Examen Neurolgico Prctico Dr. Patricio Mellado T. (1) Dr. Patricio Sandoval R. (2) (1) Profesor Auxuliar.

Departamento de Neurologa, Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Catlica de Chile. (2) Neurlogo. Servicio de Neurologa y Neurociruga, Hospital Base Valdivia. Universidad Austral de Chile. Introduccin Realizar un examen neurolgico provoca en algunas personas una sensacin de nihilismo respecto a la capacidad de encontrar signos neurolgicos tiles y poder realizar su interpretacin, en el siguiente trabajo se propone una metodologa para realizar el examen neurolgico y se espera terminar con esta sensacin nihilista. El equipo de enfermera es esencial para obtener los resultados encontrados en la evaluacin de las unidades de enfermedad cerebrovascular, estas disminuyen la mortalidad, la morbilidad, los costos para los pacientes y los costos para el hospital que las posee. Sin embargo, estas enfermeras deben poseer algunas cualidades especiales, deben estar interesadas en los pacientes neurolgicos y deben conocer cmo realizar un examen neurolgico, no basta como antao slo conocer la escala de Glasgow, la que frecuentemente se encontraba pegada a la hoja de enfermera. No es infrecuente observar que neurlogos, con aos de experiencia, revisen las evoluciones clnicas de las enfermeras y al preguntarles la razn de esta inusual actividad clnica, responden que muchas veces son las enfermeras las que detectan un dato de la historia clnica o un hallazgo del examen general o neurolgico que permiten hacer el diagnstico de nuestro enfermo. Actualmente es una actividad cotidiana preguntarles a las enfermeras cul es la condicin clnica de los pacientes del neurointermedio y es muy frecuente que ellas nos notifiquen algn cambio significativo en el examen general o neurolgico. Los textos clnicos clsicos hacen hincapi en que un examen neurolgico bien realizado puede demorar tres das, esto sin duda es una exageracin, aunque no es inhabitual que ciertos signos clnicos slo se hagan evidentes despus de varias evaluaciones, en particular, el examen de sensibilidad el que puede ser muy subjetivo. El primer examen debe ser completo, posteriormente slo debe ser dirigido a la bsqueda de cambios especficos, es aqu donde la labor de la enfermera es trascendente, el neurlogo debe sealarle que signos debe buscar en los exmenes peridicos. Anamnesis El examen neurolgico debe comenzar con una anamnesis remota completa, se debe hacer nfasis en la bsqueda de antecedentes personales y familiares de enfermedades y hospitalizaciones, por ejemplo: diabetes mellitus, hipertensin arterial, dislipidemias, antecedentes quirrgicos (en su ltima ciruga le tomaron exmenes generales cmo estaban?), cmo se tratan sus enfermedades, estn en control peridico, tienen buen control, existen repercusiones por sistemas, por ejemplo, en el caso de la hipertensin arterial y la diabetes mellitus: retinopata, cardiopata, nefropata, y enfermedad vascular perifrica. Se debe preguntar por hbitos como alcohol y tabaco, uso y abuso de frmacos, alergia a frmacos, ocupacin, exposicin a txicos, viajes recientes, actividad sexual, riesgo de HIV y por ltimo preguntar si hay algo ms que quiera contar sobre su vida antes de esta enfermedad. Debe considerarse que en estas preguntas puede estar el diagnstico de la enfermedad de nuestro paciente. La anamnesis prxima debe ser detallada, cada sntoma debe ser disecado, comenzando por el motivo de consulta. Preguntas como cunto tiempo lleva del sntoma, cmo se inici, que actividad estaba realizando cuando comenz, si lo ha

presentado previamente, existe fluctuacin, se han agregado otros sntomas deben ser siempre utilizadas. Examen general El examen general es trascendente en la evaluacin de los pacientes neurolgicos. Puede mostrar una enfermedad sistmica con compromiso del sistema nervioso o una complicacin sistmica de una enfermedad neurolgica. Debe ser detallado, no olvidando regiones u rganos, por ejemplo, las mamas y la piel, ambos rganos pueden desarrollar neoplasias que son especialmente productoras de metstasis enceflicas. Presin arterial En pacientes neurolgicos agudos, en particular en los afectados de una enfermedad cerebrovascular o con compromiso del sistema nervioso autonmico (sndrome de Guillain Barr) es muy importante su evaluacin peridica, incluso algunos necesitarn de una lnea arterial. En general en pacientes con un infarto cerebral se toleran presiones sisto-diastlicas de 220/120 y en hemorragias cerebrales de 180/110. No deben utilizarse frmacos como el nifedipino sublingual debido a su potente efecto y su prolongada vida media. Temperatura Debe ser evaluada peridicamente, la fiebre es un factor independiente de mal pronstico en pacientes con una enfermedad neurolgica aguda (enfermedad cerebrovascular, TEC, meningitis bacteriana ,etc), su presencia debe hacer reaccionar al equipo de salud indicndose tres medidas: antipirticos horarios (no debe hacer ms fiebre), bsqueda obsesiva del foco infeccioso (muchas veces un rastreo bacteriolgico) y el tratamiento de los potenciales focos con antibiticos de amplio espectro. No es infrecuente que se siga la evolucin del cuadro infeccioso con la medicin peridica de la protena C reactiva. Cabeza El examen de la cabeza es importante en aquellos pacientes que han sufrido un traumatismo encfalo craneano. El examen ms sensible para detectar una fractura de base de crneo no es el radiolgico sino que el examen clnico. En la fractura de fosa anterior se puede observar los ojos de mapache, el que consiste en equmosis perioculares, habitualmente bilaterales, su diagnstico diferencial es la contusin directa de la zona, el cual tambin muestra equmosis, sin embargo, podemos diferenciarlos en que el primero sta es de aparicin tarda (>24 horas), en cambio en el segundo, habitualmente es inmediato, adems, en el primero la equimosis queda restringida a esta zona (atrapada en el periosteo), a diferencia del segundo, que al ser subcutnea, comienza a bajar por gravedad (en pacientes sentados). La fractura de fosa media presentan equmosis retroauriculares tardas (> de 24 horas) lo que se denomina signo de Battle, adems puede haber hemorragia por el meato auditivo externo (otorraquia) o la prdida de lquido cfalorraquideo (LCR) por ste. Debe recordarse que en el adulto, la dura madre se encuentra ntimamamente adherida al periosteo interno de la base del crneo, por lo que una fractura de ella a esta edad siempre debe ser considerada una fractura abierta (ruptura de dura-madre). Tambin se debe considerar que en un paciente con prdida de sangre o LCR por el meato auditivo externo no debe hacerse una otoscopa, ya que no aporta en el diagnstico del paciente y se corre el riesgo de introducir agentes infecciosos pudiendo favorecer una meningitis. Por ltimo la fractura de fosa posterior, menos frecuente que las anteriores, puede presentarse con un hematoma en la pared posterior de la faringe, el cual puede observarse en el examen de la boca. Otro signo de la cabeza especialmente til en neurologa pero infrecuente de encontrar son los soplos del crneo, para detectarlos se debe auscultar la cabeza con un estetoscopio, causas de soplos craneanos son malformaciones arteriovenosas, fstulas durales y soplos u oclusiones carotdeas. Cuello En el cuello deben buscarse adenopatas (neoplasias e infecciones), debe evaluarse la glndula tiroides (neoplasias, hipo e hipertiroidismo), las yugulares (insuficiencia cardaca congestiva) y las arterias cartidas. Debe recordarse que los soplos carotdeos slo se presentan en la mitad de los pacientes con estenosis crticas de

cartida (> de 70%) y que la presencia de un soplo en la regin carotdea slo predice en un 50% que este provenga de la arteria cartida interna, el otro 50% provienen de la arteria cartida externa, de las venas yugulares o irradiados del corazn u otros vasos. As, si existe la duda diagnstica de una estenosis carotdea y su presencia cambia la conducta teraputica debe realizarse una ecografa carotdea doppler duplex. Corazn Debe hacerse especial nfasis en la evaluacin del ritmo cardaco (buscar arritmia completa, la etiologa ms frecuente de embola cerebral) y la presencia de soplos o ruidos de vlvulas mecnicas. En los pacientes con enfermedad cerebrovascular siempre debe realizarse un electrocardiograma. Se debe recordar que la presencia de un infarto cerebral, fiebre y un soplo cardaco pueden ser primera manifestacin de una endocarditis bacteriana. Pulmonar La causa ms frecuente de muerte en pacientes hospitalizados por enfermedades neurolgicas agudas es, en la primera semana, la enfermedad causal y en la segunda semana las neumonas. La realimentacin de enfermos neurolgicos debe ser evaluada constantemente buscando signos de aspiracin, si existe sospecha debe detenerse la alimentacin oral, instalar una sonda naso-enteral, realimentar por esta va y comenzar la rehabilitacin de la deglucin por el equipo de fonoaudiologa. Muchas veces las infecciones respiratorias slo se manifiestan como una traqueobronquitis, es decir, con un cuadro infeccioso sistmico, tos y secreciones bronquiales pero sin un cuadro clsico de condensacin clnico ni radiolgico. Mamas Se deben evaluar buscando neoplasias, las que se presentan como ndulos mamarios y en algunas oportunidades con ganglios axilares. Abdomen Se deben buscar rganomegalias, soplos abdominales y cicatrices (cirugas previas). Algunas enfermedades neurolgicas catastrficas evolucionan con un ileo paraltico, ya sea slo por el reposo o debido a un sndrome de Ogilvie. Se recomienda apoyar la evacuacin despus de 3 das con catrticos orales (vaselina, ciruelax, lactulosa, etc.) o con un fleet enema. Extremidades En las extremidades se debe evaluar la presencia de edema (insuficiencia renal, insuficiencia heptica, insuficiencia cardaca, insuficiencia venosa perifrica, linfedema, desnutricin, flebitis y sepsis) y se debe examinar la presencia y simetra de los pulsos (en pacientes vasculpatas pueden estar ausentes). Los pulsos a evaluar son los pedios, tibiales posteriores, poplteos, femorales y radiales, una asimetra entre ellos puede ser manifestacin de una ateromatosis, una enfermedad de Takayasu, una coartacin o una diseccin de la Aorta, en esta dos ltima patologas, los pulsos de las extremidades inferiores son de menor amplitud que el de las extremidades superiores. Examen neurolgico propiamente tal El examen neurolgico es la madre de la simetra, esta es una frase clsica para realzar lo importante que es evaluar al paciente con criterio, comparando siempre cada hemicuerpo del paciente, por ejemplo, la ausencia de reflejos osteotendneos en forma global en un paciente sin otra manifestacin de una enfermedad neurolgica puede ser normal (2% de la poblacin), pero la asimetra de los reflejos es siempre una manifestacin de una enfermedad neurolgica subyacente. El examen siempre debe ser realizado en forma completa no importando el orden, sin embargo, se sugiere seguir un orden prefijado para no olvidar parte de ste. A pesar de lo anterior, es muy frecuente que en los primeros exmenes realizados, al escribirlos se manifieste un olvido debiendo volver a examinar al paciente. El examen neurolgico est diseado para detectar signos clnicos que agregados a la anamnesis deben llevar al clnico a plantear un diagnstico sindromtico (que tipo de enfermedad tiene el paciente), un diagnstico topogrfico (donde se encuentra la lesin) y un diagnstico etiolgico (cual es la etiologa). Por ejemplo un paciente con el antecedentes de una fibrilacin auricular sin anticoagulacin que presenta en forma sbita una hemiplejia, una hemianopsia y una hemihipoestesia

izquierda tiene probablemente los siguientes diagnsticos: Topogrfico, hemisferio derecho; sindromtico, un accidente cerebro vascular; y etiolgico una embola de origen cardaca. Examen mental El examen mental, al igual que el resto del examen neurolgico, est diseado para detectar un dficit neurolgico, el cual puede ser global o focal. Este examen comienza al observar por primera vez al paciente, se encuentra despierto, es atingente, est atento, entiende que le digo, que hace con la manos, etc. Conciencia La conciencia se define como la capacidad de darse cuenta de s mismo y del medio ambiente. Su anatoma es conocida slo parcialmente, la sustancia reticular ascendente es una estructura neuronal con una amplia red dendrtica mal definida que se ubica desde la mitad superior del puente hasta el tlamo, se ubica axialmente a nivel periacueductal. La lesin de esta estructura (ej: hematoma pontino) provoca compromiso de conciencia cuantitativo. El tlamo enva una amplia red axonal a la corteza cerebral, as, un dao talmico bilateral (ej: infarto bilateral) o el compromiso difuso de la corteza cerebral (ej: intoxicaciones) tambin pueden producir compromiso cuantitativo de conciencia. Existen dos tipos de compromiso de conciencia: compromiso de conciencia cuantitativo y compromiso de conciencia cualitativo. La primera se refiere al grado de dificultad para despertar a un paciente, el segundo al contenido de la conciencia. El compromiso de conciencia cuantitativo tiene diversos grados que desde el ms superficial al ms profundo se dividen en: vigil (despierto normalmente), obnubilado (somnoliento), sopor superficial (dormido, despierta al estmulo verbal), sopor profundo (dormido, slo despierta al estmulo doloroso), coma (no existe respuesta al dolor, puede tener reflejos integrados en troncoencfalo). No deben emplearse otros trminos como coma carus, coma depass, coma superficial o coma profundo y estupor, tampoco debe emplearse la escala de Glasgow aislada, por ltimo siempre es mejor describir el examen de conciencia, adems de nominarlo ya que puede existir alguna discrepancia respecto a las definiciones descritas. El compromiso de conciencia cualitativo se refiere a un paciente vigil pero con prdida de la orientacin, de la atencin, la presencia de agitacin, etc. Se le denomina sndrome confusional. Un elemento clnico extraordinariamente til es determinar si existe fluctuacin del cuadro durante el da, lo que es muy sensible y especfico para este sndrome. El grupo de pacientes ms afectado por este sndrome son los ancianos, los pacientes con deterioro orgnico cerebral (ej: Alzheimer) y los pacientes spticos en unidades de tratamiento intensivo. Existen dos grupos de enfermedades que provocan un sndrome confusional: El txico-metablico (90% de los casos) y el primariamente neurolgico (10% de los casos). El txico-metablico se refiere a pacientes con una enfermedad sistmica que afecta secundaria y difusamente al encfalo, ejemplos son: hipercapnia, hiponatremia, hipernatremia, hipercalcemia, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, intoxicaciones, sndrome de privacin de medicamentos o drogas, infecciones, incluso sin fiebre y post cirugas. Los trastornos del potasio no producen sndrome confusional. El primariamente neurolgico puede ser de dos tipos, con o sin lesin focal, las lesiones focales que pueden producir un sndrome confusional se ubican en la regin parietal derecha (puede asociarse a un sndrome parietal, ver adelante), la regin occipital, habitualmente asociado a una hemianopsia difcil de pesquisar (infarto de la arteria cerebral posterior o menos frecuente un hematoma lobular occipital), una lesin talmica (frecuentemente un accidente cerebro-vascular) y la regin prefontal (lbulos frontal, anterior al rea motora). El sndrome confusional puede ser agitado o inhibido (hipoactivo), cuando es agitado y con hipertona simpatica, se denomina delirium. Orientacin temporal y espacial

Se pregunta al paciente la fecha actual y dnde se encuentra. En el sndrome confusional lo primero en comprometerse y lo ltimo en recuperar es la orientacin temporal. Atencin Se refiere a la capacidad del paciente para mantener la atencin sobre un tema, los pacientes con sndrome confusional habitualmente dirigen su mirada de un punto a otro, en especial hacia objetivos nuevos dentro de su campo visual, perdiendo el contacto visual con su entrevistador varias veces. Un examen sencillo para evaluar la atencin es pedir al paciente que invierta series automticas, por ejemplo, los das de la semana. El paciente podr decirlos hacia delante sin problemas, pero si presenta un sndrome confusional tendr problemas para decirlos hacia atrs (desde el domingo hasta el lunes). Tambin se usan los meses del ao. La capacidad de atencin es altamente sensible y especfico para evaluar la conciencia cualitativa. Memoria En general, existen dos tipos de memoria, a corto plazo (retiene informacin por 1 a 2 minutos) y a largo plazo (memoria de almacenamiento, hasta por toda la vida). La memoria a corto plazo tiene su ubicacin en la corteza cerebral, en cambio la de largo plazo en una estructura compleja denominada circuito de Papez. El circuito de Papez comienza en la zona medial de los lbulos temporales, en los hipocampos, de esta zona se prolonga hacia posterior y superior entrando al fornix, el que se dirige hacia anterior en el techo del tercer ventrculo para finalizar en los cuerpos mamilares. El circuito de Papez es una estructura par con mltiples comunicaciones entre ellas. Una alteracin de la memoria a corto plazo (1 a 2 minutos) se explora nombrando tres palabras (flor-cigarro-puerta o auto-casa-azul, son las ms usadas) y evocndolas a los 5 minutos. Las alteraciones del circuito de Papez se presentan por disfuncin de la memoria a largo plazo, esto puede evaluarse preguntando el nombre de los presidentes hacia atrs y en forma sucesiva. La psicosis o demencia de Korsakoff se debe a una disminucin patolgica de tiamina (vitamina B1), se observaba frecuentemente en pacientes alcohlicos desnutridos quienes reciban bruscamente un aporte de hidratos de carbono va intravenosa sin aporte de tiamina (de aqu el hbito de algunos neurlogos de indicar tiamina en los sueros glucosados). Este cuadro se caracteriza por una prdida irreversible de la capacidad de recordar nueva informacin, pierden la capacidad de registrar nueva informacin. Cuadros similares en observan en la encefalopata hipxica-isqumica con dao de ambos hipocampos y en el infarto talmico bilateral, a estos dos ltimos cuadros se les ha denominado demencias Korsakoideas. La llamada memoria inmediata es funcin de la atencin y se puede explorar con el span de dgitos que consiste con nombrar una serie de 5 nmeros no vinculados, debiendo repetirlos el paciente inmediatamente despus del examinador. La memoria inmediata caractersticamente se altera en los sndromes confusionales. Otros tipos de memoria, como la memoria semntica se pueden evaluar con pruebas de fluidez verbal. Se pide al paciente que diga distintos nombres de animales en un minuto, siendo lo normal 15 a 17 y nunca menos de 10 (percentil 10). Lo mismo puede realizarse con partes de una casa o nombres de colores. Lenguaje Debe diferenciarse una disartria (dificultad en la articulacin de la palabra), de las afasias (prdida del simbolismo del lenguaje). La disartria caractersticamente no tiene tiene un valor localizador, pudiendo la lesin ser cortical, subcortical o infrantentorial (troncoencfalo o cerebelo). Incluso puede ser txico-metablica Ej: intoxicacin alcohlica. Mientras que las afasias tienen un alto valor localizador en las reas primarias del lenguaje. De hecho se denomina como hemisferio cerebral dominante a aquel donde encuentra el rea primaria del lenguaje. Este es el hemisferio cerebral izquierdo en el 95% de los diestros y en el 70 % de los zurdos. La corteza primaria del lenguaje esta constituida por un rea motriz que es el rea de Broca (oprculo frontotemporal, Brodman 48), un rea de la comprensin que es el rea de Wernicke (parte posterior del giro temporal superior, Brodman 22), y por

el fascculo arcuato que conecta a ambas (giro supramarginalis del lbulo parietal). Las afasias se denominan corticales cuando comprometen el circuito primario del lenguaje, transcorticales cuando la lesin es cortical pero ms all del circuito primario del lenguaje y subcorticales cuando la lesin se encuentra en ganglios basales (tlamo o putamen). Las funciones a evaluar en el examen del lenguaje son : fluidez verbal, nominacin, comprensin, repeticin, lectura y escritura. Las afasias pueden ser globales, motrices (de Broca), de comprensin (de Wernicke), o de conduccin (del fascculo arcuato). La fluidez se evala cuantificando la cantidad de palabras por minuto, que no deben ser menos de 50, la prosodia y la sintaxis. La nominacin se examina pidiendo al paciente que nombre una serie de objetos comunes (ej: reloj, lpiz, llaves, corbata, etc). Si en el lenguaje espontneo o al intentar nominar se producen errores al intentar llamar una cosa por su nombre , estos se denominan parafasias. stas pueden ser literales si se cambia una letra por otra (Ej . relij por reloj) o verbales si se cambia una palabra por otra (Ej: auto por reloj). Clsica es la incapacidad del paciente afsico de encontrar la palabra precisa para nominar, puede tener un telfono en la mano, describir su funcin y no poder nombrarlo : es para hablar por telfono. La comprensin se evala dando rdenes verbales puras (sin refuerzo gestual) de complejidad creciente. Ej : 1) Levante la mano, saque la lengua, etc. 2) Levante los brazos y cierre los ojos, con la mano derecha tquese la oreja izquierda, 3) Levante los brazos, cierre los ojos y abra la boca. La repeticin se examina pidiendo que repita palabras y frases de complejidad creciente. Ej: repita lpiz, automovil, locomotora, locomotora del ferrocarril, no sin saber cmo, cundo ni donde. La repeticin se afecta caractersticamente slo en la afasias que afectan a la corteza primaria del lenguaje. Una afasia de Broca (motriz) caractersticamente es afluente, con incapacidad de repetir, pero con comprensin conservada. Generalmente se acompaan de incapacidad de leer y escribir (alexia agrafia) y de apraxia orolingual. El paciente puede producir un balbuceo ininteligible que se denomina jargonofsico. Existen alexias-agrafias puras (sin afasia) y alexias sin agrafia. An menos frecuentemente se encuentran agrafias puras. En la afasia de Wernicke (de comprensin), la fluencia est conservada o incluso aumentada, pero la repeticin y la comprensin se encuentran comprometidas. Estos pacientes frecuentemente son confundidos con psicosis manacas. Las afasias de Broca y Wernicke generalmente tienen como causa una lesin vascular (hemorragia y/o infarto), y como se coment son de alto valor localizatorio. Las afasias conduccin generalmente son por procesos expansivos de lbulo parietal izquierdo, y caractersticamente el paciente puede nominar y comprender, pero no repetir. En una afasia global se compromete la nominacin comprensin y repeticin Ej: infarto completo de arteria cerebral media izquierda. En las afasias transcorticales se conserva la repeticin, stas pueden motrices o sensitivias. La afasias subcorticales son menos frecuentes, generalmente pasan por una fase mtica inicial, son afluentes, conservan la repeticin y la comprensin se encuentra afectada de modo variable. Las disartias pueden clasificarse en flccidas (o hipotnicas) cuando la lesin se encuentra en la segunda motoneurona que inerva los msculos que participan en la articulacin de la palabra, espsticas cuando la lesin es de primera motoneurona (pseudobulbar), atxicas (o escandidas) cuando la lesin es cerebelosa y provoca un lenguaje entrecortado, hipocinticas como sucede en el sndrome parkinsoniano o hiperkinticas como es caractersticos de otros trastornos extrapiramidales (corea , distonas). Esta clasificacin es poco utilizada en la prctica clnica habitual. Negligencias Se refiere a pacientes que sin perder la sensibilidad primaria, al ser estimulados bilateralmente slo pesquisan uno de los hemicuerpos. El paradigma es el sndrome parietal derecho con una heminegligencia tctil izquierda, en este caso el paciente detecta perfectamente el tacto en el hemicuerpo izquierdo cuando ste es estimulado en forma aislada, pero al estimular ambos hemicuerpos el paciente slo detecta el derecho. Es inhabitual que ocurra en el hemisferio izquierdo pues el paciente se encuentra frecuentemente con afasia por lo que la negligencia no se

puede detectar. Tambin existe negligencia auditiva y visual. El pronstico de las negligencias es bueno, con recuperacin completa habitualmente en das a semanas. Ejemplos extremos de negligencias son la anosognosia (desconoce estar enfermo), la prosopoagnosia (desconoce las caras) y la asomatognosia (desconoce el hemicuerpo como suyo, estos pacientes se quejan de que alguien olvid un brazo o al preguntarles de quien es dicen que es del que pregunta, existen pacientes que se afeitan una hemicara). Apraxias La apraxia se refiere a la prdida de una habilidad motora previamente aprendida sin que exista paresia, un sndrome extrapiramidal ni un sndrome cerebeloso. La alteracin se ubica difusamente en la corteza cerebral y se presenta en enfermedades como el Alzheimer. Otras funciones cerebrales superiores El clculo se explora con la resta seriada de 100 menos 7 hasta llegar a 65. El juicio se evala con preguntas de semenjanzas y diferencia : en que se parece el avin a una bicicleta, en que se parece la radio al diario, en que se diferencia un ro de un lago, en que se diferencia un nio de un enano, etc. Las funciones ejecutivas frontales pueden evaluarse con el Test de secuencias motoras de Luria, esto es golpearse en forma secuencial y repetitiva el muslo con la palma de la mano, el canto y el puo. Examen de nervios craneanos I Par: Olfatorio Los fascculos olfatorios nacen de clulas ubicadas en el techo de las fosas nasales y cruzan la lmina cribosa de la base del crneo, haciendo sinapsis con las neuronas del bulbo olfatorio, stas a su vez, envan sus axones (nervio olfatorio) hacia las zonas de integracin en el hipotlamo, donde los olores son interpretados. El nervio olfatorio es ms bien un fascculo de sustancia blanca intracraneana que un nervio perifrico, debido a que el tipo de mielina que lo envuelve est conformada por oligodendrocitos y no por clulas de Schwann. Las causa ms frecuente de lesin de los nervios olfatorios es el trauma encfalocraneano, donde los fascculos que cruzan la lmina cribosa pueden ser seccionados en forma irreversible. La causa ms frecuente de prdida de olfato es la inflamacin de la mucosa nasal o la presencia de secreciones a este nivel, lo que impide la llegada de las molculas con los olores a los receptores. Por ltimo mencionaremos las crisis uncinadas, stas corresponden a una epilepsia parcial simple de origen temporal cuya manifestacin clnica es la aparicin sbita de un olor extrao, habitualmente no son desagradables pero s caractersticas. Siempre es el mismo olor, son de inicio y trmino ictal. En algunas oportunidades pueden ser seguidas de una desconexin del medio ambiente debido a una propagacin de la crisis al sistema lmbico (crisis parcial compleja) y en otras oportunidades puede ser seguida de una convulsin clnico-tnica generalizada (epilepsia parcial secundariamente generalizada). II Par: ptico Los nervios pticos nacen de las retinas y se dirigen hacia posterior para unirse en el quiasma ptico, aqu las fibras mediales cruzan hacia el lado contralateral. Desde el quiasma nacen los tractos pticos, los que se dirigen hacia posterior para hacer sinapsis en el ncleo geniculado lateral del tlamo, de esta estructura nacen dos radiaciones pticas, la superior que se dirige por la sustancia blanca parietal hacia el labio superior de la cisura calcaran (rea primaria de la visin) del lbulo occipital y una inferior (asa de Meyer) que viaja por la sustancia blanca del lbulo temporal hasta el labio inferior de la cisura calcarina. Existen fibras nerviosas que no hacen sinapsis en el ncleo geniculado lateral y que se dirigen al tectum (dorso) del mesencfalo, para hacer sinapsis con el ncleo parasimptico de Edinger Westphal (haz retinotectal). Las fibras que viajan por la zona medial del nervio ptico llevan la informacin de la retina medial, es decir, cada una de ellas mira el hemicampo visual lateral, las fibras que viajan por la parte superior del nervio ptico llevan informacin de las

retinas superiores y por lo tanto de los hemicampos inferiores e inversamente la parte inferior del nervio ptico de los hemicampos superiores. As, una lesin en el nervio ptico producir una amaurosis (ceguera) completa ipsilateral, una lesin central del quiasma producir una compresin de las fibras temporales que estn cruzando al lado contralateral, produciendo una hemianopsia temporal heternima (el paciente no ve los hemicampos laterales), la lesin de los tractos pticos produce un dao de las fibras que provienen de la retina lateral ipsilateral y de la retina medial contralateral, por lo tanto, el paciente pierde la visn del hemicampo contralateral (hemianopsia homnima contralateral). Una lesin de las radiaciones pticas superiores, que lleva informacin de de retina (superior e ipsilateral) produce una cuadrantanopsia inferior y contralateral y una lesin de las radiaciones pticas inferiores, que lleva informacin de otro de retina (inferior e ipsilateral) produce una cuadrantanopsia superior y contralateral. Las fibras del haz retinotectal constituyen la va aferente del reflejo pupilar. La va eferente nace del ncleo de Edinger Westphal y viaja por el tercer nervio inervando la pupila. El estmulo con luz de la pupila produce una contraccin bilateral de sta (va simptica), la ipsilateral se denomina reflejo directo y el contralateral consensual. Una lesin del nervio ptico provocar que el estmulo ipsilateral no producir reflejo ipsilateral ni consensual y el estmulo contralateral una respuesta normal de ambas pupilas. Al estmulo ftico alternante, la respuesta consensual ser ms potente que la directa, lo que provocar la ilusin de que la pupila se dilata al esmulo directo. Esto se conoce como defecto pupilar aferente relativo (DPAR) y es propio de la neuropatas pticas. Una lesin de la va eferente (tercer nervio) producir un desequilibrio entre su inervacin parasimptica (contrae pupila) y su inervacin simptica (dilata pupila), por lo que la pupila se dilata (midriasis). El estmulo con luz de cualquiera de las pupilas no producir contraccin de la pupila midritica. La evaluacin clnica del campo visual se realiza por confrontacin y solicitndole al paciente que mire nuestra nariz mientras movemos nuestros dedos lateralmente. El reflejo pupilar se debe explorar con una linterna. III, IV y VI Par: culo-motilidad Los nervios culo-motor (III), Troclear (IV) y Abducens (VI) se examinan conjuntamente. Se solicita al paciente que movilice los globos oculares en los cuatro sentidos (arriba, abajo, izquierda y derecha). El III par inerva a los msculos extrnsecos recto superior, recto inferior, recto medial y oblicuo inferior, as, una parlisis del III nervio produce una paresia de mirada ascendente, descendente, y hacia medial, habitualmente el ojo se desva hacia lateral (exotropia). Adems debemos recordar que las fibras parasimpticas del ncleo de Edinger-Westphal del arco reflejo pupilar llegan a la pupila por el III nervio, as un compromiso de este nervio producir una midriasis. El III nervio puede comprometerse por una compresin extrnseca (ej: aneurisma de la arteria comunicante posterior en su unin con la arteria cartida interna), en este caso, las fibras externas se afectan en primer lugar (va parasimptica) y luego las fibras que inervan los msculos extrnsecos. Otra etiologa de compromiso del III nervio es la isquemia, los vasa-nervorum del nervio transcurren longitudinalmente por el centro de ste, as una isquemia afecta principalmente las fibras que viajan en el centro del nervio (oculomotoras) y slo rara vez las fibras externas (parasimpticas). Con frecuencia uno escucha que un paciente tiene un "tercer par derecho", al referirise a una parlisis del III nervio derecho. Un par est consituido por dos elementos similares, de modo que un tercer par implica compromiso bilateral del III nervio. Se prefiere por lo tanto la expresin "parlisis del III nervio derecho". Lo anterior es aplicable a todos los pares craneanos. El IV par inerva al msculo oblicuo superior, cuya funcin es la mirada hacia medial y abajo (ve la punta de la nariz). Los pacientes con compromiso del cuarto nervio se quejan de no poder bajar las escaleras. El compromiso aislado del IV nervio es infrecuente pero puede observarse en el traumatismo encfalocraneano. Para evaluar el IV nervio existiendo un compromiso del III nervio debe solicitrsele al paciente que mire hacia la nariz, al existir paresia de los msculos recto medial e inferior (inervados por el III nervio), el ojo no puede dirigirse hacia esta direccin,

pero el msculo oblicuo inferior produce una intorcin del globo ocular, es decir, el globo ocular gira en el sentido contrario a las menecillas del reloj, lo que se observa mejor en los vasos de la esclera. La compensacin que hace el paciente con la postura inclinada de la cabeza hacia el hombro contralateral a la paresia del IV nervio se denomina signo de Bielschowsky. El VI par es el ms largo de los nervios craneanos, adems en su trayecto est ntimamente en contacto con mltiples estructuras que eventualmente lo pueden comprimir, as la presencia de paresia de un VI nervio no es infrecuente y al existir mltiples etiologas, su presencia es denominado un falso signo localizatorio. Inerva al msculo recto externo por lo que su compromiso provocar un estrabismo convergente con incapacidad de mirar hacia lateral. En lesiones pontinas puede comprometerse el ncleo del VI nervio en conjunto con el ncleo del VII nervio, el centro de la mirada horizontal pontina (PPRF) o la va piramidal, dando lugar a una serie de sndromes alternos pontinos (Sd. de Foville, Sd. de Millard Gubler, etc) V Par: Trigmino El V par posee mltiples tipos de fibras nerviosas, las ms importantes son las sensitivas para el tacto, temperatura y dolor, que inervan la cara, mucosa oral y mennges y las fibras motoras que entre otros msculos inervan los msculos maseterianos (masticatorios). El V nervio tiene sus somas neuronales sensitivos el troncoencfalo desde el mesencfalo hasta el bulbo raqudeo, siendo su distribucin heterotpica inversa a la cara (mesencfalo inerva el mentn, puente al 1/3 medio y el bulbo raqudeo a las ramas frontales). Conocer los dermatomas (rea delimitada inervada por una fibra nerviosa) del V nervio es importante ya que permite realizar el diagnstico diferencial de diversas patologas orgnicas y hacer el diagnstico diferencial con trastornos conversivos (psiquitricos). Por otro lado, es trascendente conocer que las lesiones de troncoencfalo que comprometen las neuronas del V nervio pueden producir un signo patognomnico y que permitir al clnico realizar una localizacin de la lesin, el trastorno de la sensibilidad facial es de tipo tela de cebolla, es decir, el paciente siente distinto en diferentes reas de la misma hemicara, por ejemplo, menos alrededor de la boca y a medida que se aleja de sta y se acerca a la oreja va sintiendo mejor, con una distribucin de semilunas. El V par hace sinapsis en el ganglio de Gasser cercano al agujero oval de la base del crneo, y se divide en tres ramas: la frontal que sale a la superficie por la escotadura supreorbitaria (en la unin del tercio medial con el tercio medio de la ceja) e inerva el 1/3 superior de la cara, la cornea (ver reflejo corneal) y el cuero cabelludo hasta una lnea coronal justo detrs de la oreja, as un trastorno de la sensibilidad que sobrepase este lmite puede ser debido a un trastorno conversivo. Otro dermatoma muy til para pesquisar cuadros conversivos es el pabelln auricular, el cual no es inervado por el V par sino por la rama sensitiva de la segunda rama cervical (C2). Debe recordarse que no existe raz sensitiva C1. La funcin motora del V par se evala observando la accin de los msculos masticatorios, se pide al enfermo que apriete los dientes. Adems puede evaluarse la funcin de los msculos pterigoideos, pidindole al paciente que abra la boca contra resistencia, cuando existe paresia de alguno de los pterigoideos, la mandbula se desva en esa direccin. El reflejo corneal se evoca estimulando el iris con algodn y observando la respuesta motora de los msculos periorbitarios. Corresponde a un arco reflejo, su aferencia comienza en la cornea y viaja por el V par hacia el tronco encfalo en donde hace sinapsis con el VII par ipsilateral y contralateral (va eferente), el cual enva sus fibras a los msculos periorbitarios. As, un compromiso del V nervio produce una ausencia de respuesta motora de los msculos perioculares bilateralmente, e cambio una lesin de la va eferente (VII par) producir una ausencia del reflejo en ese ojo ya sea estimulando la cornea ipsi o contralateral. Adems existe un poco entendido arco reflejo "largo", que tiene modulacin de la corteza cerebral contralateral, de modo que en una hemihipoestesia derecha por una lesin parietal izquierda, se encontrar disminuido el reflejo corneal ipsilateral al deficit sensitivo (como se observa habitualmente en pacientes con accidente

vascular cerebral). Lo anterior no sera posible si solo existiese el arco reflejo "corto" de integracin exclusivamente pontina. Existe un cuadro neurolgico denominado neuralgia del trigmino, el cual consiste en la aparicin paroxstica (inicio muy brusco y de duracin muy breve) de un dolor muy intenso (corriente elctrica o ramalazo) en la distribucin de la segunda o tercera rama del trigmino, su etiologa es idioptica. Cuando la neuralgia del trigmino compromete la primera rama de este nervio, debe sospecharse una enfermedad subyacente como una esclerosis mltiple o una lesin compresiva del trigmino. VII Par: Facial El VII par posee tambin varios tipos de fibras nerviosas, las ms importantes son las motoras, las parasimpticas y unas fibras que transmiten una sensibilidad especial, el gusto. Las fibras motoras tienen su origen en el ncleo del nervio facial que se ubica en el piso del cuarto ventrculo en el puente. La inervacin crtico nuclear, es decir, las fibras que llevan los movimientos voluntarios desde la corteza cerebral frontal hacia el ncleo motor del nervio facial, posee dos componentes: Una cruzada, que corresponde a la mayor parte del tracto y que inerva los 2/3 inferiores de la musculatura facial y una cruzada parcialmente, que inerva el 1/3 superior de la musculatura facial. As, una lesin de la va crtico nuclear producir una paresia de los 2/3 inferiores de los msculos faciales contralaterales (parlisis facial de tipo central). Sin compromiso del 1/3 superior ipsi ni contralateral ya que se mantiene inervado por e nervio facial contralateral. Desde el ncleo del nervio facial se dirige hacia anterior el fascculo del facial para salir del troncoencfalo a nivel puente, posteriormente se dirige hacia el ngulo ponto cerebeloso donde entra junto al nervio VIII al meato auditivo interno. Los tumores del ngulo ponto cerebeloso, fundamentalmente derivados de las clulas de Schwam del VIII nervio, schwanomas, y menos frecuentemente meningiomas, pueden comprimir estos nervios provocando su paresia. Una vez que sale el fascculo facial desde su ncleo, su compromiso producir una parlisis de los 3/3 de la musculatura facial del nervio facial ipsilateral (parlisis facial de tipo perifrico). Las lesiones perifricas del nervio facial tambin comprometern las fibras parasimpticas y las especiales del gusto, lo que se manifiesta clnicamente como una prdida de la produccin de lgrimas por el ojo ipsilateral, el paciente se queja de ojo seco y por la prdida del gusto en los 2/3 anteriores de la hemilengua ipsilateral. No es infrecuente que el paciente se queje de haber perdido todo el gusto, pero un buen examen demuestra la indemnidad del olfato (inervado por el I Par u olfatorio) y del gusto en la hemilengua contralateral, adems del gusto del 1/3 posterior de ambas hemilenguas (inervada por el IX par, glosofarngeo). La prdida de lgrimas puede dar paso en algunos das a la produccin excesiva de estas, la que se manifiesta por una lagrimeo continuo, muy molesto en varones. La parlisis facial a frigore, de Bell o simplemente la parlisis facial perifrica se debe a una inflamacin del nervio en su trayecto seo saliendo del crneo. Nada tiene que ver, a pesar de la creencia popular, el hecho de exponerse a corrientes de aire fro. El nervio inflamado se comprime contra la estructura sea provocando una interrupcin de la transmisin nerviosa, algo similar a lo que ocurre cuando se nos duermen las piernas al mantenerlas mucho tiempo cruzadas, pero a diferencia de esto, no podemos hacer nada para descomprimirlo, por lo que la lesin se hace ms intensa y en algunos pacientes para siempre. La causa de la inflamacin an no est establecida pero probablemente se deba a una reaccin a la infeccin del nervio por algn virus, algunos estudios han mostrado en pacientes con una parlisis facial perifrica partculas virales de herpes simplex tipo 1 en el lquido cefalorraqudeo. Los pacientes con este cuadro frecuentemente se quejan de un dolor retroauricular, incluso antes de la aparicin de la paresia, lo que ha sido atribuido a la inflamacin del VII nervio en su canal seo. Posteriormente se quejan de una tirantez de la hemicara normal, esto se debe a que cuando se paraliza una hemicara se pierde su tono y la cara se desva hacia el lado con tono normal. Este hecho trae consigo otro signo neurolgico interesante, el pseudo XII. Al solicitar al

paciente que protruya la lengua (inervada por el par XII) se observa que sale hacia el lado de la parlisis facial, como si se tratara de una paresia del XII nervio ipsilateral, en realidad lo que ocurre es una ilusin debido a la asimetra facial. Otra molestia de los pacientes es que sienten que se les cae la saliva, las bebidas o la sopa por el lado partico, lo que se debe a la paresia de los msculos que ocluyen la boca. El pronstico de la parlisis facial perifrica es bueno, cerca de un 90% de los pacientes recuperan completamente. Sin embargo, en algunos puede ocurrir una reinervacin aberrante, la que consiste en que los miles de axones daados por la compresin, al volver a crecer o hacen hacia otras localizaciones. A nivel parasimpattico, las fibras que se dirigan hacia las glndulas salivales se dirigen hacia la glndula lagrimal, estos pacientes comienzan a llorar por el ojo afectado cuando comen, lo que es denominado lgrimas de cocodrilo. A nivel de fibras motoras, no es infrecuente de observar que el paciente al sonreir cierra el ojo o que al pestaar levanta la comisura labial. Para evaluar si una parlisis facial antigua fue central o perifrica, se hace pestaear rpidamente al paciente de modo de observar la existencia de reinervacin aberrante. Otra enfermedad que compromete al VII par es espasmo hemifacial, el cual consiste en la contraccin involuntaria y repetitiva de una hemicara a una frecuencia e intensidad variable. Su etiopatogenia probable es la conduccin eftica en el trayecto del nervio facial. Es decir, existe una lesin que compromete el aislante (vaina de mielina) de las fibras nerviosas produciendo una traspaso de conduccin de una fibra a otra. La causa de lesin del aislante es habitualmente una vena que golpea al nervio en su trayecto intracraneano. Debe buscarse dirigidamente la presencia de vsiculas en el meato auditivo externo, lo cual es indicador de un herpes Zoster del ganglio geniculado del nervio facial (Sd. de Ramsay -Hunt). La importancia radica en la necesidad de terapia antiviral especfica y el riesgo de sordera por contiguidad con el VIII nervio. VIII Par: Coclear y Vestibular El nervio de la audicin (coclear o auditivo) nace en la cclea, rgano de la audicin que se localiza e el odo interno y que tiene la forma de un caracol, se dirige hacia medial, hace sinapsis en el ganglio de Corti, de este ganglio se dirige hacia el troncoencfalo, en su trayecto intracraneano pero an fura del troncoencfalo se localiza en un rea estratgica entre el cerebelo, el puente y el crneo, el que es denominado ngulo pontocerebeloso. En esta rea adems del nervio coclear se ocalizan los nervios vestibular y facial. En el ngulo pontocerebeloso se originan neoplasias de lento crecimiento que se manifiestan clnicamente por compresin de las estructuras nerviosas: paresia de los nervios coclear (hipoacusia), del nervio vestibular (vrtigo, barany, nistagmus), nervio facial (parlisis facial ipsilateral), cerebelo (vrtigo, nistagmus, ataxia), puente (hemiparesia contralateral), hidrocefalia triventricular (cuando comprime el puente y lo desplaza provocando compresin del IV ventrculo o acueducto de Silvio). El nervio coclear a nivel intratroncal presenta mltiples decusaciones, una de las ms importantes ocurre a nivel del cuerpo trapezoide en el puente, llegando finalmente a los tubrculos cuadrigminos inferiores del mesencfalo, de stos nacen fibras hacia ambas reas primarias de audicin en lbulos temporales (rea de Heschl, en el 1/3 medio de la circunvolucin superior). Debido a las mltiples decusaciones de la va auditiva, una lesin a nivel de la va despus de su entrada al troncoencfalo no produce sordera. Un lesin en el rea de Heschl, debido a lo ya mencionado, no produce sordera, en cambio una lesin en ambas reas de Heschl (muy infrecuente) puede provocar sordera pura para la palabra, es decir , el paciente no comprende el lenguaje hablado pero puede entender el significado de otros sonidos, por ejemplo, el timbre. Una lesin en el nervio auditivo a nivel del ngulo pontocerebeloso produce sordera ipsilateral (sensorioneural), una lesin en el rgano de la audicin tambin produce sordera ipsilateral (trauma, frmacos (aminoglicsidos), vascular (arteria coclear rama de la arteria cerebelosa antero inferior o de la arteria basilar). Una alteracin en la va area (tapn de cerumen en el odo externo) o en la va auditiva previa a la cclea como el tmpano (perforacin) u odo medio (mucositis, otitis o lesin de la cadena de los huesesillos) producen una hipoacusia ipsilateral de transmisin.

Las pruebas de Rinne y Weber permiten al clnico diferenciar entre una hipoacusia sensorioneural y una conduccin. En la prueba de Rinne se utiliza un diapasn de 256 Hertz, el cual se aplica en la mastoides y se pide al paciente que avise cuando deje de escuchar la vibracin, luego se pone el diapasn cerca del meato auditivo externo, siendo lo normal el seguir escuchando la vibracin. Esto es un test de Rinne (+), que indica que la conduccin aerea es mejor que la sea. Si hay un defecto en la caja timpnica se deteriora la conduccin aerea, mientras que la osea no se modifica. Cuando el defecto es sensorioneural, se comprometen por igual la conduccin aerea que la sea, mantenindo su proporcin. En el test de Weber el diapasn se pone en el vertex del craneo y lo normal es que se escuche igual en ambos oidos. Si se escucha ms fuerte en un oido que en otro, se dice que el test de Weber lateralizaa izquierda o derecha segn corresponda. En una hipoacusia sensorioneural, el test de Weber lateraliza hacia el oido normal, mientras que en las hipoacusias de conduccin, lateraliza hacia el oido enfermo. El nervio vestibular nace del ganglio de Sacarpa y viaja junto al nervio coclear saliendo del peazco por el conducto y meato auditivo interno, penetra al tronco por el surco bulbo pontino y termina en cuatro ncleos vestibulares por cada nervio, ubicados en el piso de IV ventrculo. El compromiso del nervio vestibular, de sus ncleos, del rgano vestibular propiamente tal o del cerebelo, pueden generar una ilusin de movimiento que se conoce como vrtigo. El sndrome vertiginoso se sistematiza en central o periferico, y el mdico que evala un paciente con un sd. vertiginoso debe preguntarse si no habr un causa en el sistema nervioso central que lo est causando. Generalmente el vrtigo se acompaa de nauseas, vmitos y de pulsin del tronco y la marcha hacia el lado afectado. Una forma de examinarlo es atravs de la prueba de Barany, en la que el paciente se sienta al borde de una camilla o silla con los ojos cerrados, apoyando solo la punta de los pies (para disminuir el estmulo propioceptivo) y con los brazos extendidos indicando hacia el frente. El examinador se pone con sus manos indicando a la altura de los ndices del paciente, de modo que acte como control para medir el deplazamiento que hace el paciente. Caractersticamente cuando hay una disfuncin vestibular derecha el paciente se desva hacia el mismo lado (y viscecersa), por lo que tambin se le conoce como la "prueba indicatoria". Al poner el paciente de pie con los pies juntos y los ojos cerrados, el cuerpo se inclina hacia el lado enfermo. No debe confundirse con el signo de Romberg, en el que por disfuncin propioceptiva espinal, al cerrar los ojos el paciente cae hacia atrs. Tambin debe examinarse la marcha en tandem, es decir sobre una linea imaginaria tocando con el taco la punta del otro pie. En la disfuncin vestibular se produce una pulsin sistemtica hacia el lado comprometido. Otra prueba muy sensible en el paciente menos sintomtico es la prueba de Untenberger o de la marcha simulada, en la que se hace caminar en su lugar (sin avanzar) al paciente con los ojos cerrados y los brazos extendidos indicando con los dedos ndices. Cuando existe una disfuncin vestibular se produce una rotacin de todo el cuerpo hacia el lado comprometido. En el sndrome vertiginoso perifrico se produce una desviacin tnica de los ojos hacia el lado afectado, pero la corteza cerebral frontal contralateral (rea 8 de Brodman) corrige esta desviacin con movimientos rpidos que determinan un nistagmus horizontal hacia el lado contrario de la lesin. Este nistagmus es unidireccional, agotable y disminuye con la fijacin de la mirada. En los sndromes vertiginosos centrales el nistagmus es multidireccional, no se agota ni disminuye con la fijacin de la mirada. Son sntomas que sugieren un sd. vertiginoso central la presencia de disfagia, disartria, diplopia o parestesias peribucales, como tambin la asociacin con deficit de vas largas como hemiparesia o hemiataxia. Son causas comunes de sd. vertiginoso central un infarto de troncoencfalo o cerebelo, un tumor de fosa posterior o la esclerosis mltiple. El sntoma que produce el nistagmus es la oscilopsia, o sensacin de que las cosas se mueven al mirarlas. Se debe preguntar dirigidamente por la existencia de tinitus e hipoacusia, ya que su asociacin puede corresponder a una enfermedad de Meniere o a una parlisis cocleo-vestibular sbita. Es importante consignar la duracin y el perfil evolutivo del vrtigo, si dura solo segundos y es episdico, probablemente ser un vrtigo

posicional paroxstico, mientras que si dura das y es de curso fluctuante, muy probablemente corresponder a una neuronitis vestibular. Todos lo vrtigos empeoran con los movimientos de la cabeza, pero hay solo unos pocos que son exclusivamente posturales: el vrtigo post TEC, el sd. vertiginoso por cpulo litiais y el vrtigo posicional paroxstico. El vrtigo no poruduce cefalea, por lo que su asociacin debe hacer sospechar diagnsticos alternativos como una migraa basilar o un infarto de cerebelo. IX Par: glosofarngeo Tiene su origen en la columna branquiomotora del troncoencfalo (ncleo ambiguo) y da la inervacin motriz del velo del paladar y faringe (en conjunto con el nervio vago). Se explora evaluando la motilidad del velo del paladar con la fonacin (decir aaah). Una desviacin de la vula hacia un lado indica una paresia velopalatina contralateral. Del mismo modo debe evocarse el reflejo faringeo con un bajalenguas, aplicando el estmulo tanto a izquierda como derecha, buscando asimetras. La paresia de los msculos de la faringe puede provocar disfagia, la cual debe interrogarse dirigidamente en busca de tos o atoramiento al deglutir ya sean lquidos o slidos. El glosofaringeo adems participa en la sensibilidad de la faringe, tuba auditiva, regin mastoidea y el trago. Esto se hace clnicamente evidente en los casos de neuralgia del glosofaringeo, cuadro clnico caracterizado por paroxismos de dolor neuroptico en la zona faringea, paladar, base de la lengua o conducto auditivo externo. El nervio glosofaringeo tambin tiene un componente autonmico dado por la via aferente del seno carotdeo, ubicado en la bifurcacin de la arteria cartida interna. Su funcin es baro y quimiorreceptora, clnicamente puede comprometerse en la neuralgia del glosofaringeo, provocando sncopes o hipotensin. El componente sensorial, dado por la percepcin gustativa del tercio posterior de la lengua , no tiene traduccin clnica evidente. Existen diversos sndromes combinados de nervios craneanos bajos (bulbares) cuyo valor consiste en ser localizadores de distintos puntos en la base del craneo, regin retrofaringea o retroparotidea. En la prctica clnica, estos se estudian con RNM y eventualmente con puncin lumbar y citoqumico- citolgico de LCR para descartar un proceso expansivo o una metstasis leptomenngea. X Par: Vago El nervio vago tiene componenentes motor, sensitivo y parasimptico. En lo motor participa con el nervio glosofaringeo en la formacin del plexo fairngeo que inerva los msculos de la faringe y el paladar blando. Adems el nervio laringeo recurrente inerva los msculos de la laringe (excepto el cricotiroideo). El nervio laringeo recurrente tiene un trayecto intratorcico (mediastnico), con una asa bajo al arteria subclavia a derecha y bajo el arco artico a izquierda. Esto lo predispone a lesionarse en patologas que comprometen el mediastino. Clnicamente la funcin motora se evala en conjunto con el glosofaringeo al observar la motilidad del paladar blando y la faringe, e individualmente al evaluar la fonacin. Caractersticamente el compromiso unilateral de un nervio laringeo recurrente (ms comn el izquierdo) genera una voz bitonal. Debe explorarse adems el ya descrito reflejo faringeo. Tambin puede provocar disfagia y disartria con voz nasal por ascenso de la parte superior de la faringe. Las lesiones bilaterales de nervio vago generan intensa disfagia, disatria, alteracin del reflejo de tos e incluso dificultad respiratoria por abduccin bilateral de ambas cuerdas vocales. El compromiso sensitivo y autonmico son difciles de evaluar clnicamente, recordando que el nervio vago da la inervacin parasimptica del corazn y de los dos tercios superiores del tubo digestivo. Al igual que los otros nervios bulbares, el nervio vago puede comprometerse en sndromes combinados de nervios craneanos bajos. XI: Accesorio Es un nervio motor puro que tambin tiene su origen en el bulbo raqudeo. Inerva a los msculos esternocleidomastoideos (ECM) y la parte alta del msculo trapecio (la inferior esta inervada por ramos dorsales del plexo cervical). Clnicamente el ECM izquierdo se evala girando la cabeza contra resistencia hacia la derecha. La contraccin simultnea de ambos ECM provoca la anteflexin del cuello. Debe

observarse y palparse el trofismo de ambos msculos, no siendo excepcional la agenesia de uno de ellos. El trapecio se examina pidiendo la elevacin de ambos hombros contra resistencia, su paresia bilateral provoca cefaloparesia extensora, siendo diagnstico diferencial del sndrome de dropped head (miastenia, distrofia facioescpulohumeral, polimiositis, miopatas axiales, etc) El compromiso aislado del nervio accesorio es excepcional, siendo lo ms frecuente que se comprometa en el contexto de un sndrome combinado de nervios craneanos bajos. XII: Hipogloso El nervio hipogloso es un nervio motor cuya funcin es inervar los msculos intrnsecos de la lengua. El principal de ellos es el msculo geniogloso, insertado en cara interna del mentn, cuya contraccin provoca la protrusin de la lengua. Una parlisis del nervio hipogloso izquierdo, provocar una desviacin de la lengua ipsilateralmente. Son signos de cronicidad la presencia de atrofia en el borde lingual o la existencia de fasciculaciones. Muchas veces estas son ms fciles de observar con la lengua en posicin de reposo (dentro de la cavidad bucal), que con la lengua protruida. El compromiso del nervio hipogloso puede ser aislado (incluso a frigore) o como parte de un sndrome combinado de nervios craneanos bajos. Si bien las fibras corticonucleares del ncleo de hipogloso son bilaterales, ocasionalmente uno puede observar paresia lingual ipsilateral a la hemiparesia en un accidente vascular enceflico supratentorial . Un infarto paramediano bulbar provocar un hemiparesia contralateral a la paresia lingual (sndrome alterno de Dejerine o medial bulbar). El compromiso bilateral obliga a descartar una enfermedad de motoneurona, ya sea el debut de una esclerosis lateral amiotrfica (ELA) o una parlisis bulbar progresiva. Examen Motor Una vez evaluado los nervios craneano se realiza el examen motor de las cuatro extremidades. Se evala el tono muscular, la fuerza y los reflejos osteotendneos. Debemos recordar dos viejos postulados del examen neurolgico: la neurologa es la madre de la simetra y los hallazgos deben valorarse en el contexto del paciente. Tono muscular El tono muscular se evala movilizando pasivamente la extremidad, por ejemplo, la flexin y extensin pasiva del codo y de la rodilla. Las alternativas son una hipotona, se observa una laxitud mxima, pareciera que la articulacin se va a desarticularizar, esta impresin es mayor a nivel de la mueca. La hipotona implica una lesin reciente de la va piramidal, en alguna parte de la va se encuentra interrumpida. Otra posibilidad es la hipertona, la cual puede ser de tres tipos: espstica, plstica y paratnica. La hipertona espstica se refiere a un aumento del tono muscular que se mantiene slo por la primera parte de la flexin y extensin de la articulacin, llegando a un momento en que se pierde, debido a esto es que es tambin llamada en navaja (sensacin al abrir una cortapluma). En estados ms extremos la extremidad superior toma una posicin con flexin y aduccin del hombro, una flexin del codo, una flexin de la mueca y una flexin de la mueca, los dedos tambin se encuentran flectados, con el pulgar por dentro de los otros cuatro, en cambio, la extremidad inferior se encuentra extendida tanto a nivel de la cadera y rodilla, el tobillo se encuentra en extensin e inversin (pi equino). La causa de la hipertona espstica es tambin una lesin de la va piramidal pero de ya crnica. En que momento una lesin pasa de una hipotona a una espasticidad es muy variable, excepcionalmente una lesin de la va piramidal puede permanecer como una hipotona (nunca observado por el autor) y habitualmente el paso de una a otra es de das a semanas. La hipertona plstica se refiere a un aumento en la resistencia pasiva de una articulacin pero con sobresaltos, como si fuese una rueda dentada. Se observa en la enfermedad de Parkinson pero no es exclusiva de sta ya que se obtiene en

todos los pacientes con temblor, es decir, la rueda dentada es un signo de la presencia de temblor y no de una enfermedad de Parkinson. Aumenta la sensibilizar con la extensin y flexin alternante de los dedos de la mano contralateral. La hipertona paratnica se refiere a un aumento de la resistencia al movimiento pasivo de un articulacin cuando es movilizada con rapidez pero que se pierde al movilizarla lentamente. Es muy frecuente de observar y se obtiene en pacientes con deterioro orgnico cerebral, no tiene valor localizatorio y puede ser reversible en pacientes aosos con un sndrome confusional que regresa al ser tratada su etiologa. Fuerza La evaluacin de la fuerza muscular debe ser realizada por grupos musculares pensando localizar una lesin topogrficamente. Se debe conocer el trayecto de la va piramidal, la inervacin radicular y del nervio de cada msculo para poder interpretar los hallazgos del examen. Existe una escala de graduacin de fuerza muscular que debe ser utilizada. La MRC (Medical research council) se clasifica en 5 puntos: 0: no hay indicio de movimiento, 1: insina movimiento, 2: mueve la extremidad lateralmente, no la levanta contra gravedad, 3: levanta la extremidad contra gravedad, 4: levanta la extremidad en contra de resistencia moderada, 5: fuerza normal. La va piramidal nace en la corteza frontal prerrolndica (neuronas de Betz) y desciende por el centro semioval y corona radiada para llegar a la rodilla y tercio anterior del brazo posterior de la cpsula interna, posteriormente llega a los pednculos cerebrales del mesencfalo, base del puente y porcin anterior del bulbo raqudeo donde se decusa en un 90% para llegar a los cordones laterales de la mdula espinal, de aqu salen vas a inervar las neuronas del asta anterior ipsilateral (segunda neurona, alfa motoneuronas). Las alfa motoneuronas envan su axn por las races nerviosas, las cuales se juntan en nervios y finalizan en el espacio sinptico de un msculo estriado. Una lesin de la va piramidal por sobre su decusacin producir una parlisis de tipo piramidal contralateral de todos los msculos por debajo de la lesin. Una lesin por debajo de la decusacin producir una parlisis de tipo piramidal ipsilateral. Una lesin del asta anterior de la mdula espinal o de las races motoras o de un nervio produce una parlisis de segunda motoneurona (parlisis hipotnica). Cuando se sospecha una lesin en el sistema nervioso perifrico, es indispensable realizar un testing muscular, es decir explorar la fuerza grupo por grupo muscular, y si es preciso msculo a msculo, ubicando y aislando el msculo a explorar e impidiendo su accin con resistencia. Esto permitir localizar la patologa en msculo, nervio, plexo, raiz o SNC. Debe diferenciarse la real paresia de una impotencia funcional por un dolor osteoarticular o tendneo, o de una impersistencia motora conversiva. En el deficit motor conversivo, el esfuerzo es inconstante, no hay hallazgos objetivos al examen y al evaluar la fuerza de las extremidades inferiores en decbito supino, no se produce extensin de la pierna sana, indicando la falta de esfuerzo real (maniobra de Hoover). Las pruebas de paresia mnima son especialmente tiles para detectar dficits sutiles. Las extremidades superiores se evalan con los brazos en extensin y supinacin con los ojos cerrados para evitar la correccin. Lo que se observa es primero una pronacin ocasionalmente acompaanada de la abduccin del quinto dedo y luego una lenta caida del brazo. Tambin pueden hacerse movimientos de rotacin de ambos brazos en torno a un eje imaginario, rotando el brazo normal en torno al partico. Las extremidades inferiores se evalan en decbito dorsal con las caderas y rodillas flectadas, observando cual extremidad cae primero (maniobra de Barr-Mingazzini). Existen ciertos patrones de debilidad muscular que orientan a lo sindromtico : una paresia de 4 extremidades de predominio proximal orienta hacia una miopata, mientras que una debilidad muscular distal sugiere una polineuropata (mientras ms distal el msculo ms largo es su nervio y sus axones). Existen notables excepciones como las as llamadas miopatas distales. Una debilidad muscular que es fluctuante, con reflejos osteotendeneos normales, que empeora en las tardes, debe sugerir una miastenia gravis.

Reflejos osteotendneos Son reflejos monosinpticos de integracin medular, cuya respuesta se obtiene por la percusin de un tendn observando la contraccin muscular como efector. Debe distinguirse del reflejo ideomuscular que se obtiene por la percusin directa del msculo, el cual no se integra en el sistema nervioso central (carece de arco reflejo) y es solo una respuesta muscular local a la liberacin mecnica de calcio. El arco reflejo esta constituido por una va aferente, una sinapsis que tiene lugar en la mdula espinal, una va eferente y un efector que en este caso es el msculo. La va aferente y eferente van por los nervios perifricos y raices espinales. Adems existe una modulacin cortical ejercida por la va piramidal (haz corticoespinal) . Por lo tanto la exploracin de un determinado ROT entregar informacin tanto del nervio y raiz que inervan al msculo, como de su nivel metamrico medular. Los reflejos ms comnmente explorados son el bicipital (C6), tricipital (C7), patelar (L3L4) y aquiliano (S1). La respuesta refleja osteotendnea puede graduarse como : 0 = sin respuesta, 1 = hiporreflexia, 2 = reflejo normal, 3 = reflejo vivo, 4 = hiperreflexia, 5= hiperreflexia con clonus. La hiperreflexia se define por el aumento del rea reflexgena, mientras que un reflejo vivo se caracteriza por una respuesta exagerada, pero sin aumento del area reflexgena. La hiperreflexia es propia del sndrome piramidal por liberacin de la modulacin corticoespinal. El clonus es un movimiento involuntario caracterizado por la alternancia, en rpida sucesin, de contraccin y relajacin de un msculo al hiperextender su tendn. Es propio de lesiones de la va piramidal. El ms comn es el aquiliano y se evoca con el paciente en decubito supino y las piernas extendidas, poniendo una mano del examinador bajo la rodilla provocando una ligera flexin de esta, mientras que con la otra mano se flecta rpidamente el pie. Tambin puede evocarse en la rtula y la mueca. La hiporreflexia o la ausencia de un reflejo se debe a la interrupcin del arco reflejo, ya sea por lesin del nervio, raiz o del segmento medular correspondiente. Una hiporreflexia generalizada se debe generalmente a una polineuropata, y en la prctica clnica esto es muy frecuentemente por una diabetes mellitus. Los reflejos aquilianos tienden a perderse fisiolgicamente pasados los 65 aos. Las enfermedades propias del msculo (miopatas) producen hiporreflexia solo en forma proporcional a la atrofia muscular. Las enfermedades de placa neuromuscular (miastenia gravis) no alteran los ROT, mientras que las patologas cerebelosoas generan reflejos que se han llamado pendulares, por la hipotona que las acompaa. Reflejos superficiales Se han incluido dentro del examen motor porque su efector es la contraccin de un msculo. Los ms estudiados son el reflejo plantar, los refjeos cutneoabdominales, el reflejo perianal y el cremasterino. La respuesta plantar se explora con un objeto puntiagudo (pero romo), que se aplica firmemente por el borde lateral de la planta del pie, describiendo un arco hacia la base del ortejo mayor. La respuesta normal es la flexin de los ortejos, lo que se conoce como reflejo plantar flexor. Si al explorar la respuesta plantar se observa la extensin del ortejo mayor con una ligera abduccin y flexin de los otros dedos, se denomina signo (o reflejo) de Babinski , e indica compromiso de la primera neurona motriz (sd. piramidal). No existe un Babinski (-), puesto que la respuesta normal a explorar no lleva el nombre del clebre neurlogo francs, del mismo modo, no existe un Babinski (+). Se sugiere, al describir un sd. piramidal decir : hemiparesia derecha con signo de Babinski. Debe recordarse que Babinski adems describi otros signos, no obstante, es la respuesta plantar extensora la que se asocia universalmente con su nombre. El signo de Babinski es uno de los ms importantes de la neurologa y es imperdonable obviar su exploracin por la desidia de no sacar los zapatos del enfermo, como sucede con frecuencia en los servicios de urgencia. De vital importancia para evaluar una hemiparesia que se sospecha conversiva, debe tenerse la precaucin que excepcionalmente fenmenos distnicos de extremidades inferiores pueden simular una respuesta plantar extensora. En estos casos adems se observa una aduccin del pie. Existen mltiples sucedneos del signo de Babinski que consisten en aplicar estmulos en diferentes zonas de la piel y en diversas formas, para obtener la misma respuesta extensora. De ellos,

destacamos solo el signo de Chaddock, en el que se estimula el borde lateral del pie. Es til en pacientes muy sensibles al estmulo plantar. Los otros sucedneos se encuentran presentes generalmente cuando tambin lo est el signo de Babinski, por lo que aportan poco al diagnstico sindromtico. Si al explorar el reflejo plantar, no hay respuesta, se dice que la respuesta es muda o indiferente. Si no es categricamente flexora ni extensora, se dice que es equvoca. El reflejo perianal se explora estimulando la piel del perin en forma centrfuga desde el ano, y se observa la contraccin del esfinter anal externo. Su integracin es a nivel del cono medular (S2-S3-S4) y es til ante la sospecha de un sd. de cola de caballo o de cono medular. El reflejo cremasterino se obtiene estimulando la piel de la cara interna del muslo, observndose la elevacin del testculo y la contraccin del msculo oblicuo mayor. En la mujer, la contraccin ipsilateral del msculo oblicuo mayor se conoce como signo de Geigel. El reflejo cremasterino se altera en radiculopatas L1- L2. Existen tres reflejos cutneo-abdominales: epigstrico (T6-T9), medio (T9-T11) e hipogstrico (T11-L1). Se exploran con un objeto puntiagudo en forma horizontal y centrpeta hacia el ombligo, para evitar que el desplazamiento de la piel simule la desviacin ipsilateral del ombligo (respuesta normal). Este reflejo no puede evocarse en personas obesas, con piel muy flccida o en pacientes que no logran relajarse lo suficiente. Es til en lesiones medulares focales unilaterales, dado que se obtiene una respuesta asimtrica y localizatoria (eclerosis mltiple, tumores medulares). Trofismo El trofismo muscular se evala tanto atravs de la inspeccin como la palpacin de las masas musculres. Debe procurarse descubrir lo suficiente las ropas del enfermo de modo que esto pueda realizarse de buena forma. En particular, las miopatas provocan generalmente una atrofia de predomnio proximal, siendo necesario evaluar msculos deltoides, biceps, supra e infraespinoso, etc, en extremidad superior y msculos gluteos, cuadriceps e isquiotibiales en extremidades inferiores. Debe buscarse adems la sensibilidad de los msculos a la presin, encontrndose con frecuencia la presencia de dolor en las miopatas inflamatorias. Las lesiones radiculares, de plexo o nervio, provocan atrofias ms focales, dependiendo en que nivel se encuentre la lesin. Las polineuropatas caractersticamente provocan atrofia distal, por ejemplo msculos interseos en las manos o el tibial anterior en las extremidades inferiores. Lesiones del sistema nervioso central tambin pueden provocar atrofia muscular, siempre y cuando comprometan el hasta anterior de la mdula espinal, lugar donde se encuentra el soma de la segunda neurona motora. De este modo, mielopatas focales o difusas podrn provocar atrofia muscluar de los miotomas comprometidos. Clsicamente existen enfermedades de la motoneurona que debutan con atrofia de una mano (esclerosis lateral amiotrfica) o que provocan atrofia muscular difusa (atrofia msculoespinal). Existe tambin la hipertrofia muscular, su principal causa es obviamente el entrenamiento muscular en deportistas, pero que puede ser patolgica como en algunos sndromes de actividad muscular continua o en la miotona congntia (Enf. de Thomsen) donde es caracterstico el aspecto "hercleo" de los pacientes. Esto debe distinguirse de la pseudohipertrofia que se observa en las pantorrillas y en menor grado en los antebrazos de los pacientes con distrofia muscular de Duchenne. En estos casos lo que ocurre es un reemplazo del msculo por tejido graso y fibroso que da el aspecto de crecimiento muscular. Movimientos involuntarios El ms frecuente es el temblor, el cual es un movimiento rtmico provocado por la contraccin alternante de msculos agonistas y antagonistas. Los temblores de extremidades se clasifican segn su frecuencia en Hertz (ciclos por segundo) y segn en que circunstancia se producen: 1) Temblor postural : se evoca solo en determinadas posiciones. 2) Temblor de accin o intencin : es mayor cuando se ejecuta una accin. Es por dismetra y su origen es cerebeloso. 3) Temblor de reposo: es mayor durante el reposo de la extremidad y junto con la rigidez plstica

o en rueda dentada y la hipokinesia (lentificacin del movimiento) constituyen el sndrome parkinsoniano. Si el inicio es unilateral, responde a la levodopaterapia y no existe disautonomia grave al inicio del cuadro, muy probablemente corresponder a una Enfermedad de Parkinson, si los signos son simtricos y existen elementos de compromiso cerebeloso, piramidal, disautonomia grave o demencia precoz, corresponder a un "parkinson plus". Si solo es temblor de tipo parkinsoniano y simtrico y con el antecedente de consumo de ciertos frmacos, se catalogar como "parkinsonismo farmacolgico". Existe un cuarto tipo de temblor de extremidades llamado temblor rubral o temblor de Holmes, el cual combina elementos de reposo, accin y postural. Se produce por compromiso del ncleo rojo a causa de un infarto mesenceflico. Si adems existe un sndrome piramidal contraleral se denomina sndrome alterno de Benedikt. Los temblores tambin pueden ser ceflicos (o cervicales, ms bien), de mndibula, de la voz (larngeo) o de tronco. El temblor mandibular con frecuencia es parte de un sd. parkinsoniano, mientras que el temblor ceflico habitualmente se ve en forma aislada. Cuando el movimiento es en el plano horizontal se denomina temblor No-No, mientras que si es en el plano vertical se llama temblor Si-Si. El temblor NoNo tambin nos est diciendo que el paciente no tiene una Enf. de Parkinson, mientras que el temblor Si-Si problablemente si lo tenga. Este tipo de temblor con frecuencia condiciona patologa de columna cervical por lo reiterado del moviento, son poco percibidos por el paciente y habitualmente consultan a sugerencia de algn familiar. El temblor de la voz y el de tronco generalmente son parte de un sndrome cerebeloso, y caractersticamente el temblor de tronco es ortosttico (aumenta al ponerse de pie). El temblor postural es el ms comn de todos, se evala extendiendo los brazos y dedos con una ligera abduccin de estos. Tambin se puede pedir al paciente que ponga ambos dedos ndices extendidos uno frente al otro o registrar el temblor atravs del "espiral de Arqumides"(ver figura...). Esto es seguir con un lapiz un espiral abierto de tres vueltas dibujado en un papel. Son causas comunes de temblor postural el temblor esencial, el temblor senil, el hipertiroidismo y el temblor por privacin o consumo de frmacos o drogas. Tambin existe un temblor psicgeno, el cual caractersticamente es arrtmico y se inhibe al hacer cargar un peso con la extremidad temblorosa. Si existen dudas sobre un temblor, este puede objetivarse y cuantificarse con una EMG. Otros movimientos involuntarios son el corea, la atetotosis, los tics y el balismo. El corea son movimientos involuntarios breves, irregulares, repetitivos, a veces similares a movimientos voluntarios. Aunque pueden ser generalizados predominan en la regin distal de las extremidades superiores. Su causa ms frecuente es como fenmeno diskintico secundario a levodopa en el tratamiento de la enf. de Parkinson. Otras causas son un sndrome antifosfolpido, embarazo, asociado infecciones estreptoccicas (corea de Sydenham) o enfermedades degenerativas (Corea de Huntington , neuroacantocitosis). La atetosis corresponde a movimientos involuntarios lentos, "reptantes", considerados por algunos una forma de distona . Se usa de preferencia en relacin a una variedad de Parlisis Cerebral. Los tics son movimientos involuntarios rpidos que tienden a repetirse en forma estereotipada. Aumentan con la tensin emocional y pueden ser voluntariamente suprimidos por tiempos breves. Generalmente son psicgenos, aunque su forma ms clsica la constituye el sndrome de Guilles de la Tourette, el cual asocia tics, vocalizaciones y coprolalia. El balismo se refiere a un movimiento involuntario de gran amplitud y proximal, generalmente de la extremidad superior. El movimiento de esta se ha comparado al de las astas de un molino. Es generalmente unilateral (hemibalismo) y habitualmente se debe a compromiso del ncleo subtlamico contralateral y ocasionalmente a infartos lacunares del estriato o tlamo contralateral.

Sensibilidad Esta es la parte ms dificil y subjetiva del examen neurolgico. Es imporatante considerar la personalidad del examinado y el grado de ansiedad de este para

valorar adecuadamente los hallazgos. No obstante, esta es una parte muy importante del examen neurolgico, ya que algunas veces es la nica alterada. Se sugiere evaluar la sensibilidad tctil epicrtica con un mota de algodn y la sensibilidad al dolor con una aguja # 21 G estril cuya punta se roma al golpearla contra un superficie dura. Con la aparicin del VIH se erradic la costumbre de evaluar la sensibilidad con las agujas incluidas en los martillos neurolgicos como el de Buck. Para examinar se pide al paciente que cierre los ojos y que indique cuando siente que se le toca. De los trastornos conversivos, el sensitivo es el ms frecuente, debiendo el examinador estar cauto sobre la organicidad del deficit. Se aconseja realizar pruebas de despiste cuando existan dudas, por ejemplo: se pide al paciente juntar ambas manos con los dedos entrecruzados y con los ojos cerrados se estimula aleatoriamente los dedos pidiendo que identifique si lo siente "bien" o "mal" segn corresponda. El deficit no orgnico generar respuestas equvocas y no consistentes. Deben llamar la atencin aquellos deficits que no se correspondan con la anatoma, por ejemplo hipoestesias faciales que respetan la linea de implantacin del cabello o que incluyan el ngulo de la mandbula, hemihipoestesia con limite medial "dibujado a lpiz" o con conservacin del reflejo corneal. Existen distintos patrones de compromiso sensitivo que constiuyen sndromes especficos, como por ejemplo una disminucin de la sensibilidad distal de extremidades en "guante y calcetn" corresponde a una polineuropata, una alteracin disociada de la sensibilidad con prdida de la sensibilidad propioceptiva (cordonal posterior) con conservacin de la termoalgsica (espinotalmica) es lo que se conoce como un sndrome cordonal posterior. Si la disociacin es a la inversa, se conoce como disociacin siringomilica, por compromiso de la comisura blanca anterior de la mdula espinal. La alteracin de la sensibilidad restringida a solo ciertos dermatomas contiguos (con normalidad sobre y bajo ellos), se conoce como trastorno "suspendido" de la sensibilidad y es propio de lesiones medulares focales. La asociacin de hemihipoestesia para todas las modalidades con dolor crnico del mismo hemicuerpo es lo que se llama sd. talmico (Sd. de Dejerine -Roussy). Cerebelo El cerebelo es un rgano fundamental en la coordinacin y ejecucin del plan de movimiento. Su compromiso puede ser como un sd. vermiano (con alteracin de las funciones axiales, hemisfrico (compromiso de funciones distales) o global. Las principales alteraciones del sd. vermiano son la hipotona, nistagmus, la disartria escndida (entrecortada) y la ataxia de la marcha con aumento de la base de sustentacin. En el sndrome hemisfrico predomina la dismetra y las disdiadococinesia. La dismetra debe buscarse atravs de la prueba ndice-nariz en extremidades superiores, es decir, el paciente toca con la llema de su dedo ndice alternadamente el dedo ndice del examinador y luego su nariz (sucesivamente), mientras que en las extremidades inferiores se realiza atravs de la prueba tobillorodilla : el paciente en decbito dorsal con las piernas extendidas toca con el taln la rodilla y el tobillo contralateral en forma sucesiva. La disdiadococinesia se examina pidiendo al paciente que realize movimientos alternantes como golpear una mano con el dorso y la palma sucesivamente o simulando "atornillar ampolletas". La causa ms comn de sd. cerebeloso global es la intoxiacacin alcohlica, aunque adems el consumo crnico de alcohol puede provocar degeneracin cerebelosa o una encefalopata carencial de Wernicke (deficit de tiamina). Una causa comn de sd. cerebeloso hemisfrico es el infarto cerebeloso, en particular por infarto en el territorio de la arteria cerebelosa postero-inferior (PICA en ingls). Otras causas de sd. cerebeloso son procesos expansivos de fosa posterior, enfermedades degenerativas, hipersensibilidad al Gluten, sd. paraneoplsicos (anticuerpos anti-Yo, anti-Ri), esclerosis mltiple o por toxicidad de frmacos (fenitoina). Es necesario recordar que el haz espinocerebeloso posterior es directo, mientras que el haz espinocerebeloso anterior se decusa "dos veces", por lo que cada hemisferio cerebeloso ejerce control sobre el hemicuerpo ipsilateral.

Signos meningeos Constituyen la expresin clnica de la irritacin meningea y menningorradicular, generalmente provocada por un proceso inflamatorio agudo (infeccioso o no infeccioso) y menos frecuentemente por uno crnico. Se denomina sndrome meningeo a la asociacin de cefalea con signos meningeos y otros sntomas como fotofobia e hiperestesia cutnea. El ms frecuente de los signos meningeos es la rigidez de nuca. Los pacientes la perciben como dolor a la movilizacin de la cabeza, en particular con la flexin cervical. Se explora con el paciente en decbito, con la mano diestra en el occipucio y la menos hbil sobre el pecho del paciente, primero se moviliza pasivamente la cabeza con movimientos de rotacin lateral buscando relajar la musculatura cervical y evaluando la existencia de rigidez cervical de otro origen (cervicoartrosis, Enf. de Parkinson), luego se flexiona bruscamente el cuello, con un movimiento cuidado pero decidido. Cuando existe genuina rigidez de nuca se produce un espasmo de la musculatura cervical que limita la flexin cervical y aumenta el dolor. Otros signos meningeos son el de Brudzinski, en el que se produce una flexin de caderas y rodillas al buscar rigidez de nuca y el de Kernig, en el que se intenta extender las rodillas y caderas (previamente flectadas), encontrando resistencia y dolor. La presencia de un sndrome meningeo con LCR normal es lo que se denomina meningismo y se debe a un foco infeccioso extraneurolgico a distancia. Su patogenia es desconocida. La meningitis simptica se caracteriza por un sndrome meningeo clsico de cefalea, fiebre y signos meningeos, el LCR habitualmente se encuentra inflamado, con elevacin de las clulas y de las protenas, el estudio bacteriolgico es negativo y la glucorraquia habitualmente es normal. La patogenia de este sndrome es la presencia de un foco purulento epidural, frecuentemente bacteriano.