPAUCIBACILA RES. RES .

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RESULTADOS SEMICUANTITATIVOS

(-)
(+) (++)

No se observan baar/200campos
Menos de un baar / campo observados Entre 1 y 10 baar / campo observados en 100 campos en 50 campos en 20 campos

(+++) Ms de 10 baar / campo observados

COLORACIN A AURAMINAAURAMINA-RODAMINA

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DIAGNOSTICO DE TBC POR METODOS CONVENCIONALES

PROCEDIMIENTO TECNICAS TIEMPO PROMEDIO DEL REPORTE DESDE EL DIA EN QUE SE PROCESA LA MUESTRA

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

Mtodo de las proporciones mltiples

60 DIAS

DIAGNOSTICO DE TBC POR METODOS RECOMENDADOS POR EL CDC

PROCEDIMIENTO TECNICAS TIEMPO PROMEDIO DEL REPORTE DESDE EL DIA EN QUE SE PROCESA LA MUESTRA
24 horas

EXAMEN DIRECTO

Coloracin Auramina/Rodamina

DETECCION DE CRECIMIENTO

BACTEC,

15 das

IDENTIFICACIN DE LA ESPECIE

BACTEC, Sondas de ADN, HPCL

18 das

MEDIOS DE CULTIVO

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TECNICA DE CULTIVO Medio de cultivo: Lowenstein Jensen

VENTAJAS DESVENTAJAS
Mayor sensibilidad Mayor especificidad Viabilidad bacilar Alta complejidad Lentitud de result.

PRIORIDADES DE USO DE CULTIVO

SR reiteradamente negativos a la baciloscopa, con clnica y radiologa sospechosa Sospecha de tuberculosis infantil Tuberculosis extrapulmonar Inmunosuprimidos, asociacin HIV+

SISTEMAS AUTOMATIZADOS
RADIOMETRICO COLORIMETRICO FLUORIMETRICO BACTEC 460 BACT/ALERT BACTEC 9000 BACTEC MGIT 960

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COMBINACION LIQ. + SOL.

80% CONVENCIONAL

80% BacT/ALERT

MTODOS BACTERIOLGICOS CONVENCIONALES MTODOS CON LECTURA AUTOMATIZADA MTODOS BIOMOLECULARES

CMO? CUNDO?

EN QU MUESTRAS CLNICAS?

EL LABORATORIO EN EL DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS

Enfermo pulmonar bacilfero prioritario Positivos a la baciloscopas Positivos solo al cultivo Importancia a nivel de Salud Pblica Baciloscopa positiva Cultivo positivo caso

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PACIENTES ADULTOS PULMONARES (STP) PACIENTES ADULTOS PULMONARES (CTP) PACIENTES MENORES DE 15 AOS PACIENTES HIV POSITIVOS

Pulmonar Tipo de lesin Extrapulmonar

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EL ARMA DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS Y...........

LAS ESTRATEGIAS DEL BACILO PARA RESISTIRLAS

DESCUBRIM IENTO DE LOS ANTIBITIOS Isoniacida

pirazinam ida Descripcin del bacilo

1882 1900
est reptom ic ina eti onami da

rifampicna
1940 50 60 70 80

cicloserina tioacetazona etam buto

PAS

quinolon a s

AGENTES ANTIMICROBIANOS
ISONIACIDA

PRIMERA LINEA

RIFAMPICINA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL ESTREPTOMICINA

SEGUNDA LINEA

CAPREOMICINA KANAMICINA CICLOSERINA AGENTES SECUNDARIOS ETIONAMIDA PAS RIFABUTINA AMIKACINA CIPROFLOXACINA OFLOXACINA

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Eleccin del agente antimicrobiano

Conocer la identidad del microorg microorg. . infectante Informacin de sensibilidad

Factores del husped

ACTIVIDAD ANTITUBERCULOSA

PRIMERA FASE

BACTERICIDA TEMPRANA. MATAR M.t. REPRODUCIENDOSE ACTIVAMENTE CAIDA DEL N COLONIAS EN CULTIVOS DE ESPUTO EN LOS PRIMEROS DIAS DE TRATAMIENTO

INDICADOR

SEGUNDA FASE

ESTERILIZANTE. MATAR M.t. EN BAJO METABOLISMO

INDICADOR

PROPORCION DE CULTIVO NEGATIVOS SEGUNDO MES DE TRATAMIENTO

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Accin de las drogas antituberculosas sobre distintas poblaciones bacilares

Velocidad de desarrollo y multiplicacin de los bacilos
En desarrollo continuo
H (R,S) Z

Inhibida (medio cido) Durmientes

R

Con metab. intermitente

H Isoniacida - R Rifampicina Rifampicina- S Estreptomicina Estreptomicina- Z Pirazinamida

FARMACOS ACTIVOS FRENTE A Mt

DROGAS DE PRIMERA LINEA ISONIACIDA (H) RIFAMPICINA (R) PIRAZINAMIDA (P) ETAMBUTOL (E) ESTREPTOMICINA (S)

Tratamiento estandarizado meses (2)HRZE o S Y (4)HR

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MECANISMOS DE RESISTENCIA

Micobacterias no tuberculosas (NTM)

Micobacterias presentes en el medio ambiente Causan infeccin en humanos y animales Se encuentran colonizando al husped
- contaminante ambiental - colonizante - causal de enfermedad

En muestras clnicas

CLASIFICACIN DE MICOBACTERIAS
M. tuberculosis

COMP.TUBERCULOSIS NO CROMGENOS
MAC M. xenopi M. haemophilum M. malmoense M. shimoideae

M. bovis M. africanum

M. genavense M. celatum M. ulcerans M. terrae comp comp. . M. gastri

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FOTOCROMOGENO M. kansasii M. simiae M. gordonae M. szulgai M. marinum M. asiaticum M. scrofulaceum M. flavescens

ESCOTOCROMGENOS

CRECIMIENTO RPIDO Comp. M. fortuitumfortuitum-chelonae

Micobacterias ms importantes
Tuberculosis o cuadros parecidos M. tuberculosis M. bovis Bacilo de Calmette-Gurin M. kansasii M. avium-intracellulare M. scrofulaceum Lepra M. leprae Infecciones de tejidos blandos M. fortuitum M. marinum M. ulcerans Reservorio Hombre Animales Cultivo artificial Ambiental Ambiental; aves Ambiental Hombre Virulencia en humanos +++ +++ +/+ + + +++ Crecimiento Lento Lento Lento Lento Lento Lento No crece Produccin de pigmento Fotocromgena +/Escotocromgena No crece

Ambiental Agua; peces Ambiental? Tropical

+/+/+

Rpido Lento Lento

+/Fotocromgena -

TEST BIOQMICOS CONVENCIONALES

Test de niacina Catalasa Arilsulfatasa Reduccin de nitratos Hidrlisis del tween Reduccin del telurito

ANALISIS CROMATOGRAFICOS
Cromatografa en capa fina Cromatografa capilar HPLC

ANALISIS BIOMOLECULARES
Amplificacin de cidos nucleicos -Hibridacin RFLP

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