SECCIN 1

PRINCIPIOS DE LA PRCTICA MDICA

C. Rozman, S. Erill Sez, P. Ferrer Salvans, D. Gracia, A. Muoz, J. Roca Antnio y Ll. Salleras Sanmart

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Introduccin
C. Rozman

El objetivo principal del presente texto es presentar un estudio sistematizado de la mayora de las enfermedades o entidades nosolgicas que se consideran clsicamente como pertenecientes al campo de la Medicina Interna. Pero, a modo de prembulo, ha parecido oportuno exponer algunas consideraciones generales sobre la prctica mdica y, en especial, sentar los principios que deben presidirla. Con ellos debera familiarizarse lo ms pronto posible el estudiante de medicina, y a ellos debera atender el mdico en ejercicio, ya se trate del profesional que ejerce en la comunidad como mdico de asistencia primaria, o bien de cualquier tipo de mdico internista, tanto el especialista en Medicina Interna General como el internista especializado en cualquiera de las ramas de la Medicina Interna. Y no est de ms que tales principios sean tenidos en cuenta por cualquier profesional de la medicina que durante el ejercicio de su profesin tenga contacto con los enfermos o est a cargo de algn aspecto sanitario de la poblacin. Por qu son tan importantes el estudio y la formacin en Medicina Interna? Podran aducirse muchas razones, pero de entre ellas destacan dos: a) recurdese que el 70-80% de las consultas que realizan los pacientes en las policlnicas generales (no especializadas) pertenecen al campo de la Medicina Interna; b) el objetivo principal de las facultades de medicina debe ser formar mdicos de asistencia primaria, profesionales capaces de desempear su profesin en la comunidad, para los cuales una buena formacin en los numerosos aspectos de la Medicina Interna es absolutamente esencial, precisamente por las razones de frecuencia antes citadas. La importancia de esta materia es tal que no basta adquirir durante la poca de formacin algunos conocimientos relativos a ella y adiestrarse en su ejercicio, sino que una vez conseguida dicha formacin, el mdico en ejercicio debe realizar grandes esfuerzos por ir incorporando nuevos conocimientos en este campo y as mantener constantemente el adecuado nivel profesional. El principal objetivo de la formacin en Medicina Interna es conseguir y mantener la capacidad de reconocer (diagnosticar) en el paciente la existencia de una o varias enfermedades (entidades nosolgicas), as como de establecer su pronstico, tratamiento y prevencin. Dicha formacin comprende varias fases, y una de las absolutamente imprescindibles es el estudio sistematizado de las entidades nosolgicas. Es obvio que realizar una actividad profesional idnea en relacin con enfermedades cuyas caractersticas se desconozcan es una utopa. Tal anlisis sistematizado comprende el estudio de cada una de las enfermedades o entidades nosolgicas en sus diversos apartados: a) concepto; b) etiologa; c) fundamentos lesionales y fisiopatolgicos; d) cuadro clnico o estudio de sntomas y signos; e) exploracin fsica; f) exploracin complementaria (de laboratorio y otras); g) diagnstico; h) diagnstico diferencial; i) pronstico; j) tratamiento, y k) prevencin. El objetivo del presente texto es precisamente este estudio sistematizado de las entidades nosolgicas ms importantes. Pero quede claro que ni conociendo de memoria la presente obra estar uno capacitado para diagnosticar y tratar pacientes, aunque, evidentemente,

sin estos conocimientos tericos no es posible llegar a una buena capacitacin clnica. Convertirse en un buen clnico debera ser un objetivo inaplazable de cualquier estudiante de medicina. Convertirse en un mejor clnico ha de ser una ambicin de cualquier mdico en ejercicio. En el cuidado del paciente, el mdico necesita conocimientos cientficos, adiestramiento tcnico y comprensin humana (HARRISON). Slo cuando las tres facetas citadas se han adquirido convenientemente y se mantienen con adecuada calidad, el mdico puede recibir legtimamente el calificativo de buen clnico o buen profesional. En efecto, las disociaciones entre las tres facetas citadas ocasionan notables distorsiones en las caractersticas de numerosos profesionales que, de este modo, dejan mucho que desear. Hay mdicos, particularmente jvenes, en la poca de la vida caracterizada por la especial brillantez memorstica, que citan de modo apabullante para el auditorio sntomas y signos pertenecientes a los sndromes ms raros o filiados por epnimos difciles de retener. Sin embargo, su brillantez de conocimientos tericos est trgicamente disociada, con una falta total de adiestramiento tcnico o de capacidad de aproximacin al enfermo, necesarios para recoger con objetividad la existencia de sntomas o signos, a partir de los cuales poder construir las hiptesis relativas a la existencia de un sndrome o entidad nosolgica concretos. Todava ms penosa es la situacin de aquel facultativo que, si bien sabe establecer correctamente el diagnstico de la mayor parte de los trastornos orgnicos de un enfermo, es sin embargo incapaz de ofrecer a su paciente el mnimo grado de simpata y calor humanos, con lo cual fracasa estrepitosamente en la imprescindible relacin mdico-enfermo y, evidentemente, no puede recibir el calificativo de buen mdico, pues es rechazado por los pacientes. El objetivo del mdico es el cuidado de los enfermos. stos deben ser los protagonistas de nuestra profesin. Toda la actividad del clnico debe estar presidida por un pensamiento central: el bienestar de nuestros pacientes. El ejercicio mdico emplea obviamente mtodos cientficos para resolver sus problemas, pero es evidente tambin que la prctica clnica no ha de ser tan slo cientficamente perfecta, sino que es preciso que est impregnada de comprensin humana, madurez y sabidura, para determinar en cada momento qu camino es el ms beneficioso para un paciente concreto. Uno de los aspectos esenciales al que debern atender las facultades de medicina del futuro ser el de convertir a sus alumnos en autoaprendices para toda la vida. Para ello ser necesario que se modifiquen en profundidad sus modelos educativos. El profesional del siglo prximo estar an mucho ms obligado que el de hoy a una constante renovacin de sus conocimientos y aptitudes. Deber capacitarse para sacar el mximo provecho de las numerosas fuentes de conocimiento, como libros, revistas y bases de datos, a la vez que aprender el manejo de instrumentos informticos que le ayuden no slo a la bsqueda de un dato concreto sino incluso al proceso de toma de decisin. En esta seccin se exponen, en primer lugar, las bases que en la prctica mdica deben presidir el proceso diagnstico. Tras detallar sus principios generales, se describen los aspec3

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tos ms modernos del diagnstico informatizado. Asimismo, se refieren los principales mtodos que constituyen las bases cientficas del pronstico. Se insiste en los principios generales que deben regir la actividad teraputica, a la vez que se detallan las bases cientficas del tratamiento farmacolgico. Los aspectos epidemiolgicos y preventivos constituyen importantes pilares de la actividad clnica, por lo cual sus principios son analizados con cierta extensin. Por ltimo, nuestra profesin no puede ser ejercida dignamente pasando por alto la tica mdica, cuyas bases se incluyen tambin en esta seccin.

Bibliografa especial
PETERSDORF RG, ADAMS RD, BRAUNWALD E, ISSELBACHER KY, MARTIN JB, WILSON JD. The practice of medicine. Harrisons Principles of internal medicine, 10.a ed. Nueva York, McGraw-Hill, 1983; 1-5. ROZMAN C. Reflexiones sobre la medicina interna en la Univesidad. Med Clin (Bar) 1981; 76: 193-202. ROZMAN C. Reflexiones sobre lensenyament de la medicina. Discurs de recepci a la Reial Acadmia de Barcelona, 1990. ROZMAN C. La enseanza de la medicina debe cambiar de modelo? Med Clin (Barc) 1993; 100 (supl 1): 3-5. TAYLOR BB. Medicina de familia. Principios y prctica, 3.a ed. Barcelona, Ediciones Doyma, 1991.

Diagnstico. Principios generales

C. Rozman

Una de las facetas ms importantes y difciles del quehacer mdico diario es el diagnstico. Dicho proceso (tabla 1.1) comienza por una cuidadosa recogida de la anamnesis o historia clnica, en la que junto a numerosos detalles que puedan ser de inters, ocuparn un lugar destacado las molestias subjetivas o sntomas que manifieste el paciente. Con frecuencia, una vez finalizada la anamnesis cabe ya aventurar un diagnstico de sospecha. Inmediatamente se procede a la exploracin fsica, es decir, a la recogida mediante los sentidos (vista-inspeccin, tacto-palpacin, odo-auscultacin, olfato-olfacin, y en tiempos pasados incluso el gusto) de los signos o datos objetivos, tanto patolgicos como normales, que permitan ir configurando el cuadro clnico del enfermo. En el momento en que dicha exploracin ha terminado, a menudo la sospecha se ha convertido ya en diagnstico de presuncin o provisional. La fase siguiente consiste en la prctica de un conjunto de exploraciones complementarias (datos de laboratorio y tcnicas de diagnstico por imgenes, como radiografas, ecografas, tomografa computarizada [TC], o resonancia magntica [RM], pero tambin tcnicas diversas realizables en gabinetes especiales, como el ECG, el EEG, la espirometra, la laparoscopia, etc.). El resultado de dichas exploraciones de laboratorio e instrumentales podr confirmar o no los diagnsticos previamente presumidos, y habitualmente proporcionar el diagnstico clnico definitivo. Con todo, no rara vez ste, aunque considerado definitivo, es slo parcial o incompleto. La fase del diagnstico o diagnsticos definitivos y an dentro de las limitaciones de nuestros conocimientos actuales se consigue tras el examen post mortem, es decir, con el diagnstico anatomopatolgico. En suma, pues, en la elaboracin del diagnstico se siguen los pasos del denominado mtodo clnico. De los snto-

TABLA 1.1. Fases del proceso diagnstico

Fase Molestias subjetivas: sntomas Alteraciones objetivas: signos Datos procedentes de exploraciones complementarias Examen necrpsico Tipo de diagnstico Diagnstico de sospecha Diagnstico de presuncin o provisional Diagnstico definitivo Diagnstico o diagnsticos anatmicos

mas que expone el paciente, se pasa a la comprobacin objetiva de datos, o a la recogida de los signos, mediante la exploracin fsica. Los distintos sntomas y signos se agrupan en los sndromes, que suelen traducir una alteracin anatmica o funcional de un rgano o sistema. Por ltimo, entre las distintas causas capaces de originar un sndrome concreto se llega a precisar con las exploraciones complementarias una posibilidad etiolgica y se establece el diagnstico de enfermedad o entidad nosolgica. Tomemos para ilustrar estos pasos un ejemplo clnico: un paciente joven aqueja bruscamente una intensa cefalalgia y escalofro (molestias subjetivas o sntomas). En la exploracin fsica se le detectan una serie de signos: rigidez de nuca, signo de Kernig y signo de Brudzinski. La cefalalgia y los signos mencionados constituyen un conjunto de datos que se agrupan en el denominado sndrome menngeo, que traduce una irritacin o inflamacin (infecciosa, qumica o de otro tipo) de las meninges blandas. El estudio de las caractersticas fisicoqumicas y bacteriolgicas del LCR permite concluir que la citada inflamacin se debe a un proceso infeccioso causado por meningococos. En este momento se puede establecer ya el diagnstico de una enfermedad o entidad nosolgica, es decir, el de meningitis meningoccica. El proceso diagnstico sigue una serie de pasos lgicos con los datos obtenidos a partir del paciente. El mdico debe poseer una mente abierta, dispuesta siempre a recibir o detectar cualquier nueva informacin, la cual, mediante un concatenado proceso de anlisis y sntesis, se intentar incluir en el esquema diagnstico que se est elaborando. Existe una gran similitud entre el mtodo clnico y el mtodo cientfico. En ambos, a partir de un conjunto de observaciones se elaboran una o varias hiptesis, con lo cual se logra formular en el mtodo cientfico una teora, y en el mtodo clnico un diagnstico provisional. Uno de los pasos capitales en este proceso consiste en reunir un conjunto de sntomas y signos en los denominados sndromes, que orientan de modo especfico sobre el trastorno anatomofuncional de un rgano o sistema concretos. Con ello, las posibilidades diagnsticas quedan muy reducidas, y slo se trata ya de analizar las distintas causas capaces de provocar dichos trastornos, para mediante las exploraciones fsicas o complementarias pertinentes llegar al diagnstico clnico definitivo. En el caso del ejemplo anterior, el sntoma cefalalgia puede ser provocado por un sinfn de causas: vasculares, tumorales, metablicas, traumticas, oftlmicas, otorrinolaringolgicas, reumatolgicas y otras. En cambio, cuando el sntoma cefa-

DIAGNSTICO. PRINCIPIOS GENERALES

lalgia queda integrado con los signos rigidez de nuca, signo de Kernig y signo de Brudzinski en el denominado sndrome menngeo, las causas quedan ya muy limitadas. Basta recoger otros datos clnicos (fiebre, herpes simple, prpura petequial) y biolgicos (examen del LCR), para que el diagnstico de meningitis meningoccica quede establecido de modo concluyente. La naturaleza del razonamiento diagnstico se ha ido conociendo mejor merced a las investigaciones en ciencias cognitivas, en ciencias relativas a la toma de decisiones y a los estudios sobre la inteligencia artificial. As, se reconocen diferentes estrategias de razonamiento, como la probabilstica (basada en relaciones estadsticas entre las variables clnicas y la verosimilitud diagnstica), la causal (consistente en construir un modelo fisiolgico y verificar hasta qu punto los hallazgos de un paciente determinado pueden ser explicados mediante l) o la determinstica (basada en el empleo de sencillas reglas clnicas, derivadas de la prctica). Con todo, el proceso diagnstico suele ser complejo, pues emplea partes de diferentes estrategias de razonamiento. Conviene conocer y atender a un conjunto de principios, algunos aparentemente triviales, que deben presidir la realizacin de cualquier proceso diagnstico. Una condicin absolutamente esencial para que el mdico pueda percatarse de los problemas de su paciente, es dedicarle el tiempo suficiente. Aunque con prctica el tiempo necesario para realizar una buena anamnesis y exploracin fsica puede reducirse notablemente, si se compara con el que consume el inexperto, dicha reduccin no puede quedar por debajo de un mnimo imprescindible. Este principio, aparentemente trivial, ha sido subrayado con harta frecuencia en relacin con alguna modalidad de actividad mdica, por desgracia an vigente entre nosotros. Respecto a la imposibilidad de atender un nmero excesivo de pacientes en un reducido lapso de tiempo, es grfico el comentario irnico de un facultativo: Hoy, durante una hora me han visto 60 enfermos. Otra condicin que parece superfluo citar pero que se olvida en demasa es que durante el tiempo dedicado al enfermo hay que prestarle la suficiente atencin, no slo para escucharlo, sino para tratar de entenderlo. Con cunta frecuencia se viven ejemplos de errores diagnsticos por no haber sido atendido adecuadamente este principio. Los pacientes a menudo utilizan expresiones que para ellos tienen un significado distinto que para el mdico o para la poblacin general. Dicho de otro modo: cuando el mdico habla con su paciente, debe estar constantemente cerciorndose de que le est entendiendo, lo cual es habitualmente fcil, pero en alguna ocasin requiere un buen grado de paciencia y agudeza por parte del facultativo. La clsica queja expresada por muchos enfermos y que debera desaparecer de las historias clnicas es el mareo. Cuando un paciente expone este sntoma, el mdico no debera limitarse a transcribir literalmente dicha queja, sino procurar averiguar el exacto sentido que el enfermo atribuye a tal expresin, es decir, intentar traducir con exactitud este motivo de consulta. Se trata de nuseas?, de una sensacin giratoria de la cabeza o de los objetos que rodean al paciente, o simplemente, de una inestabilidad ceflica, con los cambios de posicin, todo lo cual se puede incluir grosso modo dentro del concepto de vrtigo? O es, por el contrario, una sensacin de visin borrosa, sudor fro, cabeza insegura y palpitaciones que preceden a un desmayo, es decir, una lipotimia? Y aun hay veces en que el o la paciente responden negativamente a todas estas eventualidades, pero siguen manifestando padecer mareo, en cuyo caso ello simplemente traduce una sensacin de incomodidad general o incluso de inconformidad psiconeurtica. Si no basta con escuchar al enfermo, sino que es preciso entenderle, tampoco es suficiente con mirarlo, sino que es imprescindible intentar ver en l cualquier detalle que pueda conducir al diagnstico. Con ello no se pretende limitar

el quehacer diagnstico nicamente al ejercicio visual. Sera peligroso renunciar a otros muchos mtodos que coadyuvan a perfilar mejor el diagnstico o los diagnsticos de nuestros pacientes. Pero es preciso destacar la gran importancia que encierra una aguda inspeccin. Es obvio que la capacidad de transformar el simple mirar en la habilidad de ver depende de algunas caractersticas innatas. Pero es innegable que la capacidad de observacin, de fijarse en los detalles aparentemente nimios, se puede adquirir, por lo menos en parte, en virtud del ejercicio y de una adecuada disposicin. El estudiante de medicina debera prestar a ello una particular atencin, no limitando el ejercicio de sus dotes de observacin nicamente al tiempo que permanece con los enfermos, sino procurando adquirir el hbito de tener una mirada despierta a lo largo de todo el da, en su domicilio, en los medios de transporte, en el aula, en su lugar de esparcimiento y durante las prcticas deportivas, en suma, en todo momento. Slo as llegar a poseer, caso de que ello no sea ya una de sus caractersticas innatas, un poder de observacin sin el cual no se puede alcanzar el grado de buen clnico. Y prosiguiendo con la capacidad sensorial del explorador, no basta con palpar, sino que es preciso percibir o reconocer a travs del tacto. En relacin con este sentido existen asimismo notables diferencias innatas, pero vale tambin aqu lo dicho a propsito de la inspeccin: si el estudiante se ejercita adecuadamente podr alcanzar un nivel suficiente de adiestramiento. Es clsico el consejo relativo a la palpacin conforme el cual sta debe ser delicada, sin que los dedos de la mano ejerzan una presin excesiva, puesto que ello reduce la capacidad de percepcin tctil. Otro principio que debera presidir la actuacin del mdico en la exploracin fsica es el siguiente: es preciso no caer en la llamada medicina de saln o de oficina, por la cual el facultativo llega como mximo a escuchar o incluso a entender al enfermo para solicitar despus un conjunto de anlisis o exploraciones complementarias, cuyos resultados va acumulando en una carpeta cual burcrata tras la ventanilla de un despacho oficial. En cambio, renuncia a una parte esencial de sus posibilidades diagnsticas, como es el empleo inteligente de sus sentidos. Con respecto a la palpacin, el estudiante o joven mdico luchar por superar las naturales barreras que siente inicialmente, para intentar ejercitarse en una palpacin delicada y respetuosa, pero todo lo extensa que sea posible. Y en este sentido, no se limitar nicamente a la palpacin de las reas ms clsicas, como los hipocondrios en bsqueda de visceromegalias, sino que practicar una palpacin amplia incluyendo reas menos habituales, como epicrneo, extremidades, planos torcicos, amn de los rganos concretos como mamas, prstata, tiroides, etc. Otro principio que debe presidir la prctica de la exploracin fsica es el de adquirir el hbito de realizarla siguiendo siempre el mismo mtodo. Es obvio que el modo de realizar la anamnesis y la exploracin fsica, as como la aproximacin al enfermo en general, son reflejo de la personalidad del mdico y de su experiencia. En modo alguno hay que pretender que todos los profesionales de la medicina ejerzan su profesin siguiendo unos cnones rgidos e inamovibles. Pero es muy recomendable que cada mdico adquiera su mtodo y lo siga despus fielmente, pues slo de este modo conseguir que la anamnesis y la exploracin que realice sean siempre completas. Si modifica constantemente su esquema, es probable que cometa muchas omisiones. Con todo, cuando se insiste en la necesidad de seguir siempre el mismo mtodo, en modo alguno se pretende defender una prctica rutinaria, en el sentido peyorativo de la palabra. Por el contrario, aunque siguiendo el mismo mtodo, el ejercicio de la profesin mdica debe ser realizado con gran atencin. nicamente cuando el poder de concentracin se ejercita a diario es posible atender a detalles, a veces aparentemente insignificantes, que pueden conducir a resolver algn caso difcil. Uno de los principios esenciales de la prctica clnica estriba en dudar de todo. Es preciso que todas las hiptesis 5

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diagnsticas que el mdico vaya elaborando las considere siempre como provisionales o parciales. Conviene que est siempre dispuesto a modificar constantemente su diagnstico, sea de modo parcial o total. De hecho, el buen clnico comienza a establecer la primera aproximacin al diagnstico apenas entra en contacto con el paciente, puesto que la edad, el sexo y la apariencia externa ya producen en el buen observador una primera impresin. Estas hiptesis diagnsticas iniciales, evidentemente muy poco concretas, se van modulando con confirmaciones y rechazos, a lo largo de la recogida de la anamnesis, y se siguen elaborando en la mente del clnico durante la exploracin fsica. Pero tras ella y una vez acabadas las exploraciones complementarias pertinentes y establecido el diagnstico definitivo, el buen clnico sigue albergando respecto a ste la conviccin de que se trata de una conclusin provisional o parcial. Slo cuando la respuesta a la teraputica es la esperada, acaba por aceptar que el diagnstico clnico ha sido correcto. En el caso de que la respuesta a la terapia o la evolucin clnica no sean las previstas, el clnico competente no se aferra tozudamente a su diagnstico, sino que procura modificar o cambiar totalmente su orientacin. De que el diagnstico clnico es siempre parcial es fcil percatarse tras la prctica de la autopsia, cuyo resultado suele ser una amplia lista de alteraciones patolgicas, de las cuales slo una parte ha sido claramente reconocida por el clnico. Un principio de sentido comn que debe presidir la actuacin diagnstica del clnico es atender a la nocin de frecuencia de las enfermedades. No rara vez el estudiante o el mdico joven propende a sospechar la existencia del ltimo sndrome o la ltima rareza clnica que haya ledo en una revista cientfica o a pensar en la eventualidad etiolgica ms rara ante un sndrome clnico. As, por ejemplo, es poco inteligente sospechar ante un sndrome comatoso un coma mixedematoso antes de haber descartado un coma diabtico, heptico o txico. Demuestra poco sentido comn el facultativo que ante un abdomen agudo sugiere entre los primeros diagnsticos una porfiria, un saturnismo o una epilepsia abdominal. O aquel otro que ante un sndrome anmico piensa primero en un cuadro hemoltico antes de haber descartado la anemia posthemorrgica o ferropnica. Ello no quiere decir que deba cerrarse a las posibilidades diagnsticas raras. Es ms, slo grandes clnicos son capaces de reconocer en su prctica entidades nosolgicas que slo conocen por la bibliografa, sin haber tenido ocasin de observarlas previamente. Pero es absolutamente esencial que el ejercicio clnico sea presidido por el sentido comn, y pensar en primer lugar en lo ms corriente, para slo despus, una vez descartadas con certeza las entidades ms frecuentes, considerar lo raro o incluso lo previamente ignoto. Un buen clnico se caracteriza por conocer muy bien sus limitaciones y por saber solicitar, cuando ello sea conveniente, la ayuda o el consejo de una persona ms experta en el problema que le ocupa. No le ciega el falso sentido de orgullo, para cerrarse en su autosuficiencia. Son peligrosos para el paciente los mdicos que nunca dudan de nada, que siempre muestran una seguridad absoluta con respecto a sus opiniones o conductas. Es preferible para el paciente aquel mdico, acaso menos brillante o incluso menos preparado, pero que conociendo bien sus limitaciones tiene la humildad suficiente de solicitar cuando sea preciso otra opinin. En suma, no es posible separar en el clnico el nivel profesional de la calidad humana. En la tumba de NOTHNAGEL cabe leer la frase que l haba defendido con su conducta: Slo un hombre bueno puede ser buen mdico. La anamnesis y la exploracin fsica, durante las cuales el mdico recoge con cuidado y siguiendo los principios expuestos los sntomas y signos de la afeccin que sufre el paciente, siguen siendo el pilar del ejercicio mdico y del mtodo clnico, a pesar de los espectaculares avances experimentados por las tcnicas instrumentales y de laboratorio. Sin estos dos mtodos clsicos y sin las consiguientes hip6

tesis diagnsticas ms o menos aproximadas, la prctica clnica pierde el nombre de tal y se convierte en una bsqueda del diagnstico al azar y sin direccin adecuada, consistente en la peticin de numerosas pruebas de laboratorio y exploraciones instrumentales. En la prctica clnica autntica hay que huir de este intento diagnstico por perdigonada y seguir el mtodo clnico, cuyas premisas insustituibles son la anamnesis y la exploracin fsica. Una vez acabadas stas, es preciso que el mdico formule el diagnstico o los diagnsticos provisionales o de presuncin. Nada hay ms criticable en nuestra profesin que la llamada medicina adiagnstica, practicada por desgracia con excesiva frecuencia. Desafortunadamente son demasiados los facultativos si es que pueden recibir este nombre que actan practicando la medicina puramente sintomtica, sin intentar siquiera una aproximacin al diagnstico. Suelen actuar bajo axiomas de tipo casi reflejo, y as, ante un sndrome febril prescriben una combinacin de antibiticos, acaso aunados con un antitrmico; ante un sndrome astnico recetan un preparado polivitamnico, y as sucesivamente. Si el caso es evidentemente orgnico y no obedece a una conducta tan simplista, entonces suelen recurrir a la prctica de la teraputica o exploracin al azar, prescribiendo un conjunto variable de frmacos o bien indicando un nmero lo ms amplio posible de exploraciones de laboratorio y complementarias de tipo instrumental. Este proceder nada tiene que ver con el ejercicio mdico autntico, caracterizado por un proceso racional en el que asienta el mtodo clnico y en el que, tras una cuidadosa recogida de la anamnesis y una detallada exploracin fsica, queda formulada la orientacin diagnstica, la cual recibir su confirmacin, bien sea con la prctica de las exploraciones complementarias, bien por la evolucin y la respuesta a la terapia instaurada. En general se considera que no es suficiente establecer una orientacin diagnstica in mente, sino que parece conveniente formularla por escrito, pues esta forma de comprometerse suele coadyuvar a que los procesos previos sean ms cuidadosos e incisivos. En muchas ocasiones, particularmente cuando se trata de afecciones muy frecuentes en la prctica diaria, la anamnesis y la exploracin fsica ofrecen datos tan evidentes que el primer diagnstico no es ya de presuncin o provisional, sino definitivo. Pero otras veces la certeza diagnstica se consigue nicamente mediante la prctica de exploraciones complementarias, cuyo uso debe ser presidido tambin por una serie de normas. En primer lugar, es preciso que las exploraciones complementarias merezcan este calificativo y constituyan, no la actividad fundamental del quehacer mdico, sino slo el complemento de un proceso diagnstico perfectamente estructurado en virtud de la anamnesis y exploracin fsica. Slo cumplirn estas condiciones cuando tengan intencionalidad, es decir, cuando vayan dirigidas a comprobar o descartar un diagnstico provisional previamente formulado. Slo se encuentra lo que se busca; dar palos de ciego solicitando una amplsima batera analtica, radiolgica o isotpica slo suele conducir a que la medicina sea cada vez ms cara, a que los documentos clnicos no quepan en los archivos y a que el nmero de accidentes debidos a las pruebas diagnsticas sea progresivamente ms alto. El mdico cuidar con esmero que el nmero de pruebas complementarias practicadas guarde proporcin con la complejidad del problema clnico. En el anlisis de la documentacin clnica, la citada proporcin informa de modo fehaciente acerca de la calidad del equipo mdico que ha atendido a un enfermo. No prodigar la prctica de pruebas complementarias es algo muy conveniente por varias razones: en primer lugar, cabe mencionar los aspectos econmicos. Es indudable que los costos de la medicina actual estn creciendo en espiral y que muy pronto ninguna economa podr contemplar impasiblemente este problema. Han pasado ya aquellos tiempos en los que el mdico ordenaba la

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realizacin de todas las pruebas complementarias que se le antojaban o prescriba tantas medicaciones como estimaba oportuno, basndose puramente en criterios considerados profesionales y, no rara vez, con despreocupacin total o incluso desprecio de los aspectos econmicos. En los tiempos actuales y dados los costos crecientes de la medicina, es preciso que el mdico se acostumbre a valorar el precio de sus decisiones, y as, ante dos pruebas complementarias de rendimiento similar, se decida siempre por la ms econmica, principio que seguir igualmente con respecto a las prescripciones teraputicas. Pero, aparte de las cuestiones econmicas, evidentemente importantes, hay otras consideraciones de trascendencia an mayor. Al decidir las exploraciones complementarias el mdico debe atender, por encima de todo, al inters del enfermo. As, es preciso tener en cuenta que el paciente experimenta ya un considerable grado de incomodidad fsica y psquica por el hecho de estar enfermo y, por tanto, es imprescindible que el mdico no aada nuevas incomodidades con la prctica de exploraciones complementarias que no sean estrictamente necesarias. En ocasiones, dichas exploraciones entraan, adems de la incomodidad un riesgo, acaso vital. Siempre se aquilatar con extremo cuidado si tal riesgo queda superado por el beneficio que a partir de dichas exploraciones se puede obtener. Si bien es conveniente que el mdico alcance en su proceso diagnstico un notable grado de seguridad la condicin imprescindible para una correcta teraputica, el buen profesional sabr abstenerse de la prctica de aquellas exploraciones que constituyan un riesgo y no aporten nada fundamental a la modificacin de la actitud teraputica. Dicho de otro modo, el mdico antepondr el inters del enfermo a la curiosidad acadmica y har realizar las pruebas complementarias slo en el caso de que de sus resultados se pueda derivar un beneficio real para el paciente y no nicamente un adorno para el diagnstico. Una cuestin a menudo olvidada y que en cierto modo guarda relacin con lo que se acaba de exponer, es la nocin de la jerarqua en las pruebas complementarias. Es preciso que en todo momento del proceso diagnstico el mdico tenga una clara nocin jerrquica de las citadas pruebas, solicitndolas en un orden lgico, de acuerdo con su rendimiento, costo y riesgo. Otro aspecto esencial consiste en conocer lo mejor posible los mtodos de exploracin complementaria. Es obvio que el mdico general no puede convertirse en un especialista en todas las materias, y que con frecuencia requerir el concurso de los expertos en diversas exploraciones instrumentales. Pero es esencial que el mdico de asistencia primaria procure conocer las bases de dichos mtodos y, siempre que sea posible, intente interpretar por s mismo sus resultados. As, por ejemplo, es bueno que no fe el examen del fondo de ojo exclusivamente al oftalmlogo, sino que sea capaz de analizar por s solo el aspecto de la papila ptica, de la mcula, de los vasos retinianos y de eventuales alteraciones de la retina. Es til tambin que no se confe exclusivamente en el dictamen del radilogo, sino que se acostumbre a analizar diversas alteraciones radiolgicas y contraste su criterio con el del especialista. Otro tanto cabe decir acerca de los trazados del ECG o EEG, de las imgenes ecogrficas y, por supuesto, de los potentes mtodos de exploracin moderna introducidos recientemente como la TC o la RM. Hay que huir de la actitud, por desgracia demasiado frecuente, que convierte al mdico actual en un coleccionista de un conjunto de dictmenes realizados por personas inconexas. Es imprescindible que el mdico que cuida al enfermo tenga acceso a los documentos grficos que resultan de las exploraciones complementarias y que vaya

contrastando los resultados obtenidos con su orientacin diagnstica. Slo as podr situarse en una relacin correcta con los especialistas en exploraciones complementarias a los que solicite su concurso. En beneficio del paciente, les proporcionar la mxima informacin posible sobre el problema clnico planteado y de su pensamiento diagnstico, con lo cual ser ms fcil que dichos procedimientos resulten fructferos. Pero a la vez que facilita toda la informacin, exigir de dichos profesionales el mximo de datos que de tales exploraciones puedan obtenerse. As, controlar la calidad de las exploraciones radiolgicas, la coherencia de los dictmenes histopatolgicos y, en el caso del laboratorio, solicitar, por ejemplo, que se le suministre siempre una tira electrofortica con el objeto de examinar personalmente las bandas proteicas, o exigir que un recuento de hemates vaya acompaado de la determinacin de la concentracin hemoglobnica y del clculo de los ndices hemticos, etc. En el caso de los dictmenes histopatolgicos, no se contentar con un diagnstico somero, sino que exigir la descripcin de las lesiones, as como el suministro de detalles de eventual valor pronstico. En suma, el mdico responsable del paciente cuidar con esmero de que las exploraciones complementarias constituyan un escaln coherente con el proceso intelectual que ha de presidir todo el ejercicio clnico. Tras haber completado las citadas fases del mtodo clnico, se llega a establecer el diagnstico definitivo. No pocas veces son varios los diagnsticos que se formulan. El buen clnico que siempre duda de todo y est lejos de la autosuficiencia sabe perfectamente que en medicina nada es definitivo y que sus conclusiones son siempre slo parciales. nicamente el examen necrpsico llega a aproximarse al diagnstico definitivo, aunque incluso esta fase tiene evidentes limitaciones, derivadas del hecho de que el proceso del conocimiento biolgico y por tanto mdico sigue estando lejos de su final. En los ltimos tiempos se empieza a hablar de diagnstico informatizado. Con frecuencia, las reacciones de los profesionales mdicos frente a tal eventualidad son relativamente extremistas, consistiendo en una defensa ciega o en una descalificacin a ultranza. En el futuro convendr que todo mdico se familiarice con la tecnologa informtica, sobre todo para la bsqueda de informacin. A la vez, podr echar mano de programas que le ayuden a tomar decisiones y amplen su horizonte diagnstico diferencial. Con todo, la pericia necesaria para recoger los datos pertinentes (anamnesis y exploracin fsica), as como la capacidad de integracin intelectual requerida para el proceso diagnstico no podrn ser sustituidas por el ordenador.

Bibliografa especial
BORRELL CARRI F. Manual de entrevista clnica. Barcelona, Ediciones Doyma, 1989. HUNTER H, BOMFORD RR, PENNINGTON DG. Hutchinson, Mtodos clnicos, 15.a ed. Barcelona, Salvat Editores, 1972. KASSIRER JP. Diagnostic reasoning. Ann Intern Med 1989; 110: 893-900. KASSIRER JP, KOPELMAN RI. Learning clinical reasoning. Baltimore, Williams and Wilkins, 1991. NOBLE CHAMBERLAN E, OGILVIE C. Sntomas y signos en medicina clnica, 9.a ed. Barcelona, Salvat Editores, 1979. PARKINS RA, PEGRUM GD. The basis of clinical diagnosis. Londres, Pitman Medical, 1974. ROZMAN C. Bases semiolgicas generales. En: ROZMAN C (ed). Semiologa y mtodos de exploracin en Medicina. Barcelona, Salvat Editores, 1986. TUMULTY PA. The effective clinician. His methods and approach to diagnosis and care. Filadelfia, WB Saunders, 1973.

Diagnstico informatizado
P. Ferrer Salvans

Introduccin
Cada vez es ms ostensible la presencia de la informtica en la actividad mdica, y algunos procedimientos, como la tomografa computarizada (TC) o la resonancia magntica (RM), no habran sido posibles si la informtica no hubiese alcanzado su madurez actual. Sin embargo, conviene percatarse de que el impacto potencial de la tecnologa informtica en la medicina todava no se ha producido. Se estima que en la prxima dcada la informtica lograr su aplicacin amplia en la prctica mdica. A continuacin se analizarn las aplicaciones de la informtica en el diagnstico clnico, dando por supuesto que el lector ya conoce la terminologa bsica.

o condicionada, de estar enfermo, consecutiva al conocimiento del sntoma o de la realizacin de una prueba diagnstica. La frmula final puede escribirse tambin, despus de unas transformaciones algebraicas, de la siguiente manera: Se Pv Se Pv + (1 Sp) (1 Pv)

Pr+ =

Mtodos algortmicos de diagnstico

Consisten en la aplicacin, con finalidad diagnstica, de un programa convencional, una secuencia de instrucciones representativa del proceso diagnstico. En distintas pginas de esta obra se encuentran clasificaciones, mecanismos fisiopatolgicos y diagramas de diagnstico diferencial, inspirados o fcilmente transformables en programas informticos de tipo algortmico. Cada vez que el ordenador se plantea una disyuntiva, el usuario introduce el valor del sntoma en forma interactiva. Las posibilidades de respuesta son fijas, previsibles e invariables. Se puede abarcar intuitivamente todo el panorama de posibilidades y, de hecho, es el propio usuario quien decide, a lo largo de actuaciones fragmentarias, el diagnstico final. Aunque estos programas han sido tcnicamente superados, no deben menospreciarse, puesto que contribuyen a un anlisis detallado del proceso diagnstico y se utilizan con frecuencia como nexo entre distintos mdulos de otros programas ms complejos. Tambin son muy tiles para el clculo de baremos, nomogramas o resolucin de funciones complejas. El anlisis en el que se basan puede utilizarse para construir rboles de decisin o bien representaciones del conocimiento.

expresada en funcin de parmetros epidemiolgicos, donde Pr+ = predictividad positiva, Pv = prevalencia de la enfermedad, Se = sensibilidad del sntoma y Sp = especificidad del sntoma. En la tabla 1.2 se expone la aplicacin prctica del teorema de Bayes. Cuando en vez de sntomas, o variables de dos categoras, se utilizan variables cuantitativas o continuas, como sera el caso de resultados de laboratorio, puede resultar que la distribucin de los valores en la poblacin sana se superponga con la correspondiente a la poblacin enferma. La representacin grfica de los valores de la sensibilidad y de los complementarios de la especificidad obtenidos empricamente determina un conjunto de curvas que se denominan curvas ROC (Receiver Operating Characteristic), por su analoga con las curvas similares de sensibilidad-especificidad de los receptores de radiofrecuencia. A partir de estas curvas, expresivas del rendimiento diagnstico, se puede elegir el valor correspondiente al punto ptimo para discriminar entre sanos y enfermos. Por analoga, a los valores o casos clasificados como verdaderos se los considera portadores de la informacin, es decir, la seal en los receptores. A los valores o casos clasificados como falsos se los considera depositarios de la incertidumbre o como el ruido de fondo de los aparatos de radio o de radar. El problema de discernir entre seal y ruido es vital en el tratamiento de la informacin clnica. Basndose en los supuestos tericos comentados hasta ahora se desarrollaron programas de ordenadores capaces de establecer el diagnstico de algunas enfermedades. Es-

Procedimientos diagnsticos basados en el teorema de Bayes

El reverendo BAYES estableci en 1763 su teorema, base de la teora de las probabilidades condicionadas, de gran importancia en medicina, y que adems es origen de una concepcin particular de la estadstica. El desarrollo del teorema permite llegar a la siguiente frmula: P (E) P (E si S) = P (S si E) P (S) En la que se establece que la probabilidad de estar enfermo (E) teniendo el sntoma (S) (expresin denominada predictividad del sntoma) es igual al producto de la probabilidad de tener el sntoma si se est enfermo (sensibilidad del sntoma) por el cociente entre las probabilidades de estar enfermo y de tener el sntoma (prevalencias de la enfermedad y del sntoma, respectivamente). La P (E) es conocida como la probabilidad a priori de estar enfermo y la P (E si S) como la probabilidad a posteriori, 8

TABLA 1.2. Tabla de contingencia para la evaluacin de las cualidades diagnsticas de un sntoma o una prueba
Sntomas o prueba S No Total Se = VP VP + FN Sp = Enfermedad S VP FN VP+FN VN FP + VN Pr+ = No FP VN FP+VN VP VP + FP Pr = Total VP+FP FN+VN

VN FN + VN

La sensibilidad representa la probabilidad de presentar una prueba positiva estando enfermo. La especificidad la de presentar una prueba negativa estando sano Las predictividades son la medida adecuada de la capacidad diagnstica; as, la predictividad positiva es la probabilidad de estar enfermo teniendo una prueba positiva, y la predictividad negativa es la probabilidad de estar sano con una prueba negativa
VP: verdaderos positivos; FP: falsos positivos; FN: falsos negativos; VN: verdaderos negativos; Se: sensibilidad; Sp: especificidad; Pr+: predictividad positiva; Pr: predictividad negativa.

DIAGNSTICO INFORMATIZADO

tos programas tuvieron una utilidad didctica, pero poco xito en la prctica. Los procedimientos bayesianos directos tienden a ser hiperpredictivos, debido a que no siempre hay una independencia de probabilidad entre los diferentes sntomas, la cual es una de las condiciones de aplicacin del teorema de Bayes. Se han ideado procedimientos para corregir la hiperpredictividad y en la actualidad la aproximacin bayesiana al diagnstico mdico se sita en un contexto ms complejo, como los mtodos estadsticos multivariantes, redes causales y la inteligencia artificial.

Muestra de patrones controlados

Diseo del clasificador

Mtodos basados en la estadstica multivariante

La estadstica multivariante se aplica con menor frecuencia al diagnstico mdico que a la investigacin clnica. Los paquetes estadsticos utilizados ms corrientemente en investigacin clnica, el BMDP, el SAS y el SPSS, incorporan procedimientos como la regresin logstica, el anlisis discriminante y otros que permiten un anlisis riguroso. Los puntos que se han de considerar en el contexto del diagnstico mdico son el anlisis de la causalidad, los mtodos de seleccin de variables y la teora del reconocimiento de patrones, cuyo conocimiento es un paso previo a la comprensin de los mtodos de la inteligencia artificial. El anlisis de la causalidad se basa en que la demostracin de la determinacin en medicina se fundamenta en cuatro puntos: 1. Una secuencia temporal razonable, la cual implica que la causa haya actuado antes de producirse el efecto, y no despus. 2. El concepto de causa suficiente, el cual implica que cuando la hipottica causa est presente se produce siempre el efecto. 3. El concepto de causa necesaria, que implica que para que se produzca el efecto, la causa ha de estar presente y, si no lo est, el efecto no se produce. 4. Causa necesaria y suficiente, situacin que significa que la causa ha de estar presente y siempre que lo est, adems, se produce el efecto. La existencia de excepciones a esta lgica de la determinacin es origen de incertidumbre y se debe a que en medicina los agentes causales suelen ser necesarios, raras veces suficientes, a menudo muestran relaciones temporales variables y coexisten causas de todo tipo para un mismo efecto. Se acepta una asociacin de causalidad si la actuacin del factor considerado aumenta la frecuencia o la incidencia de una enfermedad. El problema de la seleccin de variables es una consecuencia del anlisis de la causalidad cuando son varios los posibles factores concurrentes. La aproximacin estadstica a los lmites de la lgica no es sencilla y se suele acudir a la modelizacin matemtica. Los modelos lineales, de tipo cartesiano, son los ms sencillos y el efecto esperado puede representarse por una ecuacin de regresin mltiple o discriminante del tipo: y = a + b1X1 + b2X2+ ... + bnXn Las condiciones de aplicacin de estos modelos no se dan siempre y las relaciones pueden, adems, no ser lineales. La funcin de regresin logstica se adapta mejor a este otro tipo de problemas, con una frmula general similar a: Y = 1 exp (a + b1X1 + ... + bnXn)
Patrn incognita

Clasificador variable

Clasificacin

Modificacin del clasificador Detector de errores

Fig. 1.1. Esquema de un clasificador variable.

El reconocimiento de patrones es el resultado de la aplicacin de un conjunto de variables agrupadas segn una funcin (funcin discriminante, logstica, etc.), al que se denomina clasificador. Se trata, pues, de analizar estadsticamente las agrupaciones naturales de signos y sntomas en torno a diagnsticos. Es posible que el clasificador estadstico que se construya sea distinto del clasificador clnico que elaborara un mdico. Cada uno de ellos representa un bloque evaluable con los mismos criterios de sensibilidad, especificidad y predictividad que se han citado para un sntoma nico. Si el resultado de la funcin de regresin, logstica u otra, es una magnitud continua, se pueden utilizar las curvas ROC o de rendimiento diagnstico para comparar resultados. Los clasificadores pueden ser fijos o variables. En el caso de los clasificadores variables el sistema es capaz de ir modificando la matriz de probabilidades originaria, con lo que puede decirse que es capaz de actualizacin o aprendizaje, segn el esquema de la figura 1.1.

Decisin mdica
Desde el punto de vista intelectual, el proceso diagnstico puede considerarse como un proceso de decisin, que tiene unos rasgos comunes, independientemente de que se trate de una decisin poltica, mdica o de otro tipo. As, tradicionalmente el mdico procede a lo largo de varias etapas, como la adquisicin de datos, la anamnesis y la exploracin. Genera hiptesis diagnsticas, interpreta los hallazgos clnicos y evala las hiptesis para concluir un diagnstico. En el anlisis de la decisin se diferencia entre decisin clnica y juicio clnico. Se considera la decisin como un proceso intelectual formalizable (es decir, expresable en un lenguaje preciso de semntica unvoca), que lleva a una eleccin entre varias posibilidades y que, como ya se ha indicado, es comn a varias situaciones. En la prctica cotidiana no se formaliza el proceso de decisin, pero el hacerlo y dejar constancia de los pasos efectuados facilitara el anlisis de los datos clnicos y tendra otras muchas ventajas. Hay varias maneras de formalizar el proceso de la decisin y una de las que ha adquirido mayor popularidad es la de los rboles de decisin. Esquemticamente, un rbol de decisin se origina en un tronco que simboliza la situacin de partida del problema. Del tronco parten dos o ms ramas que se bifurcan en sucesivas ocasiones hasta alcanzar todo el abanico de evoluciones o resultados posibles para el caso en cuestin. 9

permitiendo tambin una seleccin de variables. Hay, adems, otros procedimientos estadsticos que el lector encontrar en manuales especializados.

PRINCIPIOS DE LA PRCTICA MDICA

Aplicaciones de la inteligencia artificial en el diagnstico mdico

La inteligencia artificial es una disciplina de la informtica, cada vez ms amplia, que trata de la emulacin por medio de los ordenadores de potencialidades propias de la inteligencia humana, como razonar, aprender, decidir y ejecutar. As, la robtica, la reproduccin de la voz humana, el juego de ajedrez, la solucin de problemas matemticos o el diagnstico mdico y otras muchas actividades pertenecen al terreno de la inteligencia artificial. Existen dos lneas metodolgicas: una que pretende analizar y reproducir el pensamiento humano y otra que busca los resultados de una conducta inteligente, sin reproducir la formalidad del pensamiento humano. Cabe decir que el pensamiento que reproducen los ordenadores es el pensamiento verbalizable y consciente, lo cual supone ya una limitacin. El nmero de sistemas de inteligencia artificial disponibles es tan grande que es imposible llevar la cuenta de las aplicaciones resultantes. Aqu se mencionarn slo algunas de las que por sus particularidades son representativas de las dems o han desempeado un papel histrico. El sistema MYCIN, desarrollado por SHORTLIFFE en la primera mitad de la dcada de los setenta, facilita consultas para ayudar a los facultativos en el diagnstico y tratamiento de enfermedades infecciosas. El sistema INTERNIST dispone de varias versiones y fue creado por POPLE hacia el ao 1980. El motor de inferencia de INTERNIST funciona en los dos sentidos: hacia delante, de abajo arriba (bottom-up), cuando a partir de los datos del paciente elabora una hiptesis diagnstica segn una estructura arborescente de la enfermedad, y de arriba abajo (topdown), con encadenamiento hacia atrs, cuando a partir de la hiptesis elaborada deduce todos los sntomas posibles para aquella enfermedad y comprueba su existencia. El sistema PIP (Present Illness Program) fue desarrollado por PAUKER y SZOLOVITS en la segunda mitad de la dcada de los setenta. Aborda el tema del motivo de la consulta actual y desarrolla la solucin de este problema como lo hara un mdico de cabecera. El sistema EXPERT desarrollado por WEISS y KULIKOWSKI fue diseado para facilitar la construccin y prueba de modelos de sistemas consultores. El sistema es complejo y se ha utilizado en aplicaciones reumatolgicas. Cabe aadir el sistema CADIAG de ADLANSSIG, desarrollado en Viena en los aos ochenta, que funciona integrado en un sistema complejo de informacin hospitalaria. FIESCHI ha desarrollado el sistema SPHINX para el diagnstico de las ictericias, basndose en la definicin de contextos (doloroso, infeccioso, yatrgeno, etc.) encadenados por reglas de conocimiento. En Espaa, programas como CAROUSEL para el diagnstico de los vrtigos, entornos como MILORD de LPEZ DE MNTARAS, dotado de un sistema particular para el tratamiento de la incertidumbre, y aplicaciones como PNEUMON-IA de VERDAGUER y SERRA, representan desarrollos importantes.

Se basa en el anlisis del razonamiento por analoga y en el hecho de que, cuando el hombre se encuentra frente a una situacin nueva, rebusca en sus recuerdos una situacin parecida para poder comparar. La presentacin repetida de casos permite establecer las reglas que definen un paradigma: el caso ejemplo. Si el caso nuevo no muestra diferencias relevantes, queda integrado en el paradigma que guarda la memoria, lo que significa diagnstico concluido. Si las diferencias son relevantes, el caso actual se mantiene vivo en otro tipo de memoria ms dinmica, en espera de nuevos casos parecidos para definir un nuevo paradigma.

Redes neuronales
Bajo este epgrafe se agrupan sistemas desarrollados segn otro tipo de computacin diferente de la de los ordenadores tradicionales. Los ordenadores basados en redes neuronales funcionan segn la denominada computacin conexionista o en paralelo. Las redes neuronales son un intento de imitar el funcionamiento del sistema nervioso, cuyo origen est en los experimentos de los neurofisilogos de los aos cuarenta para construir una neurona artificial. Los ordenadores pueden simular la existencia en su interior de circuitos de neuronas, y estas estructuras se relacionan por una funcin de clculo matricial, que depende de la estructura de las conexiones entre las distintas capas de neuronas y se utiliza para resolver problemas. Hay un margen muy importante de empirismo por cuanto las redes neuronales no se programan, sino que se entrenan. Son capaces de aprender y de memorizar, estableciendo conexiones entre capas y variando los valores de su estado de activacin, segn el entrenamiento.

Perspectivas
Por ltimo, cabe comentar que las perspectivas de la aplicacin de la informtica a la medicina se dirigen por el camino de integrar tecnologas diversas, manejo de datos, de imagen y exploraciones complementarias, en sistemas de informacin complejos. En el campo del diagnstico se intenta crear sistemas de consulta que ayuden y simplifiquen el trabajo del mdico, y no que lo sustituyan. El enorme coste de este tipo de investigaciones requiere la colaboracin de amplios sectores profesionales y de instituciones, cuyos resultados se esperan en un prximo futuro.

Bibliografa especial
BARR A, FEIGENBAUM EA. The handbook of artificial intelligence, vols 13. Massachusetts, Addison Wesley 1986. BERNARDO JM. Bioestadstica. Una perspectiva bayesiana. Barcelona, Vicens-Vives, 1981. DEGOULET P, FIESCHI M. Traitement de linformation medicale. Pars, Masson, 1991. DE DOMBAL FT, ZOLTIE N, HENRIQUES J, MAUNDER G, CUSIMANO P, DAVEY J, et al. Towards objective medical decisions with the aid of knowledge based systems. Mini Symposium. Technol Health Care 1993; 1: 75-108. ESCUDERO LF. Reconocimiento de patrones. Madrid, Paraninfo, 1977. LEONARD T. Bayesian analysis, an overview. The ISBA Newsletter 1992; 1: 6-12. MCCLELLAND JL, RUMELHART DE and PDP Research Group. Parallel distributed processing. Cambridge Mass, MIT Press, 1986. REDONDO LVARO FL. La lgica en la interpretacin de las pruebas diagnsticas. Madrid, Garsi, 1989. SCHANK RC, SLADE SB. The future of artificial intelligence. Learning from experience. Appl Artificial Intelligence 1991; 5: 97-107.

Razonamiento basado en casos

El razonamiento basado en casos (case based reasoning, CBR) representa una orientacin diferente del razonamiento basado en reglas o en el conocimiento. Desarrollado predominantemente en la universidad de Yale por SCHANK, alcanza su madurez en la segunda mitad de la dcada de los ochenta. Es pronto todava para comparar resultados, dado que no ha alcanzado an pleno desarrollo en aplicaciones mdicas.

10

Pronstico
C. Rozman
En tiempos no muy lejanos, el xito del mdico era con frecuencia valorado por el acierto conseguido en el pronstico. Si el facultativo de turno sentenciaba: Este paciente fallecer dentro de 4 semanas y lograba acertar ms o menos en su apreciacin futurolgica, su fama corra de boca en boca y su categora era elevada poco menos que a cotas mgicas. An en los tiempos actuales el acierto pronstico consigue impresionar. Aunque el facultativo introduzca al formular el pronstico todas las reservas y limitaciones propias del caso, una aproximacin ms o menos precisa del tiempo previsto de un desenlace sigue produciendo un gran impacto en los familiares del fallecido, quienes con frecuencia olvidan todas las reservas expresadas por el pronosticador y propenden a atribuirle una capacidad superior a la derivada de un buen juicio clnico y de la experiencia. La sabidura popular valora tanto el pronstico porque conoce sus limitaciones. En efecto, la clsica aseveracin Ms vale sentencia de mdico que de juez es producto de muchos fracasos en la actividad pronstica. Qu es un pronstico? Reciben este nombre los intentos de prever el futuro y, en nuestro caso, de formular las previsiones respecto a la evolucin futura de un proceso patolgico que afecta a un individuo enfermo. Dentro de estas actividades cabe distinguir dos aspectos claramente distintos: a) magia, quiromancia y afines, y b) prospectiva o futurologa. Slo esta segunda es una actividad cientfica, practicada por quienes con pleno reconocimiento de sus limitaciones se proponen averiguar el futuro, extrapolando a partir del pasado y del presente. Durante pocas pasadas, el mdico adoptaba con frecuencia al ejercer la actividad pronstica actitudes de mago o adivino o, en el mejor de los casos, actuaba de modo absolutamente impresionstico o subjetivo, si bien basndose en experiencias pasadas. En aos recientes, la actividad pronstica recibe tambin el impacto del rigor cientfico que en la actualidad tiende a impregnar todo el ejercicio clnico. As, se convierte en un proceso cada vez menos impresionstico y ms objetivo, basado en un conjunto de mtodos cientficos y, por consiguiente, totalmente reproducibles. El inters que ofrece la actividad pronstica as enfocada es mltiple. Por un lado, el paciente o sus familiares desean conocer las previsiones futuras acerca del proceso patolgico que le afecta, y a ello les asiste un innegable derecho, por cuanto numerosas e importantes decisiones pueden depender de la prospectiva pronstica. De ah que el facultativo deba prestar a esta faceta de la actividad clnica el mismo inters que al diagnstico o a la terapia. Por otro lado, el establecimiento del pronstico ms preciso posible es necesario, a veces, para poder planificar mejor la estrategia teraputica adecuada, pues sta difiere con frecuencia segn los diversos grupos pronsticos. Por ltimo, durante la investigacin de nuevas modalidades de tratamiento, por ejemplo, en los ensayos aleatorizados de nuevos medicamentos, las conclusiones podrn ser vlidas nicamente si se ha procedido a una estratificacin pronstica previa y adecuada de los diversos grupos analizados, con el objeto de que stos sean comparables entre s. Cabe distinguir dos grandes tipos de actividad pronstica: a) segn qu parmetro se pretende valorar con los intentos de prospectiva clnica, y b) segn quin es el objeto del quehacer pronstico. Entre los parmetros evaluados, el de mayor inters es la supervivencia (pronstico quoad vitam). La preocupacin por conservar la vida, tan propia de nuestra esencia instintiva, nos hace interesarnos en el pronstico vital en primer lugar, seamos sujetos u objetos de la actividad sanadora. Qu probabilidades tengo de sobrevivir a esta intervencin o a este tipo de tratamiento?, o Esta afeccin me va a acortar la vida, y cunto?, son preguntas muy frecuentes que el paciente o por l, sus familiares, plantean al mdico de turno, con semblante en general no exento de ansiedad ms o menos pronunciada. Pero, adems del parmetro supervivencia, tiene inters pronstico en la prctica clnica la evaluacin de otros datos, como: a) la probabilidad de obtener en una situacin clnica determinada una curacin total con recuperacin de todas las funciones orgnicas (restitutio ad integrum), o, por el contrario, nicamente parcial (con defectos residuales); b) la probabilidad de que un paciente afecto de un proceso neoplsico y aparentemente curado recaiga, o, por el contrario, se mantenga la enfermedad en remisin; c) la probabilidad de que un enfermo que haya sufrido un infarto de miocardio desarrolle una asistolia o sufra un segundo infarto, y d) la probabilidad de que un enfermo con cirrosis heptica compensada sufra una descompensacin icteroasctica o desarrolle una encefalopata heptica. Podran aportarse otros numerosos ejemplos que constituyen hoy da el objetivo de la actividad pronstica, desarrollada con mtodos cientficos. Gracias a innumerables aportaciones dentro de este campo de la prospectiva clnica, actualmente disponemos de informaciones cada vez ms precisas que nos permiten prever la evolucin de nuestros pacientes con notable precisin. Por lo que respecta a quin es el objeto del quehacer pronstico, cabe separar tres tipos fundamentales: 1) la prospectiva que se refiere a la poblacin general de un pas; 2) la relativa a un grupo de individuos afectos de una enfermedad, y 3) la que concierne a un sujeto aislado (pronstico individual). El mdico debera estar familiarizado con los conceptos que constituyen la base de los distintos tipos de prospectiva, e incluso con los mtodos utilizados con mayor frecuencia. 1. La supervivencia de la poblacin general espaola se puede trazar a partir de las tablas de mortalidad que peridicamente publica el Instituto Nacional de Estadstica, y queda representada en las figuras 1.2 y 1.3. Es fcil observar que difiere algo segn el sexo. Adems, es patente que tras una leve inflexin inicial, correspondiente a la mortalidad infantil, la curva decrece muy poco hasta los 50-60 aos, a partir de los cuales su declinacin es ya muy pronunciada. Con estos datos se puede determinar la denominada esperanza de vida. sta se define como la expectativa promedio de supervivencia de un individuo de sexo y edad determinados. La representacin grfica de la actual esperanza de vida de la poblacin espaola queda reflejada en las figuras 1.4 y 1.5. Como cabe advertir, ofrece dos caractersticas: a) es mayor en el sexo femenino (al nacer 0 aos en la grfica de 76,2 aos en 1975) que en el masculino (70,4 aos en 1975), y b) sigue un modelo de decrecimiento lineal hasta aproximadamente los 60 aos de edad, para a partir de entonces adquirir un patrn de decrecimiento exponencial. En Espaa, la esperanza de vida ha experimentado una evolucin altamente favorable desde principios de siglo, pero parece que dicho aumento se ha detenido de modo prcticamente total, como si se estuviese alcanzando la mxima supervivencia posible (life span de los anglosajones, y propia de cada especie animal). En efecto, para un recin nacido (ambos sexos) la esperanza de vida en Espaa era en 1900 de slo 34,9 aos, pero fue aumentando rpidamente y lleg en 1960 a ms del doble (69,8). Durante los 15 aos siguientes el incremento fue bastante escaso (73,3 aos en 1975). A pesar de que las proyecciones prevean una estabilidad de este par11

PRINCIPIOS DE LA PRCTICA MDICA

Varones 100 90 Esperanza de vida (aos) 80 Supervivencia (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Aos

80 Varones 70 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Edad (aos)

Fig. 1.2. Curva de supervivencia de la poblacin espaola (1975, varones).

Fig. 1.4. Esperanza de vida de la poblacin espaola (1975, varones).

Mujeres 100 90 Esperanza de vida (aos) 80 Supervivencia (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Aos

80 Mujeres 70 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Edad (aos)

Fig. 1.3. Curva de supervivencia de la poblacin espaola (1975, mujeres).

Fig. 1.5. Esperanza de vida de la poblacin espaola (1975, mujeres).

metro hasta finales de siglo, la esperanza de vida sigue aumentando (76,5 aos en 1985; 73,5 en varones y 79,8 aos en mujeres). Existe una viva discusin entre los expertos en este campo sobre cul va a ser la evolucin futura. Para algunos se est llegando ya a los lmites de la mxima supervivencia posible para la especie humana. Otros, en cambio, consideran que en la primera mitad del siglo XXI la esperanza de vida volver a aumentar de modo notable, y experimentar un incremento en 10-30 aos. 2. Las curvas de supervivencia de un grupo de pacientes afectos de una enfermedad concreta permiten ilustrar la denominada historia natural de dicha entidad nosolgica. Por otro lado, ayudan a caracterizar el modelo de mortalidad de la citada afeccin, a la vez que, mediante anlisis comparativos, aislar diversos datos pronsticos y determinar la eficacia de determinados tratamientos. Para trazar las curvas citadas con la mxima fiabilidad, habra que observar todo el grupo en estudio hasta que falleciese el ltimo enfermo. Ello en la prctica es raramente factible, y se tardara mucho tiempo en obtener la informacin requerida. Para obviar estos inconvenientes se recurre a los mtodos actuariales (los ms conocidos son el de KAPLAN y MEIER, y el denominado de tablas de vida), que permiten estimar la probabilidad de supervivencia (o de otro parmetro que se quiera analizar, como probabilidad de permanecer en remisin, etc.) de un 12

grupo de individuos, entre los cuales algunos son observados hasta que se produce el suceso objeto de estudio (muerte o recada, en los dos ejemplos anteriores), pero otros son incluidos en el anlisis antes de que termine por completo su observacin. El clculo de la supervivencia actuarial y su representacin grfica (curva de supervivencia) tienen gran utilidad en la caracterizacin del pronstico global de una entidad nosolgica, pues permiten obtener una serie de datos tanto cuantitativos como cualitativos. Uno de los que ms se emplea como expresin sinttica de dicha curva es la denominada supervivencia mediana (percentil 50 de la supervivencia o, dicho de otro modo, el tiempo en que la curva decrece al 50%). En la figura 1.6 se representa el modo de obtener grficamente y de forma muy sencilla este dato. De la misma manera cabe determinar otros percentiles (75 y 25, los ms corrientes). La supervivencia mediana caracteriza mejor la supervivencia global de un grupo que la supervivencia media, pues sobre sta influyen con mayor intensidad los valores extremos. En efecto, unos pocos individuos con una supervivencia muy corta pueden determinar que la media sea tambin muy breve, y viceversa. A partir del anlisis de tales curvas cabe obtener una idea acerca de la funcin de riesgo. sta se define como la proporcin de pacientes que sufren la muerte (u otro suceso

PRONSTICO

1,0 Probabilidad de supervivencia Probabilidad de supervivencia 53 0 10 20 30 40 50 Meses 60 70 80 90 100 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0

1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3

0,2 0 10 20 30 40 Meses 50 60 70

Fig. 1.6. Curva de supervivencia actuarial correspondiente a 328 pacientes afectos de leucemia linftica crnica. Mtodo grfico para determinar la supervivencia mediana, que resulta ser de 53 meses.

Fig. 1.7. Curva de supervivencia (representacin semilogartmica del ejemplo anterior, tras eliminar la meseta final). Como cabe advertir, el decrecimiento sigue una lnea prcticamente recta, lo que significa que la mortalidad del grupo es constante.

que se pueda estar estudiando mediante esta metodologa) en un intervalo o unidad de tiempo, en el supuesto de que hayan entrado en dicho intervalo sin haber sufrido el suceso en estudio (fallecimiento o cualquier otro). Cuando la funcin de riesgo es constante a lo largo de todo el estudio, se obtiene una curva como la de la figura 1.6, con una pendiente progresivamente menor, o de tipo exponencial. Este fenmeno del riesgo constante se demuestra mejor si la curva de supervivencia se representa en una escala semilogartmica (fig. 1.7), en la cual el decrecimiento exponencial aparece como una lnea recta. Tal tipo de representacin grfica permite obtener de modo aproximado una informacin acerca de las variaciones de la funcin de riesgo a lo largo de la observacin de un grupo de individuos, sin que en la prctica clnica habitual se requiera trazar directamente la misma funcin de riesgo. En el caso de que la mortalidad sea constante y, por tanto, la funcin de riesgo no se modifique a lo largo de la curva, cabe establecer relaciones matemticas entre los tres parmetros implicados: supervivencia media, supervivencia mediana y funcin de riesgo (). La supervivencia media se obtiene calculando la inversa de (1/), y la supervivencia mediana aplicando la frmula 0,693 (constante de decrecimiento exponencial)/ . En el ejemplo anterior, la funcin de riesgo es de 0,013 (o sea, cada mes fallecen 1,3% de pacientes del grupo de los que sobrevivan al principio del mes). Aplicando los clculos citados, se obtiene una supervivencia mediana de 0,693/0,013, es decir, de 53,3 meses, y una supervivencia media de 1/0,013 (76,9 meses). Se han desarrollado mtodos matemticos mediante los cuales se puede determinar si existe diferencia significativa entre dos o ms curvas de supervivencia (p. ej., entre pacientes de sexo masculino y femenino, entre diversos grupos de edad o entre grupos con caractersticas clnicas diferentes, etc.). De ellos, el ms conocido es el logrank test. Tambin existen tcnicas (mtodo del mojn, mtodo de Mantel-Byar) que permiten analizar la influencia que ejercen sobre la supervivencia las denominadas variables dependientes del tiempo, es decir, las que no se hallan presentes en el individuo al inicio de la observacin, sino que aparecen en el transcurso de la evolucin. Una de las ms frecuentemente analizadas con estas tcnicas es la respuesta al tratamiento. Por ltimo, cabe mencionar mtodos estadsticos que permiten comparar la supervivencia real de un grupo de pacientes con respecto a la terica de la poblacin general que sera de esperar si la distribucin del sexo y de la edad fuera superponible. Tales tcnicas son tiles para determinar

hasta qu punto una afeccin determinada reduce la supervivencia esperada. 3. El ms importante en la prctica clnica es el pronstico individual, es decir, la prospectiva que se refiere a un individuo aislado, y que se analizar brevemente con respecto a la supervivencia. En el caso de que el cuadro clnico no ofrezca particularidad alguna que pueda influir, en el sentido de mejorar o empeorar el pronstico, se puede formular diciendo que los pacientes afectos de la entidad nosolgica que se presenta sobreviven por trmino medio el tiempo expresado por la supervivencia mediana del grupo global. No obstante, con respecto a numerosas enfermedades se dispone actualmente de parmetros pronsticos conocidos que permiten precisar mejor la probabilidad de evolucin de cada individuo concreto afecto de aquella enfermedad. Como ejemplos ms destacados cabe citar las afecciones oncolgicas, que son las que ms comprometen el pronstico vital y en las que, por tal razn, ms interesa la prediccin evolutiva. El sistema TNM (T = tumor, N = ndulo o adenopata y M = metstasis) se ha extendido a numerosas neoplasias slidas y es de gran utilidad clnica. As, es bien sabido, por ejemplo, que el pronstico del cncer de mama depende enormemente no slo de la presencia o ausencia de metstasis ganglionares en la axila, sino incluso del nmero de linfadenopatas locorregionales que albergan el tumor. Asimismo, la presencia o ausencia de adenopatas mediastnicas o de metstasis condicionar el tipo de teraputica que se ha de indicar en un caso concreto de cncer broncopulmonar. El sistema de clasificacin por estadios clnicos comenz a aplicarse en el pronstico de la enfermedad de Hodgkin, para extenderse despus eficazmente a diversas hemopatas malignas, como los linfomas malignos no hodgkinianos, la leucemia linfoide crnica, el mieloma mltiple y otras. Estos mtodos pronsticos se van introduciendo progresivamente en la prctica de numerosas afecciones, no slo con respecto a la supervivencia, sino tambin en relacin con otros sucesos cuya predecibilidad pueda tener inters clnico. Los mtodos de clasificacin pronstica se han diseado siguiendo diversos procedimientos. Algunos han surgido de modo relativamente impresionstico, por extrapolacin a partir de las observaciones clnicas pasadas. En la actualidad se tienden a obtener por procedimientos considerados ms ortodoxos desde el punto de vista cientfico. Mediante estudios comparativos de las curvas de supervivencia con respecto a diversos datos clnicos (p. ej., en un grupo de pacientes con una enfermedad concreta, determinando si viven ms los varones que las mujeres), se aslan diversas variables pronsti13

PRINCIPIOS DE LA PRCTICA MDICA

cas individuales (en el ejemplo anterior, el sexo sera una variable pronstica si se demostrase una diferencia significativa en la supervivencia comparando varones con mujeres). Una vez aisladas las variables pronsticas individuales, se procede a averiguar, mediante mtodos multivariantes (tcnicas de regresin mltiple, anlisis de particin repetitiva, anlisis discriminante, anlisis factoriales y anlisis de componentes principales), cules son las variables de mayor peso y cules, por el contrario, aportan una informacin nicamente redundante. A la vez, dichas tcnicas permiten determinar cuantitativamente la importancia pronstica de cada variable o aislar aquellas variables que en su conjunto caracterizan a grupos pronsticos concretos. Mediante tales tcnicas cabe obtener modelos matemticos que, una vez comprobada su validez en series distintas a aquellas de las que se han derivado los citados modelos, puedan ser aplicados con eficacia y precisin cada vez mayores en el pronstico individual. Es evidente que la actividad pronstica se basa actualmente en tcnicas cientficas con intentos de precisin matemtica. Pero no hay que olvidar que se trata de tcnicas probabilsticas, es decir, mtodos que no ofrecen una seguridad absoluta, pues ello es inherente a cualquier modalidad de prospectiva. Hay que tener en cuenta, por ltimo, que tambin en esta faceta sigue siendo importante el arte clnico derivado de una prolongada experiencia, pues en ocasiones

permitir, sobre todo al establecer un pronstico individual, descubrir matices de importancia que hayan podido escapar a anlisis matemticos ms complejos.

Bibliografa especial
CIAMPI A, THIFFAULT J, NAKACHE JP, ASSELAIN B. Stratification by stepwise regression, correspondence analysis and recursive partition: A comparison of three methods of analysis for survival data with covariates. Computational Statistics & Data Analysis 1986; 4: 185-204. COX DR. Regression models and life tables. J R Stat Soc Series B 1972; 34: 187-200. DIXON WJ, BROWN MB, ENGELMAN L, HILL MA, JENNRICH RI. BMDP Statistical software manual. Berkeley, University of California Press, 1988. INSTITUTO NACIONAL de ESTADSTICA. Tablas de mortalidad de la poblacin espaola 1985-1986. Madrid, 1991. KAPLAN EL, MEIER P. Nonparametric estimation from incomplete observations. J Am Stat Assoc 1958; 53: 457-481. LEE ET. Statistical methods for survival data analysis. Belmont, Lifetime Learning, 1980. PETO R, PIKE MC. Conservatism of the approximation (O-E)2/E in the logrank test for survival data on tumor incidence data. Biometrics 1973; 29: 579-584. ROZMAN C, MONTSERRAT E, ROZMAN M, BLAD J, CERVANTES F. Anlisis de la respuesta al tratamiento. Consideraciones sobre las variables pronsticas evolutivas (tiempo-dependientes). Med Clin (Barc) 1989; 92: 52-55.

Epidemiologa
J. Roca Antnio y A. Muoz

Introduccin
La epidemiologa estudia cmo se distribuye la enfermedad en la poblacin y cules son los factores que estn relacionados con su aparicin. Con tal objeto, se compara la aparicin de la enfermedad en diferentes subgrupos de la poblacin que se diferencian en determinadas caractersticas, a fin de deducir qu elementos son clave en la aparicin o el desarrollo de la enfermedad. Habitualmente los subgrupos se comparan desde una de las siguientes aproximaciones: o bien los grupos se diferencian en funcin de si estn o no expuestos a una circunstancia (p. ej., un factor del entorno, una actitud o conducta, un parmetro sanguneo alterado, un conjunto de atenciones mdicas o teraputicas) que se sospecha que puede desencadenar la enfermedad o influir en su evolucin, o bien se diferencian en individuos que presentan la enfermedad y en individuos sanos, en cuyo caso se estudian los diferentes antecedentes entre los dos grupos que podran explicar la aparicin o la ausencia de enfermedad. Esta forma de proceder constituye bsicamente el mtodo epidemiolgico. El mtodo epidemiolgico permite, por tanto, identificar factores que estn relacionados con la probabilidad de que un individuo presente una enfermedad (factor de riesgo) o un determinado curso clnico (factor pronstico). Si el factor de riesgo aumenta la probabilidad de presentar la enfermedad, se referir como factor de riesgo en sentido estricto, mientras que en el caso contrario se tratara de un factor de riesgo negativo o factor de proteccin. En el campo de la clnica, el mtodo epidemiolgico ha permitido caracterizar la historia natural de muchas enfermedades e identificar los factores que influyen en ellas, permitiendo al clnico mejorar su capacidad de diagnosticar la enfermedad, de tratarla y de pronosticar la evolucin de un enfermo determinado. 14

Por ejemplo, para verificar si el tabaco era un factor de riesgo para el cncer de pulmn, se realizaron dos tipos de estudios. En unos se parta de dos grupos de individuos con caractersticas similares, pero uno se hallaba compuesto por pacientes diagnosticados de cncer de pulmn (casos) y otro por personas que no padecan cncer de pulmn (controles). Se observ que el consumo de tabaco era ms alto entre los casos que entre los controles, sugiriendo que aqul estaba relacionado con la aparicin de la enfermedad. Otros estudios partieron de dos grupos de individuos cuya nica diferencia radicaba en que uno estaba formado por fumadores (grupo expuesto al tabaco) y el otro por no fumadores (grupo no expuesto). Estos dos grupos se siguieron durante varios aos, observndose que la frecuencia de aparicin de la enfermedad en el grupo de fumadores era mayor que en el grupo de no fumadores. El tabaco, por lo tanto, era un factor de riesgo de la enfermedad. Los resultados de estos estudios se resumen en la tabla 1.3. Si se estudian n personas nX+ expuestas al factor (tabaco) y nX no expuestas y la proporcin de individuos que desarrolla la enfermedad entre los expuestos (a/nX+) es diferente a la de los no expuestos (c/nX), se podra concluir que la exposicin es un factor de riesgo, como es el caso del tabaco y el cncer de pulmn. En este captulo se presentarn conocimientos epidemiolgicos bsicos y se revisarn tanto conceptos implicados en

TABLA 1.3. Tabla 2 2 que resume los datos de un estudio epidemiolgico

Enfermedad positiva Exposicin positiva a Exposicin negativa c Total a + c = nE+ Enfermedad negativa b d b + d = nE Total a + b = nX+ c + d = nX a+b+c+d=n

EPIDEMIOLOGA

el diseo de un estudio, como aspectos analticos fundamentales.

duos, la probabilidad de no presentar la enfermedad es de 1.497/1.665. La oportunidad de enfermar en estos 48 meses es por tanto: Oportunidad Probabilidad de presentar neumona = = de enfermar Probabilidad de no presentar neumona = 168/1.665 168 = = 0,11 1.497/1.665 1.497 [1]

Conceptos epidemiolgicos para determinar la frecuencia de enfermedades y para identificar los factores de riesgo y pronstico
La epidemiologa utiliza tres instrumentos bsicos para determinar la frecuencia de enfermedades, los factores de riesgo y los factores pronsticos de la enfermedad: a) las medidas de frecuencia que permiten cuantificar la aparicin de la enfermedad (o de la exposicin) en diferentes grupos poblacionales; b) los tipos de diseos de estudios que permiten obtener datos vlidos y realizar inferencias, y c) los mtodos analticos que permiten cuantificar la relacin entre la enfermedad y sus determinantes.

Medidas de frecuencia
Se utilizan dos tipos bsicos de medidas de frecuencia: las de enfermedad y las de exposicin. Las medidas de frecuencia de enfermedad evalan la prevalencia y la incidencia. El concepto de prevalencia se refiere a los casos de enfermedad que existen en un momento dado en una poblacin, y el de incidencia hace referencia a los casos nuevos de enfermedad que van apareciendo. Por lo tanto, un caso prevalente es todo aquel que est enfermo en un momento dado, y un caso incidente es aquel que acaba de contraer la enfermedad (p. ej., un caso prevalente de SIDA es el que ha desarrollado la enfermedad hace ya tiempo, y un caso incidente el que la ha desarrollado recientemente y para el cual se conoce la fecha o el tiempo en que la enfermedad ha aparecido). Se describir una medida de prevalencia y tres de incidencia: la incidencia acumulada, las odds (que en este captulo se traducir por oportunidad) de enfermedad y la tasa de incidencia. Se entiende por prevalencia (P) la probabilidad (tambin denominada riesgo) de que un individuo de la poblacin presente la enfermedad de inters en un momento determinado. La prevalencia se estima mediante la proporcin de personas que presentan una enfermedad en un momento dado en una muestra de la poblacin de inters. En una muestra de 4.943 homosexuales de 4 ciudades de EE.UU. participantes en el estudio MACS (Multicenter AIDS Cohort Study), 1.880 resultaron ser seropositivos al virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (HIV-1) (casos prevalentes) (CHMIEL et al, 1987); la prevalencia de seropositividad fue P = 1.880/4.943 = 0,38. En otras palabras, el 38% de la poblacin era seropositiva. La prevalencia, por lo tanto, se calcula dividiendo el nmero de casos prevalentes (enfermos) por el tamao de la poblacin (enfermos y no enfermos). La incidencia acumulada (IA) de una enfermedad determinada es la probabilidad de que un individuo de la poblacin desarrolle la enfermedad durante un perodo de tiempo determinado. Se estima mediante la proporcin de personas que desarrollan la enfermedad en el perodo de estudio. De 1.665 participantes del estudio anterior seropositivos al HIV-1 y sin SIDA, 168 presentaron un primer episodio de neumona por Pneumocystis carinii entre julio de 1984 y julio de 1988 (PHAIR et al, 1990). Por lo tanto, se puede decir que el riesgo (o probabilidad) de presentar una neumona por P. carinii en 48 meses era de 168/1.665 = 0,10. El numerador de la IA corresponde a los casos incidentes, y el denominador al nmero de no enfermos al inicio del perodo estudiado. Mientras que tanto la prevalencia como la IA son probabilidades, la oportunidad (odds) es un cociente de probabilidades. La oportunidad de enfermar es la probabilidad de presentar la enfermedad respecto a la probabilidad de no presentarla. Para el ejemplo anterior, la probabilidad de presentar una neumona por P. carinii en 48 meses era de 168/1.665; al no haber enfermado 1.665168 = 1.497 indivi-

Como puede observarse, el valor de la IA (0,10) y el de la oportunidad de enfermedad (0,11) son muy similares. Cuanto menor sea la probabilidad de enfermar, es decir, en el caso de enfermedades de muy baja incidencia, ms se acercarn la IA y la oportunidad. La tasa de incidencia (TI) es el nmero de nuevos casos de enfermedad por persona y por unidad de tiempo que ocurren en una poblacin determinada. Aunque se trata de un concepto algo complejo, para los propsitos de este captulo, ser suficiente definirla como la rapidez (promedio) con que aparece una enfermedad determinada en una poblacin. Si se sigue durante un perodo de t aos a un nmero de individuos ni que inicialmente no presentan enfermedad y, al final del perodo, cierto nmero de ellos (nt) contina libre de enfermedad, la rapidez con que progresa la enfermedad en esta poblacin puede estimarse como: TI = a ni + nt 2 [2] t

[ ]

Como puede observarse, el denominador de la tasa no es ms que el promedio del tamao de la poblacin durante el perodo de estudio, multiplicado por la duracin del perodo. La diferencia entre IA y TI consiste en que la primera expresa la probabilidad de que un individuo de la poblacin presente la enfermedad en un perodo determinado, mientras que la segunda mide la rapidez con que aparece la enfermedad en la poblacin. Si se parte de una poblacin previamente sana y en 10 aos el 5% de los individuos presenta la enfermedad, este valor (IA) no vara si todos los casos han aparecido el primer ao o el ltimo, dato de gran relevancia desde el punto de vista de la salud; sin embargo, si se mide el TI, en el primer caso ser mucho mayor que en el segundo ya que la enfermedad aparece con mayor rapidez. Este tipo de medida es la que se estima en los estudios de supervivencia, bajo el nombre de hazard o hazard rate (tasa de peligro), en los que la defuncin sustituye a la aparicin de enfermedad. La medida de frecuencia de exposicin ms comnmente utilizada es la oportunidad de exposicin, que expresa la probabilidad de haber estado expuesto respecto a la probabilidad de no haberlo estado. Siguiendo la notacin de la tabla 1.3, la oportunidad de exposicin entre los enfermos sera (a/nE+)/(c/nE+) = a/c. Para los no enfermos sera (b/nE)/(d/nE) = b/d.

Diseos bsicos de estudios

La epidemiologa ha desarrollado toda una serie de diseos con la finalidad de obtener datos vlidos, analizables e interpretables. Estos diseos pueden ser observacionales o experimentales (ensayos clnicos). En los primeros, el investigador se limita a observar cmo se comportan dos grupos de poblacin que se diferencian en algn factor relevante, como puede ser una exposicin determinada. Se puede realizar un estudio observacional mediante tres tipos diferentes de diseo: el transversal, el de casos controles y el de cohor15

PRINCIPIOS DE LA PRCTICA MDICA

TABLA 1.4. Utilizacin de los diferentes modelos de regresin en funcin del tipo de variables en estudio
Dependiente (enfermedad) Datos independientes Continua Continua Continua Dicotmica (binaria) Nmero de sucesos por persona y ao Tiempo hasta la enfermedad Datos correlacionados* Continua Continua Independiente (exposicin) Dicotmica (binaria) Categrica Continua Categrica y/o continua Categrica y/o continua Categrica y/o continua Dicotmica (binaria) Categrica y/o continua Tipo de regresin Lineal; prueba de la t de Student Lineal; ANOVA Lineal Logstica Poisson Cox Prueba de la t para datos apareados Regresin con correlaciones atenuadas Regresin betabinomial Gama-Poisson Modelos de fragilidad Medida de asociacin estimada

OR RR Peligro relativo

Dicotmica (binaria) Categrica y/o continua Nmero de sucesos por persona y ao Categrica y/o continua Tiempo hasta la enfermedad Categrica y/o continua

OR: odds ratio (oportunidad relativa); RR: riesgo relativo. *Datos apareados o medidas repetidas en el tiempo sobre un mismo grupo de individuos (estudios de cohorte).

te. En un estudio transversal se selecciona a unos individuos de la poblacin y se observa cules de ellos estn expuestos y cules no, o cules presentan la enfermedad y cules no. En un estudio de casos y controles se escoge a un grupo de enfermos y a un grupo de no enfermos y se comparan los antecedentes de exposicin de cada grupo. Finalmente, en un estudio de cohortes se selecciona a un grupo de individuos expuestos y un grupo de no expuestos y se observa cmo se desarrolla la enfermedad en ambos grupos. En resumen, en un estudio transversal se selecciona la poblacin sin tener en cuenta su estado respecto a la enfermedad o exposicin, en el de casos y controles se selecciona a la poblacin en funcin de su estado respecto a la enfermedad, y en un estudio de cohortes el criterio de seleccin es la exposicin. El diseo bsico de estudios experimentales es el ensayo clnico. En ste el investigador selecciona una serie de individuos y decide cules de ellos sern expuestos y cules no.

Estudios de casos y controles

En este tipo de estudio se selecciona un grupo de enfermos (casos) y un grupo de individuos con las mismas caractersticas que el anterior, pero no enfermos (controles) y se comparan los antecedentes sobre la exposicin. Si una o ms exposiciones son ms frecuentes entre los casos que entre los controles, se concluir que estn relacionadas con la enfermedad. Este diseo es especialmente til para estudiar la etiologa de enfermedades poco frecuentes. El punto clave de este tipo de estudios es la seleccin de los controles. stos han de ser totalmente comparables a los casos, para que al hallar una exposicin ms frecuente en los enfermos, sta se pueda relacionar con la enfermedad sin incurrir en error. Si esto no es as y, por ejemplo, los casos presentan con mayor frecuencia que los controles una determinada exposicin que no est relacionada con la enfermedad, el investigador concluir, errneamente, que esta exposicin es una causa de la enfermedad. Sin embargo, en la prctica, es difcil encontrar controles que cumplan exactamente esta condicin y, con toda probabilidad, los casos y los controles se diferenciarn en otras exposiciones que no estn relacionadas con la enfermedad. Por esta razn, la estrategia que se utiliza para seleccionar los controles es identificar a la poblacin que ha generado los casos incluidos en el estudio y seleccionar individuos no enfermos de esta misma poblacin (MUOZ et al, 1993). De esta forma, se garantiza que cualquier control que hubiese desarrollado la enfermedad habra sido un candidato para ser incluido en el estudio y que las exposiciones no relacionadas con la enfermedad se distribuirn de forma similar entre casos y controles. As, por ejemplo, en el estudio clsido de DOLL y HILL (DOLL et al, 1952) sobre el hbito de fumar y el cncer de pulmn, al escogerse como casos a pacientes diagnosticados de cncer de pulmn en 20 hospitales de Londres, se seleccionaron como controles a pacientes ingresados en el mismo hospital y en el mismo tiempo que se haba diagnosticado el caso. Una vez seleccionados los controles, existen mtodos tanto en el momento del diseo (apareamiento) como en el del anlisis (estratificacin y mtodos de regresin, tabla 1.4) para ajustar por las posibles diferencias existentes entre casos y controles respecto a exposiciones anteriores y garantizar que ambos grupos slo se diferencian en la enfermedad y en las exposiciones relacionadas con ella. Una vez identificada la poblacin de la que se escogern los controles, existen dos formas distintas de seleccionarlos: no apareados o apareados. En un estudio no apareado, los controles se seleccionan de la poblacin que ha generado los casos sin ninguna restriccin. Por el contrario, en uno apareado, para cada caso se busca un control similar respecto a una serie de variables relevantes, por ejemplo, edad, sexo u otras exposiciones que estn fuertemente relacionadas con la enfermedad, denominadas factores de confusin

Estudios transversales
Este tipo de diseo permite estimar la prevalencia de una enfermedad o de una exposicin y, en ciertas condiciones, establecer la relacin entre exposicin y enfermedad. Se trata de un tipo de diseo relativamente simple, rpido y poco costoso si se compara con un diseo de cohortes y es especialmente til en las fases iniciales de la investigacin. Sin embargo, presenta la limitacin de que, al medir simultneamente enfermedad y exposicin, puede ser difcil establecer si existe relacin causal entre ambas. As, por ejemplo, en un estudio transversal se mide el nivel de vitamina A en suero (exposicin) a todos los pacientes que han ingresado durante un ao en un hospital por cualquier causa y, paralelamente, se determina qu pacientes han ingresado por cncer (enfermedad). Si se observa que la prevalencia de cncer en los pacientes con niveles bajos de vitamina A es ms alta que en los que poseen un nivel alto, caben dos interpretaciones: a) la vitamina A es un factor protector de cncer o bien, b) el cncer produce una disminucin de los niveles de vitamina A. Los datos son compatibles con cualquiera de estas conclusiones y, sin embargo, la trascendencia epidemiolgica y las acciones que deberan emprenderse totalmente diferentes. El anlisis de la relacin entre la exposicin (a un presunto factor pronstico o de riesgo) y la enfermedad se realiza mediante la prevalencia relativa (PR), que es la razn de la prevalencia de la enfermedad en expuestos (PX+) respecto a la prevalencia de enfermedad en los no expuestos (PX), es decir, PR = PX+/PX. Esta medida indica cuntas veces es mayor la prevalencia de la enfermedad en los individuos expuestos respecto a los no expuestos. Cuanto ms fuerte sea la asociacin entre la enfermedad y la exposicin, mayor ser la prevalencia relativa (habr ms enfermos entre los individuos expuestos que entre los no expuestos). 16

EPIDEMIOLOGA

que sern objeto de nuestra atencin en un apartado especfico. De esta forma se garantiza que los casos y los controles sean comparables respecto a estas exposiciones y ninguna de ellas aparecer como causa de la enfermedad en el estudio, debido a que con el apareamiento se ha forzado que la frecuencia de las variables de apareamiento sea la misma en los casos y en los controles. El principal problema de este tipo de estudios es que pueden producir una estimacin errnea de la relacin entre exposicin y enfermedad si no se controlan las dos principales fuentes potenciales de errores: la seleccin de los controles y la medicin retrospectiva de la exposicin. En este tipo de estudios, la fuerza de la asociacin entre exposicin y enfermedad se mide mediante la denominada odds ratio (OR) de exposicin (que en este captulo se traducir como oportunidad relativa de exposicin). Esta OR se calcula de la misma forma que la prevalencia relativa, pero utilizando las oportunidades de exposicin en lugar de las prevalencias. Como ya se ha indicado, la oportunidad de exposicin es la probabilidad de haber estado expuesto respecto a la probabilidad de no haberlo estado. Utilizando la notacin de la tabla 1.3, la oportunidad de exposicin entre los casos es a/nE+ (probabilidad de haber estado expuesto) dividida por c/nE+ (probabilidad de no haber estado expuesto), es decir (a/nE+)/(c/nE+) = a/c. De la misma forma, la oportunidad de exposicin entre los controles sera b/d. Por lo tanto, la oportunidad relativa de exposicin sera: OR de exposicin = Oportunidad de exposicin en casos = Oportunidad de exposicin en controles a/c ad = b/d bc [3]

en los no expuestos y el RR ser 1. Si la incidencia es mayor en expuestos (es decir, la exposicin es un factor de riesgo o un factor de mal pronstico), el RR ser mayor que 1 y en el caso contrario inferior a 1. Cuanto ms asociadas (positiva o negativamente) estn la exposicin y la enfermedad, ms alejado de 1 estar el RR. Otra medida de asociacin que puede utilizarse en los estudios de cohorte es la oportunidad relativa de enfermedad, que se estima dividiendo la oportunidad de enfermedad en expuestos, (a/nX+)/(b/nX+) = a/b, por la oportunidad de enfermedad en no expuestos (c/nX)/(d/nX) = c/d: Oportunidad de enfermedad en expuestos OR = = de enfermedad Oportunidad de enfermedad en no expuestos = a/b ad = c/d bc [5]

La oportunidad relativa indica cuntas veces la exposicin aumenta la oportunidad de enfermar. Si se compara la ecuacin anterior con la ecuacin [3], puede observarse que la oportunidad relativa de exposicin estimada mediante un estudio de casos y controles (ad/bc) es idntica a la oportunidad relativa de enfermedad estimada mediante un estudio de cohortes (ad/bc). Por lo tanto, si se desea estimar la OR de enfermedad asociada a una exposicin determinada, no es absolutamente necesario realizar un estudio de cohortes, ya que un estudio de casos y controles proporcionar el mismo resultado de forma menos costosa.

Ensayos clnicos
Dada la variabilidad biolgica y la evolucin cclica de las enfermedades, no es fiable establecer la eficacia de terapias a partir de la observacin clnica diaria; la administracin de un tratamiento coincidente con el inicio de un perodo de atenuacin de una enfermedad crnica o de curacin de una enfermedad aguda o, simplemente, un efecto placebo pueden inducir a conclusiones errneas. Debido a que no existen terapias exentas de costos de salud (efectos indeseables o secundarios) o econmicos, se han desarrollado los ensayos clnicos que permiten evaluar su eficacia y eficiencia. Un ensayo clnico es un estudio de cohorte en el cual el investigador manipula la exposicin, en forma anloga a experimentos en otros campos del saber. En su forma ms simple, el investigador selecciona un grupo de individuos similares y decide, al azar, quin ser expuesto (tratado) y quin no. Si los dos grupos son comparables respecto a todas las variables que pueden influir en la aparicin del efecto esperado, y el mtodo de asignacin del tratamiento est libre de sesgos, el investigador concluir que las diferencias en la aparicin del efecto se deben a la intervencin. Al ser el investigador quien decide el tipo de exposicin y quien la recibe, este estudio slo est ticamente justificado en el caso de que la exposicin sea beneficiosa para el individuo; en el caso contrario, si se trata de un factor de riesgo, slo podrn aplicarse diseos observacionales. En el diseo de un ensayo clnico existen dos puntos clave. En primer lugar, para evitar sesgos, el ensayo clnico debe ser doblemente ciego, en el sentido de que ni los participantes del estudio ni los investigadores que estn en relacin con ellos deben conocer qu tipo de tratamiento recibe cada individuo. En segundo lugar, la asignacin de los participantes a un grupo u otro debe ser realizada al azar a fin de evitar que, de forma sistemtica, sean incluidos en uno de los grupos los individuos con mayor o menor susceptibilidad al tratamiento. El mtodo utilizado debe ser reproducible y estar documentado a fin de poder revisarlo si surgen problemas. La forma recomendable es realizar la asignacin basndose en una tabla de nmeros aleatorios. No es aceptable una asignacin basada en el nmero del Documento Nacio17

Estudios de cohorte
En este tipo de estudio se seleccionan dos grupos similares de individuos sin la enfermedad de inters, uno expuesto y otro no, y se siguen durante un tiempo (en ocasiones aos) con el objeto de comparar entre ellos la aparicin de la enfermedad. Los estudios de cohorte, a diferencia de los transversales y los de casos y controles, permiten una medicin completa y en el tiempo de la relacin entre exposicin y enfermedad. En contraposicin, presentan el problema de los perdidos de vista, es decir, los individuos que no finalizan el estudio y que pueden alterar los resultados. Mientras que en un estudio de casos y controles se realiza una lectura vertical de la tabla 1.3, en uno de cohorte se lleva a cabo una lectura horizontal. La medida bsica de un estudio de cohorte es la incidencia (en expuestos y en no expuestos). Aunque pueden calcularse la IA y la TI, en este apartado y a fin de simplificar, slo se considerar la primera. La medida de asociacin entre exposicin y enfermedad que se utiliza en este tipo de estudios es el riesgo relativo (RR), que se obtiene a partir de la incidencia en expuestos y en no expuestos. La IA en expuestos se calcula como la proporcin de expuestos que presentan la enfermedad. Segn la notacin de la tabla 1.3 sera a/nX+, y no expuestos c/nX. Por lo tanto, el riesgo relativo sera: RR = Incidencia en expuestos = a/nX+ Incidencia en no expuestos c/nX [4]

El RR indica cuntas veces es ms frecuente la enfermedad en los individuos expuestos en comparacin con los no expuestos. En trminos de riesgo (o probabilidad de que una persona presente la enfermedad en un perodo de tiempo determinado), el RR indica el nmero de veces que es mayor (o menor) el riesgo de presentar la enfermedad en los expuestos respecto a los no expuestos. Si la exposicin (posible factor de riesgo o pronstico) y la enfermedad no estn relacionadas, la incidencia en expuestos ser la misma que

PRINCIPIOS DE LA PRCTICA MDICA

nal de Identidad, el nmero de historia clnica, la fecha de nacimiento o, incluso, en el resultado de tirar una moneda al aire. Finalmente, debe recordarse que el objetivo de la asignacin aleatoria es evitar sesgos derivados de la forma en que se distribuyen los individuos, pero ello no garantiza que los dos grupos que se han de comparar sean similares respecto a las variables que puedan influir en el resultado. Si existen importantes diferencias entre los dos grupos, stas debern corregirse mediante un anlisis estratificado o mediante los mtodos de regresin.

Mtodos analticos
Conceptos bsicos en el anlisis de determinantes de enfermedades
Para poder afirmar con cierta seguridad que existe una relacin entre exposicin y enfermedad, es necesario evaluar la calidad del estudio y la existencia de dos fenmenos, la confusin y la interaccin, cuya presencia y descripcin inadecuada pueden conducir a inferencias errneas. Exactitud y precisin. En la gran mayora de los estudios epidemiolgicos se compara una media, una proporcin, una tasa o una oportunidad entre dos grupos. As, por ejemplo, se compara la media de la presin arterial sistlica de las personas tratadas con un frmaco determinado (exposicin) con la que presenta otro grupo tratado con un placebo. Para que la diferencia entre las medias pueda ser interpretada como un efecto de la exposicin, el estudio debe ser exacto (ausente de sesgos) y preciso (con un error reducido). Un sesgo es una estimacin incorrecta del efecto de una exposicin, que puede identificarse como un factor de riesgo o de pronstico sin serlo. Bsicamente se produce por una seleccin inadecuada de los individuos que forman parte del estudio o por una determinacin incorrecta de la exposicin o enfermedad como consecuencia de una deficiente recogida de la informacin. Los sesgos aparecen debido a un diseo inadecuado y, en el caso de que posteriormente se detecten, ya no pueden corregirse en el momento del anlisis. Es, por lo tanto, una cuestin que debe abordarse en el momento de planificar el estudio y que el investigador debe tener in mente al escribir el protocolo. En el caso de que no existan sesgos, las pruebas de hiptesis y los anlisis de regresin permiten realizar una estimacin del efecto de la exposicin. Las pruebas de hiptesis permitirn establecer si la media de dos grupos es diferente o si la incidencia de la enfermedad es distinta en expuestos y no expuestos. El error se produce fundamentalmente por la variabilidad biolgica (aunque tambin existe un componente debido a la imprecisin de los aparatos de medida). La variabilidad biolgica es una consecuencia de que los fenmenos biolgicos estn influidos por numerosos factores causales, la gran mayora de los cuales son desconocidos e incontrolables. Esta variabilidad se traduce, por ejemplo, en el hecho de que no todos los fumadores desarrollen un cncer de pulmn o que algunos s lo desarrollen. Es decir, la susceptibilidad a una exposicin determinada vara de un individuo a otro, y esta variabilidad puede ser una fuente de errores si no se tiene en cuenta. Un estudio con un gran error producido por la variabilidad biolgica puede identificar diferencias entre los dos grupos por simple azar, es decir, sin que la exposicin est relacionada con la enfermedad. La variabilidad biolgica, a diferencia de los sesgos, no puede eliminarse y debe cuantificarse a fin de poder conocer con qu error se ha medido el efecto de la exposicin. Es decir, en el caso de que se concluya que la exposicin es un factor de riesgo (o un factor pronstico), ser necesario conocer la probabilidad de que la conclusin sea errnea y de que las diferencias encontradas se deban al puro azar. La estadstica es el instrumento que permite incorporar el error debido a la va18

riabilidad biolgica, o azar, y evaluar si existen diferencias entre los dos grupos que se comparan. El azar se incorpora ya sea calculando un valor de p correspondiente a una prueba estadstica o bien mediante el clculo de un intervalo de confianza del parmetro estimado. El valor de p indica la probabilidad de observar diferencias entre los dos grupos que se comparan, bajo el supuesto de que la exposicin no es un factor de riesgo o un factor pronstico de la enfermedad (es decir, en trminos estadsticos, bajo el supuesto de que la hiptesis nula es cierta). Valores de p bajos (se suele decir que una p es baja si es igual o inferior a 0,05) indican que es poco probable que las diferencias entre expuestos y no expuestos (y que haran concluir al investigador que la exposicin es un factor de riesgo o un factor pronstico) sean consecuencia de la variabilidad biolgica. Es decir, es poco probable que la variabilidad biolgica haya provocado que el nmero de enfermos en el grupo expuesto sea diferente que en el grupo de no expuestos. La prueba estadstica que debe utilizarse para el clculo del valor de p depende del tipo de variables que se est estudiando y de los objetivos del estudio. Confusin. Si se encuentra que una exposicin determinada est asociada (positiva o negativamente) a la enfermedad de inters y se ha descartado el azar como explicacin verosmil de los resultados, se debe asegurar que la asociacin no est provocada o distorsionada por la intervencin de una tercera variable. As, por ejemplo, si se encuentra una asociacin entre la exposicin a un producto qumico y el cncer de pulmn (es decir, el cncer de pulmn es ms frecuente entre los expuestos al producto qumico que entre los no expuestos), se deber comprobar que dicha asociacin no se debe simplemente a que los expuestos al producto fuman ms que los no expuestos. Para que una tercera variable confunda la relacin entre exposicin y enfermedad debe cumplir dos condiciones. En primer lugar, debe ser un factor de riesgo de la enfermedad, es decir, la frecuencia de la enfermedad debe ser distinta en los individuos que presentan el factor de confusin. En segundo lugar debe distribuirse de forma desigual entre expuestos y no expuestos y no ser consecuencia de la propia exposicin. Cualquier factor de riesgo (o de proteccin) que se distribuya de forma desigual entre expuestos y no expuestos distorsionar la relacin existente entre la exposicin y la enfermedad, disminuyndola o aumentndola. Un hipottico ejemplo de confusin (ROCA et al, 1995) es el que se producira al estudiar en los homosexuales si el consumo de MDA, una anfetamina, junto con la actividad sexual aumenta la probabilidad de ser seropositivo al HIV. En los anlisis iniciales de los datos del Estudio Multicntrico de Cohortes sobre SIDA (MACS) se observ que los homosexuales consumidores de MDA tenan ms probabilidad de ser seropositivos que los homosexuales no consumidores (CHMIEL et al, 1987); en el ejemplo hipottico citado, la OR era de 2,22 (tabla 1.5), indicando que la oportunidad de estar infectado es 2,22 mayor en los homosexuales que consumen MDA. Supngase que los homosexuales que consumen MDA mantienen con mayor frecuencia relaciones anales traumticas que los no consumidores. En este caso, la asociacin entre consumo de MDA y la infeccin por el HIV-1 podra ser debida, total o parcialmente, a que las relaciones anales traumticas actan como un factor de confusin. En otras palabras, los individuos que consumen MDA pueden tener una mayor probabilidad de contagiarse por el HIV-1 simplemente por el hecho de que son los que mantienen este tipo de relacin. Obsrvese que cumplira las condiciones anteriores: a) las relaciones anales traumticas representan un factor de riesgo para la enfermedad (infeccin por el HIV-1), es decir, estn asociadas a la enfermedad, y b) entre los consumidores de MDA existe una proporcin ms alta de pacientes que presentan relaciones anales traumticas que entre los no consumidores: el factor de confusin se distribuye de forma desigual entre expuestos y no expuestos (tabla 1.5).

EPIDEMIOLOGA

A diferencia del error o de los sesgos, la confusin no aparece ni por la variabilidad biolgica ni por un diseo o una recogida inadecuados de los datos. Es un problema inherente a los datos, independiente del tamao de la muestra o del diseo del estudio y con el que se ha de convivir y controlar. Interaccin. El fenmeno de la interaccin (o modificacin de efecto) se produce cuando una exposicin (es decir, un factor de riesgo o un factor pronstico) acta de diferente forma segn est presente, o no, otro factor. En este caso se dice que dicho factor modifica el efecto de la exposicin. Como ejemplo de interaccin puede recordarse la del tabaco y el asbesto o la de las aflatoxinas y el virus de la hepatitis B. Las aflatoxinas producen carcinoma hepatocelular, pero este efecto es distinto segn que la persona tenga una infeccin crnica por el virus de la hepatitis B o no. En los HBsAg negativos, el riesgo de presentar un cncer de hgado es 1,9 veces mayor en una persona expuesta a las aflatoxinas que en una no expuesta (ROSS et al, 1992). Sin embargo, entre HBsAg positivos este riesgo es 12,5 veces mayor. Por lo tanto, la infeccin por el virus de la hepatitis B es un factor modificador de la relacin entre las aflatoxinas y el cncer de hgado. La importancia de la modificacin de efecto est determinada, entre otras cosas, por el hecho de que no es posible conocer el riesgo de una exposicin para un individuo dado si no se conoce el valor que adopta el modificador de efecto en l. En caso de que exista interaccin, si no se tiene en cuenta, el investigador puede informar de una fuerte asociacin entre una exposicin y una enfermedad, y sta ser debida a que la asociacin se mide en una poblacin que posee otra exposicin que interacta con la estudiada. ste fue el caso de las aflatoxinas: se inform de una fuerte asociacin entre su consumo y el desarrollo de cncer de hgado, y sta era debida, en parte, a que la asociacin se meda en poblaciones con una prevalencia alta de hepatitis B.

TABLA 1.5. Asociacin (tablas 2 2) entre el consumo de la anfetamina MDA (exposicin positiva) y la seropositividad del HIV (enfermedad positiva) en homosexuales, actuando las relaciones anales traumticas como factor de confusin (datos hipotticos)
Grupo A) General Consumo Seropositividad al HIV Odds ratio MDA S No Total S No 79 63 72 7 7 56 57 101 45 5 12 96 136 164 117 12 19 152 2,22 1,14 1,00

B) Con relaciones anales S traumticas No C) Sin relaciones anales S traumticas No

HIV: virus de la inmunodeficiencia humana. Tomada de ROCA J et al, 1994.

de 5 y en C de 1, indicara que el efecto del consumo de MDA es diferente segn el tipo de relacin sexual. Existira una interaccin entre el consumo de MDA y las relaciones anales traumticas o, en otras palabras, stas modificaran el efecto del consumo de MDA: los homosexuales que mantienen estas relaciones y consumen MDA tienen una oportunidad de infeccin 5 veces superior respecto a los que no consumen. En ausencia de dichas relaciones, el consumo de MDA no tendra efecto alguno. La estratificacin es muy til para estimar el efecto de la exposicin cuando slo existe una variable de confusin. Sin embargo, si existen varias, la estimacin del efecto de la exposicin debe realizarse mediante los mtodos de regresin.

Mtodos de regresin
Los mtodos de regresin permiten establecer cul es la influencia de cada una de las exposiciones estudiadas (variables independientes) sobre la variable de inters, habitualmente la enfermedad (variable dependiente). Aunque existen varios mtodos de regresin, todos ellos son casos particulares de un tipo ms general de mtodos estadsticos denominados modelos lineales generalizados. Estos mtodos de regresin permiten estimar el efecto de una exposicin, ajustado por el efecto de varias variables de confusin. As, en el estudio de cohortes de Framingham se quera determinar la magnitud de la asociacin entre niveles aumentados de colesterol y enfermedad coronaria. Sin embargo, existan otros factores de riesgo que podan actuar como factores de confusin en la asociacin entre el colesterol y la enfermedad coronaria, al poder estar asociados a niveles aumentados de colesterol: edad, hipertensin arterial, obesidad, concentracin de hemoglobina, consumo de tabaco y alteraciones del ECG (signos de hipertrofia ventricular izquierda). Se utiliz el mtodo de regresin logstica, para estimar el efecto de niveles aumentados de colesterol sobre el riesgo de presentar enfermedad coronaria, ajustado por el efecto de la edad, la presin sistlica, la obesidad, la hemoglobina, el consumo de tabaco y las alteraciones del ECG (TRUETT et al, 1967). Los mtodos de regresin permiten estimar el efecto de cada una de las variables citadas, ajustado por el efecto de las dems. En otras palabras, permiten estimar el efecto independiente de cada una de las variables sobre el riesgo de presentar enfermedad coronaria. En este caso, la regresin permiti estimar el efecto de la hipertensin arterial sobre la probabilidad de presentar una enfermedad coronaria, ajustado por el efecto de los niveles de colesterol y de las restantes variables. Esto puede formularse de la manera siguiente: Enfermedad = 0 + 1 (colesterol) + 2 (edad) + + 3 (presin arterial sistlica) + 4 (peso relativo) + [6] + 5 (hemoglobina) + 6 (cigarrillos/da) + 7 (ECG) es decir, la enfermedad (variable dependiente) es funcin de una serie de factores de riesgo (variables independientes), 19

Anlisis estratificado
A continuacin se presentarn los dos mtodos bsicos para ajustar por los factores de confusin en el momento del anlisis y poder estimar de forma adecuada el riesgo cuando existe confusin: la estratificacin y los mtodos de regresin. La estratificacin consiste en estudiar la asociacin entre exposicin y enfermedad para cada subgrupo (o estrato) de la poblacin de estudio, definido de acuerdo con los valores que toma la variable de confusin. Volviendo al ejemplo anterior de la asociacin entre consumo de MDA y seropositividad al HIV-1, si se sospecha que las relaciones anales traumticas son un factor de confusin, se estudiara la asociacin para los homosexuales con dichas relaciones y sin ellas. Esto es lo que se ha realizado en la tabla 1.5 (B y C). En B se presentan los datos de la asociacin entre consumo de MDA y la positividad del HIV-1 para los individuos con relaciones anales traumticas. Como puede observarse, la OR es prcticamente 1, lo que indica que el hecho de consumir MDA no aumenta la oportunidad de ser seropositivo al HIV-1 en los homosexuales con relaciones anales traumticas. En C se ha realizado el mismo anlisis, pero para los homosexuales sin relaciones anales traumticas. La OR en este caso es de 1, indicando que el hecho de ser seropositivo al HIV-1 es independiente del consumo de MDA. Es decir, al analizar la asociacin entre el consumo de MDA y ser portador del HIV-1 en toda la poblacin de homosexuales se observa que los que consumen anfetaminas tienen un riesgo ms elevado de ser seropositivos (OR = 2,22; tabla 1.5 A). Sin embargo, esta asociacin desaparece despus de controlar por un factor de confusin (mantener relaciones traumticas). Las OR de B y C representan el efecto del consumo de MDA en la infeccin por el HIV-1, ajustado por el tipo de relacin sexual. El anlisis estratificado tambin permite evaluar si existe una modificacin del efecto de la exposicin o interaccin. Se concluye que sta existe si las OR calculadas en cada uno de los estratos no son similares. Para el caso del ejemplo anterior, si la OR en B de la tabla 1.5 hubiese sido, por ejemplo,

PRINCIPIOS DE LA PRCTICA MDICA

las 1, 2, ..., 7, denominadas coeficientes de la regresin, indican la influencia independiente de cada uno de los factores de riesgo sobre la aparicin de la enfermedad. Todos los modelos de regresin pueden formularse de forma anloga aunque, dependiendo del tipo, adoptan diferentes aspectos. La regresin utilizada depender del tipo de variable de inters que se desee estimar. Por otra parte, segn el tipo de regresin, variar el significado concreto de las . En la tabla 1.4 se presentan algunos mtodos de regresin en funcin del tipo de variable. A continuacin se expondrn someramente tres de estos mtodos. Si la variable dependiente es dicotmica, es decir, slo puede tomar dos valores posibles (p. ej., enfermo/no enfermo, vivo/muerto, curado/no curado), la regresin adecuada es la logstica. Para el ejemplo anterior del estudio de Framingham, la ecuacin (llamada tambin modelo) de regresin adopta la forma: ln Pr (X) = + (colesterol) + (edad) + (1 Pr (X))
0 1 2

+ 3 (presin arterial sistlica) + 4 (peso relativo) + [7] + 5 (hemoglobina) + 6 (cigarrillos/da) + 7 (ECG) Aunque no se entrar en su significado, s es importante saber que los coeficientes 1, 2,... 7 permiten estimar la OR simplemente calculando e, donde e es la base de los logaritmos neperianos (e = 2,7183...). En el estudio de Framingham, el modelo hallado para los varones con los datos de 12 aos de seguimiento fue: ln Pr (X) = 10,90 + 0,01 (colesterol) + 0,07 (edad) + (1 Pr (X))

es decir, el tiempo que transcurre entre el diagnstico y la aparicin de una recidiva, o el tiempo hasta la muerte, tiempo entre el diagnstico y la muerte), el modelo de regresin adecuado es el de tasas de peligro proporcionales o de Cox, mtodo de anlisis de supervivencia. Para estudiar la influencia del alcohol en la mortalidad por enfermedad coronaria en el estudio de Framingham (FRIEDMAN et al, 1986) se utiliza este tipo de regresin, siendo la variable dependiente el tiempo que transcurre sin producirse fallecimiento por enfermedad coronaria. La cantidad de alcohol, expresada en onzas de etanol, que los participantes declararon consumir en la segunda visita despus de entrar en el estudio, actu como variable independiente. Al analizar esta relacin en mujeres no fumadoras, se investigaron como posibles variables de confusin la presin arterial sistlica, los niveles de colesterol, los signos electrocardiogrficos de hipertrofia ventricular, el peso relativo y los niveles de hemoglobina. A fin de estimar el efecto independiente del consumo de alcohol, los datos fueron analizados mediante la siguiente regresin de Cox: h (t) ln = 1x1 + 2x2 + 3x3 + 4x4 + 5x5 = 1 (onzas etanol) + h0 (t) + 2 (colesterol) + 3 (alteraciones en el ECG) + [10] + 4 (peso relativo) + 5 (hemoglobina)

( )

+ 0,02 (presin arterial sistlica) + 0,01 (peso relativo) 0,08 (hemoglobina) + 0,36 (cigarrillos/da) + 1,05 (ECG) [8] Este modelo indica, por ejemplo, que la OR de la asociacin entre presentar un ECG anormal y enfermedad coronaria, ajustado por el efecto de las otras variables, es de OR = e1,05 = 2,86. Es decir, dados dos varones de la misma edad y con los mismos valores de colesterol, presin arterial, peso, hemoglobina y consumo de tabaco, pero uno con alteraciones del ECG y otro no, el primero tiene una oportunidad de presentar una enfermedad coronaria en 12 aos 2,86 veces superior. Por lo tanto, este modelo permite comparar a las personas con alteraciones del ECG con las que no las presentan. Tambin indica que la OR para un aumento del colesterol de 15 mg es (e0,01)15 = 1,16. Cuanto mayor es el coeficiente asociado a una exposicin determinada, mayor es la fuerza con que se asocia a la enfermedad. Cuando la variable dependiente es una tasa de incidencia (p. ej., tasa de mortalidad, tasa de incidencia de cncer), debe utilizarse la regresin de Poisson. Este mtodo se ha empleado, por ejemplo, para estimar la tendencia de las tasas de seroconversin en las 4 ciudades de EE.UU. que participan en el estudio MACS (KINGSLEY et al, 1991). Usando los datos de Baltimore, el logaritmo de la tasa de incidencia (en este caso, tasa de seroconversin) segn una regresin de Poisson es: ln (tasa de seroconversin) = 0 + 1x1 = = 3,365 0,278 (semestre) [9]

En este modelo, los coeficientes i permiten estimar el denominado peligro relativo (del ingls, relative hazard), equivalente en los anlisis de supervivencia al riesgo relativo. En este caso, el valor de 1 = 0,039, significa que la tasa de peligro (equivalente a la tasa de incidencia) de fallecer por enfermedad coronaria, para dos individuos de las mismas caractersticas, si uno de ellos consume una onza de alcohol ms que el otro, es e0,039 = 1,04 veces mayor. Si el consumo fuera de 10 onzas mayor, la tasa de peligro sera 1,0410 = 1,48 veces mayor. Los mtodos de anlisis que se han presentado son tiles cuando el individuo slo aporta un nico conjunto de medidas (p. ej., una sola determinacin de linfocitos CD4). Sin embargo, en los estudios de cohorte cada individuo es medido repetidas veces (p. ej., se determinan los CD4 cada 6 meses). Estas medidas repetidas estn intrnsecamente correlacionadas y no pueden ser analizadas mediante los mtodos expuestos. En la tabla 1.4 se presentan de forma esquemtica algunos mtodos para ese tipo de situaciones.

Conclusin
En este captulo se han presentado los conceptos bsicos de la epidemiologa y los mtodos utilizados para disear estudios vlidos y generalizables a diferentes poblaciones. Los estudios epidemiolgicos contrastan hiptesis especficas respecto a la asociacin entre exposicin y enfermedad. Los mtodos estadsticos utilizados sumarizan los datos obtenidos a travs de los estimadores que miden la frecuencia relativa de la enfermedad entre expuestos y no expuestos. El anlisis multivariante permite determinar el efecto simultneo de varios factores de riesgo o exposiciones que tpicamente determinan la aparicin de la enfermedad en la poblacin de riesgo. El mtodo epidemiolgico ha permitido ampliar la comprensin de la enfermedad y proponer acciones concretas para mejorar el estado de salud, tanto individual como de la comunidad.

La variable semestre adopta el valor 0 para el segundo semestre de 1984, 1 para el primer semestre de 1985 y as sucesivamente. Los dos coeficientes 0 y 1 son significativos. El signo del coeficiente 1 de la variable semestre es negativo, indicando que la tasa de seroconversin disminuy de forma significativa durante el perodo estudiado. Tomando el antilogaritmo del coeficiente (e0,2728 = 0,76) se obtiene en qu porcentaje disminuye por semestre (en este caso, en un 24%). Siempre que la variable dependiente sea el tiempo hasta un suceso determinado (p. ej., tiempo hasta una recidiva, 20

Bibliografa especial
CHMIEL JS, DETELS R, KASLOW RA, RADEN MV, KINGSLEY LA, BROOKMYER R. Factors associated with prevalent human immunodeficiency virus (HIV) infections in the Multicenter AIDS Cohort Study. Am J Epidemiol 1987; 126: 568-577.

PREVENCIN

DOLL R, HILL AB. A study of the aetiology of carcinoma of the lung. Br Med J 1952; ii: 1.271-1.286. FRIEDMAN LA, KIMBALL AW. Coronary disease mortality and alcohol consumption in Framingham. Am J Epidemiol 1986; 124: 481-489. KINGSLEY LA, ZHOU SY, BACELLAR H, RINALDO ChR, CHMIEL J, DETELS R et al. Temporal trends in human immunodeficiency virus type 1 seroconversion 1984-1989. Am J Epidemiol 1991; 134: 331-339. MUOZ A, TOWNSEND TR. Design and analytical issues in studies of infectious diseases. En: WENZEL RP (ed). Prevention and control of nosocomial infection, 2.a ed. Baltimore, Williams and Wilkins, 1993; 958-971. PHAIR J, MUOZ A, DETELS R, KASLOW R, RINALDO Ch, SAAH A et al. The risk of Pneumocystis carinii pneumonia among men infected with

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Prevencin
Ll. Salleras Sanmart

Introduccin
El Webster Dictionary define el trmino prevencin como el acto de evitar que algo pase. Segn esta definicin, casi todas las actividades de la vida diaria podran ser consideradas como prevencin. Lo mismo cabra decir de las actividades de la medicina, ya que su objetivo ltimo es evitar la incapacidad o la muerte. Pero en el mbito mdico, el trmino prevencin se reserva para las actividades que tienen como objetivo evitar las enfermedades, en contraposicin al trmino curacin. De hecho, la medicina se ha definido como el arte y la ciencia de prevenir y curar las enfermedades. Cabe destacar que no toda la prevencin es mdica. Cualquier intervencin que permita reducir la probabilidad de aparicin de una enfermedad, tanto si es de carcter mdico (p. ej., las vacunaciones) como si no lo es (p. ej., las intervenciones legislativas, medioambientales o sociales), es una medida de prevencin. La prevencin mdica se ampla hoy en da a las actuaciones que se aplican durante la etapa presintomtica, con objeto de detectar la afeccin precozmente (cribado), lo cual en algunos casos mejora el pronstico en comparacin con el tratamiento efectuado cuando el diagnstico se establece en la fase florida de la enfermedad. A principios de siglo, cuando los procesos patolgicos predominantes eran de naturaleza infecciosa, la prevencin de las enfermedades y la mejora de la salud de la poblacin dependan fundamentalmente de medidas preventivas no mdicas dirigidas al control sanitario del medio ambiente y de los alimentos. Estas actividades son desarrolladas por profesionales sanitarios no mdicos (veterinarios, farmacuticos, ingenieros sanitarios, etc.) basndose en conocimientos cientficos aportados por ciencias distintas de la medicina (veterinaria, farmacia, ingeniera sanitaria, etc.). En la actualidad, en los pases occidentales desarrollados, en los que la contaminacin del medio ambiente (agua, aire, alimentos, etc.) est ya en gran medida controlada y en los que los problemas de salud predominantes son las enfermedades crnicas y los accidentes, la prevencin de las enfermedades y la mejora de la salud de la poblacin dependen principalmente de medidas de prevencin mdica (inmunizaciones, consejo mdico, quimioprofilaxis, quimioprevencin y cribados), es decir, de las actividades preventivas que se ejecutan sobre las personas (actividades de promocin de la salud y prevencin de las enfermedades). Estas actividades se basan en conocimientos cientficos aportados por las ciencias mdicas y las llevan a cabo el mdico y su equi-

po, en general en el mbito de la atencin primaria aunque tambin se pueden aplicar en otros mbitos (escuela, fbrica, etc.).

Niveles de prevencin
Cualquier enfermedad o situacin mrbida es el resultado de un proceso dinmico. Los agentes causales o factores de riesgo presentes en el medio ambiente interaccionan con el husped (cuya mayor o menor susceptibilidad a la enfermedad est condicionada en gran medida por su carga gentica) dando lugar a la enfermedad. En ausencia de tratamiento, sta sigue su curso, el cual puede llevar a la curacin, a la cronicidad, a la invalidez o a la muerte. Con tratamiento, si es efectivo, el curso se modifica favorablemente hacia la curacin. La enfermedad no es pues esttica, sino dinmica y sigue un curso o historia natural. En medicina preventiva es importante atender a la historia natural de la enfermedad. En ella cabe distinguir tres perodos: 1. El perodo prepatognico o de susceptibilidad se caracteriza porque estn presentes los factores que favorecen o determinan el desarrollo de la enfermedad. Estos factores pueden ser ambientales (agentes de naturaleza infecciosa, fsica, qumica, etc.), conductuales (dieta inadecuada, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, uso de drogas) o endgenos (sexo, edad, predisposicin familiar). Algunos de estos factores son necesarios (pero no suficientes) para que se produzca la enfermedad. El ejemplo ms claro es el de los agentes causantes de enfermedades infecciosas. Otras veces, el factor no es absolutamente necesario para que se desarrolle la enfermedad, la cual puede ocurrir en su ausencia, pero su presencia se asocia a una probabilidad incrementada de aparicin de la afeccin. ste es el caso de los factores de riesgo de las enfermedades crnicas (hipertensin, tabaquismo, hipercolesterolemia, obesidad, etc.). Los factores de riesgo pueden ser inmutables o susceptibles de cambio. La edad, el sexo y la historia familiar son factores inmutables que no pueden ser modificados, pero ayudan a identificar a los grupos de individuos que requieren mayor vigilancia y supervisin. Otros factores, por el contrario, son susceptibles de modificacin. Por ejemplo, el tabaquismo puede ser eliminado, y la hipertensin, controlada con un buen tratamiento. En la mayora de las enfermedades, la interaccin de todos estos factores con el husped acaba desencadenando el estmulo productor de la enfermedad (comienzo biolgico), momento en que se inicia el perodo patognico. 21

PRINCIPIOS DE LA PRCTICA MDICA

Historia natural de la enfermedad

Interaccin entre los factores productores de enfermedades (agentes factores de riesgo) y el husped Produccin del estmulo

Reaccin del husped al estmulo

Estadio presintomtico

Primeros signos y sntomas

Enfermedad avanzada

Convalecencia

Perodo prepatognico Proteccin de la salud Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad

Perodo patognico

Saneamiento ambiental Higiene alimentaria

Inmunizaciones preventivas Quimioprofilaxis y quimioprevencin Educacin sanitaria

Cribados

Prevencin primaria

Prevencin secundaria

Niveles de prevencin

Fig. 1.8. Niveles de prevencin.

2. El perodo patognico tiene dos estadios: el presintomtico y el de enfermedad clnica. Durante el perodo presintomtico no hay signos clnicos de la enfermedad, pero, como consecuencia del estmulo causal citado, ya se ha producido el comienzo biolgico y se han iniciado los cambios anatomopatolgicos responsables de la enfermedad (p. ej., arteriosclerosis, alteraciones premalignas). En el estadio clnico los cambios en los rganos y tejidos son ya suficientemente importantes para que aparezcan signos y sntomas de la enfermedad en el paciente. 3. El ltimo perodo de la historia natural de la enfermedad refleja el resultado del proceso: muerte, incapacidad, estado crnico o recuperacin de la salud. Las actividades preventivas se clasifican en dos niveles: prevencin primaria y secundaria. La prevencin primaria tiene por objeto disminuir la probabilidad de que aparezcan las enfermedades. Desde un punto de vista epidemiolgico pretende reducir su incidencia. Las medidas de prevencin primaria actan en el perodo prepatognico de la historia natural de la enfermedad, antes del comienzo biolgico, es decir, antes de que la interaccin de los agentes y/o factores de riesgo con el husped determine la produccin del estmulo causante de la enfermedad. Hoy en da suelen distinguirse dos tipos de actividades de prevencin primaria (fig. 1.8): las de proteccin de la salud, que se ejercen sobre el medio ambiente, y las de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, que se llevan a cabo sobre las personas (educacin sanitaria, inmunizaciones preventivas, quimioprofilaxis y quimioprevencin). La prevencin secundaria acta slo cuando la primaria no ha existido o, si ha existido, ha fracasado. Una vez que ha aparecido y actuado el estmulo causante de la enfermedad, la nica posibilidad preventiva es la interrupcin de su progresin mediante el tratamiento precoz y oportuno, en la etapa presintomtica, lo cual en algunos casos mejora el pronstico de la afeccin en comparacin con el tratamiento efectuado despus de diagnstico habitual. Mediante la aplicacin de procedimientos de seleccin a personas sanas (cribados) es posible la deteccin precoz de algunas enfermedades crnicas en la etapa presintomtica y, una vez establecido el diagnstico, la instauracin del tratamiento precoz. 22

Mtodos de prevencin en el mbito clnico. Medicina clnica preventiva

La medicina clnica preventiva, es decir, la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad mediante acciones que inciden sobre las personas, ejecutadas en el mbito clnico, se lleva a cabo mediante cuatro grandes grupos de acciones preventivas: tres de prevencin primaria (inmunizaciones preventivas, quimioprofilaxis y quimioprevencin, y educacin sanitaria) y una de prevencin secundaria (cribados).

Inmunizaciones preventivas
Las inmunizaciones son el instrumento ms clsico de la medicina preventiva en el terreno de la enfermedad infecciosa. Se exponen con detalle en la seccin Enfermedades infecciosas.

Quimioprofilaxis y quimioprevencin
Esta profilaxis consiste en la administracin de frmacos (antibiticos, cido acetilsaliclico) o productos biolgicos (estrgenos, antiestrgenos) a personas asintomticas como prevencin primaria para reducir el riesgo de desarrollar una enfermedad. En general se utiliza el trmino quimioprofilaxis cuando el objetivo es la prevencin de una enfermedad infecciosa, y el de quimioprevencin si se trata de prevenir una enfermedad crnica. La quimioprofilaxis se estudia con detalle en la seccin Enfermedades infecciosas. Ms reciente es la introduccin de la quimioprevencin para la prevencin de las enfermedades crnicas no transmisibles (cido acetilsaliclico para la prevencin del infarto de miocardio en los varones asintomticos mayores de 40 aos con alto riesgo de padecer la enfermedad, estrgenos en mujeres posmenopusicas asintomticas pero con riesgo elevado de desarrollar osteoporosis). En la actualidad se estn efectuando numerosos ensayos controlados para evaluar la eficacia y la seguridad de la quimioprevencin con diferentes agentes inhibidores (betacarotenos, vitamina A, retinoides, etc.) en la prevencin primaria de diferentes tipos de cncer. En el National Cancer Institute de EE.UU., se llevan a

PREVENCIN

cabo 23 de estos estudios. Para la prevencin del cncer de mama se ha propuesto recientemente la realizacin de ensayos controlados de quimioprevencin con tamoxifeno en las mujeres posmenopusicas, estando en este momento en curso de realizacin varios estudios piloto. Si se demuestra su eficacia y seguridad, el papel de estos agentes en la medicina clnica preventiva del futuro ser muy importante.

Educacin sanitaria
La educacin sanitaria impartida mediante el consejo mdico en el mbito clnico asistencial es el instrumento con mayor potencial preventivo de la medicina clnica preventiva. Los comportamientos y estilos de vida insanos constituyen el principal determinante de la salud en los pases industrializados en la actualidad. En estos pases, la promocin de la salud es principalmente una cuestin de comportamientos (conductas en relacin con la alimentacin, ejercicio fsico, sueo, reposo, recreacin, relaciones interpersonales, etc.). Del mismo modo, la prevencin de la enfermedad est tambin relacionada en gran medida con el control de los factores conductuales ya que, en la actualidad, los estilos de vida son una de las causas ms significativas de las enfermedades crnicas (cardiovasculares, cncer, cirrosis heptica, etc.), de los accidentes (sobre todo de los de trfico) y de otros muchos problemas de salud (enfermedades venreas, drogodependencias, embarazo no deseado, etc.). La escuela, los medios de comunicacin de masas y los servicios clnicos asistenciales, en especial los de atencin primaria, son los principales mbitos donde se desarrollan las actividades de educacin sanitaria. Los responsables de su aplicacin, mdicos y profesionales de enfermera, adems de tener un importante papel activo en el consejo mdico, cumplen tambin un importante papel pasivo o ejemplar como modelos en el caso de hbitos muy extendidos entre la poblacin (p. ej., tabaco y alcohol). El primer paquete preventivo de tipo institucional que incluy la educacin sanitaria entre las actividades preventivas ofrecidas a la poblacin adulta fue el del Institute of Medicine de la National Academy of Sciences de EE.UU., elaborado en 1978. Todos los informes emitidos posteriormente (el informe canadiense, el del American College of Physicians, el de la American Medical Association o el de la US Preventive Services Task Force) han insistido en la importancia del consejo mdico. Entre las medidas preventivas disponibles para los clnicos, las ms importantes son las dirigidas a modificar los estilos de vida insanos de sus pacientes. Las actividades de la medicina convencional (p. ej., las pruebas diagnsticas o los chequeos) pueden tener menos valor para los pacientes que otras actividades, por ejemplo la educacin sanitaria de individuos asintomticos que tradicionalmente se ha considerado que no formaban parte del mbito del mdico prctico. La prevencin primaria mediante el consejo mdico de factores de riesgo tan importantes como el consumo de tabaco, la falta de actividad fsica, la alimentacin desequilibrada, el consumo excesivo de alcohol, el consumo de drogas ilegales, la falta de uso del cinturn de seguridad al conducir vehculos de motor, etc., tiene mucha mayor importancia para la promocin de la salud y la prevencin de las enfermedades que afectan a los ciudadanos, que la prevencin secundaria mediante pruebas de deteccin de las enfermedades crnicas y los factores de riesgo, seguidas de su tratamiento precoz.

Cribados
En su concepto ms amplio, el cribado se puede definir como la aplicacin de procedimientos de seleccin (cuestionario, examen fsico, test) a poblaciones de individuos aparentemente sanos con objeto de identificar en la fase de latencia, durante el perodo subclnico detectable, a aquellos que pueden estar enfermos o que tienen un riesgo incremen-

tado de padecer una enfermedad determinada porque presentan un factor de riesgo determinado. Se trata slo de hacer una seleccin, es decir, de separar a los individuos que pueden estar enfermos o que tienen el riesgo de padecer una determinada enfermedad de los que no. Cuando la prueba de cribado se aplica a grandes poblaciones no seleccionadas, el proceso se denomina cribado masivo (mass screening) o cribado de poblacin. La realizacin de fotoseriaciones a todos los empleados de una empresa multinacional, o el cribado tuberculnico de todos los nios de primer curso de EGB de una escuela son ejemplos de este tipo de cribado, muy utilizado por la salud pblica en el pasado. La medicina clnica, en cambio, emplea las pruebas de cribado en un contexto diferente. Su inters por las enfermedades o los factores de riesgo no conocidos no se refiere a la poblacin total sino a los pacientes que atiende. Cuando un clnico busca una enfermedad o factor de riesgo mediante pruebas de cribado aplicadas a un paciente que consulta por motivos que no tienen nada que ver con la enfermedad o afeccin investigada, se dice que est haciendo bsqueda activa de casos (case finding). En ambos casos se trata de cribados, pero en el de masas se aplican a un conjunto de poblacin no seleccionada, mientras que en la bsqueda activa de casos, sta se lleva a cabo en los pacientes individuales del mdico. La distincin entre el cribado masivo y la bsqueda activa de casos es sutil pero importante. En el caso del cribado de masas en una fbrica o en una escuela, los profesionales que efectan los exmenes (en general personal sanitario no mdico) no tienen responsabilidad personal alguna en el seguimiento de los pacientes que presentan resultados anormales, quienes son remitidos a su mdico para confirmar el diagnstico y, en su caso, efectuar el tratamiento. Numerosos estudios han demostrado fallos en esta fase de seguimiento en personas a las que se ha detectado una anormalidad en un cribado masivo, lo que representa una importante limitacin de este procedimiento. En la bsqueda activa de casos, en cambio, el clnico tiene la responsabilidad explcita de seguir a los pacientes con resultados anormales. Si el clnico no se compromete a efectuar el seguimiento posterior de los pacientes que presentan resultados anormales, es preferible que no practique la bsqueda activa de casos. El supuesto bsico, implcito en los cribados, de que la deteccin precoz de una enfermedad crnica en una etapa presintomtica mejora el pronstico de la afeccin, incrementando la expectativa de vida y reduciendo la mortalidad, no siempre se ha confirmado cuando la efectividad de la deteccin y la intervencin precoces se han evaluado mediante estudios experimentales, los cuales son los nicos que minimizan la presencia de sesgos. Por otro lado, los resultados falsos positivos generan, a menudo, una importante angustia innecesaria en el caso de enfermedades de pronstico grave, como el cncer. Adems, en el cribado masivo es muy frecuente el incumplimiento por parte de los individuos positivos de las recomendaciones de seguimiento para confirmar el diagnstico y efectuar el tratamiento en una fase precoz. Por ltimo, los costes de los cribados masivos son cada vez ms elevados, con lo que se plantean tambin problemas de eficiencia. El primer problema, el de la efectividad, ha conducido al abandono de los chequeos multifsicos anuales y a la recomendacin de llevar a cabo slo los cribados que hayan demostrado ser efectivos en estudios epidemiolgicos bien diseados, si es posible de tipo experimental. El cribado del cncer de mama en las mujeres mayores de 50 aos, el de la hipertensin y el del colesterol son ejemplos que parecen claros. En cambio, los cribados de cncer de pulmn no han demostrado, hasta el presente, su efectividad. En cuanto a los otros problemas, la angustia innecesaria de los falsos positivos, la falta de seguimiento de los individuos positivos hasta la confirmacin del diagnstico y, en su caso, el tratamiento y las cuestiones relacionadas con los costes, es indudable que si los cribados son efectivos quedan 23

PRINCIPIOS DE LA PRCTICA MDICA

ampliamente compensados por los beneficios de salud que proporcionan a la poblacin. De todas formas, estos ltimos problemas se evitan en gran parte cuando se lleva a cabo en la modalidad de bsqueda activa de casos, ya que el propio mdico que realiza el cribado es el responsable del seguimiento de los casos positivos hasta la confirmacin diagnstica y el tratamiento precoz y oportuno en los que resultan ser verdaderos positivos. Con esta modalidad de cribado tambin se reducen en gran medida los problemas de ansiedad en los falsos positivos y los relacionados con los costes. Por todo ello, hoy da todo el mundo est de acuerdo en que el futuro de los cribados es la bsqueda de casos en la asistencia primaria. El mdico aprovecha la visita del paciente, cualquiera que sea el motivo, para interrogarlo, explorarlo y someterlo a pruebas en busca de factores de riesgo o de enfermedades no relacionadas con los sntomas que lo han llevado a la consulta. Como es lgico, las actividades de bsqueda activa de casos se deben llevar a cabo de acuerdo con un calendario y un paquete de preguntas, exmenes y pruebas de seleccin preestablecidas, segn los problemas de salud prevalentes en la comunidad, la evidencia disponible de la efectividad de la deteccin precoz de estos problemas y la edad y el sexo del paciente.

Integracin de la prevencin en la prctica mdica

La prctica mdica se lleva a cabo en el marco de los servicios de asistencia sanitaria que, clsicamente, se ha dividido en dos niveles, asistencia extrahospitalaria y asistencia hospitalaria, actualmente denominadas atencin primaria (atencin de primer nivel) y atencin hospitalaria, respectivamente. Los servicios de asistencia sanitaria tienen como misin fundamental la promocin y la restauracin de la salud de los habitantes de la comunidad a la que sirven mediante acciones mdicas preventivas y curativas. En los sistemas de asistencia sanitaria integrada, los dos tipos de acciones se prestan de forma integrada en los mismos servicios y por el mismo personal, en especial a nivel primario. En el mbito hospitalario las acciones son principalmente curativas. La promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad en el mbito clnico, mediante acciones de prevencin primaria, se lleva a cabo con tres tipos de intervenciones preventivas: educacin sanitaria (counselling), inmunizaciones preventivas (vacunaciones e inmunizaciones pasivas) y quimioprofilaxis-quimioprevencin. Algunas de estas medidas (las vacunaciones) se han aplicado clsicamente en Espaa en los servicios sanitarios municipales, es decir, independientes de los servicios de asistencia. Hoy en da nadie discute la necesidad de la integracin de estas medidas preventivas con las asistenciales a nivel primario. En algunos casos, no obstante, por razones operativas es conveniente aplicar las vacunas en otros mbitos (ejrcito, escuela). Los ejemplos ms claros son las vacunaciones triple vrica y antihepatitis B de los nios de 11 y 12 aos que en Espaa se llevan a cabo en las escuelas. La prevencin secundaria en el mbito clnico se realiza mediante los cribados. De las dos modalidades posibles de cribado, el masivo y la bsqueda activa de casos, este ltimo es el que ms se ajusta a las necesidades y conveniencias de los servicios de salud, de los mdicos prcticos y de los pacientes, ya que permite llevar a cabo la deteccin precoz en el marco de los servicios clnicos asistenciales. Mediante la bsqueda activa de casos, los miembros del equipo de atencin primaria intentan hallar, por medio del interrogatorio, la exploracin fsica y las pruebas pertinentes, enfermedades o pruebas de salud (tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, alimentacin desequilibrada, falta de ejercicio fsico, hipertensin arterial, hipercolesterolemia, exceso de peso) no relacionadas con los signos y sntomas que han llevado al paciente a su consulta. Segn un calendario y 24

un esquema de trabajo preestablecido por los expertos en el tema, en funcin de los problemas de salud existentes en la comunidad y de la efectividad de las intervenciones disponibles para su prevencin, investigan la posible presencia de un factor de riesgo o enfermedades en su paciente y, si los encuentran, el mdico procede, una vez confirmado el diagnstico, a tomar las medidas oportunas para su correccin. Esto es muy beneficioso para el paciente, en trminos de prevencin secundaria, y no es muy costoso, en trminos econmicos, para el sistema de salud. Segn GRAY y PEREIRA, la asistencia primaria es el marco ideal para las actividades de cribado mediante la bsqueda activa de casos por las siguientes razones principales: a) proporciona acceso a toda la poblacin; b) incluso las personas menos motivadas por la prevencin acuden a estos servicios cuando se encuentran enfermas; en Inglaterra se ha podido comprobar que el 75% de los pacientes asignados a un mdico primario acuden, como mnimo, una vez al ao a su consulta y el resto acude, al menos, una vez cada 5 aos; c) permite la integracin de las actividades preventivas con las curativas, y d) los problemas descubiertos son diagnosticados y tratados en los mismos servicios, lo que favorece el seguimiento del problema hasta su solucin. No obstante, es preciso reconocer que en Espaa, hasta muy recientemente (aos setenta), la mayora de los cribados se efectuaban fuera del mbito clnico: escuelas, fbricas, ejrcito y centros de reconocimiento mdico privados (exmenes de salud para la obtencin del carnet de conducir, para la suscripcin de una pliza de seguro de vida, chequeos para ejecutivos), en la modalidad de cribado masivo. En los EE.UU., Francia o Alemania, la situacin era similar. En los aos veinte, la American Medical Association y la Metropolitan Life Insurance Company recomendaron la prctica del examen mdico anual (exmenes peridicos de salud multifsicos o chequeos) a todas las personas adultas, por considerarlo beneficioso a largo plazo para la salud de los examinados. Desde entonces hasta muy recientemente, el chequeo anual fue considerado, junto con las vacunaciones, el paradigma de la medicina preventiva por los mdicos prcticos de todo el mundo. En EE.UU. proliferaron las organizaciones de mantenimiento de la salud que ofrecan a sus clientes exmenes de salud multifsicos anuales, previo pago de un mdico abono anual. En Francia y Alemania, con un sistema sanitario no integrado, las cajas de la Seguridad Social financiaron la puesta en marcha de centros de medicina preventiva con objeto de ofrecer exmenes peridicos de salud a sus asegurados. Hacia los aos setenta, el coste creciente de estos exmenes, las expectativas cambiantes de los pacientes y la puesta en marcha de mtodos refinados para el estudio de la eficacia y de la efectividad de los cribados pusieron en duda el valor de los chequeos anuales. Los mdicos clnicos empezaron a preocuparse por el tema y, como consecuencia de los trabajos y recomendaciones de grupos de expertos y organizaciones cientficas, en los ltimos aos se estn abandonando en EE.UU. y en la mayora de los pases desarrollados y se estn sustituyendo por intervenciones preventivas escalonadas, programadas segn un calendario y un paquete de intervenciones preestablecidos, de acuerdo con los problemas de salud prevalentes en la comunidad y la edad y el sexo del paciente. Cabe destacar que el paquete incluye alguno de los cribados clsicos de los chequeos, pero tambin intervenciones de prevencin primaria (vacunaciones, educacin sanitaria). Las recomendaciones de mayor trascendencia han sido las efectuadas por la Canadian Task Force on Periodic Health Examination (1979), la American Cancer Society (1980) y la US Preventive Services Task Force (1989). En Espaa, las nicas recomendaciones efectuadas sobre la integracin de las actividades preventivas en la prctica asistencial son las de la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria y las del Departament de Sanitat i Se-

TRATAMIENTO. PRINCIPIOS GENERALES

TABLA 1.6. Intervenciones preventivas escalonadas en adultos sanos. Cribados

Entidad Exceso de peso Hipertensin arterial Hipercolesterolemia Cncer de mama Tcnica de cribado Edad Sexo Frecuencia (aos) 15 15 20 51-65 20-30 31-65 15 V/M Cada 5 aos V/M Cada 2 aos V/M Cada 5 aos Cada 2 aos Cada ao M Cada 3 aos Cada 5 aos V/M Cada 2 aos M

Medida peso/talla* Determinacin de la presin arterial Determinacin de la colesterolemia Mamografa y exploracin fsica Cncer de cuello Citologa vaginal de tero Citologa vaginal Consumo Interrogatorio excesivo de alcohol

*Talla: una medicin a los 15 aos y otra a los 20. Tomada de SALLERAS LL et al.

perodo de 5 aos, se recomienda aprovechar estas visitas para realizar acciones preventivas. Esta estrategia permitir llegar a cubrir a casi toda la poblacin. El modelo integrado entraa, no obstante, el riesgo de que se produzca lo que Tudor HART llamaba la ley de atencin inversa: los ancianos y los ms enfermos son quienes ms consultan y, por tanto, es posible que tambin stos sean los que reciban ms acciones preventivas, mientras que los ms jvenes, que posiblemente seran los ms beneficiados por estas medidas, quedan descubiertos por el hecho de frecuentar poco las consultas. Para llevar a cabo estas actividades preventivas sistemticas es imprescindible la utilizacin de la historia clnica. En ella sera aconsejable disponer de una hoja de registro de actividades preventivas, sencilla y especfica, en la que se recogieran todas las actividades realizadas y que pudiera servir tambin como recordatorio para los profesionales, facilitando al mismo tiempo la evaluacin de las actividades desarrolladas.

TABLA 1.7. Intervenciones preventivas escalonadas en adultos sanos. Educacin sanitaria

Consejo Alimentacin Ejercicio fsico Tabaco ETS y SIDA Accidentes Bucodentarias Edad (aos) Sexo 15 15 15 15-44 aos 15 15 V/M V/M V/M V/M V/M V/M Frecuencia A criterio de los facultativos* A criterio de los facultativos* A criterio de los facultativos* A criterio de los facultativos* A criterio de los facultativos* A criterio de los facultativos**

Bibliografa especial
CANADIAN TASK FORCE ON THE PERIODIC HEALTH EXAMINATION. The periodic health examination. Can Med Assoc J 1979; 121: 1.193-1.254. HAYWARD RSA, STEINBERG EP, FORD DE, ROIZEN MF, ROACH KW. Preventive care guidelines: 1991. Ann Intern Med 1991; 114: 758-783. LAWRENCE RS, MICKALIDE A. Preventive services in clinical practices: Designing the periodic health examination. JAMA 1987; 257: 2.2052.207. SALLERAS LL. La medicina clnica preventiva. El futuro de la prevencin. Med Clin (Barc) 1994; 102 (supl 1): 5-12. SALLERAS LL, MARTN ZURRO A, BERTRN JM, GEN JM, FORES D, TABERNER JL, TARN G, RIBOT J. La integracin de la prevencin en la prctica asistencial. Med Clin (Barc) 1994; 102 (supl 1): 35-41. SPITZER WO, MANN KV. The Publics health is too important to be left to public health workers. A Commentary on guide to clinical preventive services. Ann Intern Med 1989; 111: 939-942. TEUTSCH SM. A framework for assessing the effectiveness of disease and injury prevention. MMWR 1992; 41 (N.o RR 3): 1-12. THE US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Guide to clinical preventive services. An assessment of the effectiveness of 169 interventions. Baltimore, Williams and Wilkins, 1989.

ETS: enfermedades de transmisin sexual. *Se recomienda hacerlo como mnimo cada 2 aos. **Se recomienda hacerlo como mnimo una vez por ao. Tomada de SALLERAS LL et al.

guretat Social de la Generalitat de Catalunya. Las vacunaciones se exponen en la seccin Enfermedades infecciosas. En las tablas 1.6 y 1.7 se exponen las recomendaciones relativas a los cribados y la educacin sanitaria. Dado que casi toda la poblacin contacta por algn motivo con alguno de los servicios mdicos asistenciales en un

Tratamiento. Principios generales

C. Rozman

El tratamiento farmacolgico tiene en la prctica clnica tanto peso que le dedicamos un captulo especial. Los principios que deben regir el resto de las modalidades teraputicas se exponen en las lneas siguientes. Tratar a un paciente es algo que no consiste nicamente en diagnosticar una enfermedad y prescribir para ella una terapia medicamentosa preestablecida. Tal enfoque no diferira del automatismo de un ordenador. El tratamiento correcto de un enfermo implica que el mdico ha comprendido los efectos globales de una afeccin sobre la persona enferma, tanto los fsicos como los psquicos, econmicos y sociales, y que no slo se percata de dichos efectos sino que es sensible a ellos. Tal enfoque clnico del problema del paciente requiere una capacidad de comunicacin eficaz tanto con l como con su familia y su entorno social. El nico modo de desarrollar correctamente la actividad teraputica es combinar el tratamiento medicamentoso, diettico y fsico con el

debido apoyo psicolgico derivado de la profunda comprensin humana que debera impregnar todo el ejercicio de la medicina, desembocando, en suma, en una terapia integral.

Tratamiento diettico
Con excesiva frecuencia, al establecer el tratamiento el mdico se limita a la prescripcin medicamentosa, olvidndose de otros apartados teraputicos de importancia no desdeable. Entre tales captulos cabe sealar el tratamiento diettico. Sin necesidad de convertirse en especialista en diettica, el mdico generalista debe tener experiencia en prescribir dietas para las situaciones ms habituales en su prctica. Y tal prescripcin no ser slo terica (p. ej., tantos gramos de 25

PRINCIPIOS DE LA PRCTICA MDICA

protenas, tantos de grasas y tantos de hidratos de carbono), sino que consistir en el desarrollo prctico de los componentes culinarios de las principales comidas. En otras partes de esta obra se especifican los detalles correspondientes a numerosos aspectos de la diettica, tanto por lo que respecta a los conocimientos bsicos (tipo de alimentos, elementos alimentarios imprescindibles, contenido calrico, equilibrio entre distintos componentes, composicin de los alimentos, etc.), como en lo que concierne a su aplicacin en numerosas situaciones especficas. Aqu se seala nicamente la necesidad de que el mdico sea consciente de la gran importancia prctica que posee este captulo teraputico. Algunas situaciones clnicas requieren su particular atencin desde el punto de vista diettico. As, debera conocer cmo desarrollar una dieta hiposdica, pues es un contrasentido prescribir una gran cantidad de diurticos en el curso de la hipertensin arterial o de la asistolia, mientras el paciente ingiere abundante sal. Confiar la curacin de una lcera pptica slo al reposo, los anticidos y los antagonistas de los receptores H2 o inhibidores de la bomba de hidrogeniones, sin una cuidadosa prescripcin diettica, constituye obviamente una incorreccin. Un error comn de la poblacin general, al que contribuyen no pocos mdicos con sus prescripciones, es querer modificar el estreimiento crnico mediante el uso exclusivo de los laxantes, los cuales nicamente contribuyen a que la situacin se perpete, amn de provocar numerosos efectos secundarios. Dicha situacin slo consigue aliviarse o solucionarse del todo con una inteligente aplicacin de una dieta rica en residuos. Las colecistopatas (litisicas o funcionales) y diversos problemas metablicos (obesidad, diabetes mellitus, ditesis rica) cierran el captulo de los problemas clnicos muy comunes en la prctica, a los que el mdico debe prestar su atencin desde el punto de vista diettico.

farto de miocardio, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, o las fracturas. El arte teraputico no puede prescindir del eficaz concurso de los tratamientos fsicos.

Apoyo psicolgico
En toda la actuacin mdica, sea diagnstica o sobre todo teraputica, es de extrema importancia el apoyo psicolgico que el mdico presta a su paciente. ste no debe ser tenido por puro objeto del inters diagnstico y teraputico, sino que es preciso que por parte del mdico reciba la consideracin de lo que es una persona. Las actitudes del mdico durante el ejercicio de su profesin son captadas por el enfermo, el cual suele estar influido por ellas. Toda la actuacin del facultativo puede fracasar estrepitosamente si no consigue establecer una correcta relacin con su paciente. En ella, el mdico deber huir de las deformaciones viciosas en cualquiera de los extremos, sea una frialdad distante o bien una transferencia excesiva. Una buena relacin mdico-paciente se caracteriza por un componente afectivo en virtud del cual el mdico desea el bien de su paciente, en concreto la curacin de su enfermedad o el alivio de las molestias, y procura comprenderlo de modo global, no tan slo en las facetas orgnicas, sino tambin psquicas y anmicas. Parte de dicha relacin es el riguroso cumplimiento del secreto mdico, y la creciente confianza del paciente hacia su facultativo. Se trata, como seala LAN, de una relacin amistosa, mdicamente amistosa. Amistosa porque en ella entran todos los componentes de la amistad; mdicamente amistosa porque tiene, como es lgico, las limitaciones que derivan de que se trata de una relacin mdica. Un coadyuvante principal del apoyo psicolgico es la palabra sugestiva. En efecto: El verbo consolar no debe ser hoy entendido como pura accin humanitaria, sino como operacin en alguna medida tcnica, puesto que el consuelo del mdico, si no cura, por lo menos alivia (LAN). La psicoterapia verbal no ser considerada como monopolio de los psiquiatras y psicoterapeutas, sino que debe ser sabiamente administrada por el mdico general durante el ejercicio diario de su profesin. Una palabra adecuada del mdico que muestra su comprensin y afecto hacia el paciente cura tanto las afecciones psquicas como numerosas alteraciones orgnicas, particularmente de tipo funcional, que abundan en la medicina diaria. En suma, la teraputica debe ser integral y, por tanto, dirigirse al paciente en toda su dimensin de persona.

Tratamiento fsico
En la medicina actual, excesivamente burocratizada, el mdico prctico tiende a remitir al paciente al especialista correspondiente ante cualquier problema que no sea estrictamente elemental. A tenor de esta tendencia suele requerir el concurso del rehabilitador si surge una circunstancia clnica en la que est indicada la terapia fsica. No obstante, hay situaciones frecuentes en la clnica que son fcilmente solventables por el generalista, con tal de que se tome la molestia de ensear al enfermo la prctica de unos cuantos ejercicios fsicos, los cuales, adems, complementarn o incluso pueden sustituir a la terapia medicamentosa. As, por ejemplo, ante una periartritis escapulohumeral parece absurdo insistir en una terapia prolongada con productos antirreumticos que por otro lado tan a menudo ocasionan efectos secundarios y olvidarse de la prctica de unos simples ejercicios que consiguen curar con rapidez la mayora de los casos de esta molesta dolencia. Ante las lumbalgias, tan frecuentes en la prctica, no es inteligente prescindir de la cama dura y de los ejercicios vertebrales, y confiarlo todo a la medicacin. Un buen mdico general sabe aconsejar a su paciente en otras numerosas situaciones que requieran el concurso de la terapia recuperadora, como hemiplejas, in-

Bibliografa especial
ALPERS DH, CLOUSE RE, STENSON WF. Manual de teraputica nutricional. Barcelona, Salvat Editores, 1990. NICHOLS PJR. Rehabilitacin en medicina. Barcelona, Salvat Editores, 1984. PEMBERTON CM, GASTINEAU CF. Manual de diettica de la Clnica Mayo. Barcelona, Medici, 1984. WOODLEY M, WHELAN A. Manual de teraputica mdica del Department of Medicine, Washington University; School of Medicine, Saint Louis, Missouri, 8.a ed. Barcelona, Ediciones Cientficas y Tcnicas, 1993.

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Tratamiento farmacolgico
S. Erill Sez

Tratamiento farmacolgico
Resulta difcil imaginar que en la actualidad pudiera plantearse una situacin, como la que se daba hace escasamente un siglo, en la que se considerase la teraputica como una parte secundaria del quehacer mdico. Los progresos de la qumica farmacutica y, en el momento actual, de la biotecnologa han puesto en manos del clnico una serie de instrumentos capaces de conseguir la resolucin de diversos procesos o, por lo menos, de aportar un alivio sintomtico crucial. La complejidad de este arsenal teraputico y los avances en el conocimiento de los mecanismos que rigen sus efectos han hecho que la utilizacin de recursos farmacolgicos por parte del mdico no sea una simple reaccin automtica a una etiqueta diagnstica, sino que exija una consideracin precisa de las caractersticas del paciente y de los tipos de tratamiento que mejor se acoplen a aqullas. No es posible analizar dentro de los lmites de esta obra las propiedades particulares de los diferentes agentes o grupos farmacolgicos, pero s resulta conveniente prestar atencin a los factores determinantes de la respuesta a un frmaco por parte del organismo, los cuales consideraremos de modo resumido.

Lugar de accin de los frmacos y acceso a l

En la inmensa mayora de los casos, la accin de un frmaco, beneficiosa o adversa, resulta de su interaccin con una estructura molecular a la que denominamos receptor. Estos receptores pueden estar localizados en la superficie celular o en el interior de la clula e, incluso, en el propio ncleo. Algunos de estos receptores estn identificados, y de algunos se conoce su estructura qumica y disposicin en el espacio, pero a menudo el trmino receptor identifica slo un concepto, derivado de precisos estudios farmacolgicos y bioqumicos. En cualquier caso, es legtimo considerar que la interaccin frmaco-receptor es clave para el efecto de los medicamentos, y que la concentracin del frmaco en el entorno del receptor (lo que a menudo se denomina biofase) es determinante para la magnitud de este efecto. Pocas veces se dan casos en los que un frmaco se aplique directamente a su biofase y, en general, para que acceda a ella debe existir un proceso de ingreso en el organismo, a travs de mecanismos de absorcin. Poco hay que decir de la inyeccin intravenosa o intrarterial como formas de entrada de un frmaco en el organismo y, aparte de la consideracin del posible depsito en el punto de inyeccin, seguido del paso ms o menos lento a la sangre, tampoco cabe considerar las vas subcutnea e intramuscular. La va digestiva, por el contrario, s merece atencin. Cuando un frmaco se administra por va oral debe disolverse en los lquidos digestivos para que pueda ser absorbido, y esta disolucin puede desempear un papel clave. Por ejemplo, algunos medicamentos slo se disuelven bien en el estmago, y cualquier circunstancia, farmacolgica, fisiolgica o patolgica (como la migraa) que modifique el vaciamiento gstrico puede alterar notablemente la absorcin, y por lo tanto el patrn de respuesta a ellos. A su vez, el propio proceso de absorcin depende de una serie de factores. Es obvio que las caractersticas anatmicas del intestino delgado, determinantes en la absorcin de nutrientes, cuentan tambin en lo que respecta a la absorcin de frmacos, pero este ltimo proceso tiene una complejidad que no puede pasar inadvertida. En primer lugar, a efectos de absorcin de

frmacos, cabe considerar las paredes de todo el tubo digestivo como una serie de estructuras lipdicas en las que el frmaco debe disolverse para atravesarlas y acceder a la circulacin sangunea. Vistas as las cosas, es obvio que la absorcin de un frmaco depender de su liposolubilidad. sta es funcin de la estructura qumica, pero en muchos casos depende tambin del pH del medio en que se encuentre el frmaco. Si ste tiene capacidad de disociarse (es decir, reacciona como un cido o una base), la fraccin ionizada es siempre muy poco liposoluble, y dado que el grado de ionizacin vara con el pH del medio, ste resulta un elemento clave para las posibilidades de absorcin. As, por ejemplo, un medicamento que se comporte como un cido dbil, como sucede con los barbitricos o los antiinflamatorios no esteroideos, tender a absorberse en el estmago, dado que su pH fuertemente cido se opone a la ionizacin de cidos ms dbiles. Por el contrario, las sustancias de tipo bsico, como la morfina y otros alcaloides, no se absorben en el estmago porque al nivel de pH presente en ste se encuentran totalmente disociadas. El transporte de los frmacos en la sangre y su distribucin en el organismo merecen asimismo atencin especial. Por una parte, como es lgico, los frmacos circulan en la sangre disueltos en el agua plasmtica, pero existe tambin una fraccin que se encuentra unida a las protenas del plasma (y aun en contados casos, una fraccin que se halla atrapada en los hemates). La unin de los frmacos a las protenas plasmticas es un fenmeno interesante y hoy da bien conocido, aunque a menudo es objeto de interpretaciones triviales que son causa de confusin. En principio, cabe aceptar que los frmacos de naturaleza cida tienen una particular afinidad por la albmina plasmtica, y que los de naturaleza bsica tienden a unirse a una glucoprotena, el orosomucoide. Estas afinidades determinan que la cantidad total de uno de estos frmacos en la sangre quede distribuida en dos fracciones. Una de estas fracciones, denominada fraccin libre, corresponde al frmaco que se halla simplemente disuelto en el agua plasmtica, y la otra, fraccin ligada, corresponde al que est unido por una serie de enlaces dbiles de tipo fisicoqumico a las protenas plasmticas. La proporcin de ambas fracciones depender del grado de afinidad del frmaco por las protenas. As, dentro de una misma familia de frmacos puede haber productos con una fijacin del 2030%, como la ampicilina, y otros en los que sta alcance el 98%, como la flucloxacilina. Es importante sealar que slo la fraccin libre es capaz de acceder al entorno del receptor, pero no hay que perder nunca de vista que el proceso de fijacin de los frmacos a las protenas plasmticas es absolutamente dinmico y que, como veremos ms adelante, no son vlidos muchos razonamientos simplistas basados en una concepcin esttica de estas dos fracciones. La fijacin de un frmaco a las protenas plasmticas desempea un papel importante en su distribucin en el organismo, pero existen otros factores que condicionan este proceso. Un frmaco fuertemente unido a las protenas plasmticas puede quedar acantonado en el espacio intravascular (como sucede con algunos colorantes y medios de contraste), pero otros, debido a su gran liposolubilidad, pueden distribuirse en todo el espacio intersticial y, aun en algunos casos, encontrarse a igual concentracin en toda el agua corporal. Dada la particular estructura de los capilares celulares y de los plexos coroideos (ausencia de poros y superposicin de membranas), el acceso al SNC representa una forma extrema en la que tanto la liposolubilidad de un frmaco 27

PRINCIPIOS DE LA PRCTICA MDICA

como su grado de fijacin a las protenas pueden determinar que una sustancia ejerza o no efectos centrales. La frecuente aparicin del trmino en la literatura mdica obliga a hacer mencin del denominado volumen aparente de distribucin (Vd). En esta expresin la palabra aparente es bsica, aunque por desgracia se olvida a menudo, y un concepto sumamente til en el establecimiento de las pautas de dosificacin queda reducido a una simple fuente de confusin. El volumen aparente de distribucin de un frmaco expresado en litros o en litros por kilogramo (L/kg), resulta de un clculo matemtico basado en la dosis administrada y en la concentracin de frmaco detectada en la sangre. Pasando a un terreno totalmente ajeno, imaginemos que queremos medir el volumen de una piscina en un jardn. Si la piscina es de forma absolutamente regular bastar multiplicar el rea de la base por la altura, pero si es de forma irregular, con paredes onduladas y fondo variable, una aproximacin geomtrica resultar imposible. En este caso cabe recurrir a la qumica: basta verter en la piscina una cantidad conocida, medida en gramos, de un colorante, agitar hasta conseguir una disolucin uniforme, tomar una muestra del agua y medir la concentracin del colorante en ella, expresndola en gramos por litro (g/L). Obviamente, el cociente de dividir la cantidad vertida por la concentracin hallada nos dar exactamente el volumen en litros de la piscina. Un razonamiento semejante puede hacerse en el caso de medicamentos, y es posible calcular su volumen de distribucin basndonos en la concentracin en el plasma inmediatamente despus de la administracin intravenosa y en la dosis administrada. No puede olvidarse, con todo, que el procedimiento descrito para la medicin del volumen de la piscina funciona slo en el caso de que se consiga una difusin uniforme del colorante. Si ste tuviera una afinidad especial por algunas estructuras, como podran ser el metal de la rejilla del desage o de las escalerillas, y se fijara a ellas, la concentracin medida en el agua podra ser muy baja y el clculo sugerido dara valores anormalmente altos para el volumen de la piscina. Una situacin del todo semejante se da en el caso de la distribucin de frmacos en el organismo. Muchos de ellos tienen afinidad por estructuras particulares (ya sean las protenas plasmticas, ciertas protenas tisulares o incluso los propios huesos) y el volumen calculado es siempre un volumen aparente de distribucin. En algunos casos la cifra obtenida coincide con un volumen fisiolgico (p. ej., plasma o lquido intersticial) y cabe imaginar que ello representa el volumen real de distribucin de un frmaco, pero no debe sorprender encontrar referencias a volmenes de distribucin de centenas o incluso miles de litros que, evidentemente, no corresponden a ningn espacio orgnico, sino que simplemente traducen la fijacin de parte de la sustancia administrada a alguna estructura extravascular. En cualquier caso, el concepto de volumen aparente de distribucin es clave para establecer pautas de dosificacin de medicamentos y para comprender las relaciones matemticas que definen cuantitativamente el movimiento de los frmacos en el organismo o la farmacocintica. Es evidente que los frmacos, al igual que otras sustancias exgenas, no permanecen indefinidamente en el organismo, sino que estn sujetos a un proceso de eliminacin. Esta eliminacin puede realizarse directamente, a travs de vas de excrecin fisiolgicas como son la renal o la biliar, o puede verse facilitada por un proceso previo de biotransformacin en sustancias ms fcilmente excretables, al que se denomina simplemente metabolismo. De hecho, los procesos de metabolismo de frmacos tienden a transformarlos en sustancias menos liposolubles, con lo cual se evita, por ejemplo, que puedan reingresar en la circulacin general por reabsorcin a travs del tbulo renal despus de haber sido excretadas a travs del glomrulo. Los sistemas enzimticos responsables del metabolismo de frmacos abundan en el hgado, que constituye el rgano ms importante de la economa a este respecto, pero se dan tambin en otras estructuras, como el rin y, como es hasta cierto punto lgico, en luga28

res de acceso de sustancias extraas al organismo, como el pulmn, la piel y sobre todo la pared intestinal. La abundancia de sistemas de biotransformacin de frmacos en el hgado y el intestino puede tener consecuencias no slo en la eliminacin de un frmaco ya absorbido, sino en el posible acceso de un producto a la circulacin sistmica. De hecho, cuando un frmaco administrado por va oral alcanza la circulacin sistmica ha sufrido un proceso de absorcin y ha sobrevivido a los procesos de biotransformacin de la pared intestinal y del hgado, un rgano estratgicamente situado entre el intestino y la circulacin general. En muchos casos la cantidad de frmaco que pasa por estos puntos de biotransformacin en su camino hacia la circulacin general es tan grande en relacin con la capacidad enzimtica de estos procesos, que este metabolismo previo al ingreso en la circulacin sistmica no tiene trascendencia alguna. En otros, no obstante, esta biotransformacin presistmica, o efecto de primer paso, como habitualmente se la conoce, es tan importante que se pierde una parte significativa de la medicacin administrada, dndose una situacin hasta cierto punto equivalente a la que producira una absorcin incompleta. El trmino biodisponibilidad tiene que ver con ambos procesos y se utiliza para designar el porcentaje de frmaco que alcanza la circulacin sistmica en forma no modificada tras su administracin. Segn una definicin de este tipo, la biodisponibilidad de un producto administrado por va intravenosa es, automticamente, del 100%. Cuando se trata de evaluar la biodisponibilidad de un frmaco por va oral se mide habitualmente el rea total bajo la curva de niveles plasmticos (vase ms adelante), comparndola con la obtenida tras la administracin intravenosa. La biodisponibilidad de un frmaco es funcin tanto de su posibilidad intrnseca de absorcin como de los factores de tipo farmacutico que la condicionan (tamao de las partculas, grado de compresin, presencia de dispersantes, etc.), aparte de los fenmenos de primer paso. Por ello, no debe sorprender que se den variaciones entre preparados de distintos orgenes y que estas variaciones puedan tener repercusiones teraputicas. A modo de ejemplo un tanto extremo, cabe citar el caso de un brote de cuadros de sobredosificacin de difenilhidantona registrado en Australia a mediados de los aos sesenta, cuando una compaa fabricante de este antiepilptico decidi modificar el excipiente inerte de estas cpsulas sustituyendo simplemente el sulfato clcico, empleado hasta entonces, por lactosa. Es evidente que el concepto de biodisponibilidad es importante al comparar diversos preparados de una misma sustancia, pero no debe olvidarse cmo se calcula. Por ello, es correcta la expresin de que dos productos con igual biodisponibilidad son bioequivalentes, pero la expresin equivalencia teraputica debe reservarse para hacer referencia a la existencia de una eficacia y seguridad clnica anlogas (fig. 1.9). Tradicionalmente se ha considerado que la fijacin de los frmacos a las protenas plasmticas es un factor que se opone a su biotransformacin, en tanto que slo la fraccin libre puede acceder a los lugares de metabolismo. Esto es cierto en muchos casos, pero hay que tener en cuenta que algunos frmacos son metabolizados por sistemas enzimticos tan eficientes que todo el frmaco que llega con la sangre es biotransformado, ya que el equilibrio entre fraccin fija y fraccin libre se desplaza rpidamente en favor de sta al ir siendo metabolizado el frmaco. En estos casos, en los que la biotransformacin es dependiente del flujo, poco importa cul sea el grado de fijacin a las protenas. De hecho, un aumento de la fraccin fija (como puede darse en el caso de ciertas bases cuando aumenta el orosomucoide del plasma en respuesta a una inflamacin o traumatismo) puede traducirse en un aumento de la cantidad de frmaco presente en la sangre y, por lo tanto, en un metabolismo ms rpido. Por lo que respecta a la excrecin renal de frmacos, la va cuantitativamente ms importante, cabe sealar que slo la fraccin libre es filtrada por el glomrulo, en tanto que los

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

9 Concentracin en plasma 6,0 8 4,0 Concentracin en plasma 7 6 5 x 4 3 x/2 2

2,0

0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Tiempo (h)

Fig. 1.9. Niveles plasmticos de dos preparados imaginarios con igual biodisponibilidad, pero distinta eficacia (la lnea de puntos puede corresponder tanto a la concentracin mnima eficaz como a la concentracin mxima tolerada).

3 t1/2

sistemas de secrecin activa a travs del tbulo tienen una eficacia tan elevada que todo el frmaco que llega con la sangre es excretado al tbulo, si este frmaco tiene afinidad por estos sistemas de transporte activo (en rigor slo afectan a cidos y bases fuertes). Una vez en el tbulo, un frmaco ser eliminado con la orina o recaptado a la circulacin sistmica primordialmente en funcin de su grado de liposolubilidad, ya que si es muy soluble en lpidos podr atravesar la pared tubular y ser reabsorbido.

Tiempo

Fig. 1.10. Representacin esquemtica de la cada de niveles plasmticos de un frmaco administrado por va intravenosa y en el que la llegada a la sangre y la distribucin en el organismo fueran instantneas. t1/2: vida media.

Farmacocintica
El devenir de un frmaco en el organismo, condicionado por los procesos de absorcin, distribucin y eliminacin descritos, puede ser expresado en trminos cuantitativos de forma relativamente simple. Un elemento clave en las expresiones farmacocinticas lo constituye la concentracin del frmaco en el plasma, a la que cabe considerar como un reflejo aceptable de la concentracin en la biofase. Cuando se determinan seriadamente en el tiempo las concentraciones plasmticas de un frmaco, se obtiene prcticamente siempre una grfica en la que se distinguen una fase que refleja el incremento de niveles en plasma a medida que progresa la absorcin y una fase que refleja la eliminacin del frmaco. Este tipo de curvas pueden ser analizadas matemticamente. Para simplificar consideraremos el caso ms sencillo, atendiendo slo a la fase de eliminacin en un caso hipottico de administracin instantnea por va intravenosa (fig. 1.10). El anlisis de la curva nos indica que obedece a una ecuacin exponencial del tipo: Ct = Co ekt en la que Co es la concentracin inicial, Ct es la concentracin en un tiempo t tras la administracin, y k es una constante que traduce la capacidad que tiene el organismo de eliminar este frmaco (constante de eliminacin). De hecho, una transformacin logartmica de la ecuacin anterior da: ln Ct = ln Co kelt sta es la ecuacin de una recta, lo que indica que si en lugar de las concentraciones se utilizan sus logaritmos naturales lo que se obtiene es una grfica, como la de la figura 1.11, en la que la pendiente de la recta es la constante de eliminacin. Obviamente, cuanto mayor sea la constante de eliminacin, ms verticalizada estar la recta, lo que se traducir en una disminucin ms rpida de los niveles plasmticos a medida que transcurre el tiempo tras la administracin. Un aspecto que no puede pasar inadvertido, y que tiene consecuencias cuando el frmaco se administra a dosis

repetidas, es que una curva de cada de niveles de tipo exponencial indica que la cantidad que se elimina es proporcional a la que existe en el organismo, y no una cantidad constante por unidad de tiempo. Precisamente por ello se ha introducido un trmino relacionado con los anteriores y que goza de gran popularidad, aunque es de utilidad relativa. Se trata del tiempo de vida media plasmtica (t1/2 o semivida plasmtica) de un frmaco. Esta expresin sirve para definir el tiempo que debe transcurrir para que una concentracin determinada pase a ser la mitad. Lgicamente, el t1/2 depen-

Concentracin en plasma

Tiempo

Fig. 1.11. Recta obtenida al representar los datos de la figura 1.10, recurriendo a los logaritmos naturales de las concentraciones en plasma, en lugar de a los valores directos de estas concentraciones.

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PRINCIPIOS DE LA PRCTICA MDICA

10 9 8 Concentracin en plasma 7 6 5 4 3 2 1 Cee

La administracin de una sola dosis de frmaco no es, desde luego, la situacin ms frecuente. Cuando un medicamento se emplea a dosis repetidas se produce una acumulacin progresiva hasta que se alcanza un estado estacionario (fig. 1.12) en el momento en que la cantidad eliminada entre cada toma resulta ser la misma que la dosis absorbida. La concentracin plasmtica media en esta fase de equilibrio estacionario (Cee) est dada por la ecuacin: Cee = fD Cl I = fD Vd kel I

2 Tiempo (das)

es decir, tal como dicta la lgica, directamente proporcional a la fraccin de dosis absorbida (D) e indirectamente proporcional al volumen de distribucin, a la constante de eliminacin y al intervalo entre dosis (I). Por ltimo, y para terminar con esta serie de expresiones matemticas, cabe mencionar que cuando un medicamento se administra con intervalos regulares, el tiempo que debe transcurrir hasta que se alcanza el estado de equilibrio es de 4-5 vidas medias.

Fig. 1.12. Niveles plasmticos de un frmaco tras la administracin de dosis repetidas cada 6 h. Se muestran tanto la curva de concentraciones mximas y mnimas como la concentracin media (lnea de puntos). Cee : concentracin en estado estacionario.

Monitorizacin de niveles plasmticos

El estrecho margen teraputico de algunos frmacos y el avance en las tcnicas analticas han llevado a postular en muchos casos la conveniencia de ajustar el tratamiento de acuerdo con las concentraciones plasmticas del frmaco. No cabe duda de que en el caso de algunos aminoglucsidos, la teofilina, el litio y ciertos antiepilpticos, digitlicos y antiarrtmicos, la determinacin de los niveles plasmticos del frmaco al cabo de un tiempo de su administracin puede ser un elemento de notable utilidad, aunque slo sea, por citar un caso extremo, para identificar a aquellos pacientes que aseguran seguir el tratamiento prescrito y que, en realidad, no lo cumplen en absoluto. No obstante, es posible que se haya exagerado un tanto y que en algunos casos estemos asistiendo ms a un ajuste de los niveles que al autntico tratamiento de un paciente. En primer lugar, habra que determinar la concentracin de frmaco libre, lo que plantea ciertamente dificultades y, adems, debera estar fuera de toda duda que la respuesta al frmaco es un proceso directamente relacionado con la concentracin plasmtica, sin que cuenten otros factores (como el nivel de potasio en sangre en el caso de los digitlicos) o intervengan procesos de regulacin. En algunos casos estos procesos de regulacin son ms o menos aparentes, como sucede en respuesta a un hipoglucemiante, pero en otros pueden pasar totalmente inadvertidos o incluso resultar paradjicos. As, por citar dos ejemplos diferentes, la respuesta antihipertensiva a una concentracin determinada de prazosn en sangre es distinta cuando esta concentracin se alcanza al ir incrementndose los niveles tras la toma del frmaco, que cuando se llega a esta misma concentracin al ir descendiendo los niveles despus de haberse alcanzado un mximo, y otro tanto sucede con la sedacin producida por benzodiazepinas. En ltima instancia, hay que insistir una vez ms en que un acto teraputico es mucho ms que una simple reaccin automtica a unas cifras o caractersticas determinadas.

de de la constante de eliminacin, y la ecuacin que los relaciona es: t1/2 = 0,693 kel Otro concepto de primera importancia es el de aclaramiento (Cl). De modo anlogo a lo que sucede en las pruebas de funcin renal, puede definirse el aclaramiento de un frmaco por el organismo como el volumen de sangre depurada de aqul por unidad de tiempo. El aclaramiento no deja de ser una constante de proporcionalidad entre la tasa de eliminacin y la concentracin en sangre, por lo que, en ltima instancia y refirindonos a la va intravenosa para mayor simplicidad, puede expresarse como la relacin entre la cantidad total eliminada (que por fuerza es idntica a la dosis administrada) y el rea bajo la curva de concentraciones plasmticas (ABC), como expresin integrada de las distintas concentraciones en plasma a lo largo del tiempo:

Cl = Dosis ABC Dado que el rea bajo la curva es funcin matemtica de la concentracin inicial (Co) y de la constante de eliminacin: ABC = Co kel se obtiene que: Cl = Dosis kel Co y por lo tanto: Cl = Vd kel

Interacciones farmacolgicas
En la literatura mdica de estas dos ltimas dcadas abundan los trabajos experimentales o de revisin sobre el problema de las interacciones farmacolgicas, pero no son raros los casos en que se describen simples artefactos sin repercusin teraputica alguna, y en muchas revisiones junto a autnticas interacciones clnicamente relevantes se citan otras puramente basadas en consideraciones tericas no sustentadas. En principio, cabe aceptar que con la administracin conjunta de varios frmacos pueden darse tres tipos de interacciones farmacolgicas. Las interacciones de tipo farmacocintico derivan de la influencia de un frmaco sobre la absorcin, distribucin o eliminacin de otro, en tan-

Esta ltima ecuacin expresa claramente que el aclaramiento de un frmaco por el organismo depende tanto de la constante de eliminacin como del volumen aparente de distribucin (Vd), lo que tiene, como veremos enseguida, repercusiones en teraputica. 30

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

to que las interacciones de tipo farmacodinmico se producen en el propio receptor, y las denominadas interacciones de efecto resultan de la suma algebraica de efectos mediados por receptores distintos. No vale la pena dedicar espacio a analizar las interacciones de efectos, y por lo que respecta a las de tipo farmacodinmico basta con hacer referencia a la accin de agonistas y antagonistas, como pueden ser la morfina y la naloxona en el terreno de los opiceos. En cambio, resulta obligado comentar algunos aspectos de las interacciones farmacocinticas. Las centradas en el proceso de absorcin son notablemente raras y los pocos casos bien documentados hacen referencia a la conocida interaccin entre cationes divalentes (calcio, hierro) y tetraciclinas o quinolonas en detrimento de la absorcin de estos antibiticos, o a los cambios en la velocidad y tasa de absorcin de diversos productos por agentes que modifiquen intensamente el pH del estmago o que alteren la motilidad de este rgano. Por el contrario, las posibles interacciones debidas al desplazamiento de un frmaco por otro en sus uniones a las protenas plasmticas han sido objeto de una atencin especial, en general para crear confusin. Es evidente que ocurren desplazamientos y que stos pueden demostrarse perfectamente en experimentos in vitro, pero no hay que olvidar que la situacin in vivo es mucho ms dinmica. En efecto, imaginemos que un paciente est siendo tratado con un frmaco A y que en un momento determinado inicia un tratamiento con otro B, capaz de desplazar a aqul en sus puntos de unin a la albmina (la capacidad de fijacin del orosomucoide es tan grande que difcilmente pueden darse situaciones de saturacin o desplazamiento). La interaccin que se producir tendr como resultado un incremento de la fraccin libre de frmaco A e, inicialmente, de la concentracin de frmaco libre, que es lo que importa. No obstante, dado que el aumento de frmaco libre implica una mayor posibilidad de difusin a los tejidos o de filtracin glomerular, y tambin, en muchos casos, de biotransformacin, tender a crearse un nuevo equilibrio en virtud del cual, a las pocas horas, la concentracin de frmaco A libre ser la misma que antes, ya que si bien la fraccin libre ser mayor, habr disminuido la concentracin total (fig. 1.13). En estas circunstancias es evidente que una interaccin de este tipo slo tendr trascendencia clnica cuando el aumento pasajero de la concentracin de frmaco libre sea determinante para que se desencadene un efecto farmacolgico. Como fcilmente se comprende, esto es ms bien excepcional y los ejemplos se limitan casi a los hipoglucemiantes orales (por cuanto un pico de liberacin de insulina puede desencadenar una hipoglucemia sintomtica) y a los frmacos con acciones indeseables a nivel central, en los que un pico puede asociarse a una disminucin del nivel de conciencia o a una crisis convulsiva. Por otra parte, el posible desplazamiento de la bilirrubina por sulfamidas o por otros frmacos fuertemente fijados a la albmi-

na es una realidad que se inscribe en este captulo de facilitacin del acceso de un txico al SNC. Los datos de la literatura con respecto a interacciones en los procesos de metabolismo y excrecin son, por lo general, ms coherentes. En lo que respecta al metabolismo, un frmaco puede comportarse como inhibidor o como facilitador, hablndose en este ltimo caso de inductores enzimticos. Los problemas pueden plantearse tanto al introducir un nuevo tratamiento, que incremente o merme en funcin de estos efectos la eficacia de otro en curso, como al interrumpir una medicacin que actuaba como inductor o inhibidor. Es bien conocido el caso de la aparicin de hemorragias en pacientes en los que la dosis de un anticoagulante oral se haba ajustado estando bajo los efectos de un inductor enzimtico, y en los que la tasa de protrombina cae precipitadamente al suspenderse el tratamiento con el inductor y alcanzarse niveles ms elevados del anticoagulante en la sangre. Por ltimo, cabe citar que las interacciones en la excrecin se dan cuando un frmaco modifica fuertemente el pH de la orina o cuando se trata de productos que compiten por los mecanismos tubulares de secrecin activa. A este respecto, es clsico el ejemplo de la penicilina (un cido fuerte) y el probenecid (otro cido fuerte).

Modificaciones de la dosificacin en circunstancias especiales

En ciertas circunstancias fisiolgicas, en particular en las edades extremas de la vida, la cintica de los frmacos en el organismo puede verse notablemente afectada. No corresponde aqu tratar del caso del nio, pero s es obligado hacer referencia a que en el anciano se produce toda una serie de cambios que, por lo menos en teora, podran afectar la absorcin, distribucin y eliminacin de frmacos. As, por ejemplo, es corriente encontrar referencias a los cambios de pH o motilidad gstrica en individuos de edad avanzada, pero se dispone de muy pocos datos precisos con respecto a modificaciones en la absorcin de frmacos en este grupo de edad, y los que existen tienden a indicar que este proceso no est necesariamente alterado en estos individuos. En todo caso, cabe esperar que disminuya el efecto de primer paso, debido a una merma global de la capacidad de biotransformacin y que, en consecuencia, pueda aparecer aumentada la absorcin de productos como el propranolol y otros bloqueadores beta. En la edad avanzada se aprecian cambios importantes en la composicin corporal, con una reduccin significativa de la masa magra y un aumento de tejido adiposo, a la vez que se registra una disminucin en la concentracin de albmina plasmtica y un cambio importante en el flujo sanguneo a diversos rganos. Todo ello podra traducirse en efectos acusados sobre la distribucin de frmacos, pero estos efectos no han sido bien cuantificados y la nica recomen-

Administracin de frmaco desplazante Frmaco libre

Frmaco fijado

Fig. 1.13. Secuencia de niveles plasmticos de un frmaco tras una interaccin con desplazamiento.

Situacin antes del desplazamiento

Desplazamiento

Redistribucin y eliminacin del frmaco desplazado

Nuevo equilibrio

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PRINCIPIOS DE LA PRCTICA MDICA

dacin posible se centra en extremar la prudencia, como es lgico, en el uso de frmacos en este grupo de edad. Por lo que respecta a la biotransformacin y excrecin de frmacos, existen abundantes datos indicativos de que ambos procesos tienden a deprimirse con la edad, pero, aun as, es difcil formular recomendaciones especficas y debemos limitarnos, una vez ms, a recomendar cautela, evitando la poliprescripcin innecesaria, y supervisin estricta en el tratamiento farmacolgico de pacientes de edad avanzada. La posibilidad de que en stos est alterada no slo la cintica del frmaco, sino tambin, en algunos casos, la propia respuesta del receptor, ciertamente refuerza esta sugerencia.

Efectos adversos de los medicamentos. Factor beneficio/riesgo

El enorme progreso en la teraputica farmacolgica registrado en relativamente poco tiempo ha llevado quizs al desarrollo de una confianza ilimitada en las posibilidades del tratamiento. Por una parte, la idea de que todo puede resolverse con medicamentos se ha traducido en una exigencia de remedios rpidos y contundentes para todo tipo de males y en un uso indiscriminado de frmacos en situaciones en las que otro tipo de actuacin sera quiz ms adecuado. Por otra parte, se ha olvidado con notable facilidad el viejo concepto de que todo frmaco til es potencialmente peligroso, y cuando se han producido accidentes la reaccin no ha sido siempre suficientemente mesurada. Es evidente que los medicamentos aportan beneficios, pero no debe olvidarse que a veces son causa de efectos adversos y que el mdico tiene la obligacin de intentar conseguir el mximo beneficio con el mnimo riesgo. Ello slo es posible si se tiene un conocimiento correcto de las acciones de los distintos medicamentos y de su margen de dosificacin, a la vez que cada caso concreto es objeto de atencin particular. No es posible citar aqu, por razones obvias, todos los efectos indeseables que pueden causar los medicamentos. Nos limitaremos a recordar que raras veces un frmaco ejerce un solo efecto, y que los efectos colaterales, en particular si la dosis no se ajusta correctamente, pueden ser causa de problemas. Por otra parte, existen casos de particular susceptibilidad. Los pacientes de edad avanzada, por ejemplo, pueden mostrar respuestas anmalas tanto en funcin de una alteracin de la farmacocintica como de la especial sensibilidad de algunos receptores, y una situacin parecida se da, como ya se ha mencionado, en pacientes con insuficiencia heptica. Tambin se sabe que una serie de factores de ndole gentica pueden condicionar la aparicin de una respuesta anmala a algunos frmacos, y se han descrito tanto casos de dficit en la capacidad de biotransformacin de frmacos (malos hidroxiladores, acetiladores lentos) como circunstancias en las que la caracterstica heredada redunda en una particular sensibilidad a ciertos productos (anemia hemoltica por agentes oxidantes en individuos con dficit en glucosa-6-fosfato deshidrogenasa). Por ltimo, no puede olvidarse que algunos frmacos tienen capacidad antignica y que otros pueden comportarse como haptenos, por lo que las reacciones de hipersensibilidad constituyen un apartado importante en el captulo de reacciones adversas a los medicamentos.

Teraputica farmacolgica en pacientes con insuficiencia renal o heptica

Dado que el rin es el lugar principal de la excrecin de frmacos del organismo, una insuficiencia renal puede ocasionar su retencin, que ser tanto ms intensa cuanto ms dependa el frmaco de los mecanismos de excrecin renales para su eliminacin. Cuando un frmaco es eliminado exclusivamente por va renal, existe una correlacin estricta entre la constante de eliminacin y el grado de funcin renal, expresado como aclaramiento de creatinina. En otros casos, en los que la eliminacin depende tanto de la excrecin renal como de la biotransformacin heptica, la existencia de una insuficiencia renal tendr menor repercusin en cuanto a una posible acumulacin del frmaco. Con todo, no puede olvidarse que los metabolitos del frmaco (no siempre necesariamente inactivos) pueden ser excretados por el rin, y que la insuficiencia renal se acompaa a menudo de alteraciones cuantitativas y cualitativas de las protenas plasmticas y, aun a veces, de perturbaciones en el metabolismo de frmacos. En un paciente con insuficiencia renal puede resultar obligado modificar la pauta de dosificacin de diversos medicamentos. En la mayora de estos casos resulta ms apropiado alargar los intervalos entre las dosis que reducir stas. Slo con algunos frmacos, muy pocos, se prefiere disminuir las dosis sin variar los intervalos entre ellas. Por ltimo, existen casos en los que es imprescindible modificar tanto la magnitud de las dosis como los intervalos entre ellas, y aun existen frmacos cuyo uso se recomienda evitar por completo en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave. Por lo que respecta a pacientes con insuficiencia heptica, los problemas que se plantean son relativamente distintos. No puede pasar inadvertido que el hgado aloja mltiples sistemas enzimticos involucrados en el metabolismo de frmacos, y existen datos que indican que no todas las vas metablicas se afectan por igual en la enfermedad heptica. De hecho, son numerosos los frmacos normalmente metabolizados en el hgado de los que no se detecta acumulacin en el organismo aun ante formas graves de enfermedad heptica. Por otra parte, es importante tener en cuenta la peculiar sensibilidad de diversos sistemas y funciones en el paciente con hepatopata crnica. En rigor, los efectos indeseables observados al tratar farmacolgicamente a pacientes con hepatopata crnica son casi siempre debidos a esta particular sensibilidad y no a una retencin anmala del frmaco en el organismo. Por todo ello, resulta obligado hacer referencia a la necesidad de evaluar atentamente los efectos de la medicacin prescrita, ajustando cuidadosamente las dosis y evitando aquellos productos que se sabe son peligrosos en esta entidad patolgica.

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tica mdica
D. Gracia

Los problemas ticos de la medicina clnica

El ejercicio de la medicina ha planteado siempre problemas ticos y exigido del mdico una elevada calidad moral, como lo demuestra la ininterrumpida serie de documentos deontolgicos que jalonan la historia de la medicina occidental, desde sus inicios en la poca hipocrtica hasta la actualidad. Sin embargo, en ninguna otra poca como en la nuestra se han planteado tantos y tan complejos problemas morales a los mdicos, y nunca como ahora se ha requerido una adecuada formacin tica de los profesionales sanitarios. Esto explica que la literatura sobre tica mdica y clnica haya crecido exponencialmente en los ltimos aos, dando lugar a la elaboracin de un amplio cuerpo de doctrina, hoy indispensable en la formacin de un buen profesional. Las razones de este cambio son de tres tipos: 1. Un factor que ha desencadenado multitud de problemas y conflictos ticos ha sido el enorme progreso de la tecnologa sanitaria en los ltimos 30 aos. La puesta a punto, a partir de los aos sesenta, de diferentes procedimientos de sustitucin de funciones orgnicas consideradas vitales (la dilisis y el trasplante de rin en el caso de la funcin renal; la respiracin asistida en el de la funcin respiratoria; las tcnicas de reanimacin, desfibrilacin, etc., en el de la funcin cardaca; la alimentacin parenteral en el de la funcin digestiva, etc.) ha permitido medicalizar de modo hasta hace poco insospechado el perodo final de la vida de las personas e incluso replantear la propia definicin de muerte. El nuevo concepto de muerte cerebral permite hoy diagnosticar como muertas a personas cuyo corazn an late y que, por ello y de acuerdo con la definicin clsica, estn vivas. Por otra parte, la concentracin de las tcnicas de soporte vital en unos nuevos servicios hospitalarios, conocidos desde los aos sesenta con el nombre de unidades de cuidados intensivos (UCI), plantea un nuevo conjunto de problemas ticos: a quines se debe ingresar en estas unidades y a quines no?, cundo pueden desconectarse los respiradores?, qu pacientes deben ser reanimados y cules no?, hay que tener en cuenta en todo esto slo los criterios mdicos o tambin la voluntad de los pacientes? y qu papel desempean en la toma de decisiones los familiares, las instituciones aseguradoras y el Estado? An ms espectaculares que las tecnologas del final de la vida son aquellas otras que permiten manipular su comienzo: ingeniera gentica, inseminacin artificial, fecundacin in vitro, transferencia de embriones, diagnstico prenatal, etc. Qu principios ticos deben regir la actividad del mdico en estos dominios?, cmo establecer la diferencia entre lo moral y lo inmoral en una sociedad tan plural como la nuestra, en la que no resulta nada fcil poner de acuerdo a las personas sobre los conceptos de bueno y malo? La lista de preguntas podra incrementarse fcilmente. Esta revolucin tecnolgica, sin precedentes en toda la historia de la medicina, est obligando a cambiar los procedimientos de tomas de decisiones. Hasta hace muy pocos aos el mdico se limitaba a ser un mero colaborador de la naturaleza, que era la que decida prcticamente todo, desde el nacimiento hasta la muerte. Hoy esto no es as. El mdico ha pasado de ser un simple servidor de la naturaleza a ser su seor, hasta el punto de que puede, dentro de ciertos lmites que sin duda irn amplindose en el futuro, prolongar la vida ms all del lmite considerado natural. Ahora bien, cuando esto sucede, cuando la vida y la muerte dejan de ser fenmenos naturales por hallarse de algn modo gobernados por el hombre, es lgico que se plantee la pregunta acer-

ca de quin debe tomar las decisiones: el mdico?, el paciente?, la familia? De este modo, la revolucin tecnolgica ha desembocado en una segunda revolucin, la de quin puede, debe y tiene que tomar las decisiones que afectan el cuerpo de una persona. La respuesta tradicional fue que el mdico y, en ltimo caso, los familiares. La respuesta que se ha ido imponiendo en estas ltimas dcadas es que tal prerrogativa corresponde en principio slo a los pacientes. Es la segunda nota caracterstica de la medicina actual: el fenmeno de emancipacin de los pacientes y su mayor protagonismo en el proceso de toma de decisiones. 2. La tica mdica clsica se bas en el principio de que la enfermedad no slo altera el equilibrio somtico o corporal del hombre, sino tambin el psquico y moral. El dolor transforma de tal modo la capacidad de juicio del ser humano, deca ya Aristteles, que le impide tomar decisiones prudentes. Por eso, la virtud primaria y casi nica del enfermo haba de ser la obediencia. La relacin mdico-paciente era por naturaleza asimtrica, vertical, ya que la funcin del mdico consista en mandar y la del enfermo en obedecer. El estereotipo clsico de buen enfermo ha sido siempre el de un ser pasivo, que no pregunta ni protesta, y que establece con su mdico relaciones muy parecidas a las de un nio pequeo con su padre. De ah que la actitud mdica clsica fuera paternalista. En la relacin mdico-paciente el mdico asuma el papel de padre autoritario, que busca el mayor bien del paciente pero sin contar con su voluntad. As se explica que a lo largo de la historia de la medicina sea posible encontrar una enorme profusin de cdigos ticos de los mdicos, pero ninguno de los enfermos. stos han surgido hace escasamente 20 aos. Slo a principios de la dcada de los setenta comenz a interpretarse la relacin sanitario-paciente como un proceso de negociacin entre personas adultas, ambas autnomas y responsables. Con ello se intent soslayar el proceso de infantilizacin al que se vio sometido el paciente en el modelo clsico. Las relaciones sanitarias, se dice ahora, sern tanto ms maduras cuanto ms adultas, y para esto ltimo es preciso que el enfermo deje de ser considerado como un menor de edad. Fueron los propios pacientes los que comenzaron a reivindicar este tipo de trato, exigiendo que se les respetase un conjunto de derechos (que dieron origen, a partir de 1972, a la aparicin de los cdigos de derechos de los enfermos), el principal de los cuales es el denominado derecho al consentimiento informado. En la relacin sanitaria el profesional tiene la informacin tcnica, y el paciente adulto la capacidad de consentir o decidir. Ninguno de los dos puede hacer nada sin el otro. Ambos son necesarios, y todo acto mdico consiste en un proceso de negociacin o entendimiento entre las dos partes, exactamente igual que sucede en los dems aspectos de la vida humana: en las relaciones de pareja, en la familia, en la vida social y poltica, etc. En todos estos mbitos de la vida humana se ha pasado de unas relaciones verticales o impositivas, a otras ms horizontales o participativas. La medicina no poda ser una excepcin. Esto ha hecho ganar en madurez a las relaciones sanitarias, pero tambin en conflictividad. Tambin ste es un fenmeno que se ha producido en todos los dems mbitos de las relaciones humanas. Tales relaciones se han hecho ms inestables, al tiempo que han ganado en madurez. No est dicho que lo ms estable sea por definicin lo ms humano y tico. Muy al contrario, sucede que el equilibrio humano es siempre inestable y necesita de un continuo proceso de ajustamiento. 3. El tercer frente de conflictos ticos tiene que ver con el acceso igualitario de todos a los servicios sanitarios y la distribucin equitativa de unos recursos econmicos limitados 33

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y escasos. Nuestra poca es la primera de la historia que ha intentado universalizar el acceso de todos los ciudadanos a la asistencia sanitaria. Parece que la propia idea de justicia exige asegurar que todos los hombres tengan cubiertas unas necesidades tan bsicas como las sanitarias. Ahora bien, qu son necesidades sanitarias?, cmo diferenciar en el mbito de la salud lo necesario de lo superfluo? Los economistas aseguran que en el campo sanitario toda oferta crea su propia demanda, con lo cual el consumo de bienes de salud es, en teora, prcticamente ilimitado. Hay obligacin moral de cubrir esas necesidades crecientes en virtud del principio de justicia?, cmo establecer unos lmites racionales? Dado que en el rea sanitaria las necesidades sern siempre superiores a los recursos, qu criterios utilizar para la distribucin de recursos escasos? La convergencia de estos tres tipos de factores ha determinado que la medicina actual sea completamente distinta a la de cualquier poca anterior. Puede afirmarse sin miedo a errar que la relacin mdico-paciente ha cambiado en los ltimos 25 aos ms que en los anteriores 25 siglos, es decir, que desde el comienzo de la medicina occidental, en tiempo de los mdicos hipocrticos, hasta los aos sesenta. Esto es tambin lo que ha hecho que la tica mdica haya adquirido en nuestros das una dimensin muy superior a la de cualquier otra poca. Ha sido preciso crear toda una nueva disciplina, que hoy se conoce con el nombre de biotica.

Biotica mdica
El trmino biotica fue utilizado por primera vez por POTen 1970. Su objeto de estudio lo constituyen los problemas ticos planteados por las ciencias de la vida, no slo por la medicina o por las ciencias de la salud. La biotica mdica es la parte de la biotica que intenta poner a punto mtodos de anlisis y procedimientos de resolucin de los problemas ticos planteados por las ciencias medicosanitarias. Estos procedimientos han de cumplir unos cuantos requisitos que, como mnimo, son los siguientes: 1. La biotica mdica ha de ser una tica civil o secular, no directamente religiosa. Hasta hace muy pocos aos las ticas mdicas tenan carcter directamente confesional y religioso. Hoy esto es imposible, aunque slo sea porque los pases occidentales han perdido la uniformidad de creencias religiosas. De hecho, en un hospital moderno conviven creyentes, agnsticos y ateos, y dentro de cada uno de estos grupos coexisten cdigos morales muy distintos. Por otra parte, estas mismas sociedades han elevado a la categora de derecho humano fundamental el respeto por las creencias morales de todos (derecho de libertad de conciencia). Esto no significa que no sea posible un acuerdo moral sobre los mnimos aceptables por todos y a todos exigibles, que constituya el ncleo de la tica civil de la colectividad. Lo que quiere decir es que dicho acuerdo habr de ser racional y no directamente creencial. En el campo especfico de la biotica mdica esto significa que, aun teniendo todas las personas derecho al escrupuloso respeto de su libertad de conciencia, las instituciones sanitarias estn obligadas a establecer unos mnimos morales exigibles a todos. stos ya no podrn fijarse de acuerdo con los mandatos de las morales religiosas, sino desde criterios estrictamente seculares, civiles o racionales. La biotica mdica ha de ser, pues, una biotica secular o civil. 2. Ha de ser, adems, una tica pluralista, es decir, que acepte la diversidad de enfoques y posturas e intente conjugarlos en una unidad superior. Este procedimiento, que en el orden poltico ha generado los usos democrticos y parlamentarios, tiene su propia especificidad en el mbito de la tica. Por principio cabe decir que una accin es inmoral cuando no resulta universalizable al conjunto de todos los seres humanos, esto es, cuando el beneficio de algunos se consigue mediante el perjuicio de otros. Esto siempre se debe a que la decisin no ha sido suficientemente pluralisTER

ta o universal. Si al tomar una decisin moral tuviramos en cuenta a la humanidad entera, no hay duda de que los intereses particulares de las personas concretas se anularan entre s, y quedara slo el inters comn, el bien comn. De ah que el pluralismo no tenga por qu ser un obstculo para la construccin de una tica, sino ms bien su condicin de posibilidad. Slo el pluralismo universal puede permitir una tica verdaderamente humana. 3. El tercer requisito que ha de cumplir la biotica actual es la de ser autnoma, no heternoma. Se denominan heternomos los sistemas morales en los que las normas le son impuestas al individuo desde fuera, en tanto que autnomos son los sistemas que parten del carcter autolegislador del ser humano. Las ticas heternomas son de muy diversos tipos: naturalistas (el criterio de bondad lo constituye el orden de la naturaleza), sociolgicas (el criterio de moralidad se basa en las normas y convenciones propias de cada sociedad), teolgicas (los criterios son los presentes en los libros revelados), etc. Las ticas autnomas consideran que el criterio de moralidad no puede ser otro que el propio ser humano. Es la razn humana la que se constituye en norma de moralidad, y por ello mismo en tribunal inapelable: eso es lo que se denomina conciencia y voz de la conciencia. 4. De todo esto se desprende que la tica mdica tiene que ser racional. Racional no es sinnimo de racionalista. El racionalismo ha sido una interpretacin de la racionalidad que ha pervivido durante muchos siglos en la cultura de Occidente, pero que hoy resulta por completo inaceptable. La tesis del racionalismo es que la razn puede conocer a priori el todo de la realidad y que, por tanto, es posible construir un sistema de principios ticos desde el que se deduzcan con precisin matemtica todas las consecuencias posibles. Tal fue el sueo de BARUC ESPINOSA en su Ethica more geometrico demonstrata. Al menos desde la poca de GDEL, sabemos que ni la propia razn matemtica tiene capacidad de establecer sistemas completos y autosuficientes, lo cual demuestra que la racionalidad humana tiene siempre un carcter abierto y progrediente, con un momento a priori o principialista y otro a posteriori o consecuencialista. La razn tica no es una excepcin a esta regla y, por tanto, ha de desarrollarse siempre a ese doble nivel. 5. Finalmente, la moderna tica mdica aspira a ser universal y, por tanto, a ir ms all de los puros convencionalismos morales. Una cosa es que la razn humana no sea absoluta, y otra que no pueda establecer criterios universales, quedndose en el puro convencionalismo. La razn tica, como la razn cientfica, aspira al establecimiento de leyes universales, aunque siempre abiertas a un proceso de continua revisin.

Problemas de fundamentacin de la biotica

Todos los sistemas bioticos intentan cumplir con las cinco condiciones anteriores. El principio de la moralidad est en el hecho de que los seres humanos se sienten responsables de sus actos y, por tanto, internamente obligados a actuar de una manera determinada. La responsabilidad y la obligacin son fenmenos directamente derivados del hecho de la racionalidad. Los seres racionales tienen estas caractersticas y, por ello, son individuos normales, del mismo modo que tienen otras caractersticas que los hacen sujetos de otros valores especficamente humanos, como los estticos o los lgicos. El origen de la vida moral est siempre en la comprobacin que uno hace en s mismo y que, por definicin, tiene que ampliar al conjunto de todos los seres racionales, de que es sujeto de obligacin y de responsabilidad. Ser sujeto moral, dijo KANT, es ser fin en s mismo y no slo medio. En esto se diferencian las personas de las cosas. Las personas son fines en s mismos, porque son sujetos morales, en tanto que las cosas naturales son medios, porque no adquieren carcter o condicin moral ms que con respecto a las

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personas. De ello se deduce que el principio bsico de la vida moral es siempre el respeto de todos los seres humanos como fines en s mismos y el respeto de las dems cosas como medios para los seres humanos. A esta conclusin se llega desde puntos de vista y fundamentaciones de la tica muy distintos. En la tradicin anglosajona es frecuente que se llegue a esta conclusin por va teleolgica o utilitarista, en tanto que en la tradicin europea son ms frecuentes las fundamentaciones deontolgicas o principialistas. Es importante no perder de vista, en cualquier caso, que la conclusin a la que llegan es completamente similar. El utilitarismo moral es una creacin tpicamente anglosajona, gestada en la poca comprendida entre BENTHAM y STUART MILL. Por supuesto, este utilitarismo, que tena como mxima la consecucin del mayor bien para el mayor nmero de personas, ha dejado paso en la actualidad a otro que, por influencia continental europea, sobre todo de KANT, considera que las normas ticas han de cumplir siempre con el principio de universalizacin, de modo que el criterio no puede ser ya el del mayor bien para el mayor nmero, sino el del mximo bien para todos. Pero esta versin del utilitarismo es tambin anglosajona. El ejemplo ms representativo est probablemente en el prescriptivismo de RICHARD HARE, para quien el criterio tico fundamental ha de consistir en la atribucin de igual importancia a los intereses iguales de todos los ocupantes de todos los papeles. Un discpulo de HARE muy influyente hoy en la biotica anglosajona, PETER SINGER, ha formulado esto de modo an ms conciso: el principio bsico de la tica es el de igual consideracin de los intereses de todos los implicados. La tradicin continental europea ha seguido por lo general otra va para expresar el principio de igual consideracin y respeto por todos los seres humanos. En general, no parte del principio de utilidad, y por tanto de maximizacin de los intereses de todos los implicados, sino de la constatacin de un hecho primario, que la razn descubre en s misma como absoluto e imperativo. Este hecho es, en la formulacin de KANT, que todos los seres humanos son fines y no slo medios y que, por tanto, deben ser tratados como tales, y la Humanidad como el reino de los fines. Es importante advertir que tanto en una tradicin como en la otra, el principio general de respeto de los seres humanos tiene un carcter estrictamente formal, lo que significa que en s no manda o prescribe nada concreto, aunque s es la forma de todo mandato que tenga carcter prescriptivo. Se trata, pues, del patrn de medida de los actos en tanto que morales, lo que KANT denomin el canon de la moralidad, pero de nada ms. Para que cualquier proposicin tenga carcter deontolgico o prescriptivo debe de ajustarse a ese criterio general que es el canon de la moralidad, pero este canon en s no es prescriptivo y, por tanto, no dicta ninguna obligacin moral concreta; es, simplemente, el patrn de medida de toda obligacin moral, la forma de todo mandato deontolgico. Esa distincin es importante, pues permite diferenciar con nitidez dos tipos de imperativos morales. Unos son los imperativos meramente formales, que carecen de contenido material o concreto y que, por tanto, no obligan a nada en concreto, aunque definen la forma de toda obligacin. Estos imperativos son los ms radicales que pueden formularse en tica, y por eso tienen un carcter absoluto e incondicionado, son siempre verdaderos y carecen de excepciones. De este tipo son el principio de igual consideracin y respeto de todos los seres humanos, o el de su consideracin como fines y no como medios, etc. Son principios que, en orden a todo el ulterior desarrollo moral, tienen el carcter de ltimos e incondicionados y, por tanto, de absolutos. Por ello obligan siempre y carecen de excepciones. Siempre hay que tratar con consideracin y respeto a los seres humanos y siempre hay que respetar los intereses de los seres humanos, como diran HARE y SINGER. Lo que sucede es que todava no hemos dicho qu entendemos en concreto por seres huma-

nos o cules son los intereses concretos que hay que respetar. Esto es lo que significa que tales principios tienen un carcter meramente formal. A partir de esos principios formales, es preciso formular normas o criterios concretos, es decir, dotados de contenido material, que nos digan lo que est permitido o prohibido. Por ejemplo, si debemos respetar a todos los seres humanos, parece claro que no los podemos matar o que no podemos mentirles. Los principios de respeto de la vida y de veracidad son materiales, puesto que definen como buenos ciertos actos humanos concretos, y como malos sus contrarios. Esos principios tienen, pues, contenido material y, adems, poseen carcter deontolgico; es decir, mandan hacer ciertas cosas y evitar otras. Lo que sucede es que ya no tienen la contundencia y la absolutez del principio formal. As, con respecto al principio formal hemos sealado que obligaba siempre y que no tena excepciones, en tanto que los mandatos de contenido material no obligan siempre y tienen excepciones: hay veces que est moralmente permitido matar, y otras muchas en que nos vemos obligados a no decir la verdad y aun a mentir. Por eso, estos imperativos no tienen carcter categrico sino hipottico: su moralidad depende siempre de las condiciones materiales, de las circunstancias y de las consecuencias. En biotica se considera que estos imperativos hipotticos, que derivan directamente del imperativo formal de igual consideracin y respeto de todos los seres humanos, pueden reducirse a cuatro o formularse en forma de cuatro principios, los de autonoma, beneficencia, no maleficencia y justicia. El primero y ms importante es, sin duda, el de autonoma, ya que del principio formal deriva directamente el hecho de que todo ser humano debe ser considerado y respetado como un sujeto moral autnomo y que, por tanto, l es el agente moral primario, el responsable de sus propias decisiones. En principio, nadie puede coartar la libertad moral de los individuos y la primera obligacin moral de todos ellos es realizar su vida de un modo responsable, responder ante su propia conciencia de su particular proyecto de vida. Esto es lo que suele denominarse felicidad, el objetivo vital de cada persona. En l est la primera obligacin moral de todo ser humano, en llevar la propia vida a plenitud, conforme a sus capacidades y posibilidades. Esto es algo que cada uno tiene que llevar a cabo de forma autnoma y es lo que explica que haya tantos proyectos de felicidad como personas. Por esto tambin unos pueden considerar beneficioso para el logro de ese proyecto de vida que se han propuesto cosas que para otros pueden no serlo. Dicho de otra manera, la autonoma define el horizonte de las cosas beneficiosas para m, lo que en biotica se denomina beneficencia. Autonoma y beneficencia son dos principios ntimamente relacionados entre s. No hay autonoma sin beneficencia ni beneficencia sin autonoma. Luego veremos las consecuencias que esto tiene en la relacin mdicoenfermo. Hay, pues, un nivel de principios ticos materiales de carcter deontolgico, que son los de autonoma y beneficencia. Ellos definen la tica privada de las personas, es decir, sus obligaciones morales intransitivas, las que pueden imponerse a s mismos (ser mdico o aviador o misionero) y que marcan el mximo moral al que aspiran. Los principios de autonoma y beneficencia definen la tica de mximos, es decir, el mximo moral exigible por cada individuo a s mismo, y que puede ser distinto del que se exijan los dems a s mismos. Todos queremos ser felices, y hasta todos tenemos la obligacin de serlo, pero cada uno lo ser de una manera distinta. Por eso las obligaciones morales de este nivel tienen carcter privado e intransitivo. Yo puedo considerarme obligado a hacer muchas cosas que, sin embargo, no puedo obligar a los dems a que hagan. Si las hacen, ser porque aceptan libremente mi punto de vista, es decir, porque piensan como yo. Pero en principio nadie puede obligar a otro a actuar conforme a su peculiar idea de la felicidad. La coaccin convertira la accin en no autnoma y, por tanto, hara 35

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por completo imposible toda esta dimensin de la moralidad humana. Pero la moralidad no se agota en este nivel de lo privado e intransitivo. Hay otra moralidad que es pblica, compuesta por obligaciones claramente transitivas. En efecto, el principio de igual consideracin y respeto de todos los seres humanos parece exigir, adems del respeto de la diversidad de los proyectos de vida, la uniformidad en ciertas cuestiones bsicas o comunes, es decir, en las acciones transitivas, en las relaciones entre los seres humanos. Esto es lo que definen los principios de no maleficencia y de justicia, que tambin estn ntimamente relacionados entre s, hasta el punto de poder considerarlos como dos facetas de un mismo principio, el de igualdad bsica y respeto mutuo en la vida social. En este nivel, pues, a diferencia del anterior, el criterio bsico no es el del respeto de la diversidad de cdigos ticos, sino el de exigencia de igualdad bsica, de respeto, aun coactivo, de un mismo cdigo de reglas mnimas de convivencia. Por eso, ste no es el nivel de la tica de mximos, sino de la tica de mnimos. Lo que constituye este nivel es el mnimo de deberes que han de ser comunes a todos y que todos debemos cumplir por igual. Este mnimo define la tica pblica de una sociedad, y tal es la razn de que tenga por garante al Estado. El Estado surge para proteger y promover el cumplimiento de los deberes propios de este nivel, que por ello mismo tienen el carcter de pblicos. Estos deberes se refieren al respeto de la integridad fsica de las personas (no maleficencia) y a su no discriminacin en la vida social (justicia). Estos deberes se establecen por consenso pblico y general y toman forma tambin pblica. De ah que se plasmen en derecho. El principio general del derecho es la igualdad de todos ante la ley, la no discriminacin de nadie y la posibilidad de exigencia coactiva de sus preceptos. De ah que los mandatos de este nivel obliguen, una vez establecidos por va legtima, a todos los miembros de la sociedad, aun en contra de su voluntad. A partir de aqu es posible definir de modo ms preciso el concepto de autonoma. Por autonoma se entiende en biotica la capacidad de realizar actos con conocimiento de causa y sin coaccin. Naturalmente, los principios de no maleficencia y de justicia son de algn modo independientes del de autonoma y jerrquicamente superiores a l, ya que obligan aun en contra de la voluntad de las personas. Entre aqullos y ste hay la misma diferencia que entre el bien comn y el bien particular. Yo puedo, debo y tengo que perseguir mi bien particular, pero tambin tengo obligacin, en caso de conflicto, de anteponer el bien comn al propio bien particular. Los principios universales o de bien comn, como son el de no maleficencia y el de justicia, tienen prioridad sobre el principio particular de autonoma. Esto es algo que parece evidente y que, en cualquier caso, est en la base de toda la tica y el derecho occidentales. No parece fcil cuestionarlo de raz. Por otra parte, aquello que es beneficioso lo es siempre para m y en esta situacin concreta, razn por la cual es incomprensible separado de la autonoma. No se puede hacer el bien a otro en contra de su voluntad, aunque s estamos obligados a no hacerle mal (no maleficencia). Poner sangre a un testigo de Jehov es un acto negativo de beneficencia, precisamente porque va en contra del propio sistema de valores del individuo, es decir, porque se opone al proyecto de vida, al ideal de perfeccin que se ha trazado en la vida. La beneficencia depende siempre del propio sistema de valores y por ello tiene, a la postre, un carcter subjetivo, a diferencia de lo que sucede con los principios de no maleficencia y justicia. De todo esto puede concluirse que los cuatro principios se ordenan en dos niveles jerrquicos, que podemos denominar, respectivamente, nivel 1 y nivel 2. El primero, el nivel 1, est constituido por los principios de no maleficencia y de justicia, y el nivel 2 por los de autonoma y beneficencia. El primero es el propio de la tica de mnimos, y el segundo es el de la tica de mximos. Naturalmente, en caso de conflicto entre ambos siempre tiene prioridad el nivel 1 sobre el 2. 36

Dicho de otro modo, las obligaciones pblicas siempre tienen prioridad sobre las privadas. A los mnimos morales se nos puede obligar desde fuera, en tanto que la tica de mximos depende siempre del propio sistema de valores, es decir, del propio ideal de perfeccin y felicidad que nos hayamos marcado. Una es la tica del deber y otra la tica de la felicidad. Tambin cabe decir que el primer nivel es el propio de lo correcto (o incorrecto), en tanto que el segundo es el propio de lo bueno (o malo). Por eso el primero es el propio del Derecho, y el segundo el especfico de la Moral. Esta teora de los dos niveles tiene la ventaja de recoger la sabidura de siglos y evitar extremismos doctrinarios. Estos extremismos han consistido siempre en la identificacin de los dos niveles y, por tanto, en la anulacin de la diferencia entre ellos. Un extremismo, el propio de todos los totalitarismos polticos, consiste en negar el nivel 2, convirtiendo todo en obligaciones de nivel 1. Todos tienen que ser felices por decreto y compartir el mismo ideal de perfeccin y felicidad. ste ha sido el sino de todas las utopas. Y siempre ha sucedido que la negacin del nivel 2 ha llevado a la degradacin moral de las personas y de la misma sociedad. El extremismo opuesto es el de negar el nivel 1, convirtiendo todo en nivel 2. sta ha sido siempre la utopa liberal extrema y libertaria. Tampoco esto es posible. Es necesario respetar los dos niveles y conceder a cada uno su parte. La tica clsica distingui siempre entre dos tipos de deberes, los llamados de obligacin perfecta o de justicia, y los de obligacin imperfecta o caridad. Ambos son expresin precisa de la teora de los niveles.

Cuestiones de procedimiento
Sera ingenuo pensar que con un sistema de principios, sea ste el que fuere, se pueden solucionar a priori todos los problemas morales. Los principios han de ser por definicin generales, y los conflictos ticos son concretos, particulares. Esto hace que siempre se haya considerado necesario establecer en el proceso de razonamiento tico un segundo momento, distinto del de los puros principios. Si ste es racional y a priori, el momento de particularidad se caracteriza por ser experiencial y a posteriori. Siempre ha habido que admitir ese segundo momento, que Aristteles denomin phrnesis, prudencia, y que se caracteriza por tener en cuenta las consecuencias del acto o de la decisin. Por esto cabe decir que el razonamiento moral consta de dos pasos, uno principialista, deontolgico y a priori, y otro consecuencialista, teleolgico y a posteriori. El primero sirve para establecer las normas, y el segundo las excepciones a la norma. Un buen ejemplo de esto lo tenemos en el tema de la mentira. En principio siempre hay que decir la verdad, pues de no hacerlo as estaramos incumpliendo la norma de tratar a todos con igual consideracin y respeto y, por tanto, estaramos obrando injusta y maleficentemente. A pesar de ello, todos somos conscientes de que no siempre podemos decir la verdad. Hay circunstancias que nos obligan a no decir toda la verdad y, a veces, hasta a mentir. ste es el caso de la clsicamente conocida como mentira piadosa. La mentira piadosa no puede justificarse ms que como una excepcin a la norma, impuesta por las circunstancias. Creemos que en esa situacin concreta los males que seguiran al decir la verdad son tales que se impone hacer una excepcin. La excepcin la justificamos en el mismo principio de siempre, el de que todos los hombres merecen igual consideracin y respeto. Lo que sucede es que en esa situacin concreta pensamos que el decir la verdad no es tratar a esa persona con consideracin y respeto y que, por lo tanto, el principio general de la moralidad nos permite saltar por encima de la norma, que en ese caso no es adecuada o correcta. Este momento tiene una enorme importancia en biotica. No en vano sta es una disciplina nacida para resolver situaciones particulares y, por tanto, con vocacin de convertirse en un procedimiento de toma de decisiones. Por todo lo ya

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TABLA 1.8. Procedimiento de toma de decisiones en tica clnica

1. Sistema de referencia moral Premisa ontolgica: el hombre es persona y, en tanto que tal, tiene dignidad y no precio Premisa tica: en tanto que personas, todos los hombres son iguales y merecen igual consideracin y respeto 2. Momento deontolgico del juicio moral Nivel 1: no maleficencia y justicia Nivel 2: autonoma y beneficencia 3. Momento teleolgico del juicio moral Evaluacin de las consecuencias objetivas o de nivel 1 Evaluacin de las consecuencias subjetivas o de nivel 2 4. Juicio moral Contraste del caso con la regla, como se encuentra expresada en el punto 2 Evaluacin de las consecuencias del acto, para determinar si es necesario hacer una excepcin a la regla, de acuerdo con el punto 3 Contraste de la decisin tomada con el sistema de referencia (punto 1) Toma de decisin final
Tomada de GRACIA D, 1991

TABLA 1.9. Modelo de evaluacin de la competencia

Categora n.o 1: Pacientes con nivel de competencia mnimo Criterios de competencia 1. Conciencia bsica de la propia situacin 2. Asentimiento explcito o implcito a las opciones que se le proponen Son competentes en esta categora Nios, retrasados mentales, dementes seniles moderados Son incompetentes en esta categora Inconscientes, comatosos, individuos en estado vegetativo permanente, autistas Decisiones mdicas que pueden tomar a) Consentir tratamientos eficaces b) Rechazar tratamientos ineficaces Categora n.o 2: Pacientes con nivel de competencia mediano Criterios de competencia 1. Comprensin de la situacin mdica y del tratamiento mdico 2. Capacidad de eleccin basada en las expectativas mdicas Son competentes en esta categora Adolescentes (de ms de 12 aos), retrasados mentales leves, ciertos trastornos de la personalidad Son incompetentes en esta categora Trastornos emocionales graves, fobia al tratamiento, alteraciones cognitivas Decisiones mdicas que pueden tomar a) Consentir tratamientos de eficacia dudosa b) Rechazar tratamientos de eficacia dudosa Categora n.o 3: Pacientes con nivel de competencia elevado Criterios de competencia 1. Comprensin reflexiva y crtica de la enfermedad y el tratamiento 2. Decisin racional basada en consideraciones relevantes que incluyen creencias y valores sistematizados Son competentes en esta categora Adultos con mayora de edad legal, enfermos reflexivos y autocrticos, poseedores de mecanismos maduros de compensacin Son incompetentes en esta categora Enfermos indecisos, cambiantes o ambivalentes, histricos con defensas neurticas Decisiones mdicas que pueden tomar a) Consentir tratamientos ineficaces b) Rechazar tratamientos eficaces
Tomada de GRACIA D, 1991.

dicho, este procedimiento debe constar de varios pasos, que estn esquemticamente representados en la tabla 1.8.

Mtodo de la biotica clnica

A partir de estos procedimientos puede elaborarse un mtodo especfico de anlisis de las cuestiones ticas en la prctica clnica. Este mtodo habr de partir, naturalmente, del estudio de casos concretos y, por tanto, de historias clnicas. De ah la importancia de un modelo de historia clnica suficientemente amplio para dar cabida a los problemas morales. Uno muy recomendable es la historia clnica por problemas de WEED, ya que permite identificar los distintos problemas de un paciente, ya sean stos biolgicos, humanos o ticos, y seguir la evolucin de cada uno de ellos. La experiencia demuestra que no puede abordarse el anlisis de los problemas ticos de una historia clnica si antes no se han estudiado bien los problemas biolgicos. As, por ejemplo, no tiene sentido plantearse si a un paciente se le pueden extraer rganos para trasplante si antes no hay certeza de que se halla en muerte cerebral, ni es posible discutir los problemas ticos del estado vegetativo permanente si no se ha procedido antes a un cuidadoso diagnstico del caso. De ah que la primera parte de cualquier mtodo de biotica clnica haya de estar constituida por la historia clnica del paciente. Sin una buena historia clnica en la que se analicen los problemas biolgicos, su etiologa y su previsible evolucin, no es posible el ulterior anlisis tico. Es necesario que en la historia clnica se identifiquen no slo los problemas biolgicos, sino tambin los ticos. La experiencia demuestra que en las historias conflictivas hay por lo general ms de un problema tico. Conviene identificarlos todos, para despus ir analizndolos uno tras otro, separadamente. Es un hecho comprobado por quienes trabajan en el campo de la tica clnica que el error que cometen con mayor frecuencia quienes se inician en el manejo de estas tcnicas consiste en mezclar en la discusin unos problemas con otros, de modo que al final no se sabe sobre cul de ellos se est realmente discutiendo. Cada problema moral debe someterse al mismo proceso analtico. De igual modo que los problemas biolgicos se estudian siempre con la misma pauta, la propia de la historia clnica biolgica, para el estudio de los problemas morales debe seguirse tambin un procedimiento siempre idntico, que en esencia es el descrito con anterioridad. Primero hay que contrastar el caso con los principios deontolgicos, tan-

to de nivel 1 como de nivel 2. Es fundamental tener en cuenta que la relacin clnica es siempre y por principio de nivel 2, ya que est constituida por un individuo que cree tener una necesidad sanitaria y que de forma autnoma acude a un mdico en busca de ayuda cualificada. El principio tico que hace presente el enfermo en la relacin es el de autonoma, y el del mdico es el de beneficencia. Lo que ambos quieren es llegar a un acuerdo privado, en el que converjan la autonoma del paciente con la beneficencia tcnica del mdico. El modo de lograrlo es mediante la puesta en prctica del consentimiento informado (que debe estar protocolizado en hojas especiales de la historia clnica). El mdico informa al paciente lo que tiene y los procedimientos teraputicos existentes, y el enfermo decide de forma autnoma sobre ellos, es decir, sobre si consiente o no consiente en su realizacin. En principio, pues, la relacin clnica es una tpica relacin de nivel 2. Si el paciente no es competente para decidir (un modelo de evaluacin de competencia es el que refleja la tabla 1.9), entonces debern hacerlo en su lugar sus familiares y allegados y, en ltimo caso, el juez. El mdico nunca debe tomar la decisin, salvo en los casos de extrema urgencia. Puede suceder que el paciente quiera algo que est tipificado en esa sociedad como maleficente o como injusto, es 37

PRINCIPIOS DE LA PRCTICA MDICA

decir, como contrario a los preceptos de nivel 1. En este caso, el mdico no puede acceder a los deseos del enfermo, ya que se hallan fuera de su competencia. Cuando el enfermo quiere algo que va en contra de la ley pblica, el mdico no slo no puede colaborar en el acto, sino que muchas veces debe comunicarlo al juez. Tal es lo que sucede, por ejemplo, en el caso de malos tratos a los nios. Otra posibilidad es que el paciente quiera algo que la ley no prohbe y que, por tanto, en esa sociedad no est tipificado como maleficente o injusto, pero que el mdico considera inmoral. En este caso, ste debe abstenerse de actuar, salvo en caso de urgencia, alegando objecin de conciencia y derivando al paciente hacia otro profesional. El respeto de la libertad moral de las personas exige tambin el respeto del disenso racional sobre las cosas que un sociedad considera maleficentes (o no maleficentes) y justas (o injustas). De esos disensos ha dependido, en buena medida, el progreso moral de las sociedades, como lo demuestran los procesos de abolicin de la esclavitud, la pena de muerte, etc. Los principios de nivel 1 fijan el marco dentro del cual se establece la relacin mdico-paciente. Este marco est gobernado por los principios de no maleficencia y de justicia, que detentan, respectivamente, el juez y los gestores sanitarios. Dentro de este marco, la autonoma del enfermo y la beneficencia del mdico definen en cada caso el contenido concreto de esa relacin.

les de justicia; y, en tercer lugar, para proteger a los sanitarios en caso de que al final lleguen a los tribunales. Cuando un CAE, tras una reflexin madura y teniendo en cuenta las diferentes perspectivas de los hechos, ha tomado una decisin, es muy difcil que el juez no la asuma como propia. De todos modos, los mtodos propios de la tica clnica y los CAE ayudan a incrementar la calidad de la asistencia sanitaria, tanto subjetiva como objetiva, es decir, contribuyen al logro de una medicina mejor.

Conclusin
Los actos mdicos han de cumplir siempre dos condiciones bsicas que son la correccin y la bondad. Un acto es incorrecto cuando no est tcnicamente bien realizado. Si un mdico no sabe utilizar en forma adecuada los procedimientos diagnsticos o teraputicos, decimos que los usa incorrectamente. La incorreccin implica siempre falta de suficiencia tcnica. Por eso al mdico que practica su arte de modo incorrecto se le califica de mal mdico. Hay malos mdicos, como hay tambin malos conductores de automviles o malos pintores. Los malos mdicos no se identifican con los mdicos malos. Mal mdico es el que posee una capacidad tcnica insuficiente o incorrecta, en tanto que el mdico malo es aquel que la utiliza mal porque es moralmente malo. Un buen mdico puede ser a su vez un mdico malo, dado que la suficiente tcnica no implica necesariamente la bondad moral, por lo que al mdico se le deben exigir ambas caractersticas. Por ello, desde los tiempos de la Antigedad romana se viene definiendo al mdico como vir bonus medendi peritus, es decir, hombre bueno, perito en el arte de curar. La pericia en el arte de curar define la correccin tcnica del ejercicio mdico y convierte a quien lo realiza en buen mdico; la bondad humana, por su parte, define la bondad moral del profesional y hace de l un mdico bueno. Son dos factores imprescindibles, que se reclaman mutuamente: la falta de uno de ellos resulta incompatible con el ejercicio adecuado de la profesin. No todas las actividades humanas exigen de quien las practica tanta elevacin moral como la medicina. Ello se debe a que los mdicos trabajan con lo ms preciado que tienen los seres humanos, su vida y su salud. De ah la importancia que la tica profesional ha tenido siempre en medicina, al menos desde los orgenes de la tradicin mdica occidental, en tiempo de los hipocrticos. De hecho, la tica del Juramento no ha sido slo el santo y sea de la moral mdica durante 25 siglos, sino tambin el canon de todas las dems ticas profesionales. Las profesiones se diferencian de los oficios en que en estos ltimos basta el control jurdico, es decir, la penalizacin a posteriori de las faltas o los delitos. En las profesiones, por el contrario, es preciso un estricto control previo, a priori, precisamente porque lo que est en juego es un valor tan fundamental como la vida humana. Y este control previo no puede ser ms que tico. Por eso la tica nunca puede ser considerada por el mdico como algo externo a su actividad profesional, sino como un elemento intrnseco y constitutivo suyo. Slo el mdico bueno puede ser buen mdico.

Comits institucionales de tica

Es muy probable que los actos medicosanitarios sean hoy mejores que los de cualquier otra poca de la historia de la medicina, no slo desde el punto de vista tcnico, sino tambin desde el punto de vista moral. Sin embargo, tambin son, como ya sealamos, mucho ms conflictivos. La conflictividad no es en s mala o negativa, sino una caracterstica inherente a la condicin humana, que, eso s, debe reducirse en cuanto sea posible. En el marco de la relacin sanitariopaciente, hay veces en las que el conflicto es tan agudo que ya no existe posibilidad de resolverlo desde dentro de la propia relacin. Por eso conviene que las instituciones sanitarias tengan instancias especficas de resolucin de conflictos morales, que adems eviten que stos traspasen los lmites del mbito sanitario y lleguen a los tribunales. A tal efecto se han creado los comits institucionales de tica (CIE) o comits asistenciales de tica (CAE), compuestos por representantes de los diferentes estamentos sanitarios y por algunos miembros de la comunidad. La funcin de tales comits, que por lo general tienen carcter consultivo, no decisorio, es mediar en los conflictos ticos y ayudar a la toma de decisiones en aquellos casos en los que se les pida consejo. La razn de que no estn compuestos slo por mdicos, ni slo por personal sanitario, sino que incluyan tambin a representantes de los usuarios, es porque, segn hemos dicho, las decisiones ticas slo son correctas si tienen en cuenta los puntos de vista de todos, y no slo los de algunos. No hay duda de que, en principio, los comits abiertos y plurales son ms adecuados para tomar decisiones ticas que los que no lo son. Por eso el problema de los CAE no es que sean plurales, sino que no lo sean suficientemente. Por muy amplios que sean, nunca podrn estar compuestos ms que por un pequeo grupo de personas. De ah el peligro de que stas acten teniendo en cuenta slo los intereses de unos pocos (los grupos que directamente representan), y no los intereses de todos (de acuedo con los principios de no maleficencia y de justicia). Para evitar esto, es necesario que los CAE procedan siempre de forma metdica en el anlisis de los casos, por ejemplo, utilizando el mtodo que hemos propuesto antes. No hay duda de que si as lo hacen, sus decisiones sern correctas y buenas, es decir, ticas, lo cual servir para varias cosas. En primer lugar, para educar al personal sanitario en la toma de decisiones morales; en segundo lugar, para evitar que los conflictos se incrementen y acaben ante los tribuna38

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